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Preveno da deficincia

Reviso Bibliogrfica

A PREVENO DE DEFICINCIAS NO ALVO DA EDUCAO ESPECIAL1


THE PREVENTION OF DEFICIENCES IN SPECIAL EDUCATION
Cibelle Kayenne Martins Roberto FORMIGA2
Elisete Silva PEDRAZZANI3

RESUMO: o presente trabalho tem como objetivo trazer reflexo dos profissionais e pesquisadores da rea a
temtica da preveno de deficincias. Prevenir deficincias implica em realizar aes destinadas a impedir a
ocorrncia de fatos e fenmenos prejudiciais vida e sade e, no caso da ocorrncia destes, evitar a progresso
de seus efeitos. As aes preventivas dos atrasos e distrbios do desenvolvimento podem ser conduzidas em trs
nveis: primrio, secundrio e tercirio. Para tanto, o artigo discute pesquisas realizadas que englobam os trs nveis
de preveno e destaca o papel e a formao dos programas de interveno precoce como facilitadores do
desenvolvimento da criana.
PALAVRAS-CHAVE: preveno; deficincia; educao especial; interveno precoce.

ABSTRACT: the present work aims to bring the professionals reflection and researchers of the area the thematic of
the prevention of deficiencies. To prevent deficiencies implicates in accomplishing actions to impede the occurrence
of facts and harmful phenomena to life and health and, in the case of the occurrence of these, to avoid the progression
of your effects. The preventive actions of the areas and disturbances of the development can be led in three levels:
primary, secondary and tertiary. For this, the article discusses accomplished researches that include the three prevention
levels and it detaches the role and the formation of the early intervention programs as facilitators of the childs
development.
KEYWORD: prevention; deficiency; special education; early intervention.

INTRODUO
Vrias pesquisas tm sido propostas para estudar e discutir a temtica da
preveno dentro da rea de Educao Especial, principalmente quando relacionadas
ao trabalho com bebs de risco para desvios do desenvolvimento neuropsicomotor.
So considerados de risco todos os bebs susceptveis a qualquer desvio
de desenvolvimento decorrente de determinantes genticos e fatores de risco pr,
peri e ps-natais. Entretanto, no so apenas os fatores somticos que determinam o
risco, mas, tambm, os fatores ambientais nos perodos de desenvolvimento da criana,
que podem provocar dficits nos aspectos motores, sensoriais, mentais e emocionais
(PEREZ-RAMOS & PEREZ-RAMOS, 1992; PEDROMNICO, 2003).

1
Trabalho apresentado no I Congresso Brasileiro de Educao Especial, UFSCar, 11 a 14 de novembro de 2003.
Este trabalho parte da Dissertao de Mestrado em Educao Especial da primeira autora sob a orientao da
segunda, com apoio financeiro do CNPq.
2
Fisioterapeuta, Mestre em Educao Especial pela Universidade Federal de So Carlos, Profa. do Curso de Fisioterapia
da Universidade Estadual de Gois - cibellekayenne@uol.com.br
3
Enfermeira, Profa. Dra. do Programa de Ps-Graduao em Educao Especial da Universidade Federal de So
Carlos.

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Neste sentido, o objetivo deste trabalho discutir alguns aspectos


relacionados ao tema da preveno de deficincias, mais especificamente a respeito
dos estudos realizados dentro da rea de interveno precoce, considerando a clientela
atendida e os princpios norteadores dos programas de interveno.
IDENTIFICAO PRECOCE DOS ATRASOS DO DESENVOLVIMENTO DA CRIANA
De acordo com Hutz, Koller & Bandeira (1996), os fatores de risco so
condies que esto associadas a uma alta probabilidade de ocorrncia de resultados
negativos ou indesejveis, como comportamentos que comprometem a sade, o bemestar ou a competncia social. A literatura mostra que os critrios, indicadores de
risco, so vistos como importantes determinantes de anormalidades no
desenvolvimento neuropsicomotor. Dentre estes, pode-se citar a prematuridade, o
baixo peso ao nascimento e a anxia perinatal. Apesar desses fatores apontarem para
um dficit no desenvolvimento, existe uma dificuldade em se detectar, nos primeiros
quatro meses, essas anormalidades, principalmente consideradas leves, pois este
perodo caracterizado pela variabilidade do comportamento do beb, bem como
alteraes do tnus muscular, atividade postural e reflexa e habilidades funcionais
(SOUZA, 1998).
O conceito de risco passou a ser um dos principais focos das preocupaes
dos pesquisadores nos estudos sobre preveno. Na trajetria do desenvolvimento,
mesmo no perodo pr-natal, a exposio a mltiplos e contnuos eventos adversos
podem colocar em risco o desenvolvimento pleno e sadio da criana. Assim, os fatores
de risco relacionam-se com toda a sorte de eventos negativos da vida, que, quando
presentes, aumentam a probabilidade do indivduo apresentar problemas fsicos, sociais
e emocionais (YUNES & SZYMANSKI, 2001).
Segundo Gonales (1998), a identificao de alteraes no
desenvolvimento da criana e/ou dos indicadores de risco para tais alteraes, tanto
orgnicas como ambientais, o mais cedo possvel, possibilita que a interveno seja
realizada oportunamente. Esta identificao precoce, visando encontrar o momento
ideal para intervir, uma das propostas da Poltica Nacional de Preveno de
Deficincias (BRASIL, 1992). Para esta legislao, prevenir implica em aes destinadas
a impedir a ocorrncia de fatos ou fenmenos prejudiciais vida e sade e, no caso
da ocorrncia destes, evitar a progresso de seus efeitos. Dessa forma, quanto mais
aes preventivas, menores sero as alteraes no desenvolvimento da populao
em geral. A identificao precoce uma alternativa imprescindvel, caso ocorram
falhas ou impossibilidade de implementao das medidas primrias de preveno
pois, s dessa forma, se suprimem condies que possam agravar o desenvolvimento
biopsicossocial da criana (FONSECA, 1991).
Devido importncia e ao impacto dos atrasos no desenvolvimento no
que se refere morbidade infantil, fundamental que se possa, o mais precocemente
possvel, identificar crianas de maior risco, a fim de minimizar os efeitos negativos
decorrentes. Existem evidncias suficientes de que, quanto mais precoce for o
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diagnstico de atraso no desenvolvimento e a interveno, menor ser o impacto


desses problemas na vida futura da criana (AYLWARD, 1997; HALPERN et al., 2000).
Yunes e Symanski (2001) afirmam que no curso do desenvolvimento,
alm dos fatores de risco, tambm esto em jogo os mecanismos de proteo ao
desenvolvimento da criana. Estes fatores podem ser recursos do prprio indivduo e
mecanismos protetores do ambiente que podem ser ativados a fim de neutralizar as
adversidades, vulnerabilidades e riscos ao desenvolvimento adaptativo da criana.
Em relao aos fatores de proteo, Martins (2001) destaca dois aspectos
importantes. Em primeiro lugar, os fatores de proteo s existem quando h um
evento estressor, pois seu papel de transformar a resposta do sujeito frente
dificuldade. Em segundo lugar, um mesmo evento de vida pode ser tanto mecanismo
de risco como de proteo, dependendo da situao em que est inserido, do sentido
que o indivduo atribui sua experincia e como atua diante dele. O essencial para os
pesquisadores que trabalham nesta rea estudar qual a reao do indivduo quando
enfrenta a situao de risco, pois isto determina se o evento de vida caracteriza-se
como estressor ou protetor nos seus efeitos.
Como exemplo destes fatores de proteo e de risco pode-se citar o nvel
de escolaridade materna. Vrios autores (NUNES, 1995; HALPERN et al., 2000;
BARROS et al., 2003) tm apontado o baixo nvel de escolaridade materna como um
fator de risco ao desenvolvimento da criana. Entretanto, este fator no deve ser
analisado isoladamente de um contexto familiar, pois mesmo com pouca instruo
escolar se esta me possui um bom nvel de interao com a criana e se apresenta
boa receptividade s orientaes profissionais de como estimular seu filho, ela pode
ser facilitadora do desenvolvimento deste, consistindo assim um mecanismo de
proteo. Alm deste exemplo pode-se citar tambm o comportamento da prpria
criana em relao exposio a um fator de risco.
Nunes (1995) destaca que ao considerar os efeitos dos fatores de risco
necessrio observar alguns pontos importantes. Primeiro, o peso de cada fator na
instalao da condio de excepcionalidade extremamente varivel, isto , h fatores
mais ou menos fortemente associados condio excepcional. Segundo, a maioria
dos fatores de risco observados isoladamente podem no possuir validade preditiva.
Terceiro, o conceito de risco probabilstico, isto , a existncia de determinados
atributos aumenta a chance da criana apresentar a deficincia, mas no estabelece
totalmente o prognstico. Quarto, excetuando-se os casos extremos de disfuno
biolgica, a quantidade, mais do que a natureza dos fatores de risco, que melhor
prediz a condio de excepcionalidade. Por ltimo, h contnua interao entre fatores
biolgicos e ambientais no desenvolvimento da criana. Sendo assim, as condies
ambientais tanto podem atenuar quanto agravar os efeitos dos fatores biolgicos de
risco (PEDROMNICO, 2003).
Rutter & Sroufe (2000) e Yunes & Symanski (2001) afirmam que como
resultante desta dinmica entre risco e proteo durante o desenvolvimento do
indivduo pode ser desencadeado o processo de resilincia. Este constructo utilizado
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por muitos estudiosos da Psicopatologia do Desenvolvimento e pode ser entendido


como a habilidade de superar adversidades ou o poder de recuperao (RUTTER &
SROUFE, 2000; SAMEROFF, 2000). De acordo com Pinto Jnior (2001), muitos
pesquisadores de diferentes reas tm usado o termo resilincia para descrever o
funcionamento adequado e/ou competente do indivduo, apesar de um histrico de
exposio a um ou mais fatores de risco. Desta forma, enquanto processo, a resilincia
deriva da interao entre influncias maturacionais, individuais e ambientais,
caracterizada pela fluidez e dinamismo, variando sempre com as mudanas e condies
situacionais do indivduo.
PREVENO DE DEFICINCIAS
Alm de considerar os fatores que podem contribuir negativamente no
desenvolvimento da criana, o conhecimento e a identificao de fatores de proteo
so de grande importncia na implementao de medidas preventivas dentro da rea
de interveno precoce com beb de risco. Neste sentido, Nunes (1995) afirma que
as aes preventivas dos atrasos e distrbios do desenvolvimento podem ser
conduzidas em trs nveis: primrio, secundrio e tercirio.
Na preveno primria, o objetivo da interveno reduzir a incidncia
de determinadas condies de excepcionalidade na populao por meio da
identificao, remoo ou reduo dos efeitos de fatores de risco que produzem tais
condies. Ela tem um carter educativo e pretende promover melhorias nas condies
de sade, educao, trabalho e moradia para toda a populao, principalmente para
os segmentos da populao considerados mais vulnerveis.
Dentro da preveno primria, merece destaque o trabalho realizado por
Salles (2000) que analisou um programa de educao e sade para bebs e famlias
da rede municipal de sade da cidade de So Carlos, verificando os critrios e
identificando aspectos para aprimoramento do servio como rotina em redes de
ateno bsica sade.
A preveno secundria est baseada na constatao de que a condio
excepcional j se manifestou e o objetivo reduzir sua durao e/ou sua gravidade
(NUNES, 1995). Exemplos de efetivao da preveno secundria podem ser
encontrados na criao de centros de diagnstico, programas de atendimento,
formao de recursos humanos para atuar junto populao-alvo, tratamento e
educao de crianas pequenas de risco; papel da famlia como facilitadora do processo
de desenvolvimento (PEREZ-RAMOS & PEREZ-RAMOS, 1992). Como exemplos de
pesquisa com base na preveno secundria podem-se citar a realizada por Tudella
(1989), Rossit (1997), Braz (1999) e Formiga (2003).
O trabalho de Tudella (1989) investigou a eficcia do tratamento por
interveno em bebs com diagnstico de paralisia cerebral, em que os participantes
foram divididos em dois grupos, grupo de tratamento precoce (GTP) e grupo de
tratamento tardio (GTT). No GTP foram includas crianas que iniciaram a interveno
com idade variando de recm-nascido a 4 meses de idade, e no GTT as crianas com
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idade entre 5 a 11 meses. Todos os bebs foram avaliados por uma equipe
multidisciplinar e aps um perodo determinado de tratamento eles foram reavaliados
com base na evoluo do tnus postural e das coordenaes sensrio-motoras. Os
resultados do estudo demonstraram que o tratamento iniciado precocemente, at o
5 ms de idade, em crianas com diagnstico de paralisia cerebral traz
significativamente mais benefcios ao desenvolvimento neuromotor em relao ao
tratamento realizado aps esta idade.
A pesquisa realizada por Rossit (1997) analisou o desenvolvimento de 10
bebs com sndrome de Down nos primeiros dois anos de vida em funo de
treinamentos e orientaes dadas me para aplicao em domiclio. Os participantes
foram divididos em grupo interveno e grupo controle, sendo que no primeiro as
mes recebiam treinamento quinzenal de como estimularem as crianas em domiclio,
enquanto que no segundo grupo (controle) os pares me-beb eram avaliados
mensalmente e no recebiam treinamento especfico. A autora verificou que os
resultados do estudo confirmaram a hiptese de que o desenvolvimento motor e
global dos bebs com sndrome de Down, cujas mes receberam treinamento para
estimulao motora, foi mais acelerado do que o desenvolvimento dos bebs cujas
mes no receberam treinamento.
Em um trabalho com metodologia semelhante a de Rossit (1997), Braz
(1999) analisou o desenvolvimento de bebs de risco, com quadro clnico de anxia
perinatal, que participaram de um programa de estimulao domiciliar at seis meses
de idade divididos em grupo controle e grupo experimental. O grupo experimental
era composto por cinco bebs que receberam estimulao domiciliar duas vezes por
semana durante 4 meses e a me recebia orientaes para os cuidados e a estimulao
do beb. O grupo controle era composto por cinco bebs que foram avaliados no
incio e final do estudo. Esta autora verificou que o programa de interveno
potencializou a evoluo do desenvolvimento dos bebs e a interao do terapeuta
com a criana e sua famlia. Vale ressaltar que neste estudo, a pesquisadora realizava
visitas domiciliares de avaliao da criana e de orientaes s mes em relao a
alguns aspectos de estimulao da criana nas atividades da vida diria, como banho,
alimentao, vesturio e brincadeiras com a criana.
O recente trabalho realizado por Formiga (2003) analisou e verificou a
eficcia da participao efetiva dos pais em um programa de interveno precoce. O
estudo contou com a participao de 8 bebs prematuros e suas famlias que
freqentaram um programa de interveno precoce durante quatro meses. Ao final
do estudo, os resultados demonstraram que as crianas cujos pais foram orientados e
treinados no programa obtiveram um melhor desenvolvimento neuropsicomotor em
relao s crianas que apenas freqentaram o programa de interveno, mas sem a
orientao e treinamentos dos pais.
O terceiro nvel de preveno a preveno terciria. Neste tipo de
preveno procura-se reduzir as seqelas ou efeitos associados com a excepcionalidade
e o estabelecimento de aes que visem a diminuio da necessidade de
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institucionalizao (NUNES, 1995). De acordo com Perez-Ramos & Perez-Ramos


(1992), neste tipo de preveno, os fatores de risco podem desaparecer ou diminuir
de intensidade, persistindo as seqelas de forma ativa e duradoura. Algumas formas
de preveno terciria podem ser observadas nas aes de maximizar o potencial de
independncia, reduzir a ocorrncia de comportamentos autolesivos e estereotipados,
auxiliar a famlia a elaborar situaes de conflito.
A temtica da preveno de deficincias dentro da rea de Educao
Especial tem sido um assunto bastante discutido, especialmente relacionado ao trabalho
com bebs de risco para desvios do desenvolvimento neuropsicomotor (FRNIO,
1998; SALLES, 2000; FORMIGA & OLIVEIRA, 2002). Os estudos longitudinais de
acompanhamento do desenvolvimento da criana possibilitam a deteco de
problemas o mais cedo possvel, proporcionando a criao de programas de
interveno. Estes ltimos, por sua vez, no podem ser realizados sem a identificao,
pois so fatores interdependentes e quando utilizados em conjunto podero levar a
promoo do desenvolvimento da populao de bebs de risco. Neste caso, a
interveno deve ser realizada logo que se detectem as anormalidades no
desenvolvimento destes bebs, ou seja, nos trs ou at no mximo quatro primeiros
meses de vida (TUDELLA, 1989; FORMIGA, 2003).
Assim sendo, tal interveno consiste no atendimento de carter
preventivo das alteraes clnicas dos quadros, o que se caracteriza como sendo da
ordem das aes de preveno secundria (BRANDO, 1992), promovendo a
harmonia do desenvolvimento de vrios sistemas orgnicos e de funes (motora,
sensorial, perceptiva, proprioceptiva, lingstica, cognitiva, emocional e social)
dependentes ou no da maturao do sistema nervoso central (LOPES & LOPES,
1999; FORMIGA, TUDELLA & MEDEIROS, 2002).
OS PROGRAMAS DE ESTIMULAO PRECOCE
Crianas que apresentam atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor
no necessariamente so portadoras de anormalidades ou alteraes patolgicas.
Nestes casos, o acompanhamento evolutivo cuidadoso pode eliminar qualquer dvida
(BREDARIOL, 1999).
Segundo as Diretrizes Educacionais sobre Estimulao Precoce,
estimulao precoce significa o conjunto de atividades e de recursos humanos e
ambientais incentivadores que so destinados a proporcionar criana, nos seus
primeiros anos de vida, experincias significativas para alcanar pleno desenvolvimento
no seu processo evolutivo (BRASIL, 1995, p.11).
O termo estimulao precoce oriundo da expresso inglesa early
intervention e da expresso espanhola intervencin temprana (BARBOSA, 1993) e
tem sido utilizado por diversos profissionais da rea da sade e da educao que
trabalham com bebs durante os primeiros anos de vida. Entretanto, alguns autores
(TUDELLA, 1989; BRANDO, 1992; FONTES, 1994) fazem distino entre a

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estimulao espontnea, oferecida pela famlia e ambiente, e o tratamento por


estimulao precoce, desenvolvido por uma equipe especializada, embora com a
cooperao dos pais. Assim, o termo estimulao est mais relacionado promoo
do desenvolvimento do desenvolvimento da criana, que pode ser realizado pela
me ou na escola; enquanto que o termo interveno traz tona a questo da
preveno de problemas, em que os fatores de risco so variveis estabelecidas.
Segundo Brando (1992), o objetivo da estimulao precoce facilitar o
desenvolvimento harmonioso de todas as funes do sistema nervoso nas crianas
normais. Em contrapartida, o objetivo do tratamento por estimulao precoce facilitar
e corrigir o desenvolvimento anormal das funes do sistema nervoso na criana
deficiente, com leso no sistema nervoso ou dos seus rgos sensoriais receptores.
A INTERVENO PRECOCE COM BEBS DE RISCO
Ramey & Ramey (1998) realizaram uma anlise sobre os programas de
interveno precoce desenvolvidos nos Estados Unidos nas ltimas quatro dcadas e
destacaram a importncia destes e alguns princpios bsicos para a eficcia. No final
dos anos 50, os servios de interveno precoce foram montados para atender crianas
provenientes das classes scio-econmicas mais pobres e s recentemente foram
ampliados para aquelas com limitaes no desenvolvimento, visando a melhora do
desempenho cognitivo, acadmico e social das mesmas.
A interveno se refere a vrias atividades que tm como objetivo estimular
as capacidades das crianas o mais cedo possvel, apoiar as famlias e fornecer um
monitoramento ativo destas aquisies. considerada essencial para prevenir danos
ou agravos ao desenvolvimento de crianas cujas famlias no podem garantir, por si
s, estimulao adequada durante a primeira infncia (RAMEY & RAMEY, 1998). A
populao alvo da interveno pode ser crianas em risco para desenvolvimento
(interveno preventiva), como crianas que j apresentam problemas diagnosticados
(interveno remediativa ou teraputica).
Muitos autores enfatizam os benefcios proporcionados pela interveno
precoce em bebs de risco (BRYANT & MAXWELL, 1997; ALS, 1997; BLAIR & RAMEY,
1997; GURALNICK, 1998; KOLOBE, SPARLING & DANIELS, 2002). No entanto,
algumas controvrsias tm surgido em relao s definies da clientela destinada
aos servios de interveno precoce (PAKULA & PALMER, 1997) e a dados
inconsistentes da eficcia da interveno em algumas pesquisas com metodologia
pouco definida (GOODMAN et al, 1985). De acordo com Ramey & Ramey (1998) o
critrio para o sucesso de um programa de interveno precoce estaria intimamente
relacionado ao contexto de quem participa e das metas estabelecidas. O grande mrito
da interveno que a criana possa se colocar numa trajetria de desenvolvimento
considerado adequado e que alcance requisitos bsicos para continuar o seu ciclo
evolutivo aps o trmino do programa.
Pakula & Palmer (1997) afirmam que a discusso envolvendo a temtica
da interveno precoce e a inconsistncia nas definies de bebs de risco para atrasos
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neuromotores refletem a falta de objetivos das pesquisas existentes. Para estes autores,
no est clara a evidncia de que as intervenes produzem efeitos positivos. Alm
disso, nenhum fator nico ou grupo de variveis do desenvolvimento so
suficientemente preditivos para assegurar que os bebs que tero atraso iro receber
interveno e os que no vo desenvolver seqelas no recebero tratamento.
Frnio (1998) ressalta que alguns trabalhos da literatura da rea discutem sobre a
efetividade do tratamento por estimulao precoce e observam que no h um
consenso a esse respeito. A autora levanta alguns fatores que podem contribuir para
esta questo, tais como a necessidade de um acompanhamento longitudinal das
crianas, a grande variedade de tipos de manifestaes da paralisia cerebral no
desenvolvimento, os vrios modelos de interveno propostos e a idade de incio do
tratamento.
Turnbull (1993) realizou um trabalho de reviso bibliogrfica de 17 artigos
com objetivo de investigar a eficcia da interveno precoce em crianas de risco ou
portadoras de paralisia cerebral. A autora procedeu ao levantamento de 1972 a 1992
e o critrio de seleo incluiu trabalhos em que: a) a terapia tenha sido iniciada antes
dos trs anos de idade; b) o uso de terapias fsicas atualmente na rea; c) os participantes
deveriam ser crianas de risco ou com desordens motoras conhecidas; d) os resultados
terem sido avaliados usando um teste objetivo de algum aspecto do comportamento
relevante proposta da terapia. Desta maneira, a autora analisou quantitativa e
qualitativamente verificando que as pesquisas apresentavam falhas em demonstrar as
evidncias da eficcia da fisioterapia precoce. Entretanto, a autora no descreve a
forma e a freqncia dos tratamentos utilizados em cada estudo, que constitui um
dos princpios importantes levantados por Ramey e Ramey (1998) para a eficcia da
interveno precoce. Alm disso, a autora considerou como precoce o tratamento
que iniciado at os 3 anos de idade e no houve discriminao da faixa etria das
crianas quando iniciaram o tratamento em cada estudo analisado.
Ainda neste aspecto, Frnio (1998) afirma que todos os pontos abordados
sobre a eficcia da interveno precoce demonstram que esta constitui uma temtica
polmica, havendo necessidade de maiores investigaes e que pode, muitas vezes,
levar ao descrdito os tratamentos existentes para crianas com risco ou com
diagnstico de paralisia cerebral.
De acordo com Braz (1999), a interveno precoce apresenta bons
resultados, mas na prtica, muitos bebs so encaminhados tardiamente s instituies,
geralmente apresentando algum tipo de deficincia, tornando a interveno mais
restrita em no poder alcanar o objetivo de prevenir alteraes patolgicas no
desenvolvimento. Assim, quando as deficincias tornam-se evidentes que os pais
comeam a procurar ajuda e tratamento.
De maneira geral, os pais procuram o atendimento quando suspeitam
que seu beb apresenta algum atraso no desenvolvimento. Com a deficincia j
instalada, o tratamento consiste em amenizar futuras complicaes para a criana,
melhorar ao mximo a funcionalidade para uma adaptao social, alm de prevenir
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Preveno da deficincia

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novas deficincias que possam vir a ocorrer. Este tipo de medida se enquadra dentro
do tipo de preveno terciria (NUNES, 1995).
Entretanto, Brando (1992) afirma que a interveno considerada
precoce antes que os padres de postura e movimentos anormais tenham sido
instalados, sendo os primeiros quatro meses de idade a poca essencial para iniciar o
programa. Portanto, no se deve esperar que a criana apresente anormalidades para
depois intervir, tendo em vista que o sistema nervoso do beb se encontra em um
perodo crtico dependente de experincias apropriadas para um desenvolvimento
normal (LUNDY-EKMAN, 2000). importante esclarecer que o termo crtico utilizado
faz referncia a um perodo de maior sensibilidade do Sistema Nervoso Central (SNC),
ou seja, perodo em que a plasticidade cerebral do beb considerada mxima
(FORMIGA, TUDELLA & MEDEIROS, 2002).
O ideal que a interveno seja iniciada logo que houver suspeita e/ou
risco de alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor da criana, evitando ao
mximo a instalao de padres anormais de comportamentos, favorecendo a
preveno de futuras deficincias destes bebs (BRAZ, 1999).
Na literatura da rea existem inmeras evidncias sobre os aspectos
benficos da interveno fisioteraputica precoce proporcionados aos bebs de risco
para desvios ou anormalidade no desenvolvimento (TUDELLA, 1989; HARRIS, 1997;
FRNIO, 1998; BRAZ, 1999; OLNEY & WRIGHT, 2002). Como a questo no reside
apenas na criana, viso tradicional centrada exclusivamente nos aspectos orgnicos,
passou-se a dar uma maior ateno questo do ambiente em que a criana est
inserida como fator de grande contribuio para o seu desenvolvimento.
Gallahue & Ozmun (2003) afirmam que os profissionais que trabalham
com o desenvolvimento infantil esto reconhecendo mais a importncia de uma nova
viso ao se estudar as aquisies da criana e destacam que operam no indivduo a
interao dos aspectos biolgicos (organismo), fatores de aprendizado ou experincia
(ambiente) e a exigncia especfica da tarefa. Esta viso reflete diretamente na
perspectiva surgida nas dcadas de 80 e 90 quando se deu nfase aos estudos do
desenvolvimento motor. Pesquisadores conduzidos pelo trabalho original de Kugler,
Kelso & Turvey (1982) formularam novos enquadramentos tericos para o controle e
para o desenvolvimento do comportamento motor. Dentre estes trabalhos pode-se
destacar os realizados por Thelen (1995) e Clark & Whitall (1989), culminando com a
formulao da Teoria dos Sistemas Dinmicos do desenvolvimento motor, na qual
est baseada grande parte da pesquisa realizada atualmente. A pesquisa dentro da
rea de interveno precoce, especialmente nos aspectos motores, tem se
reestruturado sobre estas bases tericas de princpios dinmicos, transmitindo o
conceito de que o organismo humano auto-organizado e composto de vrios
subsistemas e a mudana ou alterao em qualquer um deles modifica a organizao
de todo o sistema.
Ainda em relao ao sucesso dos programas de interveno, Ramey &
Ramey (1998) afirmam que necessrio a realizao de pesquisas estruturadas que
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possibilitem avaliar com segurana os programas de interveno precoce para


preveno de deficincias e constatar quais os fatores que possam garantir o sucesso
ou no do programa, alm de definir quais os cuidados que devem ser tomados no
planejamento e execuo dos mesmos. Assim, o programa de interveno precoce
deve ter um carter educativo, onde as aes devem ser integradas com os outros
servios de atendimento, a fim de garantir que a criana possa receber o atendimento
global e a famlia exera um papel ativo. Os autores discutem seis princpios bsicos
para o sucesso de um programa de interveno: tempo ou fase de desenvolvimento
da criana, intensidade do programa de interveno, forma de atendimento da criana,
flexibilidade do programa, diferenas individuais e princpio da continuidade (RAMEY,
MULVIHILL & RAMEY, 1997; RAMEY & RAMEY, 1998).
Em relao ao princpio de tempo do desenvolvimento da criana, a
literatura tem mostrado que as crianas que so estimuladas precocemente (ainda no
primeiro ano de vida) e por um perodo maior de tempo apresentam melhores
resultados na preveno de atrasos motores, cognitivos, de linguagem e socializao
(BRANDO, 1992; RAMEY, MULVIHILL & RAMEY, 1997; RAMEY & RAMEY, 1998).
Tudella (1989) afirma que a interveno deve ser iniciada at 4 meses de idade, pois
neste perodo que ocorrem as mais rpidas mudanas no desenvolvimento, havendo
uma grande alterao tnica e de postura, os reflexos primitivos se modificam, as
coordenaes sensrio-motoras primrias emergem, os movimentos passam a ter um
controle voluntrio e o beb est pronto para agir sobre o meio. A autora afirma que
neste perodo a interveno teria um carter mais preventivo do que reabilitador,
considerando-se as anormalidades decorrentes da paralisia cerebral, isto porque
quadros clnicos que so considerados leves neste perodo podem vir a tornar-se
graves, se no tratados adequadamente.
Quanto intensidade do programa, Guralnick (1998) destaca que os efeitos
da interveno j podem ser observados a curto prazo em crianas nascidas
prematuramente e com baixo peso. Uma medida de intensidade foi criada combinando
a participao de famlias e crianas nos vrios aspectos da interveno e foi
demonstrada uma forte associao entre os nveis de intensidade de participao da
famlia nos aspectos cognitivos do desenvolvimento da criana. Segundo Ramey &
Ramey (1998), os programas mais intensivos, com nmero maior de sesses, associados
participao dos pais, produziram efeitos mais positivos no desenvolvimento da
criana do que programas com sesses espordicas ou intermedirias.
Dentro do princpio da forma de atendimento da criana, de acordo com
Simeonsson & Bailey (1990), os terapeutas precisam estar atentos para a questo
conceitual da interveno precoce em que o foco a criana (child-focused
intervention) em relao interveno focalizada na famlia (family-focused intervention).
Na interveno focada na criana, as atividades de tratamento so designadas para a
criana enquanto que o papel dos pais perifrico. Os pais podem ser usados como
co-terapeutas ou podem assumir um papel passivo, e os resultados da interveno
so baseados apenas nas caractersticas da criana. Por sua vez, na interveno
focalizada na famlia, os programas de tratamento so designados para qualquer um,
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Preveno da deficincia

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famlia ou a criana, ou para ambos. As famlias podem ser apenas participantes do


servio ou so consumidores dos servios e os resultados da interveno so baseados
nas mudanas em ambas as variveis: famlia e criana. Neste sentido, Ramey & Ramey
(1998) destacam que os programas que tm uma interveno direta com as crianas,
facilitando as experincias e que contam com a participao dos pais, podem apresentar
um efeito maior do que aqueles programas que dependem apenas de caminhos
intermedirios, como por exemplo, o treinamento de pais.
Em relao ao princpio da flexibilidade do programa, Ramey & Ramey
(1998) destacam que as intervenes que utilizam vrios caminhos para alcanar o
desenvolvimento da criana produzem efeitos maiores do que as intervenes com
foco mais estreito. Assim, deve-se estimular o desenvolvimento da criana em vrios
aspectos, a saber: comportamentos motores, cognitivos, sociais, de linguagem e
autocuidados. Dentro deste princpio, quando se trabalha um aspecto ou rea do
desenvolvimento da criana os resultados so obtidos tambm em outras reas, como
por exemplo, ao se estimular comportamentos cognitivos da criana h melhora dos
comportamentos motores e vice-versa. Desta maneira, os estmulos oferecidos
potencializariam os efeitos da interveno em todas as reas do desenvolvimento da
criana.
No quinto princpio, das diferenas individuais, destaca-se o papel da
variabilidade individual, onde algumas crianas podem demonstrar melhores resultados
do que outras dentro de um mesmo programa de interveno. Da mesma forma,
programas diferentes podem levar a resultados semelhantes em indivduos com fatores
de risco diferentes (RAMEY, MULVIHILL, & RAMEY, 1997; RAMEY & RAMEY, 1998).
Por ltimo, destaca-se o princpio da continuidade, em que a interveno
unicamente no suficiente para garantir que aps o trmino do programa a criana
ir continuar a ter um desenvolvimento adequado e positivo. Neste aspecto, o ambiente
da criana, suas experincias durante e aps a interveno devem ser levados em
considerao (BRAZ, 1999; BREDARIOL, 1999). De acordo com este princpio, a
eficcia da interveno seria garantida se a criana apresentasse uma manuteno
dos comportamentos adquiridos durante o perodo que estava participando do
programa.
Ainda dentro dos princpios dos programas de interveno precoce,
verifica-se que para uma melhor abordagem ao intervir no desenvolvimento infantil
faz-se necessrio uma viso de anlise coletiva das variaes do desenvolvimento
dentro de uma perspectiva scio-ecolgica. De acordo com Bronfenbrenner (1996),
o desenvolvimento humano decorrente da interao do ser humano ativo, das
propriedades mutveis do ambiente imediato em que a pessoa vive e o resultado das
relaes entre estes ambientes com o contexto mais amplo em que os ambientes
esto inseridos. Se o terapeuta deseja mudar o comportamento da criana, por
exemplo, necessrio mudar o ambiente em que a criana vive com seus familiares
mais prximos.

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A perspectiva ecolgica nova em sua concepo da pessoa em


desenvolvimento, do ambiente e especialmente da interao desenvolvente entre
ambos. Assim, o desenvolvimento definido como uma mudana duradoura na
maneira pela qual uma pessoa percebe e lida com o seu ambiente. Este ambiente
ecolgico concebido como uma srie de estruturas encaixadas, uma dentro da
outra, como um conjunto de bonecas russas. No nvel mais interno est o ambiente
imediato contendo a pessoa em desenvolvimento. Este pode ser a casa, a sala de
aula, ou como freqentemente acontece por propsitos de pesquisa o laboratrio
ou sala de testagem. A capacidade de uma criana de aprender a ler as sries
elementares pode depender tanto de como ela ensinada quanto da existncia e
natureza de laos entre a escola e a famlia. O terceiro nvel de ambiente ecolgico
nos leva ainda mais longe e invoca a hiptese de que o desenvolvimento da pessoa
profundamente afetado pelos eventos que ocorrem em ambientes nos quais a pessoa
nem sequer est presente. Um exemplo deste terceiro nvel pode ser encontrado nas
condies de trabalho dos pais das crianas nas sociedades industrializadas modernas.
A este exemplo, tambm se podem somar o nvel de escolaridade materna e o nvel
scio-econmico da famlia (BRONFENBRENNER, 1996; BERGER, 2003).
A interao entre o ambiente e a criana caracterizada pela reciprocidade
e, na concepo ecolgica, o meio ambiente definido como uma organizao de
encaixes inter-relacionados, que so chamadas de micro, meso, exo e macrossitemas.
O microsistema o ponto central e inclui todos os ambientes em que a criana tem
uma experincia direta. Apresenta caractersticas fsicas e materiais especficas e a
existncia de um padro de atividades e funes. O mesosistema inclui as inter-relaes
entre os ambientes nos quais a criana participa ativamente, tais como as relaes em
casa, com os amigos da vizinhana e na escola. Ele ampliado sempre que a pessoa
em desenvolvimento entra em um novo ambiente. O exossistema inclui os sistemas
que a pessoa em desenvolvimento no experimenta diretamente, mas afeta o ambiente
em que a pessoa est inserida, tal como o trabalho dos pais, as atividades dos
professores da escola, o relacionamento com os amigos. Por ltimo, o macrossistema
descreve o ambiente cultural em que os sistemas anteriores esto inseridos, sendo
que as crenas ou ideologia e a cultura so algumas das partes desta estrutura
(BRONFENBRENNER, 1996).
Ainda dentro de uma perspectiva ecolgica, Sameroff & Chandler (1975)
descreveram o modelo transacional de desenvolvimento que relaciona entre si os
efeitos da famlia, do meio ambiente e da sociedade sobre o desenvolvimento da
criana. Este modelo considera o desenvolvimento como sendo nico e peculiar, de
tal forma que o resultado final seria o balano entre os fatores de risco e os de proteo.
Segundo este modelo, problemas biolgicos podem ser modificados por fatores
ambientais, e determinadas situaes de vulnerabilidade podem ter etiologia
relacionada com aspectos sociais e do meio ambiente (MEILSELS & SHONKOFF,
2000).
Neste sentido, o atendimento individualizado da criana possibilita a
identificao de risco em particular, e a avaliao da famlia possibilita a
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contextualizao e a definio de estratgias de interveno nos valores e rotinas da


famlia que poderiam contribuir para o xito dos programas de interveno (RAMEY
& RAMEY, 1998; BERGER, 2003).
CONSIDERAES

FINAIS

Com base no referencial sobre o tema abordado neste trabalho, verificase que para a implementao de programas de interveno precoce preventivos
necessrio que os profissionais envolvidos tomem conhecimento a respeito dos
mltiplos fatores de risco e proteo que norteiam o desenvolvimento da criana, a
fim de realizar uma identificao ou deteco o mais precoce possvel e para que
possam construir um mtodo de trabalho que enfatize o desenvolvimento infantil
dentro de uma perspectiva ecolgica, levando em considerao as interaes
transacionais entre a criana e o seu ambiente e vice-versa.
Com estes conhecimentos possvel colocar na prtica a criao de
programas de interveno em crianas com risco biolgicos e ambientais e prevenir
o surgimento ou agravamento de seqelas no desenvolvimento, sejam elas de origem
motoras, sensoriais, mentais e emocionais.
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Recebido em 09/03/2004
Reformulado em 22/04/2004
Aceito em 25/04/2004

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