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I. DATOS PERSONALES
Sexo: Femenino
Ocupacin: Comerciante
Direccin completa: Urb. Rafael Urdaneta, Casa J-37, Flor Amarillo, Edo.
Edad: 27 aos.
Religin: Catlico
Niega Asma,
Diabetes Mellitus,
Alergia a
medicamentos
y/o
alimentos,
Sedentarismo.
Dieta normocalrica.
IX. GENITOGRAMA
24 AOS27 AOS
29 AOS
De los 3 a 5 aos refiri haber sido cuidada por una vecina y en ocasiones por
su abuela debido a que sus padres trabajaban. Ingres a los 4 aos en el
preescolar y slo curs un ao de estudios, ya que a los 5 fue promovida al
primer grado.
A los 6 aos sus padres compran una casa y se muda Vbm: Paciente refiere
sentirse muy feliz y cmoda, pero no le gusta dormir sola y siempre despierta a
su padre para que la deje dormir con l
En la escuela Vbp: Era una nia muy estudiosa, tena buenas notas, no hice
muchos amigos, era muy tranquila
A los 18 aos inici enfermedad en la piel, Vbp para m era como una alergia
en la piel, pero despus empec a preocuparme
Refiere que a los 20 aos tuvo su segundo novio, con quien tiene su primera
relacin sexual, y de quin se separa posteriormente Vbp l era muy celoso y
controlador. A esta edad inici actividades acadmicas en la UC en el rea de
Educacin.
Nefrologa
A los 27 aos, inici enfermedad actual motivo por el cual fue hospitalizada el
24 de noviembre en el Servicio de Medicina interna.
EXAMEN MENTAL
Aspecto
Sexo femenino, caucsica, edad aparente a la cronolgica, mesomrfica, talla media
(1,66 mts) peso acorde, constitucin corporal indemne, sin lesiones ni cicatrices.
Fascies depresiva, cara ovalada, eritema malar severo. Cabello largo negro, brillante
y recogido, piel oleosa. Vestimenta acorde, aspecto limpio, cuidado y prolijo. Higiene
personal conservada inclusive con las condiciones del centro asistencial.
Actitud
Decubito dorsal voluntario, escaso contacto visual, apretn de manos dbil,
comportamiento tmido pero colaborador, preocupacin acorde a la realidad.
Consciencia y Orientacin
Autopsiquia y alopsiquia conservadas.
Atencin
Paciente aptica, hipoprosxica. Responde a estimulacin visual y auditiva.
Habla y Lenguaje
Discurso coherente pero inespecfico. Bradillico. Comprensin, nominacin y
repeticin conservadas. Voz dbil.
Memoria
Memoria remota, reciente e inmediata conservada.
Sensopercepcin
Paciente niega alucinaciones o ilusiones. Niega despersonalizacin o desrealizacin.
Niega hiperestesia, hipoestesia o alodinia.
Afectividad
Paciente con hipertimia negativa, astnica, anhednica y alexitimica.
Pensamiento
Pensamiento recurrente, disgregado y prolijo. Bradipsiquia.
Introspeccin
Paciente consciente de su condicin mdica.
Juicio
Paciente no manifiesta ideas delirantes ni perdida de juicio de la realidad. Criterios
sociales habituales conservados.
Sueo
Hipersomnia moderada.
Impulsividad
Paciente lbil, llanto fcil, irritable.
Psicomotricidad
Hipoactividad con hipobulia. Estereotipias.
IMPRESIN DIAGNSTICA
Eje I: Trastorno del estado de nimo debido a Lupus Eritematoso Sistmico con
episodio similar al Depresivo Mayor (F06,32. 293,83)
Eje II: Sin Diagnostico
Eje III: Lupus Eritematoso Sistmico
Eje IV: Problemas Econmicos y Laborales
Eje V: 56 puntos de EEAG
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Farmacolgico
-
Escitalopram (LEXAPRO):
10 MG VO OD (MAANA)
secundarios
vs
sertralina
como
cefalea,
xerostoma,
insomnio o hipersomnia.
-
Ansioltico: Benzodiazepina
o
0,5 mg VO OD SOS
200 mg VO OD (MAANA)
No Farmacolgico
Psicoterapia:
Psicoterapia
Interpersonal:
Anlisis
adaptacin
guiada
Historia
Psiquitrica
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
DPTO DE SALUD MENTAL
del
Integrantes:
Montenegro Rafael
Martnez lvaro
Navarro Anna