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HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

I. DATOS PERSONALES

Nombre y Apellidos: Mara Julia Montezuma Gerle

CI: V.- 16.972.536

Sexo: Femenino

Edo. Civil: Soltero

Ocupacin: Comerciante

Profesin: Licenciada en Educacin mencin Matemtica

Lugar de nacimiento: Valencia - Edo. Carabobo.

Fecha de nacimiento: 28 de Enero de 1987

Direccin completa: Urb. Rafael Urdaneta, Casa J-37, Flor Amarillo, Edo.

Edad: 27 aos.

Carabobo. Telfono: 0412-2889752

Avisar en caso de emergencia a: Mariela Gerle (Madre) Tlf: 0412-1302296


(misma direccin).

Religin: Catlico

Fecha de Ingreso: 22 de Noviembre del 2014

Servicio: Medicina Interna

II. MOTIVO DE CONSULTA


Prdida de la conciencia.
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenino de 27 aos de edad con diagnstico conocido de Lupus
Eritematoso Sistmico desde hace 8 aos complicado actualmente con Hipertensin
Arterial Severa y Glomerulonefrtis bajo tratamiento, quien inicia enfermedad actual
hace 4 das cuando posterior a mareo y sensacin de desvanecimiento presenta
cada sobre sus pies con prdida de la consciencia durante 5 minutos, motivo por el
cual acude a ste centro asistencial donde es evaluada y se decide su ingreso.
Durante nuevo interrogatorio paciente refiere llanto fcil, ansiedad, astenia,
hipersomnia, anhedonia, irritabilidad y dficit de atencin desde hace ms de 6
meses, por lo cual se solicita interconsulta por psiquiatra para valoracin y
conducta teraputica.

IV. ESTRESORES PSICOSOCIALES


ESCALA GRAFFAR MENDEZ:
1. Profesin del jefe de familia: Profesin tcnica superior, medianos
comerciantes o productores. (2pts).
2. Nivel de instruccin de la madre: Tcnica superior completa, enseanza
secundaria completa, tcnica media. (2pts).
3. Fuente de ingreso familiar: Sueldo mensual. (3pts)
4. Condiciones de alojamiento: Viviendas con buenas condiciones sanitarias
en espacios reducidos o no. (3pts)
TOTAL: 10PTS= ESTRATO III: CLASE MEDIA MEDIA (10-12PTS)
V. ANTECEDENTES MDICO-FAMILIARES
-

Madre: Viva, 53 aos de edad, HTA controlado, ACV hace 11 aos.

Padre: Vivo, de 57 aos, Alcoholismo Crnico.

Hermanos: 2 hermanos, APS.

VI. ANTECEDENTES PERSONALES

Lupus Eritematoso Sistmico diagnosticado hace 9 aos, bajo tratamiento con


Prednisona 5 mg VO OD y medicamento tpico.

Glomerulonefritis con componente Nefrtico (no biopsiado) hace 4 aos.

Hipertensin Arterial diagnoticada hace 4 aos, bajo tratamiento con Losartn


Potsico 50 mg VO BID.

Niega Asma,

Diabetes Mellitus,

Alergia a

Quirrgicos y/o transfusiones previas.


VII. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

Niega antecedentes psiquitricos en la infancia.

medicamentos

y/o

alimentos,

Referida hace 9 aos por Dermatologa a consulta de Psiquiatra, para apoyo


psicoteraputico; paciente manifiesta no haber acudido a consulta.

VIII. HBITOS PSIBIOLGICOS


-

Niega hbitos tabquicos.

Niega hbitos alcohlicos.

Sedentarismo.

Cafenicos: desde la adolescencia, a razn de 1 taza de caf negro en las


maanas, hasta la actualidad.

Sexualidad: Heterosexual. Sexarquia: 18 aos. NPS: 3

Niega consumo de drogas ilcitas y/o estupefacientes.

Dieta normocalrica.

IX. GENITOGRAMA

24 AOS27 AOS

29 AOS

PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS:


Madre (Mariela): Vbp: Ella es una persona muy buena y trabajadora. Es
amorosa, es muy nerviosa y se preocupa mucho por todos.
Padre (Alberto): Vbp: No es el mejor padre. Ahorita nos llevamos mejor, pero no
soy tan cercana con l ya que estuvo separado muchos aos de mi mam porque se
portaba muy mal
Hermanos: Vbp: Alberto Jos tiene 29 aos es TSU en informtica, es de carcter
muy fuerte, es trabajador, muy sociable, siempre est pendiente de mi. Carlos
Alberto tiene 24aos, l es muy inteligente, le gusta la msica, es bastante
sensible, vive lejos, todos los das me llama
X. BIOPATOGRAFA

Nace en Valencia, producto de segunda gesta, obtenido por parto eutcico


simple. Recibi lactancia materna exclusiva por 5 meses.

Durante el primer ao dorma junto a sus padres en la misma cama Vbp:


vivamos en casa de mi abuela, mi mam dice que me orinaba con frecuencia
durante la noche

A los 2 aos fue hospitalizada durante 7 das debido a celulitis periorbitaria


derecha.

De los 3 a 5 aos refiri haber sido cuidada por una vecina y en ocasiones por
su abuela debido a que sus padres trabajaban. Ingres a los 4 aos en el
preescolar y slo curs un ao de estudios, ya que a los 5 fue promovida al
primer grado.

A los 6 aos sus padres compran una casa y se muda Vbm: Paciente refiere
sentirse muy feliz y cmoda, pero no le gusta dormir sola y siempre despierta a
su padre para que la deje dormir con l

A los 7 aos comenz a presenciar conflictos en su casa, su padre intent


pegarle a su madre en varias ocasiones, rompa objetos en casa cuando llegaba
ebrio, su madre la llevaba junto a sus hermanos a casa de la abuela para pasar
algunos das hasta que la situacin mejoraba.

En la escuela Vbp: Era una nia muy estudiosa, tena buenas notas, no hice
muchos amigos, era muy tranquila

Inicia estudios de primer ao de bachillerato a los 11 aos y refiri haber sido


ms sociable en esta poca. A esta edad presenci cmo le robaron a su madre
los zarcillos y comenz a sentir miedo de que se metieran a robar en casa, por
lo que siempre se iba a casa de su abuela donde senta ms seguridad.

A los 14 aos su madre abandona a su padre y deciden mudarse a casa de su


abuela, donde dorma junto a su madre y hermanos en 1 slo cuarto.

A los 16 aos se grada de bachillerato y comienza a estudiar contadura


pblica. A esta edad tiene su primer novio. Realiza 2 semestres y decide
retirarse para atender a su abuela quin sufre un ECV isqumico. Vbp La
relacin con mi novio termin poco despus, el me dej porque que no poda
dedicarle tiempo y ya no nos veamos en la universidad.

A los 18 aos inici enfermedad en la piel, Vbp para m era como una alergia
en la piel, pero despus empec a preocuparme

A los 19 aos asiste a la consulta dermatolgica, donde se le diagnostic Lupus


Eritematoso Sistmico.

Refiere que a los 20 aos tuvo su segundo novio, con quien tiene su primera
relacin sexual, y de quin se separa posteriormente Vbp l era muy celoso y
controlador. A esta edad inici actividades acadmicas en la UC en el rea de
Educacin.

A los 22 aos su madre y su hermano menor regresan a vivir con su padre en


su casa. Al principio ella se queda en casa de su abuela pero posteriormente se
muda con su mam. A sta edad tiene su tercer novio, Vbp la relacin dur 2
aos, luego mi novio, al igual que los otros, se quejaba del tiempo que les
dedicaba y yo prioric mis estudios. A esta edad comienzan las consultas con

Nefrologa

Vbp tena problemas con los riones, sin embargo no le prest

mucha atencin a ello, me concentr ms en los estudios

A los 25 aos recibe su ttulo de Licenciada en Educacin mencin Matemticas.


No ejerce su profesin por la dificultad para conseguir empleo y decide trabajar
como comerciante. A sta edad tiene su cuarto novio con quien permanece
hasta hace 2 meses Vbp Se fue a trabajar a Maracaibo hace 6 meses y no
sigui funcionando.

A los 27 aos, inici enfermedad actual motivo por el cual fue hospitalizada el
24 de noviembre en el Servicio de Medicina interna.
EXAMEN MENTAL

Aspecto
Sexo femenino, caucsica, edad aparente a la cronolgica, mesomrfica, talla media
(1,66 mts) peso acorde, constitucin corporal indemne, sin lesiones ni cicatrices.
Fascies depresiva, cara ovalada, eritema malar severo. Cabello largo negro, brillante
y recogido, piel oleosa. Vestimenta acorde, aspecto limpio, cuidado y prolijo. Higiene
personal conservada inclusive con las condiciones del centro asistencial.
Actitud
Decubito dorsal voluntario, escaso contacto visual, apretn de manos dbil,
comportamiento tmido pero colaborador, preocupacin acorde a la realidad.
Consciencia y Orientacin
Autopsiquia y alopsiquia conservadas.
Atencin
Paciente aptica, hipoprosxica. Responde a estimulacin visual y auditiva.
Habla y Lenguaje
Discurso coherente pero inespecfico. Bradillico. Comprensin, nominacin y
repeticin conservadas. Voz dbil.
Memoria
Memoria remota, reciente e inmediata conservada.

Sensopercepcin
Paciente niega alucinaciones o ilusiones. Niega despersonalizacin o desrealizacin.
Niega hiperestesia, hipoestesia o alodinia.
Afectividad
Paciente con hipertimia negativa, astnica, anhednica y alexitimica.
Pensamiento
Pensamiento recurrente, disgregado y prolijo. Bradipsiquia.
Introspeccin
Paciente consciente de su condicin mdica.
Juicio
Paciente no manifiesta ideas delirantes ni perdida de juicio de la realidad. Criterios
sociales habituales conservados.
Sueo
Hipersomnia moderada.
Impulsividad
Paciente lbil, llanto fcil, irritable.
Psicomotricidad
Hipoactividad con hipobulia. Estereotipias.
IMPRESIN DIAGNSTICA
Eje I: Trastorno del estado de nimo debido a Lupus Eritematoso Sistmico con
episodio similar al Depresivo Mayor (F06,32. 293,83)
Eje II: Sin Diagnostico
Eje III: Lupus Eritematoso Sistmico
Eje IV: Problemas Econmicos y Laborales
Eje V: 56 puntos de EEAG

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Vs Trastorno Bipolar I, episodio ms reciente depresivo (F31,4. 296,54)


Discusin: No ha habido episodio previo de mana o mixto; criterio de
exclusin.

Vs Trastorno Depresivo Mayor Grave sin sntomas psicticos (F32,2. 296,52)


Discusin: Presencia de patologa de base que explique mejor la Enfermedad
Actual; criterio de exclusin.
TRATAMIENTO

Farmacolgico
-

Antidepresivo: Inhibidor selectivo de los receptores de serotonina 5HT:


o

Escitalopram (LEXAPRO):

10 MG VO OD (MAANA)

Justificacin: Mayor efecto ansioltico y estimulador. Menores


efectos

secundarios

vs

sertralina

como

cefalea,

xerostoma,

insomnio o hipersomnia.
-

Ansioltico: Benzodiazepina
o

Clonazepam (RIVOTRIL, VALPIX)

0,5 mg VO OD SOS

Indicaciones: Slo durante la aparicin de periodos de agitacin y


ansiedad para evitar aumento de la hipersomnia.

Neuroestimulador: Anlogo sinttico de la tiamina


o

Sulbutiamina (TEKRON, ARCALION)

200 mg VO OD (MAANA)

Indicaciones: Mejora memoria y atencin.

No Farmacolgico

Psicoterapia:

Psicoterapia

Interpersonal:

Anlisis

adaptacin

guiada

comportamiento y relacin entre la paciente y su entorno y estresores.

Historia
Psiquitrica
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
DPTO DE SALUD MENTAL

del

Integrantes:
Montenegro Rafael
Martnez lvaro
Navarro Anna

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