REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN B ROUSSE.

2006; VOL 1 (1): 39-44

TRABAJO DE INVESTIGACIN

Histerectoma obsttrica de emergencia.

Experiencia en el Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisn Brousse
Brbara Aguilera R, Karen Seplveda S, Jos Lattus O, Valeria Pantoja Ca,
Felipe Moscoso Ja, Cristian Guichard Ta, Ana Fritis La.

RESUMEN
Se presenta ca sustica de ma dres sometida s a histerectoma obsttrica (HTO) en los tres y
medio a os de funciona miento de nuestro servicio. La principa l indica cin es la hemorra gia
obsttrica severa (HO). No hubo muerte ma terna por esta ca usa , y se d esta ca el a lto
requerimiento de volmenes a porta dos en la correccin de la volemia como pa rte del ma nejo
de esta situa cin de emergencia obsttrica .
Palabr as claves: Hemorra gia obsttrica severa e histerectoma .

SUMMARY
We present a ca suistic of obstetrics hysterectomy in three a nd ha lf yea rs of study. The most
common indica tion for this procedure is severe uterine ha emorrha ge, which could not be
controlled by conserva tive mea sures. There wa s none ma terna l dea th a nd we wont to note the
high volume of fluids needed to repla ce the volemia loss a s consequence of the obstetric
emergency.
Key Words: Severe obstetric ha emorrha ge & hysterectomy.

INTRODUCCIN

a hemorragia obsttrica (HO) o metrorragia peri

parto1,2, forma parte de los grandes desafos para
el equipo multidisciplinario y sigue siendo una de las
principales causas de muerte materna en el mundo
pese a los adelantos en fisiologa materna y en el
manejo del shock hipovolmico3-7. La HTO es una
de las soluciones en el manejo de las hemorragias
severas o masivas, procedimiento que no est exento
de complicaciones8-18.
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse, Universidad de
Chile. Campus Oriente-Pealoln.
a
Internos de Medicina.
Correspondencia : barbara.aguilera@gmail.com

MATERIAL Y

MTODO

Se realiza anlisis retrospectivo de 24 casos de

pacientes sometidas a HTO, de un total de 24.003
partos, durante el perodo comprendido entre el 20
de agosto de 2002 y el 28 de febrero de 2006. Los
datos fueron agrupados en una planilla Excel para
edad, paridad, edad de gestacin, patologas asociadas al embarazo, va de resolucin del parto, datos
del RN, diagnsticos pre y posthisterectoma, tipo de
intervencin realizada, tiempo operatorio, volmenes transfundidos, exmenes preoperatorios, intervenciones complementarias a la HTO y resultado de
la anatoma patolgica de la pieza extrada.
Para la determinacin de los volmenes totales se
incluy la administracin de stos desde el preoperatorio hasta el postoperatorio.

39

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 39-44

RESULTADOS
De un total de 24.003 partos, 24 pacientes requirieron HTO, que corresponde a una tasa de 1 por mil
partos. Cinco de las HTO fueron subtotales (20,8%) y
19 histerectomas totales (79,2%). La edad de las
pacientes fluctu entre 20 y 41 aos, con un
promedio de edad de 33,7 aos. Slo 2 pacientes
eran primigestas y 22 eran multparas de 2 a 4. De las
24 pacientes 11 eran portadoras de cicatriz de
cesrea, 6 con una cicatriz, 1 con doble cicatriz y 4
con triple cicatriz. De las patologas agregadas
destacan: placenta previa (PP) en 4 pacientes, 3 de
ellas con sospecha ultrasonogrfica de acretismo
placentario confirmado por anatoma patolgica,
presentando metrorragia slo 2 de stas. Sndrome
hipertensivo en 3 pacientes y sndrome HELLP en 1
paciente.
Destacan de la casustica 4 pacientes multparas
con abortos menores a 20 semanas (16,7%). El
estudio histopatolgico inform 2 pacientes con
endomiometritis, una de ellas con un hallazgo
incidental de cncer in situ crvico uterino, una
perforacin de cara anterior de un tero bicorne, y la
ltima con caractersticas de acretismo placentario en
paciente con triple cesrea anterior y aborto incompleto. La resolucin del parto pre HTO, fue por

Tabla 1. Forma de resolucin del embarazo pre HTO

Tipo de resolucin

(n)

(%)

Parto normal
Parto instrumentado
Cesrea de urgencia
Cesrea electiva
Aborto

5
0
10
5
4

20,8
0
41,7
20,8
16,7

Total

24

100

Tabla 2. Indicaciones de la HTO de emergencia

Indicacin
Inercia uterina
Acretismo placentario
Metritis
Rotura uterina
DPPNI
Propagacin de desgarros
Total

40

(n)

(%)

9
7
5
1
1
1

37,5
29,2
20,8
4,2
4,2
4,2

24

100%

cesrea en 15 de ellas, 10 de urgencia (41,7%), y

electiva en 5 (20,8%), y parto vaginal en 5 (20,8%)
(Tabla 1).
Respecto de la indicacin de la HTO, destaca la
inercia uterina en 9 pacientes (37,5%), acretismo
placentario en 7 (29,2%), y metritis en 5 (20,8%). En la
casustica no se report mortalidad materna (Tabla 2).
De los resultados perinatales destacan 2 mortinatos, uno en paciente de 41 aos, multpara de 2,
gestacin de 37+6 semanas, diabetes gestacional,
parto espontneo de feto en podlica, hidrops y
trisoma 18 con estudio cromosmico antenatal; el
otro en paciente de 20 aos, multpara de 1, cesrea
anterior, gestacin de 35+2 semanas, sometida a
cesrea por SHIE, DPPNI y descompensacin hemodinmica. Se obtuvo 19 RN sanos, con pesos entre
2.094 y 4.130 g con un peso promedio de 3.197 g,
test de Apgar 9-9, excepto un parto gemelar cuyo
Apgar fue de 6-8 en el 1 gemelo y 4-8 en el 2
gemelo.

DISCUSIN
Clsicamente se define hemorragia obsttrica severa
como una prdida de sangre sobre 1.500 ml, hemoglobina igual o menor a 4 g/dl, disminucin del
hematocrito mayor a 10% o la necesidad de transfusin de ms de 4 unidades de glbulos rojos. Segn
autores franceses se define como una prdida de
ms de 2.500 ml en las primeras 24 horas posteriores
al parto. La HO se presenta aproximadamente en 5%
de todos los embarazos, y es severa en 6-7 x 1.000
del total de partos. La principal causa de HO severa
es la inercia uterina y responde, en la mayora de los
casos, a tratamiento mdico con oxitcicos (y sus
derivados), misoprostol, o prostaglandinas f2!, siendo esta ltima el tratamiento de eleccin va intramuscular, endovenoso e incluso intra tero. Se debe
recurrir a ligadura de arterias hipogstricas cuando el
sangrado flucta entre los 2.000 y 3.000 mL, describindose su uso incluso con prdidas de 1.500 a
2.100 mL. La HO severa es la segunda causa
obsttrica de ingreso a cuidados intensivos, despus
de los sndromes hipertensivos1,2. La tasa de ingreso
a cuidados intensivos es variable, describindose
tasas de 36 por 100.000 RN vivos (Francia) a 883 x
100.000 RN vivos (Memphis, EE.UU). La mortalidad
materna por HO en pases en vas de desarrollo es
de 1 x 1.000 partos, por el contrario en Inglaterra es
1 por 100.000 partos. En EE.UU corresponde a
21,7% de las muertes maternas de causa obsttrica5. Un estudio nacional desarrollado en el Hospital San Borja-Arriarn mostr 10 casos de

HISTERECTOMA OBSTTRICA DE EMERGENCIA. EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE

Tabla 3. Muestra edad, semanas de gestacin y los exmenes pre HTO de los casos
Caso

Edad

EG

Hto

Hb

Plaquetas

LDH

MTR
KBA
CGN
ESL
LMM
RLM
NMT
CLD
SCA
DGG
SSM
PGA
ACS
BOD
FVG
MUB
CRN
MAG
FQA
NCV
PVA
MAC
LPB
MCF

38
33
31
31
31
33
24
37
32
38
35
34
39
31
35
37
35
39
38
27
41
20
38
33

35+1
8
38
8
34+2
38+5
34+3
40+6
37+2
38
41
11+4
19+3
32
38
39+5
40+6
21+1
37+4
40
37+6
35+2
38
38

30,4
24,8
21,6
14,6
38
40,5
19
28,5
29
38,7
38,6
28,6
41
12,3
23,1
29,1
15,1
21,1
15,8
12,9
34
36

9,7
8,4
6,9
4,85
13
6,4
9,8
9,9
12,9
13
4,2
7,7
9,1
5,0
7,1
4,3
10,9
11,4

198.000
73.000
245.000
117.000
81.000
250.000
200.000

734
516
507
-

EG= edad gestacional, Hto= hematocrito, Hb= hemoglobina, LDH= lactato deshidrogenada.
La Tabla 3, destaca el hematocrito pre HTO, que en algunos casos fue cercano al 12%. El tiempo total promedio de
duracin de la HTO fue de 88 minutos, con un rango entre 40 minutos y 3 horas.

hemorragia postparto graves que requirieron tratamiento quirrgico, donde el 50% fue secundario a
inercia uterina. El 80% de los casos requiri de
ligadura de arterias hipogstricas despus de la
HTO12. En Chile la hemorragia corresponde a la
cuarta causa de muerte materna correspondiendo a
7-8%3-7. Del total de muertes maternas en Inglaterra
y Holanda el 60% est relacionada con condiciones
inadecuadas de atencin, en Francia alcanza 90%
pues slo el 60% recibe atencin adecuada, donde
los principales factores se asocian a falta de servicios
o atencin inadecuada, por la falta de mdico
anestesista y el manejo y control en maternidades
que atienden menos de 500 partos al ao por la
menor capacidad de equipos; en Chile no hay datos
al respecto. La HO severa segn publicaciones
nacionales es causada por inercia uterina, acretismo
placentario19,21, rotura uterina y desgarros prolonga-

dos de los ngulos en la histerectoma, resolvindose

por ligadura de las arterias hipogstricas entre el 27% y
el 88% y a travs de HTO total y subtotal entre el 70% al
84%. La mortalidad materna en Chile es de 3,2% segn
Garca Huidobro muy similar a las publicadas en
Turqua que es de 4,5%, segn un estudio del ao 2001,
que incluyen 165 casos de HO profusa.
Desde el ao 1999 se han publicado al menos 4
series de manejo de HO con embolizacin arterial
selectiva en pacientes sin respuesta a tratamiento
mdico, los resultados son buenos pero se han
sealado complicaciones y muertes maternas, y su
uso est limitado por la gravedad de las pacientes2.
El 90% de las HO corresponde a causa uterina y
el 10% a causa no uterina. Aproximadamente el 80%
de las causas uterinas son por inercia, en segundo
lugar est la placenta previa sobre todo la que
presenta adherencias anormales tero placentarias o

41

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 39-44

Tabla 4. Resume los volmenes transfundidos a cada paciente, en unidades y

calculados en litros para cada paciente
Casos

GR
(U)

Plasma
(U)

Plaquetas
(U)

Coloides
(ml)

Cristaloides
(ml)

Cp
(U)

Vt
(ml)

MTR
KBA
CGN
ESL
LMM
RLM
NMT
CLD
SCA
DGG
SSM
PGA
ACS
BOD
FVG
MUB
CRN
MAG
FQA
NCV
PVA
MAC
LPB
MCF

7
2
6
4
13
7
12
24
2
6
4
2
4
3
17
8
5
7
4
5
4
9
6
5

4
30
5
4
15
2
2
4
2
5
5
4
5
3
8
3

6
6
16
4
17
13
8
5
11
4
-

1.000
1.750
3.000
1.500
500
1.000
1.000
2.500
2.000
1.000
1.500
500
1.000
1.500
5.500
1.500

2.500
2.000
5.500
1.000
1.000
4.500
3.000
4.500
5.500
4.000
2.500
3.500
3.000
2.500
4.000
3.000
3.500
2.500
1.500
3.500
4.000
1.500

14
7
4
3
-

5.600
5.350
10.300
3.700
13.180
7.850
8.160
11.910
5.960
8.300
5.700
4.600
6.200
4.900
12.130
10.130
5.500
8.100
3.700
4.750
6.540
10.860
7.500
5.250

GR= glbulos rojos; Cp.=crioprecipitado.

1U GR= 300 ml, 1U plasma= 250 ml, 1U plaquetas= 60 ml, 1U Cp= 30 ml.
Los volmenes que recibi cada paciente que se aprecian en la Tabla 4, van desde 3.700 a 13.180 ml, con un
promedio de 7.340 ml por paciente.

cierto grado de acretismo1,2,18-20. Dentro de las

causas no uterinas se incluyen los desgarros del
tracto genital inferior, las coagulopatas, la enfermedad de von Willebrand, el sndrome HELLP, la CID, la
trombocitopenia y los hematomas2.
En relacin a la placentacin anormal (acreta increta - percreta) el riesgo est en estricta relacin
con la cicatriz de cesrea y con la insercin de la
placenta sobre esta cicatriz, el 67% se relaciona con
ms de 4 cesreas anteriores, y pacientes de ms de
35 aos. En un estudio sobre 109 pacientes con
placenta percreta se hizo un diagnstico anteparto
en 50%, en el 80% de stos por ultrasonografa, con
elevacin de alfa feto protena en el 11% de los
casos, y el resto se confirm con resonancia nuclear
magntica. En los casos confirmados de percretismo

42

anteparto la indicacin principal fue la HTO con o

sin ligadura de arterias hipogstricas.
La tasa de HTO flucta entre 0,5 y 2 por mil en las
publicaciones nacionales e internacionales. El tratamiento conservador se hizo en 7% (el tratamiento
conservador se refiere a que no se extrae la placenta
por el efecto traumtico que significa el procedimiento, realizando posteriormente el tratamiento indicado).
Dentro de las complicaciones destacan la rotura
uterina, lesin de vejiga, ligadura del urter, infecciones graves y transfusiones masivas, muerte perinatal
(9%) y muerte materna (7%)18-20.
Otras patologas que presentan HO severa es el
sndrome HELLP2. En un estudio de 304 pacientes el
69% present hemorragias. No debe desestimarse la
sintomatologa pues el dolor epigstrico puede indi-

HISTERECTOMA OBSTTRICA DE EMERGENCIA. EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE

car una cpsula de Gleeson muy distendida que

puede complicarse con una rotura heptica, de ah la
importancia del control con exmenes21,22. El 20%
de las pacientes con embolia de lquido amnitico
presentan hemorragias, falleciendo la mayora de
ellas en la primera hora de presentacin del cuadro.

CONCLUSIONES
De los datos recabados podemos concluir que en
nuestro servicio la tasa de HTO es de 1 por mil partos,
que coincide con lo informado en publicaciones
nacionales e internacionales, desde 0,5 a 2 por mil.
Destacamos que la tcnica ms utilizada fue la HTO
total (19 casos, 79,2%). La literatura informa de
porcentajes diversos para ambas tcnicas dependiendo de las indicaciones de la HTO, incluso observndose casusticas de 50% para cada tcnica1,2,12-14,17.
Las principales causas fueron la inercia uterina en
37,5% de los casos, el acretismo placentario en 29,2%
y la metritis en 20,8% de los casos, que se confirmaron
en los informes anatomopatolgicos y concuerdan
con la mayor parte de las publicaciones. Destaca en
esta casustica ausencia de mortalidad materna. Del
total de las histerectomas, 4 correspondieron a embarazos menores de 20 semanas (16,6%). Adems llama

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para manejar la urgencia obsttrica, llegando a aportes
de hasta 13 litros entre sueros y hemoderivados, con
un promedio de 7.340 mL por paciente para ello. Dos
pacientes eran primigestas (8,3%), por lo que se
deben agotar los mtodos de manejo para no recurrir
a la HTO, y una de las posibilidades es la ligadura de
B-Lynch23,24 utilizada con xito en algunos casos. De
las 24 pacientes sometidas a HTO, 6 (25%) requirieron
de reoperacin, 5 por hemoperitoneo, logrando identificar en 4 el sitio activo de sangrado, y una por una
coleccin hemorrgica infectada. La literatura informa
de esta complicacin, y se puede concluir que por el
edema del infundbulo plvico ligado, se producira
la retraccin de las arterias uterinas u otras cercanas
que seran la causa del sangrado, por lo que se
recomienda la doble ligadura de los vasos cuidadosamente disecados. La complejidad de este cuadro
obsttrico requiere de un equipo multidisciplinario
que muchas veces se ve sobrepasado por las actividades propias de un servicio de urgencia como lo es
una maternidad, que se caracterizan por su alta
demanda. Los casos descritos indican que las medidas teraputicas deben tomarse a tiempo, antes que
las condiciones de la paciente se deterioren, por lo
tanto la HTO debe decidirse en conjunto con el
equipo multidisciplinario.
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