7 secretos del anlisis de causa raiz

Aqu est una lista de los 7 Secretos del anlisis de causa raz.
1. Tu anlisis es tan bueno o tan malo como la informacin que recopilas.
2. Tus antecedentes y experiencia pueden estorbar a un buen anlisis de causa raz.
3. Tienes qu entender claramente qu sucedi antes de que entiendas por qu sucedi.
4. Las entrevistas no son para hacer preguntas.
5. No se pueden resolver todos los problemas de desempeo humano con disciplina,
entrenamiento y procedimientos.
6. Frecuentemente, las personas no pueden implementar acciones correctivas efectivas a
pesar de que encuentran las causas raz.
7. Todas las investigaciones no fueron creadas iguales (pero los pasos de la investigacin
no se pueden eludir).
Si entra basura sale basuraLa mayor parte de los sistemas de anlisis de causa raz
operan como un mdulo nico. Informacin entra y una solucin sale. No ayudan, para
nada, al investigador a recolectar la informacin correcta.
Para empeorar la situacin, algunas herramientas empiezan desarrollando una hiptesis
de trabajo y despus recolectan la informacin para verificar (o quizs rechazar), la
hiptesis. Investigaciones exhaustivas han demostrado de que una vez que un

investigador se involucra en una hiptesis particular, su cerebro automticamente busca

hechos que confirmen la hiptesis y pasa por alto hechos que rechazan la hiptesis. El
resultado es: t encuentras lo que quieres encontrar. Este no es un proceso robusto de
anlisis de causa raz.

Investigaciones Atadas a RCA

Proceso de 7 Pasos de TapRooT

Copyright 2008 by System Improvements, Inc. Used by permission.
TapRooT hace un enfoque completamente diferente de cmo el proceso de anlisis de
causa raz se usa en una investigacin. En el proceso de anlisis de causa raz de 7
Pasos TapRooT, las herramientas se usan durante toda la investigacin, para robustecer
cada fase de la investigacin, incluyendo la recoleccin de datos.

Paso 1: Planeacin

La primera herramienta de la caja de herramientas TapRooT y que ayuda al investigador

a recolectar informacin es la SnapCharT. El investigador inicia la organizacin de la
investigacin con esta herramienta y decide qu evidencia le hace falta y le asigna
prioridad a la obtencin de evidencia que pueda perderse

Primer secreto.

Obtener la informacin necesaria para entender el incidente en forma completa y precisa.

Si tratas de analizar las suposiciones, en esta etapa, estaras adivinando las causas raz y
ajustando tus adivinanzas, sin recolectar el resto de la informacin, lo que sera una mala
prctica.

Secreto 2Tu conocimiento o falta del mismo puede atravesarse en el camino de un

buen anlisis de causa raz

Piensan que esto es obvio? bueno muchas personas no se dan cuenta de que esto
interfiere con su anlisis de Causa Raz
Empecemos con un popular mito del anlisis de causa raz: Causa & Efecto. Muchos
piensan que se puede usar la teora de Causa/Efecto para encontrar causas raz. Ellos
suponen que la experiencia del investigador que ha visto una causa producir un efecto
puede utilizar ese conocimiento para diagnosticar futuros problemas, usando su
experiencia para deducir los enlaces causales complejos (cadena de Causa/Efecto), de

un accidente. Esta teora es la base de muchos sistemas de anlisis de causa raz como:
el 5 Por qus, el Anlisis Causa/Efecto y el FMEA (Failure Mode and Effect Analysis
Anlisis de Modo de Falla y Efecto).
Un problema evidente de esta teora es que investigadores sin experiencia no conocen
muchas de las relaciones de causa efecto y no podrn encontrar lo que no saben. Pero
muchos no entienden que an investigadores con experiencia pueden desorientarse por
las suposiciones que hay atrs del anlisis de causa/efecto. Cmo? Sigamos
adelante
Celada del Investigador
Investigadores con experiencia caen frecuentemente en las mismas trampas de la
causa/efecto en las que caen investigadores amateurs. Cmo? Primero, an los
investigadores con ms experiencia no conocen todas la relaciones causa efecto que
originan incidentes. Esto es especialmente cierto para las causas del error humano.
Muchos expertos no tienen entrenamiento o comprenden la psicologa detrs del error
humano.
Para combatir la falta de conocimiento, ellos recomiendan juntar equipos de
investigadores con la esperanza de que alguien en el equipo vea la respuesta correcta.
Para ellos, la composicin del equipo de trabajo es crtica. Claro est que tambin
depender de la habilidad del experto para convencer al resto del equipo que no detect
esa respuesta correcta. Buena suerte con esto! Es ms seguro que el miembro ms

fuerte del equipo imponga su opinin y lleve al equipo a las respuestas que le son ms
familiares (aquellas con las que l ha tenido xito, pero no necesariamente la correcta).
Causitis Favoritus
An investigadores con experiencia caen frecuentemente en la trampa de la causitis
favorita. Utilizan su experiencia para guiar la investigacin. Esto los lleva a encontrar
relaciones causa/efecto que les son cmodas y fciles de explicar o que no requieren
explicacin por ser obvias. Por qu? Porque estn buscando precisamente eso
patrones de causa/efecto que les son familiares y eliminan la evidencia que indica otras
relaciones. (El nombre tcnico para este fenmeno es parcialidad de confirmacin.)
Mientras ms experiencia tenga el investigador ms fcilmente caer en esta trampa.
El exponer este secreto no me va a ser ms popular con los gurus investigadores
expertos. Ellos nunca van a admitir que sufren de las mismas debilidades que los
investigadores novatos cuando se trata de anlisis de relaciones causa/efecto. Ellos
siempre me han tratado de explicar que no tienen ideas preconcebidas acerca de la
causa/efecto de un incidente; pero esta declaracin se desploma una vez que se analiza
las relaciones causa/efecto encontradas en forma independiente y confirma, una vez ms,
que la suposicin de que los investigadores expertos conocen las relaciones causa/efecto
de todos los incidentes de memoria y que son capaces de reconocerlas durante una
investigacin.
TapRooT Supera la Causitis Favoritus

Cmo le hace TapRooT para superar los problemas que se tienen con el conocimiento
de los investigadores? De dos manera: Primero mantener la investigacin enfocada,
mientras se recolecta la informacin, en qu fue lo que pas? De esa manera se evita
que los investigadores salten a conclusiones encontrando causas, es ms fcil que los
investigadores sigan la evidencia hacia donde ella conduce que cuando tratan de llegar a
donde quieren llegar.
Recordemos que la principal herramienta que se utiliza para recolectar la informacin es
la SnapCharT. Tambin podemos utilizar el Anlisis de Cambios y Equifactor,
posiblemente PAHC, en casos ms complejos. Esta combinacin de herramientas
avanzadas simplemente produce mejor informacin para analizar.
Pero la verdadera magia atrs del anlisis de causa raz de TapRooT es el rbol de
Causa Raz y el Diccionario que lo acompaa. El rbol sintetiza el conocimiento de
cientos de expertos y lo pone a disposicin de todos los investigadores (una lista de las
fuentes del rbol est en el Captulo 1 del Libro de TapRooT), y lo que es ms, este
conocimiento no tiene que estar en la cabeza de los investigadores, no hay que
memorizarlo, ya que est inter-construido en el rbol y el Diccionario. Aplicando este
mtodo sistemtico, evitamos que los investigadores salten a conclusiones o impongan
sus opiniones en el resto del equipo.
La relacin causa/efecto en el rbol de Causa Raz no solamente viene de muchas
fuentes confiables, pero tambin ha sido revisado, criticado y probado. Sobre esto
tambin hay ms de 20 aos de retroalimentacin de la base de internacional de usuarios

y miembros del Consejo Consultivo. Esto lo hace de naturaleza nica, para encontrar
causas raz reales a los diferentes problemas.
Secreto 3

Tienes qu entender lo que pas, antes de intentar entender por qu pas.

Esto secreto parece obvio. Hay que entender lo que pas. Sin embargo muchos
investigadores empiezan preguntando por qu pas?, cuando deberan de estar
tratando de entender qu fue lo que pas?
Una vez que empezamos a preguntar por qu, empezamos a saltar a conclusiones. Y
esto nos hace caer a las causas que adivinan el entrevistado o entrevistador, simplemente
porque no intentaron entender desde un principio qu fue lo que pas.
Cmo Ayuda la SnapCharT

En el mtodo TapRooT, la primera herramienta que usa el investigador es la

SnapCharT. La SnapCharT es una descripcin visual de la evidencia. Enfoca al
investigador en qu fue lo que pas?. Cualquier suposicin, pregunta pendiente de
respuesta o hecho no verificado son fcilmente identificadas en sus cajas punteadas. Sin
detener la investigacin el investigador contina buscando ms evidencia dejando
pendiente las suposiciones, continuando con la secuencia y con las diferentes
condiciones asociadas a los eventos. Ms tarde se buscar evidencia corroboratoria para
intentar despejar las preguntas pendientes o confirmar las suposiciones. En muchos
casos, al intentar despejar una suposicin aparece una nueva secuencia de eventos y
condiciones.
La SnapCharT es, en consecuencia y por definicin, un documento evolutivo. En los
cursos enseamos las diferentes estaciones, etapas, de las SnapCharTs. Cada una de

estas etapas tiene un propsito que determina el nivel de detalle que se muestra en cada
una de las SnapCharTs.
La SnapCharT de Otoo incluye todos los Factores Causales y la evidencia necesaria,
para encontrar las causas raz del incidente. Ocasionalmente, un investigador puede
redescubrir informacin adicional cuando recorre el rbol de Causa Raz, para encontrar
las causas raz. Esta informacin requiere ser aadida (retroalimentada), a la
SnapCharT para completarla.
Abajo vemos un ejemplo de SnapCharT de Otoo.
Secreto 4
Las entrevistas no son acerca de hacer preguntas.

Qu qu?, pudieran preguntar a m siempre me han dicho que haga preguntas en

las entrevistas y qu pasa con la prctica de preguntas cerradas y abiertas que se
ensea en los entrenamientos de causa raz y qu pasa con eso de preguntar por qu
5 veces? Yo siempre he pensado que tena que hacer preguntas durante una entrevista.
Empecemos por el popular mito del 5-por qus.
No repasaremos aqu todos los problemas de la tcnica del 5-por qus. Slo mencionar
el que aplica ms frecuentemente a las entrevistas. Qu sucede cuando le preguntas a
una persona algo as como:

Y por qu hiciste eso?

Creen que la persona va a responder con informacin adicional o con una justificacin?
La pregunta de Por qu cierra el tren de recuerdo en el que queremos que la mente se
enfoque y abre el tren de justificacin. Despus de todo, el propsito de la entrevista es
para recolectar informacin, no justificarla.
En seguida veremos el proceso completo de preguntas durante una entrevista. Si el
propsito de la entrevista es para recolectar informacin, debemos usar un proceso que
estimule el recordar.
Los investigadores Fisher y Geiselman determinaron que el problema ms grave que
haba con las entrevistas policiacas era que los policas interrumpan el tren de
pensamiento de los testigos y por lo tanto su proceso de memoria con preguntas. No
importaba si las preguntas eran abiertas o cerradas. Cada vez que el entrevistador
interrumpa al entrevistado su memoria tena que cambiar de engrane y no podan
recordar tanto como hubieran podido. El entrevistador no obtena datos importantes ya
que datos fueron omitidos cuando el entrevistado fue distrado por nuevas preguntas.
No solamente las interrupciones para preguntas causan problemas, sino tambin las
preguntas que se hacen no ayudan a estimular el recuerdo. Fisher y Geiselman
descubrieron un nuevo proceso de entrevistas llamado entrevistas cognitivas que

ayudan al entrevistador a motivar a los entrevistados a recordar mucho ms y por lo tanto

mejoran la cantidad de informacin recolectada.
Otro problema que detectaron Fisher y Geiselman fue que los entrevistados
frecuentemente tratan de dar al entrevistador la informacin ms importante. Ellos
filtraban lo que le decan al entrevistador. El testigo no entenda que algunos de los
detalles, que ellos pensaron que no eran importantes, era precisamente algo que el
entrevistador realmente necesitaba, pero como el entrevistador no conoca ese detalle, no
poda preguntar por l. Por lo tanto la informacin se perda.
El Curso de 5 Das de TapRooT para Lderes de Equipo, incluye entrevistas cognitivas
combinado con la tcnica del SnapCharT, para mejorar las entrevistas. Esto cambia la
actitud del entrevistador de un proceso de preguntar a uno de escuchar. El proceso de
entrevistas cognitivas motiva a los entrevistados a compartir toda la informacin que
saben al estimular su proceso de memoria o recuerdo. Tambin se le pide al entrevistado
que proporcione todos los detalles que recuerde sin importar qu tan pequeos o poco
importantes piense l que sean.
Secreto 5

No puedes resolver todos los problemas de desempeo humano con disciplina,

entrenamiento y procedimientos. Si vemos la mayora de las investigaciones de
incidentes industriales, encontraremos estas tres acciones correctivas estndares:

1. Disciplina. Que se traduce dganle al empleado que sea ms cuidadoso cuando.

2. Entrenamiento. Esta es probablemente la ms recurrida (y mal usada), de todas las
acciones correctivas.
3. Procedimientos. Si no tienes uno, escrbelo. Si ya lo tienes, hazlo ms largo.
El mal uso de estas tres acciones correctivas estndar es la razn por la cual tantas
investigaciones de accidentes no generan ninguna mejora en el desempeo, no resuelven
ningn problema real.
Qu necesitamos hacer para obtener mejores resultados? Primero, mejor anlisis de
causa raz. Segundo, desarrollar mejores acciones correctivas basadas en las causas
raz de los problemas. Y tercero, acciones correctivas que proporcionen las mejores
barreras para errores futuros.
TapRooT proporciona un mejor anlisis de causa raz y el Manual de Acciones
Correctivas ayuda a los investigadores a desarrollar mejores acciones correctivas. Pero
los cursos de 2, 3 y 5 das de TapRooT tambin ensean Anlisis de Barreras y
Protecciones para ayudar a los investigadores a entender que todas las acciones
correctivas no son creadas iguales. Los estudiantes aprenden que hay una jerarqua de
acciones correctivas potenciales y que no deben, simplemente, de usar las acciones
correctivas que parecen ms fciles de implementar, sino que deben buscar la accin
correctiva ms robusta que asegure que el problema no volver a ocurrir.

Secreto 6

Frecuentemente, las personas no pueden ver las acciones correctivas a pesar de

que encuentran las causas raz.

Por qu? Simplemente porque han hecho el trabajo de la misma manera por tanto
tiempo, que no se pueden imaginar otra manera de hacerlo.
Al principio no comprenda esto y pensaba que, una vez que una persona saba la causa
raz de un problema, la respuesta deba ser obvia, pero los estudiantes de uno de mis
cursos finalmente me convencieron de que estaba equivocado.
En 1994, un grupo de estudiantes analizaron las causas raz de un incidente
relativamente sencillo. Una de las causas raz era que las vlvulas que estaban siendo
operadas no tenan etiquetas. Hasta all todo iba bien.
Aqu est su accin correctiva:

Dganles a los operadores que sean ms cuidadosos cuando operen vlvulas sin
etiquetas.
Simplemente no podan ver que las vlvulas tenan que ser re-etiquetadas, estaba ms
all de su experiencia o no haban tenido el apoyo institucional para re-etiquetarlas.

Ese da fue cuando decid que necesitbamos hacer algo diferente para ayudar a las
gentes a ver alternativas diferentes de acciones correctivas. Esta revelacin
eventualmente llev al desarrollo de un Mdulo de Ayuda de Acciones Correctivas en el
programa TapRooT, y el Manual de Acciones Correctivas que se entrega a cada
estudiante en los cursos de 2 y 5 das.
El Mdulo de Ayuda de Acciones Correctivas proporciona sugerencias que ayudan al
investigador a ver otras formas de resolver los problemas ms all de lo que es su
experiencia. Esto no garantiza que tundra una respuesta correcta, pero indudablemente
los apunta en la direccin correcta. Tambin, el Manual de Acciones Correctivas puede
ser usado por la administracin para revisar los resultados de los equipos de investigacin
y ver que haya explorado todas las alternativas.
Secreto 7
Ahora el secreto final

Todas las investigaciones NO necesitan ser creadas iguales

(pero algunos pasos de investigacin no se pueden omitir).

He visto personas que se encogen cuando se sugiere hacer un anlisis de causa raz de
un problema. Ellos piensan en un equipo de expertos pasando meses encerrados en un

cuarto. Despus de todo, el Bur de Seguridad Qumica se tom tres aos y gast $3
Millones de Dlares investigando la explosin de la Refinera de Texas City.
Es verdad que algunas investigaciones se toman mucho tiempo y cuestan demasiado,
pero eso no significa que todas las investigaciones de causa raz requieren tomar mucho
tiempo y costar mucho dinero.
El anlisis de causa raz debe escalarse al tamao del problema y al riesgo de accidentes
futuros con causas similares. Poco riesgo = investigacin pequea. Si el riesgo es
grande entonces tomen ms tiempo y ms esfuerzo para ponerles puntos a todas las i y
cruzar todas las t.
La parte difcil de responder apropiadamente es proyectar el riesgo que tiene el problema
antes que se inicie la investigacin. Problemas muy simples pueden tener causas
complejas que pudieran causar, en diferentes circunstancias, un accidente grande.
Escalamiento de una Investigacin
El sistema TapRooT es suficientemente flexible para acomodarse a cualquier tamao de
riesgo. Se usan algunas tcnicas para todas las investigaciones. Otras solamente se
usan en investigaciones mayores.
Para accidentes simples un solo investigador dibuja una SnapCharT sencilla de la
secuencia de eventos, identifica uno, dos o tres Factores Causales fciles de detectar,

pudiendo trabajar con aquellos involucrados en un par de entrevistas. Una a dos horas en
total.
El dibujar una SnapCharT se requiere porque hay que entender qu fue lo que pas
antes de encontrar por qu paso.
El paso siguiente, toma los Factores Causales a travs del rbol de Causa Raz
(posiblemente una hora de trabajo), y luego una hora ms para desarrollar acciones
correctivas SMARTER basados en el Manual de Acciones Correctivas y para
documentarlo de alguna manera, de forma de estar listos para revisin y aprobacin
(aproximadamente da de trabajo).
Y qu pasa si la administracin dice que medio da es demasiado tiempo? Por qu no
preguntas 5 veces qu pas y sugieren una accin correctiva?
Claro que se puede hacer, pero no es hacer anlisis de causa raz.
Eso es hacer una adivinanza e irse con ella.

Lista de las 5W y 2H
Seis preguntas universales
Lista de las 5W y 2H

Seis preguntas universales: Qu, Quin, Dnde, Cundo,

Cmo, Por qu
Qu
Forma
Color
Textura
o Sabor
o Olor
o Sonido
o Tamao
o Componentes
o Caractersticas
Quin
Lder
Patrocinador

 Equipo de trabajo
Clientes
Responsables
Dnde
Desarrollo interno
Ventas
Cundo
Cronograma
Fecha lmite
Cmo
Metodologa
Modelo
Tecnologa
Proceso
Por qu
Ventajas
Desventajas
Beneficios

 Justificacin
Usos
Aplicaciones
Necesidades
Requerimientos

Lista de las 5W y 2H

What

Qu (objeto)

Why

Por qu (propsito)

Where

Dnde (localizacin)

When

Cundo (tiempo, secuencia)

Who

Quin (persona)

How

Cmo (mtodo)

How Much

Cunto (costo)

What - Qu (objeto)
Qu hacer?
Qu se est haciendo?
Qu debera hacerse?
Qu otra cosa puede ser hecha?
Qu otra cosa debera hacerse?

Why - Por qu (propsito)

Por qu l/ ella lo hace?

Por qu lo hace?
Por qu lo hace all?
Por qu de esta manera?
Por qu en ese momento?

Where - Dnde (localizacin)

Dnde hacerlo?
Dnde est siendo hecho?
Dnde debera ser hecho?

 Dnde ms puede hacerse?

Dnde ms debera hacerse?
Por qu tiene que hacerse all?

When - Cundo (tiempo, secuencia)

Cundo hacerlo?
Cundo est siendo hecho?
Cundo debera hacerse?
Es necesario hacerlo en ese momento?

Who - Quin (persona)

Quin hace la tarea?
Quin la est haciendo?
Quin debera estarla haciendo?
Quin ms puede hacerla?
Quin ms debera estar hacindola?
Por qu soy yo (l/ella) el que hace sto?

How - Cmo (mtodo)

Cmo hacerlo?
Cmo es hecho?

 Cmo debera ser hecho?

Existe otra forma de hacerlo?
Es sta la mejor forma de hacerlo?

How much - Cunto (costo)

Cunto cuesta?
Cunto est costando?
Cunto debera costar?
Cunto deberamos ahorrar?

Proyectos de Mejora
Paso 1:
Diagrame el proceso o procesos en que ocurre el problema.
Diagrama de Flujo
Etapas
Participantes
Persona con
puesto o cargo A
Persona con
puesto o cargo

II

III

IV

B
Persona con
puesto o cargo
C
Persona con
puesto o cargo
D
Persona con
puesto o cargo
E
Persona con
puesto o cargo F

Paso 2:
Aplique el mtodo de las 5w's y una H para analizar el problema.
El mtodo 5 W's y 1 H es una herramienta de anlisis que
apoya la identificacin de los factores y condiciones que
provocan problemas en los procesos de trabajo o la vida
cotidiana. Las 5 w's vienen del ingls, y son Who, What,
Where, When, Why (quin, qu, dnde, cundo, por qu),
sta ltima (why, por qu), tantas veces como sea necesario
(al menos 5 veces como sugera el Dr. Edwards Deming) y se
incluye la H, "How" (cmo).
Cuando identificamos un problema y preguntamos varias veces por qu?, las
respuestas nos muestran una jerarqua vertical de problemas, en donde la
primera respuesta es "el gran problema" a partir del cual se pueden identificar
una serie de condiciones que lo crean, y que se relacionan entre s. Esta serie de
condiciones "problema" muestran un esquema ms claro de lo que es el
"verdadero problema".

Who

Quin

What Qu

participa en el Personas de la organizacin, proveedores,

problema
clientes o visitantes que estn presentes o forman
parte de la situacin a resolver.
es el problema Delimite las caractersticas del problema
a. materiales
b. humanas
c. logsticas
d. tecnolgicas
e. financieras
f. Relacin e impacto entre caractersticas
g. Efectos ocasionados por el problema

When Cundo ocurre el

problema

Identifique el momento, horario o poca del ao en

que ocurre el problema, as como el punto en el
diagrama de flujo de actividades en que sucede.
Es importante identificar en el diagrama de flujo el
punto en que ocurre el problema.

Where Dnde ocurre el

problema
Why

Por qu ocurre el
problema, cul
es la ruta

Define "la zona del conflicto" ya sea por su

ubicacin fsica en las instalaciones de la
organizacin, o el proceso de trabajo del que se
trate.
1. Por qu ocurre el problema?
Respuesta 1):
2. Por qu ocurre el problema de la respuesta
1?
Respuesta 2):
3. Por qu ocurre el problema de la respuesta
2?
Respuesta 3):

4. Por qu ocurre el problema de la respuesta

3?
Respuesta 4):
5. Por qu ocurre el problema de la respuesta
4?
Respuesta 5):
Impactos y relacin entre las causas identificadas.
y
How Cmo ocurre el
Secuencia de sucesos que desencadenan o forman el
problema
problema.
Las matrices de anlisis son de gran ayuda para manejar gran cantidad de
variables, sin perder el objetivo:
1er. Por
qu

2o. Por
qu

3er. Por
qu

4o. Por
qu

5o. Por
qu

Who Quin
What Qu
When Cundo
Where Dnde
How Cmo ocurre
How Cmo
resolverlo

Paso 3:
Elabore Pareto de los elementos crticos identificados. La suma de los errores o
defectos hacen el total del problema (100 %)

Paso 4:
Realice un anlisis de Causa-Efecto con el diagrama de Espina de Pescado para
identificar la causa-raz del problema.

Paso 5:
Valide la causa raz con mecanismos diferentes como aplicacin de encuestas,
observacin de terceros u otros.

Paso 6:

Elabore una matriz de alternativas de solucin utilizando los parmetros de las 5

M's de Ishikawa

Causa Raz identificada

Propuesta de solucin

Mtodos
Mano de Obra (personas)
Mquinas
Materiales
Medio Ambiente

Paso 7:
A continuacin proporcionamos un cuadro de anlisis de factores para ser
utilizado por el comit de aprobacin de proyectos, que puede ser enriquecido o
adaptado segn sea el tipo de mejora de que se trate; el documento tambin
contiene el formato de proyectos de mejora. El archivo lo podr descargar
presionando el siguiente botn: