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Enciclopedia Prctica de Medicina

El mdico generalista
en el control del embarazo
Y Vincent

i bien el embarazo es un perodo de la vida rico en proyectos, tambin entraa riesgos para la madre y
para el nio por nacer. Los indicadores de salud pblica mejoran cuando los diversos profesionales concernidos controlan y tratan de modo riguroso las patologas intercurrentes.

2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
En el control mdico del embarazo deben colaborar un especialista en obstetricia y un mdico
generalista o gineclogo. Actuando como elementos de la red de atencin mdica, ambos
comparten las funciones de prevencin, diagnstico y tratamiento de las patologas que pueden
aparecer durante el embarazo. Con frecuencia, el
generalista atiende la primera consulta prenatal,
y luego las siguientes, hasta el sptimo o el octavo mes de embarazo. Tambin se hace cargo de
las consultas intercurrentes por trastornos aparecidos entre las consultas programadas del centro
de obstetricia. El especialista se ocupa de la
paciente a partir del octavo mes, o desde antes si
durante los controles se ha detectado alguna
patologa. En este artculo se recuerdan los elementos fundamentales de la primera consulta, el
seguimiento normal de un embarazo hasta el
octavo mes y el tratamiento de las patologas
intercurrentes del embarazo.

Control del embarazo

Primera consulta

Esta consulta tiene un valor esencial para establecer el calendario de control del embarazo
(cuadro I): fecha de comienzo, fecha de trmino y
principales fechas de control. Sirve asimismo
para programar el perodo de licencia pre y posnatal y planificar los exmenes obligatorios (cuadro II).
Deben recogerse todos los datos con la mayor
precisin posible.
Antecedentes familiares: diabetes, hipertensin arterial (HTA), malformacin, invalidez, flebi-

tis y trombosis, historia del embarazo de la

madre de la paciente (tomas de dietilestilbestrol).
Antecedentes personales: HTA fuera de la gestacin o durante la toma de estroprogestgenos,
intolerancia a la glucosa, tratamientos personales en curso, intervenciones quirrgicas (conizacin, plastia uterina).
Antecedentes obsttricos: nmero de gestaciones, final de cada una (solicitar informes clnicos). El mdico debe buscar factores de riesgo del
embarazo y el parto (tero cicatrizal, antecedentes de hemorragia, dificultades en el nacimiento,
patologa puerperal).
Cuando existe un antecedente obsttrico de
retraso de crecimiento de origen vascular, en la
primera consulta se debe prescribir cido saliclico (dosis de 100 mg/da). Este producto no tiene
indicaciones ulteriores.
Las consultas se efectan una vez por mes,
cuando menos hasta los 8 meses, y luego, hasta
el trmino, cada 1 o 2 semanas. Los controles
deben ser ms frecuentes cuando hay elementos
patolgicos presentes desde el principio (HTA,
diabetes) o que aparecen durante el embarazo.
La altura uterina se mide con una cinta mtrica,
desde el borde superior del pubis hasta el fondo
del tero. Ha de aumentar de manera regular,
proporcionalmente al tiempo del embarazo
(nmero de meses x 4 cm, y durante el octavo y
el noveno mes: 2 cm).
La primera ecografa debe practicarse a las 12
semanas de amenorrea (SA), o antes si hay un
antecedente de embarazo extrauterino o metrorragias. Sirve para determinar el tiempo de embarazo, conocer la morfologa precoz del feto y medir
la hiperclaridad nucal, que cuando supera los 3
mm constituye un probable signo de trisoma.
Se indica un cerclaje cervical en los siguientes
casos:
antecedentes de aborto espontneo tardo
(segundo trimestre);
abertura cervicostmica verdadera determinada por histeroscopia, histerografa o examen
clnico (buja de Hegar n 8 introducida sin

esfuerzo a travs del cuello). Entre las 13 y las 14

SA, el obstetra efectuar el cerclaje en rgimen
de hospitalizacin ambulatoria.

Diagnstico de anomalas cromosmicas

El material se obtiene mediante una toma de

vellosidades corinicas, una amniocentesis o una
puncin de sangre fetal (cuadro III). Se aconseja
practicar este estudio:
si existe un riesgo superior a 1/250, calculado entre las 14 y las 19 SA mediante la determinacin srica de dos de los tres marcadores
(gonadotrofina corinica humana [-hCG], alfafetoprotena y estriol). Induciendo un 10 % de
amniocentesis, el ndice de deteccin de fetos trismicos es igual al 70 %, y el cariotipo es normal
en el 98 % de los casos;
si la hiperclaridad nucal mide ms de 3 mm
a las 12 SA (mejor mtodo de deteccin actual);
si la mujer tiene ms de 38 aos el da de la
toma de material, norma que puede modularse
segn los resultados de las otras dos pruebas.
Tambin se han de buscar pequeos signos
ecogrficos a las 22 SA (ecografa morfolgica).
Las mujeres Rhesus negativo en quienes se ha
de practicar una amniocentesis, una biopsia de
trofoblasto o una extraccin de sangre fetal por
puncin deben recibir inmunoglobulinas (Ig) a
ttulo preventivo.

Afecciones intercurrentes
El mdico tiene que cerciorarse de que la mujer
embarazada que consulta no presenta ningn
problema de importancia y debe prescribirle la
menor cantidad posible de medicamentos.
Durante el embarazo cobran gran valor los consejos higinicos y dietticos.

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Cuadro I. Calendario del control del embarazo.

Fecha

Examen clnico

Exmenes obligatorios

Exmenes recomendados

3er mes (10-14 SA)

Pulso, TA, peso

RCF
Examen general

Evaluacin obligatoria
Ecografa de las 12 SA

Declaracin de embarazo
Frotis cervicovaginal

4 mes (15-19 SA)

Pulso, TA, peso

AU = 12-16 cm
RCF
Cuello uterino

Serologa toxoplasmosis
Si es negativa:
glucosuria
albuminuria

AI si Rhesus negativo
Determinacin de hCG,
alfafetoprotena y estriol

5 mes (20-23 SA)

Aparicin de los MFA

Pulso, TA, peso
AU = 17-20 cm
Palpacin del tero
RCF
Cuello uterino

Serologa toxoplasmosis
Si es negativa:
glucosuria
albuminuria

AI si Rhesus negativo
Ecografa: estudio morfolgico,
medidas doppler

6 mes (24-27 SA)

MFA, RCF
Pulso, TA, peso
AU = 21-24 cm
Cuello uterino

Anticuerpos irregulares
antieritrocticos
Serologa toxoplasmosis
Si es negativa:
Recuento sanguneo diferencial
glucosuria
albuminuria

Comienzo de la preparacin
para el parto

7 mes (28-31 SA)

MFA, RCF
Pulso, TA, peso
AU = 24-28 cm
Cuello uterino

Serologa toxoplasmosis
Si es negativa:
glucosuria
albuminuria

8 mes (32-36 SA)

MFA, RCF
Pulso, TA, peso
AU = 32 cm
Anestesista
Diagnstico de presentacin

Serologa toxoplasmosis
Si es negativa:
glucosuria
albuminuria
AI si Rhesus negativo

Ecografa (32-33 SA) para

controlar el crecimiento fetal
Radiopelvimetra a las 36 SA
en caso de necesidad (presentacin
podlica, tero cicatrizal)

9 mes (37-40 SA)

MFA, RCF
Pulso, TA, peso
AU = 30-32 cm
Palpacin del tero
Presentacin
Examen clnico de la pelvis

Serologa toxoplasmosis
Si es negativa:
glucosuria
albuminuria
AI si Rhesus negativo

Control subjetivo de los MFA

A partir de la 41 SA

Control del trmino sobrepasado

MFA, RCF
Pulso, TA, peso

Glucemia en ayunas y
posprandial
Recuento de plaquetas

Cuantificacin ecogrfica del LA

Control del ritmo fetal

Control subjetivo de los MFA

SA: semanas de amenorrea; TA: tensin arterial; AU: altura uterina; RCF: ruidos cardacos fetales; MFA: movimientos fetales activos; AI: bsqueda de aglutininas irregulares; LA:
lquido amnitico; hCG: gonadotrofina corinica humana.

Afecciones con repercusin fetal

Seroconversin en caso de toxoplasmosis

Despus de la segunda toma de muestras se
ha de instituir un tratamiento con espiramicina, y
hacer controles ecogrficos cada 3 semanas.
Realizar una amniocentesis para buscar el genoma parasitario (anlisis por PCR [polymerase chain
reaction]) 1 mes despus de la seroconversin,
pero nunca antes de las 16 a 18 SA. Si la amniocentesis resulta positiva, extraer una muestra de
sangre fetal para investigar IgM especficas. Slo
cabe indicar la interrupcin del embarazo en
caso de haber anomalas ecogrficas.

Seroconversin en caso de rubola

Considerar una posible interrupcin del embarazo si la seroconversin se produce antes de las
16 SA. Si el diagnstico deja dudas, practicar una
amniocentesis con PCR o una puncin de sangre
fetal en busca de IgM fetales.

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Seroconversin en caso de Cytomegalovirus

Es una infeccin asintomtica, frecuente y
grave para el feto. No existe ninguna teraputica,
de modo que slo cabe formular consejos preventivos.
Cuando se detecta una disminucin del lquido amnitico, una microcefalia o imgenes
hiperecgenas intracerebrales o digestivas, buscar una primoinfeccin por Cytomegalovirus
(cultivo de orina y de lquido amnitico, IgM en
sangre fetal).

Seroconversin en caso de treponematosis

Existen dos mtodos de deteccin: el cardiolipdico (VDRL [venereal disease research
laboratory])
y
el
treponmico
(TPHA
[Treponema pallidum haemagglutination]). Puede
haber falsos positivos. El tratamiento consiste
en la administracin de penicilina (1 inyeccin
IM por da, durante 15 das) o de eritromicina

Cuadro II. Exmenes que deben practicarse

durante el embarazo.
Exmenes recomendados
Grupo Rhesus
Bsqueda de
anticuerpos irregulares
Serologa sfilis
Bsqueda de
glucosuria
Serologa rubola
Serologa toxoplasmosis
Serologa hepatitis
Recuento sanguneo
diferencial

Exmenes aconsejados
Cinta reactiva urinaria,
luego ECBU
Frotis cervicovaginales
Glucemia en ayunas
y posprandial
Electroforesis
de la hemoglobina
Serologa VIH

ECBU: examen citobacteriolgico urinario; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

(2 g/da durante 21 das) en caso de alergia a

la primera.

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Vacunas y embarazo
Vacunas sin peligro:
antitetnica;
contra la gripe;
antipoliomieltica inactivada;
contra el clera;
contra la hepatitis B;
contra la hepatitis A.
Vacunas que deben evitarse (aunque,
si ya se ha practicado la vacunacin,
no est indicado el aborto teraputico):
contra el sarampin;
contra la parotiditis;
contra la difteria;
contra la tos ferina;
contra la fiebre amarilla;
antirrbica (en caso de necesidad,
aplicarla sin discusin);
antipoliomieltica cepa viva;
BCG (bacilo Calmette-Gurin);
contra la rubola.

Trastornos hemorrgicos

Metrorragias durante el embarazo

En las mujeres Rhesus negativo siempre se
deben prescribir gammaglobulinas anti-D.
Cuando se diagnostica ecogrficamente una placenta baja o previa, se ha de indicar descanso
laboral, reposo y controles en el segundo trimestre. Algunos equipos obsttricos recomiendan
incluso la hospitalizacin en el tercer trimestre.

Trastornos digestivos

Hasta el cuarto mes puede observarse somnolencia, malestares, nuseas, vmitos e hipersialorrea. Si dichos vmitos se acompaan de un contexto febril y de dolores abdominales, o si vuelven a aparecer al final del embarazo, hay que
realizar una consulta mdica.

Dispepsia
Los cambios fisiolgicos propios de este perodo (disminucin progresiva del tono de base del
esfnter esofgico inferior, presin del tero grvido sobre los rganos intraabdominales, atona
gstrica) favorecen la sensacin de ardor estomacal.
Tal sntoma, frecuente en la segunda mitad del
embarazo, puede mejorar gracias a las siguientes
recomendaciones higienicodietticas:
no inclinarse hacia adelante, sino agacharse flexionando las piernas;
no acostarse inmediatamente despus de
las comidas;
preferir la ropa holgada para no aumentar
la presin intraabdominal;
fraccionar las comidas;
evitar ciertos alimentos: grasas, zumo de
naranja, tomate, chocolate, t, caf.
Si estas medidas resultan ineficaces, el mdico
puede recetar anticidos o domperidona. Los
anti-H2 slo se utilizan en caso de esofagitis.
Los anticidos deben administrarse lejos de
otros medicamentos (2 horas como mnimo) porque pueden alterar su absorcin. Si los signos
persisten, se pueden prescribir bajas dosis de
haloperidol, especialmente cuando los vmitos
gravdicos repercuten sobre la calidad de vida.

Trombopenia durante el embarazo

Buscar una prpura trombopnica autoinmune,
una complicacin de la HTA gravdica, un lupus
eritematoso y una trombopenia gestacional.

Estreimiento
Por lo general basta con recomendar algunas
medidas higienicodietticas:

practicar una actividad fsica adecuada;

consumir frutas y alimentos ricos en fibras;
beber en cantidad suficiente (1,5 l);
evitar la sobrealimentacin;
tomar conciencia de eventuales errores alimentarios.
Recordar que el ritmo de la defecacin tiene
una gran importancia, y tratar de instaurar un
reflejo condicionado, respetando una hora fija
(por ejemplo, despus del desayuno). Si estas
medidas no bastan, se pueden prescribir laxantes
suaves (fibras alimentarias, muclago o laxante
osmtico). Tambin puede utilizarse el salvado,
prefiriendo la forma en cereales a los productos
que lo contienen (galletas, pan).

El embarazo representa un perodo propicio

para la instalacin o la agravacin de una insuficiencia venosa, por la accin conjunta de un factor hormonal (aumento de la distensibilidad
venosa) y un factor mecnico (aumento del volumen sanguneo, de la presin venosa, compresin de la vena cava inferior por el tero grvido). El tratamiento se basa esencialmente en la
higiene de vida y la contencin elstica:
levantar los pies de la cama;
proscribir toda constriccin elstica;
evitar los tacones altos;
evitar la estacin de pie o sentada durante
largo tiempo;
practicar ejercicios regulares (natacin, marcha), salvo contraindicacin;
evitar la exposicin al calor (sol, bao caliente, calefaccin por losa radiante [disminuirla
por la noche]);
alimentarse de modo equilibrado.
Se debe utilizar una contencin elstica. El tratamiento con venotnicos no demostr ser realmente eficaz.

Cuadro III. Toma de muestras fetales.

Trmino

Fracaso

Riesgo

Amniocentesis

16 -18 SA

0,8 - 2 %

1 - 3 % de AE

Toma de vellosidades corinicas

10 - 12 SA

0,2 - 2 %

2 - 6 % de AE

Toma de sangre fetal

20 - 38 SA

0,5 - 1,8 %

2 % SFA

AE: aborto espontneo; SFA: sufrimiento fetal agudo.

Precauciones que debe tomar la embarazada carente de inmunidad con respecto

al Cytomegalovirus (serologa negativa)
Lavarse las manos con frecuencia.
Si est en contacto con un nio pequeo (especialmente si ste concurre a una
guardera o un jardn de infancia, donde puede contaminarse al contacto de otros
nios),
la mujer debe tomar ciertas precauciones particulares, ya que el virus permanece
en la saliva y la orina durante varios meses:
no utilizar sus cubiertos ni probar sus biberones o chupetes;
no utilizar sus elementos de higiene (esponja, toalla, cepillo de dientes) estrictamente
personales; lavarse las manos despus de cambiarlo;
no besarlo en la boca.
Tomar idnticas precauciones hasta el parto si est en contacto con nios a causa
de su profesin.

Vrices y hemorroides

Problemas cutneos

Aparece una hiperpigmentacin en las arolas

mamarias y en la lnea media abdominal. En el
rostro, a partir del cuarto mes suele observarse la
denominada mscara del embarazo, constituida por manchas de color castao, en la frente,
las sienes, las mejillas y el labio superior. Puede
ser necesario utilizar una crema de proteccin,
porque la exposicin al sol las acenta. Estas
manchas por lo general desaparecen durante el
ao siguiente al parto.
Pueden aparecer asimismo estras atrficas
que persisten a diferencia de la pigmentacin.
En algunos casos, durante los primeros meses
se observa un prurito que puede aumentar al
final del embarazo, pero desaparece despus del
parto. Si es demasiado intenso y lleva a provocarse lesiones de rascado, debe recibir tratamiento mdico. Averiguar si existe una colestasis
(yatrgena o no), y si la paciente ha tomado
medicamentos pruriginosos (progesterona).

Trastornos urinarios

Aunque el aumento de la frecuencia de las

micciones y su imperiosidad son comunes durante el primer trimestre del embarazo, tambin pueden ser signos de infeccin.

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El embarazo aumenta el riesgo de pielonefritis

aguda. En cada consulta de control el mdico
debe buscar signos de infeccin urinaria, pero
slo prescribir un examen citobacteriolgico de
orina si la cinta reactiva detecta proteinuria, leucocituria, hematuria o nitritos. Como tratamiento
deben prescribirse medicamentos antiguos y
bien conocidos como la amoxicilina, el cido clavulnico, la nitrofurantona o el cido pipemdi-

co. Hacer un control al cabo de cierto tiempo.

Recordar las reglas higienicodietticas durante
todo el embarazo.

Afecciones intercurrentes comunes

El estado febril es un sntoma que obliga a

actuar con suma prudencia. Se ha de buscar una
eventual repercusin sobre el embarazo y un origen urinario (pielonefritis), una listeriosis y una

infeccin amnitica. Prescribir la antibioticoterapia con frecuencia suficiente para prevenir la listeriosis, utilizando ampicilina (2 g/da) o, en caso
de alergia, eritromicina (2 g/da). Para tratar los
estados febriles, preferir el paracetamol a la aspirina. Evitar el uso de antitusivos a base de codena, codetilina y folcodina, as como los descongestionantes nasales y los vasoconstrictores por
va local.

Yves Vincent : Chef de clinique-assistant.

service de gyncologie-obsttrique, hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Y. Vincent. Le mdecin gnraliste dans la surveillance de la grossesse.
Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1380, 1999, 4 p

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