V.

ESTRUCTURA PSICTICA
1. Definicin

Las psicosis constituyen un trastorno cualitativo de la personalidad, global y por lo general grave,
cuya aparicin implica, a menudo, una ruptura en la continuidad biogrfica del paciente.
El concepto de psicosis no responde a una realidad homognea. Con frecuencia se define por
oposicin al concepto de neurosis. En tal caso, lo ms coherente sera considerar que el enfermo
psictico no tiene conciencia de su enfermedad y/o no efecta una crtica de ella, en tanto que el
neurtico reconoce sus sntomas.
La psicosis es la prdida del juicio de realidad, se puede producir por diferentes causas, por lo tanto,
para definir el diagnstico es necesario analizar otros parmetros de examen psicopatolgico
(conciencia, psicomotricidad, afecto, atencin, concentracin y memoria, inteligencia curso del
pensamiento, senso-percepcin), como as mismo la evolucin y formas del curso del cuadro
clnico.

2. Sntomas Psicticos
Dentro de los sntomas caractersticos se implican una amplia gama de disfunciones cognitivas
y emocionales incluidas la percepcin, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicacin, la
organizacin comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y del habla, la
capacidad hednica, la voluntad y la motivacin y la atencin. Estos sntomas pueden clasificarse en
positivos y negativos:
A. Sntomas positivos
Exceso o distorsin de las funciones normales.
Incluyen distorsiones o exageraciones de:
- Pensamiento inferencial (ideas delirantes)
- Percepcin (alucinaciones)
- Lenguaje y la comunicacin (lenguaje desorganizado)
- Organizacin comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatnico).
Estos sntomas positivos obedecen a dos dimensiones: la dimensin "psictica" que incluye ideas
delirantes y alucinaciones, y la dimensin "de desorganizacin" que incluye el comportamiento y
lenguaje desorganizados.

a. Dimensin psictica:

Ideas delirantes: creencias errneas que implican una mala interpretacin de las percepciones o
experiencias. Su contenido ms comn corresponde a ideas de persecucin, tambin son comunes
las autorreferenciales, somticas, religiosas o grandiosidad.
Alucinaciones: ocurren en cualquier modalidad sensorial, pero las auditivas son las ms comunes
en la esquizofrenia. Las alucinaciones auditivas son experimentadas generalmente como voces,
extraas o conocidas, que son percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona.
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Las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial: las que ocurren mientras
se concilia el sueo (hipnaggicas) y las ocurridas al despertar (hipnopmpicas) se consideran
normales.
b. Dimensin desorganizacin

Pensamiento desorganizado: es descrito como una de las caractersticas esenciales de la

esquizofrenia, como es difcil definir objetivamente un trastorno del pensamiento, se ha optado por
el concepto de lenguaje desorganizado, que en sujetos esquizofrenia comnmente se observa
tangencialidad y laxitud en el discurso. Puede manifestarse en diversas formas que van desde las
ms infantiles hasta la agitacin impredecible. Existen problemas en todas las acciones orientadas
hacia un fin, ocasionando dificultades en la realizacin de actividades de la vida cotidiana. El sujeto
puede descuidar su higiene y apariencia personal, presentar un comportamiento sexual inapropiado,
o una agitacin impredecible y sin motivo alguno.

B) Sntomas negativos
Disminucin o prdida de las funciones normales. (A diferencia de los sntomas positivos donde
hay un exceso o distorsin de las funciones normales)
Con estos sntomas la persona no puede funcionar bien en la vida porque todas sus esferas estn
muy interferidas.
En la esquizofrenia constituyen una parte primordial de la morbilidad asociada con el trastorno.
Son difciles de evaluar por que ocurren en un continuo de la normalidad, son inespecficos y
pueden ser debido a diferentes factores.
Existen tres: el aplanamiento afectivo, la alogia y la abulia.
a) Aplanamiento afectivo

Es frecuente y se caracteriza por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresin facial del sujeto
(hipomimia), contacto visual pobre y reduccin del lenguaje corporal.
Para determinar si ste es lo suficientemente persistente para cumplir el criterio, es til observar al
sujeto interactuando con los otros.

b) Alogia (pobreza del habla)

Se manifiesta por las respuestas breves, lacnicas y vacas.

El sujeto parece tener una disminucin de los pensamientos que se refleja en un descenso en la
fluidez y la productividad del habla.

c) Abulia

Caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin.
La persona puede permanecer sentada durante un largo tiempo y mostrar poco inters en participar
en el trabajo o las actividades sociales.

61

3. Estructura Psictica (Kernberg)

A) Grado de integracin Identidad: desintegracin

Conceptos desintegrados de s mismo (aspectos positivos y negativos) a travs del tiempo y en

distintas situaciones.
Conceptos desintegrados de las personas importantes o significativas en la vida del sujeto.
La identidad del yo est presente slo en las estructuras neurticas, por lo tanto es un criterio
diferenciador con las estructuras limtrofes y psicticas.
La evaluacin clnica de este criterio no se debe realizar en personas que presenten cuadros
psicticos y/u orgnicos.

B) Mecanismos de defensas: primitivos

Escisin
Negacin
Devaluacin e idealizacin
Fragmentacin o spliting: el otro y el self se parten en mltiples pedazos.
El objetivo de las defensas primitivas es poder preservar al aparato mental, ya que ste muy frgil y
no es capaz de tolerar las experiencias de dolor y frustracin de la realidad. Por esto niega la
realidad y se crea una realidad paralela. Porque si se contacta con la verdadera realidad la persona
siente que su aparato mental se desintegrar.
La paradoja es que al negar la realidad y crearse una nueva, finalmente lo que pasa es que igual el
aparato mental se quiebra perdiendo el juicio de la realidad.
Este criterio sirve para diferenciar las estructuras neurticas de las limtrofes y psicticas ya que los
mecanismos primitivos son tpicos de estas dos ltimas organizaciones.

C) Prueba de realidad: perdida

Incapacidad de diferenciar el yo del no-yo

Incapacidad de diferenciar el origen de los estmulos ya sea intrapsquico o extrapsquico
Incapacidad de mantener criterios de realidad socialmente aceptados.
El juicio de realidad esta mantenido en las estructuras neurticas y limtrofes, no as en las
psicticas por lo que es un criterio diferenciador entre estructuras psicticas y limtrofes.

Tipos de psicosis
Para dar un diagnstico ms claro sobre las psicosis se debe entender que estas se pueden dar
dentro de dos grandes clasificaciones que son: cuadros psicticos con y sin compromiso de conciencia:
A) Psicosis con compromiso de conciencia
Delirium
Corresponde a la manifestacin externa de un cuadro (trastorno secundario).
62

Entre sus caractersticas se encuentra la inquietud motora, alucinaciones visuales, alteraciones

del ritmo sueo-vigilia, y presencia de una enfermedad mdica que se relacione con la aparicin de este
cuadro.
B) Psicosis sin compromiso de conciencia
Esquizofrenia
Se caracteriza por mltiples alteraciones entre las que se incluyen alteraciones psicomotoras, del
lenguaje, del contacto, del afecto, del pensamiento y de la sensopercepcin. Generalmente su curso es
en brotes y genera un deterioro del funcionamiento premrbido del individuo.
Trastorno delirante o Paranoia
Se produce una alteracin fundamental en los contenidos del pensamiento, generalmente no se
presentan alteraciones en la psicomotricidad, en el curso del pensamiento o en la sensopercepcin. Su
curso es crnico progresivo
Trastornos afectivos (mana-depresin)
En este tipo de cuadros existe una alteracin fundamental del afecto, que puede presentarse
expansivo o depresivo, adems aparece una alteracin de la psicomotricidad que puede variar entre el
estupor (depresin) y la agitacin excesiva (mana).
Tambin el lenguaje se ve afectado, pudiendo presentarse verborrea como sucede en la mana, o
lentitud acompaada de latencia entre las respuestas en el caso de la depresin. Adems se produce una
alteracin del contacto, pudiendo encontrarse facilitado (mana) o disminuido (depresin). Otra
importante alteracin se presenta en el pensamiento, donde en la mana puede presentarse hasta la
ideofugalidad, o una lentitud excesiva en la depresin, apareciendo en el pensamiento contenidos
delirantes de grandiosidad (mana) o de ruina, muerte y destruccin (depresin).
Por ltimo tambin se observan alteraciones en la sensopercepcin, donde se pueden llegar a
presentar alucinaciones y pseudoalucinaciones catatmicas.
*Los tres tipos de psicosis antes mencionados se tratarn detalladamente ms adelante.
Otros

Psicosis reactiva: estos cuadros se caracterizan por presentar su foco causal (explicable), los
contenidos de los delirios, en general aparecen relacionados con este foco causal, y las
manifestaciones psicticas son ms atpicas. Su curso es agudo y de buen pronstico.

Psicosis atpicas: es un tipo de psicosis que se basan en las alteraciones graves que van asociada a
un curso clnico ms benigno que las principales psicosis nombradas anteriormente. Coinciden en
que describen un sndrome psictico benigno, de corta duracin y tendencia a remitir,
frecuentemente asociada con problemas en la personalidad premrbida, comienzo brusco a
continuacin de un estresante externo y un patrn a largo plazo con recadas.
Los criterios diagnsticos sugeridos para estas psicosis son los siguientes:
a. Un episodio patolgico (incluyendo las fases prodrmica, activa y residual) que dura menos de
seis meses.
b. Presencia de al menos cuatro de los siguientes sntomas:
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1. Incoherencia y marcada prdida de las asociaciones.

2. Delirios.
3. Alucinaciones.
4. Conducta catatnica o desorganizada.
5. Afectividad lbil.
6. Fcil respuesta afectiva
7. Confusin, desorientacin o perplejidad.
c. No es posible establecer que un factor orgnico sea la causa del comienzo o mantenimiento del
trastorno. (Lemos, 1995).

4. Explicacin dinmica de la psicosis

1. Explicacin general

La patologa de la psicosis esta relacionada con un trastorno primitivo de los procesos de

interiorizacin.
Su trastorno esencial se relaciona con ciertas formas de patologa del carcter, que pueden
entenderse en trminos de sus componentes estructurales, donde existen trastornos de los procesos
de integracin y organizacin que permiten el establecimiento de estructuras del yo adecuadas.
El proceso es de un nivel de fijacin considerablemente ms primitivo que cualquier otro trastorno
y esta dado en funcin de una disrupcin y distorsin en el contexto inicial de la interaccin madrehijo.
La organizacin de los introyectos es ms frgil y menos coherente, el grado de fusin instintiva es
ms grave y primitiva, la sensibilidad a ataques regresivos es ms fcil e intensa y la resultante
escisin del yo considerablemente ms profunda y radical, dejando al yo en un estado fragmentado,
vulnerable y dbil.(Kaplan).
Segn esta postura, las psicosis se dividen en dos grandes grupos:
- Las orgnicas, donde existe una patologa cerebral o somtica general como causa de la
perturbacin psquica.
- Las funcionales o endgenas, en las que no existe una alteracin orgnica concreta y
desencadenante del trastorno y en las que se considera que existe una multiplicidad de factores
somticos y psicolgicos, como el desarrollo del yo, las experiencias infantiles, la regresin,
fijaciones, etc., que se configuran entre si de diferentes modos, dando lugar al desencadenamiento
de la enfermedad.
Las psicosis funcionales se explican por la retirada de la libido del mundo exterior por sus
excesivas exigencias para el yo. Esta libido, ms tarde es abandonada por el yo y es volcada al
exterior, con lo que se originan las distintas manifestaciones de la psicosis.
Las psicosis funcionales se pueden dividir en tres grupos: psicosis esquizofrnicas, psicosis
paranoicas y psicosis maniaco depresivas o afectivas.

2. Aportes de Margaret Mahler

Plantea que los psicticos tienen una perturbacin en el desarrollo del yo, producto de la deficiencia
de la habilidad del nio para utilizar al nio como algo distinto del self (si mismo).
El yo no ha desarrollado la capacidad para utilizar a su madre en la conservacin de su homeostasis
y para distanciarla del estado de fusin y simbiosis consigo mismo, con lo que recurre a objetos
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indestructibles y mecnicamente manejables a modo de sustitucin de la normal relacin con la

madre. Para este fin, los mecanismos utilizados por el nio son de mantenimiento: la desanimacin,
desdiferenciacin, desvitalizacin, fusin y defusin.
Cuando se produce una indebida persistencia del estado simbitico, aparecen fantasas de
omnipotencia ligadas a la unidad madre hijo, con defusin de los impulsos instintivos y predominio
de la agresin regresiva.
En algunos casos, el yo trata de disociar los estmulos, recurriendo a mecanismos psicticos de
defensa (negacin, condensacin, desanimacin). Los estmulos complejos, especialmente los que
demandan una respuesta emocional de tipo social, son especialmente negados.
En otros casos, la desdiferenciacin e igualacin de lo inanimado con lo animado se basa en una
masiva negacin de los estmulos que provienen del mundo externo.
En resumen, "las deficiencias en el crecimiento y maduracin del yo, especialmente en las
relaciones de objeto, la inadecuada diferenciacin entre el yo, el objeto y el mundo externo, el
desconocimiento del objeto total en contraposicin del objeto parcial, la no integracin de las partes
buenas y malas tanto del self como de los objetos, la falta de introyeccin de buenos objetos como
ncleos del yo; constituyen la base de la predisposicin esquizofrnica que ms adelante, con el
contexto socio-familiar del individuo y el curso de las experiencias vitales, darn lugar a la eclosin
de la enfermedad.

3. Aportes de autores Kleinianos: Klein, Rosenfeld, Bion.

Melanie Klein indic que las ansiedades precoces que originan la aparicin de los mecanismos de
defensa caractersticos de la psicosis se presentan durante el primer ao de vida, cuando se
establecen las fijaciones que luego intervendrn en el desarrollo de las psicosis esquizofrnicas,
paranoicas y maniaco depresivas. (Klein, 1990).
La esquizofrenia y la paranoia seran producto de una fijacin en la etapa esquizo-paranoide,
donde se producen fantasas de ataque y destruccin dirigidas al pecho y cuerpo de la madre que
originan temores de ser atacado y destruido.
Las defensas contra la ansiedad persecutoria (disociacin, negacin, omnipotencia, realizacin
alucinatoria de deseos, etc.), que predominan durante esta etapa, reaparecen despus en el cuadro
clnico de la esquizofrenia.
En los esquizofrnicos ha existido un fallo en la superacin de la posicin esquizo-paranoide y no
se ha alcanzado la posicin depresiva, o bien, aunque se halla llegado a sus umbrales, los impulsos
agresivos y las ansiedades persecutorias hacen que no pueda establecerse y elaborarse de forma
definitiva, de manera que se produce una regresin a la posicin esquizo-paranoide. Esto no es un
fenmeno fijo, sino que es frecuente observar repetidas oscilaciones entre la progresin hacia la
posicin depresiva y la regresin a la posicin esquizo-paranoide
Segn Bleuler, el mecanismo de disociacin del yo y de los objetos en los esquizofrnicos provoca
el sentimiento de que el yo est fragmentado o totalmente desintegrado.
Esto da lugar a los estados de despersonalizacin y disociacin esquizofrnica. El sentimiento de
que los pensamientos y actos son espiados y controlados por fuerzas invisibles que penetran su
cuerpo radica en la utilizacin masiva de la identificacin proyectiva. Las ideas delirantes de
envenenamiento expresan la ansiedad de ser destruidos al incorporar las partes peligrosas del
propio yo que se reciban proyectadas al exterior.
Para Bion, la dificultad del esquizofrnico para usar el lenguaje como modo de pensamiento es por
sus problemas de simbolizacin. El splitting (escisin) de la percepcin, atencin, pensamiento y
recuerdo es un modo de escapar de la conciencia de realidad externa e interna que le es
insatisfactoria. Su escisin mental se proyecta en objetos de los que se apoderan y adhiriendo
65

mayor autonoma, de tal forma que sus funciones cognitivas vienen del exterior e impiden contacto
eficiente con l. (Gomberoff, 1985).
4. Psicodinmica de la Psicosis Esquizofrnicas y Paranoicas.

Son los tipos ms graves y extendidos de psicosis funcionales.

Su principal diferencia radica en que, en la paranoia, el delirio permanece contenido dentro de
lmites, gracias a la mayor fuerza y capacidad defensiva del yo, sin invadir todo el sistema de
relaciones del individuo con el mundo exterior y con los otros y sin que la regresin instintiva del
conflicto entre las diversas instancias psquicas conduzca al grado de disgregacin que se observa
en la esquizofrenia. Independientemente de estas diferencias, se considerar en conjunto la
psicodinamia de estos cuadros.

Regresin de la Catexia

La teora de la regresin de la catexia apunta a que el mecanismo fundamental de la psicosis es que

la libido es retirada de los objetos y convertida en libido narcisista.
Este proceso se evidencia en tres categoras de sintomatologa, cada una de las cuales representa
una fase de la regresin o de la posterior redistribucin libidinosa.

1. Ruptura de la realidad por retraccin de la libido o Decatexis

La libido que investa la representacin del mundo externo y de los objetos es retirada masivamente
de estas representaciones, a consecuencia de los cual el mundo y los objetos dejan de parecer reales,
vivos o dejan de existir.
Esta libido, al abandonar los objetos, regresa al estado previo de narcisismo infantil, reinvistiendo
el self y las representaciones mentales del propio cuerpo.
Este proceso, adems de producir una ruptura con la realidad, da origen a una serie de sntomas que
se refieren a una alteracin de los sentimientos del enfermo en relacin a la percepcin del mundo
externo y de la gente que en el se encuentra. Entre estos estn: sentimientos de cambio, amenaza,
catastrofe, etc.; alteraciones de la psicomotricidad; hebrefenia; pensamiento paleolgico.

2. Hipercatexis

Fase caracterizada por la presencia de hipocondra e ideas de grandeza que revisten las
representaciones mentales del cuerpo y del self.
Este excesivo investimiento libidinal de los rganos es lo que da lugar a los sntomas que giran
alrededor de molestias corporales. "Podra decirse que se trata de una intoxicacin por exceso de
libido narcisista".
Este proceso conduce a la distorsin del juicio de realidad y a ideas delirantes en relacin al propio
valor.

3. Restitucin de la libido a los objetos o Recatexis

Se caracteriza por ideas delirantes de persecucin, alucinaciones y trastornos del pensamiento a

travs de los cuales el psictico trata de recuperar el mundo de los objetos. Al ser su capacidad para
ello limitada, solo lo consigue de una forma distorsionada, inapropiada y delirante. La
representacin mental del objeto no es recatectizada, sino nicamente en su expresin verbal. La
66

palabra es usada como si fuera el objeto y, en consecuencia, los trastornos caractersticos del
pensamiento esquizofrnico, ntimamente conectados con el lenguaje, hacen su aparicin.
(Coderch, 1991).
5. Esquizofrenia
A. Definicin Esquizofrenia

Trastorno de juicio de realidad donde se presentan sntomas del pensamiento, la senso-percepcin,

la afectividad y la motricidad.
Es un tipo de psicosis, especficamente lcido, es decir, sin compromiso de conciencia.

B. Caractersticas de la Esquizofrenia
1) Falta de propositividad vital

En la persona se detiene el tmpo y el futuro, no posee una proyeccin, son capaces de decir lo que
quieren para su futuro, pero no existe ninguna evidencia que corrobore dicho deseo, slo dan
respuestas estereotipadas (esperadas socialmente), ya que no hay motivacin suficiente que los
mueva para hacer lo que dice querer, se percibe un discurso vaco y con falta de contenido.

2) Percepcin delirante

Falla en la interpretacin de la percepcin, por ejemplo, la sensacin de que los otros le miran, le
hablan y le quieren daar. Cualidad apodptica, es decir, que existe una seguridad absoluta de que
las cosas son as.

3) Estereotiopias

Continua repeticin de movimientos, actitudes. Posiciones, lenguaje y cdctas, de carcter rtmico,

vigoroso y carente de sentido pragmtico.

C. Trastornos de la Esquizofrenia
1) Trastorno del pensamiento (eje fundamental)
a.- Curso: caracterizado por el dficit de lo metacomunicacional, as, el pensamiento se desvincula, se
desconecta, se entiende lo que dice o el hilo, pero con un gran esfuerzo (laxo). Cuando la desconexin
es ms profunda, se habla de un pensamiento disgregado. Como percibe al pensamiento como algo
concreto, ste es suceptible de ser robado, transmitido o impuesto, esto mismo da cuenta de una prdida
de los lmites corporales del yo, y de la posible desintegracin o fragmentacin. Por otra parte, tambin
se presenta una sonorizacin del pensamiento, relacionada con las alucinaciones auditivas escuchar
voces, sta sonorizacin va antes de la alucinacin. Todo esto es vivido con ninguna alteracin
afectiva, una impavidez abismante. Si llegan a molestar las voces, no es porque estn presentes, si no
ms bien por la cantidad en la que acechan.

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b.- Contenido: ideas delirantes que son construidas en base a la propia biografa del paciente.

2) Trastornos del lenguaje

Se caracteriza por el fenmeno de manierismos, el cual se compone por la metonimia (utilizacin

de palabras parecidas a las que se quieren decir en verdad) y el neologismo (creacin de nuevas
palabras).

3) Trastornos de la senso-percepcin

Tiene que ver con la alteracin de los fenmenos que se perciben con los rganos de los sentidos y
de los estmulos que se reciben internamente. Incluyen a las percepciones delirantes (sentirse
observado, relacionado con aspectos culturales, sociales y biogrficos) y a las alucinaciones
(preferentemente auditivas y cenestsicas).

4) Trastornos motores: estereotipia, y ecolalia.

5) Trastorno afectivo: autismo.

D. Sntomas
1. Sntomas primarios de la EQZ

Las cuatro A
de Bleuler

Autismo: dificultad de contacto emptico.

Abulia: falta de propositividad vital y voluntad.
Aplanamiento afectivo: todos los sntomas se viven con absoluta normalidad.
Asociacin: deterioro en la capacidad de hacer asociaciones.

Estas representan los sntomas primarios, los cuales son exclusivos de la EQZ.
2. Sntomas secundarios de la EQZ

Son sntomas ms visibles, pero segn Bleuler no los ms importantes para hacer el diagnstico.
Delirios, percepciones delirantes y alucinaciones, pueden estar presentes en cualquier cuadro
psictico.
La EQZ cursa a lo largo de la vida en brotes agudos, despus de cada brote quedan secuelas, es
decir, no se vuelve nunca al estado original, siempre que hay un brote existe dao. Lo cual es
distinto al trastorno bipolar, ya que luego de la descompensacin o brote, la persona vuelve a ser la
misma de antes. Lo que queda entre brote y brote, es denominado defecto.
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E. Tipos de esquizofrenia
Hay 4 tipos de EQZ:
1. Esquizofrenia Paranoide
2. Esquizofrenia Hebefrnica o Desorganizada
3. Esquizofrenia Catatnica
4. Esquizofrenia Simple
Los subtipos estn definidos por la sintomatologa predominante al momento de la evaluacin
(por lo que puede cambiar con el tiempo). La de tipo paranoide es la de mejor pronstico, mientras que
la desorganizada es la de peor pronstico.
Paranoidea
(reservado)
Hebefrnica
(muy precoz y
expansiva)

Autorreferencial
Trastorno del pensamiento
Trastorno de la senso-percepcin
Trastorno del pensamiento
Trastorno de la afectividad
(est distorsionada, no disminuida)
Disgregacin de la personalidad
Conducta bizarra
Pseudo filosfico (superficial)

EQZ
Catatnica

Simple
(extremadamente
reservado)

Sntomas motrices
Mutismo
Negativismo
Estereotipias
Flexibilidad crea
Desorganizacin con acentuado deterioro personalidad
Apagamiento del sujeto. Aparente involucin
No existe sntomas llamativos (pobreza)
Mal pronstico

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1. EQZ Paranoide
Criterios para el diagnstico de F20.0 Tipo paranoide (295.30)
Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.
B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad
aplanada o inapropiada.
Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
.x8 Otro patrn o no especificado
.x9 Menos de 1 ano desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

Hay alucinaciones e ideas delirantes (principalmente persecutorias y de grandeza) las cuales tienen
un contenido ilgico o imposible, pero se conserva relativamente la capacidad cognoscitiva y la
afectividad.
Los sntomas desorganizados y catatnicos no son muy acusados.
Las ideas delirantes pueden ser mltiples, pero suelen organizarse alrededor de un tema coherente.
La alucinaciones habitualmente se relacionan con sta temtica.
Los sntomas asociados incluyen ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir. Puede presentar
un aire de superioridad, pomposidad, comportamiento suicida y violencia.
Es el ms comn. Se caracteriza por convicciones delirantes de persecucin o grandeza.
Aparece generalmente entre los 30 y 40 aos. Estos tienen menos regresin de las facultades
mentales, de las respuestas emocionales y de la conducta que los dos tipos anteriores.
Est siempre tenso, es suspicaz, est constantemente en guardia, es reservado, agresivo y hostil.
Para analizar un caso de eqz paranoide: Ver edad de inicio, sexo del paciente (ms frecuente en
hombres), si hay sntomas depresivos, si presenta alucinaciones, presencia de delirios de
persecucin, autorreferenciales, mesinicos, religiosos, de influencia y grandiosidad, si hay
extraamiento de s (despersonalizacin) y/o respecto del mundo (desrrealizacin), si se observa
agresividad, hostilidad, desconfianza, suspicacia, hipervigilancia, etc., si se da la presencia de un
quiebre biogrfico o en la historia de vida del paciente, y si hay arranques agresivos.

70

Diagnstico diferencial
Reaccin Paranoide
- Presencia acontecimiento desencadenante
- Rasgos paranoides en la personalidad previa
-Ausencia de sntomas disociativos
-Organizacin sistemtica del delirio
- Delirio con cierta construccin lgica , ms
comprensible
-Ausencia de desconstruccin del yo
(personalidad)
-Formacin delirante estable
- Reaccin : evolucin reversible, generalmente
sin deterioro.
-Pronstico favorable

Brote esquizofrenia Paranoide

-Ausencia acontecimiento desencadenante
- Rasgos esquizoides en la personalidad previa
- Sntomas disociativos
-Organizacin no sistemtica del delirio
- Delirio sin construccin lgica , menos
comprensible
-Desconstruccin de la personalidad (del yo)
-Formacin delirante variable
- Brote: evolucin irreversible, o reversible
generalmente con deterioro.
-Pronstico desfavorable

2. EQZ Hebefrnica o Desorganizada

Criterios para el diagnstico de F20.0 Tipo desorganizado (295.10)
Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Predominan:
1. Lenguaje desorganizado
2. Comportamiento desorganizado
3. Afectividad aplanada o inapropiada
B. No se cumplen los criterios para el tipo catatnico.
Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
.x8 Otro patrn o no especificado
.x9 Menos de 1 ano desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

71

Lo central es el lenguaje desorganizado, el comportamiento desorganizado y la afectividad aplanada

o inapropiada. El lenguaje desorganizado se puede acompaar de risas y tonteras que no se
relacionan con el discurso.
Pueden haber muecas, manierismos y otras rarezas del comportamiento. Parece una persona pueril,
tonta, peculiar.
Hay un deterioro del rendimiento (a diferencia de la ezq. paranoide).
Generalmente hay una personalidad premrbida empobrecida, un inicio temprano e insidioso y un
curso continuo sin remisiones.
Hay una marcada regresin a una conducta primitiva, desinhibida y desorganizad.
El inicio es temprano (antes de los 25 aos).
Suele estar activo, pero de forma no constructiva y sin finalidad.
Hay una alteracin del pensamiento acusada y un contacto deficiente con la realidad.
La apariencia personal y la conducta social est destruida (vestimenta peculiar y humor pueriltonto).
Las respuestas emocionales son inadecuadas, y las conductas se describen como tontas y fatua.

En la hebefrenia puede observarse la prdida del mundo de los objetos, o la prdida de todo
inters en ste, libre de toda complicacin. El carcter pasivo del mecanismo de defensa de la regresin
adquiere aqu su mxima claridad: acosado por los conflictos, el yo no emprende ninguna actividad
conducente a defenderse, se deja estar. Si el presente es displacentero, el yo se sume en el pasado. Si
las nuevas formas de adaptacin fallan, se refugia en otros ms antiguos, en los modos infantiles de
receptividad pasiva e incluso, quiz, en los de la vida intrauterina. Si una forma de vida ms
diferenciada se hace demasiado difcil, es abandonada a cambio de una existencia que, sobre poco ms
o menos, ya es meramente vegetativa. Es lo que Campbell denomin capitulacin esquizofrnica.
La ausencia de intentos visibles de restitucin hace de la hebefrenia el tipo regresivo puro de la
esquizofrenia. La prdida de las relaciones de objeto se produce a menudo, de manera sumamente
gradual, pero puede ser inexorablemente progresiva.
3. EZQ Catatnica:
Criterios para el diagnstico de F20.2 Tipo catatnico (295.20)
Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes
sntomas:
1. Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad crea) o estupor
2. Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est influida por
estmulos externos)
3. Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las rdenes o
mantenimiento de una postura rgida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo
4. Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas extraas
(adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados,
manierismos marcados o muecas llamativas
5. Ecolalia o ecopraxia
Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
72

.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos

.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
.x8 Otro patrn o no especificado
.x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

Lo central es una marcada alteracin psicomotora que puede incluir inmovilidad (catalepsia o
flexibilidad crea), actividad motora excesiva (carente de propsito), negativismo extremo,
mutismo, peculariedades del movimiento voluntario, ecolalia y ecopraxia.
Puede haber negativismo extremo, manierismos, estereotipias, y otras. Hay riesgo de dao y
malnutricin.

a) Catatnia estuporosa: Estado de completo estupor o puede mostrar una notable disminucin de los
movimientos de la actividad espontnea. Mudo o prcticamente mudo. Puede manifestar
negativismo, estereotipias, ecopraxias y obediencia automtica. Ocasionalmente catalepsia o
flexibilidad crea.
b) Catatnia excitada: Estado de agitacin psicomotora extrema (habla y grita continuamente),
producciones verbales incoherentes y conducta influida por estmulos interiores ms que por
respuestas a su ambiente.
c) Catatnia peridica: Recurrencias peridicas de estados estuporosos y excitados.
d) Catatnia como sntoma no especfico.

4. EZQ Simple1
Se caracterizara por:
A. Aparicin progresiva de cada uno de los siguientes sntomas durante al menos 1 ao:
1. Empeoramiento significativo de la actividad laboral o acadmica
2. Aparicin y agravamiento gradual de sntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia y
abulia.
3. Relaciones interpersonales pobres, aislamiento y retraimiento social.
B. Nunca se han cumplido el Criterio A para eqz
C. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoide, esquizotpico de la
personalidad, un trastorno psictico, un trastorno del e del nimo, un trastorno de ansiedad, una
demencia o un retraso mental, y no se deben afectos fisiolgicos directos del consumo de una sustancia
o de una enfermedad mdica.

Aqu se dara la aparicin de sntomas negativos capaces de producir por s mismo un cambio del
nivel de funcionamiento precio de actividad.
Es una EQZ poco productiva, parece como deterioro orgnico.

Este trastorno es uno de los que est en investigacin segn el DSM-IV

73

Si alguna vez han existido sntomas psicticos (alucinaciones, delirios, lenguaje o comportamiento
desorganizado, comportamiento catatnico) han sido de poca importancia.
Las respuestas emocionales son embotadas, superficiales, insulsas y vacas. La conversacin es
empobrecida en palabras y contenidos.
Hay un cambio evidente de la personalidad, con acusada afectacin de las relaciones
interpersonales, las relaciones ntimas pierden calor y reciprocidad.
La interaccin social es difcil y delicada, por lo tanto se da aislamiento y soledad.
La apata sustituye a la iniciativa y la abulia a la ambicin. La persona puede parecer distrada y
ausente. Las aptitudes laborales y acadmicas desaparecen.
Entre los sntomas asociados estn peculiaridades del comportamiento, falta de higiene,
sobreestimacin de ideas extraas o experiencias perceptivas inusuales (pe: ilusiones).

F. Comprensin Psicodinmica de la Esquizofrenia

La controversia conflicto v/s dficit es una caracterstica importante en las discusiones acerca de la
teoras de la EQZ.
Freud crea que la EQZ se caracterizaba por una descatectizacin de los objetos (entendiendo este
concepto a veces como el proceso de desinvestimiento emocional o libidinal de las representaciones
intrapsquicas de objeto; mientras que otras veces usaba el trmino para describir la retraccin
social con respecto a personas reales del ambiente).
Freud defina la EQZ como una regresin en respuesta a intensas frustraciones y conflictos con los
otros. Esta regresin desde la relacin de objeto a un estadio autoertico del desarrollo estaba
acompaado por un retiro de la investidura emocional de las representaciones de objeto y de las
figuras externas, lo que explicaba la aparicin del retraimiento autstico en los pacientes EQZ.
Postulaba que la catexis del paciente era entonces reinvestida en el self o en el yo.
La neurosis era para Freud un conflicto entre el yo y el ello, y la psicosis, un conflicto entre el yo y
el mundo externo. La psicosis comprenda una desmentida y una posterior remodelacin de la
realidad. Para l, este retiro de la catexia de objetos que los pacientes EQZ hacan, explicaba porque
ellos eran incapaces de establecer transferencia.
Sullivan crea que la etiologa del trastornos era el resultado de dificultades interpersonales
tempranas (particularmente en la relacin nio-progenitor), y conceptualiz el tratamiento como un
proceso interpersonale a largo plazo que intentaba llegar a aquellos problemas tempranos.
La maternidad defectuosa producira un self cargado de ansiedad en el infante y le impide a ste
tener sus necesidades satisfechas. Este aspecto de la experiencia del self era disociado, pero el dao
a la autoestima era profundo.
El inicio de la enfermedad EQZ era un resurgimiento del self disociado que conduca a un e de
pnico y, entonces, a la desorganizacin psictica. Sullivan considera que la capacidad para las
relaciones interpersonales estaba presente incluso en el paciente EQZ ms retrado.
Para los Psiclogos del Yo un lmite defectuoso del yo uno de los principales dficit en los
pacientes EQZ. Federn no estaba de acuerdo con la afirmacin de Freud de que la catexis del objeto
era retirada en la EQZ, para l, la catexis se retiraba del lmite del yo. Vio que los pacientes EQZ se
caracterizaban por no tener barrera entre el interior y el exterior, porque el lmite del yo no est
investido psicolgicamente como ocurre en los neurticos.
Algunos rasgos comunes de personalidad pre-esquizofrnica son: de nios rechazan las relaciones
de objeto por lo que es dificultoso establecer vnculos con ellos, adems presentan hipersensibilidad
a la estimulacin y dificultades en la atencin y concentracin.
74

En la etiologa de la EQZ aunque interactan 3 factores: vulnerabilidad gentica, atributos

ambientales y rasgos individuales. Sin embargo, lo gentico desempea un papel fundamental, as, en
ausencia de estos factores incluso en situaciones de familias altamente disfuncionales no producirn
enfermedad EQZ en la descendencia. No obstante, una experiencia positiva de crianza puede proteger a
individuos de alto riesgo contra el futuro d de la EQZ.
Las teoras psicodinmicas tienen ciertos hilos comunes en el abordaje clnico de la EQZ:
1) Los sntomas psicticos tienen significado: as los delirios de grandeza siguen inmediatamente
despus de una a la autoestima del paciente, el contenido grandioso del pensamiento o la percepcin es
el esfuerzo del paciente para contrarrestar la herida narcisista.
2) La relacin humana para estos pacientes est cargada de terror: Las preocupaciones acerca de la
integridad de los propios lmites del yo y el temor de fusin con los otros representan un problema
continuo que por lo general se resuelve con el aislamiento. La relacin de tratamiento representa un
desafo para que el paciente sea capaz de confiar en que empezar a conectarse con los otros no ser
catastrfico.
3) Conviccin de que la relacin teraputica informada dinmica con clnicos sensibles puede mejorar
fundamentalmente la calidad de vida de los pacientes esquizofrnicos.
El Conflicto Estructural en las Psicosis Esquizofrnicas

Esta teora propone que gran parte de los fenmenos que se presentan en esta enfermedad son
consecuencia del conflicto entre las instancias psquicas y de la distorsin de las funciones del yo
como consecuencia de tales conflictos.
El yo, al estar abrumado por la ansiedad y ser desarrollado anormalmente, no es capaz de cumplir
funcin en forma adecuada y adaptada a la realidad externa e interna, por lo que se ve en la
necesidad de recurrir a mecanismos de defensa muy primitivos y deformadores de la realidad.
Entre los factores que pueden explicar este mecanismo estn los de naturaleza constitucional o
hereditaria, tales como la debilidad congnita del yo o la energa instintiva excepcionalmente fuerte.
Por otro lado, el insatisfactorio desarrollo del yo puede ser consecuencia de traumas precoces,
carencias afectivas durante la primera infancia y experiencias nocivas en las relaciones madre-hijo,
entre otros.
A consecuencia de la ansiedad producida por los impulsos destructivos, el paciente tiene una
especial necesidad de proteger a los objetos de su propia agresin, lo que produce una ruptura con
ellos y con el mundo externo. A su vez, la regresin se produce a nivel del ello y sper yo. Los
fenmenos que sealan la regresin del yo son la reinstintivizacin de las funciones del sper yo y
la emergencia de las primitivas formas operativas.
El funcionamiento del sper yo se convierte en intenso e impulsivo, exhibiendo cualidades
instintivas, tendencias al proceso primario y una asimilacin del ello (con lo que se dificulta la
diferenciacin entre el ello y el sper yo). Esto puede explicar las conductas de autoobservacin,
automutilacin, asecetismo, fanatismo, condena moral y castigo, ideas delirantes y alucinaciones
con contenido de autoobservacin y autocrtica. (Kaplan 1987; Coderch, 1991).

75

6. Paranoia (Trastorno delirante segn el DSM IV)

Los trastornos delirantes son las anteriormente llamadas Paranoia, este es un cuadro delirante
con el rasgo de la sistematizacin del delirio, o sea el delirio es elaborado intelectualmente, de manera
coherente a una unidad y sin grandes contradicciones internas. Parece lgico, pero no lo es.
Criterios para el diagnstico de Trastorno delirante
A. Ideas delirantes no extraas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser
seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engaado por el cnyuge o amante, o tener una
enfermedad) de por lo menos 1 mes de duracin.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones tctiles u olfatorias si estn relacionadas con
el tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial
no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrao.
D. Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su duracin total ha
sido breve en relacin con la duracin de los perodos delirantes.
E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o
un medicamento) o a enfermedad mdica.
Tipo (en base al tema delirante que predomine):
Tipo erotomanaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, est
enamorada del sujeto.
Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relacin
especial con una divinidad o una persona famosa.
Tipo celotpico: ideas delirantes de que el compaero sexual es infiel.
Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien prximo a ella) est siendo
perjudicada de alguna forma.
Tipo somtico: ideas delirantes de que la persona tiene algn defecto fsico o una enfermedad mdica.
Tipo mixto: ideas delirantes caractersticas de ms de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio
de ningn tema.
Tipo no especificado
1. Caractersticas diagnsticas:
76

La caracterstica esencial es la presencia de una o ms ideas delirantes no extraas (una idea se

califica de extraa si es altamente improbable, incomprensible y no se derivan de la experiencia
cotidiana, las ideas no extraas en cambio se refieren a situaciones que es posible que ocurran en la
vida real), segn el tema delirante que predomine se pueden clasificar de tipo erotomanaco, de
grandiosidad, celotpico, persecutorio, somtico, mixto o no especificado.
Es caracterstico de los sujetos con trastorno delirante la aparente normalidad de su comportamiento
y de su aspecto cuando las ideas delirantes no son cuestionada o puestas en juego.
Puede haber una actividad psicosocial pobre, pero esta estar directamente ligada a la idea delirante
(por ej: creer que lo quieren matar, entonces no sale), no como en la eqz en que el empobrecimiento
en la actividad social suele deberse tanto a sntomas positivos como negativos (principalmente
abulia).
En los sujetos con este trastorno son frecuentes las ideas autorrefreenciales, sus interpretaciones de
los acontecimientos son consistentes con sus ideas delirantes. Pueden presentar comportamientos
violentos (persecutorio y celotpico), pueden tener problemas legales, conyugales o laborales.
Puede asociarse tambin a una depresin (generalmente leve), a TOC, al trastorno dismrfico
corporal y a los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotpico de la personalidad.
La aparicin de la paranoia se produce en un espectro que comprende a una personalidad
predispuesta (personalidad paranoide), desintegraciones sociales (por ejemplo: inmigrantes) y
desintegracin de la personalidad (por ejemplo: trastorno orgnico-cerebrales).2
Bleuer da 2 puntos para diagnosticar la paranoia:
1) La fundamentacin de la idea por parte del paciente (certeza delirante)
2) Propagacin del delirio (propagacin progresiva en el individuo, y social).

2. Aspectos Clnicos
Hay 2 niveles fundamentales, la personalidad y el delirio paranoico.
1. Personalidad paranoica
Desconfianza: suspicacia permanente que a veces se oculta en lo contrario, hay una creencia
excesiva en posibilidades de agresin y conspiracin por parte del prjimo. Tiene una actitud distante
en las relaciones sociales que puede manifestarse como cortesa desmesurada o agresividad.
Rigidez: Son autoritarios, incapaces de autocrticas , nunca estn abiertos a situaciones y problemas
de los dems.
Hipertrfia del yo: Egocentrismo marcado, valoracin exagerada y reiterada de sus virtudes.
Juicios errneos pasionales: El sistema de valores aunque aparenta ser lgico est cerrado por una
determinacin unidireccional afectivizada, toda percepcin, recuerdo o representacin va a tejerse
sobre este sistema que no puede ser modificado. As la lgica de ste es slo aparente (racionalismo
mrbido: excluye todo lo diferente a sus ideas Autorreferencia).
Justicia y fanatismo: Las normas, lealtad y justicia sirven como disfraz al resentimiento y
agresividad. Pueden meterse en sectas o partidos polticos justificndose en que es en pro de la causa,
pero es tan acentuado que les causa problemas de inadaptacin social. Mecanismos de defensa:
Negacin, proyeccin y formacin reactiva.
2

Jasper planteo el origen de la paranoia como un desarrollo, es decir, como un fenmeno morboso que se produce sobre la personalidad del sujeto,
cambiando su rumbo, pero manteniendo su estructura, en oposicin al concepto de proceso que es tpico de la eqz en la que se produce una ruptura de la
personalidad y aparecen elementos nuevos e implica cierta irreversibilidad. l planteaba que el desarrollo permita una comprensibilidad del trast, mientras
que el proceso es incomprensible.

77

2. Delirio paranoico (Paranoia)

Los rasgos de la personalidad paranoica no siempre conducen al delirio, pero es frecuente que los
delirios paranoicos (diferente a eqz paranoide) se den en una personalidad paranoica.
El delirio surge a partir de un conflicto psicoafectivo. El inicio es progresivo e insidioso en el
sentido de desarrollo.
Es un delirio basado en la interpretacin, sus percepciones en cuanto a estmulos exteriores son
concretas pero la representacin va marcada por la interpretacin delirante. As la objetividad de lo
percibido se trastorna por la subjetividad de lo registrado.
El delirio se presenta como lgicamente irrefutable lo que lo hace contagioso, es un delirio
sistematizado y encapsulado. Se extiende por contigidad, continuidad y semejanza a personas y
grupos sociales. A diferencia de otros cuadros, el paciente conserva la lucidez.

Precipitantes de delirio

Hay factores situacionales que si rebasan los lmites de tolerancia del sujeto con una personalidad
predispuesta para la paranoia pueden instaurar el delirio.
Entre los precipitantes del delirio encontramos :
1) Prdida real, imaginaria o temida de los objetos de afecto
2) Situaciones que obligan al individuo a someterse pasivamente a un asalto real o imaginario (por
ejemplo: operaciones quirrgicas)
3) expectativas de recibir un tratamiento sdico
4) situaciones que aumentan la sospecha y desconfianza
5) aislamiento social
6) situaciones que promueven los celos y la envidia
7) situaciones que disminuyen la autoestima
8) situaciones que llevan al sujeto a ver sus defectos en los dems
9) situaciones que aumentan las cavilaciones sobre posibles significados.

3. Tipos De Delirios
Persecucin: Es el ms frecuente, el perseguidor representa la proyeccin de los aspectos agresivos
del paciente. La persona se siente en riesgo de ser estafado, traicionado, vctima de un boicot, etc. lo
esencial es el temor a ser daado por lo que desconfa de los enemigos.
Reivindicacin: Se da en diferentes niveles
a) sobre la ley (delirio querulante que coloca al individuo en juicios y procesos judiciales)
b) sobre la salud (delirio hipocondraco)
c) Sobre temas trascendentales (delirio pasional idealista poltico, religioso, etc)
d) Sobre el saber (afirma haber inventado algo o ser el creador de una teora).
Celotpico: Sensacin de ser engaado por la pareja para fundamentar esto se basan en supuestas
pruebas.
Hipocondraco: Lo ms frecuente es la infestacin de la piel por parsitos, interna por gusanos,
bultos drmicos, etc.
Folie a deux: El delirio es compartido por 2 o ms personas, hay 3 tipos de dadas
1) Psicosis simultnea
78

2) Psicosis compartida (se les quita cuando los separan)

3) Psicosis comunicada (no se les quita cuando los separan).
De Grandiosidad: La persona cree tener un talento o habilidad extraordinaria que los dems
desconocen y podra ocasionar envidia, o cree poseer vnculos consanguneos con personas
importantes.
Erotomaniaco: La persona cree alguien importante o famoso est enamorado de l, y persiguen a la
persona que creen est enamorada de l.

4. Diagnstico Diferencial

Debe diferenciarse del delirium, demencia y trastorno psictico por enfermedad mdica en los que
hay una enfermedad comprobable en la etiologa.
Tambin se distingue de la eqz y el trastorno esquizoafectivo por la ausencia de los sntomas
caractersticos de la fase activa de la eqz (alucinaciones, ideas delirantes extraas, lenguaje
desorganizado, sntomas negativos), adems aqu hay menos deterioro que en la eqz.
Se lo debe distinguir tambin de los trastornos del estado del nimo con sntomas psicticos aqu la
distincin depende de la relacin temporal entre la alteracin afectiva y las ideas delirantes y la
gravedad de los sntomas afectivos.
Las personas con trastorno psictico compartido pueden presentar sntomas parecidos, pero la
alteracin aqu a diferencia del trastorno delirante se da en el marco de una relacin muy estrecha
con otras personas. Con el trastorno psictico breve hay una diferencia en cuanto a la duracin.
En la hipocondra y en el trastorno dismrfico el temor, la preocupacin o la conviccin por tener
una enfermedad grave o un defecto es de menor intensidad que en el trastorno delirante.
En el TOC generalmente se reconoce que las obsesiones y compulsiones son irracionales, aunque
pueden derivar en trastorno delirante si se pierde este juicio de realidad respecto a sus obsesiones y
compulsiones.
En el trastorno paranoide de la personalidad no hay creencias delirantes persistentes y bien
definidas.
Trastorno delirante (Paranoia)
- Inicio entre 35 y 45 aos
- Personalidad previa paranoide, sin sntomas
disociativos
- Evolucin crnica: desarrollo
- Delirio bien sistematizado con propagacin
social
- Sin desestructuracin del yo (personalidad) ni
deterioro
- Tema pasional, reivindicativo, persecutorio,
invencin y de grandeza
- Cierta comprensibilidad lgica del delirio
- Poco frecuente

Esquizofrenia
- Inicio entre 20 y 30 aos
- Personalidad previa esquizoide, con sntomas
disociativos
- Evolucin crnica: proceso
- Delirio mal sistematizado sin propagacin
social
- Con desestructuracin del yo y deterioro
- Tema persecutorio, autorreferencia, de
influencia y autstico.
- Escasa comprensibilidad lgica del delirio
- Muy frecuente

79

Trastorno delirante (Paranoia)

EQZ Paranoide
- Estructura de personalidad. Psictica
- Estructura de personalidad. Psictica
- Delirio que su contenido es posible
- Delirios extraos, imposibles que ocurran
- Si no se toca su delirio, pasa como persona - Tiene sntomas de la EQZ y deterioro social
normal, puede casarse y trabajar. El delirio es
encapsulado

Trastorno delirante (Paranoia)

- Estructura de personalidad. Psictica
- No responde a frmacos, es crnica
- No acepta discusin de sus ideas
- Rasgos suspicacia que llegan al delirio y lo
psictico.

Trastorno Personalidad. Paranoide

- Estructura de personalidad. Limtrofe
- Responde a frmacos
- Puede aceptar discusin de sus ideas
- Rasgos suspicaces que no llegan a lo psictico

5. Curso y Pronstico
Casi siempre aparece en la edad adulta.
Si la personalidad del sujeto est muy afectada o las condiciones desencadenantes persisten o
aumentan lo que parti de una reaccin paranoide puede perdurar y organizarse en forma de
desarrollo delirante. Es menos abordable que la reaccin paranoide, adems estos pacientes
rehuyen al mdico por lo que son difciles las exploraciones.
Prevalencia: Es un trastorno relativamente raro, el 1-2% de los ingresos hospitalarios lo presentan.
Se estima que la prevalencia en la poblacin general es de 0,03%. Debido al inicio normalmente
tardo el riesgo de morbilidad a lo largo de la vida est entre 0,05 y 0,1%.

7. Trastorno del nimo (que cursan como psicosis)

I.

Historia Conceptual
A. De la "melancola" a la "depresin"

Los sentimientos de abatimiento en sus formas menos graves tienen funciones filogenticas
adaptativas como, por ejemplo, recabar la atencin y el cuidado de los dems, constituir un
modo de comunicacin de situaciones de prdida o separacin, o ser un modo de "conservar
energa" para hacer frente a ulteriores procesos de adaptacin.
Sin embargo, bien por su duracin, por su frecuencia, por su intensidad o por su aparente
"autonoma", estos sentimientos pueden interferir con la capacidad adaptativa de la persona que
los sufre. Pueden llegar a ser patolgicos.
80

Los intentos ms remotos de comprender "cientficamente" la depresin se deben a Hipcrates,

quien emplea el trmino "melancola" para dar cuenta de estos estados. Para Hipcrates, la
melancola se debe a desequilibrios en la secrecin de bilis negra.
La palabra depresin se comenzar a utilizar con frecuencia durante el siglo XIX.
El cambio conceptual fundamental lo proporciona Kraepelin a fines del siglo pasado.
Diferenci la demencia precoz (llamada esquizofrenia poco despus por Bleuer) de la
enfermedad manaco-depresiva. Estas dos enfermedades bsicas se diferenciaran por su
historia familiar, su curso y gravedad:
Los manacos-depresivos tendran una mayor historia de antecedentes de la enfermedad,
menor gravedad y un curso menos crnico que las personas con esquizofrenia.
Sin embargo el trmino "manaco-depresivo" de Kraepelin inclua cuadros que hoy
denominaramos depresin mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia. Las clasificaciones
actuales acotan mucho ms el concepto de depresin y no se restringe a formas tan graves e
incapacitantes.

B. De la locura manaco depresiva a la bipolaridad

El trmino mana tiene su origen en los escritos de Hipcrates; pero, a diferencia de su uso
actual, el termino no estaba relacionado con el estado de nimo, sino que se utilizaba para
describir a pacientes con estados delirantes, psicticos que, a diferencia del denominado delirio,
cursaban sin "fiebre".
Es a mitad del siglo XIX cuando la observacin durante aos de pacientes internados en
hospitales permite a los franceses Falret y Baillarger describir con ms precisin pacientes que
presentan sntomas depresivos y manacos de forma circular.
Esta observacin influy en la concepcin de Kraepelin al acuar el trmino algo impreciso de
"locura manaco depresiva" bajo la que, inclua casos de depresin no circulares que hoy en da
se diagnosticara como depresin mayor o distimia.
El psiquiatra Leonhard en 1957 fue el primero en separar los trastornos afectivos en "bipolar"
(personas con trastornos manacos depresivos o circulares) y "monopolar "personas con historia
solo de depresin o slo de mana).
Desde los aos 70, en EEUU, se ha venido utilizando la distincin entre Bipolar I y Bipolar II:
Bipolar I: aquellos casos en que ha existido algn episodio de mana. Bipolar II: aquellos
casos en que habran existido simplemente episodios de hipomana.

II. Conceptos Generales

Sentirse triste o deprimido no es un sntoma suficiente para diagnosticar depresin.

Esta distincin es importante , puesto que la depresin entendida como sntoma est presente en
la mayor parte de los cuadros psicopatolgicos (por ej: esquizofrenia, obsesiones..) y en otras
condiciones mdicas, sin que por ello constituya un sndrome depresivo.
En segundo lugar no resulta fcil diferenciar la depresin clnica de los estados de nimo
depresivos ms o menos transitorios y cotidianos.
Los tericos de la depresin no han llegado a un acuerdo respecto a las fronteras que delimitan
una respuesta depresiva "normal" de una "patolgica". Para algunos autores los estados
depresivos varan en una nica dimensin, un continuo de gravedad, de tal modo que los
cuadros depresivos se diferenciaran slo por la intensidad cuantitativa de los sntomas.
81

Para otros, la depresin normal difiere cualitativamente de la depresin patolgica y, a su vez,

en sta pueden diferenciarse subtipos.
Por otro lado, a diferencia de los estados normales de tristeza, la depresin impregna todos los
aspectos del funcionamiento de la persona y, en cierto modo, el estado de nimo parece tener
vida en s mismo, autonoma, de modo que apenas reacciona ante sucesos externos y parece
"independiente" de la voluntad de la persona que lo padece.

III. Sntomas Depresivos

El cuadro que presenta una persona deprimida puede ser muy variado en cuanto a sus sntomas
y tambin en cuanto a su evolucin temporal. En algunos casos se trata de formas episdicas y
en otros se trata de un estado de sntomas permanente de modo casi continuo.
Tambin puede variar su gravedad: en algunos casos se trata de estados ms bien leves, y en
otros existen deseos o intentos de suicidio.
Pero en general, cualquier persona deprimida es probable que presente un conjunto de sntomas
y signos que se puede reducir a 5 grandes ncleos:

1. Sntomas anmicos
La tristeza es el sntoma anmico por excelencia de la depresin. Pero aunque los
sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad sin los ms habituales, a veces
el estado de nimo predominante es la irritabilidad, sensacin de vaco o nerviosismo. Incluso
en casos d depresiones graves el paciente puede llegar a negar sentimientos de tristeza,
alegando con aparente inmutabilidad que ahora es incapaz de tener ningn sentimiento; en estos
casos es normal que los pacientes digan que les es imposible llorar.
2. Sntomas motivacionales y conductuales
La anhedonia o prdida de la capacidad de disfrute es junto con el estado de nimo
deprimido el sntoma principal de un estado depresivo. Levantarse de la cama por las maanas
no asearse pueden convertirse en tareas casi imposibles y, en muchos casos, se abandonan el
estudio, trabajo, etc. en su forma ms grave este tipo de inhibicin conductual se conoce como
retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el
gesto, y una inhibicin motivacional casi absoluta.
3. Sntomas cognitivos
El rendimiento cognitivo de una persona deprimida esta afectado. La memoria, la
atencin y la capacidad de concentracin pueden llegar a resentirse drsticamente incapacitando
su desempeo en tareas cotidianas. Pero aparte de estos dficit formales, el contenido de las
cogniciones esta alterado, la valoracin que hace una persona deprimida de s misma, de su
entorno y de su futuro suelen ser negativas. La autodepreciacin, la autoculpacin y la prdida
de autoestima suelen ser contenidos claves de las cogniciones de estas personas.
4. Sntomas fsicos

82

Un 70 u 80% padecen problemas de sueo. Normalmente se tarta de insomnnio

(problemas para quedarse dormido, despertares frecuentes a lo largo de la noche, o despertar
precoz), si bien en un pequeo porcentaje puede darse hipersomnia. Otros sntomas fsicos son:
fatiga, perdida de apetito, disminucin del deseo y la actividad sexual que, en los hombres
incluso puede acompaarse de problemas en la ereccin. Tambin los deprimidos se quejan con
frecuencia de molestias corporales difusas: dolores de cabeza, de espalda, nuseas, vmitos,
estreimiento, miccin dolorosa, visin borrosa, etc.
5. Sntomas interpersonales
Una importante caracterstica de las personas deprimidas es el deterioro en las relaciones
con los dems. Estos pacientes normalmente sufren el rechazo de las personas que les rodean ,
lo que a su vez reacta aislndoles an ms. Esta rea puede ser el foco de inters en el futuro,
puesto que un funcionamiento interpersonal inadecuado en estos pacientes ha mostrado ser un
buen predictor de un peor curso de la depresin.
IV. Clasificacin histrica de los Trastornos Anmicos

Se han contabilizado hasta 53 subtipos diferentes de depresin (por ejemplo: enmascarada,

existencial, juvenil, melanclica, menstrual, etc). Algunas de las dicotomas que han sido ms
empleadas a lo largo de las pasadas dcadas para clasificar los trastornos afectivos son:

1. Endgena-reactiva

El debate se origin, en parte, por la contraposicin entre la visin freudiana y la kraepeliana. Es

decir la discusin entre causas psicolgicas frente a causas biolgicas.
El eje endgeno-reactivo alude a una supuesta distincin entre depresiones biolgicas (o
endgenas) y depresiones psicosociales (o reactivas).
Esta distincin etiolgica no tiene ningn apoyo emprico; por ejemplo, muchos estudios han
demostrado que las depresiones de aquellas personas que reciben el diagnstico de depresin
endgena han padecido factores estresantes ambientales en la misma intensidad que aquellas otras
a las que se le diagnostica una depresin reactiva.
La existencia o no de precipitantes psicosociales es irrelevante para distinguir los subtipos de
depresin o para efectuar cualquier clasificacin de los trastornos afectivos.
Esta distincin suele utilizarse para distinguir dos subtipos de depresin que difieren entre s por
sus sntomas pero no por su etiologa: Las depresiones endgenas (hoy llamadas melanclicas)
seran aquellas con mayor sintomatologa vegetativa (perdida de peso, insomnio, retardo
psicomotor, etc.) y sntomas graves como el suicidio, y ms recurrentes. Mientras que la depresin
endgena tiene una razonable validez si nos atenemos a este patrn especfico de sntomas, existe
un apoyo emprico escaso que justifique el trmino de depresin reactiva.
As pues se utiliza la distincin entre "depresiones endgenas" y depresiones no endgenas,
dejando as de lado el concepto de reactividad.

2. Psictica-neurtica

Esta diferencia diagnstica ha desaparecido en las clasificaciones ms modernas y fiables.

En el contexto de los trastornos afectivos el trmino de depresin psictica se ha utilizado
para designar indistintamente depresiones endgenas, depresiones graves o depresiones con
sntomas psicticos (alucinaciones y delirios).
83

Por otro lado el trmino depresin neurtica tambin ha sido empleado para denominar
depresiones ligeras, depresiones secundarias a trastornos de personalidad, estados depresivos
crnicos, etc.
En realidad bajo la distincin psictica v/s neurtica subyace simplemente una distribucin
unimodal basada en la gravedad sintomatolgica. Debido a esta imprecisin conceptual y
terminolgica se ha desaconsejado el uso de esta dicotoma clasificatoria.
No obstante el DSM-III y sus sucesores conservan el trmino de "psictico" para clasificar
aquellos trastornos afectivos en los que existen o bien delirios (normalmente ideas delirantes de
culpa, de enfermedad o de ruina econmica), o bien alucinaciones voces acusatorias o visiones
de familiares fallecidos) acompaando al trastorno depresivo.

3. Unipolar-Bipolar

Esta dicotoma es la que ms se emplea en la actualidad en los sistemas de clasificacin oficial.

El trastorno bipolar o manaco-depresivo en anteriores terminologas se caracterizaba por la
aparicin de episodios de mana (existan o no episodios depresivos).
Por el contrario, los trastornos unipolares depresivos se caracterizan porque el sujeto tiene
episodios de depresin sin que nunca haya padecido un episodio manaco.
Los unipolares son 10 veces ms frecuentes que los bipolares.
Lo ms habitual es que en el transcurso de la vida el paciente bipolar presente episodios de
depresin y de mana con una duracin de varios meses cada uno de ellos.
Un paciente que presente un episodio de mana sin que nunca haya tenido un episodio depresivo
tambin se diagnostica como bipolar, pues es muy probable que a lo largo de su vida alguna vez
desarrollen episodios depresivos.
Sintomatolgicamente no hay diferencias entre el estado depresivo de un paciente bipolar y el
de unipolar. Ambos, cuando estn deprimidos, tienen el mismo patrn de sntomas y con la
misma intensidad.
Sin embargo existen diferencias en cuanto al curso, gentica y respuesta al tratamiento.

4. Primaria-secundaria

Primario hace referencia a cuadros en los que el trastorno del estado de nimo (depresivo o
bipolar) existe aisladamente, sin la presencia actual o pasada de otro cuadro distinto al afectivo
(alcoholismo, fobias, TOC, esquizofrenia, trastornos orgnicos cerebrales, etc).
Por el contrario los trastornos anmicos secundarios hacen referencia a pacientes "con un
trastorno mdico o psiquitrico preexistente y diferente a la depresin o a la mana". Por lo
tanto esta distincin alude a un orden de presentacin.
La idea es separar depresiones puras o aisladas de otras en las que haya cierta contaminacin
de otros cuadros mdicos o psiquitricos coexistentes.
Esta diferencia es importante tanto desde el punto de vista descriptivo como para la prediccin
del curso y el manejo clnico.
En general las personas con trastornos primarios estn bien entre cada episodio, porque no hay
otro trastorno que complique la situacin, pero por el contrario tienen mayor riesgo de suicido
que los secundarios (con excepcin del caso del alcoholismo).

V. Clasificacin del DSM-IV

84

La clave para comprender el sistema diagnstico de los trastornos de estado de nimo es el

concepto de episodio.
El DSM-IV distingue tres tipos de episodios: episodio depresivo mayor, episodio manaco y
episodio hipomanaco.
La combinacin de uno u otro modo de estos episodios, o cumplir plenamente o no los criterios
diagnsticos de los mismos, es lo que va a configurar la definicin de los diversos tipos de
trastornos especficos del estado de nimo.
Por ejemplo la distincin entre "trastornos depresivos" y "trastornos bipolares" obedece a la
presencia o no de episodios manacos: los trastornos depresivos son aquellos en los que nunca
ha habido episodios manacos o hipomanacos en la vida del sujeto, mientras que los trastornos
bipolares son aquellos en los que el sujeto haya padecido o no depresiones en su vidamanifest alguna vez episodios manacos o hipomanacos.

Episodio Depresivo Mayor

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo
depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer.
Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o
alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
(1) estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto
(p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los
nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable
(2) disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los
dems)
(3) prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5
% del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay
que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
(4) insomnio o hipersomnia casi cada da
(5) agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
(6) fatiga o prdida de energa casi cada da
(7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi
cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
(8) disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una
atribucin subjetiva o una observacin ajena)
(9) pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin
un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

85

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad
mdica
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un
ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas sicticos o
enlentecimiento psicomotor.
Episodio Manaco
A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes
sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
(1) autoestima exagerada o grandiosidad
(2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo)
(3) ms hablador de lo habitual o verborreico
(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
(5) distractibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos
banales o irrelevantes)
(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o
sexualmente) o agitacin psicomotora
(7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones econmicas alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o
de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin
con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad
mdica. Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Episodio Mixto
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor
(excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana.
B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro
laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir
los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a enfermedad
mdica. Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

86

Episodio Hipomanaco
A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o
irritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual.
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o ms) de los siguientes
sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
(1) autoestima exagerada o grandiosidad
(2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo)
(3) ms hablador de lo habitual o verborreico
(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
(5) distraibilidad (p. ej. la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos
banales o irrelevantes)
(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o
sexualmente) o agitacin psicomotora
(7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones econmicas alocadas)
C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto
cuando est asintomtico.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante
o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad
mdica.
Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no
deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
El DSM-IV plantea los siguientes niveles de gravedad:
1. Ligero: para cuadros en los que existan pocos sntomas ms que los mnimos requeridos para el
diagnstico, y el deterioro laboral o social existe pero es pequeo.
2. Moderado: deterioro social moderado.
3. Grave no psictico: presencia de bastantes sntomas ms que los mnimos requeridos y adems
existencia de un deterioro marcado ocupacional, social o interpersonal.
4. Con caractersticas psicticas: episodios en los que existen delirios o alucinaciones. En este
caso conviene sealar, si es posible, si estos sntomas son congruentes con el estado de nimo
(delirios de pobreza o enfermedad, o voces inculpatorias) o incongruentes (delirios de
persecucin, insercin de pensamiento, etc.): se supone que el tipo de sntomas psicticos puede
afectar el curso general del trastorno.
5. En remisin parcial: estado intermedio entre "ligero" y "en remisin total".
6. En remisin total: no ha habido signos o sntomas significativos en los pasados 6 meses.

Quiz lo ms importante de esta valoracin es que el trmino psictico se reserva nicamente a un

aspecto sintomatolgico: la presencia de delirios y/o alucinaciones, dejando de lado otros posibles
significados que pueden inducir a confusin.
87

El DSM-IV propone que un episodio depresivo puede tener caractersticas de "melancola" cuando
ocurren una serie de sntomas. No obstante aunque persiste este subtipo de clasificacin en todos
los sistemas diagnsticos, hay dudas sobre su validez. En general el patrn de melancola no
implica mayor gravedad ni una causa diferente, sino mayor componente de sntomas vegetativos y
anhedonia.

Episodio Depresivo Mayor Melanclico (DSM IV)

A. Durante el perodo peor del episodio actual:
a) Prdida de placer generalizada, o
b) Falta de reactividad ante estmulos positivos.
B. Presencia de por lo menos TRES de los siguientes sntomas:
1) Cualidad diferente del estado de nimo.
2) Normalmente peor por las maanas.
3) Insomnio tardo.
4) Retardo o agitacin psicomotriz.
5) Anorexia significativa o prdida de peso.
6) Culpa excesiva o inapropiada.
Trastorno Depresivo Mayor
El trmino Trastorno Depresivo Mayor es el que se emplea para describir a una persona que
presenta un episodio depresivo mayor y adems cumple una serie de condiciones adicionales:
a. nunca ha tenido un episodio de mana o de hipomana (en cuyo caso estaramos frente a un
trastorno bipolar); y
b. no se trata de un caso de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, o un trastorno psictico, es
decir, no se trata de un problema "jerrquicamente" superior a los trastornos del estado de
nimo.
Slo se pueden diagnosticar dos tipos de Trastorno depresivo mayor:
1. De episodio nico: para aquellos que el episodio actual sea el nico que hallan tenido en sus
vidas.
2. Recurrente: para aquellos casos en los que ha habido por lo menos algn otro episodio
depresivo mayor en su vida)
Trastorno Distmico (DSM IV)
La Distimia se trata de estados depresivos muy prolongados, prcticamente crnicos, que sin
llegar a cumplir los criterios del "episodio depresivo mayor" se caracterizan por la presencia de
sntomas depresivos
A. Estado de nimo deprimido prcticamente todo el da, y ms das presente que ausente, durante al
menos dos aos.
B. Presencia de al menos TRES de los siguientes sntomas, que acompaan este estado de nimo:
1) Baja autoestima, baja autoconfianza o sentimientos de inadecuacin.
88

2) Pesimismo, desesperacin o desesperanza.

3) Prdida generalizada del inters o placer.
4) Aislamiento social.
5) Fatiga o cansancio crnicos.
6) Sentimientos de culpa o repaso del pasado.
7) Sensacin de irritabilidad o ira excesivas.
8) Eficacia general disminuidas.
9) Problemas de concentracin, memoria o indecisin.
C. Durante esos 2 aos, no ha habido un perodo de ms de dos meses libre de los sntomas de A y B.
D. En los primeros dos aos del trastorno no hubo un episodio depresivo mayor, de modo que el
trastorno no puede considerarse un trastorno depresivo mayor crnico o en remisin parcial.
E. Nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco.
F. No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psictico como esquizofrenia o trastorno
delirante.
G. No debido a medicamentos, drogas, o a una condicin mdica general.
(Especificar si es de inicio temprano (antes de los 21 aos) o tardo (despus de los 21 aos))
La diferencia fundamental con los trastornos depresivos mayores es que los distmicos muestran
una sintomatologa de tipo semejante pero menos grave, ms sostenida en el tiempo, y rara vez requiere
hospitalizacin.
Un aspecto importante en el diagnstico de la distimia consiste en efectuar una adecuada
exclusin de otras posibilidades diagnsticas. En primer lugar, una distimia no es un estado de
depresin subsindrmica tras experimentar un trastorno depresivo mayor. Por ejemplo: si la primera
experiencia de trastorno afectivo de un paciente fue un trastorno depresivo mayor hace tres o cuatro
aos y aunque mejor mucho nunca se ha mejorado del todo, no nos encontramos frente a un caso de
distimia aunque cumple los criterios A y B- sino en un caso de trastorno depresivo mayor en remisin
parcial. Otro aspecto a tener en cuenta es que, al tratarse de un trastorno depresivo, el paciente nunca ha
debido tener en su vida un episodio de mana o hipomana. Finalmente se requiere que este cuadro no
sea debido a trastornos psicticos ni al uso de medicamentos o drogas.
Trastorno depresivo no especificado
Permite dar nombre a aquellos trastornos depresivos que el clnico juzga que no se adecuan bien
ni al concepto de trastorno depresivo mayor ni al de distimia. El DSM-IV incluye diversos tipos de
depresiones que pueden ser clasificadas en este apartado:
a. Trastorno disfrico premestrual: sntomas depresivos casi sistemticos que se dan durante la
ltima semana del ciclo menstrual y que remiten en los primeros das de la menstruacin.
b. Depresin pospsictica en la esquizofrenia: aparicin de un episodio depresivo mayor durante
la fase residual de los episodios esquizofrnicos.
c. Depresin menor: Trastorno en el que se cumplen las dos semanas requeridas de sntomas para
el episodio depresivo mayor, pero sin embargo se dan menos de los cinco sntomas requeridos
para este diagnstico
d. Trastorno depresivo breve recurrente: trastorno caracterizado por la presencia de cortos
episodios depresivos con una duracin entre dos das y dos semanas- producindose al menos
una vez al mes durante los 12 meses.
VI. Diagnstico Diferencial
89

Personalidad y depresin
1) Depresin mayor en Eje I con comorbilidad en el Eje II:
Los trastornos de personalidad complican el tratamiento de los trastornos depresivos (Eje I).
Estudios indican que los pacientes con Trastornos de personalidad tienen peor funcionamientos social y
presentan mayor probabilidad de tener sntomas residuales de la depresin que los pacientes sin tr de
personalidad.
Adems es probable que los tr de personalidad contribuyan a mantener la depresin una vez que
sta haya ocurrido y que no se cumpla la medicacin indicada.
2) Personalidad Depresiva:
Personalidad depresiva como constelacin de rasgos v/s la distimia como sntomas somticos.
Rasgos como:
- Humor dominado por el descontento, la congoja, y tristeza
- Concepto de s mismo centrado en la desvalorizacin y baja autoestima
- Tendencia a culparse y criticarse
- Propensin a sentir culpa o remordimientos
- Actitud pesimista
- Postura negativa y crtica hacia los otros
- Tendencia a la cavilacin y preocupacin.
Los estudios sugieren que esta distincin es vlida y clnicamente til.
3) Depresin caracterolgica en el contexto de los trastornos de personalidad: especficamente T. P.
Lmite
Es necesario hacer la distincin entre un trastorno depresivo mayor y una depresin
caracterolgica tpica del TPB. Los pacientes lmites presentan quejas de sentimientos crnicos de
aburrimiento, vaco y soledad, pero desde el punto de vista diagnstico no presentan los sntomas
vegetativos del trastorno de depresin mayor.
Tambin los sentimientos de rabia son comunes y la autodestructividad.
Diagnstico diferencial
Depresin caracterolgica
Caractersticas comunes
borderline
1. Humor depresivo:
1. Soledad, vaco
comienzo temprano,
sostenido
2. Autodesvalorizacin,
2. Enojo, necesidad
desesperanza
3. Hambre de objeto (sin
3. Gestos suicidas
repetidos gestos)

Tr Depresivo Mayor
1. Sentimientos de culpa,
remordimiento
2. Retraimiento/agitacin,
sntomas vegetativos graves
3. Riesgo suicida

90

4. Relaciones dependientes, 4. Dependencia en las

demandantes, hostiles
relaciones
5. Preocupados por
5. Autoestima frgil
prdidas, separacin
6. Autosuficiencia ilusoria
(con historia de
dependencia

4. Relaciones estables
5. Preocupaciones por el
fracaso y la derrota
6. Cuidado bienvenido (con
historia de dependencia)

VII. Dinmica de los Trastornos del nimo

En Duelo y Melancola Freud establece las diferencias entre la pena (duelo) y la depresin
melanclica. El duelo normal, es precipitado por una prdida real del objeto o de una figura
significativa. En cambio, en la melancola, el objeto perdido es ms emocional que real y se
presenta una prdida profunda de la autoestima, acompaada de autorreproche y culpa, sintindose
la persona empobrecida y despreciable.
As, la rabia del depresivo es dirigida hacia adentro, porque el paciente se ha identificado con el
objeto, quien ha sido introyectado.
Freud plantea que esa introyeccin es la nica forma que tena el yo para renunciar al objeto.
Tambin, en estos pacientes, se evidencia un supery severo, que se relaciona con la culpa por la
agresin mostrada a los objetos amados.
Por otra parte, Klein comprende los estados manacos y depresivos como una falla en la superacin
de la posicin depresiva infantil y en el establecimiento de objetos internos buenos. A diferencia del
duelo normal, en el cual producto de la prdida real de un ser querido, los pacientes reactivan la
posicin depresiva, pero que luego se elabora por restablecimiento de la persona perdida como
objeto interno.
En cambio, los pacientes depresivos, se encuentran desesperadamente preocupados por haber
destruido a los objetos buenos amados, que estn dentro de ellos, como resultado de su propia
voracidad y destructividad. As, se sienten perseguidos por objetos malos odiados, mientras que
anhelan los objetos buenos perdidos.
En cuanto a las defensas manacas de omnipotencia, negacin, desprecio e idealizacin, Klein not
que se conectan al anhelo de los objetos buenos perdidos y se utilizan al servicio de: 1) rescatar y
restaurar los objetos de amor perdidos, 2) despreciar los objetos internos malos y 3) negar la
dependencia extrema de los objetos de amor. Clnicamente, estas defensas se expresan a travs de
negacin de cualquier agresin hacia otros, disposicin eufrica contraria a las actuales condiciones
de vida, idealizacin de los otros o una actitud de rechazo y desprecio cuyo objetivo es negar la
necesidad de relacionarse. Klein plantea que las defensas hipomanacas constituyen una defensa
contra la amenaza de afectos depresivos o de la pena (negacin manaca).
Contrariamente a lo pensado por Freud y Klein (agresin como central para comprender la
depresin), Bibring plantea la depresin como un estado afectivo primario, no relacionado con la
agresin vuelta hacia s mismo. La depresin surgira como el resultado de la tensin entre los
ideales y la realidad.
Surgira ante la incapacidad de satisfacer o lograr las siguientes aspiraciones narcisistas: 1) ser
valorado y querido; 2) ser fuerte y superior; 3) ser bueno y capaz de amar. La conciencia de que el
yo es incapaz de alcanzar estos ideales produce depresin (ms que la agresin vuelta contra s
mismo, la depresin surge de una herida narcisista que disminuye la autoestima). el Supery,
segn este autor, no cumple ningn papel, el conflicto es en el propio yo. As las defensas manacas
91

son una reaccin compensatoria a la depresin o como una fantasa de cumplimiento de las
aspiraciones narcissticas.
Por otra parte, Abraham destaca el papel de factores constitucionales, la importancia de los
elementos orales y del narcisismo en la formacin de estos trastornos, el papel de la disociacin en
objetos buenos y malos y el papel del supery.
En relacin con esto cabe sealar que el desencadenamiento de la melancola se producira por un
factor constitucional que dara cuenta de una fijacin de la libido a la fase oral y una regresin al
narcisismo infantil.
Producto de esta fijacin oral a la base del mecanismo de la depresin se dara la presencia de una
agresividad y sadismo oral relacionados con el placer de morder de la segunda etapa oral; la
ambicin, ambivalencia y envidia exacerbada, relacionadas con la combinacin del sadismo y
voracidad oral (caractersticos de la etapa oral de succin y de morder respectivamente), y rasgos de
pasividad que daran cuenta de la tendencia a esperar de un otro externo la satisfaccin (Abraham,
1924).
Para este autor, en la temprana niez se dara una depresin primera en reaccin a una lesin severa
del narcisismo infantil a travs de desengaos de amor en el ltimo estadio oral-canibalstico,
mecanismo que sera reactivado en posteriores frustraciones (Bibring, 1959). En la base de este
mecanismo, el objeto sera eliminado para luego ser devorado e introyectado, identificndose
narcissticamente con l. Esto ocurrira sobre la base de una doble introyeccin del objeto perdido
en el yo y en el supery. Es decir, el objeto bueno por quien el yo melanclico desea ser amado se
introyecta en el supery y el sujeto le concede el derecho de castigarlo, castigando, adems, al
objeto malo introyectado en el yo (Grimberg, 1971).
Para Mahler, la depresin es el resultado de un conflicto agresivo, causado por una falta de
comprensin y aceptacin materna que reduce la autoestima del nio. Esta autora plantea que a lo
largo del proceso de separacin-individuacin se establece un estado de nimo bsico, en estos
casos, en la primera subfase de diferenciacin se destaca una respuesta libidinal incrementada
considerablemente por el dilogo con la madre y, posteriormente, en la segunda subfase, se dara un
estado anmico bsico de exaltacin.
En la siguiente subfase de acercamiento, la falta de aceptacin y comprensin emocional de la
madre ocasiona una disminucin de la autoestima del nio y conduce a una ambivalencia y
coercin de la agresin, de esta forma la agresin se vuelve contra el self generndose el afecto
depresivo bsico. De esta forma, a edades tempranas se pueden hallar respuestas exaltadas y
depresivas causadas por experiencias de satisfaccin o frustracin narcisista. (Jacobson, s/a).
Otro autor psicoanaltico que aporta a la comprensin dinmica de los estados depresivos es Arieti
(1977), quien postula la preexistencia de una ideologa dominante en las personas severamente
deprimidas, que consiste en vivir no para uno, sino para otra persona, el otro dominante. Esta
ideologa dominante puede corresponder a una persona, un ideal, una organizacin o un propsito,
el cual determina la existencia de la persona y se presenta como inmodificable. Esto ltimo resulta
en la creencia de que la vida carece de valor si son incapaces de alcanzar su objetivo casi imposible.
(Gabbard, 2000)
Por ltimo, Blatt sugiere que las diferentes visiones tericas dentro de la perspectiva psicoanaltica
dan cuenta de dos tipos subyacentes de depresin. Por un lado, la depresin anacltica est
caracterizada por sentimientos de indefensin, soledad y debilidad. Adems se caracteriza por la
vulnerabilidad frente a rupturas interpersonales y, en principio, sta se presenta con sentimientos
disfricos de abandono, prdida y soledad. Por otra parte, est la depresin introyectiva,
caracterizada por sentimientos de falta de mritos, fracaso, inferioridad y culpa, donde la
vulnerabilidad se da frente a las frustraciones en un sentido positivo y efectivo del self. Adems, se
92

dan primariamente sentimientos disfricos de culpa, fracaso, falta de valor y un sentido de prdida
de la propia autonoma y control (Gabbard, 2000).
Dinmica del Suicidio

Freud, plante que el yo poda matarse slo si se trataba a s mismo como a un objeto, as el
suicidio resulta del desplazamiento de impulsos homicidas (los deseos destructivos hacia un objeto
internalizado son dirigidos en cambio contra el self). Luego, Freud plantea que el suicidio es la
victimizacin del yo por un Supery sdico.
Menninger, postulaba que tres deseos podan contribuir a un acto suicida: el deseo de matar, el
deseo de ser matado, y el deseo de morir. La experiencia clnica confirma que el suicidio es con
frecuencia destinado a destruir la vida de quienes sobreviven.
Fenichel, plantea que el suicidio podra ser el cumplimiento de un deseo de reencuentro mgico
con el ser amado perdido o la unin narcisista con una figura superyoica amorosa (detrs de los
actos suicidas muchas veces hay una prdida de objeto). Puede ser deseo de unin con una figura
materna perdida.

Retamal: Relacin entre duelo y depresin

Diagnstico Diferencial entre Duelo y Depresin Mayor

Ideas de muerte
Ideas de culpa

Psicomotilidad
Pensamientos
Afectos
Insight

Duelo Normal
Infrecuentes, transitorias, de reemplazo
Infrecuentes, razonables, relacionados
con lo que se pudo hacer y no se hizo
Inquietud subjetiva, relacionada con la
separacin
Visin pesimista por continuar sin el ser
querido, sin baja autoestima
Pena, nostalgia, llanto, rabias hacia
presuntos responsables
Razonables, comprensibles, aceptables,
casi necesario

Depresin
Deseos de morir, unin con el
muerto, planificacin
Intensas, generalizadas,
repetitivas, relacionadas con
aspectos negativos de s
mismo, a veces delirantes
Lentificacin objetiva,
inhibicin o agitacin
relacionada con lo malo del
self.
Visin negativa del mundo y
del self, con baja autoestima
Deseperanza, dificultad para
llorar y expresar afliccin,
rabia por la culpa y centrada en
s mismo
Diferente cualidad del nimo,
insoportable
93

Simpata, aprecio, apoyo, interaccin

Impacto
fcil
contratransferencia
Dficit funcional
Antecedentes
personales:
depresin
Personalidad
predepresiva o
ciclotimica
Antecedentes
genticos de
enfermedad afectiva
Factores de riesgo
-Carencia de apoyo
familiar y social
-Salud fsica y
mental antes duelo
- Ambivalencia con
el muerto

Leve, transitorio
Pueden estar presentes

Congelamiento, irritacin,
inaccesibilidad, interaccin
difcil
Intenso, prolongado
Ayudan en el diagnstico

Pueden estar presentes

Ayudan en el diagnstico

Pueden estar presentes

Ayudan en el diagnstico

Pueden estar presentes

Se asocian con depresin y

otros
Mala salud con frecuencia se
asocia a depresin y otros
Habitual

Con ms frecuencia sano

Con frecuencia ausente

ndices de Duelo Patolgico

1. Varias prdidas sucesivas o simultneas
2. Pena especial: - mnima o ausente
- alegra o euforia
- conducta evitativa
- inters mrbido en la muerte
- prolongacin excesiva, cronicidad
- emocionalidad intensa frente a situaciones trgicas
3. Mantencin del medio ambiente y pertenencias , petrificacin y negacin
4. Temor a padecer la enfermedad, sntomas similares
5. Identificacin en conducta, lenguaje, vestimenta
6. Reacciones intensas de aniversario
7. Ideas y conducta suicida
8. Aumento excesivo del consumo de alcohol y otras sustancias.
Depresin y Mana (Fenichel)
Depresin y autoestima

La persona deprimida es una persona fijada al estado en que su autoestima es regulada por
suministros externos (etapa oral), o a quien los sentimientos de culpa han hecho regresar a ese
estado.
94

La fijacin pregenital de estas personas se manifiesta en una tendencia a reaccionar a las

frustraciones con la violencia
Su dependencia oral les impulsa a tratar de conseguir lo que necesitan por medio de la propiciacin
y la sumisin.
Estas personas necesitan, de una manera pasiva, ser amados. Adems, se caracterizan por su
dependencia y su tipo narcisstico de eleccin de objeto.
Una depresin grave representa el estado a que es llevado el individuo oralmente dependiente
cuando carece de los suministros vitales. Una depresin leve es una anticipacin de ese estado con
propsitos de premonicin.

La oralidad en la depresin

La pregenitalidad de estos pacientes se exhibe ante todo en su orientacin anal. Detrs de sta,
resultan visibles las tendencias propias de una fijacin oral.
La analidad de los deprimidos no intenta retener a sus objetos. Ms bien tiende a incorporarlo, aun
si para ello el objeto deber ser destruido. Con la prdida parcial de los objetos, el paciente queda
libre de toda contencin y su regresin se acenta hasta llegar a la oralidad y el narcisismo.

Resea de los problemas que ataen a los mecanismos de la depresin

Los acontecimientos que precipitan una depresin representan una prdida de autoestima o una
prdida de suministros que el paciente confiaba que haban de asegurar o elevar su autoestima.
Dado que las depresiones comienzan siempre con una intensificacin de las necesidades
narcissticas (nadie me quiere), los pacientes sienten que todo el mundo los odia.
La hostilidad hacia los objetos frustradores se ha transformado en hostilidad hacia el propio yo.
Este odio a s mismo se presenta como un sentimiento de culpa, de discordia entre el yo y el
supery.
La internalizacin del conflicto primitivamente externo se realiza por una introyeccin, es decir,
mediante la fantasa que el objeto amado ambivalentemente ha sido devorado y existe dentro del
propio cuerpo
Despus de la introyeccin, la persona deprimida siente merezco que me maten. Es el supery el
que se vuelve contra el yo, con la misma rabia con que antes haba actuado este yo en su lucha
contra el objeto.
Como resultado, la lucha del sujeto vs. objeto introyectado se complica en dos sentidos:
- lucha del supery v/s yo + objeto introyectado
- lucha del yo v/s supery + objeto introyectado.

Duelo y Depresin

Toda persona en trance de duelo, trata de simplificar su tarea mediante la creacin de una especie
de objeto sustitutivo dentro de s mismo. Utiliza para esto la regresin del amor a la incorporacin.
El duelo se compone de dos actos: a) llevar a cabo una introyeccin y b) poner fin a la ligazn con
el objeto introyectado.
El duelo se vuelve patolgico cuando la relacin con el objeto perdido ha sido extremadamente
ambivalente. La identificacin con el muerto tiene tambin un significado de castigo.
As, el duelo se caracteriza por una introyeccin ambivalente del objeto perdido, la persistencia de
sentimientos que alguna vez fueron dirigidos al objeto, y la participacin de sentimientos de culpa.
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La continuacin de la lucha con el objeto introyectado constituye la depresin. La regresin ms

all de la ltima fase anal, en la oralidad y el narcisismo, tiene carcter patognomnico para la
depresin.

La introyeccin patognomnica

La persona deprimida trata de anular la prdida de autoestima, pero la agrava con la introyeccin
patognomnica del objeto ambivalentemente amado. La introyeccin es: a) un intento de anular la
prdida de un objeto y b) un intento de lograr transformarse en el compaero de la persona perdida.
Originariamente los autorreproches haban sido reproches contra el objeto. Las caractersticas malas
de un objeto, uno las percibe en el propio yo. Una parte del yo se ha convertido en el objeto. Esta
identificacin es narcisstica, porque el objeto est reemplazado por una modificacin del yo.

El conflicto entre el supery y el yo

Despus de la introyeccin, el sadismo se pone de parte del supery y ataca al yo. El supery tiene
un aspecto doble: representa un poder protector y punitivo.
El yo, perseguido por el supery que busca destruir al objeto, reacciona con sumisin y con intentos
de rebelin.
El autorreproche en la depresin es:- desde el punto de vista del supery que hace el reproche un
intento de atacar el objeto introyectado
- desde el yo un modo de hacerle la corte al supery y un requerimiento de perdn.

Suicidio

El suicidio, desde el supery, es una vuelta del sadismo contra la propia persona.
Desde el yo, es una expresin del hecho que la terrible tensin producida por el supery se ha
hecho insoportable.
Se ha establecido una vinculacin entre la idea de morir y ciertas fantasas placenteras (como
reunirse con un ser querido).

Mana

Todos los fenmenos manacos tienen como centro un enorme incremento en la autoestima. Una
vez abandonadas las inhibiciones, todas las actividades son intensificadas. Aquello que la depresin
se esforzaba por conseguir parece haber sido logrado en la mana.
Freud: en el estado manaco desaparece aparentemente la diferencia entre el yo y el supery. En la
mana el yo vuelve a gozar de su omnipotencia. El yo ha logrado liberarse de la presin del supery.
La mana tiene un modelo normal en el sentimiento de triunfo. ste se experimenta cada vez que
un gasto psquico se hace intil.
Existe un tipo rebelde de triunfo (cada vez que se siente liberado de una obligacin, responsabilidad
o condicin general de dependencia) y un tipo propiciatorio de triunfo (ha alcanzado un perdn
externo o interno, o ha pasado por un examen, o es nuevamente amado).

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La aparente hipergenitalidad del manaco tpico tiene un carcter oral y tiende a la incorporacin de
toda la gente. El paciente se halla hambriento de nuevos objetos, pero se desembaraza de ellos con
toda rapidez.
Una institucin en todas las sociedades son los festivales, ciertas ocasiones peridicas en que son
abrogadas las prohibiciones del supery.
Freud: la periodicidad en la ciclotimia puede tener su base, en ltima instancia, en una necesidad
biolgica.
Es probable que la secuencia primitiva entre opresin y rebelin est representada, en el terreno
intrapsquico, por el ciclo de los sentimientos de culpa y perdn.
En realidad, el paciente no ha superado enteramente sus temores frente al supery.
Inconscientemente, sufre bajo la accin de los mismos complejos que lo han hecho sufrir en el
estado depresivo.
En una especie de protesta espasmdica, en que se afirma ahora no necesito ms control, todos
los impulsos encuentran descarga. Junto con el supery es derrocada la razn. El paciente vuelve a
ser narcisista, si bien en una forma que no es la de la depresin.
El manaco cae en un estado de tensos e irresistibles impulsos porque:
- ha pasado muchos aos bloqueando multitud de impulsos y gastando toda su energa psquica en
catexis intrapsquicas tnicas
- sus actos son de tipo espasmdico y exagerados porque son negaciones de actitudes opuestas que
an actan en el inconsciente.
La alternacin de hambre y saciedad se produce forzosamente y queda grabado en la memoria. El
castigo y la prdida de amor de los padres son percibidos como algo semejante al hambre, y la
absolucin como algo que significa saciedad. Una vez introyectados los padres, el yo reconstruye
intrapsquicamente la misma situacin en relacin al supery.

VI.

ORGANICIDAD

Se confunde con estructura limtrofe, pero las caractersticas del sujeto se deben a causas
orgnico-cerebrales (enfermedades, lesiones, accidentes que hayan restringido las funciones del
SNC). Estas anormalidades pueden ser precoces o tardas (antes, durante o despus del parto,
enfermedades infecciosas posteriores, etc.)
La lesin puede ser focalizada o difusa, leve o grave.
La causa etiolgica puede ser infecciosa, txica (drogas o alimento), o traumtica.
Como factores Influyentes se encuentra la edad, capacidades fsicas, psicolgica e intelectual
premrbida, historia del sujeto, tipo de ajuste que el sujeto va logran de en el perodo de
recuperacin (se pierde funcionamiento cognitivo y afectivo).
El deterioro no es reversible, slo puede controlarse con medicamentos.
Hay conciencia de deterioro y se angustian por esto (indicador diferencial de psicosis), se dan
cuenta de que las cosas no les resultan y el evaluador siente que el sujeto puede dar ms, por eso
es importante fijarse en la actitud y contratransferencia para el diagnstico diferencial.
La evaluacin de patologa orgnica, a diferencia de otros cuadros, es en general menos
especfica. En este sentido, difcilmente los test nos permitirn establecer diagnsticos

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diferenciales entre los distintos tipos de patologa orgnica. De esta forma, los indicadores son
ms bien globales, alertando en forma general sobre la existencia de una patologa orgnica.
bateras neuropsicolgicas como el LURIA NEBRASKA, entregan informacin ms especfica
acerca de la localizacin de lesiones cerebrales. Es indicado aplicarlo cuando se requiere ubicar
reas que estn relativamente intactas en el contexto de un trabajo de rehabilitacin. Como se
dijo, el resto de los test dan informacin ms gruesa y global.

Desde el punto de vista de la psicopatologa de la organicidad podemos apreciar diferentes

manifestaciones conductuales:
a) Reacciones conductuales de intensidad anormal: Irritabilidad excesiva, ansiedades intensas,
descargas paroxsticas (diarreas, dolor abdominal) o un incremento de la actividad ideacional.
b) Reacciones de duracin anormal: Adhesividad del orgnico, perseveracin en contenidos,
estereotipia de la ideacin, por ejemplo: Smbolos en el WAIS o estereotipia de contenidos en el
RORSCHACH. Un ejemplo de esto ltimo: L I: Mariposa; L II: Flor o mariposa; L V:
Mariposa; L VIII: Mariposa.
c) Reacciones ligadas al estmulo en forma anormal: Fundamentalmente respuestas masivas,
desorganizadas o incontinencia masiva. Se observa una diferencia de grado respecto a la intensidad
normal. Esta impulsividad y masividad denota un compromiso global del funcionamiento. Ej.:
Respuestas C puras o m puras en el Rorschach.
d) Rigidez anormal o labilidad importante del afecto: Aqu encontramos por ejemplo distimias
epilpticas, cambios bruscos del humor o del nimo sin que haya una causa aparente. Al
preguntrsele al paciente no puede explicar el por qu de estas conductas.
e) Reacciones simples o primitivas: Se observan en el plano del pensamiento o del nivel de
funcionamiento cognitivo. Se traducen en el llamado concretismo del orgnico, y pueden ser ms o
menos evidentes (distintos grados de evidencia). Implican respuestas regresivas, en donde se pierde
la capacidad de abstraccin, y el abordaje es entonces ms concreto. Ej.: WAIS: Norte-Oeste: El
norte apunta al norte geogrfico. El oeste es la posicin de una nave de acuerdo al norte
geogrfico; Naranja-Pltano: Los dos se comen. Esta ltima respuesta apunta al nivel funcional,
una relacin de uso. Otra caracterstica, adems del concretismo, es el sincretismo, que se refiere a
la tendencia a conciliar puntos de vista antagnicos. El L III del Rorschach: Bosque desvastado,
con rosas y bailarinas.
f) Deficiencia para captar lo abstracto: Se traduce en dificultad general para imaginar, por ejemplo,
para interpretar las manchas del Rorschach. Como se seal antes, tambin se expresa en la
dificultad para captar lo semejante en lo aparentemente diferente, especialmente cuando se trata de
conceptos de mayor abstraccin, como son Elogio Castigo. (WAIS)
Pruebas utilizadas para evaluar Organicidad
A. Test grafogestlticos:
Una prueba importante es el test de Bender junto al Bender BIP (desde los 13 aos)
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Implica aplicar las tarjetas dos veces; la primera con las tarjetas del Koppitz, se dejan pasar al
menos 10 minutos luego de terminada la primera aplicacin, y a continuacin se administra con la hoja
de interferencias usando calco y hoja en blanco.
La forma ms utilizada para corregir el Bender implica la evaluacin de una serie de items
frente a las tarjetas, comparando ambas ejecuciones:
- Grado de separacin o superposicin entre dos figuras (debe exceder a 3 mm.)
- Rotacin de las figuras (30, 60, etc.)
- Distorsin
- Sobreelaboracin (engrosar las lneas)
Cada tem implica un puntaje cuya suma ubica al paciente en un nivel:
Nivel A: No hay alteraciones orgnicas
Nivel B: Dudoso
Nivel C: Hay alteraciones orgnicas
En general en los test grafogestlticos se evala:
1.- Aspectos de desintegracin de la gestalt: Esto se aprecia a travs de regresiones a formas
evolutivamente ms primitivas de funcionamiento:
- Transformar los puntos en rayas
- Transformar los crculos en espirales
- Dificultades en la angulacin
- Perseveracin de nmero
2.- Alternancia el tamao de la figura, prdida de la horizontalidad, rotaciones, invasin del espacio
(en modalidad BIP se ve ms frecuentemente y se conoce como DOD: Al levantar la hoja se ve que una
figura se sobrepone sobre otra)
En general se observa que cuando el dao se ha producido en etapas tempranas del desarrollo, y
antes que se haya terminado el desarrollo perceptivo, se observa una consistencia interna en el
comportamiento del sujeto (fracaso sistemtico en los mismos items), es decir, un comportamiento ms
parejo. Con daos posteriores se un comportamiento mucho ms alternante, dependiendo de la
intensidad del dao.

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