ABSCESO SUBFRENICO

Dr. Lzaro Quevedo Guanche (1)

1. Clasificacin
1.1. Del lado derecho
1.1.1. Abscesos subdiafragmticos:
1.1.1.1. Anteriores
1.1.1.2. Posteriores
1.1.2. Subhepticos:
1.1.2.1. Anteriores
1.1.2.2. Posteriores
1.2. Del lado izquierdo
1.2.1. Abscesos subdiafragmticos (Periesplnicos).
1.2.2. Abscesos de la transcavidad de los epiplones.
2. Diagnstico
Por los antecedentes, sntomas, signos y exmenes de diagnstico.
2.1. Antecedentes
- Proceso inflamatorio sptico intra-abdominal o pelviano.
- Perforacin de vsceras huecas.
- Traumatismo abdominal, especialmente sobre los hipocondrios.
- Operacin abdominal previa (actualmente el absceso subdiafragmtico
izquierdo es el mas frecuente en casos de peritonitis o fuga de
contenido intestinal).
2.2. Sntomas y signos
Debe sospecharse en todo paciente que, junto con los antecedentes
sealados, presente sntomas y signos de sepsis y que presente al
examen fsico :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------(1) Dr. en Ciencias Mdicas. Profesor Auxiliar de Ciruga, I.S.C.M.-H.
Especialista de 2do. Grado en Ciruga General . Hospital C. Q. Docente
Hermanos Ameijeiras. Miembro del Grupo Nacional de Ciruga del MINSAP.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

2.2.1. Limitacin de los movimientos respiratorios.

2.2.2. Dolor a la compresin en la base del hemotrax.
2.2.3. Percusin dolorosa en el hipocondrio afecto.
2.2.4. Elevacin del hemidiafragma del lado afecto, a la percusin.
2.3. Exmenes de diagnstico
2.3.1. Hemograma y eritrosedimentacin.
2.3.2. Estudios imagenolgicos
2.3.2.1. La radioscopia, cuando no se cuenta con tecnologas
modernas, puede ser til en la deteccin de la inmovilidad
del diafragma.
2.3.2.2. La radiografa del trax precisa la elevacin del
hemidiafragma correspondiente y el derrame pleural.
2.2.3.3. Ultrasonido. Es una tecnologa verstil, con la ventaja de
que es transportable, lo que permite que se pueda repetir y
realizar ciertos procederes al pie de la cama del enfermo.
Permite tambin detectar la inmovilidad diafragmtica y
servir de gua para orientar la puncin diagnstica y
teraputica.
2.3.2.4. Tomografa axial computadorizada (TAC). Constituye la
mejor modalidad diagnstica para la evaluacin de la
extensin de la enfermedad.
2.3.3. Puncin diagnstica, guiada por el ultrasonido, permite confirmar el
diagnstico y tomar muestras para el estudio macro y microscpico
del pus y realizar el examen directo, el cultivo y el antibiograma.
3. Tratamiento
3.1. Drenaje percutneo. Siempre que sea posible el drenaje de las
colecciones purulentas debe hacerse mediante el mtodo percutneo,
preferentemente con ayuda del ultrasonido sobre una gua metlica.
ste mtodo, cuando se usa adecuadamente , es tan efectivo como la
operacin y tiene asociada menor morbilidad.
Para evitar la contaminacin pleural el drenaje percutneo de los
abscesos subfrnicos debe hacerse por un acceso subcostal en ngulo
o intercostal bajo.

3.1.1. Detalles de la tcnica

3.2.1.1. Aspiracin del absceso mediante aguja fina. El material
obtenido se utilizar para estudio de Gram y cultivo con
antibiograma.
3.2.1.2. Colocacin de una gua metlica que permite la
dilatacin del trayecto y la colocacin del catter de
drenaje (nmero 8 a 12 F).
3.2.1.3. Aspiracin del absceso tan completa como sea posible.
lavado de la cavidad con solucin salina o antibitica
hasta que el lquido aspirado est claro. Esta
manipulacin ser gentil para evita r la produccin
de bacteriemia.
3.2.1.4. Se recomienda el lavado del absceso una o varias veces
al da en los das siguientes al emplazamiento del
catter.
3.2.1.5. Realizacin de estudios contrastados (Con aire o
contraste iodado hidrosoluble) a travs del catter para
determi nar las caractersticas y la evolucin del absceso
de acuerdo al progreso clnico y la cantidad de lquido
drenado.
3.2.1.6. El catter se retirar cuando la cantidad de lquido sea
menor de 10 ml en 24 horas y su carcter cambie de
purulento a seroso.
3.2. Tratamiento quirrgico
En todo enfermo en quien se diagnostique un absceso subfrnico se
deben tomar las medidas necesarias para mejorar su estado general.
En los casos en que no se puede realizar el drenaje percutneo, o
cuando este falle, estar indicada la ciruga para incisin y drenaje
amplios, tomando muestras del pus para realizar examen directo (Gram)
y antibiograma.
Se tomarn todas las medidas usuales en ciruga mayor y las que se
deriven de la afeccin inicial o de una coexistente.
3.2.1. Detalles de tcnica

3.2.1.1. Abscesos del lado derecho:

a. Absceso subheptico posterior: se drenar por va
extrapleural (tcnica de Oschner).
b. Absceso subheptico anterior: ser drenado por la
incisin primitiva (si sta se halla situada en el
hipocondrio).
c. Absceso subfrnico anterior : se abordar
extraperitonealmente por una incisin subcostal
derecha (tcnica de Clairmont).
d. Absceso subfrnico posterior: se drenar,
preferentemente, por la tcnica de Oschner. Si por
necesidad se empleara la va transpleural, se
practicar sutura previa de la pleura al diafragma con
puntos separados de material absorbible (tcnica de
Trendelenburg o sus modificaciones).
3.2 1.2. Abscesos del lado izquierdo :
Igual que los del lado derecho, se drenarn a travs de
una laparotoma cuando no es posible utilizar el acceso
percutneo o ste falla.
3.2.1.3. Drenajes : en todos los pacientes a quienes se practique
eldrenaje abierto se dejarn dos tubos gruesos blandos.
3.3. Perodo postoperatorio.
3.3.1. Se mantendrn las medidas de soporte del estado general
3.3.2. Se iniciar o continuar la antibioticoterapia, de acuerdo a la flora,
segn el examen directo del pus (Gram). Cuando se obtenga el
resultado del antibiograma se evaluar si es necesario el cambio
de antibiticos (Ver tema de Antibiticos: en este manual).
3.3.3. Se podrn realizar lavados o aspiracin continua.
3.3.4. Se realizar comprobacin radiolgica evolutiva, usando
sustancias de contraste a travs de las sondas de drenaje, o
mediante el ultrasonido.