Universidad del Mar

Facultad de Medicina
Enfermedades de la laringe
Dr. Vicente Carrillo Andrades
Anatoma y fisiologa de la laringe
Estridor Larngeo, trastornos congnitos
Lesiones exudativas de la laringe
Laringitis
Cncer de Laringe
La laringe es el rgano esencial de le emisin vocal, formada por un esqueleto
cartilaginoso, mantenida en su lugar por musculatura propia y externa, y revestida por una
mucosa con repliegues caractersticos. Este instrumento musical vibratorio se encuentra en
el trayecto del aire respiratorio, entre los pulmones que constituyen los fuelles y las
cavidades de resonancia que son las vas respiratorias superiores.
Si bien la laringe es el rgano fonatorio por excelencia, no es su nicosu rol . El rol
primitivo de la laringe es el de un esfnter que protege las vas respiratorias de la aspiracin
de alimentos. Existen mamferos que poseen laringe y no tienen voz y otros que emiten
sonidos y no poseen laringe.

1 Base de lengua 2 Epiglotis 3 Hioides 4 Membrana tiro-hiodea 5 Cartlago Tiroides 6

Cartlago Cricoides 7 Trquea 8 Epiglotis 9 Mculo Tiro-hiodeo 10 Banda Ventricular 11
Borde de la banda 12 Ventrculo de Morgagni 13 Cuerda Vocal 14 Subglotis 15 Comisura
anterior 16 Membrana Cricotirodea 17 Cono Elstico

Es vital que durante la deglucin las vas respiratorias sean excluidas y que el bolo
alimenticio no sea aspirado pero tampoco regurgite hacia las fosas nasales. Las barreras
anatmicas que impiden esto son:
-

el velo del paladar, aparato de cierre de la nasofaringe

la epiglotis, elemento de cierre de la laringe

la musculatura larngea (no solo los alimentos pueden penetrar sino tambin el
polvo y otros cuerpos extraos). Toda la mucosa larngea posee terminaciones
nerviosas cuya estimulacin puede provocar la contraccin refleja del esfnter
larngeo y la tos, que impiden el paso y expulsan respectivamente el cuerpo extrao.

El tubo aerodigestivo est compuesto de diversas barreras que orientan el aire y los
alimentos en la buena direccin. La deglucin esta constituida por una compleja secuencia
de movimientos que junto a las barreras que protegen la laringe, permiten la entrada del
bolo alimenticio en el esfago.
Durante la respiracin y la fonacin, que es un modo de espiracin especial, el velo del
paladar est descendido permitiendo la comunicacin de las fosas nasales con la cavidad
bucal (excepto en la emisin de fonemas nasalizados) y la epiglotis se encuentra en
posicin elevada permitiendo una amplia comunicacin entre los pulmones y el exterior.
La laringe, rgano esencial de a fonacin, ocupa la regin mediana y anterior del cuello. Se
sita por delante de la faringe y el esfago, entre el hueso hioides y la extremidad superior
de la trquea.

Cartlagos de la laringe
Cartlago tiroides

Es el ms voluminoso de los cartlagos larngeos y est situado inmediatamente bajo

el hueso hioides. Est formado por dos placas laterales verticales oblicuas atrs y
afuera, reunidas por delante en la lnea media, formando un ngulo diedro abierto
atrs en 90 .

La cara anterior, fuertemente convexa hacia delante presenta en la lnea media una
prominencia, la llamada manzana de Adn. Lateralmente la cara anterior presenta
dos caras cuadrilteras oblicuas hacia atrs y afuera, marcadas en su parte posterior
por una lnea oblicua hacia abajo y adelante presentando un tubrculo en sus
extremidades. Por detrs de la lnea oblicua se insertan los msculos esternotirodeo y el msculo constrictor inferior de la faringe y por delante el msculo tirohiodeo.

La cara posterior presenta en la lnea media el ngulo entrante del tiroides, en el

cual se insertan la epiglotis, los pliegues ventriculares, los pliegues vocales y los
msculos tiro-aritenodeos. El borde superior presenta una escotadura mediana
profunda y dos laterales sinuosas donde se inserta la membrana tiro-hiodea.

Los bordes posteriores verticales y romos dan insercin a la aponeurosis y msculos

de la faringe. Se prolongan hacia arriba por las astas superiores o mayores (apfisis
de 15-20 mm) donde insertan los ligamentos tiro-hiodeos laterales.

Abajo se encuentran las astas inferiores o menores, ms cortas, que articulan con el
cricoides. El borde inferior ligeramente sinuoso se relaciona con el cricoides. All
insertan los msculos y la membrana crico-tirodea.

Cartlago Cricoides
-

Es el ms inferior de los cartlagos larngeos, constituyendo la base de la pirmide

larngea. Est unido al primer anillo traqueal. Tiene la forma de un anillo cuyo
orificio inferior es circular, mientras que el orificio es oval con el eje mayor
anteroposterior, a consecuencia del engrosamiento progresivo de abajo hacia arriba

de las paredes laterales del cartlago. La parte anterolateral del cartlago se

denomina el arco cricodeo y la posterior placa cricodea.

La superficie externa del arco cricodeo es convexa y presenta en la lnea media el

tubrculo cricodeo y lateralmente las carillas articulares tirodeas. El borde inferior
se une a la trquea y el superior da insercin a la membrana cricotirodea y a cada
lado al msculo cricoaritenodeo lateral. La placa cricodea mide 2 cm de altura. Su
cara anterior es cncava y lisa. Su cara posterior est dividida por una cresta roma,
media y vertical en dos superficies laterales en las cuales se insertan los msculos
cricoaritenodeos posteriores. Los bordes superior e inferior se continan con los
bordes correspondientes del arco. Sobre el borde superior se encuentran las carillas
correspondientes a los cartlagos aritenoides.

Epiglotis
-

Es impar y medial. Se inserta en el ngulo entrante tirodeo y tiene forma de

raqueta de mango inferior. Es delgado y blando. La cara anterior se relaciona
sucesivamente con la base de la lengua, el hueso hioides, la membrana tiro-hiodea
y el cartlago tiroides. Solo su parte superior, que sobrepasa la lengua, est libre y
tapizada de mucosa. La cara posterior est enteramente tapizada por mucosa
larngea. De los bordes laterales se extienden los repliegues ariteno-epiglticos y
faringo-epiglticos, sostenidos por los ligamentos del mismo nombre.

Aritenoides
-

Pares y simtricamente dispuestos a cada lado de la lnea media. Tienen la forma de

una pirmide triangular, de base inferior y que reposan encima de las partes laterales
del anillo cricodeo.

La base de cada aritenoide, de forma triangular presenta una superficie articular

cncava que corresponde a la articulacin con el cricoides.

Lateralmente la base de la pirmide se prolonga por dos apfisis:

La apfisis muscular, postero-externa, ms voluminosa: da insercin a los msculos

crico-aritenoedos posteriores y laterales.

La apfisis vocal, antero-interna, da insercin en su extremidad libre al ligamento

vocal.

La cara antero-externa convexa en su conjunto, da insercin al msculo tiro-aritenodeo.

La cara posterior cncava y lisa da insercin al msculo interaritenodeo.
La cara interna estrecha, vertical, est revestida de mucosa y delimita con su homloga la
glotis intercartilaginosa.
Cartlagos corniculados de Santorini
Son dos pequeos ncleos cartilaginosos de forma cnica que prolongan hacia arriba y
hacia adentro los cartlagos aritenoides.
Cartlagos de Wrisberg o Morgagni
Son alargados, cilndricos y estn situados hacia delante y hacia afuera de los cartlagos
aritenoides y corniculados, en los repliegues mucosos aritenoepiglticos.

Hueso Hioides
No forma parte de la laringe, pero la suspende. El hueso hioides es un hueso impar,
mediano, en forma de U abierta atrs. Tiene un cuerpo y astas mayores y menores a cada
lado. Se encuentra en la parte anterior y superior del cuello, sobre el cartlago tiroides. Est
unido a la mandbula, la lengua y la base del crneo por arriba y al cartlago tiroides por
abajo a travs de los ligamentos y membrana tiro-hiodea.

La cara posterior cncava da insercin a la membrana tiro-hiodea.

La cara anterior convexa presenta una cresta vertical mediana y una cresta horizontal, que
se cruzan y dan forma al tubrculo hiodeo medial. Se delimitan as dos fositas superiores y
dos inferiores.
El borde superior da insercin al esqueleto fibroso de la lengua.
El borde inferior da insercin a los msculos infra-hiodeos.
Las astas menores son dos pequeas apfisis ovoideas de 5 a 8 mm que se implantan en la
parte externa del borde superior del cuerpo del hueso y se dirigen oblicuamente arriba,
afuera y atrs. Dan insercin al ligamento estilohiodeo.
Las astas mayores prolongan el cuerpo del hueso arriba, atrs y afuera y terminan de darle
al hueso hioides su forma de herradura. Se terminan atrs por una extremidad: el tubrculo
posterior del asta mayor, que constituye un importante reparo anatmico quirrgico. Su raz
da insercin al msculo estilo-hiodeo
Articulaciones y ligamentos
Articulaciones
3 pares: cricotirodeas, cricoaritenodeas, ari-corniculadas
Ligamentos
extrnsecos
membrana tirohiodea
membrana cricotraqueal
membrana hioepigltica
ligamentos glosoepiglticos
ligamentos faringoepiglticos
intrnsecos
membrana cricotirodea
ligamento tiroepigltico
ligamento yugal
ligamento cricocorniculado
membrana fibroelstica de la laringe
Las articulaciones estn constituidas de caras articulares, de una cpsula articular y de una
membrana sinovial.

Crico-tirodeas: unen las astas inferiores del tiroides a las caras articulares del
cricoides. Permiten un movimiento muy reducido de deslizamiento, de bscula
anterior lo que desciende el tiroides y tensa las cuerdas vocales.

Crico-aritenodeas: son funcionalmente las ms importantes, permitiendo un

movimiento de deslizamiento lateral y de rotacin de los aritenoides. Los primeros
separan o acercan los aritenoides y los de rotacin implican un desplazamiento en
sentido inverso de las apfisis vocales y de las apfisis musculares. La rotacin
externa separa las apfisis vocales y abre la glotis. La rotacin interna aproxima las
apfisis vocales y cierra la glotis.

Ari-corniculadas

Ligamentos
Los ligamentos extrnsecos unen el esqueleto cartilaginoso de la laringe al hioides y a la
trquea:
-

Membrana tiro-hiodea: une el borde inferior del hioides al borde superior y astas
superiores del cartlago tiroides. Forma un tabique fibroso cncavo hacia atrs.
Presenta adelante y sobre la lnea media un engrosamiento ancho de 5 a 6 mm, el
ligamento tiro-hiodeo mediano.

Los bordes posteriores engrosados de la membrana constituyen los ligamentos tirohiodeos laterales que unen las astas superiores del cartlago tiroides a la extremidad
posterior del asta mayor del hueso hioides.

A cada lado, entre el ligamento medial y los ligamentos laterales, la parte ms

delgada de la membrana presenta un orificio que da paso al nervio y los vasos
larngeos superiores.

Membrana crico-traqueal: Es anloga a los ligamentos interanulares de la trquea y

se ubica entre el borde inferior del cricoides y el borde superior del primer anillo
traqueal.

Membrana hio-epigltica: es delgada, fibro-elstica y casi horizontal, y se extiende

del borde superior del cuerpo del hioides a la cara anterior de la epiglotis.

Ligamentos gloso-epiglticos: se trata de tractos fibroelsticos extendidos desde la

epiglotis a la dermis de la mucosa lingual. Son los que elevan la mucosa y forman
los repliegues mucosos gloso-epiglticos.

Ligamentos faringo-epiglticos: son pequeos haces fibroelsticos que van desde

los bordes laterales del cartlago epigltico a la dermis de la mucosa farngea lateral.
Contribuyen a formar a cada lado, con el haz epigltico del estilofarngeo, el
repliegue faringoepigltico.

Los ligamentos intrnsecos son:

-

La membrana crico-tirodea: espesa y resistente, une el borde superior del cricoides

al borde inferior del cartlago tiroides, y forma una lmina fibrosa en herradura
cncava hacia atrs. Su parte media, espesa y particularmente resistente forma el
ligamento crico-tirodeo mediano o ligamento conoide. Sus extremidades laterales
mucho ms delgadas y elsticas constituyen los ligamentos crico-tirodeos laterales.

El ligamento tiroepigltico: es una lmina fibrosa corta impar y medial que va de la

extremidad inferior de la epiglotis que ella engloba a la parte media del ngulo
entrante del cartlago tiroides.

El ligamento yugal: es una bandolera fibrosa impar y mediana en forma de Y que se

inserta abajo sobre la escotadura media del borde superior de la placa cricodea,
montado verticalmente entre los aritenoides y se bifurca en dos fascculos que se
insertan sobre los cartlagos corniculados.

el ligamento crico-corniculado

El cono elstico o membrana fibro-elstica de la laringe: tapizando la cavidad de la

laringe al doblar la cara profunda de la mucosa en toda su altura, presenta una serie
de engrosamientos especialmente en la parte superior y en la parte inferior del
rgano. Estos engrosamientos permiten individualizar tres grupos de ligamentos que
unen los aritenoides por una parte, y la epiglotis y el cartlago tiroides por otra.
Estos tres ligamentos forman parte del mismo plano fibro elstico.

(1) Epiglotis
(2) aritenoides
(3) lmite del cono elstico.
(4) arco del cricoides
(5) cuerda vocal
(6)banda
El cono elstico o membrana fibroelstica se extiende desde el arco cricodeo al proceso
vocal del aritenoide y a la unin de las dos lminas del tiroides.
Est formado por: los ligamentos aritenoepiglticos, los ligamentos tiroaritenodeos
superiores y los ligamentos tiroaritenodeos inferiores
El borde libre superior de esta membrana es el ligamento vocal (cuerda).
El cono elstico se divide en dos partes:
- membrana crico-tirodea que conecta con las porciones adyacentes de las lminas del
cartlago tiroides y el arco del cricoides.
- membrana crico-vocal que se extiende desde lo ms profundo de la prominecia
larngea, la cara interna del cricoides y el proceso vocal del aritenoide.
Anterior a la lnea media de esta membrana se encuentra el ligamento cricotirodeo.
-

Ligamentos ariteno-epiglticos: lminas fibro-elsticas cuadrilteras de direccin

antero-posterior que se encuentran entre la cara antero-externa de los aritenoides y
los bordes laterales de la epiglotis. Su borde superior libre levanta la mucosa a nivel

de los repliegues ariteno-epiglticos. Su borde inferior se contina sin lmite neto

con los ligamentos tiro-aritenodeos superiores.
Ligamentos tiro-aritenodeos superiores o ligamentos de los pliegues ventriculares
forman una lmina fibrosa laxa que contina hacia abajo los ligamentos ariteno-epiglticos.
Se insertan adelante en el ngulo entrante del tiroides y se dirigen atrs para terminar sobre
la cara antero-externa de los aritenoides.
-

Los ligamentos tiro-aritenodeos inferiores o ligamentos de los pliegues vocales se

individualizan mucho ms. Son muy resistentes y forman la armadura de las cuerdas
vocales. Son de forma triangular al corte. Se insertan adelante en el ngulo entrante
del tiroides bajo la insercin del ligamento tiro-epigltico. Se dirigen
horizontalmente de adelante atrs y van a terminar sobre la apfisis vocal de los
aritenoides. Su extremidad anterior contiene a veces un cartlago sesamodeo
anterior.

Esqueleto de la laringe
cartlago tiroides, cartlago cricoides, cartlagos aritenoides, cartlago epigltico, cartlagos
accesorios (Santorini o corniculados y Wrisberg o Morgagni)

Divisin interna
Supraglotis, glotis, subglotis

Msculos extrnsecos de la laringe

Suprahiodeos
milo-hiodeo: es plano y cuadrado y separa la regin suprahiodea del piso de la boca.
Forman un rafe mediano. La inervacin proviene del nervio milo-hiodeo, rama de l
dentario inferior. Su accin es segn el punto de apoyo, desciende la mandbula o sube el

hioides. La contraccin simultnea de ambos msculos milohiodeos eleva la lengua,

empujndolo sobre el paladar. Intervienen as en el primer tiempo de la deglucin y en la
emisin de sonidos agudos
hio-gloso: es un msculo de la lengua con algunos fascculos posteriores al hioides.
estilo-hiodeo: va de la apfisis estilodes al asta mayor del hioides. El tendn se dobla para
dejar pasar el digstrico.
digstrico: posee dos porciones anterior y posterior. Baja la mandbula y eleva el hioides.
Infrahiodeos
esternotirodeo: se inserta en el esternn y en el cartlago tiroides. Acta bajando la laringe.
tiro-hiodeo: es un msculo corto y plano que contina hacia arriba el plano esternotirodeo. Segn se fije en el hioides o en el cartlago tiroides desciende el hioides o la
mandbula o es elevador de la laringe
esterno-cleido-hiodeo: se inserta en la clavcula y el esternn y en el hioides. Su accin es
descender el hioides.
omo-hiodeo: al igual que el digstrico tiene dos porciones y un tendn intermediario. Se
inserta en el omplato y el hioides.
Msculos intrnsecos de la laringe
1.- msculos tensores de las cuerdas vocales: m. cricotirodeo
2.- msculos dilatadores de la glotis: m. cricoaritenodeo posterior
3.- msculos constrictores de la glotis: m. cricoaritenodeos laterales (par)
m. tiroaritenodeos inferiores (par)
m. tiroaritenodeos superiores (par)
m. ariaritenodeo (impar)

Configuracin interior de la laringe

La mucosa endolarngea est constituda esencialmente de un epitelio cilndrico
estratificado ciliado, de tipo respiratorio. El corion contiene numerosas glndulas mucosas
de efecto lubricante, especialmente en la regin de los ventrculos y la sub-glotis.
A nivel de la cuerda vocal, la mucosa comprende un epitelio de tipo epidermoide
pavimentoso estratificado no queratinizante (que se encuentra igualmente en los pliegues
vestibulares, de la cara endolarngea de la epiglotis y de la regin inter-aritenodea), y
lmina propia.

La lmina propia posee 3 capas:

-

superficial: espacio de Reinke, es laxo y pobre en fibras elsticas y

colgenas

intermedia: constituida por fibras elsticas.

profunda: constituda por fibras colgenas.

Estas dos ltimas capas forman una entidad conocida como bajo el nombre de ligamento
vocal, engrosamiento localizado del cono elstico, cuyas fibras penetran en el msculo
vocal subyacente. Esto permite la formacin de un plisamiento de la mucosa vocal y de la
membrana elstica durante la fonacin.

La laringe se divide en tres niveles:

1.- supraglotis o vestbulo, situado sobre las bandas ventriculares (epiglotis, repliegues
ariepiglticos y bandas ventriculares)
2.- glotis, entre las bandas y las cuerdas. (cuerdas vocales y aritenoides: comisura anterior y
posterior)
3.- sub-glotis, bajo las cuerdas vocales
Spraglotis o vestbulo larngeo
El vestbulo larngeo presenta una forma de tubo que se estrecha de arriba hacia abajo. Est
limitado por la epiglotis adelante, por los aritenoides por detrs y por los repliegues ariepiglticos a los lados. El lmite inferior, constitudo por las bandas ventriculares tiene la
forma de una hendidura alargada de adelante hacia atrs.
El nivel gltico es la porcin esencial de la laringe y se divide en:
una parte mediana entre los bordes libres de las cuerdas
dos prolongaciones laterales llamadas ventrculos de Morgagni.
Glotis
La glotis es el espacio comprendido entre los bordes libres de las cuerdas vocales y las
apfisis vocales de los cartlagos aritenodeos. Presenta dos partes:
anterior: la glotis intermembranosa o vocal
posterior: la glotis intercartilaginosa o respiratoria
Los ventrculos de Morgagni son dos divertculos de la cavidad larngea que se
desarrollan a cada lado entre las cuerdas vocales y las bandas ventriculares.
Subglotis

El nivel sub-gltico comprende la porcin de laringe bajo las cuerdas vocales, rodeado del
cricoides, y se contina directamente con la trquea.
Cuerdas Vocales
El pliegue ventricular o banda vetricular (falsa cuerda vocal) mide 1,5 a 2 cm y est
constitudo por el msculo tiro-aritenodeo superior, el ligamento tiro-aritenodeo superior,
tejido celular sub-mucoso y mucosa.
El pliegue vocal o cuerda vocal es un repliegue msculo-membranoso de aspecto blanco
nacarado, liso, regular, aplanado, que inserta en el ngulo entrante del tiroides y la apfisis
vocal del aritenoides. Miden 20-25 mm en el hombre y 16-20 en la mujer. La insercin
anterior se denomina comisura anterior. Son mviles y sirven de lmite a la glotis.
Cada cuerda est constituida por el msculo tiro-aritenodeo inferior, cuyo fascculo interno
es el msculo vocal propiamente tal. Es importante hacer notar que el msculo vocal es
muy rico en fibras musculares tipo II, con metabolismo que utiliza poco oxgeno, y por lo
tanto la contraccin puede producirse muy rpidamente, pero sin mantenerse por tiempo
prolongado. Se ha demostrado que las unidades motoras del msculo vocal comprenden
pocas fibras musculares permitiendo una activacin rpida y finamente graduada.
Asimismo la cuerda contiene el ligamento tiro-aritenodeo inferior o ligamento vocal, de
seccin triangular, cuya base se apoya en el msculo vocal. Las otras caras representan la
superior e inferior de la cuerda y el ngulo el borde libre. El tejido celular es pobre (espacio
de Reinke). La mucosa est sobre el ligamento lo que da el color nacarado caracterstico.
Vasos de la laringe
arterias larngeas superiores e inferiores, ramas de la a. tirodea superior (cartida externa).
La superior perfora la membrana tiro-hiodea y vasculariza la supraglotis. La inferior
igualmente perfora la membrana e irriga la subglotis
arteria larngea posterior, rama del tronco tiro-bicrvico-escapular. Irriga la parte posterior
de la laringe.
Las venas larngeas siguen el mismo trayecto.
Inervacin Larngea
La laringe est inervada por el neumogstrico
Neumogstrico (X). Es un nervio mixto (motor y sensitivo)
Las ramas sensitivas nacen en el Haz Solitario y Ncleo Dorsal (tiene ramas colaterales por
la Cinta de Reil, que se unen al hipogloso)
Las ramas motoras nacen en el ncleo ambiguo
Trayecto: sale del bulbo raqudeo por el surco lateral, encima del par XI y sale del crneo
por el Foramen Yugular (o agujero rasgado posterior)

El par X inerva la laringe a travs de dos nervios:

Nervio larngeo superior, se divide en dos ramas, larngeo externo que inerva el m. cricotirodeo y perfora la m. crico-tirodea para inervar la mucosa sub-gltica. La otra rama es el
n. larngeo superior propiamente dicho que penetra en la laringe perforando la m.
cricotirodea y camina por la submucosa del seno piriforme. Da ramas anteriores y
posteriores para la mucosa de la epiglotis y la supra-glotis y cara superior del pliegue vocal.
Una de sus ramas se anastomosa con el recurrente o larngeo inferior (asa de Galeano).
Nervio larngeo inferior o recurrente: es igualmente rama del vago y tiene trayectos
diferentes a cada lado. A izquierda nace en el trax, bajo el arco artico. A derecha nace en
la base del cuello y cruza bajo la arteria subclavia. Asciende bajo la glndula tiroides y
penetra a la laringe bajo el constrictor inferior, camina bajo la mucosa y da una rama
sensitiva que se anastomosa con el larngeo superior (asa de Galeano) y una serie de ramas
motoras que inervan todos los msculos a excepcin del m. crico-tiroideo.
Es importante conocer otras nervios craneales que aunque no inervan la laringe, estn
involucrados en Sndromes Larngeos:
Glosofarngeo (IX) Es un nervio mixto (motor y sensitivo) que inerva la faringe y el velo
del paladar. Tiene ramas sensitivas que nacen del Ncleo Dorsal y ramas motoras que
nacen del Ncleo Ambiguo.
Trayecto: aparece en el surco lateral del bulbo, por encima de las fibras del par X, y sale del
crneo por el Foramen Yugular (Agujero Rasgado Posterior), junto con el par XI y el par X
y la vena yugular. Se desliza en el cuello entre la vena yugular interna y la arteria cartida
interna. Su rama motora inerva el velo del paladar y su rama sensitiva la base de la lengua,
en la zona del gusto. Se anastomosa con el neumogstrico.
Espinal (XI): Nace del Ncleo Ambiguo y sale del bulbo del surco lateral, por debajo del
par X. Sale del crneo por el Foramen Yugular y da una rama interna que se une al X e
inerva el m. constrictor de la faringe y una rama externa para el m. esternocleidomastodeo
y el m. trapecio (hombro).
Hipogloso (XII):Nace de dos ncleos, el principal en el IV ventrculo y el acceorio al lado
del ambiguo. Sale del crneo por el agujero condleo anterior. Inerva la lengua y la zona
muscular suprahiodea.
La ntima relacin entre los nervios IX, X, XI y XII explica la variedad de Sndromes en los
cuales se compromete la funcin larngea.

Centros nerviosos y vas centrales de la fonacin

Vas primarias o piramidales: parten del rea motora primaria situada al pie de la
circunvolucin frontal ascendente y del rea motora secundaria, en la cara interna del
hemisferio cerebral. Las clulas piramidales de la corteza desarrollan sus fibras en el
fascculo piramidal llamado fascculo geniculado a nivel enceflico. Tiene su punto de
partida a nivel del centro oval, atraviesa la cpsula interna, desciende en el pednculo

cerebral y hace sinapsis en el ncleo ambiguo (IX, X, XI) y presenta conexiones con los
ncleos del XII y VII. A nivel de los ncleos bulbares recibe la influencia de los sistemas
extra-piramidales y cerebeloso.
Los centros corticales intervienen en el control voluntario de la voz. Su estimulacin
provoca la emisin de gritos. No hay hemisferio dominante para la motricidad de las
cuerdas vocales, pero s para el lenguaje, donde hay dominancia izquierda.
-

Vas motoras secundarias o extrapiramidales: parten de los ncleos grises de la base

y siguen las vas cortico-estrio-palido-rubro-bulbares. Su estimulacin provoca la
emisin rtmica de sonidos inarticulados y montonos. Tienen un rol facilitador. El
cerebelo participa por las vas cortico-ponto-cerebelo-rubro-bulbares. Estos sistemas
intervienen en lo que el lenguaje tiene de automtico. Regulan la tonicidad muscular
y coordinan los diferentes elementos en juego durante la fonacin.

Vas sensitivas: existen receptores sensitivos a nivel larngeo, en los msculos, los
tendones, las articulaciones y la mucosa. Las aferencias son transmitidas por el V
(velo, lengua), IX (faringe, lengua y velo), X (faringe, laringe y lengua) y por las
races dorsales de los nervios de conjugacin. Adems existen relaciones
importantes entre el odo y la laringe de tipo corticales y bulbo-protuberenciales
(ncleos coclear y ambiguo) que se expresan en el reflejo cocleo-recurrencial.

Mtodos de estudio de la laringe

Estudio anatmico
El examen de la laringe forma parte del examen otorrinolaringolgico de rutina. La
laringoscopa, puede ser indirecta, mediante el uso de espejos, o directa, mediante el uso de
endoscopios (rgidos o flexibles). Tambin se denomina laringoscopa directa al examen
realizado bajo anestesia general, utilizando laringoscopios especiales. La microciruga
larngea se realiza igualmente mediante este ltimo procedimiento, combinando el uso del
microscopio con endoscopios rgidos.
Otros mtodos de estudio de la laringe lo constituye la radiologa, simple, el scanner (TAC)
y la resonancia magntica nuclear (RMN). El TAC es el examen que mejor permite
estudiar la anatoma de la laringe de manera no invasiva. La inyeccin de medio de
contraste da una muy buena definicin de las partes blandas. Habitualmente se utilizan
cortes axiales.
Como exmenes complementarios radiolgicos se pueden mencionar los exmenes con
medio de contraste como las radiografas de deglucin y esfago. La laringografa es
raramente utilizada.
Medicin de la funcin vocal
Los tres parmetros acsticos de la voz son:
- la altura tonal o frecuencia fundamental, que se expresa en Hertz, que representa el
nmero de ciclos vibratorios (abertura-cierre) por segundo. Se utiliza una seal microfnica
o una seal electrolaringogrfica (electroglotograma).

Los valores normales son:

-

en el hombre la media es de 100 Hz (75 a 140)

en la mujer la media es de 200 Hz (170 a 250)
en el nio la media es de 300

- la intensidad, expresadas en decibeles. Se utiliza un sonmetro, midiendo a 30 cm de la

boca. La intensidad media de la voz hablada es de 60 dB. El fonetograma combina la
medicin de frecuencia e intensidad, que es la representacin grfica del campo dinmico
vocal obtenido al cuantificar las intensidades sonoras mxima y mnima en funcin de la
altura del sonido fundamental sobre toda la extensin de la voz. Para ello se requiere un
teclado.
- el timbre: la seal acstica de la voz es muy inestable, y la voz vara permanentemente en
su intensidad y en su altura (tono). Los tres parmetros acsticos pueden ser estudiados
separadamente o al mismo tiempo. Asimismo un correcto anlisis de la voz no debe excluir
las medidas aerodinmicas y anlisis del timbre en relacin con las cavidades de
resonancia.
El anlisis perceptivo es una evaluacin psico-acstica, subjetiva y requiere experiencia por
parte del examinador. La voz se escucha conversando o leyendo un texto. La grabacin
puede ser de utilidad para afinar la percepcin de las caractersticas de la voz.
La escala de voz ms aceptada es la de Hirano, GRBAS:

G o grado: apreciacin global de la calidad de la voz

R roughness o harshness (aspereza): impresin audible de irregularidades de ciclos
vibratorios, de fluctuaciones anormales de la frecuencia fundamental.
B o breathiness (resuello): impresin audible del escape de aire en la fonacin
A p asthenicity (astenia): fatiga vocal o voz hipotnica
S o strain (esfuerzo): voz forzada o voz hipertnica

Cada item es graduado en 0 normal / 1 poco alterado /2 moderadamente alterado /

3 muy alterado

Otros mtodos de estudio de la funcin larngea:

- la electromiografa: de gran utilidad en el estudio de los trastornos de la motilidad larngea
y la disfona espstica o espasmdica.
- la laringoestroboscopa: fundamental en el diagnstico fino de las patologas larngeas.
Ciertas patologas, como algunas congnitas (quistes, sulcus ...) no pueden ser
diagnosticadas en per-operatorio sin esta tcnica.

Accin de los farmacos en la laringe

Las drogas o frmacos pueden influenciar la voz de varias maneras (efectos teraputicos y
efectos adversos). Los efectos adversos se manifiestan principalmente por ronquera,
disfona o un simple cambio en el timbre vocal. El impacto de dicho cambio depender de
la importancia que la voz tiene en la vida del paciente. En el caso de cantantes lricos, el
cambio puede tener consecuencias muy molestas. La disfona, prdida de la voz o ronquera
puede ser provocada por diversas causas como: inflamacin (laringitis), abuso vocal,
alergias, inhalacin de substancias irritantes, alcohol, tabaco, tos (por alergias o
enfermedades pulmonares), llanto excesivo (nios), debilidad, amigdalitis, ingestin de
custicos, cuerpo extrao en esfago o trquea, rinorrea posterior, ndulos vocales o
parlisis de cuerdas vocales, despus de ciruga o broncoscopa, pubertad, etc.

La laringe forma parte del rbol respiratorio y por lo tanto es influenciada por la patologa
bronquial. El ambiente seco, la polucin ambiental y principalmente el tabaco actan sobre
la mucosa de las cuerdas vocales provocando inflamacin y alteran asimismo el sistema
mucociliar del rbol respiratorio modificando el flujo normal de las secreciones. El reflujo
gastroesofgico ha sido ltimamente reconocido como factor de importante patologa
larngea e inclusive rinofarngea.
Los frmacos actan sobre la laringe por diferentes vas: - directamente sobre la mucosa, por efecto neuromuscular o - por va sistmica.
Accin directa
Todos los medicamentos que se administran por va inhalatoria actan en mayor o menor
medida sobre las cuerdas vocales (por simple inhalacin, por nebulizacin o por
presurizacin).
La solucin fisiolgica (Cloruro de Sodio 0,09 %) se administra habitualmente en
nebulizacin por su efecto hidratante, fluidificante y antinflamatorio. Se utiliza asimismo
como vehculo para terapias con antinflamatorios y antibiticos.
Algunos medicamentos se utilizan en envases presurizados. Entre ellos debemos mencionar
los corticoides para el tratamiento del asma bronquial. Los preparados nasales tambin
tienen efecto sobre la laringe pero en grado menor. Estos medicamentos producen ronquera
por mecanismos no del todo conocidos. Se piensa que ocasionan un tipo de miopata,
aunque tambin se postula que el moco excesivo que se sita entre las cuerdas vocales
provocara la disfona. Los asmticos tienen patologa vocal con mayor frecuencia que los

no asmticos, lo que se atribuye al uso de corticoides inhalatorios. Para disminuir el riesgo

de ronquera, se recomienda enjuagarse la boca luego de la administracin del medicamento.
Los efectos nocivos del tabaco son bien conocidos. El humo y el calor de ste causan
eritema, edema moderado e inflamacin en todo el tracto vocal. El tabaco no debe estar
permitido en cantantes profesionales. El tabaco, junto al alcohol, constituyen los factores
ms importantes en el desarrollo del cncer larngeo. El alcohol y la cafena deshidratan las
cuerdas vocales y deben ser prohibidos en la terapia vocal.
La injuria trmica puede provocar laringitis con edema y eritema gltico. Se observa ms
frecuentemente en nios. Ocurre con la exposicin de la laringe al vapor, humo, lquidos
muy calientes o comida (microondas). Se puede presentar un cuadro similar con la pasta
base de la cocana.
Accin neuromuscular
La toxina botulnica A (Botox) es producida por una bacteria, el Clostridium Botulinium y
provoca parlisis muscular al bloquear la liberacin de acetilcolina a nivel de la unin
neuromuscular (bloqueo pre-sinptico). Se emplea en las distona como la disfona
espstica, el blefarospasmo, el hemispasmo facial, el tortcolis espasmdico y en los
trastornos de la oculomotricidad
Accin Sistmica
Los medicamentos que tienen mayor impacto en la voz son los hormonales.
Hormonas sexuales
La voz de la mujer evoluciona desde la infancia a la menopausia influenciada en mayor o
menor medida por los estrgenos, la progesterona y la testosterona. Estas hormonas son
el factor dominante que determina los cambios de la voz a travs de la vida.
La voz de la mujer desarrolla siempre caractersticas masculinas luego de una inyeccin de
testosterona. Este cambio es irreversible. A la inversa, los hombres castrados tienen voces
femeninas por la falta de cambios fisiolgicos asociados a la testosterona.
En la mujer, el impacto de los estrgenos en conjunto con la progesterona produce la
caracterstica voz femenina, con una frecuencia fundamental un tercio ms bajo que la del
nio. En el hombre, los andrgenos liberados en la pubertad son responsables de la
frecuencia vocal masculina, una octava ms baja que la del nio.
El Sndrome Vocal Premenstrual se caracteriza por fatiga vocal, extensin disminuda,
prdida de poder y prdida de ciertos armnicos. Ello ocurre 4-5 das antes de la
menstruacin en un tercio de las mujeres.
El Sndrome Vocal de la Menopausia se caracteriza por intensidad vocal disminuda,
fatiga vocal, disminucin de la extensin con prdida de los tonos altos y de la calidad
vocal.

Las pldoras anticonceptivas con un contenido relativamente alto de progesterona pueden

producir cambios en la voz semejantes a los causados por andrgenos. Los anabolizantes
esteroidales pueden provocar una ronquera irreversible.
Otras hormonas:
Las alteraciones tirodeas se pueden acompaar de cambios en los agudos, que aumentan en
el hipertiroidismo y disminuyen en la hipofuncin. En el mixedema, forma desarrollada y
clsica de hipotiroidismo, la voz es baja y ronca. El reemplazo tirodeo puede restituir la
eficacia vocal y el "tono" perdido.
Otras drogas
La ronquera es un efecto secundario frecuente con el uso de varios medicamentos por
aumento de la viscocidad de las secreciones o por sequedad de mucosas. Entre ellos
podemos mencionar los medicamentos psicoactivos (antidepresivos, ansiolticos y
antipsicticos), antialrgicos, descongestionantes, los medicamentos para el tratamiento de
la hipertensin arterial y los diurticos.
Las vitaminas A y E actan a nivel de la mucosa larngea igual que en otros epitelios. La
integridad funcional y estructural de las clulas epiteliales depende de una provisin
adecuada de vitamina A. Esta tiene un rol importante en la induccin y el control de la
diferenciacin epitelial en tejidos mucosecretores o queratinizantes. La falta de vitamina A
se traduce en mayor frecuencia de infecciones respiratorias. La falta de vitamina E tiene
importancia en cuanto a favorecer la absorcin de vitamina A y sus propiedades
antioxidantes. La vitamina C en altas dosis puede provocar un efecto diurtico que deriva
en sequedad de cuerdas vocales.

Anomalas congnitas de la laringe

Las anomalas congnitas de la laringe se clasifican de acuerdo a la ubicacin anatmica en
supraglticas( laringomalacia, atresia supragltica, hemangioma, laringocele, entre otros),
glticas (parlisis de cuerdas, membranas, sinequias anteriores y otras que acompaan a
Sndromes) y subglticas (estenosis, hemangioma, larnge hendida posterior).
La laringomalacia es la anomala ms comn (60%) y la causa ms frecuente de estridor en
lactantes.Se le conoce igualmente como estridor larngeo congnito. Aunque es
autolimitada y cede sola a los 12 a 18 meses de vida, puede ser lo suficientemente grave
como para justificar la intervencin quirrgica. La laringe tiende a colapsarse en la
inspiracin lo que le da el ruido caracterstico. Las membranas o sinequias glticas pueden
ser diagnosticadas tardamente cuando son mnimas y anteriores.
Junto a estas alteraciones del desarrollo de la laringe, existen otras, menores que hasta hace
pocos aos se diagnosticaban muy dificilmente. Las lesiones que se describen a
continuacin son evolutivas en las que la primera etapa es el quiste.

Quiste epidrmico:
Puede ser uni o bilateral. La voz es un poco grave, poco entonativa y se fatiga con la
utilizacin prolongada de la voz o forzada. Los agudos son difciles o imposibles de emitir.
El timbre es duro (rgido). Puede haber desdoblamiento del sonido. El quiste epidrmico
es bien visible en endoscopa pero las otras lesiones solo pueden ser diagnosticadas con
laringoestroboscopa o en laringoscopa directa en pabelln.
Quiste abierto:
El quiste abierto es la forma evolutiva del anterior. El abuso vocal permitir la abertura del
quiste epidrmico. Es menos visible en endoscopa, la mucosa parece espesa y no vibra
muy bien, con disminucin de la ondulacin mucosa en estroboscopa.
Sulcus glottidis:
Una vez abierto el quiste, solo persiste el epitelio de revestimiento, encontrando un
verdadero saco con invaginacin del epitelio de Malphigi en el corion. Este saco puede ser
ms o menos grande, doblando la cuerda. El diagnstico generalmente es per operatorio, ya
que como la lesin precedente el diagnstico en endoscopa es muy dificil. En
estroboscopa se observa disminucin o ausencia de ondulacin mucosa. La voz est
decalada hacia los agudos, especialmente en el hombre.
Puente mucoso:
Es la ltima etapa de la evolucin espontnea de un quiste, con doble abertura en la
superficie de la cuerda. El desdoblamiento es completo y se puede apreciar completamente
en la ciruga.
Otras lesiones:
La vergeture se presenta como una amplia zona de mucosa adelgazada y atrfica, adherida
al ligamento vocal, que interesa generalmente todo el borde libre del pliegue.
La palmure es una brida anterior que une las cuerdas vocales

Laringitis
Patologa infecciosa
Laringitis catarral aguda del adulto
Es una infeccion viral o bacteriana y a veces alrgica. Frecuentemente hay factores
predisponentes e irritantes como tabaco, alcohol, exposicin a polvo, vapores, humedad,
fro, infecciones rinosinusales y abuso vocal. Es una inflamacin aguda de la laringe, con
edema de las cuerdas, equimosis y ulceracin. Evoluciona favorablemente en una semana.
El tratamiento es mdico, suprimiendo los irritantes, humidificando la laringe.
Otras: laringitis seudomembranosa (puede ocurrir secundariamente a una faringitis o
faringoamigdalitis por bacilos fusiformes), laringitis herptica (en pacientes
inmunodeprimidos), laringitis aftosa.
Laringitis crnicas de origen infeccioso

Podemos mencionar la tuberculosis (TBC) que a veces se confunde con cncer y las
infecciones micticas (generalmente por Candida Albicans)
Laringitis por reflujo gastro-esofgico
El reflujo gastroesofgico es una patologa frecuente sobretodo en los profesionales de la
voz y ms particularmente en los cantantes, debido a las fuertes presiones intraabdominales
y la ansiedad. En la endoscopa se observan cartlagos aritenoides rojos, inflamatorios,
mucosa espesa, que es un factor de escape de aire en la fonacin. Si el reflujo es
importante, el borde libre de las cuerdas en su parte posterior est inflamado (aspecto de
laringitis). Este reflujo es fuente de mucosidades y secreciones sanguinolentas que pueden
originar un granuloma posterior.
Laringitis asociada al abuso vocal
Laringitis aguda con hematoma de la cuerda vocal:
Ocurre despus de un esfuerzo larngeo violento, que puede ser breve (grito).
Laringitis crnica inespecfica:
Provocada por irritantes crnicos como alcohol, tabaco, exposicin a vapores txicos y
afecciones crnicas rinosinusales. Se encuentra enrojecimiento con engrosamiento mucoso
simple de cuerdas vocales e hipersecrecin crnica. La voz tiene un timbre modificado,
apagndose por los cambios de temperatura y en diferentes momentos del da agravndose
la tarde. La laringoscopa muestra una mucosa hipervascularizada y congestionada. Si se
sospecha de lesiones cancerosas se deben hacer biopsias (laringoscopa directa).
Laringitis crnica hipertrfica pseudomixomatosa o edema de Reincke:
Es una lesin crnica que se clasifica dentro de las lesiones exudativas del espacio de
Reinke. Comienza como edema unilateral, luego compromete el conjunto del plano gltico
y por lo tanto la parte vibratoria de las cuerdas. Hay acumulacin de una gran cantidad de
protenas, fenmenos que ocurren con el uso del tabaco. La voz es ronca y grave, poco
timbrada y de baja intensidad.
Laringitis crnica hipertrfica blanca o queratosis larngea:
Se puede presentar como: paquidermia blanca, papilomatosis crnea o verrucosa del adulto
o leucoplasia. Existen siempre los mismos factores irritativos (alcohol, tabaco, polvo y
contaminantes). La biopsia es obligatoria.
-

Hiperqueratosis verrucosa de la laringe:

Se trata de lesiones precancerosas. Tienen aspecto blanquecino, sucio, de superficie
muy irregular y por lo general con mucosa roja e inflamatoria. Se localizan en las
cuerdas vocales pero pueden tambin estar presentes en el resto de la laringe.

El papiloma crneo del adulto:

Es un tumor exoftico con revestimiento epitelial espeso y queratinizado.

La leucoplasia:
La disfona es moderada y se asocia habitualmente de un terreno tabquico. En el
examen la lesin se observa de aspecto blanquecino aislada..

Las displasias:
La mucosa de las vas aerodigestivas superiores puede sufrir alteraciones que se denominan
displasias. Se asocian en el caso de las cuerdas vocales a abuso alcohol-tabaco. Algunas
veces las displasias se asocian a hiperqueratosis, frecuentemente aisladas, que corresponden
a anomalas de la maduracin del epitelio cordal, pudiendo estar localizado en una parte de
la cuerda vocal o en la totalidad del plano gltico.
Las displasias se clasifican segn Kleinsasser en:
- estadio I : displasia simple
- estadio II : displasia moderada
- estadio III : displasia severa
- carcinoma in situ
Si no se tratan estas lesiones, evolucionan a un carcinoma invasivo.

Otras lesiones larngeas benignas

Plipo:
Es frecuentemente secundario a abuso vocal, pudiendo ser favorecido por el tabaco, alcohol
y contaminantes ambientales. El plipo puede ser ssil o pediculado, liso o mamelonado,
localizado en el tercio medio o en la comisura anterior. Es de naturaleza inflamatoria,
edematosa o hemorrgica. La voz es grave, y a veces bitonal. El tratamiento es quirrgico.
Ndulo:
Es el resultado de una disfuncin de las cuerdas vocales, de un manejo inadecuado de stas
o de un factor inflamatorio loco-regional. Es una patologa muy frecuente en el adulto y en
el nio. Es responsable de una disfona con agravacin progresiva evolucionando por
ciclos. Se observa una tumefaccin griscea o rosada que protruye en el bored libre de la
cuerda vocal. Su localizacin es constante: la unin del tercio anterior y medio de las
cuerdas vocales. Generalmente es bilateral en vis a vis (kissing nodules).
Pseudoquiste seroso:
Presente en la submucosa, el pseudoquiste seroso es siempre unilateral.
Quiste mucoso por retencin:
El quiste mucoso por retencin es un epitelio glandular tpico. Puede vaciarse
espontneamente.
Granuloma:
Tiene diversos orgenes: post-traumtico cuando existe una herida o lcera de la apfisis
vocal (post-intubacin), como lcera de contacto en el tercio posterior de la cuerda. El
granuloma tiene aspecto variable: rojo y a veces verrucoso. Aparece frecuentemente en los
profesionales de la voz y en el reflujo gastroesofgico. Tambin puede aparecer en vmitos
voluntarios. La disfona es moderada.

Papiloma
El papiloma es el tumor larngeo ms comn en el nio. Los papilomas son producidos por
el virus del papiloma humano, y pueden presentarse con mltiples recurrencias, remisin
espontnea a corto o largo plazo, tasas altas o bajas de crecimiento. Su tratamiento, en
consecuencia, puede ser frustrante. En general los papilomas se tratan con ciruga lser.
Pero puede originar cicatrices relativamente grandes que producirn problemas vocales o
estenosis larngea. Ocasionalmente se requiere efectuar traqueostoma despus del
procedimiento
Tumores benignos de la laringe
Los tumores benignos de la laringe son raros. Aparte los quistes de retencin a nivel de la
epiglotis podemos mencionar quistes de inclusin embrionaria, adenomas, condromas,
neurofibromas, mioblastomas, fibromas, lipomas, etc.

Disfona funcional
Se habla de hiperfuncin asociada a mal uso y abuso vocal a la hiperfonacin
habitual y al abuso ligado a una circunstancia particular de esfuerzo vocal. La
hiperfonacin puede imitarse de padres que tambin la tienen.
El ciclo hiperfonacin-hipofonacin, se caracteriza por la aparicin de fatiga vocal, luego
inflamacin o edema que genera a su vez mayor dificultad en la produccin vocal. Esto
obliga a realizar un esfuerzo ms importante para conseguir una voz eficaz, lo que
determina con el tiempo la aparicin de una lesin estructural que genera nuevamente
hiperfuncin, con lo que se cierra el ciclo:
hiperfonacin / fatiga / edema / hiperfonacin / lesin

Por disfona funcional se entiende aquella disfona que, luego de la exploracin larngea, no
se encuentran lesiones estructurales que la justifiquen.
Se clasifican en dos grupos:
1.- Disfona funcional habitual, que se divide en:
hiperfuncin larngea
contraccin isomtrica
contraccin medial de la laringe (gltica o supragltica)
contraccin anteroposterior.
hipofuncin larngea
fonastenia

presbifona
atrofia de las cuerdas
hipofona, producida por los trastornos de la mutacin vocal

2.- Disfona habitual de causa psicgena, se divide en:

disfona psicgena de conversin
movimiento habitual paradjico

Hiperfonacin
Se define como el uso de una excesiva funcin muscular (contraccin) en la produccin
vocal. Da lugar a una lesin de la mucosa larngea que, a causa del patrn vibratorio de las
cuerdas vocales, est sometida a un traumatismo excesivo. Inicialmente aparecen las
llamadas lesiones mnimas asociadas: ndulos, plipos, e incluso ligeros edemas. (ver
lesiones benignas de la laringe).
- Contraccin isomtrica o disfona musculotensional tipo 1
Es la que se produce por una contraccin generalizada de toda la musculatura intrnseca de
la laringe. Produce un defecto de cierre posterior, probablemente debido a la actividad del
cricoaritenoideo posterior, que genera un escape de aire improductivo. Suelen ser pacientes
que hacen uso profesional de su voz sin una buena tcnica, y con frecuencia abusan de ella
empleando su rgano fonatorio durante muchas horas. Clnicamente se expresa por:
prominencia mandibular, ingurgitacin venosa y contraccin cervical. Se trata, en general,
de individuos con personalidad ansiosa.
- Contraccin medial o disfona musculotensional tipo 2.
La contraccin medial gltica se produce por una incoordinacin o usurpacin de la
funcin de los msculos respiratorios durante la espiracin por parte de la laringe. Es un
mecanismo valvular en que la laringe intenta suplir la funcin de los msculos espiratorios.
Se suele presentar en pacientes con abuso vocal y mala tcnica.
La contraccin medial de bandas (supragltica) es la llamada voz de bandas, disfona
plica ventricularis, o voz sustitutiva o de usurpacin, porque las bandas ventriculares son
las que finalmente producen la voz. Muchas veces puede corresponder a la compensacin
de una alteracin gltica.
- Disfona musculotensional anteroposterior tipo 3
La forma ms frecuente de disfona musculotensional es la contraccin anteroposterior
(hiperfonacin), y puede presentarse aadida a - o solapada por - la disfona
musculotensional tipo 1. Existen dos tipos de disfonas por aproximacin anteroposterior:
tipo 3 y tipo 4, que difieren simplemente en el grado de aproximacin. Suele ser
compensatoria de defectos o malfuncionamientos a nivel gltico.Es frecuente en locutores
de radio, porque en este tipo de oficio se aprecia ms una voz grave. Quienes

anatmicamente no puede producirla deben descender la laringe en forma infrecuente y no

fisiolgica.
- Disfona musculotensional anteroposterior tipo 4
Es aquella contraccin anteroposterior que prcticamente colapsa la laringe, de modo que
no se ve nada ms que algo de la epiglotis y de los cartlagos aritenoides. El patrn
hiperfonatorio de contraccin anteroposterior no siempre est presente.
Hipofuncin larngea
Existen dos tipos:
- La fonastenia: Es la forma ms frecuente de hipofuncin larngea.Puede generar un
defecto de cierre a nivel de la glotis y en posicin anterior, media (oval) o posterior. No
debe confundirse con la disfona funcional de tipo 1, porque la orientacin teraputica es
completamente distinta. En consecuencia, frente a un defecto de cierre posterior, siempre se
debe recordar que muchas veces se debe a una fonastenia con defecto de cierre posterior.
- La presbifona: Es la otra forma de hipofuncin larngea, que es la forma de fonacin de
la gente mayor, generalmente sobre los 65 aos. Se produce por una atrofia de las cuerdas
vocales, debido a mltiples causas: alteracin en la construccin de las fibras elsticas,
disminucin de las glndulas mucosas, atrofia del msculo vocal y disminucin de las
terminaciones nerviosas.
Trastornos de la muda vocal
Es un trastorno del adolescente que est cambiando su morfologa larngea pero no acepta
este cambio, por lo que sigue adoptando un patrn fonatorio infantil aunque posea una
laringe adulta. Esto le obliga a realizar un exceso de actividad muscular para sostener una
tensin mayor de sus cuerdas vocales, necesaria para producir un tono ms agudo que el
que fisiolgicamente le corresponde de acuerdo a su mayor masa muscular, longitud de la
cuerda vocal, y madurez de la laringe.
La muda dura entre tres y seis meses, perodo en el cual los adolescentes sufren por la
produccin de los famosos gallitos, por lo que se avergenzan y retraen. La fibroscopa
permite evidenciar una serie de signos diagnsticos: grado de madurez de la laringe, exceso
de contraccin muscular, uso generalmente continuo del cricotirodeo para aumentar la
tensin de las cuerdas vocales, y ascenso de la laringe.
Disfona psicgena
Puede ser de conversin o por movimiento vocal paradjico.
- Disfona psicgena de conversin
Es un tipo de disfona musculotensional. En general se presenta en mujeres con conflictos
interpersonales. Se sospecha cuando la exploracin es discordante con la anamnesis, es
decir, en funciones vegetativas (como toser o rerse) juntan las cuerdas vocales
perfectamente. Cuando la paciente no refiere una causa psicolgica es muy til hablar con
la familia; de esta manera se puede averiguar que el fenmeno ya ha ocurrido muchas veces
antes, o que se encuentra anmicamente alterada por alguna situacin desastrosa.
- Movimiento vocal paradjico

No es fcil reconocerlo por primera vez. Toma la apariencia de una parlisis de cuerdas
vocales que aparece y desaparece, y suele ser causa de confusiones diagnsticas. Hay
pacientes que han sido sometidos a traqueotoma, porque llegan a un servicio de urgencia
con una psima saturacin de oxgeno.
En el movimiento vocal paradjico, conocido por los ingleses como inspiratory adduction,
los pacientes presentan un movimiento de aproximacin de las cuerdas vocales cuando
inspiran. Eso hace que aumente el esfuerzo respiratorio y se agiten mucho. Cuanto ms se
agitan, ms esfuerzo respiratorio hacen, y menos aire puede pasar.

Disfonas Neurolgicas
Clasificacin y etiopatogenia
Lesiones Centrales
Pueden ser supranucleares (en contexto neurolgico ms general), nucleares (por lesiones
alrededor del ncleo ambiguo) o bulbares. Todas estas causas dan lugar a un cuadro
asociado que afecta al par X (parlisis de la hemilaringe), trastornos digestivos y cardacos
y alteraciones del par XI y del par IX.
Lesiones Infranucleares o Perifricas
Pueden ser endocraneales como en el Sndrome de Collet-Sicard donde se comprometen
los cuatro pares IX, X, XI y XII: provoca parlisis de hemilengua, hemilaringe,
hemipaladar, hombro homolateral y trastornos cardacos y gstricos.
Del foramen yugular, como en el Sndrome de Vernet que es una lesin que afecta a los
nervios X, XI y IX. Se encuentran alteraciones de la sensibilidad farngea y gustativa,
parlisis del msculo esternocleidomastodeo y trapecio, parlisis del constrictor de la
faringe y la hemilaringe. En el Sndrome de Avellis la lesin se produce en la zona del
foramen donde se divide el XI (ramas interna y externa). Afecta el X y la rama interna del
XI, y produce hemiparlisis larngea, del velo del paladar y del constrictor.
Las lesiones cervicales se producen en el plano cervical alto, a la salida del ARP y la
etiologa es generalmente tumoral. Podemos mencionar el Sndrome de Tapia (afecta a los
nervios X, XII y rama interna del XI provocando hemiparlisis larngea y lingual), y el
Sndrome de Villaret o de Collet (es una lesin unilateral de los nervios IX, X, XI, XII y
el gran simptico. Es provocado por una lesin del espacio retroparotdeo).
Parlisis perfricas del X par
El nervio vago puede estar comprometido en la salida del crneo, lo que se traduce en
parlisis de la hemilaringe, con trastornos gstricos y larngeos.
- Parlisis del Nervio Larngeo Superior
El N. Larngeo Superior inerva el msculo cricotirodeo o tensor de las cuerdas vocales. Su
lesin provoca una falta de tonicidad de la cuerda y altera la sensibilidad de la boca del
esfago.

- Parlisis del Nervio Larngeo Inferior o Recurrente

Todos los msculos larngeos a excepcin del m. cricotirodeo, se encuentran inervados por
el recurrente. Por lo tanto cualquier lesin de ste produce hemiparlisis larngea. Estas
lesiones pueden ser provocadas por yatrogenia (ciruga tirodea), tumores larngeos,
esofgicos, traqueales y tirodeos, y en el lado izquierdo por patologa artica, mediastnica,
cardaca y pulmonar.
Las cuerdas vocales pueden adoptar diversas posiciones segn la etiologa:
1.- Parlisis en aduccin
La voz es buena, pero la dificultad respiratoria que produce puede comprometer la vida del
paciente pudiendo requerir traqueotoma.
2.- Parlisis en posicin paramediana
La disnea puede ser importante si el compromiso es bilateral. La disfona es discreta y la
voz puede ser bitonal. Hay mayor fatiga vocal. Tambin puede ocurrir en una lesin
recurrencial. Si el compromiso es bilateral se denomina Sndrome de Riegel. Si la
aduccin est conservada se denomina Sndrome de Gerhardt o parlisis de dilatadores.
Puede ocasionar disnea severa.
3.- Parlisis en posicin intermedia
Se denomina tambin parlisis en posicin cadavrica. Hay disnea de esfuerzo y disfona
de importancia variable en caso de compromiso unilateral. La cuerda sana puede
desarrollarse lentamente y sobrepasar la lnea media al final de la aduccin (aduccin
compensadora), lo que alivia enormemente la disfona. La voz puede ser bitonal y puede
haber fatiga vocal. El compromiso es de ambos nervios larngeos, superior e inferior y
puede ser uni o bilateral. Estas parlisis se deben a compromisos del vago antes de la
emergencia del nervio larngeo superior (lesiones supranucleares, perifricas endocraneales
y de Foramen Yugular: Sndrome de Collet Siccard, Vernet, Schmidt, Avellis y Jackson).
4.- Parlisis en abduccin
No hay disnea, pero s escape, es decir se pierde la funcin de esfinter primitivo de la
laringe y por lo tanto la facultad de bloquear el aire de los pulmones despus de la
inspiracin. Este bloqueo es necesario para dar a la tos su ruido y poder de expulsin.
Asimismo es importante el bloqueo para actos como levantar pesos, saltar o en el parto. La
disfona es de importancia variable en caso de compromiso bilateral. La cuerda sana puede
desarrollar una aduccin compensatoria.
Una vez determinado el diagnstico de parlisis larngea y determinado las caractersticas
de sta, interesa saber si la parlisis es temporal o permanente. Muchas veces es dificil
determinar aquello y es necesario realizar una electromiografa de cuerdas vocales. La
etiologa se estudia con TAC y RMN.

Disfona Espasmdica
La distona es un trastorno del sistema nervioso central en el cual hay un aumento de la
contraccin de los msculos. Cuando afecta a un gran nmero de msculos se denomina
distona generalizada, a diferencia de la distona focalizada que afecta a uno o dos grupos
musculares.
La disfona espasmdica o espstica, es una distona de tipo focal, en la cual se afectan los
msculos de la laringe.
La causa exacta de la distona es desconocida, pero se cree que afecta regiones profundas
del cerebro llamados ganglios basales. En la disfona espasmdica, esta rea del cerebro
enva mensajes incorrectos a los msculos, controlando el movimiento de las cuerdas
vocales, lo que provoca conttracciones inapropiadas.
Existen varios tipos de disfona espstica, siendo la ms frecuente la disfona en
aduccin. Otras menos frecuentes son las disfonas en abduccin, la disfona mixta y el
tremor.
En la disfona espstica en aduccin, la voz tiene un sonido "estrangulado", con cortes
cuando el aire no puede escapar. Los cortes son ms frecuentes con las vocales.
En la disfona en abduccin, menos frecuente, el espasmo ocurre en los msculos que abren
las cuerdas vocales. Como resultado es dificil juntar las cuerdas vocales para producir los
sonidos de las vocales.
Esta afeccin se presenta con mayor frecuencia entre los 30 y 50 aos y preferentemente en
mujeres. Existen estudios que involucran un gen del cromosoma 9 en algunas familias con
casos de disfona espstica.
El diagnstico se basa en los sntomas, el examen fsico y la evaluacin de la voz. Se deben
buscar otras distonas o desrdenes neurolgicos asociados.
Existe cierta uniformidad en los signos y sntomas de la disfona espasmdica, pero los
sntomas varan de un paciente a otro. Esto puede explicarse por las diferentes causas de la
distona, lo que evidencia las variaciones de respuestas a tambin varias terapias. Existe la
impresin de que se trata de una enfermedad psicosomtica ya que los sntomas aparecen
cuando el paciente se encuentra en una situacin de stres (tensin emocional). Algunos
relacionan la paricin de los sntomas con alguna infeccin respiratoria alta, pero no existen
estudios al respecto. Otros relacionan el comienzo de la patologa a una situacin de stress
o una combinacin de ambas situaciones. Inicialmente los sntomas son intermitentes pra
hacerse luego permanentes. Muchos pacientes desarrollan mecanismos compensatorios
para facilitar la comunicacin (como susurrar o hablar en inspiracin). Algunos hablan en
una altura inapropiada, lo que puede ser parte de la enfermedad o un mecanismo de
compensacin.
La voz en la disfona en aduccin tiene caractersticas de tensin y estrangulamiento. La
mejor forma de evaluar la disfona espstica es con laringofibroscopa, ya que no interfiere
con los tejidos circundantes com en el examen con espejo. La electromiografa no es

esencial para el diagnstico, pero ayuda a evidenciar actividad larngea inapropiada. Se

puede realizar un bloqueo con lidocana del nervio recurrente para determinar el potencial
efecto de la seccin quirrgica.
No hay tratamiento especfico para la disfona espstica.
La terapia vocal puede reducir los sntomas en casos moderados.
El tratamiento ms efectivo es la inyeccin de toxina botulnica n los msculos vocales
(Botox). La toxina botulnica es producida por una bacteria (Clostridium Botulinium).
Aunque se sabe que el origen es cerebral, la inyeccin de Botox paraliza los msculos
vocales bloqueando los impulsos nerviosos. Esto permite una mejora importante por 3 o 4
meses.

Cncer larngeo
Definiciones importantes en cancerologa:
La laringe se divide en supraglotis (epiglotis, bandas ventriculares, ventrculos, repliegues
ariepiglticos y aritenoides), glotis (cuerdas vocales, comisuras anterior y comisura
posterior) y subgltis (comienza cerca de 1 cm bajo las cuerdas vocales y se extiende hasta
el borde inferior del cartlago cricoides o el primer cartlago traqueal).
El espacio pre-epigltico es una zona con forma de embudo entre la epiglotis, el cartlago
tiroides y la membrana tirohiodea.
El espacio paragltico est limitado por el ala anterolateral del tiroides y el cono elstico
inferiormente, y es adyacente a las cuerdas vocales falsas y verdaderas.
El compromiso de estos espacios puede constituir una contraindicacin a la ciruga
conservadora.
El rea supragltica es rica en drenaje linftico. Despus de penetrar el espacio preepigltico y la membrana tiro-hiodea el drenaje linftico se dirige hacia los linfonodos
yugulodigstricos y medioyugulares. Cerca del 25% al 50% de los pacientes se presentan
con compromiso de linfonodos. Las cuerdas vocales en cambio estn desprovistas de
linfticos, de manera que raramente y casi nunca presentan compromiso linftico. La
extensin hacia arriba o debajo de las cuerdas puede, sin embargo, comprometer los
linfticos. Los cnceres subglticos primarios, que son ms raros, drenan a travs de las
membranas cricotirodea y cricotraqueal a los linfonodos pretraqueales, paratraqueales y
yugulares inferiores y ocasionalmente a los mediastnicos.
Epidemiologa
Croacia, Espaa y Hungra con tasas sobre 20/100000 habitantes figuran entre los pases
con tasas ms altas de cncer de laringe en el sexo masculino. Uruguay y Cuba con tasas
sobre 12/100000 hab. aparecen como los con mayor frecuencia de cncer larngeo en
latinoamrica (fuente: OMS).

En Chile el cncer de laringe es poco frecuente. En el ao 2000, Chile figura en el banco de

datos de la OMS con 197 muertes en hombres por cncer de laringe y 27 en mujeres, y
presenta una tasa de 2,62 y 0,35 /100 000 respectivamente.
Etiologa y Patognesis
Hay una clara asociacin entre el tabaco, el exceso de ingestin alcohlica y el desarrollo
de cncer de clulas escamosas del tracto aero-digestivo superior. Si un paciente con un
cncer nico continua fumando y bebiendo alcohol, la probabilidad de curacin inicial del
cncer en cualquier modalidad, disminuye, y el riesgo de un segundo tumor aumenta. El
riesgo de un segundo primario en pacientes con cnceres iniciales controlados es del
25 %. Este se presenta frecuentemente en el tracto aerodigestivo.
Patologa
La mayora de los cnceres larngeos son de clulas escamosas.
Los subtipos son queratinizado, no queratinizado, bien y pobremente diferenciados.
En la glotis en la mayora de los casos se encuentran tumores escamosos queratinizantes
bien diferenciados. El sitio ms frecuentemente comprometido es el tercio anterior de las
cuerdas vocales. Otros tipos menos frecuentes son: el Carcinoma Verrucoso (1-2 %), el
Adenocarcinoma y los Sarcomas (ambos menos del 1%).
Diagnstico
Los cnceres supraglticos tpicamente se presentan con dolor de garganta, odinofagia,
otalgia refleja, cambios en la calidad de la voz, o ndulos cervicales. Los cnceres precoces
de cuerdas vocales se detectan por la ronquera. Al momento de ser detectados, los cnceres
subglticos comnmente comprometen las cuerdas vocales, es decir se encuentran en
estado de diseminacin local.
El Sistema de Etapas es clnico, y se basa en la mejor estimacin de la extensin de la
enfermedad antes del tratamiento. El cncer o tumor primario se diagnostica con
laringoscopa ya sea indirecta con espejo o directa con nasolaringofibroscopa o endoscopa
con endoscopio de 70 . Es muy importante la inspeccin y palpacin del cuello y laringe y
determinar clnicamente el grado de compromiso de los ganglios.
Se debe consignar una historia completa junto al examen ORL y general. Asimismo se debe
estudiar la biologa sangunea, solicitar una radiografa de trax y un estudio de esfago,
habitualmente con radiografa de EED.
El estudio debe completarse con Resonancia Magntica Nuclear (RNM) o Scanner (TAC)
antes de iniciar la terapia. Se deben examinar acuciosamente los territorios de drenaje
linftico.
En el caso de existir linfonodos, debe considerarse una puncin con aguja fina para estudio
citolgico.

El tumor debe ser confirmado histologicamente, por biopsia. Se debe realizar una
panendoscopa bajo anestesia general, es decir un examen minucioso de las vas
respiratorias superiores (VADS)(faringe, nasofaringe, laringe, trquea, hipofaringe y
esfago), con el fin de establecer la topografa del tumor, tomar las biopsias necesarias y
verificar si existe otra lesin tumoral simultnea u otras alteraciones en el resto de las
VADS.
Clasificacin TNM y etapas
Es muy importante conocer la extensin local del tumor (topografa) y la presencia o no de
metstasis regionales (linfonodos o ganglios) y de metstasis a distancia.
Para poder tener un lenguaje comn y comparar resultados que permitan mejorar la
sobrevida y el tratamiento de los cnceres se cre una nomenclatura denominada TNM que
es aceptada universalmente y se basa en:
Tumor (T) - Linfonodo (ganglio) (N) - Metstasis (M)
TX: Tumor Primario no puede ser estudiado
T0: Sin evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
NX: Linfonodos regionales no pueden ser estudiados
N0: Ausencia de linfonodos metastsicos
N1: Metstasis en un linfonodo ipsilateral, 3 cm o menos en su dimetro mayor
N2: Metstasis en un linfonodo ipsilateral, mayor de 3 cm pero menor de 6 cm en
su dimetro mayor, o en linfonodos mltiples ipsilaterales, ninguno mayor
de 6 cm en su dimetro mayor, o en linfonodos bilateral o
contralaterales, ninguno ms de 6 cm en su dimetro mayor.
N2a: Metstasis en un linfonodo nico ms de 3 cm pero no ms de 6 cm en su dimetro
mayor
N2b: Metstasis en linfonodos ipsilaterales mltiples, ninguno mayor de 6 cm en su
dimetro mayor.
N2c: Metstasis en linfonodos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de
6 cm en su dimetro mayor.
N3: Metstasis en un linfonodo mayor de 6 cm en su dimetro mayor

En la evaluacin clnica, la dimensin de la masa ganglionar debe ser medida.

La mayora de las masas mayores de 3 cm en su dimetro no son ganglios nicos sino la
confluencia de varios o tumores en el tejido blando del cuello.
Los linfonodos de la lnea media se consideran homolaterales
MX: Las metstasis a distancia no pueden ser estudiadas
M0: No hay metstasis a distancia.
M1: Metstasis a distancia.

Etapas o Estadios del cncer de laringe

Una vez ha sido diagnosticado el cncer de laringe es preciso verificar si las clulas
cancerosas se han diseminado a otras partes del organismo. Se requiere establecer la etapa
en que se encuentra el cncer para determinar el tratamiento. As tenemos:
Etapa I
El cncer se encuentra en el rea donde comenz y no se ha diseminado a los linfonodos o
ganglios
Etapa II
El cncer se encuentra slo en la laringe y no se ha extendido a los linfonodos.
Etapa III
- El cncer no se ha diseminado fuera de la laringe, pero se altera la movilidad de las
cuerdas o el cncer se ha diseminado a los tejidos prximos a la laringe.
- El cncer se ha diseminado a un linfonodo del mismo lado (ipsilateral) y el linfonodo
mide menos de 3 cm.
Etapa IV
- El cncer se ha diseminado a los tejidos alrededor de la laringe, como faringe o tejidos del
cuello. Los linfonodos regionales pueden o no estar comprometidos.
- El cncer se ha extendido a ms de un linfonodo ipsilateral del cuello, a uno o ambos
lados del cuello, o cualquier linfonodo que mide ms de 6 cm.
- El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

Recurrencia

Enfermedad recurrente significa que el cncer a vuelto a desarrollarse despus de haber

sido tratado. Puede recurrir en la laringe o en otro sitio.
La evaluacin del resultado del tratamiento puede ser informado de varias maneras:
- control loco regional
- sobrevida libre de enfermedad (disease-free survival)
- sobrevida determinada (determinate surviva)l
- sobrevida global (overall survival) a 2 y 5 aos.
La preservacin de la voz es un parmetro importante a evaluar.
Los resultados deben ser informados
-

despus de la ciruga inicial

la radioterapia inicial
tratamiento combinado planeado o rescate quirrgico despus de recidivas postradioterapia.

Se deben comparar las fuentes primarias para establecer las diferencias.

Debido a los problemas clnicos relacionados con el tabaco y el abuso del alcohol en esta
poblacin, muchos pacientes mueren por enfermedades intercurrentes ms que por el
cncer primario

Tratamiento
El cncer superficial sin fijacin larngea o compromiso ganglionar se trata exitosamente
con radioterapia o ciruga exclusiva, incluyendo ciruga escicional con lser. El tratamiento
con radioterapia permite preservar la voz, reservando la ciruga para las recidivas.Los
campos de irradiacin y las dosis se determinan de acuerdo con la localizacin y el tamao
del tumor primario.
Existen variados procedimientos quirrgicos curativos para el cncer larngeo, algunos de
los cuales preservan la funcin vocal. Puede considerarse un procedimiento quirrgico para
cada paciente de acuerdo al problema anatmico, la posibilidad de realizarlo y experiencia
clnica del equipo mdico.
Los cnceres avanzados se tratan frecuentemente por medio de una combinacin de
radioterapia y ciruga.
El riesgo de metstasis ganglionar en pacientes con cncer gltico en Estadio I va de 0 a 2
%, y en Estadios ms avanzados como II y III, la incidencia es solo del 10 % y 15 %
respectivamente. Por lo tanto, no es necesario tratar los ganglios linfticos en el cncer
gltico electivamente en pacientes de Estadio I y tumores pequeos en Estadio II. Para
tumores ms grandes o tumores supraglticos, se debe utilizar la irradiacin electiva del
cuello.

Para pacientes con cncer de la subglotis se prefiere la terapia combinada aunque para las
lesiones pequeas poco comunes (Estadio I o II), puede utilizarse la radioterapia exclusiva.
Los pacientes que fuman durante la radioterapia parecen tener una tasa menor de respuesta
y una sobrevida menor. Por ello debe aconsejarse a los pacientes que dejen de fumar antes
de iniciar el tratamiento.

Radioterapia
La radioterapia se realiza mediante aceleradores lineales y unidades de cobalto. Se utiliza
como tratamiento primario o adicional luego de ciruga.

Quimioterapia
En la quimioterapia se utilizan drogas administradas por va oral o venosa. Esta terapia se
ha usado en presencia de metstasis y como paliativo en cnceres no resecables. Las drogas
eliminan las clulas cancerosas, pero tambin las normales, por lo que tienen importantes
efectos secundarios. Las ms usadas son el cis-platino y el 5-fluor-uracilo.

Intervenciones quirrgicas
Es de suma importancia que antes de la intervencin el mdico informe de los cambios
anatmicos debidos a la intervencin, de las posibles molestias y complicaciones derivadas
tanto de la ciruga (infeccin, fstulas, dficit neurolgicos), como de la radioterapia
(sequedad de mucosas y bronceado de la piel).
El tratamiento como hemos visto puede ser quirrgico, por radioterapia o combinado.
La ciruga puede ser total o parcial.
Laringectoma total
La laringectoma total consiste en la reseccin subcricodea y suprahiodea de la laringe,
resecando en monobloc el espacio hio-tiro-epigltico y los msculos infrahiodeos. La
reconstruccin significa la separacin de la va digestiva (neofaringe) y la respiratoria
(traqueostoma definitiva).
El paciente deber portar por un tiempo una sonda nasogstrica para su nutricin, hasta la
cicatrizacin de la neofaringe y la piel.
Asimismo se debe instalar una cnula de traqueostoma. Las hay de diferentes tipos y
marcas. En todo caso utilizar una generalmente del tipo desechable con baln inflable
hasta completar la cicatrizacin, pasando luego a una metlica de ms fcil mantencin
para el paciente una vez de alta. Se puede insertar simultneamente con la ciruga una
sonda para confeccionar una fstula que permitir instalar una prtesis vocal.

Segn la extensin tumoral, la laringectoma puede extenderse a la base de la lengua o a la

faringe (faringolaringectoma). En el caso de cnceres extendidos a la subglotis o la trquea
se debe asociar un vaciamiento cervico-recurrencial, tiroidectoma parcial o total. En
ocasiones es preciso resecar la traqueostoma previa, la piel circundante o la totalidad de la
piel anterior.
La laringectoma de rescate se utiliza luego de fracaso de radioterapia
La ciruga parcial o conservadora
A diferencia de la ciruga total, en que se extirpa la totalidad de la laringe y el paciente
respira por el traqueostoma y el sistema digestivo est separado, en la ciruga parcial se
conservan las mismas funciones que antes de la intervencin: no hay traqueostoma y por lo
tanto el paciente conservar la voz y respirar por las vas naturales. La calidad de la voz
depender del tipo de ciruga. La deglucin debe pasar por un proceso de aprendizaje,
tiempo en cual el paciente deber continuar con traqueostoma para evitar la aspiracin y
las infecciones pulmonares.
La ciruga parcial no depende solamente de la indicacin oncolgica, sino tambin de la
edad y condiciones generales del paciente y fundamentalmente de su estado pulmonar. No
olvidemos que se trata de pacientes fumadores y que presentan por lo tanto patologa
broncopulmonar asociada.
Existen numerosas tcnicas que se dividen en (nomenclatura francesa):
Laringectomas parciales verticales
- cordectoma
- laringectoma frontolateral
Laringectomas parciales horizontales
- laringectoma supragltica
- hio-tiro-epiglotectoma
- laringectoma horizontal supracricodea con cricohiodoepiglotopexia (Majer-Piquet)
- laringectoma horizontal supracricodea con cricohiodopexia (Labayle)
- laringectomas horizontales extendidas a la base de la lengua

En Estados Unidos la ciruga parcial tradicionalmente ha estado representada por las

cordectomas, la ciruga supragltica y otras intervenciones como la de Tucker (reseccin
anterior con epiglotoplasta). Las intervenciones como la ciruga reconstructiva de Labayle
o Majer-Piquet se han incorporado solo recientemente.

Tipos de laringectoma parcial

1.- Cordectoma: consiste en la exresis de toda la cuerda vocal: mucosa y msculo tiroaritenodeo o msculo vocal, de la comisura anterior a la apfisis vocal incluida. Est
indicada en el cncer de tercio medio de la cuerda con movilidad perfectamente
conservada.
2.- Laringectoma fronto-lateral de Lerout-Robert: exresis de una cuerda vocal en su
totalidad y una parte de la cuerda vocal opuesta en un solo bloque, con un tringulo
cartilaginoso anterior que debe permanecer solidarizado a la comisura anterior. Est
indicada en los cnceres que comprometen la comisura anterior o la desbordan sin afectar
su movilidad. Estos cnceres deben diferenciarse de los que nacen de la comisura anterior
propiamente tal.
3.- Hemiglotectoma: exresis de una cuerda en su totalidad, la comisura anterior y el
aritenoide, dejando en su lugar el cartlago corniculado y reconstruyendo el aritenoide con
un colgajo de mucosa, Est indicada en el cncer de la cuerda vocal mvil, que
compromete la apfisis vocal hacia atrs sin invadir el aritenoides ni la sub-glotis.
4.- Hemilaringectoma de Hautant: exresis de la cuerda vocal fibro-muscular, piso del
ventrculo, una parte de la subglotis y el espacio para-gltico correspondiente con el cono
elstico. La reseccin cartilaginosa comprende los 2/3 anteriores de un ala tirodea (la
seccin anterior est separada del otro lado en relacin con la lnea media) y la mitad
anterior correspondiente al arco cricodeo desde la lnea media hasta el borde externo del
cuerpo. El aritenoide se secciona en su plano frontal. Se indica esta ciruga en los cnceres
glticos que se extienden a la subglotis, con movilidad eventualmente disminuida pero no
abolida. Esta intervencin es raramente practicada en su tcnica original.
5.-Hemilaringectomas conservando el cricoides: se trata de la exresis de la cuerda
vocal fibro-muscular y el piso del ventrculo con una parte del ala tirodea. Las secciones
cartilaginosas y la reseccin tirodea pueden ser variables. Se indican en cnceres glticos
con movilidad ligeramente disminuida pero no abolida por compromiso del msculo tiroaritenodeo o extensin transgltica ventricular limitada. La extensin hacia la sub-glotis
debe ser mnima y no sobrepasar el borde inferior del cartlago tiroides.
6.- Laringectoma horizontal supragltica (va anterior)de Alonso: se indica en lesiones
vestibulares medianas y del margen anterior (margelle), lesiones del vestbulo o margen
anterior extendidas a la vallcula, a una sola gotera lateral, y a la base de la lengua (< de 3
cm) y lesiones del margen anterolateral y de la parte externa de la vallcula, no
sobrepasando la lnea media.
Los lmites de la exresis son el tercio posterior de las bandas ventriculares, la mitad
posterior de los repliegues ari-epiglticos, la base de la lengua 3 cm como mximo y las
paredes farngeas laterales.
7.- Laringectoma supragltica por va lateral
8.- La operacin de Tucker: es una reseccin anterior con epiglotoplasta.

9.- Laringectoma supragltica con crico-hiodopexia (Ciruga Reconstructiva de

Labayle): se trata de una cricohioideopexia que se indica en lesiones glticas extendidas a
la subglotis. Las cuerdas deben tener movilidad normal.
10.- Laringectoma supracricodea con crico-hiodeo-epiglotopexia (Ciruga
Reconstructiva de Majer-Piquet): Consiste en la exresis casi total de la laringe (se
conserva uno o los dos aritenoides y el cartlago epiglotis). Se utiliza en lesiones de la
regin gltica extendidas en el plano gltico.
11.- Laringectoma de Arslan y Serafini: es una traqueo-hiodeo-epiglotopexia.
La ciruga con laser, como mtodo quirrgico es una opcin cada vez ms importante por la
posibilidad de realizar procedimientos endoscpicos que se traducen en un mayor confort
para el paciente, disminuyendo la morbilidad asociada a la ciruga clsica. Las indicaciones
son las mismas que la ciruga parcial tradicional.
Otros procedimientos
Ciruga ganglionar de cuello
En no pocos casos debe realizarse un vaciamiento de cuello junto a la ciruga principal.
Existen varios tipos de vaciamiento segn involucren la reseccin de todos los grupos
ganglionares o parte de ellos. Entre los primeros mencionaremos el vaciamento radical
(conocido tambin como diseccin radical) y el vaciamiento funcional ( diseccin radical
modificada).
Colgajos
Los colgajos se utilizan para cubrir resecciones extensas (faringe, piel), siendo los ms
utilizados los miocutneos (pectoral, trapecio) y los colgajos libres que se unen al sitio
quirrgico por microciruga vascular.
Pronstico
Los factores pronsticos adversos de mayor importancia en el caso de los cnceres
larngeos son aumento de la etapa T y etapa N. Otros factores pronsticos pueden depender
del sexo, edad y estado general, y una variedad de caractersticas patolgicas del tumor,
incluyendo grado y profundidad de la invasin.
El pronstico para cnceres pequeos de la laringe que no se han propagado a los ganglios
linfticos es muy bueno, con tasas de curacin del 75% al 95% dependiendo del sitio, masa
tumoral, y del grado de infiltracin. Aunque la mayora de las lesiones tempranas pueden
ser curadas por ciruga o radioterapia, la radioterapia puede ser una eleccin razonable para
preservar la voz, dejando la ciruga para rescate.
Las lesiones localmente avanzadas, especialmente aquellas con ganglios linfticos grandes
clnicamente complicados, se controlan precariamente con ciruga, radioterapia o
tratamiento de modalidad combinada. Las metstasis distantes son tambin comunes aun
cuando se controle el tumor primario.

Las lesiones intermedias tienen un pronstico intermedio, dependiendo del sitio, de la etapa
T, de la etapa N y del estado general. Las recomendaciones teraputicas para los pacientes
con este tipo de lesiones se basan en una variedad de complejos factores anatmicos,
clnicos y sociales que debern individualizarse y discutirse en consulta multidisciplinaria
(ciruga, radioterapia, y ciruga dental y oral) antes de prescribir una terapia.
Los pacientes que han recibido tratamiento para cnceres larngeos tienen un riesgo mayor
de presentar recidivas en los primeros 2-3 aos. Rara vez se presentan recidivas despus de
5 aos y generalmente representan nuevos tumores primarios. El seguimiento cercano y
regular es crucial para aprovechar al mximo las posibilidades de recuperacin. Un examen
clnico cuidadoso y la repeticin de cualquier estudio anormal de clasificacin, debern
incluirse en el seguimiento, junto con la atencin a cualquier efecto txico o complicacin
relacionada con el tratamiento.
Rehabilitacin
Tanto en la laringectoma parcial como la total, es muy importante la rehabilitacin. En el
caso de la ciruga total, los pacientes deben aprender a hablar mediante una tcnica de
aerofagia. Es posible utilizar un resonador externo en pacientes que no logran la voz
esofgica. Asimismo se puede insertar una prtesis por medio de una fstula externa que
permite al paciente hablar sin grandes dificultades sin aerofagia, ya que utilizan el aire de
sus pulmones.
En las laringectomas parciales es preciso no solo reeducar la voz, sino tambin la
deglucin, ya que los mecanismos protectores de las vas respratorias se alteran en forma
importante. El paciente deber alimentarse por lo general por mucho tiempo por medio de
una sonda nasogstrica.
Cuando se asocia un vaciamiento radical se debe recordar que se secciona el nervio espinal,
lo que puede provocar cada y dolor del hombro. Por lo tanto junto a la rehabilitacin de la
voz y la deglucin debe tratarse sta ltima eventualidad con kinesiterapia apenas el
paciente pueda realizar los ejercicios, afn de evitar la atrofia muscular del hombro.

ANEXO
Clasificacin del American Joint Committee on Cancer (AJCC) - TNM
Tumor Primario (T)
TX: Tumor Primario no puede ser estudiado
T0: Sin evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
Supraglotis
T1: Tumor limitado a un subsitio* de la supraglotis con movilidad normal de cuerdas
T2: Tumor invade la mucosa de ms de un subsitio* adyacente de la supraglotis o glotis o
regiones por fuera de la supraglotis (v.g., mucosa de la base de la lengua, vallcula, pared
medial del seno piriforme) sin fijacin de la laringe
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda o invasin de cualquiera de: rea
post-cricodea, tejido pre-epigltico).
T4: Tumor invade a travs del cartlago tiroides, y/o se extiende a los tejidos blandos del
cuello, tiroides y /u esfago.
*Subsitios incluyen: bandas ventriculares (falsas cuerdas), aritenoides , epiglotis
suprahiodea, epiglotis infrahiodea , repliegues ariepiglticos (cara larngea)

Glotis
T1s Cncer in situ
T1 Tumor confinado a cuerda vocal con movilidad conservada
T1a una cuerda
T1b dos cuerdas
T2 Extensin a otras regiones (supra o subglotis) con movilidad normal o alterada
T2a movilidad normal de cuerdas
T2b movilidad alterada
T3 Tumor confinado a la laringe con fijacin de cuerda (una o dos)
T4 Tumor se extiende a travs del cartlago o ms all de los lmites de la laringe

Subglotis
T1: Tumor limitado a la subglotis
T2: Tumor extiende a la(s) cuerda (s) vocal (es) con movilidad normal o alterada
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de cuerda
T4: Tumor invade a travs del cartlago cricoides o tiroides y/o extiende a otros tejidos
ms all de la laringe (v.g. trquea, tejidos blandos del cuello, tiroides, esfago)

Linfonodos (ganglios) Regionales (N)

NX: Linfonodos regionales no pueden ser estudiados

N0: Ausencia de linfonodos metastsicos
N1: Metstasis en un linfonodo ipsilateral, 3 cm o menos en su dimetro mayor
N2: Metstasis en un linfonodo ipsilateral, mayor de 3 cm pero menor de 6 cm en
su dimetro mayor, o en linfonodos mltiples ipsilaterales, ninguno mayor de
6 cm en su dimetro mayor, o en linfonodos bilateral o contralaterales, ninguno
ms de 6 cm en su dimetro mayor
N2a: Metstasis en un linfonodo nico ms de 3 cm pero no ms de 6 cm en su
dimetro mayor
N2b: Metstasis en linfonodos ipsilaterales mltiples, ninguno mayor de 6 cm
en su dimetro mayor
N2c: Metstasis en linfonodos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de
6 cm en su dimetro mayor.
N3: Metstasis en un linfonodo mayor de 6 cm en su dimetro mayor
En la evaluacin clnica, la dimensin de la masa ganglionar debe ser medida.
La mayora de las masas mayores de 3 cm en su dimetro no son ganglios nicos sino la
confluencia de varios o tumores en el tejido blando del cuello.
Los linfonodos de la lnea media se consideran homolaterales

Metstasis a distancia (M)

MX: Las metstasis a distancia no pueden ser estudiadas
M0: No hay metstasis a distancia.
M1: Metstasis a distancia.
Etapas
Etapa I
El cncer se encuentra en el rea donde comenz y no se ha diseminado a los linfonodos o
ganglios
supraglotis: El cncer se encuentra slo en el rea de la supraglotis y las cuerdas se mueven
normalmente.
glotis: el cncer se encuentra slo en las cuerdas vocales y stas se mueven normalmente.
El cncer no se ha extendido a la subglotis.
Etapa II
El cncer se encuentra slo en la laringe y no se ha extendido a los linfonodos.
supraglotis: el cncer se encuentra en ms de un rea de la supraglotis pero las cuerdas se
mueven normalmente.
glotis: el cncer se ha extendido a la supraglotis o a la subglotis o ambas. Las cuerdas
pueden moverse o no normalmente.
subglotis: el cncer se ha extendido a las cuerdas vocales, las cuales pueden o no estar
afectadas en su movilidad.
Etapa III
- El cncer no se ha diseminado afuera de la laringe, pero se altera la movilidad de las
cuerdas o el cncer se ha diseminado a los tejidos prximos a la laringe.
- El cncer se ha diseminado a un linfonodo del mismo lado (ipsilateral) y el linfonodo
mide menos de 3 cm.
Etapa IV
- El cncer se ha diseminado a los tejidos alrededor de la laringe, como faringe o tejidos del
cuello. Los linfonodos regionales pueden o no estar comprometidos.
- El cncer se ha extendido a ms de un linfonodo ipsilateral del cuello, a uno o ambos
lados del cuello, o cualquier linfonodo que mide ms de 6 cm.
- El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

Recurrencia
Enfermedad recurrente significa que el cncer a vuelto a desarrollarse despus de haber
sido tratado. Puede ser en la laringe o en otro sitio.

Resumiendo:
Etapas (Estadios )
TNM
Etapa 0 Tis 0 0
Etapa I T1 0 0
Etapa II T2 0 0
Etapa III T3 0 0 , T1 1 0 , T2 1 0 ,T3 1 0
Etapa IV A T4 0 0, Cualquier T 2 0
Etapa IV B Cualquier T 3 0
Etapa IV C Cualquier T Cualquier N 0