Endometriosis y sus síntomas

Ginecologa y Obstetricia
Endometriosis
Concepto: endometrio fuera del tero.
XAdenomiosis: endometrio dentro del miometrio uterino. Es la localiz.
ms frec. Se considera una entidad propia.
XDespus ovario (50%). Se cree que es debida a implantes de clulas
endometriales por reflujo menstrual a la cavidad peritoneal.
Epidem: etapa reproductiva. Infertilidad.
A.P.: mltiples implantes pequeos en superficie peritoneal de rganos
Curso MIR 2004
reproductores. Imagen en quemadura de polvora, quistes de chocolate en

ovarios.
Implantes pleurales: neumotorax catamenial.
Implantes en SNC: convulsiones catameniales.
Endometriosis
Clnica: dolor plvico o sacro premenstrual que cede con ella, dismenorrea cada vez
ms intensa, dispareunia, infertilidad, hemorragia en la defecacin o miccin
premenstrual. Un 1% puede malignizar a adenocarcinoma endometrioide, de clulas
calras o adenoacantoma.
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Enfermedad Inflamatoria Plvica

Concepto: EIP: infeccin aguda y ascendente de vas genitales, sin
poder hacer una delimitacin clara de la infeccin, pero en donde debe
haber siempre una salpingitis.
Epid:
Diagnstico: ante sospecha clnica (mujer 30-40 aos, dismenorrea, dispareunia,

infertilidad) medir CA-125 (ser positivo pero menor de 100 es un marcador de Ca. De
X< 25 aos,
ovario), eco transvaginal + laparoscopia (prueba definitiva, solo se hace biopsai si las
Xsexualmente activas.
lesiones son atpicas).
XDIU.
Tto:
XTto. Mdico: inhibidores de PG, danazol, gestrinona o anlogos de GnRH,
XGonococo y Clamidia Trachomatis: 85%.
segn gravedad y sintomatologa.
XTras embarazo o aborto estreptococos o estafilos anaerobios.
XTto. Quirrgico: ciruga conservadora por laparoscopia, mediante fulguracin y

vaporizacin de las lesiones o ciruga radical (histerectoma + doble
anexectoma) solo para endometriosis grave en mujeres de unos 40 aos.

Clnica:
XSalpingitis aguda: postmenstrual.
Dolor abdominal bajo intenso, que aumenta progresivamente con defensa,
dolor de rebote y molestias que aumentan al mover el cuello uterino.
Fiebre alta, leucocitosis y secrecin purulenta abundante del crvix.

Diagn:
XAntecedentes (coito, DIU, parto, aborto),
XMovilizacin cervix dolorosa,
XCultivos.
XLaparoscopia (lo ms especfico).
XSalpingitis crnica: puede seguir a una aguda.
Tto: retirar DIU tras comenzar con Ab.
C. trachomatis.
XHospitalizadas: DOXICICLINA + CEFOXITINA IV (o clindamicina +
Dolor crnico, irregularidades menstruales e infertilidad.
gentamicina) 48 h + doxiciclina oral hasta 14 das. Tambin:
Hidroslpinx.
XSapingitis tuberculosa: postmenopusicas.
XAmbulatorias: ceftriaxona 250 mg o cefoxitina en dosis nica IM +
Hemorragia vaginal, dolor y esterilidad.
probenecid + doxiciclina oral 14 das. Tambin ofloxacino +
Biopsia endometrial: granulomas tuberculosos.
clindamicina 14 das o metronidazol.
Complicaciones: abscesos y su perforacin (urgencia por peritonitis), piosalpinx,

infertilidad, perihepatitis.
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XLaparoscopia para episodios repetidos.

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Clnica:
X Prurito vulvar + leucorrea.
Formas etiolgicas:
X Cndida albicans: el ms frec. Diabetes, obesidad, antibiticos, inmunosupresin. Poca
leucorrea, blanca, caseosa, en grumos. Membranas blancas que se desprenden.
Vulvovaginitis
Vulvovaginitis
X Vaginosis bacteriana: alteracin en el equilibrio bacteriano vaginal: los lactobacilos son
sustituidos por flora polimicrobiana saprfita de anaerobios, sin producir reaccin
inflamatoria. La concentracin total de grmenes en la vagina se multiplica por cien.
Bacteroides, Gardnerella y Mycoplasma producen las aminas responsables de la
elevacin del pH y del mal olor.
DM, embarazo, Ab, AAOO.
La actividad sexual (muchos compaeros) es un factor predisponente.
Nistatina o un azol vaginal 7 das (el tioconazol en una sola aplicacin).
Asintomtica o leucorrea blanco-griscea, profusa, homognea, no adherente, con

olor a pescado (sobre todo despus del coito).
X Tricomonas: leucorrea abundante, blanca o amarillo-verdosa, espumosa.
Diagnstico: aminas en contenido vaginal (con KOH) y clulas clue en fresco o
Examen en fresco.
Papanicolau, pH > 4,5.
Metronidazol 7 das o tioconazol una dosis (no alcohol por efecto antabs). Tratar a la
Tratamiento: crema de clindamicina al 2% 5 gr intravaginal por la noche u oral durante
pareja.
7 das. Tambin dosis nica de 2 gr de metronidazol.
X Gardnerella: leucorrea gris, olor a pescado, homognea.
Se asocia a partos prematuros, infecciones intraparto y postaborto, por lo que se
Cls. llenas de bacilos gram (-). No lactobacilos ni leucos.
aconseja su bsqueda sistemtica y el tratamiento an de los casos
Metronidazol 7 das.
asintomticos
Clnica
Gardnerella
vaginalis
Candida albicans
Tratamiento
Leucorrea blanco griscea

con olor a pescado, ms
intenso tras el coito.
Metronidazol
Clindamicina
Prurito intenso y leucorrea

blanca, grumosa. Factores
predisponentes.
Antimicticos:
fluconazol,
clotrimazol,
ketoconazol,
nistanina, miconazol,
tioconazol,
ac.brico, violeta de
genciana, etc.
Leucorrea verde amarillenta

y espumosa. Enrojecimiento y
hemorragias puntiformes.
Trichomona
vaginalis
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Metronidazol
Tinidazol
Clotrimazol
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Enfermedad
Agente etiolgico
Incubacin
Transmisin
Clnica
Tratamiento
Chancro duro
indoloro.
Erupcin 2 a las 212 sem.
Penicilinas
Eritromicina o
Tetraciclinas
Sfilis
Treponema
pallidum
10 das-10 sem.
Perodos 1 y 2
Hasta 2-4 aos
Transm. vertical
Gonococia
Neisseria
gonorrhoeae
2-7 das
Meses o aos
Asintomtica
Leucorrea
purulenta.
Cefalosporinas
Doxiciclina
Chancro blando
Haemophilus
ducreyi
3-5 das
Semanas mientras
existe en lesiones
lceras necrosantes
dolorosas en GE.
Eritromicina
Sulfonamidas
Granuloma Inguinal
Calymatobacterium
granulomatis
8-80 das
Mientras lesiones
activas
Ndulos y plpulas
Tetraciclinas
Penicilnicos
Linfogranuloma
Ven. Uretritis no
gonoccica
Chamydia
trachomatis
7-12 das
Lesiones activas
lceras o bubones.
Enf. inf. plvica.
Tetraciclinas
Eritromicina
Condilomas
acuminados
Papovavirus
4 meses
Proliferaciones
verrucosas en
perin
Podofilino, 5Fluorouracilo,
Interfern,
Electrocoagulacin
Hepatitis B
Virus Hepatitis B
50-180 das
Mientras existe
HBAg circulante
Hepatitis.
Ictericia.
Vacuna especfica
Herpes Simple
Genital
Herpesvirus Simple
tipo 2
2-12 das
4 das-1 sem. A
veces 7 sem.
Vesculas
superficiales
claras y
dolorosas.
Aciclovir
Molluscum
contagiosum
Poxvirus
2-7 semanas
Ppulas rojas
de 1-10 mm.
Raspado y Curetaje
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Diagnstico Diferencial de las Amenorreas: Amenorreas primarias
Determinar gonadotrofinas
Normales o
bajas
Sin tero
Sarna
Sarcoptes scabiei
2-6 sem.
Reexposicin de 1-4
das
Pediculosis pubis
Pthirus inguinalis
2 semanas
Mientras existan
caros o sus huevos
Prutiro
drmico.
Surcos del
arador
Benzoato de Bencilo
Mientras existan
piojos.
Prurito puboperineal
Malation
Tricomoniasis
Trichomona
vaginalis
4-20 das
Mientras dure la
infeccin
Flujoso
espumoso,
acuoso, y
verde.
Candidiasis
Cndida albicans
2-5 das
Mientras dure la
infeccin
Prurito.
Flujo grumoso.
Metronidazol
Clorotrimazol
Antimicticos
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Mamas
normales
Agenesia Mulleriana
(Sd Rokitansky) y sd
de insensibilidad a
los andrgenos, sd
de Morris y otros
Elevadas
Con tero
Mamas
normales
Causas
hipotalmicas
(anorexia),
prdida de
peso, estress
Con tero
No caracteres
2
Mamas
normales
Fracaso ovrico
precoz
Kallman,
hipopituitarismo,
pubertad tarda,
tumores
hipotalamohipofisar
ios
Sin tero
No caracteres
2
Cariotipo
46XO: Turner
46XX: Disgenesia
gonadal pura
46XY: Swyer
Dficit 17-OH-asa
17-20-desmolasa
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Ovario Poliqustico
Epid:
X1-4% de las mujeres.
XSe asocia a carcinoma endometrial en jvenes.
Clnica: oligo/amenorrea + anovulacin + esterilidad + hirsutismo.
Cncer de Vulva
Epid: > 60-70 aos. Lesiones que aumentan su frec: granuloma venreo o
inguinal, condiloma acuminado, herpes, salpingitis.
Clasificacin y su estudio:
XLesiones precursoras: dign: colposcopia y biopsia.
Distrofias atrficas o liquen escleroso: poca malginizacin.
AP: folculos qusticos + hiperplasia de teca interna con luteinizacin + fibrosis.
Testosterona. Ciruga
Diagnstico:
Distrofias hiperplsicas: mucha malignizacin. Corticosteroides.
XLH alta, FSH normal o baja, LH/FSH > 2, androstendiona > 10 y
Ciruga
estrgenos altos, sobre todo estrona. (estrona/estradiol > 1).
Distrofias mixtas: poca malignizacin. Ciruga
XLa LHRH eleva la FSH y la LH > 60.

XEco
Tto: en este orden: clomifeno, gonadotrofinas, reseccin cuneiforme de los 2
ovarios.
Cncer de Vulva
XVIN o Neoplasia intraepitelial de vulva:
Escamoso: puede ser de dos tipos:
VIN basaloide (clulas basales y parabasales llegan a la capa superficial) y
VIN bowenoide (maduracin celular prematura, infeccin por papilomavirus).
Las dos se clasifican segn la atipia y su localizacin en: VIN I (atipia leve, tercio
inferior del epitelio), II (atipia moderada, que alcanza el estrato intermedio) y III
(atipia severa afectndose todo el espesor del epitelio; se lama tambin o ca. in
situ). La enf. de Bowen o eritroplastia queratosimple es una ppula paraqueratsica
pigmentada, con prurito. Es un tipo de VIN III.
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Cncer de Vulva
XCa. microinvasivo: < 1 cm y < 2 mm profundidad. Ciruga.
XCa invasivo: 90% cels. escamosas bien dif.
Sintomtico: sensacin de masa o ulceracin vulvar, prurito.
Mujeres de unos 70 aos.
Despus de aos se afectan los ganglios inguinales superficiales y
femorales profundos (g. de Cloquet).
Es curable si se diagnostica antes de afectacin linftica.
Tratamiento:
Vulvectoma radical + linfadenectoma inguinal bilateral superficial y
- VIN I y II de poca extensin: observacin cada 6 meses
profunda si hay afectacin linftica; sino, ms conservadora.
- VIN II extendida o VIN III: excisin local amplia con borde libre de 5-10 mm y
sutura en un tiempo. Puede hacerse vaporizacin con laser.
No escamoso: Enf. de Paget (psotmenopausica con lesiones rojizas

exudativas con gran prurito. Cels. de Paget en biopsia (en anillo de sello);
20% adenocarcinoma; diagnstico por biopsia y tratamiento con escisin
local amplia) y Melanoma in situ.
Tumores de Vagina
AP:
XCels. escamosas: 95%. 45-65 aos. Tercio sup. de pared posterior
vaginal, hacia cuello uterino por ganglios.
XAdenocarcinoma de cels. claras: jvenes con madre dietilestilbestrol
XSarcoma botroides: nias
Clnica: hemorragia postcoito, dispareumia, frecuencia y urgencia miccional,
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Estadiaje de los tumores ginecolgicos y su supervivencia

a 5 aos:
Estado
Ovario
Superv
90
II
Confinado a
pelvis
70
Intrabd.
III
Tto: hiterectoma radical + vaginectoma alta + linfadenectoma plvica y Rt

IV
externa.
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Superv
Cuello
Superv
CIS
Confinado a
ovario
dolor por defecacin.

Diagn: papanicolau o Schiller y biopsia
Endometrio
Fuera
abdomen
Confinado a cuerpo
Cuerpo + cuello
89
100%
Confinado a tero
85
80
Utero pero no pared

plvica
60
15-20
Fuera de tero pero

dentro de pelvis
verdadera
30
Pared plvica y/o 1/3

inf. vagina o
hidronefrosis
30
1-5
Fuera pelvis
verdadera o afecta
vejiga o recto
Mucosa de vejiga o
recto o fuera de
pelvis
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Epid: 24-34 aos. Multiparidad, promiscuidad sexual (< 18 aos). Factores

carcinognicos: VHS-II, CMV, HPV 16 y 18, clamidias, nitrosaminas, factor masculino
(proteina/histona y DNA).
AP:
Tumores de cuello uterino
XCIN: Neoplasia intraepitelial cervical:: epitelio cervical con cels.
Tumores de cuello uterino

CLNICA: sangrado postcoito, metrorragias en agua de lavar carne, leucorrea maloliente y sucia.
Diagn:
X Screening: exploracin de cuello + citologa de triple muestra, desde relaciones sexuales o
20 aos 2 anuales y despus cada 3 aos. Detecta 95% de CIN. Si todo (-): nada. Si (+):
colposcopia + biopsia.
X Colposcopia + ac. actico (color rosa), Schiller (marrn de glucgeno), suero fisiolgico
carcinomatosas (anomalas nucleares, mitosis).
(red vascular regular).
XCIN de bajo grado
X Biopsia: indicada si citologa (+) + colposcopia (-), colposcopia insatisfactoria, sospecha

de ca, invasor.
XCIN de alto grado

Tto:
XCIS: evidencia citolgica de neo sin invasin de membrana basal.
X O CIS: biopsia por conizacin o histerectoma.
XCa. invasor:
X I: histerectoma radical o radioterapia
Microinvasor: rompe membrana basal e invade < 5 mm, sin ganglios.
X II-IV: radioterapia radical+ exenteracin para enfermedad residual
Invasor: 80% cels. escamosas ( 60% no queratinizante cels. grandes). Por
X Embarazo: igual. Si > 24 sem, esperar madurez fetal + cesrea.
contiguidad (vagina, parametrio, rganos vecinos), va linftica (ilaca ext,

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Mioma uterino
Epid: tumor ms frec ginecolgico. 1/4-5 mujeres > 35 aos. Sin hijos, infrtiles,
predisposicin familiar, predominio estrognico sin progesterona.
AP: cervicales y corporales (intramurales, subserosos, submucosos (sangran),
intraligamentarios (policitemia).
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interna, obturatriz).
Plipos endometriales y cervicales

Protrusiones benignas de superficie endometrial, pediculadas o sesiles, con glndulas y
estroma endometrial. Pueden ser:
XNo funcionantes: inactivos, proliferativos o hiperplsico Son los ms
frecuentes.
XFuncionantes: responden a la progesterona; slo se distinguen del resto del
Clnica: esterilidad, menometrorragias, dismenorrea. Degeneracin (hialina,
endometrio por mayor proporcin de ovillos vasculares con paredes ms
mixomatosa, calcificacin, sarcoma-1%-).
gruesas que las de las arteriolas espirales.
Diagn: clnica, exploracin, legrado, ECo,histerografa, en este orden.
XCervicales: mujeres multparas, 40-50 aos.
Tto: si clnica, > 12 sem de embarazo, posible cancer, subseroso pediculado,
Plipo y cncer: se asocian en el tiempo en 12-34% (pero es muy raro que sobre un
complica futuro embarazo. Miomectoma en jvenes, histerectoma en mayores
plipo se origine un adenocarcinoma, salvo en mujeres que toman tamoxifeno). Los
(previo anlogos de GnRH).
plipos cervicales se asocian a CIS en 0,2%.
Plipos endometriales y cervicales

Diagnstico y tratamiento: biopsia obligada. Si el diagnstico se hace tras
legrado por hemorragia uterina anormal, se realizar ecografa transvaginal o
histeroscopia para comprobar si han quedado restos.
XMujer asintomtica + plipo funcionante: controles ecogrficos o
histeroscpicos peridicos.
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Carcinoma de endometrio
Epid: 50-75 aos. Obesidad, nuliparidad, menopausia tarda, ca. de mama,
estrgenos sin progesterona. Los AAOO protegen. HTA, DM, Sd de SteinLevental
AP: 80% adenocarcinoma difuso. Diseminacin directa y por va linftica.
Metstasis y recidivas ms frec en cpula vaginal. Grado de diferenciacin:
XMujer asintomtica + plipo endometrial + hiperplasia endometrial:

extirparlo histeroscpicamente.
G1,2 y 3
Clnica: pequeas e irregulares prdidas postmenopausicas o hemorragias
XPlipos cervicales: extirpacin por torsin de la base del plipo.
intermenstruales o leucorrea sanguinolenta.

Diagn: historia, exploracin, biopsia de endometrio obligatoria (microlegrado
negativo no excluye). CEA > 5.
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Estadiaje (requiere ciruga para hacerlo) y Pronstico:

XEstado I: Neo limitada al cuerpo uterino. Supervivencia a 5 aos:
89%
XEstado II: Neo que invade cuerpo y cervix. Superv: 80%
Actitud ante hemorragia uterina disfuncional

Mujer < 40
Factores de riesgo de Ca. endometrial?

NO
SI
Progestgenos SIN biopsia
Biopsia endometrial
previa y si persiste o recidiva hacer
XEstado III: Neo extendida fuera del tero pero dentro de la pelvis
toma endometrial
verdadera. Superv.: 30%

XEstado IV: Neo fuera de la pelvis verdadera o que afecta mucosa
Hiperplasia
Hiperplasia
SIN atipia
CON atipia
Control por biopsias peridicas
Quiere conservar la fertilidad?
de vejiga o recto.Superv: 9%
Si
Hacer todo lo siguiente:

1.
Legrado total
2.
Progestgenos o inductores de
XPara carcinoma endometrial no complicado: histerectoma total + doble

anexectoma.
XSi pobre diferenciacin, invasin profunda o afectacin de segmento uterino
3.
Tto:
Histerectoma
ovulacin
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No
inferior o cervix: radioterapia externa.
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Biopsia cada 3 meses
Tumores de Ovario
Epid: 3 en frec, pero el de ms muertes.
Familiares con cancer de ovario (factor de riesgo mayor),
Solteras, nuligestas, estriles.
Los AAOO, lactancia, embarazo y ligadura de trompas protegen.
Sindromes autosmicos dominantes (solo ovario, ovario + mama, ovario +
XEnfermedad diseminada: paliativo con ciruga, quimio o radioterapia. Un 25%
colon + endometrio).
responden a tamoxifeno.
Disgenesia gonadal.
XEpiteliales: 50-55 aos;
XGerminales: 17-20 aos.
Tumores de Ovario
AP: diseminacin transperitoneal (la ms frec), linftica, contigidad.
X Epiteliales: 85%
Hacia Mulleriano: seroso (mejor pronstico, el ms frec), mucinoso, endometroide
Hacia Wolffiano: T. de Brenner
T. de clulas claras (peor pronstico)
X Germinales: 5%: jvenes, unilaterales (salvo disgerminoma), grandes, se presentan como
dolor plvico. Disgerminomas ( muy radiosensible), seno endodrmico (AFP), teratomas
(hipertiroidismo), ca. embrionario, coriocarcinoma (HCG), carcinoide, estruma ovrico,
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Tumores de Ovario
Clnica: asintomticos. Dolor abdominal.
Diagn: no es posible el diagn. precoz ni el screening. Si hay factores de riesgo
se har doppler con eco transvaginal y medicin de CA-125.
XLos niveles de Ca-125 se relacionan con la carga tumoral (principal
factor pronstico).
XUn 80% tendr valores > 35 U/ml. Este marcador tambin se eleva en:
Cncer de endometrio, trompas, pncreas, mama, pulmn y colon
gonadoblastomas. Todos cisplatino.

X Del estroma germinal: 10%. Producen esteroides. Feminizantes: t. de la granulosa
(formaciones de Call-Exner), y de la teca; Virilizantes: arrenoblastoma, cels. lipoides,
restos suprarrenales, androblastomas (Sertoly y/o Leydig). Insensibles a la quimio (salvo
Embarazo, endometriosis, enfermedad plvica inflamatoria.

1% de las mujeres sanas.
teca)
X Metastsicos: 10%. Digestivo y mama. Tumor de Krukemberg: estroma burdo abundante +
cels. en anillo de sello.
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Estado I: crecim tumoral limitado a ovarios:23%. Supervivencia a 5 aos: 90%

XIA: 1 ovario. No ascitis. No tumor en superf externa. Cpsula integra.
XIB: 2 ovarios. No ascitis. No tumor en superf externa. Cpsula integra.
XIC: IA/IB + ascitis o lavado peritoenal (+)/ tumor en superficie de uno o ambos
ovarios /cpsula rota.
Tumores de Ovario: ESTADIAJE Y PRONSTICO:
Tumores de Ovario: ESTADIAJE Y PRONSTICO:

Estado III: tumor en 1-2 ovarios + crecimiento en peritoneo fuera de la pelvis y/o
adenopatas inguinales o retroperitoneales, pero confinado al abdomen. Tambin si hay
metstasis hepticas superficiales o estando confinado el tumor a pelvis, aparecen
metstasis histolgicas en I delgado o epplon. (47% del total. Supervivencia a 5 aos:
15-20%)
XIIIA: tumor en pelvis con adenopatas (-) pero con extensin microscpica en
Estado II: tumor en 1-2 ovarios con extensin plvica, sin salir de la pelvis verdadera.
superficie peritoneal abdominal.
13%. Superv: 70%
XIIIB: tumor en pelvis con adenopatas (-) pero con extensiones en suprficie
XIIA: extensin y/o metstasis en tero o trompas.
peritoneal menores de 2 cm. de dimetro.
XIIB: extensin y/o metstasis en otros tejidos plvicos.
XIIIC: implantes abdominales >s de 2cm de diametro y/o adenopatas (+).
XIIC: IIA-IIB con ascitis con clulas malignas o lavado peritoenal (+).
Estado IV: tumor en uno o dos ovarios con metstasis a distancia (fuera de la pelvis y el
abdomen) Si hay derrame pleural, ser un estado IV siempre que la histologa sea (+).
Las metstasis del parnquima heptico son estado IV por definicin. (16%.
Supervivencia a 5 aos: 5%)
Tumores de Ovario
Tratamiento:
XCiruga citorreductora obligatoria en todos los estados salvo contraindicacin:
salpingooforectoma bilateral + histerectoma, y en los estados ms
avanzados omentectoma y apendicectoma. Segn el estadiaje y la
enfermedad residual tras ciruga se dar o no tratamiento pre o postquirrgico.
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Tumores de Ovario
FACTORES PRONOSTICOS:
XCantidad de tejido tumoral residual tras ciruga: es el principal factor.
XGrado de diferenciacin histolgico: la supervivencia a 5 aos, para
todos los estados, segn el grado de diferenciacin es: bien
diferenciado: 88%, moderado: 58% y pobremente diferenciado: 27%.
XPara el tratamiento se hacen tres grupos:

1: Cancer ovrico precoz (estados I y II): y enfermedad residual ausente o
XTipo histolgico: mejor en serosos, peor en clulas clara.
microscpica.
XMarcadores biolgicos: p53: receptor para factor de crecimiento
Estado I bien/medio diferenciado, sin tumor residual: solo ciruga.

Para el resto: radioterapia abdominal total, cisplatino o poliquimioterapia.
epitelial: mal pronstico.
2: Enfermedad avanzada (III) con tumor residual mnimo tras ciruga (< 1
XMarcadores sricos: el CA-125 en relacin con la carga tumoral
cm). Poliquimioterapia: paclitaxel + cisplatino (carboplatino).
existente, no como factor independiente.
3: Enfermedad avanzada (III y IV) con tumor residual voluminoso:

poliquimioterapia seguido de ciruga.
XNo se recomienda laparotoma exploratoria tras tratamiento.
Cncer de mama
Epid:
XNeo ms frec en la mujer. Mx en > 70 aos.
XFactores genticos (p53 Cr 17, BRCA-1-sd de mama y ovario
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Cncer de mama
FACTOR DE RIESGO MS IMPORTANTE: CA. DE MAMA

PREVIO.
en mujer y prstata en varn- y BRCA-2 -mama en varn y

mujer-). El p53 est presente en 40% de los carcinomas de
mama espordicos como mutacin adquirida.
EL BENEFICIO NETO DERIVADO DEL USO ADECUADO DE

TERAPIA ESTROGNICA SUSTITUTIVA Y AAOO PESA
XLargo periodo de vida menstrual, sobre todo antes de 1

embarazo a trmino. THS y AAOO < 10 aos no aumentan
incidencia. Despus la aumentan, aunque se asocien
SUSTANCIALMENTE MS QUE EL AUMENTO DE RIESGO DE

MORIR DE CNCER DE MAMA EN LA MAYOR PARTE DE LOS
GRUPOS DE MUJERES.
progestgenos, pero el beneficio de estas terapias es mayor.
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Lesiones precursoras:
XMastopata fibroqustica o benigna: proliferacin ductal/lobulillar o hiperplasia
atpica.
XCIS lobulillar: no palpable, multicntrico, bilateral. 5-20 aos latencia.
Cncer de mama
Observacin o mastectoma simple bilateral + reconstruccin.
Cncer de mama: Estadiaje

Importancia terapeutica.
XTis: carcinoma in situ: DIS, LIS o enfermedad de Paget de la areola sin tumor.
XTo: No evidencia de tumor primario.
XT1: tumor menor o igual a 2 cm.
XT2: tumor mayor de 2 cm y menor o igual a 5 cm.
XCIS ductal: tumor palpable localizado, microcalcificaciones. Cirugia
XT3: tumor mayor de 5 cm.
conservadora o Rt.
XT4: tumor de cualquier tamao con extensin directa a pared torcia o piel o
AP: receptores estrognicos independientes de tipo AP.
inflamacin
XLobular: LCIS (premaligno) e invasivo
T4a: con fijacin a pared torcica
XDuctal: DCIS (incluye intraqustico y Paget del pezn) e invasivo (80% del total)
T4b:Con edema (incluida la piel de naranja), infiltracin o ulceracin de la
XOtros: cistosarcoma filoides
piel de la mama o ndulos satlites en la misma mama.
XEn el varn: 1%. Klinefelter, esquistosomiasis, Rt, Hia familiar.
T4c: T4a + T4b

T4d: carcinoma inflamatorio.

XNo: no hay adenopatas.
XN1: ganglios axilares metastsicos homolaterales palpables, movibles.
XN2: ganglios axilares homolaterales fijados entre s o a estructuras vecinas.
XN3: ganglios en cadena mamaria interna ipsilateral
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XMo: no hay metstasis

XM1: metstasis a distancia o en la cadena supraclavicular homolateral
El factor pronstico ms importante es la afectacin histolgica

de ganglios axilares.
Cncer de mama
Estadiaje:
Supervivencia a 5 aos
Estado O: TisNoMo
99%
Estado I: T1NoMo
92%
Estado IIA: To-1N1Mo; T2NoMo
82%
Estado IIB: T2N1Mo; T3NoMo
65%
Estado IIIA:To-2N2Mo; T3N1-2Mo
47%
Estado IIIB: T4NMo; TN3Mo
44%
Estado IV: cualquier M1
14%
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Cncer de mama
Screening: mamografa /anual en > 4-50 aos. En ms jvenes solo si riesgo aumentado.
XNo hay ninguna combinacin de factores de riesgo que haga posible definir el
grupo de mujeres que no tienen riesgo de cncer mama.
XLa identificacin del gen BCRA-1 hace posible identificar a las mujeres con
una probabilidad del 85-90% de desarrollar cncer de mama en sus vidas.
XEl cncer de mama es el nico entre las neoplasias epiteliales en que el
screening (mamografa anual) aumenta la supervivencia, disminuyendo la
probabilidad de muerte en un 20-30% con mamografa anual desde los 50 aos.
XPara mujeres entre 40-50 aos, los datos son tambin positivos.
XLa autoexploracin parece ser beneficiosa para encontrar masas que se
benefician del tratamiento local, ms que para aumentar la supervivencia.
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Diagnstico clnico: signos de malignidad:

XExploracin: ndulo duro, irregular, fijo, no doloroso (forma ms
frecuente de presentacin).
XPiel: retraccin, edema, ulcera, eccema.
Cncer de mama
Cncer de mama
Ecografa: para jvenes parece ms sensible que la mamografa.
XEcos irregulares en el interior de la lesin.
XBordes irregulares, aumento de la ecogenicidad en grasa perifrica.
XSombra central: tras la lesin los ecos quedan cortados por la misma.
Citologa: signos tpicos de malignidad.
XSecrecin: nica, hemtica, homolateral.
Mamografa: de eleccin:
XAdenopatas: duras, fijas, no dolorosas, mltiples, homolaterales.
XOpacidades, microcalcificaciones menores de 1 mm. en un rea de 1 cm.,
Termografa: alteraciones trmicas por hipervascularizacin.
alteraciones de la piel, alteraciones ductales asimtricas.
Diafanoscopia: solo distingue lquido/slido.
XBordes irregulares o espiculados.

XDistorsin del patrn parenquimatoso.
XUna mamografa negativa, en presencia de una masa palpable persistente no
excluye malignidad.
Cncer de mama: Estudio de una masa palpable

En las mujeres premenopausicas, las lesiones palpables que son dudosas o no
sospechosas en el examen fsico deben ser reexaminadas a las 2-4 semanas,
durante la fase folicular del ciclo.
Una masa en una mujer postmenopausica o una masa persistente a lo largo
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Cncer de mama: Estudio de una masa palpable
del ciclo en una mujer premenopausica debe ser biopsiada mediante aspiracin
con aguja fina o referida para ciruga. Si no se aspira sangre y la lesin se cura
as completamente, no se har nada ms.
Las lesiones slidas, persistentes, recurrentes, complejas y los quistes
sanguinolentos requieren mamografa y biopsia.
Cncer de mama: Actitud ante una mamografa anormal
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Cncer de mama: TRATAMIENTO

Ciruga:
XLa tumorectoma con /sin irradiacin tiene una supervivencia igual a la de la
mastectoma radical modificada con /sin irradiacin posterior. Aumenta es la
posibilidad de recurrencia, pero esto no altera la supervivencia.
XLa adicin de radioterapia no mejora la supervivencia, pero reduce el ndice de
recidivas locales.
XLa tumorectoma no se puede hacer en:
Tumores > 7 cm (o menos si la mama es pequea)
Tumores en zona areolar
Tumores con afectacin intraductal extensa, afectando a mltiples cuadrantes o
a toda la mama
Mujeres con historia de enfermedad colgena
Mujeres sin motivacin para conservar la mama
Mujeres sin acceso a la radioterapia
XTodas estas contraindicaciones no suponen ms de 1/3 del total de las pacientes.
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XSon predictores de recurrencia:
Componente intraductal extenso
Afectacin ganglionar axilar
Afectacin de las cadenas linfticas o de los vasos del tumor.
Tratamiento coadyuvante:

Seleccin de la terapia coadyuvante: pauta general:
Grupo de edad
Ganglios
Receptores
Tumor
Recomendacin
Cualquiera
Cualquiera
Poliquimioterapia
Cualquiera
>2 cm
>1 con factor de mal pronstico
Poliquimioterapia
Tamoxifn?
Cualquiera
Poliquimioterapia
Cualquiera
Tamoxifen con/sin poliQT
>2 cm
Tamoxifen 2-5 aos
>2 cm
Poliquimioterapia?
Premenopausicas
XEl indicador mejor para evaluar su necesidad es el estadiaje del tumor.

XNo hay justificacin para poner quimio a las mujeres con tumores < 1 cm
sin ganglios.
XLos receptores hormonales tienen importancia pronstica: los tumores que
carecen de ellos tienen ms probabilidad de recurrir que los que no los
tienen.
XLos tumores que expresan el receptor para el factor de crecimiento
epidrmico (erbB2) tienen mal pronstico y se benefician de quimioterapia
Postmenopausicas
que contenga doxorrubicina.
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Tumores benignos y otras patologas de la mama

Fiboradenoma: los benignos ms frec. Jvenes. Como caucho. Extirpacin.
Cistosarcoma filoides: fibroadenoma grande y rpido crecimiento. Recidiva
localmente si no se extirpa bien. Extirpacin amplia o mastectoma.
Enf. fibroqustica de la mama: no tumoral, el ms frec de la mama.
Premenopausica. Dolor y molestias premenstruales. Bilateral. Multiples quistes
que dan a la mama consistencia nodular. 1/3 tienen dentro hiperplasia
proliferatica (degenera a ca.). No tratar. Si sintomas eliminar excitantes +
vitamina E. Aspirar quistes para diagn. AP. Si no desaparece hay que extirpar y
biopsiar.
Papilomas intraductales: secrecin serosa o serosanguinolenta del pezn.
Extirpacin local.
Lipomas: extirpacin.
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Endometriosis y sus síntomas

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Ginecologa y Obstetricia

Curso MIR 2004

reproductores. Imagen en quemadura de polvora, quistes de chocolate en

Enfermedad Inflamatoria Plvica

Diagnstico: ante sospecha clnica (mujer 30-40 aos, dismenorrea, dispareunia,

lesiones son atpicas).

XGonococo y Clamidia Trachomatis: 85%.

segn gravedad y sintomatologa.

XTras embarazo o aborto estreptococos o estafilos anaerobios.

XTto. Quirrgico: ciruga conservadora por laparoscopia, mediante fulguracin y

Enfermedad Inflamatoria Plvica

Enfermedad Inflamatoria Plvica

XSalpingitis crnica: puede seguir a una aguda.

Tto: retirar DIU tras comenzar con Ab.

XHospitalizadas: DOXICICLINA + CEFOXITINA IV (o clindamicina +

Dolor crnico, irregularidades menstruales e infertilidad.

gentamicina) 48 h + doxiciclina oral hasta 14 das. Tambin:

XAmbulatorias: ceftriaxona 250 mg o cefoxitina en dosis nica IM +

Hemorragia vaginal, dolor y esterilidad.

probenecid + doxiciclina oral 14 das. Tambin ofloxacino +

Biopsia endometrial: granulomas tuberculosos.

clindamicina 14 das o metronidazol.

Complicaciones: abscesos y su perforacin (urgencia por peritonitis), piosalpinx,

XLaparoscopia para episodios repetidos.

DM, embarazo, Ab, AAOO.

La actividad sexual (muchos compaeros) es un factor predisponente.

Nistatina o un azol vaginal 7 das (el tioconazol en una sola aplicacin).

Asintomtica o leucorrea blanco-griscea, profusa, homognea, no adherente, con

X Tricomonas: leucorrea abundante, blanca o amarillo-verdosa, espumosa.

Diagnstico: aminas en contenido vaginal (con KOH) y clulas clue en fresco o

Papanicolau, pH > 4,5.

Tratamiento: crema de clindamicina al 2% 5 gr intravaginal por la noche u oral durante

7 das. Tambin dosis nica de 2 gr de metronidazol.

X Gardnerella: leucorrea gris, olor a pescado, homognea.

Se asocia a partos prematuros, infecciones intraparto y postaborto, por lo que se

Cls. llenas de bacilos gram (-). No lactobacilos ni leucos.

aconseja su bsqueda sistemtica y el tratamiento an de los casos

Leucorrea blanco griscea

Prurito intenso y leucorrea

Leucorrea verde amarillenta

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Diagnstico Diferencial de las Amenorreas: Amenorreas primarias

AP: folculos qusticos + hiperplasia de teca interna con luteinizacin + fibrosis.

Distrofias hiperplsicas: mucha malignizacin. Corticosteroides.

XLH alta, FSH normal o baja, LH/FSH > 2, androstendiona > 10 y

estrgenos altos, sobre todo estrona. (estrona/estradiol > 1).

Distrofias mixtas: poca malignizacin. Ciruga

XLa LHRH eleva la FSH y la LH > 60.

Vulvectoma radical + linfadenectoma inguinal bilateral superficial y

- VIN I y II de poca extensin: observacin cada 6 meses

profunda si hay afectacin linftica; sino, ms conservadora.

No escamoso: Enf. de Paget (psotmenopausica con lesiones rojizas

Estadiaje de los tumores ginecolgicos y su supervivencia

Tto: hiterectoma radical + vaginectoma alta + linfadenectoma plvica y Rt

dolor por defecacin.

Utero pero no pared

Fuera de tero pero

Pared plvica y/o 1/3

Epid: 24-34 aos. Multiparidad, promiscuidad sexual (< 18 aos). Factores

Tumores de cuello uterino

XCIN: Neoplasia intraepitelial cervical:: epitelio cervical con cels.

Tumores de cuello uterino