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Los principales problemas de salud

Cardiopata isqumica
Jaime Lpez de la Iglesia
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. CS Condesa. Len.

Arnzazu Rodrguez Garrote


Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.CS Condesa. Len.

Susana Fernndez Cordero


Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. CS Ribera del rbigo. Len.

de miocardio (IAM), muerte sbita, insuficiencia cardaca,


arritmias ventriculares e isquemia silente.

Concepto y etiologa
Se entiende por cardiopata isqumica (CI) la enfermedad
del corazn que resulta de una mala irrigacin cardaca,
como consecuencia, en ms del 90% de las veces, de la
obstruccin ateromatosa de las arterias coronarias. Tiende a ser progresiva y sus manifestaciones pueden variar
con el tiempo. La placa de ateroma es la lesin bsica de
la aterosclerosis. La CI puede manifestarse de forma crnica por estenosis de la luz en la angina estable (para ser
significativa y presentar sntomas debe ser mayor del
70%) o de forma aguda por la rotura de la placa y formacin de un trombo en el sndrome coronario agudo (SCA).
Otras causas de CI con arterias coronarias normales aparecen en la tabla 11. La CI se puede presentar como: angina
de pecho estable, angina de pecho inestable, infarto agudo

El problema en nuestro medio


Si bien la poblacin espaola tiene una alta prevalencia
de factores de riesgo cardiovasculares2(FRCV), las tasas
de incidencia y mortalidad por CI son bajas3. La incidencia
del IAM entre los 35 y 64 aos es de las ms bajas del
mundo4.
La CI sigue siendo la primera causa de muerte en hombres
y la segunda en mujeres, a pesar del descenso de un 3,4%
en 2008 con respecto a 2007. En la mujer aument un
30% en los ltimos 10 aos5. Un estudio en Atencin
Primaria (AP) cifra la prevalencia de CI en el 5,5% de la

TABLA 1

Etiologa de la cardiopata isqumica


Causa

Situaciones que pueden precipitarla o agravarla

Arteriosclerosis coronaria
HVI grave por hipertensin arterial
Miocardiopata hipertrca obstructiva
Espasmo coronario primario (Prinzmetal)
Embolia arterial coronaria
Angina microvascular o sndrome X
Intoxicacin por CO
Enfermedad coronaria en trasplantes
Malformaciones congnitas coronarias
Arteritis coronaria (les, LES, EA, AR)

Aumento de la demanda de O2 del miocardio


Fiebre elevada
Hipertiroidismo (tirotoxicosis)
HTA no controlada (crisis hipertensiva)
Taquiarritmias (FA rpida)
Estenosis artica grave
Prolapso mitral
Esfuerzo fsico o psquico
Digestin
Fro o calor excesivos
Retirada brusca de betabloqueadores
Disminucin del aporte de O2 al miocardio
Anemia
Hipoxemia (neumona, asma, EPOC)
Policitemia, leucemia, trombocitosis
Vasospasmo por cocana
Vasospasmo por reacciones analcticas
Uso de triptanes y ergotamnicos

AR: artritis reumatoide; CO: monxido de carbono; EA: espondilitis anquilosante; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FA: brilacin auricular;
HTA: hipertensin arterial; HVI: hipertroa ventricular izquierda; LES: lupus eritematoso sistmico.
Adaptado de la Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Barcelona: semFYC, 2011.

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poblacin mayor de 15 aos6. La tasa de mortalidad de los


pacientes con SCA en el primer mes es del 50%, casi la
mitad sucede en las primeras 2 horas, principalmente por
fibrilacin ventricular (FV). Esta elevada mortalidad prehospitalaria no ha variado en los ltimos aos, por el contrario,
la mortalidad hospitalaria se ha reducido notablemente7.

Cardiopata isqumica. Clnica

Si slo cumple dos, como la angina de reposo, se denomina angina atpica (mayor incertidumbre diagnstica) y si slo cumple una se considera dolor no
anginoso.
La probabilidad clnica pretest de CI (alta, media, baja) se
debe deducir fundamentalmente de dos datos: angina tpica o atpica y presencia o ausencia de FRCV, entre los
que la edad y el sexo ocupan un lugar destacado.

Angina de pecho
Es el sntoma cardinal de la enfermedad coronaria crnica
y traduce una isquemia miocrdica reversible. El dolor torcico con perfil anginoso se presenta tpicamente como
opresin, tensin, malestar o pesadez centrotorcica, sealada con la mano abierta o el puo cerrado, excepcionalmente a punta de dedo. Puede irradiar a cualquiera de
los dos brazos (sobre todo al izquierdo), cuello, mandbula, dientes, hombros, espalda o epigastrio, y en raras ocasiones se localiza nicamente en estas zonas. A veces
tambin con sensacin de estrangulamiento, quemazn o
constriccin. Tiene lmites imprecisos y no se modifica
con la tos, la respiracin, los movimientos torcicos ni con
la presin en la zona afectada. El dolor en la angina es de
comienzo y cese graduales.
En ms del 20% de las ocasiones la isquemia no se presenta como dolor, sino como disnea aguda o fatiga (por
disfuncin ventricular transitoria), como sntomas vegetativos especialmente en diabticos, o en forma de mareo
o sncope (por arritmias graves o por hiperactividad vagal
en los IAM inferiores), que son los equivalentes anginosos. Al igual que las localizaciones atpicas del dolor, son
ms frecuentes en mujeres, ancianos, diabticos, en pacientes operados o con insuficiencia renal.
Aunque existe relativa variabilidad en el umbral de la angina (aparece ms fcilmente en el perodo postingesta y
en las primeras horas de la maana), el patrn del dolor
y el grado de esfuerzo que lo provocan es muy constante
en cada individuo. El dolor desaparece completamente despus de las crisis. Se acompaa en ocasiones de
sntomas neurovegetativos (sudacin, palidez, nuseas,
vmito), aunque son ms frecuentes en el SCA.
El diagnstico de angina es eminentemente clnico y debe
hacerse en trminos probabilsticos. Se define como
angina tpica la que cumple las tres caractersticas siguientes8,9:
 DXc\jkXii\kifjk\ieXc[\ZXiXZk\ijk`ZXjZfeZi\kXjpYi\m\
duracin (2-15 min).
 ;\j\eZX[\eX[Xgfi\c\j]l\iqf]j`Zff\c\jkij\dfcional.
 :\[\gifekfZfei\gfjfpe`kif^c`Z\i`eXjlYc`e^lXc\e
menos de 3 min).
11

Ante un paciente con dolor en el pecho de nueva aparicin


se debe valorar, en primer lugar, si se trata de una angina
tpica, prcticamente diagnstica de CI en hombres mayores 40 aos y en mujeres posmenopusicas; atpica,
que plantea dudas diagnsticas, o bien es un dolor no anginoso y ante un presunto origen coronario, decidir si derivar al paciente de forma urgente al hospital por un posible SCA o al cardilogo para que lo someta a una prueba
de esfuerzo (si no es posible acceder a sta) en el caso
de una angina estable.

Angina estable
Es la angina de esfuerzo que no presenta cambios en su
patrn de presentacin (frecuencia, duracin, intensidad,
umbral de esfuerzo, respuesta a la nitroglicerina sublingual) en el ltimo mes y la de reciente comienzo (menos
de 1 mes de evolucin) que aparece con esfuerzos mayores de los habituales. Es la manifestacin clnica inicial de
CI en casi la mitad de los pacientes10, y es cada vez ms
una situacin residual despus de un SCA revascularizado. El pronstico de mortalidad a los 10 aos del diagnstico es del 20%. La clasificacin segn su gravedad aparece en la tabla 2.

TABLA 2

Angina estable. Clasicacin funcional


de la Canadian Cardiovascular Society
Clase I

La angina se produce por esfuerzos intensos,


rpidos o prolongados. No aparece con la
actividad fsica ordinaria

Clase II

Limitacin ligera de la actividad ordinaria: la


angina aparece al caminar deprisa, al subir
escaleras o cuestas, despus de comer, con fro
o viento, con estrs emocional o en las primeras
horas tras despertarse

Clase III

Maniesta limitacin de la actividad fsica


ordinaria. La angina aparece al caminar
100-200 metros o al subir un piso
de escaleras

Clase IV

El paciente no puede realizar ninguna actividad


fsica sin que aparezca el dolor, que pueden
aparecer incluso en reposo

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Sndrome coronario agudo: angina


inestable, infarto agudo de miocardio
Angina inestable
Conjunto de situaciones clnicas que se apartan del patrn
tpico de la angina estable. Sus formas de presentacin
son11:
 8e^`eX[\\j]l\iqf[\i\Z`\ek\Zfd`\eqf1Xhl\ccXZfe
menos de 1 mes de evolucin pero que se presenta
con mnimos esfuerzos.
 8e^`eX[\\j]l\iqfgif^i\j`mX1cXhl\j\gif[lZ\j`Xlmenta la frecuencia, la duracin o la intensidad de las
crisis, si disminuye el umbral del esfuerzo que las desencadena o si responde peor al tratamiento. Traduce un
empeoramiento de una angina estable previa. Representa la de mejor pronstico dentro de las inestables.
 8
 e^`eX[\i\gfjf1XgXi\Z\j`e[\j\eZX[\eXek\XgXi\ete. Puede aparecer dolor en reposo en la angina estable
de grado IV, pero aqu es ms prolongado, recidivante y
de peor respuesta a la nitroglicerina sublingual.
 8e^`eXgifcfe^X[X: dolor de ms de 20 minutos de duracin. Puede ser la culminacin de cualquiera de los
precedentes.
 8e^`eXgfjk`e]Xikf1[liXek\\cgi`d\id\jkiXjle\g`sodio de IAM.
 8e^`eX mXi`Xek\ [\ Gi`eqd\kXc1 gif[lZ`[X gfi mXjfjpasmo coronario sobre coronarias normales o la mayora con lesiones no significativas. Es una angina de reposo, frecuentemente de madrugada, en la que se eleva
transitoriamente el segmento ST.
Cuando se debe a factores que agravan una angina estable (tabla 1) se denomina angina secundaria. El tratamiento debe orientarse a resolver la causa desencadenante y tiene mejor pronstico.

Infarto agudo de miocardio


Dolor anginoso habitualmente intenso (se acompaa de
sensacin de muerte inminente), continuo, progresivo,
de duracin variable (de 30 min a horas o das), que no
cede habitualmente con reposo ni con la nitroglicerina
sublingual. Suele acompaarse de cortejo vegetativo intenso. Supone el 36% de los ingresos con sospecha diagnstica de SCA12. El 36% de los hombres y el 57% de las
mujeres presentan angina en los 3 meses precedentes
a un IAM13. En los de cara inferior es frecuente la epigastralgia, el sncope y los sntomas vegetativos, y no es infrecuente la confusin con una indigestin. El estudio
Framingham demostr que cerca del 25% de los IAM
pueden ser silentes (isqumica miocrdica documentada
en ausencia de angina o equivalentes anginosos). En un
estudio holands, el 43%14 de los IAM leves en mayores
de 55 aos son silentes (dos tercios en mujeres). Se pre306

senta con ms frecuencia en ancianos, diabticos (ms de


un tercio de los IAM, son silentes), pacientes operados
y mujeres. En AP, ante un diagnstico de paciente con
isquemia silente, se debe actuar con toda la prudencia
y celeridad necesarias, y si el paciente est estable, derivarlo de modo preferente o urgente a cardiologa para la
realizacin de pruebas complementarias pronstico-diagnsticas. El hecho de que los pacientes con isquemia silente no perciban los sntomas hace especialmente peligroso el perodo de tiempo que media entre el diagnstico
y el pronstico.

Exploracin fsica en cardiopata isqumica


El paciente con CI suele presentar, fuera de los episodios
de dolor, una exploracin fsica anodina. Hay que buscar
cambios en la presin arterial (PA), en la frecuencia cardaca (FC) y ruidos cardacos anmalos (tonos apagados,
soplos, roce pericrdico). La taquicardia, presin arterial
alta, R4 en foco mitral y/o R3, y/o soplo sistlico en pex
aparecen en ms del 50% durante la angina. En el IAM
son ms frecuentes los signos de insuficiencia cardaca o
shock cardiognico, aunque el 20% presentan una exploracin fsica normal. La presencia de signos de enfermedades que puedan influir en la aparicin de isquemia miocrdica (anemia, diabetes, hipertiroidismo, dislipemias,
obesidad, etc.), puede apoyar el diagnstico.

Pruebas diagnsticas
Electrocardiograma
El diagnstico de SCA se basa en la historia clnica, los
hallazgos en el electrocardiograma (ECG) y en la determinacin de enzimas cardacas. En AP, ante el reciente diagnstico de un dolor anginoso, se debe realizar un ECG
urgente (en 10 min).
Los SCA se clasifican, segn los hallazgos en el ECG,
en: SCA con ascenso del ST (SCACEST) (ms del 40%)
y SCA sin ascenso del ST (SCASEST) (cerca del 60%).
Esta clasificacin es sencilla, til y orienta el pronstico y
la actitud teraputica que seguir con el paciente.
El SCASEST indica una obstruccin incompleta del vaso sin
llegar a producir necrosis miocrdica (angina inestable), que
si persiste puede producirla y elevar las enzimas cardacas
(IAM sin onda Q). El objetivo del tratamiento es estabilizar
la placa. El pronstico de mortalidad a 1 mes es del 2-5% en
la angina inestable y del 9,5% en el IAM sin onda Q. El
SCACEST o el bloqueo de la rama izquierda del haz de His
(BRIHH) de nueva aparicin (es importante contar con ECG
previos) indica una obstruccin completa del vaso que provoca necrosis transmural (IAM con onda Q), la incidencia de
arritmias ventriculares es mayor y la mortalidad supera el
30%. El objetivo teraputico es la reperfusin urgente.

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El ECG es normal en ms del 50% de los casos en ausencia de dolor. Durante el episodio de angina estable, la alteracin ms comn es el descenso del ST, que desaparece al hacerlo el dolor. Otras alteraciones con dolor son:
ondas T invertidas simtricas, T hiperagudas y la seudonormalizacin de la onda T.
El descenso del ST, principalmente si es horizontal, ocurre
en presencia de lesin subendocrdica. El ascenso del ST
(figura 1) indica lesin subepicrdica o angina de Prinzmetal, pero en sta el dolor no dura mucho y cede con nitratos. Tras un SCACEST, el ECG puede mostrar ondas Q de
necrosis (duran ms de 0,04 s, ms del 25% de la profundidad de la onda R, o ambas) y T invertidas. La tabla 3 se
exponen las alteraciones electrocardiogrficas de la angina
y del SCASEST, y los cambios evolutivos del SCACEST.

clnico compatible es diagnstica de IAM. Tardan entre 4


y 6 horas (creatincinasa) y 6 y 9 horas (troponinas) en
elevarse, por lo que no son tiles para tomar decisiones
teraputicas precoces. En AP las pruebas analticas son
tiles para detectar o controlar los FRCV y las enfermedades que pueden desencadenar una angina de pecho o
agravarla.

Radiografa de trax
Suele ser normal, aunque pueden apreciarse alteraciones
cardiovasculares previas u otras causas de dolor torcico
no coronario.

Prueba de esfuerzo

Anlisis sanguneo

Es la prueba de eleccin para identificar la isquemia inducible en la mayora de los pacientes con sospecha de angina estable. La sensibilidad media de la prueba es del
70%, depende de la probabilidad pretest de presentar CI.
Cuanto ms grave sea la cardiopata, ms sensible ser la
prueba. Su especificidad es del 80-90%. En general no
est indicada en sujetos con baja probabilidad pretest
(hasta un 60% de falsos positivos).

La elevacin de los marcadores de necrosis miocrdica, troponinas T e I y creatincinasa-MB en un contexto

La prueba de esfuerzo (PE) no ofrece valor diagnstico en


presencia de BRIHH, marcapasos o sndrome de Wolff-

Estas alteraciones son significativas si aparecen en dos o


ms derivaciones contiguas. En la tabla 4 se resume la
localizacin topogrfica de la lesin.

Pruebas complementarias posteriores

FIGURA 1

Sndrome coronario agudo con elevacin de ST

Elevacin del segmento ST en derivaciones inferiores (II, III, aVF) con cambios recprocos del segmento ST/onda T en derivaciones laterales (I, aVL, V5, V6).

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TABLA 3

Cambios electrocardiogrcos en la cardiopata isqumica


Angina estable/SCASEST

SCACEST. Cambios evolutivos

Ondas T aplanadas
Ondas T invertidas simtricas (isquemia subepicrdica)
Ondas T hiperagudas simtricas (isquemia
subendocrdica)
Seudonormalizacin de onda T
Aplanamiento ST
Descenso del ST (lesin subendocrdica)  1 mm
en dos o ms derivaciones contiguas de extremidades
y  2 mm en dos o ms derivaciones precordiales
Alteraciones inespeccas de la repolarizacin en
territorio coronario concreto

Ondas T hiperagudas simtricas (isquemia subendocrdica).


Es la primera manifestacin. Sucede en los primeros minutos
y es transitoria. Se ve en pocas ocasiones
Elevacin del ST (lesin subepicrdica)  1 mm en dos o ms
derivaciones contiguas de extremidades y  2 mm en dos o
ms derivaciones contiguas precordiales. Aparece durante la
evolucin del infarto
Onda Q tras 6-8 horas de la interrupcin del ujo coronario.
No siempre aparece
Ondas T invertidas simtricas (isquemia subepicrdica) a partir
de las 18 horas. Persisten meses o aos casi en el 50% de los
pacientes
ST elevado de forma persistente en la localizacin del infarto,
puede ser indicativo de aneurisma ventricular, sucede con ms
frecuencia en los IAM anteriores

IAM: infarto agudo de miocardio; SCACEST: SCA con ascenso del ST; SCASEST: SCA sin ascenso del ST.

Derivacin a atencin especializada

TABLA 4

Localizacin electrocardiogrca de la lesin


en el infarto de miocardio
Anteroseptal
Anterior
Anterolateral
Lateral alto
Anterior extenso
Inferior
Posterior

V1 a V3
V2 a V4
V4 a V6
I y aVL
I, aVL, V1 a V6
II, III, aVF
Descenso del segmento ST y
ondas R hiperagudas de V1 a V3

Parkinson-White ya que no se pueden identificar los


cambios en el ECG. Adems, resultados falsos positivos
son ms frecuentes en pacientes con un ECG anormal en
reposo e hipertrofia del ventrculo izquierdo, desequilibrio
electroltico, anomalas en la conduccin intraventricular y
tratamiento con digoxina. El ECG es menos sensible y especfico en mujeres. Si se realiza con finalidad diagnstica, los pacientes no deben recibir frmacos antiisqumicos, aunque esto no siempre es posible o no se considere
seguro8. No existe uniformidad en el momento de la supresin de los frmacos, pero los betabloqueadores deben retirarse, como mnimo, 24 horas antes de la realizacin. Cuando no es concluyente o es negativa con clnica
sugestiva de CI o cuando no es posible la correcta interpretacin del ECG se utilizan otras pruebas diagnsticas:
PE con gammagrafa cardaca con talio-201 o eco de estrs (por ejercicio o farmacolgico con dobutamina si el
paciente no camina), la resonancia magntica o la coronariografa.
308

La angina tpica estable en un paciente con FRCV es prcticamente diagnstica de CI (probabilidad pretest alta
 90%). Si es accesible, se debe solicitar la PE o bien
derivar a cardiologa de manera ordinaria (fin pronstico).
Cuando aparecen criterios de mal pronstico en la ergometra, se realizar coronariografa. Si es negativa, probablemente ser un falso negativo y en este caso habr que
recurrir a pruebas ms sensibles, como la PE con talio,
eco-estrs o la coronariografa. En los pacientes con
angina tpica sin FRCV o con angina atpica con FRCV y
carcter de estabilidad (probabilidad pretest intermedia:
10-90%) (grado de recomendacin A) la PE es ms rentable (fin diagnstico). Se debe remitir a urgencias hospitalarias al paciente cuya clnica o ECG haga sospechar un
SCA, incluido el que refiere una angina de reposo los das
previos. Se considera que el enfermo ha abandonado la
fase inestable cuando lleva ms de 7 das sin sntomas11.
En los pacientes con clnica de IAM y elevacin persistente
del ST o nuevo BRIHH debe practicarse reperfusin coronaria farmacolgica o mecnica mediante intervencin percutnea primaria (ICPP) durante las primeras 12 horas desde la
aparicin de los sntomas; el beneficio es mayor cuanto antes se instaure. La ICPP es la preferida, siempre que se realice en tiempo oportuno y por un equipo experimentado8.

Tratamiento
Tratamiento de la angina estable
Debe dirigirse al control de los sntomas mediante el tratamiento mdico (frmacos antianginosos), la revascu-

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larizacin, o ambos, adems de evitar los factores agravantes o precipitantes, al control de las crisis y de los
FRCV, as como a la prevencin de complicaciones (prevencin secundaria).
El tratamiento antianginoso se basa actualmente en la utilizacin de betabloqueadores, calcioantagonistas, nitratos
y, en menor medida, otros frmacos como ivabradina, nicorandil, la trimetazidina y la ranolazina (tabla 5). Estos
ltimos se usan para el tratamiento sintomtico en pacientes mal controlados o intolerantes a los frmacos clsicos.
 Cfj betabloqueadores disminuyen el consumo de O2 por
el miocardio al reducir la contractilidad y la frecuencia, y
mejoran el flujo coronario al prolongar la distole. Posiblemente son los ms eficaces como antianginosos8,15.
Son de primera eleccin, especialmente con infarto previo o disfuncin ventricular por reducir la mortalidad.
Efectos secundarios: bradicardia, bloqueo auriculoventricular (AV), broncoconstriccin e insuficiencia cardaca.
Contraindicaciones: bradicardia sinusal, bloqueo AV de
2.o o 3.er grado, asma, y disfuncin ventricular izquierda
mal controlada. Pueden provocar astenia, impotencia,
insomnio, frialdad de las extremidades, y no se deben usar
en pacientes con arteriopata perifrica grave16, sndrome
de Raynaud o angina de Prinzmetal.
 C
 fj nitratos de accin prolongada, por su efecto venodilatador, disminuyen el consumo de O2 al disminuir la

precarga. Presentan un efecto vasodilatador coronario.


Pueden producir cefalea, hipotensin con taquicardia
refleja (en ocasiones presncope o sncope) y rubor facial que dependen de la dosis. Estn contraindicados
en: miocardiopata hipertrfica obstructiva y estenosis
artica grave. Presentan fenmeno de tolerancia por lo
que conviene dejar un intervalo libre de tratamiento de
6-10 horas. La tolerancia a los nitratos atena la respuesta a los de accin rpida8.
 <o`jk\e [fj ^ilgfj [\ calcioantagonistas: dihidropiridinas (relajantes del msculo liso e inhibidoras del
inotropismo) y no dihidropiridinas, que adems tienen
un efecto inhibidor sobre el automatismo del ndulo
sinusal y la conduccin AV, por lo cual estn contraindicadas en insuficiencia cardaca con disfuncin del ventrculo izquierdo, enfermedad del ndulo sinusal y bloqueos AV de 2.o o 3.er grado.
Ninguno de los grupos ha demostrado que aumenta la
supervivencia, ni disminuye la incidencia de IAM en pacientes con angina estable. La angina de grado I, como
norma general, no requiere tratamiento17, slo como prevencin se utiliza nitroglicerina: sublingual o en parche.
En el resto, se debera utilizar un betabloqueador preferiblemente cardioselectivo con el objetivo de conseguir
frecuencias en reposo entre 50 y 60 lpm, reducir la PA
y la FC durante el ejercicio y controlar mejor los sntomas.

TABLA 5

Tratamiento farmacolgico de la angina estable


Betabloqueadores

Dosis total

Cardioselectivos

Bisoprolol (ASI -)
Atenolol (ASI -)
Metoprolol (ASI -)

2,5-10 mg/da en 1-2 tomas


25-100 mg/da en 1-2 tomas
50-300 mg/da en 1-2 tomas

No cardioselectivos

Carvedilol (ASI -)
Propranolol (ASI -)

25-100 mg/da en 2 tomas


40-160 mg/da en 2-3 tomas

Nitratos accin prolongada

Nitroglicerina transdrmica
Mononitrato de isosorbida

5-20 mg/da (14-18 h/da)


20-60 mg/da en 1-2 tomas

Dihidropiridinas

Nifedipino accin retardada


Amlodipino
Nicardipino
Felodipino

30-120 mg/da en 1-2 tomas


5-10 mg/da en 1 toma
60-120 mg/da en 3 tomas
5-10 mg/da en 1-2 tomas

No dihidropiridinas

Verapamilo accin retardada


Diltiazem accin retardada

180-480 mg/da en 1-2 tomas


180-360 mg/da en 1-2 tomas

Otros frmacos

Ivabradina
Ranolazina
Nicorandil
Trimetazidina

10-15 mg/da en 2 tomas


750-1.500 mg/da en 2 tomas
20-40 mg/da en 2 tomas
60 mg/da en 3 tomas

Antagonistas del calcio

ASI: actividad simpaticomimtica intrnseca.

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Si no se controlan los sntomas, tras optimizar las dosis,


aadir una dihidropiridina de accin prolongada, o un nitrato de accin prolongada o nicorandil o ivabradina (con ritmo
sinusal y frecuencia cardaca  60 lpm) o aadir ranolazina.
Con intolerancia o contraindicacin al betabloqueador se
debe usar en monoterapia verapamilo, diltiazem o ivabradina; todos ellos han demostrado que reducen los episodios
isqumicos y aumentan la capacidad funcional. No son buenas asociaciones verapamilo o diltiazem con un betabloqueador o con ivabradina, ni una dihidropiridina con nitrato.

Tratamiento de la crisis de angina


de esfuerzo
Es fundamental la informacin al paciente. Lo primero es
ceder en el esfuerzo. Se debe usar la nitroglicerina sublingual siempre que aparezca dolor; tomarla en reposo, sentado o acostado, por riesgo de sncope secundario a hipotensin (el 75,3% de los pacientes la toman de pie cuando
se encuentran fuera del domicilio18). Si se utilizan grageas, el paciente debe masticarlas antes de colocarlas
bajo la lengua. Si tiene la boca seca, debe humedecerla
antes y si tiene problemas de masticacin, recomendarla en pulverizador. No debe tragar saliva en 2-3 minutos.
La accin se inicia en 1-5 minutos y dura de 20 a 30 minutos. La dosis puede repetirse cada 5 minutos hasta
3 veces, y si el dolor persiste, hay que avisar a los servicios
de emergencia o acudir, sin andar, al hospital para descartar un IAM. Conviene renovar la nitroglicerina cada 6 meses y evitar exponer las grageas al calor.

Tratamiento prehospitalario
del sndrome coronario agudo
Comprende las siguientes actuaciones:
 8m`jXi`ed\[`XkXd\ek\Xcj\im`Z`f[\\d\i^\eZ`Xj%
 GXZ`\ek\\ei\gfjf%:fe\ZkXicfXledfe`kfi[\j]`Yi`cXdor (grado de recomendacin A), por cada minuto que
se tarde en desfibrilar, disminuye la supervivencia del
7 al 10%.
 8efkXi kf[X cX d\[`ZXZ`e X[d`e`jkiX[X p cX _fiX [\
comienzo de los sntomas.
 @e]fidXipkiXehl`c`qXiXcgXZ`\ek\pXjljXcc\^X[fj%J`
hay ansiedad, administrar diazepam 5-10 mg sublingual o intravenoso (iv). (Grado de recomendacin C).
 :XeXc`qXimXm\efjX%EleZXlk`c`qXicX`ekiXdljZlcXi`d %
 8j\^liXicXg\id\XY`c`[X[[\cXmXXi\X%K\e\ikf[f
preparado para una resucitacin cardiopulmonar (RCP).
 Fo^\ef X cfj gXZ`\ek\j Zfe _`gfo\d`X# [`je\X# Zfegestin pulmonar, insuficiencia cardaca o shock. No
se recomienda de modo sistemtico (grado de recomendacin C)7. La hiperoxemia puede ser perjudicial en
el IAM no complicado. Controlar con pulsioxmetro para
mantener una SaO2 del 94-98 o del 88-92% en los
pacientes con alto riesgo de hipercapnia19.
310

Tratamiento farmacolgico
 Z`[f XZ\k`cjXc`Zc`Zf 88J 1 (-'$*), d^ j`e ZlY`\ikX
entrica, masticado y tragado lo ms pronto posible20
(grado de recomendacin A). Si vomita, dar acetilsalicilato de lisina iv (viales de 900 mg = 500 mg de AAS).
Si est contraindicado, usar clopidogrel 300 mg va
oral. En los SCA se recomienda doble antiagregacin7
(grado de recomendacin A) (tabla 6).
 E`kif^c`Z\i`eX# '#+$'#/ d^# jlYc`e^lXc j` k`\e\ [fcfi%
Repetir cada 5 minutos hasta 3 dosis. No usar con PA
sistlica (PAS)  90 mmHg, con FC  50 o  100 lpm,
en IAM del ventrculo derecho y en pacientes que han
tomado inhibidores de la 5-fosfodiesterasa en las
24 horas previas (48 h para tadalafilo).
 :cfilifdi]`Zfj`g\ij`jk\\c[fcfi#,d^`mfjZ%I\g\tir cada 10 minutos hasta un mximo de 15 mg o hasta
que aparezcan efectos adversos (diluir una ampolla de
10 mg/ml en 9 ml de suero fisiolgico). Con sndrome
hipervagal (frecuente en los IAM de cara inferior), bloqueo AV o enfermedad respiratoria grave, usar meperidina 50 mg inicialmente, despus 25 mg cada 5 minutos hasta 100 mg por las mismas vas. Si el dolor
persiste tras nitroglicerina y no se dispone de morfina y
meperidina, se puede usar metamizol 2 g (1 ampolla)
disueltos en 100 ml de suero fisiolgico iv lento.
 :femd`kfj#d\kfZcfgiXd`[X#('d^`m%

Tratamiento de las complicaciones


 KXhl`ZXi[`X m\eki`ZlcXi1 c`[fZXeX (#, d^&b^ `m `e`Z`Xc%
Perfusin posterior de 1-5 mg/min. Shock elctrico
sincronizado de 100 J inicialmente, si hay inestabilidad
hemodinmica.
 GXiX[XZXi[`fii\jg`iXkfi`X1cX=M#cXXj`jkfc`XpcXXZk`m`[X[
elctrica sin pulso deben tratarse segn los protocolos
actuales de reanimacin cardiopulmonar avanzada17.
 9iX[`Xii`kd`Xj`ekfd}k`ZX1Xkifg`eX'#,d^`m%I\g\k`i
cada 5 minutos hasta 3 mg. Si existe inestabilidad hemodinmica, perfusin de adrenalina 1-13 mg/min, si no
se dispone de marcapasos externo.
 @ejl]`Z`\eZ`XZXi[XZX`qhl`\i[X1]lifj\d`[X)'$/'d^
iv, nitroglicerina y cloruro mrfico en las dosis descritas
anteriormente.
 @ejl]`Z`\eZ`X ZXi[XZX [\i\Z_X1 chl`[fj `m p Zfekifc
de constantes23. Inotrpicos (dopamina o dobutamina
5 mg/kg/min inicialmente).

Actuacin ante las complicaciones


tras un infarto agudo de miocardio
Derivar a Urgencias hospitalarias las siguientes situaciones:
 @ejl]`Z`\eZ`X ZXi[XZX Zfe^\jk`mX# hl\ XgXi\Z\ \e cXj
primeras semanas tras el IAM por rotura del tabique
interventricular o de un msculo papilar.

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Jaime Lpez de la Iglesia


Arnzazu Rodrguez Garrote
Susana Fernndez Cordero

Cardiopata isqumica

TABLA 6

Doble antiagregacin en cardiopata isqumica


SCASEST

SCACEST

Agudo

AAS 250 mg clopidogrel 300 mg


(Grado de recomendacin A)a

1. Sin tratamiento reperfusin:


AAS 250 mg  clopidogrel 75 mg
2. Con ICP primaria:
AAS 250 mg  clopidogrel 600 mg21
3. Con tratamiento brinoltico:
 75 aos: AAS 250 mg  clopidogrel 300 mg
 75 aos: AAS 250 mg  clopidogrel 75 mg

Crnico

Mantener doble antiagregacin


(AAS 100 mg  clopidogrel 75 mg)
entre 9-12 meses
(Grado de recomendacin A)b

Sin tratamiento de reperfusin o con tratamiento brinoltico:


AAS 100 mg  clopidogrel 75 mg hasta 28 das
(Grado de recomendacin A)

Con ICP  stent metlico convencional:


AAS 100 mg  75 mg clopidogrel por lo menos 1 mes y de manera
ideal 12 meses21
(Grado de recomendacin A)
Con ICP  stent con liberacin de frmacos:
AAS 100 mg  75 mg clopidogrel
Doble antiagregacin durante 12 meses22c
(Grado de recomendacin A)
AAS: cido acetilsaliclico; ICP: intervencin coronaria percutnea; SCACEST: SCA con ascenso del ST; SCASEST: SCA sin ascenso del ST.
a
Preferiblemente 600 mg clopidogrel si ICP.
b
Mximo benecio a los 3 meses, si no hay riesgo de hemorragia.
c
Si no son pacientes con alto riesgo de sangrado intestinal. Suspender el clopidogrel durante los primeros 6 meses es el mayor predictor de trombosis. Tasa de
trombosis tarda: 1/200-300. Tasa de hemorragia grave al ao 1,4%. Mximo riesgo de trombosis a los 30 das y entre 6-9 meses (garantizar el cumplimiento).

 8e^`eXgfjk`e]Xikf%
 Je[ifd\ [\ ;i\jjc\i g\i`ZXi[`k`j# efidXcd\ek\ Zfe
derrame, acompaado de afectacin pleuropulmonar).
 Jfjg\Z_X[\Zfdgc`ZXZ`fe\j[\legfj`Yc\Xe\li`jdX
ventricular (insuficiencia cardaca congestiva, arritmias,
trombos intracardacos).

Cardiopata isqumica: seguimiento


y prevencin secundaria
En AP se deben controlar los pacientes con angina estable

TABLA 7

Criterios de bajo riesgo tras un IAM


Bajo riesgo
Curso clnico sin complicaciones (no reinfarto, no aparicin
de insuciencia cardaca)
Fraccin de eyeccin mayor del 50% en el ecocardiograma
Prueba de esfuerzo: no se detecta isquemia residual y se
demuestra buena capacidad funcional (superior a 7 METS)
Ausencia de arritmias ventriculares
IAM: infarto agudo de miocardio.

17

y los que tras un SCA tienen un riesgo bajo de presentar


un nuevo episodio cardiovascular grave (tabla 7). En cada
revisin se debe buscar y corregir la presencia de FRCV,
controlar el cumplimiento teraputico y las medidas de
prevencin secundaria, detectar la desestabilizacin de la
angina o sus complicaciones (especialmente la insuficiencia cardaca). Casi un 10% de los pacientes sufrir un
IAM recurrente durante el primer ao24. Los pacientes con
CI modifican poco los hbitos (el 20% siguen fumando) y
est en aumento la obesidad y la diabetes. Los diabticos
con un SCACEST tienen el doble de mortalidad que los no
diabticos. El uso de frmacos que mejoran el pronstico,
as como el control de la PA, lpidos y glucosa, resulta
insuficiente. La mayora no alcanzan los objetivos de las
guas25,26.

Recomendaciones que han demostrado


que mejoran el pronstico en cardiopata
isqumica
Modificacin en el estilo de vida: recomendar dieta mediterrnea (grado de recomendacin B), reduccin del sobrepeso (grado de recomendacin B) y prctica de ejercicio
fsico moderado.

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Jaime Lpez de la Iglesia


Arnzazu Rodrguez Garrote
Susana Fernndez Cordero

Cardiopata isqumica

Control estricto de los FRCV


 DXek\e\icXjZ`]iXj[\G8 140/90 mmHg. La evidencia actual en relacin al inicio del tratamiento antihipertensivo cuando la PA es de valor normal-alta es controvertida, igual sucede con la presencia o ausencia de
beneficios de reducirla a cifras  130 mmHg. A la espera de nuevos ensayos que aporten evidencias ms
slidas, parece prudente reducir la PAS a valores de
130-139 mmHg27.
 8[d`e`jkiXi \jkXk`eXj (grado de recomendacin A) a
todos los pacientes con CI, independientemente de las
cifras de colesterol, para conseguir un objetivo teraputico del colesterol LDL (c-LDL)  100 mg/dl (grado
de recomendacin A)6,7. El beneficio es mayor en los
pacientes con ms riesgo. Se debe considerar una reduccin adicional de las cifras de LDL  80 mg/dl7
en pacientes con alto riesgo (mortalidad cardiovascular
 2% anual) mediante dosis altas de estatinas (grado
de recomendacin B). Si hay contraindicacin o intolerancia, considerar fibratos y omega-3, especialmente
con triglicridos altos, HDL bajo, o ambos (grado de
recomendacin B).
 :`]iXj[\_\df^cfY`eX^clZfj`cX[X?Y81C)  7% pueden ser el objetivo en los pacientes diabticos con CI,
especialmente si son mayores. Desde la difusin en
2008 de los resultados de varios estudios, es ms necesario que nunca individualizar el tratamiento y no ser
agresivo en los objetivos del control glucmico en pacientes con CI28.
 ;\aXi[\]ldXi(grado de recomendacin A): dar consejo antitabaco (grado de recomendacin B). Los pacientes que abandonan el tabaco reducen la mortalidad
en un tercio en relacin con los que siguen fumando8.
 8
 ek`X^i\^XZ`e1 75-100 mg/da de AAS indefinidamente en todos los pacientes sin contraindicacin
(grado de recomendacin A). Debe introducirse con la
PA controlada (el riesgo de ictus hemorrgico aumenta
con la PA alta). Si hay contraindicacin, usar clopidogrel 75 mg/da (grado de recomendacin A). La doble
antiagregacin ha demostrado mejorar el pronstico
(tabla 6). No est claro actualmente si existe o no
reduccin en la efectividad del clopidogrel, si se administra con inhibidores de la bomba de protones
(IBP). En abril del 2010, la AEMPS29 desaconsej el uso
concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol, no descart completamente la probable interaccin con el resto de IBP. Por tanto, en pacientes de
bajo riesgo de sangrado intestinal es preferible usar
famotidina, ranitidina o anticidos. Si se usan IBP,
considerar el pantoprazol y administrarlo varias horas
despus del clopidogrel.
 8
 ek`ZfX^lcXZ`e(grado de recomendacin A): en pacientes tras un IAM con alto riesgo de trombosis sistmica o pulmonar (disfuncin ventricular grave, trombo
intracavitario, fibrilacin auricular persistente).
312

 9\kXYcfhl\X[fi\j\ekf[fjcfjZXjfj[\gfjk`e]Xikfj`e
contraindicacin (grado de recomendacin A). El beneficio del tratamiento es mayor cuanto mayor es el
riesgo. Su uso en el postinfarto disminuye la mortalidad de modo global un 23%, la presencia de un nuevo
infarto y la muerte sbita. Es preferible usar los que no
tienen actividad simpaticomimtica intrnseca. No existen diferencias entre los betabloqueadores con o sin
cardioselectividad. Con insuficiencia cardaca, carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol han demostrado
mejorar el pronstico (grado de recomendacin A).
 @e_`Y`[fi\j[\cX\eq`dXZfem\ik`[fiX[\Xe^`fk\ej`eX
(IECA): indicados en todos los pacientes con CI y (fraccin de eyeccin) FE (fraccin de eyeccin)  40%30, y en
aquellos con diabetes, hipertensin o nefropata crnica
con dosis objetivo, salvo que haya contraindicacin (grado de recomendacin A). Con FE normal y bajo riesgo de
nuevos episodios cardiacos, los resultados de los estudios son controvertidos31, por lo que su utilizacin es opcional. En el resto de los casos con FE normal se aconseja el uso de un IECA, siempre llegando a dosis objetivo. En
caso de intolerancia, tratar con antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). Diversos estudios
comparativos IECA/ARA-II demostraron que valsartn y
telmisartn no son inferiores a captopril y ramipril32,33.
 ;\jZXikXicXXej`\[X[pcX[\gi\j`elk`c`qXe[fcXj\jcalas habituales (grado de recomendacin B) y tratarlas cuando se diagnostiquen. La depresin mayor aparece en un 15-23% de los pacientes postinfartados.
 I\_XY`c`kXZ`e ZXi[XZX (grado de recomendacin A)
(reduce la morbimortalidad cardiovascular en un 20%)
o un plan de ejercicio individualizado (grado de recomendacin B) diseado teniendo en cuenta la intensidad de ejercicio tolerado durante la prueba de esfuerzo
y controlando la frecuencia cardaca con un pulsmetro.
El ejercicio mejora la calidad de vida, la capacidad funcional, el estado de nimo, las relaciones sociales y
sexuales y acelera la reincorporacin laboral.
 MXZleX[\cX^i`g\(grado de recomendacin A).
 Cfj 8@E< p cfj `e_`Y`[fi\j [\ cX :FO$) [\Y\e `ek\rrumpirse al diagnstico de CI, por su efecto protrombtico8.
Se recomienda reiniciar la actividad sexual con la pareja al
mes del episodio coronario. Se debe informar a los pacientes tratados con nitratos de la interaccin con los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa, que aumentan
el riesgo de hipotensiones graves potencialmente mortales. La reincorporacin laboral es posible en la mayora de
los casos entre los 3 y 6 meses, especialmente en pacientes de bajo riesgo y siempre determinado por la PE.

Educacin sanitaria
Es imprescindible informar a los pacientes con CI y a sus
familiares del diagnstico y de sus implicaciones, de la

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Jaime Lpez de la Iglesia


Arnzazu Rodrguez Garrote
Susana Fernndez Cordero

Cardiopata isqumica

importancia del cambio de hbitos para controlar los


FRCV, del tratamiento de las crisis de angina, de los posibles efectos secundarios de la nitroglicerina y de cmo
resolverlos (decbito y elevacin de las piernas para el
presncope, analgsicos para la cefalea) y de las situaciones de urgencia (inestabilidad, infarto) y de cmo actuar
ante ellas.
Un estudio realizado en AP demuestra que los pacientes
con CI no reconocen los sntomas de alarma y, por tanto,
no saben cmo actuar ante ellos, ya que ningn mdico
les haba informado sobre la distinta actuacin a seguir
ante una angina estable y una inestable18.
En la mejora de la mortalidad prehospitalaria por SCA
tambin influir el Plan Integral de CI, ya que tiene entre
sus objetivos que todos los informes de alta hospitalaria
incluyan instrucciones para actuar con rapidez en caso de
un nuevo episodio coronario.

Resumen
Ante un paciente con dolor en el pecho de nueva aparicin se debe valorar si se trata de una angina tpica o
atpica, y ante un posible origen coronario, decidir si derivar urgente al hospital por posible SCA o al cardilogo
por va ordinaria para la prueba de esfuerzo (si no se
puede acceder a ella) para completar el estudio en el
caso de una angina estable.
La angina estable es la que no presenta cambios en su
patrn en el ltimo mes y la de menos de 1 mes de evolucin pero que slo aparece con grandes esfuerzos. Se
debe sospechar inestabilidad siempre que la clnica se
aparte del patrn tpico de la angina de esfuerzo. El 36%
de hombres y el 57% de las mujeres presentaron angina
en los 3 meses precedentes a un IAM, por ello en la CI,
adems de prescribir tratamiento, es necesario ensear
a reconocer los sntomas de alarma y a actuar ante ellos.
Tras un IAM, adems de modificar hbitos y corregir los
FRCV, hay que administrar antiagregantes, betabloqueadores y estatinas. A los de mayor riesgo, aadir
IECA.

Lecturas recomendadas
http://www.secardiologia.es/ desde la pgina web de la Sociedad
Espaola de Cardiologa se puede acceder a diferentes contenidos
de manera abierta y existen mltiples enlaces, entre ellos a la Revista Espaola de Cardiologa, American College of Cardiology, a la
American Heart Association y la European Society of Cardiology
con la informacin en ingls y en espaol, donde se pueden consultar, entre otras, las guas actualizadas (Angina estable, SCACEST,
SCASEST, etc.).
http://www.cprguidelines.eu/2010. En la pgina de la ERC (European
Resuscitation Council) podemos encontrar, entre otros contenidos,
el manejo del sndrome coronario agudo actualizado.

19

Consideramos de inters la lectura de los siguientes artculos de revistas/guas relacionadas con el manejo de la prueba de esfuerzo:
Fornos Garrigs A. AMF. 2006;2(3):166-70; www.sterra.com, en el
apartado de tcnicas en Atencin Primaria, actualizado en febrero
2011; Garca Velasco G. Gua de actuacin en Atencin Primaria
(tema 25.4) 3.a ed., y la Gua sobre el manejo de la angina estable del
Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa.

Bibliografa
1. Lpez de la Iglesia J, Garca Andrs LE. Cardiopata isqumica. En:
Gua de Actuacin en Atencin Primaria 2.a ed. Barcelona: semFYC;
2002. P. 987-95.
2. Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodrguez M. Factores de
riesgo vascular en la poblacin espaola: metaanlisis de estudios
transversales. Med Clin. 2005;124:606-12.
3. Marrugat J, Elosa R, Mart H. Epidemiologa de la cardiopata isqumica en Espaa: Estimacin del nmero de casos y de las tendencias entres 1997 y 2005. Rev Esp Cardiol. 2002;55:337-46.
4. Prez G, Marrugat J, Sala J. Acute myocardial infarction case fatality, incidence and mortality rates in a population registry in Gerona,
Spain, 1990-1992. Int J Epidemiol. 1998;27:599-604.
5. Instituto Nacional de Estadstica. http:ine.es/prensa/np588.pdf
(consultado 9 noviembre 2010).
6. Baena Dez JM, del Val-Garca JL, Toms-Plegrina J, MartnezMartnez JL, Martn-Peaco BA, Gonzlez-Trejo I, et al. Epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo en
atencin primaria. Rev Esp Cardiol. 2005;58:367-73.
7. Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa sobre el manejo del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST.
Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC).
Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacin
persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47.
8. Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa sobre el
manejo de la angina estable. Gua sobre el manejo de la angina estable. Versin resumida. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70.
9. Diamond GA. A clinically relevant classication of chest confort. J
Am Coll Cardiol. 1983;1:574-5.
10. Gibbons RJ, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina), 2002. Circulation. 2003;107:149-58.
11. Azpitarte J, et al. En representacin del grupo de estudio de la angina de pecho de la seccin de cardiopata isqumica de la SEC:
Angina de pecho. Concepto y clasicacin. Rev Esp Cardiol. 1995;
48:373-82.
12. Antman EM, et al. American College of Cardiology; American Heart
Association; Canadian Cardiovascular Society. ACC/AHA guidelines
for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the
management of patients with acute myocardial infarction). J Am
Coll Cardiol. 2004;44(3):671-719.
13. Velasco JA, et al. La prevencin secundaria del infarto de miocardio
en Espaa. Estudio PREVESE. Rev Esp Cardiol. 1997;50:406-15.
14. de Torbal A, et al. Incidence of recognized and unrecognized myocardial infarction in men and women aged 55 and older: the Rotterdam Study. Eur Heart J. 2006;27:729-36.
15. American Collage of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Management of Patients with Chronic Stable Angina. 2007 Chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002
Guidelines for the Management of Patients with chronic stable angina. Circulation. 2007;116:2762-72.

AMF 2011;7(6):304-315

313

Jaime Lpez de la Iglesia


Arnzazu Rodrguez Garrote
Susana Fernndez Cordero

Cardiopata isqumica

16. National Institut For Health and Clinical Excellence (NHS) www.cks.
nhs.uk/angina/management/prescribing_information/beta_bloc
kers/cautions_and_contraindications.
17. Fernndez Palomeque C, et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en el manejo de la angina estable. Rev
Esp de Cardio. 2000;53:996-7.
18. Lpez de la Iglesia J, et al. Encuesta a los pacientes con cardiopata
isqumica sobre el modo de actuacin ante los distintos sntomas
de alarma. Aten Primaria. 2003;31(4):239-47.
19. ERC Guidelines Writing Group. European Resuscitation council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 81(2010):1219-76. Disponible en: http://aim.code.nl/article/S0300-9572(10)00447-8/
pdf/european-resuscitation-council-guidelines-for-resuscita
tion-2010-section-1-executive-summary (consultado 9 noviembre 2010).
20. ISIS-2 (Second Internacional Study of infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirine, both or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet. 1988;2:349-60.
21. Chua D, Ignaszewski A. Clopidogrel in acute coronary syndromes.
Clinical Review. BMJ. 2009;338:b1180.
22. Park SJ, Park W, et al. Duration of dual antiplaquelet therapy after
implantation of drug-eluting stents. NEJM. 2010. 362(15):1374-82.
23. Cornide Santos L, Vargas Nez JA. Insuciencia cardaca. Edema
agudo de pulmn. En: Actuacin en Urgencias de Atencin Primaria 2.a ed. (2005): 107-116.
24. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk
V, et al. The Task Force on the management of ST-segment
elevation acute myocardial infarction of the European Society of
Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients
presenting with persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2008;
29:2909-45. Disponible en: http://www.escardio.org/guidelinessurveys/esc-guidelines//Pages/acs-st-segment-elevation.aspx
(consultado 10 noviembre 2010).

314

25. Kotseva K, et al. On behalf of EUROASPIRE study Group. Cardiovascular prevention guidelines the clinical reality:a comparison of
EUROASPIRE I, II and III surveys in 8 European countries. Lancet.
2009;372:929-40.
26. Bertomeu V, Cordero A, et al. Control de los factores de riesgo y
tratamiento de los pacientes con cardiopata isqumica: registro
TRECE. Rev Esp Cardiol. 2009;62(07):807-11.
27. Manca G, et al; Revisin de la gua Europea de manejo de hipertensin: documento de la Sociedad europea de Hipertensin. J Hypertens. 2009;27:2121-58.
28. ACCORD collaborative group (Action to Control Cardiovascular Risk
in Diabetes). Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study
Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59.
29. AEMPS. Interaccin de clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones: actualizacin de la informacin y recomendaciones
de uso. 26 de abril de 2010. Disponible en: http://www.aemps.es/
actividad/alertas/usoHumano/seguridad/home.htm
30. Flather MD, Yusuf S, et al. Longterm ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left ventricular dysfunction. A systematic
overview of data from individual patients. ACE-inhibitor Myocardial
Infarction Collaborative Group.Lancet. 2000;6;355:1575-81.
31. The PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme
inhibition in stable coronary artery disease. N Eng J Med. 2004;351:
2058-68.
32. Pfeiffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP, et al. For the Valsartan in Acute Myocardial Infarction
Investigators. Valsartan, captopril or both in myocardial infarction
complicated by heart failure, left ventricular dysfunction or both. N
Engl J Med. 2003;349:1893-906.
33. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, et al. Telimisartan, ramipril or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J
Med. 2008;358:1547-59.

AMF 2011;7(6):304-315

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Jaime Lpez de la Iglesia


Arnzazu Rodrguez Garrote
Susana Fernndez Cordero

Cardiopata isqumica

Cuaderno del mdico de familia. Cardiopata isqumica


Diagnstico
 CXZce`ZXpcXgi\j\eZ`X[\]XZkfi\j[\i`\j^fZXi[`fmXjZlcXi[\k\id`eXecXgifYXY`c`[X[gi\k\jk[\ZXi[`fgXkX`jhld`ZX
 9ljZXicXgi\j\eZ`X[\[Xkfj[\`e\jkXY`c`[X[
 I\Xc`qXile\c\ZkifZXi[`f^iXdXli^\ek\j`\dgi\hl\j\Xgfj`Yc\
Tratamiento en la angina estable
 KiXkXd`\ekfXek`Xe^`efjf1
Betabloqueadores:
Atenolol, 25-100 mg/da en 1-2 tomas
Carvedilol, 25-100 mg/da en 2 tomas
Nitratos de accin prolongada:
Nitroglicerina transdrmica, 5-20 mg/da con un intervalo libre de 6-10 h
Antagonistas del calcio:
Amlodipino, 5-10 mg/da en 1 toma
Diltiazem, 180-360 mg/da en 1-2 tomas
Verapamilo de accin retardada, 180-480 mg/da en 1-2 tomas
Otros frmacos:
Ivabradina, 10-15 mg/da en 2 tomas
Ranolazina, 750-1.500 mg/da en 2 tomas
Nicorandil, 20-40 mg/da en 2 tomas
 KiXkXd`\ekf[\cXjZi`j`j1[\k\e\i\c\j]l\iqfpX[d`e`jkiXie`kif^c`Z\i`eXjlYc`e^lXcjc
Tratamiento prehospitalario en el sndrome coronario agudo
 D\[`[Xj^\e\iXc\j1
Monitorizar y preparar desbrilador
Z`[fXZ\k`cjXc`Zc`Zf88J #(-'$*''d^p&fZcfg`[f^i\c.,$-''d^mXfiXcmf
Nitroglicerina sl: 0,4-0,8 mg
Analgesia: cloruro mrco, 5 mg por va intravenosa (iv) o meperidina, 50 mg iv si la presin arterial (PA)
es inferior a 90 mmHg
 KiXkXd`\ekf[\cXjZfdgc`ZXZ`fe\j
Derivacin
 J`cXXe^`eX\j\jkXYc\#kiXkXipi\d`k`iXZXi[`fcf^XgXiXZfdgc\kXi\c\jkl[`f
 J`j\jfjg\Z_Xleje[ifd\ZfifeXi`fX^l[fJ:8 #kiXjcX[Xi[\]fidXli^\ek\Xc_fjg`kXc
Seguimiento
 :fekifc\e8k\eZ`eGi`dXi`X[\cfjgXZ`\ek\jZfeXe^`eX\jkXYc\pkiXjleJ:8[\YXafi`\j^f
Prevencin secundaria
En todos los pacientes con cadiopata isqumica:
 Df[`ZXi_}Y`kfj1[`\kX#\a\iZ`Z`f#ef]ldXi
 :fekifc[\cfj]XZkfi\j[\i`\j^fZXi[`fmXjZlcXi1
PA  140/90 mmHg
c-LDL  100 mg/dl. Si alto riesgo < 80 mg/dl
HbA 1C  7% en diabticos, especialmente si son mayores
 8ek`X^i\^XZ`e88J(''d^&[Xp&fZcfg`[f^i\c.,d^&[X
En pacientes, despus del infarto:
 9\kXYcfhl\X[fi\jp\jkXk`eXj%@e_`Y`[fi\j[\cX\eq`dX[\Zfem\ij`e[\Xe^`fk\ej`eX\e[fj`jfYa\k`mfj
si la fraccin de eyeccin es  40 o riesgo elevado
 I\_XY`c`kXZ`eZXi[XZXfgcXe[\\a\iZ`Z`f`e[`m`[lXc`qX[f
 ;\jZXikXicX[\gi\j`epkiXkXicXZfe`e_`Y`[fi\jj\c\Zk`mfj[\cXi\ZXgkXZ`e[\j\ifkfe`eX
Educacin sanitaria a pacientes y familiares
 <ej\XiXi\ZfefZ\ijekfdXj[\XcXidXpZdfXZklXiXek\\ccfj
c-LDL: lipoprotenas de baja densidad; HbA1C: hemoglobina glucosilada.

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AMF 2011;7(6):304-315

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