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Cardiopata isqumica
Jaime Lpez de la Iglesia
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. CS Condesa. Len.
Concepto y etiologa
Se entiende por cardiopata isqumica (CI) la enfermedad
del corazn que resulta de una mala irrigacin cardaca,
como consecuencia, en ms del 90% de las veces, de la
obstruccin ateromatosa de las arterias coronarias. Tiende a ser progresiva y sus manifestaciones pueden variar
con el tiempo. La placa de ateroma es la lesin bsica de
la aterosclerosis. La CI puede manifestarse de forma crnica por estenosis de la luz en la angina estable (para ser
significativa y presentar sntomas debe ser mayor del
70%) o de forma aguda por la rotura de la placa y formacin de un trombo en el sndrome coronario agudo (SCA).
Otras causas de CI con arterias coronarias normales aparecen en la tabla 11. La CI se puede presentar como: angina
de pecho estable, angina de pecho inestable, infarto agudo
TABLA 1
Arteriosclerosis coronaria
HVI grave por hipertensin arterial
Miocardiopata hipertrca obstructiva
Espasmo coronario primario (Prinzmetal)
Embolia arterial coronaria
Angina microvascular o sndrome X
Intoxicacin por CO
Enfermedad coronaria en trasplantes
Malformaciones congnitas coronarias
Arteritis coronaria (les, LES, EA, AR)
AR: artritis reumatoide; CO: monxido de carbono; EA: espondilitis anquilosante; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FA: brilacin auricular;
HTA: hipertensin arterial; HVI: hipertroa ventricular izquierda; LES: lupus eritematoso sistmico.
Adaptado de la Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Barcelona: semFYC, 2011.
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Si slo cumple dos, como la angina de reposo, se denomina angina atpica (mayor incertidumbre diagnstica) y si slo cumple una se considera dolor no
anginoso.
La probabilidad clnica pretest de CI (alta, media, baja) se
debe deducir fundamentalmente de dos datos: angina tpica o atpica y presencia o ausencia de FRCV, entre los
que la edad y el sexo ocupan un lugar destacado.
Angina de pecho
Es el sntoma cardinal de la enfermedad coronaria crnica
y traduce una isquemia miocrdica reversible. El dolor torcico con perfil anginoso se presenta tpicamente como
opresin, tensin, malestar o pesadez centrotorcica, sealada con la mano abierta o el puo cerrado, excepcionalmente a punta de dedo. Puede irradiar a cualquiera de
los dos brazos (sobre todo al izquierdo), cuello, mandbula, dientes, hombros, espalda o epigastrio, y en raras ocasiones se localiza nicamente en estas zonas. A veces
tambin con sensacin de estrangulamiento, quemazn o
constriccin. Tiene lmites imprecisos y no se modifica
con la tos, la respiracin, los movimientos torcicos ni con
la presin en la zona afectada. El dolor en la angina es de
comienzo y cese graduales.
En ms del 20% de las ocasiones la isquemia no se presenta como dolor, sino como disnea aguda o fatiga (por
disfuncin ventricular transitoria), como sntomas vegetativos especialmente en diabticos, o en forma de mareo
o sncope (por arritmias graves o por hiperactividad vagal
en los IAM inferiores), que son los equivalentes anginosos. Al igual que las localizaciones atpicas del dolor, son
ms frecuentes en mujeres, ancianos, diabticos, en pacientes operados o con insuficiencia renal.
Aunque existe relativa variabilidad en el umbral de la angina (aparece ms fcilmente en el perodo postingesta y
en las primeras horas de la maana), el patrn del dolor
y el grado de esfuerzo que lo provocan es muy constante
en cada individuo. El dolor desaparece completamente despus de las crisis. Se acompaa en ocasiones de
sntomas neurovegetativos (sudacin, palidez, nuseas,
vmito), aunque son ms frecuentes en el SCA.
El diagnstico de angina es eminentemente clnico y debe
hacerse en trminos probabilsticos. Se define como
angina tpica la que cumple las tres caractersticas siguientes8,9:
DXc\jkXii\kifjk\ieXc[\ZXiXZk\ijk`ZXjZfeZi\kXjpYi\m\
duracin (2-15 min).
;\j\eZX[\eX[Xgfi\c\j]l\iqf]j`Zff\c\jkij\dfcional.
:\[\gifekfZfei\gfjfpe`kif^c`Z\i`eXjlYc`e^lXc\e
menos de 3 min).
11
Angina estable
Es la angina de esfuerzo que no presenta cambios en su
patrn de presentacin (frecuencia, duracin, intensidad,
umbral de esfuerzo, respuesta a la nitroglicerina sublingual) en el ltimo mes y la de reciente comienzo (menos
de 1 mes de evolucin) que aparece con esfuerzos mayores de los habituales. Es la manifestacin clnica inicial de
CI en casi la mitad de los pacientes10, y es cada vez ms
una situacin residual despus de un SCA revascularizado. El pronstico de mortalidad a los 10 aos del diagnstico es del 20%. La clasificacin segn su gravedad aparece en la tabla 2.
TABLA 2
Clase II
Clase III
Clase IV
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Pruebas diagnsticas
Electrocardiograma
El diagnstico de SCA se basa en la historia clnica, los
hallazgos en el electrocardiograma (ECG) y en la determinacin de enzimas cardacas. En AP, ante el reciente diagnstico de un dolor anginoso, se debe realizar un ECG
urgente (en 10 min).
Los SCA se clasifican, segn los hallazgos en el ECG,
en: SCA con ascenso del ST (SCACEST) (ms del 40%)
y SCA sin ascenso del ST (SCASEST) (cerca del 60%).
Esta clasificacin es sencilla, til y orienta el pronstico y
la actitud teraputica que seguir con el paciente.
El SCASEST indica una obstruccin incompleta del vaso sin
llegar a producir necrosis miocrdica (angina inestable), que
si persiste puede producirla y elevar las enzimas cardacas
(IAM sin onda Q). El objetivo del tratamiento es estabilizar
la placa. El pronstico de mortalidad a 1 mes es del 2-5% en
la angina inestable y del 9,5% en el IAM sin onda Q. El
SCACEST o el bloqueo de la rama izquierda del haz de His
(BRIHH) de nueva aparicin (es importante contar con ECG
previos) indica una obstruccin completa del vaso que provoca necrosis transmural (IAM con onda Q), la incidencia de
arritmias ventriculares es mayor y la mortalidad supera el
30%. El objetivo teraputico es la reperfusin urgente.
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El ECG es normal en ms del 50% de los casos en ausencia de dolor. Durante el episodio de angina estable, la alteracin ms comn es el descenso del ST, que desaparece al hacerlo el dolor. Otras alteraciones con dolor son:
ondas T invertidas simtricas, T hiperagudas y la seudonormalizacin de la onda T.
El descenso del ST, principalmente si es horizontal, ocurre
en presencia de lesin subendocrdica. El ascenso del ST
(figura 1) indica lesin subepicrdica o angina de Prinzmetal, pero en sta el dolor no dura mucho y cede con nitratos. Tras un SCACEST, el ECG puede mostrar ondas Q de
necrosis (duran ms de 0,04 s, ms del 25% de la profundidad de la onda R, o ambas) y T invertidas. La tabla 3 se
exponen las alteraciones electrocardiogrficas de la angina
y del SCASEST, y los cambios evolutivos del SCACEST.
Radiografa de trax
Suele ser normal, aunque pueden apreciarse alteraciones
cardiovasculares previas u otras causas de dolor torcico
no coronario.
Prueba de esfuerzo
Anlisis sanguneo
Es la prueba de eleccin para identificar la isquemia inducible en la mayora de los pacientes con sospecha de angina estable. La sensibilidad media de la prueba es del
70%, depende de la probabilidad pretest de presentar CI.
Cuanto ms grave sea la cardiopata, ms sensible ser la
prueba. Su especificidad es del 80-90%. En general no
est indicada en sujetos con baja probabilidad pretest
(hasta un 60% de falsos positivos).
FIGURA 1
Elevacin del segmento ST en derivaciones inferiores (II, III, aVF) con cambios recprocos del segmento ST/onda T en derivaciones laterales (I, aVL, V5, V6).
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TABLA 3
Ondas T aplanadas
Ondas T invertidas simtricas (isquemia subepicrdica)
Ondas T hiperagudas simtricas (isquemia
subendocrdica)
Seudonormalizacin de onda T
Aplanamiento ST
Descenso del ST (lesin subendocrdica) 1 mm
en dos o ms derivaciones contiguas de extremidades
y 2 mm en dos o ms derivaciones precordiales
Alteraciones inespeccas de la repolarizacin en
territorio coronario concreto
IAM: infarto agudo de miocardio; SCACEST: SCA con ascenso del ST; SCASEST: SCA sin ascenso del ST.
TABLA 4
V1 a V3
V2 a V4
V4 a V6
I y aVL
I, aVL, V1 a V6
II, III, aVF
Descenso del segmento ST y
ondas R hiperagudas de V1 a V3
La angina tpica estable en un paciente con FRCV es prcticamente diagnstica de CI (probabilidad pretest alta
90%). Si es accesible, se debe solicitar la PE o bien
derivar a cardiologa de manera ordinaria (fin pronstico).
Cuando aparecen criterios de mal pronstico en la ergometra, se realizar coronariografa. Si es negativa, probablemente ser un falso negativo y en este caso habr que
recurrir a pruebas ms sensibles, como la PE con talio,
eco-estrs o la coronariografa. En los pacientes con
angina tpica sin FRCV o con angina atpica con FRCV y
carcter de estabilidad (probabilidad pretest intermedia:
10-90%) (grado de recomendacin A) la PE es ms rentable (fin diagnstico). Se debe remitir a urgencias hospitalarias al paciente cuya clnica o ECG haga sospechar un
SCA, incluido el que refiere una angina de reposo los das
previos. Se considera que el enfermo ha abandonado la
fase inestable cuando lleva ms de 7 das sin sntomas11.
En los pacientes con clnica de IAM y elevacin persistente
del ST o nuevo BRIHH debe practicarse reperfusin coronaria farmacolgica o mecnica mediante intervencin percutnea primaria (ICPP) durante las primeras 12 horas desde la
aparicin de los sntomas; el beneficio es mayor cuanto antes se instaure. La ICPP es la preferida, siempre que se realice en tiempo oportuno y por un equipo experimentado8.
Tratamiento
Tratamiento de la angina estable
Debe dirigirse al control de los sntomas mediante el tratamiento mdico (frmacos antianginosos), la revascu-
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larizacin, o ambos, adems de evitar los factores agravantes o precipitantes, al control de las crisis y de los
FRCV, as como a la prevencin de complicaciones (prevencin secundaria).
El tratamiento antianginoso se basa actualmente en la utilizacin de betabloqueadores, calcioantagonistas, nitratos
y, en menor medida, otros frmacos como ivabradina, nicorandil, la trimetazidina y la ranolazina (tabla 5). Estos
ltimos se usan para el tratamiento sintomtico en pacientes mal controlados o intolerantes a los frmacos clsicos.
Cfj betabloqueadores disminuyen el consumo de O2 por
el miocardio al reducir la contractilidad y la frecuencia, y
mejoran el flujo coronario al prolongar la distole. Posiblemente son los ms eficaces como antianginosos8,15.
Son de primera eleccin, especialmente con infarto previo o disfuncin ventricular por reducir la mortalidad.
Efectos secundarios: bradicardia, bloqueo auriculoventricular (AV), broncoconstriccin e insuficiencia cardaca.
Contraindicaciones: bradicardia sinusal, bloqueo AV de
2.o o 3.er grado, asma, y disfuncin ventricular izquierda
mal controlada. Pueden provocar astenia, impotencia,
insomnio, frialdad de las extremidades, y no se deben usar
en pacientes con arteriopata perifrica grave16, sndrome
de Raynaud o angina de Prinzmetal.
C
fj nitratos de accin prolongada, por su efecto venodilatador, disminuyen el consumo de O2 al disminuir la
TABLA 5
Dosis total
Cardioselectivos
Bisoprolol (ASI -)
Atenolol (ASI -)
Metoprolol (ASI -)
No cardioselectivos
Carvedilol (ASI -)
Propranolol (ASI -)
Nitroglicerina transdrmica
Mononitrato de isosorbida
Dihidropiridinas
No dihidropiridinas
Otros frmacos
Ivabradina
Ranolazina
Nicorandil
Trimetazidina
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Tratamiento prehospitalario
del sndrome coronario agudo
Comprende las siguientes actuaciones:
8m`jXi`ed\[`XkXd\ek\Xcj\im`Z`f[\\d\i^\eZ`Xj%
GXZ`\ek\\ei\gfjf%:fe\ZkXicfXledfe`kfi[\j]`Yi`cXdor (grado de recomendacin A), por cada minuto que
se tarde en desfibrilar, disminuye la supervivencia del
7 al 10%.
8efkXi kf[X cX d\[`ZXZ`e X[d`e`jkiX[X p cX _fiX [\
comienzo de los sntomas.
@e]fidXipkiXehl`c`qXiXcgXZ`\ek\pXjljXcc\^X[fj%J`
hay ansiedad, administrar diazepam 5-10 mg sublingual o intravenoso (iv). (Grado de recomendacin C).
:XeXc`qXimXm\efjX%EleZXlk`c`qXicX`ekiXdljZlcXi`d %
8j\^liXicXg\id\XY`c`[X[[\cXmXXi\X%K\e\ikf[f
preparado para una resucitacin cardiopulmonar (RCP).
Fo^\ef X cfj gXZ`\ek\j Zfe _`gfo\d`X# [`je\X# Zfegestin pulmonar, insuficiencia cardaca o shock. No
se recomienda de modo sistemtico (grado de recomendacin C)7. La hiperoxemia puede ser perjudicial en
el IAM no complicado. Controlar con pulsioxmetro para
mantener una SaO2 del 94-98 o del 88-92% en los
pacientes con alto riesgo de hipercapnia19.
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Tratamiento farmacolgico
Z`[f XZ\k`cjXc`Zc`Zf 88J 1 (-'$*), d^ j`e ZlY`\ikX
entrica, masticado y tragado lo ms pronto posible20
(grado de recomendacin A). Si vomita, dar acetilsalicilato de lisina iv (viales de 900 mg = 500 mg de AAS).
Si est contraindicado, usar clopidogrel 300 mg va
oral. En los SCA se recomienda doble antiagregacin7
(grado de recomendacin A) (tabla 6).
E`kif^c`Z\i`eX# '#+$'#/ d^# jlYc`e^lXc j` k`\e\ [fcfi%
Repetir cada 5 minutos hasta 3 dosis. No usar con PA
sistlica (PAS) 90 mmHg, con FC 50 o 100 lpm,
en IAM del ventrculo derecho y en pacientes que han
tomado inhibidores de la 5-fosfodiesterasa en las
24 horas previas (48 h para tadalafilo).
:cfilifdi]`Zfj`g\ij`jk\\c[fcfi#,d^`mfjZ%I\g\tir cada 10 minutos hasta un mximo de 15 mg o hasta
que aparezcan efectos adversos (diluir una ampolla de
10 mg/ml en 9 ml de suero fisiolgico). Con sndrome
hipervagal (frecuente en los IAM de cara inferior), bloqueo AV o enfermedad respiratoria grave, usar meperidina 50 mg inicialmente, despus 25 mg cada 5 minutos hasta 100 mg por las mismas vas. Si el dolor
persiste tras nitroglicerina y no se dispone de morfina y
meperidina, se puede usar metamizol 2 g (1 ampolla)
disueltos en 100 ml de suero fisiolgico iv lento.
:femd`kfj#d\kfZcfgiXd`[X#('d^`m%
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TABLA 6
SCACEST
Agudo
Crnico
8e^`eXgfjk`e]Xikf%
Je[ifd\ [\ ;i\jjc\i g\i`ZXi[`k`j# efidXcd\ek\ Zfe
derrame, acompaado de afectacin pleuropulmonar).
Jfjg\Z_X[\Zfdgc`ZXZ`fe\j[\legfj`Yc\Xe\li`jdX
ventricular (insuficiencia cardaca congestiva, arritmias,
trombos intracardacos).
TABLA 7
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9\kXYcfhl\X[fi\j\ekf[fjcfjZXjfj[\gfjk`e]Xikfj`e
contraindicacin (grado de recomendacin A). El beneficio del tratamiento es mayor cuanto mayor es el
riesgo. Su uso en el postinfarto disminuye la mortalidad de modo global un 23%, la presencia de un nuevo
infarto y la muerte sbita. Es preferible usar los que no
tienen actividad simpaticomimtica intrnseca. No existen diferencias entre los betabloqueadores con o sin
cardioselectividad. Con insuficiencia cardaca, carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol han demostrado
mejorar el pronstico (grado de recomendacin A).
@e_`Y`[fi\j[\cX\eq`dXZfem\ik`[fiX[\Xe^`fk\ej`eX
(IECA): indicados en todos los pacientes con CI y (fraccin de eyeccin) FE (fraccin de eyeccin) 40%30, y en
aquellos con diabetes, hipertensin o nefropata crnica
con dosis objetivo, salvo que haya contraindicacin (grado de recomendacin A). Con FE normal y bajo riesgo de
nuevos episodios cardiacos, los resultados de los estudios son controvertidos31, por lo que su utilizacin es opcional. En el resto de los casos con FE normal se aconseja el uso de un IECA, siempre llegando a dosis objetivo. En
caso de intolerancia, tratar con antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). Diversos estudios
comparativos IECA/ARA-II demostraron que valsartn y
telmisartn no son inferiores a captopril y ramipril32,33.
;\jZXikXicXXej`\[X[pcX[\gi\j`elk`c`qXe[fcXj\jcalas habituales (grado de recomendacin B) y tratarlas cuando se diagnostiquen. La depresin mayor aparece en un 15-23% de los pacientes postinfartados.
I\_XY`c`kXZ`e ZXi[XZX (grado de recomendacin A)
(reduce la morbimortalidad cardiovascular en un 20%)
o un plan de ejercicio individualizado (grado de recomendacin B) diseado teniendo en cuenta la intensidad de ejercicio tolerado durante la prueba de esfuerzo
y controlando la frecuencia cardaca con un pulsmetro.
El ejercicio mejora la calidad de vida, la capacidad funcional, el estado de nimo, las relaciones sociales y
sexuales y acelera la reincorporacin laboral.
MXZleX[\cX^i`g\(grado de recomendacin A).
Cfj 8@E< p cfj `e_`Y`[fi\j [\ cX :FO$) [\Y\e `ek\rrumpirse al diagnstico de CI, por su efecto protrombtico8.
Se recomienda reiniciar la actividad sexual con la pareja al
mes del episodio coronario. Se debe informar a los pacientes tratados con nitratos de la interaccin con los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa, que aumentan
el riesgo de hipotensiones graves potencialmente mortales. La reincorporacin laboral es posible en la mayora de
los casos entre los 3 y 6 meses, especialmente en pacientes de bajo riesgo y siempre determinado por la PE.
Educacin sanitaria
Es imprescindible informar a los pacientes con CI y a sus
familiares del diagnstico y de sus implicaciones, de la
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Resumen
Ante un paciente con dolor en el pecho de nueva aparicin se debe valorar si se trata de una angina tpica o
atpica, y ante un posible origen coronario, decidir si derivar urgente al hospital por posible SCA o al cardilogo
por va ordinaria para la prueba de esfuerzo (si no se
puede acceder a ella) para completar el estudio en el
caso de una angina estable.
La angina estable es la que no presenta cambios en su
patrn en el ltimo mes y la de menos de 1 mes de evolucin pero que slo aparece con grandes esfuerzos. Se
debe sospechar inestabilidad siempre que la clnica se
aparte del patrn tpico de la angina de esfuerzo. El 36%
de hombres y el 57% de las mujeres presentaron angina
en los 3 meses precedentes a un IAM, por ello en la CI,
adems de prescribir tratamiento, es necesario ensear
a reconocer los sntomas de alarma y a actuar ante ellos.
Tras un IAM, adems de modificar hbitos y corregir los
FRCV, hay que administrar antiagregantes, betabloqueadores y estatinas. A los de mayor riesgo, aadir
IECA.
Lecturas recomendadas
http://www.secardiologia.es/ desde la pgina web de la Sociedad
Espaola de Cardiologa se puede acceder a diferentes contenidos
de manera abierta y existen mltiples enlaces, entre ellos a la Revista Espaola de Cardiologa, American College of Cardiology, a la
American Heart Association y la European Society of Cardiology
con la informacin en ingls y en espaol, donde se pueden consultar, entre otras, las guas actualizadas (Angina estable, SCACEST,
SCASEST, etc.).
http://www.cprguidelines.eu/2010. En la pgina de la ERC (European
Resuscitation Council) podemos encontrar, entre otros contenidos,
el manejo del sndrome coronario agudo actualizado.
19
Consideramos de inters la lectura de los siguientes artculos de revistas/guas relacionadas con el manejo de la prueba de esfuerzo:
Fornos Garrigs A. AMF. 2006;2(3):166-70; www.sterra.com, en el
apartado de tcnicas en Atencin Primaria, actualizado en febrero
2011; Garca Velasco G. Gua de actuacin en Atencin Primaria
(tema 25.4) 3.a ed., y la Gua sobre el manejo de la angina estable del
Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa.
Bibliografa
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Gua de Actuacin en Atencin Primaria 2.a ed. Barcelona: semFYC;
2002. P. 987-95.
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riesgo vascular en la poblacin espaola: metaanlisis de estudios
transversales. Med Clin. 2005;124:606-12.
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4. Prez G, Marrugat J, Sala J. Acute myocardial infarction case fatality, incidence and mortality rates in a population registry in Gerona,
Spain, 1990-1992. Int J Epidemiol. 1998;27:599-604.
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(consultado 9 noviembre 2010).
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atencin primaria. Rev Esp Cardiol. 2005;58:367-73.
7. Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa sobre el manejo del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST.
Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC).
Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacin
persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47.
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pdf/european-resuscitation-council-guidelines-for-resuscita
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