VĂRSĂTURILE CRONICE / RECURENTE

■ Încadrare semiologică
Vărsăturile cu caracter recurent reprezintă un simptom frecvent şi relativ
comun la copil, în multe situaţii, în ciuda unei anamneze şi a unui examen clinic
riguros, cauza acestora nefiind relevată. În acelaşi timp acestea pot fi
autolimitate, fără consecinţe la distanţă.
Pornind de la conţinutul gastric al vărsăturilor se disting următoarele tipuri
de vărsături:
● Vărsături alimentare. Reprezintă situaţia ce mai frecventă. Vărsătura
conţine alimente digerate sau parţial digerate, de regulă în cantitate mare, se
produc imediat sau la câteva ore după masă. Cauzele mai frecvente sunt:
anomalii anatomice ale tractului gastrointestinal înalt, primare sau secundare,
reflux gastroesofagian, intoleranţe alimentare. În mod particular dacă se produc
la câteva ore după masă, atenţia trebuie îndreptată spre o cauză mecanică sau
funcţională (stenoză hipertrofică de pilor, malrotaţie intestinală, achalazie).
Consecinţa clinică evidentă, în funcţie de istoricul bolii, este alterarea curbei
ponderale, chiar malnutriţia.
●Vărsăturile acide. În mod obişnuit sunt reduse cantitativ, cu conţinut de
suc gastric, mucozitaţi, filamente de mucoasă, cu pH < 5, se pot produce în
timpul sau după masă şi uneori în timpul nopţii. Deseori sunt precedate sau
acompaniate de o stare de iritabilitate, agitaţie, plâns intens la sugar şi copilul
mic sau epigastralgii şi/sau pirozis la copilul mare. Acest tip de vărsături sunt
semnificative pentru refluxul gastroesofagian.
● Vărsăturile bilioase. Conţinutul este galben – verzui. La nou-născut şi
sugar vărsătuirle bilioase constituie întotdeauna un semn de alarmă, ridicând în
primul rând suspicunea unui sindrom obstructiv intestinal (atrezie sau stenoză),
distal de ampula Vater, ceea ce implică măsuri urgente pentru diagnostic şi
suport terapeutic intensiv sau subintensiv. La copilul mare, mai frecvent,
reprezintă o fază avansată a unui atac de vărsătură, care iniţial a fost cu conţinut
alimentar şi care se menţine prin persistenţa reflexului emetic.
● Vărsăturile cu conţinut sanguinolent (hematemeza). Conţinutul în sânge
proaspăt sau în „zaţ de cafea” sugerează vechimea sângerării, recentă, respectiv
mai veche, la nivelul tractului digestiv superior (esofag, stomac, duoden). În
general, hematemeza reprezintă o complicaţie şi de aceea, anamneza şi o serie
de semne şi simptome anterioare producerii acesteia pot orienta asupra sediului
şi etiologiei:
- regurgitaţiile, epigastralgiile, pirozisul – boală peptică
- boală cronică hepatică, hipertensiune portală – varice esofagiene
- erupţie purpurică – tulburări de coagulare
- tratamente cu antiinflamatoare nesteroidiene – gastrită hemoragică
/ulcer gastric
Hematemeza reprezintă o urgenţă potenţială şi chiar în condiţiile în care
se produce în cantităţi minime, evaluarea se va face strict în condiţii de
spitalizare.
 Hematemeză nu înseamnă întotdeauna hemoragie digestivă. Dacă
bolnavul acuză jenă la deglutiţie, tuse, strănut, iar cantitatea de sânge este
minimă, mai degarbă este vorba de o afecţiune în sfera orofaringiană. Mai mult,
o vărsătură care conţine sânge închegat, închis la culoare, poate să semnifice un
epistaxis posterior.
■ Etiopatogenie
Cauzele organice de vărsătură sunt multiple: digestive (gastrointestinale,
hepatobiliare, pancreatice), neurologice, urologice, endocrine şi metabolice.
Alături de acestea există vărsăturile şi regurgitaţiile funcţionale legate de o
disfuncţie motorie si/sau senzitivă a tractului gastrointestinal, deseori în relaţie cu
sistemul nervos central. În acest context, mecanismele patogenice principale
care aduc la un numitor comun simptomele legate de sindromul de vărsătură
sunt vărsăturile reflexe şi vărsăturile prin reflux . Distincţia nu este întotdeauna
uşoară. Mai mult de atât, în unele situaţii (alergie la proteinele laptelui de vacă,
neuropatie viscerală, miopatie) amble mecanisme pot fi intricate.
■ Consecinţele vărsăturilor
●Consecinţe fizice
Cel mai frecvent, vărsăturile persistente conduc la rupturi ale capilarelor
de la nivelul tegumentelor feţei, dând aspectul peteşial al feţei şi gâtului.
Complicaţiile severe, legate de rupturi/fisuri ale mucoasei esofagiene (sindrom
Mallory Weiss) sau chiar rupturi esofagiene (sindrom Boerhaave), sunt extrem de
rare la copil. Hernierea regiunii fundice a stomacului se poate produce post
operator după fundoplicatura Nissen efectuată pentru reflux gastroesofagian.
Malnutriţia şi pneumoniile de aspiraţie sunt de asemenea legate de boala de
reflux gastroesofagian, în special la copiii cu desabilităţi neurologice.
●Consecinţe metabolice
Clasic, se recunosc ca şi complicaţii metabolice posibile: deshidratarea,
alcaloza, hipoglicemia, cetoza. În mod particular, vărsăturile cu hipoglicemie şi
hipocetoză sunt semnificative pentru anomalii ale metabolismului aminoacizilor.
De asemenea, la copiii cu vărsături ciclice se poate produce, cu caracter
tranzitor, o alterare a secreţiei de hormon antidiuretic.
● Consecinţe psihologice
Vărsăturile cronic/recurente pot induce aversiune, condiţionare,
sensibilitate şi chiar reacţii încrucişate faţă de alţi stimuli. Un exemplu clasic îl
reprezintă aversiunea faţă de alimente, care în trecut s-au legat de prezenţa
vărsăturilor, sau vărsăturile la bolnavii care ştiu că acestea pot apare ca efect
secundar la o anumită terapie (ex. chimioterpie oncologică).
■ Vărsăturile funcţionale
● Regurgitările funcţionale la sugar
Reprezintă manifestări fiziologice determinate de o incompetenţă
tranzitorie a sfincterului esofagian inferior
● Sindromul de ruminaţie
Se traduce prin regurgitarea voluntară în cavitatea bucală a alimentelor
recent ingerate, care sunt mestecate şi reînghiţite, mai rar eliminate la exterior.
Nu se asociază cu greţuri sau dureri. Afectează în general două grupe de
pacienţi:
 - sugari între 3- 8 luni, fără probleme neurologice, dar care au „disabilităţi”
prin carenţe majore de îngrijire (suport emoţional);
- pacienţi de orice vârstă cu retard psihomotor.
În ambele situaţii, în general este vorba de copii instituţionalizaţi, privaţi
de suportul afectiv al mamei. Pentru un diagnostic corect copilul trebuie urmărit
cu atenţie în timpul alimentaţiei. Ruminaţia se poate asocia cu alte simptome
legate de privaţiunile afectiv-emoţionale (evitarea contactului vizual, hipertonia,
poziţia cefei în opistotonus), în aceste situaţii constituind un efect compensator.
În ce priveşte terapia, deocamdată nu există o strategie terapeutică
unanim acceptată. Rezultatele cele mai bune se obţin prin abordare
interdisciplinară, inclusiv din punct de vedere psihosocial. Este esenţială educaţia
părinţilor şi asumarea responsabilităţii acestora, terapiile farmacologice
(prokinetice, antisecretorii etc) fiind rezervate cazurilor complicate cu esofagită şi
malnutriţie severă. Practic, diagnosticul cert de ruminaţie este pus retroactiv, prin
urmărire, când ameliorarea îngrijirii, sub toate aspectele, este urmată de
modificarea comportamentului alimentar şi câştigul ponderal.

● Dispepsia funcţională
Dispepsia funcţională (nonulceroasă) se caracterizează printr-o
combinaţie de semne şi simptome legate de tractul gastrointestinal superior -
durere sau disconfort, balonare, saţietate precoce până la anorexie, greţuri,
vărsături – cu o durată de cel puţin 3 luni, la copii capabili sa acuze astfel de
simptome (preşcolar, şcolar etc). Dacă aceste simptome asociază şi reflexul de
defecaţie şi/sau modificări de consistenţă ale scaunului, diagnosticul cel mai
probabil va fi de sindrom de colon iritabil. Sun situaţii, mai rar, în care cele două
sindroame coexistă.
În funcţie de simptomatologia asociată, dispepsia funcţională (df) se
clasifică în:
- df. ulcer-like: predomină durerile abdominale în etajul abdominal
superior;
- df. cu dismotilitate – like: predomină greţurile, vărsăturile, saţietatea
precoce;
- df. nespecifică: asociază simptomele care caracterizează celelalte
entităţi.
Terapie.
Timp de 6-8 săptămâni se pot administra antisecretorii (ranitidină, 2,5 – 5
mg/kg corp/zi în două prize) şi/sau prokinetice (domperidonă 0,2-0,4 mg/kg
corp/zi în două prize). Dacă tratamentul se dovedeşte ineficient trebuie efectuată
o endoscopie superioară cu biopsie şi/sau investigaţii suplimetare, pentru a
releva o cauză organică - hemoleucogramă, VSH, teste funcţionale pancreatice
şi hepatice, ecografie abdominală, teste pentru hemoragii oculte etc.
● Sindromul de vărsături ciclice (SVC)
Reprezintă o anomalie funcţională gastrointestinală definită de apariţia a
trei sau mai multe episoade majore de vărsătură, cu caracter incoercibil, de la
ore până la zile, separate de intervale libere de săptămâni sau luni, în absenţa
altei patologii gastrointestinale, metabolice, neorologice etc. În diferitele statistici,
media atacurilor este de 12 /an (cu extreme între unul şi 70 de atacuri). Poate
asocia simptome cu caracter vegetativ: letargie, paloare, febră moderată,
cefalee, dureri abdominale. Frecvent, atacurile de vărsătură sunt precedate de
episoade de stress fizic şi/sau emoţional.
 Etiopatogenie
Deşi au fost descrise încă din a doua jumătate a secolului 19, etiologia
este încă incertă. Dealungul timpului au fost propuse mai multe teorii, pornid de
la o serie de observaţii clinico-biologice:
- variantă de migrenă sau echivalentă, prin asocierea cu cefalea sau
migrena (incluzând migrena abdominală), istoric familial de migrenă, manifestare
similară de tip paroxistic, eficienţa unor droguri specifice pentru terapia migrenei;
- disfuncţie hipotalamo-adrenală (sind. Sato): letargie şi hipertensiune în
timpul atacului, metoclopramida este inefectivă, posibil răspuns la antagonişti
anti COX, nivel crescut al hormonului antidiuretic în ser în timpul atacului,
creşterea efectului de modulare a sistemului simpatic faţă de cel parasimpatic;
- disfuncţie autonomă: evidenţierea la unii bolnavi a unei disfuncţii
autonome, alterarea tonusului vagal, alterarea motilităţii gastrice, cu întârzierea
golirii acestuia,;
- diminuarea interacţiunilor neuroimune / alergiile alimentare: tulburările
gastrointestinale funcţionale urmează unui epidod infecţios sau sunt facilitate de
un teren alergic, asocierea dintre mecanismele de activare / degranulare
mastocitară şi migrenă, creşterea nivelului de IL-6 în stomacul pacienţilor cu
SVC, prevenirea atacurilor prin diete de excludere ale alergenilor alimentari
incriminaţi;
- tulburări în oxidarea acizilor graşi: atacurile sunt induse de cetoză ,
determinată la rândul ei de condiţii de privare calorică, profil metaboilic normal
între atacuri;
- boală mitocondrială: vărsăturile recurente şi migrena sunt obişnuite la
pacienţii cu boli mitocondriale;
- anomalii ale canalelor ionice: similaritatea cu paroxismele din anomaliile
nervoase şi musculare determinate de defecte ale canalelor ionice, posibilul efect
al drogurilor care interferă aceste canale (magneziu, propranolol etc);
- tulburări de motilitate gastrointestinală: dismotilitatea gastrică cu
întârzierea golirii stomacului prezentă în timpul atacului la unii bolnavi, efectul
pozitiv în unele situaţii al eritromicinei ca agonist al motilinei.
 Tablou clinic
Nu există până în acest moment markeri clinici sau biochimici pentru
SVC. Criteriile de diagnostic sunt pur clinice, bazându-se pe istoric (trei atacuri
severe de vărsături incoercibile, cu durata de ore până la zile, separate de
intervale libere de săptămâni sau luni, în absenţa unei patologii determinante
demonstrabilă). Majoritatea pacienţilor se situează în grupa de vârstă pre- sau
şcolară. Antecedentele personale şi / sau heredocolaterale pot releva istoric de
migrenă, tulburări de acomodare, tulburări funcţionale gastrointestinale, în
special sindrom de colon iritabil. În timpul atacului copilul este palid, letargic.
Letargia poate fi atât de severă încât starea copilului să fie asociată aşa numitei
stări de „comă conştientă”. Adesea asociază fenomene gastrointestinale (dureri
abdominale, diaree), simptome migrenoase (cefalee, fotofobie, intoleranţă faţă
de mirosuri), manifestări ale sistemului autonom (febră moderată, tahicardie,
hipertensiune, modificări alterne ale culorii tegumentelor). Poate fi identificată o
uşoară leucocitoză. În 80% din cazuri poate fi relevat un factor declanşant fizic
sau emoţional.
 Diagnostic
Diagnosticul de SVC este în ultimă instanţă un diagnostic de excludere. O
serie de afecţiuni organice pot mima SVC. Diagnosticul diferenţial include în
special: tumorile cerebrale (în particular glioamele) şi anomaliile anatomice
cerebrale, epilepsia abdominală, uropatiile obstructive, pancreatitele recurente,
obstrucţiile intestinale intermitente, pseudoobstrucţia intestinală cronică, boala
peptică, disautonomia familială (sind. Riley-Day), anomalii endocrine şi
metabolice (feocromocitom, boala Addison, diabet zaharat, defecte ale ciclului
ureei, deficit al dehidrogenazei acetilcoenzimei A, porfiria acută intermitentă etc.).
Deşi istoricul şi examenul clinic sugerează posibilitatea SVC, la orice caz trebuie
avute în vedere posibilităţile unor cauze organice, planul de investigaţii fiind
corelat cu fiecare situaţie clinică în parte: computer tomografie şi/sau rezonanţă
magnetică nucleară, examene ecografice (craniu, abdomen), examene baritate
ale tractului digestiv, endoscopie digestivă, teste funcţionale pancreatice şi
hepatice, screening metabolic (glicemie, cetonemie, amoniemie,
creatinfosfokinază, carnitină, aminoacidurie, porfobilinogen etc.). De subliniat ca
aceste teste să se efectueze în timpul atacului, înaintea oricărei terapii.
 Tratament
Pînă în acest moment nu sunt trialuri terapeutice de control pentru SVC.
Dacă se identifică posibili factori precipitanţi, fizici sau emoţionali, se pot
administra: antiemetice (metoclopramidă), prokinetice agoniste ale motilinei
(eritromicină), inhibitori de ciclooxigenază (ibuprofen, indometacin). Acestea pot
preîntâmpina atacul de vărsătură. Pacienţii cu tendinţă la un atac sever trebuie
internaţi de urgenţă. Terapia la care se poate apela:
- medicaţie care blochează sau scurtează atacul: antagonişti 5-HT3
(ondansetron), benzodiazepine (lorazepam), fenotiazine (clorpromazină),
antihistaminice (un drog sau în asociere), antimigrenoide (sumatriptan);
- tratament pentru prevenirea complicaţiilor: perfuzie cu soluţii de glucoză
şi electroliţi, inhibitori H2histaminici (ranitidină);
- medicaţie profilactică: antiepileptice (fenobarbital, carbamazepină),
agonişti ai motilinei (eritromicină), antimigrenoase (ciproheptadină, amitriptilină,
propranolol, sumatriptan).
Este obligatorie evaluarea factorilor emoţionali prin identificarea situaţiilor
conflictuale existente în anturajul copilului, suportul psihologic fiind uneori
suficient pentru prevenirea atacurilor.
● Vărsăturile severe intratabile
Există situaţii clinice în care bolnavul prezintă vărsături severe,
incoercibile, care nu răspund la medicaţia obişnuită. Deseori, acest tip de
vărsături se asociază dispepsiilor prin dismotilitate. Bolnavul trebuie adresat de
urgenţă unui centru specializat în managementul patologiei funcţionale
gastrointestinale. O serie de investigaţii obişnuite (radiografie şi radioscopie cu
prânz baritat), alături de investigaţii speciale (evaluarea evacuării gastrice,
manometrie antrală şi duodenală, electrogastrografie, studii de presiune
intragastrică), pot identifica situaţii clinice mai rare: pseudoobstrucţie intestinală
cronică, gastropareză, hiperalgezie viscerală, tahigastrie.