Exploracin neurolgica

recin nacido a trmino

del

EXPLORACIN
NEUROLGICA
DEL
RECIN
NACIDO
La exploracin neurolgica del recin nacido (RN) merece un captulo a parte dentro de la
exploracin neurolgica en la infancia, tanto de los RN trmino como de los RN pretrmino
pues presentan unas caractersticas propias, segn la edad gestacional que dependen del
grado
de
maduracin
del
SNC.
Es fundamental dominar la semiologa neurolgica de esta etapa de la vida, que nos permita
diferenciar aspectos normales, propios de la edad gestacional, de aspectos patolgicos.
Por tanto, para poder realizar una adecuada exploracin neurolgica neonatal, debemos tener
en
cuenta
diversos
aspectos:
Edad gestacional: pues los hallazgos exploratorios cambian con el grado de maduracin del
SNC, porque ciertas alteraciones son mas propias de RN pretrminos y otras de RN a
trminos, y porque una agresin a un cerebro en desarrollo (ej: hipoxia-isqumia), tendr
diferente impacto segn la edad gestacional del RN y segn el momento en el que se produzca
(prenatal,
perinatal
o
postnatal).
Situacin clnica del neonato: el compromiso del estado general del RN (alteraciones
hemodinmicas, respiratorias, metablicas...etc) puede alterar la exploracin. Tambin es
determinante su estado de alerta, pues la exploracin puede cambiar segn el nio est
tranquilo pero despierto, llorando o dormido. Por ello, es necesario hacer una exploracin
neurolgica seriada que nos permita determinar si realmente existe alguna alteracin.
Experiencia
del
clnico
que
realice
la
exploracin.
Evaluacin general:

Inspeccin: pretendemos mediante observacin directa, establecer la edad

gestacional aproximada del RN, su estado general, nivel de conciencia, actitudes corporales,
postura y movilidad espontnea que nos permitan hacernos una idea de la situacin
neurolgica. Tambin es buen momento para detectar signos dismrficos, simetra y
expresin facial, deformidades craneales (craneosinostosis), lesiones cutneas (angiomas,
manchas caf con leche, nevus) y otras alteraciones que sugieran una posible alteracin
neurolgica, como la calidad del llanto (dbil, discontinuo, quejumbroso, excesivo y difcil del
calmar, agudo), la actitud alimentaria (buena coordinacin succin deglucin) la forma del
paladar, un paladar ojival en un trmino puede indicar debilidad de movimientos de la lengua
de origen neurolgico.

Palpacin: estimulamos al neonato y vemos su actividad y reactividad (normal,

hiporreactivo/letrgico, hiperexcitable). Medicin del permetro craneal, pues tanto la
microcefalia como la macrocefalia pueden ser el primer signo de afectacin neurolgica
(anormalidades genticas, txicas, metablicas, infecciosas, malformativasetc) e
interpretando la concordancia con el resto de parmetros antropomtricos (As en la
insuficiencia placentaria el crecimiento cerebral es mayor que el somtico, en cambio en la
patologa hipxico-isqumica puede producir cierto grado de atrofia cerebral.). Palpacin de
fontanela, suturas, resto del cuero cabelludo (dehiscencia de suturas, fontanela abombada,
cefalohematomas, acabalgamiento de suturas que puede dar informacin sobre el tipo de
parto, estado de hidratacin y crecimiento intrauterino). Espalda (mielomeningoceles y otros
signos de disrrafia), miembros (artrogriposis, limitaciones articulares), abdomenetc.

Auscultacin: de la cabeza, trax.

Componente Motor: parte del mismo ya ha sido valorada anteriormente en la

inspeccin y nos ha servido para valorar la simetra movimiento espontneo global y
segmentario, la edad gestacional y el tono pasivo mediante la postura (ej: una postura en

libro abierto en un RN trmino, manifiesta una hipotona). Lo normal es encontrar un RN en

actitud flexora de los miembros, con movilidad espontnea simtrica y armnica, con mmica
facial expresiva y simtrica cuando est tranquilo y cuando expresa disconfort, placer o
durante el llanto. Las manos tienden a estar cerradas, pero con capacidad para abrirlas y
abducir el pulgar. No suelen presentar movimientos anormales, si bien el temblor de
miembros o mentn que aumentan con la manipulacin y el llanto o hambre y las mioclona
durante el sueo s son normales. Todo lo que se salga de esta situacin puede
ser patolgico y debe ser considerado como un signo de riesgo neurolgico.

Tono muscular:
a) Pasivo: indica la resistencia de las extremidades a su movilidad pasiva mediante distintos
procesos que miden un ngulo entre dos segmentos. Consisten en traccionar los miembros
para valorar el tono de msculos, evaluar el retorno en flexin de las extremidades, maniobras
como el signo de la bufanda (dirigiendo la mano hacia el hombro opuesto y relacionando la
posicin del codo con la lnea media), taln oreja valorando en ngulo entre el muslo y pierna
que estar comprendido entre 40-90, ngulo de aductores entre 90-110, ngulo de
dorsiflexin del pie, siendo estos ngulos superiores a mayor prematuridad. El tono del tronco y
cuello se estimar mediante la flexin repetida y rotacin lateral de la cabeza percibiendo la
resistencia del esternocleidomastoideo contralateral y la postura adoptada del mentn con
respecto
al
hombro.
b) Activo: indica la actividad muscular ante movimientos y cambios posturales, se valora a
partir
de
diversas
maniobras:
c) Suspensin ventral: el trmino adopta una postura con el dorso ligeramente curvado,
miembros
flexionados
y
cabeza
alineada
con
el
tronco.
d) Suspensin axilar: mediante la sujecin del neonato bajo las axilas, se observa una
reaccin
de
enderezamiento
de
miembros
inferiores,
tronco
y
cabeza.
e) Paso de decbito a sentado: provocando el reflejo de prensin se tracciona de los brazos
arriba; percibiendo resistencia de brazos, flexin de extremidades superiores e intento del nio
de alinear la cabeza con el tronco. Un 4% de los RNT son incapaces de alinear la cabeza,
corrigindose
en
fase
postprandial.
f) Enderezamiento global: la estimulacin cutnea plantar desencadena una reaccin de
enderezamiento
global,
antigravitatoria.
Debemos diferenciar entre tono y fuerza, ya que corresponden a diferentes propiedades del
msculo; por ello hipotnico y dbil no pueden intercambiarse.

Fuerza: capacidad de un msculo de generar potencia tras contraerse. Se debe valorar

mediante movimientos espontneos y provocados, reflejos que llevan a la contraccin tras la
estimulacin (ej Galant).

Reflejos:
- Reflejos primarios: fisiolgicos en los primeros meses de vida, son reflejos subcorticales y
su presencia indican un tronco cerebral indemne. Su ausencia o presencia cuando tenan que
haber desaparecido, son un signo de afectacin neurolgica. La valoracin secuencial permite
evaluar
el
desarrollo
madurativo
(tabla
19.2,
pg
843).
Los
ms
importantes
son:
a) Moro: en supino, realizando una traccin sobre las manos hacia delante y soltando
bruscamente sobre la camilla de exploracin, se produce primero abduccin de brazos y
extensin de antebrazos con apertura de manos (primer tiempo), seguido de adduccin de
brazos y flexin de antebrazos (segundo tiempo) acompaado generalmente de llanto o
ansiedad.
b) Succin: al estimular con el meique la parte media de la lengua o el paladar, se provoca la
succin
sobre
el
dedo.
c) Bsqueda: estimulando con el dedo la zona superolateral de los labios superiores,
provocamos el giro de la cabeza a uno y otro lado y apertura de la boca.

d) Galant: en posicin prono, el roce de la regin paravertebral, produce incurvacin de la

columna
hacia
el
lado
estimulado.
e) Extensin cruzada: la estimulacin de la planta del pie desencadena en la pierna libre rpida
flexin,
apertura
de
dedos
y
aduccin
del
pie
hacia
el
estimulado.
f) Graspping de mano y pie: al apretar con el dedo ndice sobre la parte media de palpa o
planta,
debe
producirse
una
flexin
de
los
dedos.
g) Marcha automtica: con el nio en posicin vertical, al apoyarlo sobre una base firme se
produce primero una reaccin de enderezamiento y al inclinarlo hacia delante, una sucesin de
pasos.
Puede
estar
ausente
los
primeros
das
de
vida.
h) Reflejo tnico asimtrico del cuello (inconstante): en supino al girar la cabeza hacia un lado,
se produce una extensin del miembro superior ipsilateral al lado que gira la cabeza y una
flexin del contralateral, acompaada o no de una respuesta similar en las extremidades
inferiores.
i) Reflejos osteotendinosos (rotuliano, bicipital) y cutneos (cutneo-plantar): no son de gran
inters y a veces difciles de explorar si no se tiene experiencia. Son relevantes cuando no se
obtienen de forma global y en varias exploraciones y asocian hipotona, pues puede sugerir
afectacin neuromuscular. Tener en cuenta que el reflejo cutneo plantar en el neonato es
extensor y eso no es patolgico (variable segn naturaleza y localizacin del estmulo). La
presencia de un clonus aquleo breve y fatigable o temblor, tambin puede ser normal en el
neonato
si
no
asocia
otros
signos.
j) Reflejos tctiles superficiales: no desaparecen con la maduracin. Pueden dar respuestas
motoras de flexin o involucrar a msculos del abdomen, suelo plvico o esfnteres. stos
ltimos ayudan a examinar la integridad de segmentos medulares lumbares o lumbosacros. Ej:
reflejo anal externo y bulbocavernoso (reflejos smaticos S2-S4), contraccin dartos, anal
interno (reflejos autonmicos T12-L2).

Nervios craneales:
- II, III, IV y VI: los valoramos juntos. Primero valorar fijacin a la luz y seguimiento, presente al
nacimiento. Tambin los movimientos oculares espontneos en todas las direcciones y la
respuesta pupilar a la luz que requiere integridad del II y III par craneal. El estrabismo puede
ser fisiolgico los primeros das cuando es variable. Debe ser considerado patolgico los
movimientos errticos, nistagmo, ausencia de fijacin, signo del sol poniente o el S. Horner.
Trigmino
o
V
par
craneal: ver
exploracin
neurolgica
del
nio.
- El VI, VII, IX, X, XI y XII los valoramos en conjunto valorando la succin-deglucin. Un nervio
importante es el XII, lo exploramos observando la lengua, su atrofia y la presencia de
fasciculaciones de la misma, es sugestivo de degeneracin del ncleo hipogloso, la cual
aparece en atrofia muscular espinal infantil tipo I (werdnig- Hoffman). El VII a partir de la
mmica facial, la parlisis facial unilateral produce asimetra cuando llora desvindose la boca al
lado sano, si el origen es perifrico la parlisis es total permaneciendo el ojo del lado afecto
abierto; en cambio en la central el cierre del ojo es posible. Si la parlisis es bilateral buscar
sndrome de Moebius.

Movimientos generales: movimientos que involucran a diferentes partes del cuerpo

sin una secuencia espaciotemporal caracterstica. La presencia de estos movimientos
generales normales, constituye un excelente marcador de normalidad neurolgica. En
cambio la presencia de movimientos alterados identifica nios con alto riesgo de parlisis
cerebral y/o trastorno del neurodesarrollo.
- Motricidad espontnea de manos y dedos: si las manos permanecen constantemente
cerradas hay que intentar abrirlas; si se deja abrir se trata de una inactividad pasajera, pero si
es difcil abrirla y el pulgar est inactivo se denomina pulgar adductus, considerndose un signo
de
lesin
cerebral
prenatal.

- Movimientos anormales: los temblores y clonas en extremidades son normales en los

primeros das, slo tienen significacin si se aprecian en un nio tranquilo.

Evaluacin sensitiva: debe estudiarse ante la existencia de debilidad muscular, hipoarreflexia, artrogriposis, anomalas de la columna vertebral y lesiones cutneas en lnea
media. Estar basada en la observacin e interpretacin de los cambios ante el estmulo
aplicado. La respuesta se compara entre reas simtricas, proximales y distales.
a) Sensibilidad al tacto ligero y presin: con reflejos primitivos tctiles que inducen reacciones
motoras
estereotipadas
(bsqueda,
Galant,
prensin..).
Sensibilidad al dolor: examinar la respuesta al estimular la piel con una aguja roma cuando est
tranquilo.
b) Temperatura: valoracin de respuesta ante la aplicacin de un tubo fro (no discriminan entre
fro
o
calor).
c) Vibracin: medir respuesta motora a la colocacin de un diapasn sobre un promontorio
seo.
d) Propiocepcin: ningn mtodo es aplicable a neonatos. Su desarrollo repercute en la
neuroconducta y sobre los reflejos ventilatorios.

Neuroconducta: dentro del examen neurolgico se deben valorar los estados del
neonato, su variedad, el tiempo que permanece en cada uno y su adaptacin al cambio.
-Alerta (4 niveles): nula o muy baja (coma), baja presta una atencin fugaz con importantes
ayudas del examinador, intermedia cuando la alerta dura 5-15 segundos precisando ayuda
moderada, alta la alerta dura >15 segundos sin necesidad de ayuda.
-Irritabilidad, llanto: el trmino reacciona ante un estmulo perturbador con irritabilidad durante
unos pocos segundos, disminuyendo rpidamente al retirar el estmulo. Las reacciones del
prematuro son menos intensas, ms prolongadas, en general menos consolables, pudiendo
acompaarse
de
cambios
autonmicos.
-Habituacin: refleja la capacidad para de protegerse ante estmulos desorganizados,
objetivndose la formacin de una memoria. Cuando la corteza temporal y occipital estn
ausentes, no hay habituacin a estmulos visuales (disminucin de la respuesta a la luz) ni
auditivos
(disminucin
de
la
respuesta
al
sonido).
-Orientacin: exige reevaluacin posterior, ya que muchos neonatos no responden en un
momento dado.

Orientacin visual a un objeto inanimado: se desarrolla a las 40 semanas

postmenstruales, igual en pretrminos. Como el RN no acomoda su visin hasta los 3
meses, hay que colocar el objeto a una distancia de unos 30 cm. En ausencia de fijacinseguimiento hay que buscar opacidad crnea, reflejo blanquecino de catarata congnita.

Orientacin auditiva a un objeto inanimado: aparece un movimiento coordinado de la

cabeza y de los ojos hacia el estmulo. En pretrminos se desarrolla una adecuada
respuesta a las 35 semanas.

Orientacin olfativa: se detecta a los pocos minutos del nacimiento para la

alimentacin. A partir de las 29 semanas se detecta este comportamiento.