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DESARROLLO
Incidencia
Es variada la incidencia en las diferentes latitudes geogrficas, segn Inca,5 se
presenta con una frecuencia de un caso cada 1 500 gestantes, Brant la seala
Clasificacin13
1. Anatomopatolgica
- Apendicitis aguda catarral.
- Apendicitis aguda flegmonosa.
- Apendicitis aguda supurada.
- Apendicitis aguda gangrenosa.
- Apendicitis aguda perforada.
2. Clnico etiolgica
- Apendicitis aguda no obstructiva: con perforacin, sin perforacin.
- Apendicitis aguda obstructiva: con perforacin, sin perforacin.
- Apendicitis aguda por obstruccin vascular: gangrena apendicular.
3. Evolutiva
- Apendicitis aguda sin perforacin.
- Apendicitis aguda con perforacin: con peritonitis local, con absceso
localizado, con peritonitis difusa.
Patogenia4
Generalmente la obstruccin de la luz apendicular (cualquiera que sea su causa)
es el proceso que desencadena el conjunto de eventos que se relatan a
continuacin: se aumenta el peristaltismo y la secrecin de la luz del rgano
provocando aumento de la presin luminal con obstruccin linftica y edema
transmural, el apndice se distiende y la enferma se queja de dolores en la
regin periumbilical o epigstrica por la inervacin visceral aferente.
Consecuentemente al edema y congestin vascular comienza la diapdesis de
los leucocitos que se traducen clnicamente con nuseas y vmitos reflejos. El
proceso inflamatorio se acenta y el contacto de la serosa inflamada al
peritoneo parietal produce el dolor somtico referido por la paciente en el
cuadrante inferior derecho. Simultneamente hay congestin venosa y
trombosis que producen isquemia de la pared apendicular que conduce al
infarto en el borde antimesentrico, el menos irrigado; la enferma se manifiesta
con dolor fijo de tipo peritoneal, dolor a la compresin e incluso rigidez
muscular. Las partes ms distales a la oclusin se adelgazan por distensin, la
mucosa se ulcera y se destruye a causa de necrosis. La enferma presentar
febrcula, taquicardia y leucocitosis, que van en aumento por la absorcin de
productos necrosados, hasta provocar la perforacin en una de las reas
isqumicas con derrame de pus y eventualmente heces en la cavidad
peritoneal.
La apendicitis aguda en el embarazo es grave tanto para la madre como para el
feto.
La modificacin de la anatoma por el crecimiento uterino, hace que en
ocasiones en el embarazo prximo al trmino, el epipln e intestino delgado
sean desplazados lejos del apndice y por tanto, impiden la limitacin de la
infeccin en caso de perforacin, con derramamiento de pus en la cavidad
peritoneal. Adems el tero grvido dificulta la coleccin de los exudados en el
fondo de saco de Douglas, por lo cual la peritonitis difusa es ms frecuente, lo
que trae como consecuencia que en ocasiones provoca aborto o parto
pretrmino, ya que se contrae y se relaja alternativamente, dificultando la
limitacin del proceso. Cuando se ha formado una peritonitis localizada, al
vaciarse el tero, este disminuye de tamao y deshace las adherencias que la
Cuadro clnico
Es clsico considerar a la apendicitis aguda en las gestantes como una de las
formas clnicas especiales. Generalmente en los dos primeros trimestres del
embarazo los sntomas difieren poco de los presentados por la mujer no
embarazada.15
Las manifestaciones clnicas son las siguientes:
- Dolor abdominal agudo, generalmente de comienzo en epigastrio o regin
periumbilical, que luego se localiza en fosa ilaca derecha o un poco hacia afuera
y arriba.
- Vmitos (tiene ms valor despus del 1er. trimestre ya que en el primero
puede confundir con una emsis gravdica por lo que el cirujano lo debe tener
en cuenta a la hora de evaluar este sntoma).
- Fiebre.
- Constipacin aunque pueden aparecer diarreas.
Examen fsico
Baer16,17 en 1908 describi la migracin del apndice y el ciego en el embarazo,
al 6to mes est al nivel de la cresta ilaca y al trmino de la gestacin en el
cuadrante superior derecho, aunque esto puede variar en dependencia de la
fijacin del ciego a la pared posterior,18-20 por otra parte el cuerpo uterino se
interpone entre el apndice y la pared abdominal,17 por lo que los puntos
clsicos de Mc Burney y Lanz no se encuentran en el emplazamiento tpico ms
que en los 3 primeros meses de embarazo, en estos casos hay que buscarlos
Medios diagnsticos
Laboratorio Clnico
Hemograma: en el embarazo normal aumentan los leucocitos, cuando existe
una leucocitosis por encima de 15 000 tiene gran valor para el diagnstico.2830
Imaginologa
Algunos autores como Inca,5 Poortman32 le dan mucho valor al ultrasonido de
alta resolucin y con tcnicas de compresin graduada33 para el diagnstico. Se
describen como signos ultrasonogrficos la visualizacin de una imagen tubular
alargada ecolcida de ms de 6 mm y que no se comprime en fosa iliaca
derecha que puede corresponder al apndice cecal dilatado con edema de la
pared (Fig. 2), as como visualizacin de imgenes ecognicas originadas por
fecalitos calcificados dentro del apndice cecal que originan imgenes en
diana.33 Aunque despus de las 35 sem de gestacin esta tcnica se dificulta
por el tamao del tero.20
RMN
En este estudio hay que evaluar la relacin riesgo beneficio, no obstante en una
serie reciente de 148 gestantes con cuadro sugestivo de apendicitis
aguda Alice34 reporta una positividad de 14 pacientes por RNM, con solo 9
pacientes con falso positivo de las 134 restantes, planteando que es una tcnica
vlida para descartar un cuadro apendicular agudo en gestantes.
Laparoscopia
De mucho valor en los casos de dudas en todos los trimestres. No obstante,
todava existen situaciones en que el abordaje laparoscpico es motivo de
controversia, como es el manejo de la patologa quirrgica no ginecolgica
durante el embarazo. Los tericos efectos del neumoperitoneo sobre el feto, la
ocupacin del espacio de trabajo por el tero grvido y la posibilidad de prdida
fetal, en el contexto de un procedimiento quirrgico no estandarizado, han
hecho que el embarazo se haya considerado como una contraindicacin
absoluta para la utilizacin del abordaje laparoscpico. A medida que los
cirujanos ganan experiencia en la ciruga laparoscpica y se han desarrollado
instrumentales y equipos apropiados, muchas situaciones consideradas
inicialmente como contraindicaciones para este tipo de abordaje han sido
progresivamente reevaluadas; con la aparicin reciente y progresiva de
literatura al respecto, sugiere que esta opcin teraputica es segura en la
paciente grvida.35-37
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la apendicitis en una embarazada hay que realizarlo
con:
- Pielonefritis
- Clico renal por litiasis
- Absceso tuboovrico
- Colecistitis aguda
- Inflamacin plvica
- Neumona de base derecha
- Embarazo ectpico
- Abruptio placentae
- Sndrome del ligamento ancho
- Sndrome de la vena ovrica derecha
- Torsin de un anejo
- Pancreatitis aguda
- Sndrome oclusivo
- Infarto de tumores anexiales
Complicaciones
Plastrn apendicular:
- Absceso localizado
- Peritonitis difusa
- Pileflebitis
- Aborto
- Parto pretrmino
- Muerte fetal
- Muerte materna
Tratamiento quirrgico
Incisin paramedia derecha que se extender ms hacia arriba en dependencia
de las semanas de gestacin.
Generalmente se realiza en el punto de mxima sensibilidad.
La incisin de Mc Burney puede ser realizada en cualquier trimestre30 siempre
que se est seguro del diagnstico y la zona de mxima sensibilidad est
ubicada en este lugar.
En dependencia de las caractersticas del apndice y las condiciones locales se
proceder de la siguiente forma:
- Apendicitis aguda no complicada: apendicectoma.
- Absceso apendicular: drenaje extraperitoneal en el sitio ms declive.
- Apendicitis perforada en la punta con peritonitis localizada: apendicectoma y
drenaje.
- Apendicitis perforada en su base con peritonitis generalizada: apendicectoma
con cecostomia por sonda.