116

Chronic Kidney Disease

Ajay K. Singh, MD
DEFINITION
Chronic kidney disease (CKD) is a defined as a clinical syndrome characterized
by a progressive decline in kidney function such that the kidneys ability to
adequately excrete waste products and to contribute to the constancy of the bodys
homeostatic functions becomes progressively impaired. CKD at its mildest stage
is asymptomatic; at its most severe stage, it is characterized by uremia. End-stage
kidney failure denotes CKD that necessitates kidney replacement therapy (dialysis
or transplantation). The National Kidney Foundation has developed a consensus
definition of CKD that has been widely accepted. CKD is defined as an absolute
reduction in glomerular filtration rate (GFR) to below 60 ml/min/1.73 m2 for 3
months or more, with or without other evidence of kidney damage; or the
presence of kidney damage for 3 months or more, as evidenced by structural or
functional abnormalities of the kidney, with or without reduction in GFR. Kidney
damage can be manifested by pathologic changes on kidney biopsy speciments,
abnormalities in the composition of the blood or urine (such as proteinuria or
changes in the urine sediment examination), or abnormalities in imaging tests.
This definition of CKD does leave unaddressed the significance of a reduced GFR
below 60 ml/min/1.73 m2 in certain subgroups, such as the elderly, the
undernourished, and those of specific ethnic groups. For example, elderly
individuals with reduced GFR may never develop end-stage renal disease.
However, the classification serves as a useful starting point in evaluation of a
patient with depressed GFR and provides an impetus either to refer the patient to a
nephrologist for further workup or to identify a patient at higher risk for
development of kidney disease.
CKD is classified into five stages, depicted in Table 116-1. Each stage has a
corresponding level of GFR. Patient with stage V CKD have advanced kidney
disease; this includes patients receiving dialysis and those with a kidney
transplant. Approximately 98% of patients beginning dialysis for CKD in the
Unite States have an estimated GFR of less than 15 ml . min -1 per 1.73 m2.
Nevertheiess, this definition is not synonymous with end-stage kidney failure
defined earlier. In essence, end-stage renal disease (ESRD) is an administrative

term in the United States signifying eligibility for coverage by Medicare for
payment for dialysis and transplantation.
The incidence of kidney failure in the United States is approximately 268 cases
per 1 million population per year. However, the incidence of CKD is greater
among black Americans (829 per million population per year, compared with 199
per million population per year among white Americans). The major causes of
CKD in the United States are diabetes mellitus (40%), hypertension (30%),
glomerular disease (15%), polycystic kidney disease, and obstructive uropathy
(Table 116-2).1 Elsewhere in the world, where the incidence of diabetes mellitus
has not reached epidemic proportion (e.g., in Europe and parts of the developing
world), chronic glomerulonephritis (20%) and chronic reflux nephropathy (25%)
are the most common causes of CKD. The progessive decline in kidney function
in individuals with CKD is variable and depends on both the cause of the
underlying insult and patient-specific factors. Furthermore, evidence also points to
the importance of several factors in modulation of kidney disease progression.
These include proteinuria, the presence of systemic hypertension, age, gender,
genetic factors, and smoking.
TABLE 116-1. National Kidney Foundation
Classification of Chronic Kidney Disease
Stage I
Kidney damage with normal or supranormal GFR

GFR 90

Stage II

Kidney damage with mild reduction in GFR

GFR 60-89

Stage III

Moderate reduction in GFR

GFR 30-59

Stage IV

Severe reduction in GFR

GFR 15-29

Stage V

Kidney failure or on dialysis

GFR < 15

At an early stage, insidious effects on target organs may be manifested. For

example, patients may have mild to moderate hypertension, mild anemia, left
ventricular hypertrophy, and subtle changes in bone structure due to kidney
osteodystrophy. It is imperative to investigate the abnormal kidney function and to
refer the patient to a nephrologist. As kidney function gradually declines further,
with the GFR reaching 10 to 30 mL/min, hypertension usually present and subtle
biochemical and hematologic abnormalities may become evident, such as mild
hyperkalemia, mild hypobicarbonatemia (from uremic acidosis), and anemia of
chronic disease.

As kidney dysfunction becomes severe (GFR in the range of 10 to 15 mL/min),

the syndrome of uremia is invariably present. Uremia reflects the accumulation of
metabolic toxins, some characterized and others unknown, that influences the
functioning of a variety of organ systems. In this late stage, the need for kidney
replacement therapy is imminent, and dialysis or transplantation is required to
sustain life. The indication for initation of kidney replacement therapy include
severe refractory abnormalities in biochemistry (severe hyperkalemia and
acidosis), severe pulmonary edema, bleeding metabolic encephalopathy, and
pericarditis. More subtle but no less important indications include malnutrition
and severe disability (marked tiredness and lethargy).
TABLE 116-2. Causes of Chronic Kidney Disease
Prekidney
Cardiogenic
Severe cardiac failure
Vascular
Kidney artery stenosis
Kidney
Immunologic
Glomerulonephritis (primary or secondary)
Neoplastic
Multiple myeloma
Toxic
Gold, pencillamine, cyclosporine
Tubulointerstitial
Infection or reflux
Cystic disease
Polycystic kidney disease
Postkidney
Stones
Pelviureteric obstruction
Retroperitoneal fibrosis
Prostatic hypertrophy
Urethral stricture

SYMPTOMS
CKD may be asymptomatic when kidney function is only mildly impaired; when
the GFR is markedly reduced, the patient is usually symptomatic and may be
severely disabled. Early in kidney disease, individuals may present simply with
elevated serum creatinine and blood urea nitrogen levels but no symptoms. These
individuals are usually unaware that they have any abnormalities in kidney
function and usually fail to register on the radar screen of thier clinicians.
Edema may also be observed for the first time, reflecting the kidneys inability to
excrete salt and water. With a further decline in kidney function, there is often a
concomitant decline in cognitive and physical functioning. This is usually due to
anemia, kidney osteodystrophy, and onset of the uremic syndrome. In addiction,
appetite declines, and there is often a significant loss of lean body mass.
PHYSICAL EXAMINATION
One or more of a spectrum of abnormalities that reflect the multisystem nature of
the uremic syndrome may be manifested on physical examination of patients with
CKD. Patients may appear generally ill, gaunt, and pale. Mucous membranes may
be pale from anemia, and poor platelet function may result in easy bleeding of the
gums. The cardiovascular system may exhibit no abnormality, or there may be
evidence of hypertension extracellular fluid overload (elevated jugular venous
pressure, pulmonary venous congestion manifested by rales, and pitting edema),
and acute pericarditis. The presence of a pericardial rub on physical examination
is usually highly sugesstive of uremic pericarditis. The pulmonary system may
demonstrate rales from fluid overload on physical examination. Gastrointestinal
abnormalities include stomatitis, cheilosis, and halitosis. Patients may also
experience epigastric tenderness compatible with gastritis secondary to uremia.
Abnormalities in the musculoskeletal system may include generalized weakness
on physical examination. Proximal weakness may be an early sign of kidney
osteodystrophy. Patients with dialysis-associated amyloidosis may experience
bone tenderness, carpal tunnel syndrome, and amyloid accumulations or tumors in
various parts of the body, such as the skin. Hematologic abnormalities evident on
physical examination may include bruising from platelet function abnormalities.
Findings of the neurologic examination may, quite commonly, be abnormal in
patients with uremia. Patients may have mild abnormalities, such as intermittent
confusion, or more severe manifestations, such as delirium, seizure activity, and
psychosis. In extreme cases, the patient may become comatose. Common
abnormalities on physical examination include evidence of confusion, a flapping
tremor (asterixis), and fasciculations. A peripheral neuropathy is quite rare

because most patients have started dialysis treatment before a neuropathy has time
to develop.
It is unclear why some patients demonstrate the flu-blown physical
abnormalities of the uremic syndrome, whereas others exhibit relatively mild
findings on physical examination. The physical examination is important in the
diagnosis of uremia. In particular, abnormalities such as encephalopathy, acute
pericarditis, and pulmonary edema are indications for initiation of kidney
replacement therapy.
FUNCTIONAL LIMITATIONS
Functional limitations in individuals with CKD depend on the degree of lethargy,
fatigue, and neuropsychological symptoms that are present. Individuals may go
from being mobile to nonmobile because of weakness. Elderly individuals with
underlying comorbidities may be the most affected. Endurance and the ability to
perform activities of daily living may be reduced, and modifications in lifestyle
may become necessary, including a change from full-time to part-time work,
reduction in travel, and discontinuation of driving. 5-7 In diabetic patients, the onset
of symptomatic CKD in the setting of other underlying complications of diabetes
mellitus, including impaired visual acuity and peripheral neuropathy, presents
challenging functional limitations.
DIAGNOSTIC STUDIES
Diagnostic testing in individuals with CKD essentially focuses on two areas:
monitoring of the progression of CKD and assessment of the complications of
CKD. Monitoring of kidney disease progression involves reguler measurement of
serum creatinine,blood urea nitrogen, electrolyte,calcium, phosporus,albumin, and
magnesium concentrations. A complete blood count is also necesary.
Creatinine and urea have several major limitations in estimation of kidney
function accurately. Muscle mass is perhaps the single most important factor for
the limited accuracy of creatinine is a byproduct of creatitne metabolism, which is
a product of muscle breakdown. Thus, individuals with large muscle mass
generate greater amounts of endogenous creatine and therefore have a higher
steady-state serum creatinine level, even though their kidney function as measured
by GFR is in the normal range. On the other hand, individuals with smaller
muscle mass, such as elderly patients, will have a serum creatinine concentration
within the normal range but will have lower than normal kidney function as

measured by the GFR. Urea levels reflect the metabolic state of the body. In
highly anabolic individuals, a normal level may even suggest significant
abnormality kidney function (e.g pregnant women will have blood urea levels that
are markedly depressed). In contrast, a very high urea level may be observed in
highly catabolic patients, such as those who are critically ill or receiving large
does of corticosteroids. Therefore, interpretation of a very high blood urea
nitrogen level should be done in concert with the serum creatinine measurement.
Kidney function can be measured accuretly by calculation of the crreatinine
clearance and urea clerance with 24 hour collection of urine. These methods also
have limitations because they are dependent on the compulsiveness of the patient
in collection procedures; however they are useful in practice often more so than a
serumcreatinine measurement. A creatinine clearance measurement is reasonably
accuracte until kidney function is severely impaired. This is because creatinine is
both filtered freely by glomeruli and secreted by proximal tubule. Thus, a kidney
function declines, the proportion of creatinine that is secreted over that which is
filtered increases. Hence, as kidney functiondeclines, the creatinine clerance tends
to understimate the impairment of GFR. In contarst, urea clearance is an
overestimation of GFR; despite the fact that ureais freely filtered by the
glomerulus and not secreted by the proximal tubule, it undergoes a variable degree
of reabsorption in the distal nephron its reabsorption being crucial for the
maintenance of a hyperosmolar medullary interstium. In low flow states, such as
dehydration, urea is reabsorbed in the collectinng duct of the distal nephron.
Consequently, urea clerance values overestimate impairment in GFR.
More accurate measurement of kidney function is feasible through the
measurement of inulin clearance. These methods are not widely available,are
expensive, and may be inconvenient for the patient to have perfomed. Most
recently, the use of cimetidine blocked creatinine clearance and of estimating
equations, such as the modification of diet in renal disease (MDRD) formula, have
become popular.
MDRD1
GFR= 170 x (Scr)-0,999 x (age)-0,176 x (0,762 if patient is female) x (1,18 if
patient is black) x (BUN)-0,170 x (Alb)0,138
MDRD abbreviated
GFR=186 x (Scr)-1,154 x (age)-0,203 x (0,742 if patient is female) x (1,212 if
patient is black)

The national kidney foundation recommends the use of either the full (MDRD1)
or abbreviated MDRD formula because among patients with CKD, it most closely
approximates actual kidney function. The MDRD equation to predict GFR was
developed in 1999. The equation is based on 1628 nondiabetic subjects, aged 18
to 70 years, with renal insufficienly. The formula uses urea, creatinne , and
albumin as well as demographic of age, gender, and race ( black or white). If race
is unavailable and white race is assumed, the GFR will be underestimed by 18 %
if the patient is black. The equation has been validated in both diabetic and
nondiabetic well is estimating kidney function in whites and in blacks. However,
it has not been adequately validated in lations, chinese and other asians, and
individuals with extremes of body mass. It is important to know that the MDRD
equation understimates kidney function among individuals with normal or nearly
normal kidney function. In 2000, a simplifed MDRD equation (MDRD 2) was
made available. It is based on serum creatinine as the only laboratory value in the
absence of urea or albumin. The MDRD formula yields an estimated GFR (eGFR)
normalized to 1.72 m2 body surface area. Adjustment for body surface area is
necessary in comparing a patients eGFR with normal values or in determining the
stage of CKD. However, an uncorrected eGFR may be preferred for clinical use in
some situtions such as drug dosing.
Measrument of iron stores (serum iron, ferritin,and total iron binding capacity)
and parathyroid hormone is recommended approximately every 3 months or more
frequently if the patient is unstable or there is active treatment modification. In
patients with early to moderate kidney dsyfunction, measurement of proteinuria
either by a spot urine specimen to determine protein to creatinine ratio by a 24
hour urine collection for protein excretion is neccesary, given the important role
that proteinuria plays as a risk factor in kidney desease prodression.
Screening foor complications of CKD is important to reduce morbidity and
morality. In assessing for cardivascular complications, annual echocardiography is
increasingly being recommended to assess for early left ventricular hypertrophy.
An electrocardiographic study may also be used for this purpose, but its senstivity
is limited, particularly for early detection. Measurement of serum total cholesterol,
low density lipoprotein, high denstity lipoprotein, triglycerides and homocysteine
level is recommended because nearly 50% of individuals with end stage kidney
disease die of cardiovascular causes commonly cornary artery disease. To screen
for malmnutration, regular assement by a dietitian is also recommended,
individuals with CKD spontaneously eat less yhan healthy age matced controls
do. Furthemore, the majority of patients who reach end stage kidney failure in the
united states have hypoalbuminemia, despite good evdience that suggests the
importance of albumin as a marker for a poor outcome among patients receiving

dialvsis. Although anemia is a common complication in individuals with CKD , as

a result of erythroprotein deficiency, it is important to nile out other causes of
anemia, particularly if the patient has erythroprotein resistance. Screening for
fecal occide blood and measuremnt of iron stores and serum folate area
reccomended.
Differential Diagnosis
Acute Kidney Failure

TREATMENT
Initial
The timely referral of the patient with CKD to a nephrologist is of great
improtance. Studies demostrate that early refferal is associated with optimal
manage ment of the complications of CKD. As well, there is time for elective
constrution of an arteriovenous fistula, rather than resorting to either a temporary
catcher or a synthetic grafit. In addition early referral saves money and reduces
the days of hospitalization.
The focus of treatment before dialysis becomes necessary is treament f
complications (such as anemia and bone diasease), slowing of the progression of
CKD and manage ment of complications. The treatment of complications rests on
consensus and wideky adopted guidelines from the national kidney foundation
called the KDOQI guide lines. The main thrusts of antiprogression theraphy are
the use of an angiotensin converting enzyme (ACE) in hibitor (or if the patient
cannot tolerate an ACE inhibitor, an angiotensin recptor blocker) the optimal
management the hypertension, targeting a mean arterial blood pressure of 92 mm
Hg (120.80 mm Hg), particulary in patients who have CKD associated with
significat (more than 1 g.24 hour) proteinuria, the implemention of strategic to
reduce proteinuria and the judicious use of a low protein,high calorie diet. In
addition the use of a hypo;ipidemic agent and early treatment of anemia with
epotein are important. Aprotocol to comprehensively manage the protein
manifestations of CKD is highly recomended. One such protocol focuses on the
10 As of CKD anemia, atherosclerosis (cardiovascular disease), antiangiotensin
theraphy ,albumin (nutrion), anions and cations (acidosis , hyoerkalemia,
hypermagnesemia), atctrical blood pressure , arerial calcification (calcium x
phosphorus product), access (vascular access),avoidance of nephrotoxic drugs,
and allografit ( timely referal for kidney transplant evalution).

Rehabilitation
Rehabilitation ensures that the patient remains intact both physically and
psychologically as major changes in health and life status occur. In this regard,
rehabilitation strategies have emerged as adjuncts in management of patients with
CKD, especially those nearing the initiation of dialysis. These strategies focus on
two issues an assement of function and then a prescriptive component targeted at
muscle strengthening and restoration of function. This is accomplished in some
dialysis programs with excercise machines.
Referral to a physical or occupational therapist as an outpatient is an important
part of the overall management. Intially, a physical medicine consultation is
impairment. Evalution of the patient in the home setting is particularly valuable
and is usually orchestrated by the social worker in concert with the physical
therapist, the occupational therapist, and a visiting nurse. Adaptions in the home
may be necessary, particularly for elderly patients. These could range from
obtaining commodation or more space to facilitate equipment room (e,g raised
toilet seat, railing to stedy the pabed with rellingsl, safetyadaotions).
Modifications such as a bed with railings, safety adaptions to the kitcen, and a
chair lift a chair lifn may also become necessary.
Education of patient with CKD is of crucial importance. In addtion to having an
improved understanding of the treatment protocol, an informed patient is likely to
make better choices about dialytic options and about whether he or she wishes to
be considered for kidney transplantation. Many options for aducation are now
available but the most focused program is the people like us program of the
national kidney foundation.
Procedures
Temporary line insertion procedures are a much less desirable method to obtain
vascular access for dialysis and should be contemplated only in patients who
cannot undergo construction of an AV fistula or placement of an AV graft. On
occasion, because patient present late or in case in which CKD ensues after a
devastating acute kidney insult, insertion of a tunneled internal jugular double
lumen dialysis catheter is necessary. It is important to insert the catheter into the
jugular vein and not a subclavian vein because studies demonstrate that the
subclavian vein has a substantially higher risk of stenosis in the setting of an
indwelling line.
Surgery
The most common surgical procedure in patient with CKD is dialysis access. And
early assessment of the patients vascular access option by a vascular surgeon is
very important. Patient are asked to save their nondominat veins during blood

draws to facilitate future construction of vascular access. In the United States, an

arteiovenous (AV) graft is the most common from of vascular access for dialysis,
outnumbering AV fistulas ini some centers by three to one. In contrast, in Europe,
Canada and even some American centers, AV graft are in the minority. The
reasons behind this variations include a higher rate of patients with diabetes with
CKD in the United States, a higher rate of small-vessel disease (because of the
higher prevalence of diabetes mellitus coupled with an older population), and a
higher level of time and skill required to construct an AV fistula compared with an
AV graft.
Although transplantation is the preferred option once the patient reaches end-stage
kidney disease, this may not be feasible. Individuals may have comorbidities that
preclude transplantation (e.g., there may be no readily available living related or
unrelated donor, and the patient may have to wait 3 or 4 years for a cadaver
kidney). Alternatively, the patient may prefer dialysis to transplantation as a
lifestyle option. Because the failure and those of an AV synthetic graft
(approximately 80% of Av graft have failed 3 years after placement, whereas the
reverse is true for AV fistula), an AV fistula is highly recommended. Surgery is
usually performed when the GFR has reached 25 to 30 mL/min and can be done
on an outpatient basis. An AV fistula take approximately 6 months to mature
before it can be used, and therefore surgery should be planned at least 6 to 9
months before the anticipated initiation on dialysis treatment.
If the patient is to start hemodialysis, the dialysis access is either an AV fistula or
an AV graft. In a minority of patients in whom dialysis is required emergently or
in whom surgical construction or insertion of a dialysis access is not feasible, the
use of a tunneled double-lumen catheter is the treatment of choice. On the other
hand, in patient targeted to start peritoneal dialysis, surgical insertion of tunneled
peritoneal dialysis catheter (Tenckhoff catheter) into the anterior abdominal wall
is necessary.
Vascular access for hemodialysis requires early planning, rigorous counseling of
the patient about the choice available for dialysis access, and a good vascular
surgeon. Access through an AV fistula is preferred in all patients receiving
hemodialysis because of its adventage of long-term patency (more than 80% are
patent at 3 years after construction) and a low complication rate. An AV fistula is
the native anastomosis of an arm vein with an arm artery (e.g., the cephalic vein in
the arm with the radial artery). In contrast, AV graft have a low patency rate
(nearly 80% fail by 3`years after surgery) and the higher complication rate. An AV
graft is the surgical connection of a native vein and the native artery (e.g., an AV
graft connects the cephalic vein with the radial artery).

If the patient is a viable candidate for kidney transplantation, this procedure is the
treatment of choice from medical, ualit of life and cot perspectives. Potential
contraindications include cardiopulmonary disease that places the patients at risk
from the surgery; an underlying malignant disease; active infection, including
positive human immunodeficiency virus (HIV) status; and active intravenous
drugs abuse. Age is not considered an absolute contraindication. Although few
elderly patients undergo transplantation. The inability to comply with medications
and psychiatric disability are also relative contraindications. The workup for a
kidney transplant recipient consists of a thorough physical examination, screening
for underlying malignant disease. In patients with diabetes mellitus, formal
cardiac testing, such as an exercise tolerance stress test and echocardiography, is
recommended. Many centers also perform pulmonary function test.

POTENTIAL DISEASE COMPLICATIONS

CKD may be associated with protean disease complications. However,
complications in the cardiovascular system, bone and mineral metabolism, and the
hematological system are the greatest significance.
Life expectancy for a 49-years-old patient with CKD is approximately 7 yearslower than in colon and prostate cancer and one quarter that of the general
population. This staggering reduction in life expectancy is largely at tributable to
cardiovascular complications. Nearly 50% of all deaths in patients with end-stage
kidney failure are due to cardiovascular causes. The risk is 17 times that of the
general population. Remarkably, this gap is largestin young patients with endstage kidney disease. The risk factors for cardiovascular disease in individuals
with CKD included but are not limited to the magnitude of the calcium-phosporus
product with its attendant risk of coronary calcification and the presence of
dyslipidemia, hypertention, hyperhomocysteinemia, and left ventricular
hypertrophy. The clinical manifestations of cardiovascular disease in patients with
CKD include left ventricular hypertrophy, left ventricular dilatation, diastolic
dysfunction, macrovascular and microvascular diseaseand abnormalities in
autonomic function including increased sympathetic discharge and increased
circulating catecholamine levels. Indeed, there is now an extensive literature that
addresses the role of traditional and nontraditional risk factors for cardiovascular
disease in patients with CKD. Traditional risk factors are those factors that have
been used to estimate the risk for development of symptomatic ischemic heart
disease in the Framingham study. Traditional Framingham cardiovascular disease
risk factors (older age, diabetes mellitus, systolic hypertention, left ventricular
hypertrophy) are highly prevalent in patients with CKD, and their relationship to

cardiovascular disease is the same regardless of CKD status. On the other hand,
there appears to be what has been termed a reverse epidemiology for other factors,
such as hyprtention and low density lipoprotein cholesterol, among dialysis
patients. The increased risk at lower levels of blood pressure and cholesterol may
reflect confounding from cardiomyopathy and malnutrition, respectively, although
this has not been proved. The role of nontraditional risk factors in influencing
cardiovascular disease risk in CKD is more controversial. Observational studies
strongly suggest that factors such as proteinuria, hemoglobin level, inflammation,
and calcium-phosphorus abnormalities are important; however, definitive
evidence remains lacking. Some of these nontraditional risk factors are specific to
kidney disease and worsen with progressive impairment of kidney function. It is
likely that the increase in cardiovascular risk in patients with CKD is a
multifactorial composite of both traditional cardiovascular risk factors and
nontraditional kidney-specific risk factors. Many of these traditional factors and
the nontraditional risk factors are modifiable and therefore need to be studied to
assess whether treatment of these factors improves outcomes.
Abnormalities in bonne and mineral metabolism are common in individuals with
CKD. Patients my have both biochemical and skeletal abnormalities.
Hypocalcemia, hyperphosphatemia, hypermagnesemia, and hyperparathyroidism
are usually observed in some combination. In addition bone effects may range
from an abnormally high to an abnormally low bone turnover. Kidney
osteodystrophy is characterized by increased osteoclast and osteoblast activity
coupled with peritrabecular fibrosis. Bone pain is the single most common
manifestation of kidney osteodystrophy in clued pruritus, metastatic calcification,
and calciphylaxis. All of these clinical manifestations progressively impair the
patients strength and functionality.
Anemia is an early and easily recognized complication of CKD. Erythropoietin is
produced predominantly by kidney interstitial cells and to a lesser degree by the
liver. Erythropoietin production ia markedly decreased in individuals with CKD
and as a consequence, anemia ensues. Other causes of anemia in CKD include
direct marrow suppression by uremic toxins, shortened red cell survival, increased
blood loss, and iron deficiency. The benefits of treating anemia with epoietin have
been well established in the literature and include a better sense of well-being,
enhanced cognitive function, regression of left ventricular hypertrophy, improved
sleep pattern, and reduced hospitalizations. Current recommendations center on a
target hemoglobin level of 11 to 13 g/dl and a hematocrit level of 33% to 39%.

POTENTIAL TREATMENT COMPLICATIONS

Strategies to slow progression are now the centerpiece of management of CKD.
Nevertheless, treatment complications may occur. Because ACE inhibitor therapy
is a central component of antiprogression therapy (i.e., all patient with chronic
kidney insufficiency and CKD should be targeted for ACE inhibitor therapy),
complications include, most commonly, hyperkalemia, a dry cough and the feeling
of lassitude. In patient who have not reached the stage of advanced CKD, the use
of the resin polystyrenein conjuction with a low potassium diet allows continued
use of an ACE inhibitor. Often, the patients potassium level may stabilize on the
high side of the normal range when polystyrene is taken every other day. Patient
who experience a dry cough (about 15% of the ACE inhibitor-treated population)
can instead be sufficiently treated with an angiotensin receptor blocker. ACE
inhibitor may result in hemodynamically associated acute kidney failure in
patients with bilateral kidney artery stenosis.
The use of low-protein diets in patients who are borderline malnourished may
precipitate even worse malnutrition. Withdrawal of the low protein diet in these
circumstances is important. In addition, it is important to ensure that the patient is
consuming sufficient calories. Referral to a dietitian ia an important adjunct to
management that specifically addresses these issues.
Complications of Av graft (and, to a lesser extent, of AV fistulas) include, most
commonly, thrombosis and infection. Thtombosis of an AV graft is probably the
most common reason for a patient with end-stage kidney disease to be admitted to
the hospital.
Kidney transplantation is very successful. One year kidney survival rates are more
than 95% for transplants from living related and unrelated donors, whereas the 1
year rate is 90% to 95% for cadaver kidney transplantation. Longer term survival
is in the 80% range at 5 years. The most common complications are early nonfunction, acute rejection, mechanical issues (such as obstruction of the allograft),
and chronic allograft rejection. As well, depending on the underlying kidney
disease, recurrent disease in the allograft may be manifested as a complication.
Immunosuppressive treatment includes a calcineurin inhibitor(cyclosporine or
FK506), mycophenolate mofetil (CellCept) and prednisone. Treatment or rejection
involves pulsing with methyl-prednisolone acutely and a rescue strategy with
either muromonab-CD3 (OKT3) or antithymocyte globulin.

116
Penyakit Ginjal Kronis
Ajay K. Singh, MD
DEFINISI
Penyakit Ginjal Kronis (PGK) didefinisikan sebagai sindrom klinis yang ditandai
dengan penurunan progresif fungsi ginjal sehingga kemampuan ginjal untuk
mengekskresikan produk sisa metabolisme dan fungsi untuk mengatur
homeostatis tubuh menjadi terganggu secara progresif. PGK pada tahap yang
paling ringan asimtomatik; pada tahap yang paling parah, hal ini ditandai dengan
uremia. Gagal ginjal stadium akhir merupakan PGK yang memerlukan terapi
pengganti ginjal (dialisis atau transplantasi). National Kidney Foundation telah
mengembangkan definisi konsensus PGK yang telah diterima secara luas. PGK
didefinisikan sebagai pengurangan mutlak dalam laju filtrasi glomerulus (LFG) di
bawah 60 ml / menit / 1,73 m2 selama 3 bulan atau lebih, dengan atau tanpa bukti
lain dari kerusakan ginjal; atau adanya kerusakan ginjal selama 3 bulan atau lebih,
sebagaimana dibuktikan oleh kelainan struktural atau fungsional dari ginjal,
dengan atau tanpa penurunan LFG. Kerusakan ginjal dapat ditandai oleh
perubahan patologis pada spesimen biopsi ginjal, kelainan pada komposisi darah
atau urin (proteinuria atau seperti perubahan dalam pemeriksaan sedimen urin),
atau kelainan pada tes pencitraan. Definisi PGK tidak signifikan pada penurunan
LFG di bawah 60 mL/menit /1,73 m2 di sub-kelompok tertentu, seperti orang tua,
kurang gizi, dan orang-orang dari kelompok etnis tertentu. Sebagai contoh, orang
tua dengan penurunan LFG mungkin tidak pernah berkembang menjadi ESRD.
Namun, klasifikasi berfungsi sebagai titik awal yang berguna dalam evaluasi
pasien dengan penurunan LFG dan memberikan tanda untuk merujuk pasien ke
nephrologist untuk pemeriksaan lebih lanjut atau untuk mengidentifikasi pasien
yang berisiko tinggi untuk berkembang menjadi penyakit ginjal.
PGK diklasifikasikan ke dalam lima kelas, digambarkan dalam Tabel 116-1.
Setiap kelas memiliki tingkat yang sesuai LFG. Pasien dengan stadium V PGK
mempunyai kerusakan ginjal yang luas; ini termasuk pasien yang menerima
dialisis dan mereka dengan transplantasi ginjal. Sekitar 98% dari pasien memulai
dialisis akibat PGK di Amerika Unite memiliki nilai LFG diperkirakan kurang
dari 15 ml. min-1 per 1,73 m2. Meskipun demikian, definisi ini tidak sama dengan
gagal ginjal stadium akhir yang ditetapkan sebelumnya. Pada dasarnya, stadium
akhir penyakit ginjal (ESRD) merupakan istilah administrasi di Amerika Serikat

menandakan kelayakan untuk cakupan dengan Medicare untuk pembayaran untuk

dialisis dan transplantasi.
Insiden gagal ginjal di Amerika Serikat adalah sekitar 268 kasus per 1 juta
penduduk per tahun. Namun, kejadian PGK lebih besar di kalangan kulit hitam
Amerika (829 juta per penduduk per tahun, dibandingkan dengan 199 juta per
penduduk per tahun di antara orang Amerika kulit putih). Penyebab utama dari
PGK di Amerika Serikat adalah diabetes mellitus (40%), hipertensi (30%),
penyakit glomerular (15%), penyakit ginjal polikistik, dan uropati obstruktif
(Tabel 116-2). Di tempat lain di dunia, di mana kejadian diabetes mellitus belum
mencapai proporsi epidemi (misalnya, di Eropa dan belahan dunia berkembang),
glomerulonefritis kronik (20%) dan nefropati refluks kronis (25%) adalah
penyebab paling umum dari PGK. Penurunan progessive fungsi ginjal pada
individu dengan PGK adalah faktor tak tetap dan tergantung pada kedua penyebab
yang mendasari dan faktor spesifik pasien. Selain itu, bukti-bukti juga
menunjukkan pentingnya beberapa faktor dalam modulasi perkembangan
penyakit ginjal. Ini termasuk proteinuria, adanya hipertensi sistemik, usia, jenis
kelamin, faktor genetik, dan merokok.
Tabel 116-1. National Kidney Foundation
Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronis
Tahap I

Kerusakan ginjal dengan normal atau di atas normal LFG 90

LFG

Tahap II

Kerusakan ginjal dengan penurunan ringan pada LFG LFG 60-89

Tahap III

Penurunan LFG sedang

LFG 30-59

Tahap IV Penurunan LFG berat

LFG 15-29

Tahap V

LFG < 15

Gagal ginjal atau dialysis

Pada tahap awal, efek berbahaya pada organ sasaran dapat dimanifestasikan.
Sebagai contoh, pasien mungkin memiliki hipertensi ringan sampai sedang,
anemia ringan, hipertrofi ventrikel kiri, dan perubahan dalam struktur tulang
karena osteodistrofi ginjal. Sangat penting untuk menyelidiki fungsi ginjal yang
abnormal dan untuk merujuk pasien ke nephrologis. Fungsi ginjal secara bertahap
menurun lebih lanjut, dengan LFG mencapai 10 sampai 30 mL/menit, tekanan
darah tinggi biasanya ditemukan dan kelainan biokimia dan hematologi mungkin

menjadi tampak, seperti hiperkalemia ringan, hypobicarbonatemia ringan (dari

uremik asidosis), dan anemia penyakit kronis.
Pada disfungsi ginjal yang menjadi berat (LFG di kisaran 10 sampai 15
mL/menit), sindrom uremia selalu ditemukan. Uremia mencerminkan akumulasi
racun metabolik, beberapa ditandai dan lain-lain yang tidak diketahui, yang
mempengaruhi fungsi berbagai sistem organ. Pada tahap akhir ini, kebutuhan
untuk terapi penggantian ginjal sudah dekat, dan dialisis atau transplantasi
diperlukan untuk mempertahankan hidup. Indikasi awal untuk terapi pengganti
ginjal termasuk kelainan berat refraktori dalam biokimia (hiperkalemia berat dan
asidosis), edema paru berat, perdarahan ensefalopati metabolik, dan pericarditis.4
Lebih halus namun tidak ada indikasi kurang penting termasuk gizi buruk dan
cacat berat (ditandai kelelahan dan letargi).
Tabel 116-2. Penyebab Penyakit Ginjal Kronis
Prerenal
kardiogenik
Gagal jantung parah
vascular
Ginjal stenosis arteri
Renal
imunologi
Glomerulonefritis (primer atau sekunder)
neoplastik
multiple myeloma
racun
Emas, pencillamine, cyclosporine
tubulointerstitial
Infeksi atau refluks
penyakit kistik
Penyakit ginjal polikistik
Postrenal
batu Batu
obstruksi Pelvioureter
fibrosis retroperitoneal
hipertrofi prostat
Striktur uretra

GEJALA
PGK mungkin asimtomatik bila fungsi ginjal hanya sedikit terganggu; ketika LFG
yang nyata berkurang, pasien biasanya mulai timbul gejala dan mungkin sangat
berat. Pada awal penyakit ginjal, individu dapat ditandai dengan sedikit
peningkatan kreatinin serum dan kadar nitrogen urea darah tapi tidak ada gejala.
Orang-orang ini biasanya tidak menyadari bahwa mereka memiliki kelainan pada
fungsi ginjal dan biasanya gagal untuk terpantau di "layar radar" dokter mereka.
Edema juga dapat ditemui untuk pertama kalinya, yang mencerminkan
ketidakmampuan ginjal untuk mengeluarkan garam dan air. Dengan penurunan
lebih lanjut dalam fungsi ginjal, sering kali ada penurunan bersamaan dalam
fungsi kognitif dan fisik. Hal ini biasanya karena anemia, osteodistrofi ginjal, dan
timbulnya sindrom uremik. Disertai, nafsu makan menurun, dan sering ada
penurunan yang signifikan dari massa tubuh.
PEMERIKSAAN FISIK
Satu atau lebih gambaran abnormal yang mencerminkan kondisi sindrom uremik
dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik pasien dengan PGK. Pasien mungkin
muncul umumnya sakit, kurus, dan pucat. Membran mukosa mungkin pucat
akibat anemia, dan fungsi trombosit yang buruk dapat mengakibatkan mudah
pendarahan pada gusi. Sistem kardiovaskular mungkin menunjukkan tidak ada
kelainan, atau mungkin ada bukti hipertensi, kelebihan cairan ekstraselular
(peningkatan tekanan vena jugularis, kongesti vena paru yang bermanifestasikan
oleh rales, dan pitting edema), dan perikarditis akut. Munculnya perikardial pada
pemeriksaan fisik biasanya sangat khas dari uremik pericarditis. Sistem paru dapat
menunjukkan rales dari kelebihan cairan pada pemeriksaan fisik. Kelainan
pencernaan termasuk stomatitis, cheilosis, dan halitosis. Pasien juga mungkin
mengalami nyeri epigastrium kompatibel dengan gastritis sekunder uremia.
Kelainan pada sistem muskuloskeletal mungkin termasuk kelemahan umum pada
pemeriksaan fisik. Kelemahan proksimal dapat menjadi tanda awal
osteodystrophy ginjal. Pasien dengan dialisis terkait amiloidosis mungkin
mengalami nyeri tulang, carpal tunnel syndrome, dan akumulasi amyloid atau
tumor di berbagai bagian tubuh, seperti kulit. Kelainan hematologi jelas pada
pemeriksaan fisik mungkin termasuk memar dari fungsi trombosit yang abnormal.
Temuan pemeriksaan neurologis umumnya, cukup sering abnormal pada pasien
dengan uremia. Pasien mungkin memiliki kelainan ringan, seperti kebingungan
yang hilang timbul, atau manifestasi yang lebih berat, seperti delirium, aktivitas
kejang, dan psikosis. Dalam kasus ekstrim, pasien mungkin menjadi koma.
Kelainan umum pada pemeriksaan fisik meliputi kebingungan, tremor (asteriksis),

dan fasikulasi. Sebuah neuropati perifer cukup langka karena kebanyakan pasien
sudah mulai perawatan dialisis sebelum neuropati berkembang.
Tidak jelas mengapa beberapa pasien menunjukkan kelainan fisik "flu-blown"
sindrom uremik, sedangkan yang lain menunjukkan temuan yang relatif ringan
pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik sangat penting dalam diagnosis uremia.
Secara khusus, kelainan seperti ensefalopati, perikarditis akut, dan edema paru
adalah indikasi untuk memulai terapi pengganti ginjal.
BATASAN FUNGSIONAL
Keterbatasan fungsional pada individu dengan PGK tergantung pada tingkat
gejala letargi, kelelahan, dan neuropsikologi yang muncul. Individu dapat berubah
dari yang mobile ke nonmobile karena kelemahan. Orang tua dengan
komorbiditas yang mendasari mungkin yang paling terpengaruh. Daya tahan dan
kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari mungkin berkurang, dan
modifikasi gaya hidup mungkin diperlukan, termasuk perubahan dari bekerja
penuh-waktu ke bekerja paruh-waktu, mengurangi berpergian, dan menghentikan
menyetir.5-7 Pada pasien diabetes, timbulnya gejala PGK biasanya didasari
komplikasi dari diabetes mellitus, termasuk gangguan ketajaman visual dan
neuropati perifer, menyajikan keterbatasan fungsional menantang.
DIAGNOSIS
Diagnosis pasien PGK berfokus pada dua bidang: pemantauan perkembangan
PGK dan penilaian komplikasi PGK. Termasuk dalam pemantauan perkembangan
penyakit ginjal yaitu dengan mengukur kreatinin serum secara reguler, nitrogen
urea darah, elektrolit, kalsium, fosfor, albumin, dan konsentrasi magnesium.
Hitung darah lengkap juga diperlukan.
Kreatinin dan urea memiliki keterbatasan keakuratan dalam estimasi fungsi ginjal.
Massa otot merupakan faktor yang paling penting terhadap keterbatasan
keakuratan dalam mengukur fungsi ginjal. Ini disebabkan karena kreatinin adalah
produk sampingan dari metabolisme kreatin, yang merupakan produk dari
penghancuran otot. Individu dengan massa otot yang besar menghasilkan jumlah
kreatin endogen yang lebih banyak dan memiliki kadar kreatinin serum yang lebih
tinggi, meskipun fungsi ginjal yang diukur dengan LFG berada dalam batas
normal. Di sisi lain, individu dengan massa otot yang lebih kecil, seperti pasien
usia lanjut, akan memiliki konsentrasi kreatinin serum dalam kisaran normal,
tetapi dapat memiliki fungsi ginjal yang lebih rendah dari individu normal yang

diukur dengan LFG. Tingkat urea mencerminkan keadaan metabolisme tubuh.

Pada individu yang sangat anabolik, jumlah urea yang normal mungkin mengacuh
pada kelainan fungsi ginjal yang signifikan (misalnya wanita hamil akan memiliki
tingkat urea darah yang menurun). Sebaliknya, tingkat urea yang sangat tinggi
dapat diamati pada pasien yang sangat katabolik, seperti dalam keadaan sakit
berat atau mengkonsumsi obat kortikosteroid dalam dosis yang besar. Oleh karena
itu, interpretasi tingkat nitrogen urea darah yang sangat tinggi harus dicocokkan
dengan pengukuran kreatinin serum.
Fungsi ginjal dapat diukur lebih akurat dengan perhitungan klirens kreatinin dan
klirens urea dengan penggumpulan urin selama 24 jam. Metode ini juga memiliki
keterbatasan karena mereka bergantung pada kemauan dari pasien dalam
menggumpulkan sampel urin. Namun klirens kreatinin lebih berguna dalam
praktek sehari-hari dibandingkan dengan pengukuran kreatinin serum.Pengukuran
klirens kreatinin cukup akurat sampai fungsi ginjal sangat terganggu. Hal ini
karena kreatinin difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan disekresi oleh tubulus
proksimal. Apabila fungsi ginjal menurun maka proporsi kreatinin yang
dikeluarkan lebih banyak dan yang difiltrasi akan meningkat. Saat fungsi ginjal
menurun, klirens kreatinin cendrung akan menurun dan klirens urea meningkat
pada kegagalan dari LFG. Urea difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan tidak
disekresi oleh tubulus proksimal, sedangkan reabsorpsi urea di nefron distal
bervariasi. Reabsorpsi ini penting untuk pemeliharaan hiperosmolaritas dari
interstisium medular. Pada keadaan seperti dehidrasi, urea direabsorpsi di duktus
kolektivus dari nefron distal. Akibatnya, nilai klirens urea meningkat pada
kegagalan LFG.
Pengukuran yang lebih akurat dari fungsi ginjal yaitu melalui pengukuran klirens
inulin dan iotalamat atau asam etilendiamintetraasetat. Metode ini tidak tersedia
secara luas, lebih mahal, dan mungkin tidak nyaman bagi pasien. Baru-baru ini,
penggunaan simetidin untuk memblok klirens kreatinin dan estimasi persamaan,
seperti rumus modifikasi diet pada penyakit ginjal (MDRD) telah banyak
digunakan dalam mengukur fungsi ginjal.
MDRD1
LFG= 170 x (Scr)-0,999 x (usia)-0,176 x (0,762 jika pasien perempuan) x (1,18
jika pasien ras kulit hitam) x (BUN)-0,170 x (Alb)0,138
MDRD ringkasan
LFG=186 x (Scr)-1,154 x (usia)-0,203 x (0,742 jika pasien perempuan) x
(1,212jika pasien ras kulit hitam)

The National Kidney Foundation merekomendasikan penggunaan rumus yang

penuh (MDRD1) atau rumus MDRD yang disingkat karena rumus ini lebih
mendekati fungsi ginjal yang sebenarnya pada pasien-pasien dengan PGK. Rumus
MDRD untuk memprediksi LFG dikembangkan pada tahun 1999. Persamaan ini
dicoba pada 1.628 subjek nondiabetes, berusia 18 hingga 70 tahun, dengan
insufisiensi ginjal. Rumus menggunakan urea, kreatinin, albumin serta usia, jenis
kelamin, dan ras (hitam atau putih). Jika ras tidak diketahui maka diasumsikan
sebagai ras kulit putih, LFG akan lebih rendah 18% pada pasien ras kulit hitam.
Persamaan telah divalidasi pada golongan pasien diabetes dan pasien nondiabetes
dan pada pasien dengan transplantasi ginjal. Rumus ini sangat berguna untuk
memperkirakan fungsi ginjal pada ras kulit putih dan kulit hitam. Namun, belum
cukup valid pada ras latino, Cina dan asia lainnya, dan individu dengan massa
tubuh yang sangat besar. Hal ini penting untuk diketahui bahwa persamaan
MDRD tidak membedakan fungsi ginjal antara individu dengan fungsi ginjal
normal atau mendekati normal. Pada tahun 2000, persamaan MDRD yang lebih
sederhana (MDRD 2) dibuat. Rumus ini berdasarkan pada kreatinin serum sebagai
satu-satunya nilai laboratorium yang digunakan tanpa adanya urea atau albumin.
Rumus MDRD menghasilkan estimasi LFG (eGFR) dinormalisasi ke permukaan
tubuh yaitu 1,72 m2. Penyesuaian untuk luas permukaan tubuh diperlukan dalam
membandingkan eGFR pasien dalam nilai normal atau dalam menentukan tahap
PGK. Namun, penggunaan klinis eGFR lebih disukai di beberapa situsi seperti
dosis obat.
Pengukuran cadangan besi (besi serum, ferritin, dan jumlah kapasitas mengikat
besi) dan hormon paratiroid dianjurkan setiap 3 bulan atau lebih sering jika pasien
tidak stabil atau ada pengobatan aktif. Pada pasien dengan disfungsi ginjal awal
sampai sedang, pengukuran proteinuria yang diambil dari urin sekali pengambilan
untuk menentukan rasio protein kreatinin atau dengan pengumpulan urin selama
24 jam. Proteiunuria merupakan faktor resiko dalam menentukan progresi dari
penyakit ginjal.
Skrining komplikasi pasien PGK penting untuk mengurangi morbiditas dan
moralitas. Dalam menilai komplikasi kardiovaskular, echocardiography
dianjurkan untuk menilai adakah hipertrofi ventrikel kiri. Elektrokardiografi juga
dapat digunakan untuk menilai hipertrofi ventrikel kiri, tetapi sensitivitasnya
terbatas, terutama untuk deteksi dini. Pengukuran kolesterol serum total,
LDL,HDL, trigliserida dan homosistein dianjurkan karena hampir 50% dari
individu dengan stadium akhir penyakit ginjal mati karena penyakit
kardiovaskular terutama karena penyakit jantung koroner. Penilaian berkala oleh
ahli gizi juga dianjurkan untuk menyingkirkan adanya malnutrisi. Pasien PGK
makan lebih sedikit dibandingkan individu sehat dengan usia sama. Di Amerika

Serikat sebagian besar pasien gagal ginjal stadium akhir mengalami

hipoalbuminemia, meskipun bukti menunjukkan pentingnya albumin sebagai
penanda untuk outcome yang buruk di antara pasien yang menerima dialisis.
Meskipun anemia adalah komplikasi umum pada individu dengan PGK sebagai
akibat dari kekurangan eritropoietin, tetapi tetap penting untuk menilai penyebab
lain yang mungkin menyebabkan anemia, terutama jika pasien telah resisten
terhadap ertiropoietin. Skrining darah didalam tinja dan penilaian cadangan besi
dan folat serum disarankan untuk dilakukan.
TATALAKSANA
Inisial
Merujuk pasien PGK segera ke nephrologist sangat penting terutama manajemen
awal dari komplikasi PGK. Selain itu, masih ada waktu untuk konstruksi elektif
dari fistula arteriovenosa, daripada melakukan pemasangan kateterisasi atau graft
sintetik. Selain itu, rujukan awal menghemat uang dan mengurangi lama
perawatan di rumah sakit.
Fokus pengobatan sebelum dialisis adalah menatalaksanai komplikasi (seperti
anemia dan penyakit tulang) dan
memperlambat perkembangan PGK.
Pengobatan komplikasi PGK berdasarkan The National Kidney Foundation atau
dikenal sebagai guideline KDOQI. Terapi yang digunakan untuk memperlambat
progresi pasien PGK adalah penggunaan angiotensin converting enzyme inhibitor
(ACE) (atau jika pasien tidak dapat mentoleransi ACE inhibitor, dapat diganti
angiotensin receptor blocker), pengelolaan yang optimal terhadap hipertensi
dengan target tekanan darah arteri rata-rata 92 mm Hg (120/80 mm Hg),
khususnya pada pasien yang memiliki PGK terkait dengan proteiunuria (lebih dari
1 jam g/24 jam). Strategi untuk mengurangi proteinuria adalah dengan
mengkonsumsi protein yang rendah, diet tinggi kalori. Selain itu, mengkonsumsi
lipid yang rendah dan pemberian epoietin untuk mengatasi anemia sangat penting.
Protokol untuk mengelola manifestasi PGK sangat direkomendasikan. Salah satu
protokol tersebut berfokus pada 10 A: anemia, aterosklerosis (penyakit jantung),
terapi antiangiotensin, albumin (gizi), anion dan kation (asidosis, hiperkalemia,
hipermagnesemia), tekanan darah arterial, kalsifikasi arterial (kalsium dan produk
fosfor), Akses (akses vaskular), menghindari obat-obat nefrotoksik, dan allograft
(evaluasi transplantasi ginjal).

Rehabilitasi
Rehabilitasi menjamin pasien tetap utuh baik secara fisik dan psikologis akibat
perubahan besar dalam status kesehatan dan kehidupan yang telah terjadi. Dalam
hal ini, strategi rehabilitasi telah muncul sebagai tambahan dalam pengelolaan
pasien dengan PGK, terutama yang mendekati dialisis. Strategi ini berfokus pada
penilaian fungsi dan penguatan otot dan pemulihan fungsi. Hal ini dilakukan
dalam beberapa program dialisis dengan mesin latihan.
Rujukan ke ahli terapi fisik atau okupasi pada pasien rawat jalan adalah bagian
penting dari keseluruhan manajemen. Konsultasi terhadap ahli fisik untuk mencari
adanya kegagalan fisik dan fungsi. Evaluasi selama pasien di rumah sangat
penting dan biasanya diatur oleh pekerja sosial dengan persetujuan ahli terapi
fisik, terapis okupasi, dan perawat. Adaptasi di rumah mungkin diperlukan,
terutama untuk pasien usia lanjut. Modifikasi seperti tempat tidur dengan pagar,
dapur yang aman, dan kursi angkat mungkin berguna. Edukasi pasien dengan
PGK sangat penting . Selain memahami protokol pengobatan, pasien diberikan
informasi mengenai kemungkinan akan terapi yang dipilih baik dialisis maupun
transplantasi ginjal.
Prosedur/ Tatacara
Prosedur atau tatacara jalur insersi sementara merupakan metode yang paling
tidak diinginkan sebagai upaya mendapatkan akses vaskular untuk proses dialisis
dan harus dipertimbangkan hanya pada pasien yang tidak dapat menjalani
pembuatan fitula AV (fistula yang terletak antara arteri dan vena; hubungan
arteriovenosa yang terbentuk melalui pembedahan, yang menyediakan tempat
untuk masuknya pipa hemodialisa) atau penempatan graft AV (fistula arteri-vena
yang terbentuk dari autograft vena atau xenograft atau selang sintesis yang
ditanamkan ke dalam arteri atau vena). Seringkali, karena keadaan pasien sudah
terlambat atau pada kasus dimana penyakit ginjal kronik terjadi setelah kerusakan
ginjal akut terjadi, diperlukan suatu insersi jalur internal double-lumen jugular
sebagai kateter dialysis. Sangat penting diperhatikan bahwa untuk memasang jalur
kateter ke dalam vena jugular dan bukan pada vena subclavia karena hasil studi
membuktikan bahwa pada vena subclavia memiliki resiko yang lebih tinggi
terhadap terjadinya stenosis di dalam tempat pemasangan jalur dialisa.

Tindakan Pembedahan
Prosedur pembedahan yang paling sering dilakukan pada pasien dengan PGK
adalah pembuatan akses dialisa. Dan penilaian paling awal adalah apakah pilihan
pembuatan akses vaskular pada pasien dengan tindakan pembedahan vaskular
merupakan suatu yang sangat penting. Pasien diminta untuk menyelamatkan vena
yang non-dominannya selama darah ditarik untk memfasilitasi konstruksi akses
vaskular di masa depan. Di Amerika Serikat, graft AV merupakan akses vaskular
yang paling banyak digunakan untuk jalur dialysis, mengungguli fistula AV di
beberapa sentral dengan perbandingan 3:1. Sedangkan di Eropa, Kanada dan
bahkan beberapa sentral di Amerika, penggunaan graft AV malah lebih kecil.
Alasan yang melatarbelakanginya perbedaan ini adalah tingginya jumlah pasien
dengan diabetes dan PGK di Amerika Serikat, meningkatkan jumlah kejadian
small-vessel disease penyakit pembuluh kecil (akibat dari tingginya DM yang
juga berhubungan dengan populasi usia tua), dan tingginya level baik waktu
maupun keahlian yang dibutuhkan untuk mengkontruksi fistula AV dibandingkan
graft AV.
Meskipun transplantasi merupakan pilihan yang sangat dianjurkan pada pasien
dengan penyakit ginjal stadium akhir, hal ini bisa tidak mungkin terjadi. Seseoran
bisa jadi memiliki penyakit lain yang menghalangi transplantasi (misalnya, tidak
ada kepastian tentang sesuai atau ketidaksesuain donor dan pasien harus
menunggu 3 sampai 4 tahun untuk donor ginjal cadaver). Sebagai alternative,
pasien harus lebih memilih dialisis daripada transplantasi sebagai pilihan gaya
hidup. Akibat dari gagalnya tindakan graft AV sintetis (kurang lebih sekitar 80%
dari graft AV gagal setelah 3 tahun ditanamkan, menjadikan fistula AV sebagai
pilihan), fistula AV sangat direkomendasikan. Pembedahan biasanya dapat
dilakukan jika GFR antara 25-30 mL/menit dan dapat dilakukan pada pasien
rawat jalan. Sebuah fistula AV membutuhkan waktu sekitar 6 bulan untuk menjadi
lebih matang sebelum dapat digunakan dan oleh karena itu, tindakan pe,bedahan
harus direncanakan paling kurang 6 sampai 9 bulan untuk mengantisipasi
dimulainya terapi pertama dialisa.
Jika pasien akan memulai hemodialisa, dapat dipilih akses dialisa dengan fistula
AV maupun graft AV. Pada kasus yang jarang, sebagian kecil pasien yang
membutuhkan dialysis dalam keadaan darurat dimana tindakan pembedahan untuk
konstruksi insersi akses dialysis tidak dimungkinkan, maka penggunaan kateter
double-lumen adalah pilihan yang tepat. Pada keadaan lain, dimana pasien
dipertimbangkan untuk dilakukan dialisa peritoneal, maka diperlukan
pembedahan insersi jalur kateter dialisa peritoneal (kateter Teckhoff) ke dalam
dinding abdominal anterior (bagian depan).

Akses vaskular untuk hemodialisa memerlukan perencaan awal, seperti konseling

kepada pasien tentang pilihan yang memungkinkan sebagai akses dialisa dan
tindakan pembedahan vaskular yang terbaik. Akses dengan fistula AV lebih
direkomendasikan untuk semua pasien yang akan menjalani hemodialisa
dikarenakan keuntungannya yang bersifat jangka panjang (lebih dari 80%
bertahan selama 3 tahun setelah dikontruksikan) dan rendahnya risiko
komplikasinya. Fistula AV merupakan anastomosis murni dari vena lengan dan
arteri lengan (contonya: vena cephalic di lengan dengan arteri radialis).
Sedangkan, graft AV memiliki ketahanan yang rendah (hampir 80% gagal dalam 3
tahun setelah proses pembedahan) dan memiliki angka risiko komplikasi yang
tinggi. Graft AV merupakan suatu tindakan pembedahan untuk menghubungkan
vena dan arteri di tempat tersebut (contohnya: graft AV menghubungkan vena
cephalic dan arteri radialis).
Jika pasien memiliki kandidat pendonor untuk transplantasi ginjal, maka prosedur
ini merupakan tatalaksan yang paling tepat sebagai terapi, peningkatan kualitas
hidup dan dari segi pembiayaan. Kontraindikasi yang potensial adaah penyakit
kardiopulmonal yang menempatkan pasien pada risiko saat proses pembedahan,
adanya penyakit keganasan, infeksi yang aktif termasuk penyakit HIV dan
penyalahgunaan obat intravena aktif. Umur bukan merupakan sebuah
kontraindikasi absolute. Meskipun hanya sedikit pasien berumur tua yang
memerlukan transplantasi. Ketidakmampuan untuk mematuhi pengobatan dan
adanya gangguan psikis juga merupakan kontraindikasi relative. Untuk menjalani
proses transplantasi, penerima donor harus melakukan sejumlah pemeriksaan
fisik, deteksi dini terhadap adanya infeksi (termasuk pemeriksaan infeksi HIV)
dan deteksi dini terhadap adanya penyakit penyerta seperti keganasan. Pada pasien
dengan diabetes mellitus, pemeriksaan jantung rutin seperti pemeriksaan toleransi
stress dan ekhocardiografi sangatlah dianjurkan. Banyak juga beberapa sentral
rumah sakit yang juga melakukan pemeriksaan fungsi paru.
KOMPLIKASI PENYAKIT
PGK selalu berhubungan dengan komplikasi-komplikasi penyakit protean. Dan
bagaimanapun, komplikasi-komplikasi sistem kardiovaskular, tulang dan
metabolisme mineral, serta sistem hematologi merupakan komplikasi terbesar
yang signifikan.
Harapan hidup untuk pasien PGK berumur 49 tahun diperkirakan sekitar 7 tahun
dan dapat berkurang jika adanya penyakit kanker usus dan kanker prostat yang
banyak terdiagnosis pada jumlah seluruh populasi. Hal ini menunjukkan
penurunan tingkat harapan hidup yang berhubungan dengan keterlibatan penyakit

kardiovaskular. Hampir 50% semua pasien PGK dengan gagal ginjal stadium
akhir meninggal akibat penyakit kardiovaskular. Semua risiko meningkat 17 kali
pada keseluruhan populasi.
Dan perlu diperhatikan bahwa ada perbedaan yang signifikan pada pasien muda
dengan penyakit ginjal stadium akhir. Semua faktor risiko terhadap penyakit
kardiovaskular ada pada pasien dengan PGK tetapi tidak terbatas pada besarnya
produksi kalsium-fosfat yang menyebabkan risiko kalsifikasi koroner dan
menyebabkan munculnya dislipidemia, hipertensi, hiperhomosisteinemia, dan
hipertropi ventrikel kiri. Manifestasi klinis dari penyakit kardiovaskular pada
pasien PGK adalah hipertropi ventrikel kiri, dilatasi ventrikel kiri, disfungsi
diastolik, penyakit-penyakit makrovaskular dan mikrovaskular dan abnormalitas
fungsi autonom yang menyebabkan peningkatan respon simpatis dan
meningkatkan kadar katekolamin dalam sirkulasi. Dan hingga saat ini, masih ada
literature yang membagi penggolongan faktor risiko tradisional dan non
tradisional untuk penyakit kardiovaskular pada pasien dengan PGK.
Faktor risiko tradisonal merupakan beberapa faktor yang selalu berkaitan dengan
risiko terjadinya penyakit jantung isemik simptomatik dalam studi Framingham.
Faktor risiko tradisional penyakit kardiovaskular menurut Framingham (usia
lanjut, diabetes mellitus, hipertensi sistolik, hipertropi ventrikel kiri) merupakan
risiko tinggi pada pasien dengan PGK, dan hubungannya dengan penyakit
kardiovaskular adalah sama halnya dengan keparahan status PGK itu sendiri. Di
sisi lain, terdapat beberapa hal yang merupakan kebalikan terjadinya penyakit
kardiovaskular berdasarkan beberapa faktor epidemiologi seperti hipertensi, dan
rendahnya kolesterol LDL pada sebagian besar pasien dialisa. Yang meningkatkan
risiko adanya level yang rendah dari tekanan darah dan kolesterol dapat
menyebabkan munculnya kardiomiopati dan malnutrisi, yang sayangnya hingga
saat ini belum terbukti.
Peranan faktor risiko non-tradisional yang mempengaruhi risiko penyakit
kardiovaskular pada pasien dengan PGK lebih controversial. Penelitian
observasional secara kuat menduga bahwa faktor-faktor seperti proteinuria, kadar
hemoglobin, inflamasi dan abnormalitas kalsium-fosfat merupakan hal yang
penting; bagaimanapun, secara definitive bukti di lapangan menunjukkan hasil
yang lemah. Beberapa dari faktor risiko non-tradisional ini merujuk pada
penyakit ginjal secara spesifik dan progresivitas dari perburukan fungsi ginjal. Hal
tersebut terlihat seperti peningkatan risiko kardiovaskular pada pasien dengan
PGK yang mempunyai komponen multifactor baik faktor risiko tradisional yaitu
penyakit kardiovaskular dan faktor risiko nontradisional dari keadaan spesifik
ginjal itu sendiri. Banyak hal dari faktor-faktor tradisional dan nontradisional yang

dapat berubah dan di sinilah dibutuhkan lebih banyak penelitian yang mengarah
pada tatalaksana terbaik untuk meningkatakan hasil yang kesehatan pasien PGK
yang lebih baik.
Abnormalitas pada tulang dan metabolisme mineral merupakan hal umum yang
terjadi pada pasien PGK. Pasien PGK dapat memiliki keduanya baik abnormalitas
biokimia maupun skeletal. Hipokalsemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia, dan
hiperparatiroidisme merupakan kombinasi yang lumrah pada pasien PGK.
Sebagai tambahan, efek dari abnormalitas tulang dapat terjadi dari abnormalitas
tingkat tinggi hingga rendah atau sebaliknya. Osteodistropi ginjal merupakan
karakteristik dari peningkatan aktivitas osteoclast dan osteoblast yang
berhubungan dengan fibrosis peritrabecular. Nyeri pada tulang merupakan
manifestasi tunggal yang paling umum terjadi pada osteodistropi ginjal, termasuk
juga pruritus, kalsifikasi metastase, dan kalsifilaksis. Semua manifestasi klinis ini
akan berprogresivitas sesuai dengan ketahanan tubuh dan fungsional organ pasien.
Anemia merupakan tanda yang paling cepat dan paling mudah dikenali sebagai
komplikasi dari PGK. Eritripoietin diproduksi secara predominan oleh sel
interstisial ginjal dan lebih sedikit diproduksi oleh hepar. Produksi dari
eritropoietin yang menurun pada pasien dengan PGK dapat dilihat dari munculnya
tanda anemia. Penyebab lain dari anemia pada pasien PGK juga termasuk adanya
supressi langsung pada sumsung tulang akibat toksik ureum, pendeknya masa
hidup sel darah merah, peningkatan kehilangan darah dan defisiensi Fe.
Keuntungan dari pengobatan anemia dengan epoietin telah didukung oleh bukti
literature menunjukkan adanya perbaikan yang lebih baik, terutama pada fungsi
kognitif, regresi dari hipertropi ventrikel kiri, meningkatkan kualitas tidur dan
mengurangi angka rawat inap di rumah sakit. Beberapa sentral merekomendasikan
pencapaian target kadar hemoglobin sekitar 11-13 g/dl dan kadar hematokrit
sebesar 33%-39%.
KOMPLIKASI AKIBAT PENATALAKSANAAN
Strategi untuk memperlambat progeresivitas penyakit merupakan fokus utama
pada tatalaksan PGK. Meskipun selama pengobatan beberapa komplikasi bisa saja
terjadi. Karena obat ACE inhibitor merupakan terapi utama dari komponen terapi
antiprogresif (misalnya, semua pasien dengan penurunan fungsi ginjal kronik dan
PGK harus diberikan terapi ACE inhibitor), komplikasi yang sering tejadi seperti
hiperkalemia, batuk kering dan perasaan lemas atau lesu. Pada pasien PGK yang
tidak menunjukkan adanya kemajuan, penggunaan konjuksi resin polystyrenein
dengan diet rendah potassium (kalium) dianjurkan bersamaan dengan tetap
melanjutkan penggunaan ACE inhibitor. Terkadang, pasien dengan kadar

potassium yang bisa dikatakan stabil pada batas atas kadar normal ketika
diberikan polystyrene setiap harinya. Pasien yang mengalami batuk kering (sekitar
15% pasien yang diterapi dengan ACE inhibitor) dapat diberikan terapi dengan
reseptor bloker angiotensin. ACE inhibitor dapat berakibat pada hemodinamika
yang berhubungan dengan gagal ginjal akut pada pasien dengan stenosis arteri
ginjal bilateral.
Penerapan diet rendah protein pada pasien yang berada pada batasan malnutrisi
bahkan dapat menjuruskan pada keadaan malnutrisi yang lebih berat. Maka dari
itu, diet rendah protein pada keadaan seperti ini merupakn hal penting yang harus
diperhatikan. Sebagai tambahan, merupakan suatu hal yang penting untuk
meyakinkan bahwa pasien mengkonsumsi kalori yang cukup. Berkonsultasi pada
ahli diet juga sangat dianjurkan sebagai penatalaksanaan yang lebih spesifik pada
keadaan-keadaan tersebut.
Komplikasi dari graft AV (dan lebih rendah muncul pada fistula AV) yaitu yang
paling sering terjadi adalah thrombosis dan infeksi. Trombois dari graft AV
merupakan kemungkinan alasan yang paling sering pada pasien dengan penyakit
ginjal stadium akhir untuk menjalani perawata di rumah sakit.
Transplantasi ginjal merupakan suatu proses yang paling berhasil. Satu tahun
pertama kemampuan ginjal bertahan lebih dari 95% untuk ginjal hasil
transplantasi yang didapatkan dari pendonor hidup yang cocok dengan pasien,
baik yang berhubungan keluarga maupun tidak berhubungan, dimana satu tahun
kemampuan ginjal bertahan sekitar 90%-95% pada transplantasi ginjal cadaver.
Kemampuan bertahan hidup lebih lama mencapai 80% pada tahun kelima.
Komplikasi yang paling sering terjadi adalah penurunan fungsi yang cepat, rejeksi
akut, masalah mekanik (seperti obstruksi dari allograft) dan rejeksi allograft
kronik. Tergantung adanya penyakit penyerta pada penyakit ginjal, penyakit yang
sering kambuh pada allograft dapat bermanifestasi sebagai komplikasi.
Penatalaksanaan atau rejeksi yang melibatkan denyut dengan metilprednisolon
pada tahap awal dan strategi penyelamatan dengan juga menggunakan
muromonab-CD3 (OKT3) atau globulin antithymocyte.