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Bacteriemia, sepsis y shock sptico:


conceptos y avances en el tratamiento
P. Torrabadella de Reynoso, R. Iglesias-Rodrguez, B. Cataln-Eraso y Jos Ma Mancio Contreras
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona Barcelona. Espaa.

Puntos clave
Se define como sepsis la respuesta sistmica
caracterizada por la presencia de dos de los
cuatro criterios siguientes: taquicardia, taquipnea,
alteracin en el recuento leucocitario y en la
temperatura corporal, debido a una infeccin
sospechada o documentada.

La fisiopatologa de la sepsis se caracteriza por


una elevacin inespecfica de mediadores
inflamatorios (citocinas) desencadenada por los
antgenos microbianos.

En la etiologa los bacilos gramnegativos son los


ms frecuentes: enterobacterias y Pseudomonas
spp. Los cocos grampositivos han ido
aumentando a expensas del neumococo,
estreptococos, Staphylococcus aureus y, rara vez,
micobacterias, rickettsias, hongos y virus.

El diagnstico es eminentemente clnico y de


laboratorio, y puede corroborarse por datos
microbiolgicos (tinciones de Gram, cultivos,
deteccin de antgenos).

El tratamiento se basa en la eliminacin de los


microorganismos causantes (antibiticos y
ciruga), la modulacin de la respuesta
inflamatoria y procoagulante (corticoides, protena
C reactiva) y de los sntomas de hipoperfusin
(fluidos y aminas vasoactivas).

Se derivar al paciente al hospital siempre que


aparezcan signos de alteracin en la funcin en
algn rgano; se pueden administrar antibiticos
y, si es posible, practicar un hemocultivo
previamente.

Tabla I.

Criterios diagnsticos de sepsis

Infeccin
Sospechada o documentada, y alguna de las siguientes:
Variables generales
Fiebre (temperatura central > 38,3 C)
Hipotermia (temperatura central < 36 C)
Frecuencia cardaca > 90 lpm o > 2 DE por encima del valor normal a causa
de la edad
Taquipnea > 30 rpm
Estado mental alterado
Edema significativo o balance de fluidos positivo (> 20 ml/kg en 24 h)
Hiperglucemia (glucosa plasma > 110 mg/dl o 7,7 mmol/l) en ausencia de
diabetes
Variables de inflamacin
Leucocitosis (recuento > 12.000/l)
Leucopenia (recuento < 4.000/l)
Recuento de leucocitos normal > 10% formas inmaduras
Protena C reactiva > 2 DE por encima de su valor normal
Procalcitonina > 2 DE por encima de su valor normal
Variables hemodinmicas
Hipotensin arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg, o descenso en
la PAS > 40 mmHg en adultos o > 2 DE por debajo de lo normal edad)
SvO2 > 70%
ndice cardaco > 3,5 l/min/m2
Variables de disfuncin orgnica
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
Oliguria aguda (dbito urinario < 0,5 ml/kg/h o 45 mmol/l durante > 2 h)
Incremento en la creatinina 0,5 mg/dl
Alteraciones en la coagulacin (INR > 1,5 o TTPa > 60 s)
leo paraltico (ausencia de ruidos intestinales)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100.000/l)
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasma > 4 mg/dl o 70 mmol/l)
Variables de perfusin tisular
Hiperlactacidemia (> 3 mmol/l)
Disminucin del relleno capilar o piel moteada
DE: desviacin estndar; PAS: presin arterial sistlica; PAM: presin arterial media;
SvO2: saturacin venosa mezclada de oxgeno; INR: international normalized ratio;
TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado.
Segn la ltima conferencia de consenso: Levy et al. Intensive Care Med. 2003;29:
530-8.

inflamatoria excesiva. Desde 1992, se definieron los conceptos


de infeccin, bacteriemia, septicemia, sepsis, sepsis grave y
shock sptico1, y se revisaron en 2000 y 2003 (tabla I)2:

Definiciones

Infeccin
Proceso patolgico causado por la invasin de tejidos, fluidos
o cavidades normalmente estriles por microorganismos patgenos o potencialmente patgenos. Si afecta a los tejidos normalmente no estriles, debe asociarse a signos inflamatorios.
En ocasiones existe una fuerte sospecha clnica, pero no hay
confirmacin microbiolgica (infeccin sospechada).

La sepsis es la respuesta sistmica a la infeccin, dirigida a


proteger al husped contra la invasin de microorganismos,
aunque en ocasiones puede ser nociva al inducir una reaccin

Bacteriemia
Presencia de bacterias viables en el torrente sanguneo que,
en la prctica, equivale a un hemocultivo positivo.
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Tabla I.

Sntomas similares de
la fatiga

Disnea

Parlisis

Astenia

Miasten

Prdida de fuerza

Miotona

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Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)


Respuesta a una agresin, caracterizada por dos de las cuatro
manifestaciones clnicas siguientes:
1. Temperatura corporal: > 38 C o > 36 C.
2. Frecuencia cardaca: > 90 lpm.
3. Hiperventilacin: frecuencia respiratoria > 20 rpm
o PaCO2 < 32 mmHg.
4. Recuento leucocitario: > 12.000 o < 4.000 clulas/l.
Es un cuadro muy frecuente e inespecfico, debido tanto a
causas infecciosas (por lo que se denominar sepsis) como no
infecciosas (tras ciruga mayor, politraumatismos, quemaduras, pancreatitis, isquemias graves o hemorragias graves).
Sepsis
SIRS debido a una infeccin localizada o generalizada. Se tratar de una infeccin sospechada o documentada, acompaada de alguno de los criterios consensuados (tabla I).
Sepsis grave
Sepsis complicada con alteracin en la funcin en algn rgano, y
algunos de los tres criterios siguientes: acidosis lctica
(> 2 mmol/l), oliguria (< 0,5 ml/kg/h durante > 2 h consecutivas) o
alteraciones mentales agudas (agitacin, confusin, obnubilacin).
Shock sptico
Fallo circulatorio agudo caracterizado por la presencia de hipotensin arterial persistente inexplicable por otras causas, a
pesar de una reposicin adecuada de volumen. Se considera
hipotensin una presin arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg o
una presin arterial media < 60 mmHg, o bien una reduccin
en la PAS habitual > 40 mmHg (para hipertensos). Si se necesitan aminas presoras, puede no haber hipotensin.

Figura 1.

Prpura petequial por coagulopata de consumo en


un shock sptico (no desaparece a la vitropresin).

Fisiopatologa
Sndrome de disfuncin
multiorgnica secundario a sepsis (SDMO)
Afeccin de dos o ms rganos en un paciente agudo, en el
que la homeostasis slo puede mantenerse mediante intervencin mdica. Se trata de un patrn de signos y sntomas de alteracin en el funcionamiento de estos rganos que conduce
finalmente a su fracaso: fallo multiorgnico.

Epidemiologa
La sepsis es la primera causa de muerte en las unidades de
cuidados intensivos (UCI) no coronarias. Aunque al ingreso
slo la presentan un 14% de los pacientes, aproximadamente
el 40% desarrollar sepsis en la UCI, con una mortalidad del
50%, frente al 16% de los pacientes sin sepsis. Anualmente en
Estados Unidos se presentan 750.000 casos de sepsis grave,
con 215.000 muertes, y en Europa se registran cerca de 1,5
millones de casos, con 500.000 muertes. En Espaa se producen unos 74.000 casos de sepsis grave al ao, que causan
25.000 muertes. Los costes anuales originados por esta patologa se han evaluado en 17 millardos de dlares en Estados
Unidos, y en cerca de 7 millardos de euros en la Unin Europea3. La prevalencia de sepsis ha aumentado un 140% en la
ltima dcada debido al incremento de las manipulaciones
instrumentales, las perfusiones intravenosas y los procedimientos cada vez ms agresivos.
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Los microorganismos alcanzan el sistema circulatorio a partir


de un foco infeccioso, pero pueden proceder de la propia flora
endgena sin infeccin previa, o bien ser inoculados directamente en el torrente sanguneo a partir de las vas vasculares.
La inmunidad innata forma la primera lnea de defensa ante la
invasin microbiana y reconoce los antgenos extraos, para
desencadenar la respuesta del husped destinada a erradicarlos. La endotoxina o lipopolisacrido (LPS) de la membrana
externa de los bacilos gramnegativos (BGN) es un importante
inductor de la respuesta inflamatoria, as como el cido lipoteicoico de la pared de los cocos grampositivos (CGP). Las
exotoxinas TSST-1, enterotoxina B y enterotoxina C 1 de
Staphylococcus aureus pueden causar el denominado shock
txico, al igual que algunas cepas de S. pyogenes productoras
de exotoxina pirgena A y B. Se inicia una respuesta a travs
de los receptores de patrn de reconocimiento denominados
toll-like (TLR). El LPS se une a la lipoprotein binding protein (LBP) y el complejo LBP-LPS activa el receptor CD14 del
monocito, lo que induce la sntesis de citocinas. stas son glucoprotenas de bajo peso molecular que actan como transmisoras de informacin y estimulan las defensas del husped:
factor de necrosis tumoral (TNF) , interleucina (IL) 1-,
IL-6, IL-8, interfern (IFN) o PAF4.
El shock sptico es bastante estereotipado, pese a estar
producido por una gran variedad de microorganismos, debido
a que son ms importantes los mecanismos de respuesta del

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feccin puede no ser identificable en ms de un 25% de los


casos de sepsis nosocomial.

Clnica y pronstico

Figura 2. Livedo reticularis por hipoperfusin en un shock


sptico (desaparece a la vitropresin).

husped que el tipo de agente infeccioso desencadenante. La


activacin de la coagulacin es muy precoz a travs de la generacin de factor tisular, con trombosis microvascular y consumo de factores de la fase plasmtica y de los anticoagulantes fisiolgicos antitrombina y protena C, lo que conduce a la
lesin endotelial generalizada con trombosis microvascular5.
Puede aparecer depresin miocrdica, con incapacidad para
mantener un gasto cardaco adecuado, aumento del volumen
telediastlico y disminucin de la fraccin de eyeccin, aunque el volumen sistlico se mantiene gracias a la dilatacin
ventricular.

Etiologa
Los BGN involucrados con ms frecuencia en este sndrome
son: meningococo, enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp.,
etc.) y Pseudomonas spp. Los CGP tambin pueden causar
shock sptico, como neumococo, estreptococos, Staphylococcus aureus o Clostridium perfringens y, rara vez, micobacterias, rickettsias, hongos y virus. En algunos hospitales una
causa importante de morbilidad y mortalidad son los brotes
epidmicos y endemias por microorganismos multirresistentes: S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), Acinetobacter spp., enterobacterias productoras de betalactamasas de
espectro expandido y Enterococcus faecium resistente a la
ampicilina y a la vancomicina. La puerta de entrada de la in-

La fiebre aparece en un 80% de las sepsis graves, pero el 10%


presenta hipotermia, en particular en los recin nacidos, ancianos, alcohlicos y urmicos. Las mialgias son frecuentes en
el tercio proximal de los muslos. En la piel pueden observarse
lesiones de hipoperfusin, como livedo reticularis y piel moteada (fig. 1), y de ditesis hemorrgica, como petequias y equimosis (fig. 2). La prpura fulminante es un cuadro grave de
shock sptico y coagulacin intravascular diseminada, en la
que aparece una necrosis hemorrgica extensa de partes
acras, que lleva a la gangrena; suele estar causada por N. meningitidis, pero se ha descrito tambin por BGN o S. aureus.
Estos trastornos conducen a una insuficiente utilizacin de
oxgeno en los tejidos y a la produccin de lactatos, con acidosis lctica grave y SDMO con deterioro progresivo de todos los
rganos6.
La mortalidad aumenta a medida que progresa la sepsis. En
las bacteriemias no complicadas es inferior al 5%; en el SIRS
del 10%; en la sepsis, del 20%; en las sepsis graves, del 30%; y
en el shock sptico, del 50%. Si hay criterios de SDMO, la
mortalidad es superior al 95% cuando fallan tres rganos durante ms de una semana. La utilizacin de ndices de valoracin de gravedad, que cuantifican las alteraciones clnicas y
bioqumicas, como el APACHE-II (Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation) o el SOFA (Sepsis Related
Organ Failure Assesment), puede ayudar a determinar la
gravedad y el pronstico de estos pacientes7.

Diagnstico y marcadores
biolgicos de la sepsis
El diagnstico de SIRS, sepsis, sepsis grave y shock sptico se
basa en los sntomas y signos clnicos, y en los datos de laboratorio (bioqumicos, hematolgicos y microbiolgicos). Aparece leucopenia con desviacin a la izquierda y eosinopenia y,
tras pocas horas, leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la
izquierda. Se acompaan de hiperglucemia hipoalbuminemia,
e hipocolesterolemia. Las alteraciones en la coagulacin suelen ser precoces y preceden en ocasiones al shock sptico,
con trombocitopenia e hiperfibrinogenemia8. Aumentan la
protena C reactiva y la procalcitonina y la IL-6, cuyos valores
se correlacionan muy bien con la gravedad del proceso
sptico9.
El diagnstico microbiolgico se basa en la visualizacin del
microorganismo mediante tinciones (Gram), y el cultivo de
muestras procedentes del foco de infeccin y de sangre (hemocultivos). La deteccin en orina del antgeno de Legionella
spp. y del polisacrido capsular de S. pneumoniae es muy
til. Se estn evaluando nuevos mtodos de diagnstico de
elevada sensibilidad y rapidez, como la reaccin en cadena de
la polimerasa, que detecta el genoma microbiano. La utilizacin del microarray como detector de la expresin de genes
especficos de la sepsis es una tcnica prometedora en el diagnstico y el pronstico de este cuadro10.
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Tabla II. Tratamiento emprico de la sepsis grave segn la etiologa


Foco de origen

Microorganismos

Tratamiento de eleccin

Tratamiento alternativo

Infeccin respiratoria
adquirida en la comunidad

Neumococo,
H. influenzae, Legionella spp.

Ceftriaxona 1-2 g/24 h


y eritromicina 1 g/6 h

Levofloxacino 500 mg/24 h

Infeccin respiratoria
nosocomial

P. aeruginosa, Serratia spp.,


Klebsiella spp., Neumococo

Ceftazidima 2 g/8 h
y eritromicina 1 g/6 h

Cefepime 1-2 g/12 h o imipenem


500mg/6 h y linezolid 600 mg/12 h

Urinario

Enterobacterias

Cefalosporina de segunda generacin


o quinolona

Cefalosporina de tercera generacin


y aminoglucsido

Urinario en paciente
de riesgo

Enterococcus spp., Enterobacter spp.,


Serratia spp.

Ampicilina 2 g/6 h y aminoglucsido


o ceftriaxona 1-2 g/24 h

Piperacilina/tazobactam 4,5 g/8 h


y aminoglucsido

Abdominal

Enterobacterias, anaerobios

Ceftriaxona 1-2 g/24 h y metronidazol.


Piperacilina/tazo 4,5 g/8 h

Ciprofloxacina 400mg/8 h y metronidazol


Meropenem 1 g/8 h

Catter o dispositivo
endovascular

Staphylococcus spp., BGN

Vancomicina 1 g/12 h y aminoglucsido

Ceftazidima 2 g/8 h
y linezolid 600 mg/12 h

Piel, msculo
y tejidos blandos

S. aureus, S. pyogenes, S. agalactiae

Cloxacilina y gentamicina
Amoxicilina/cido clavulnico

Clindamicina y gentamicina
Imipenem 500 mg/6 h

Neurolgico

BGN, Staphylococcus spp.,

Vancomicina 1 g/12 h
y aminoglucsido

Ceftazidima 2 g/8 h
y vancomicina 1 g/12 h

Desconocido

BGN, Enterococcus spp., Neumococo

Meropenem 1 g/8 h
y linezolid 600 mg/12 h

Piperacilina/tazo 4,5 g/8 h


y quinolona

BGN: bacilos gramnegativos.


Se indican las dosis recomendadas de algunos antibiticos; en general, se prefieren las dosis ms altas y la va intravenosa para alcanzar valores rpidos y mantenidos.

Tabla III.

Frmacos vasoactivos ms utilizados en la sepsis grave y shock sptico


Accin

Dosis

Alfa-1

Alfa-2

Beta-1

Beta-2

inicial

media

alta

+++
++++
+
+

0,05

0,5-2,0

0,04

0,1-0,4

0,3

0,4-3,1

10

++
++

1-4

5-10

40

+++
++++
++
++++
++++

++
+++

Dopaminaa

+++
++++
++
+++
++

2-3

5-25

50

Vasopresinab

0,01

0,04

0,5

Noradrenalina
Adrenalina
Fenilefrina
Dobutamina

0: sin actividad; ++++: actividad mxima.


Dosis: g/kg/min. Las dosis de aminas se pautan generalmente en funcin a la respuesta, exceptuando la vasopresina, que presenta efectos adversos a partir de 0,04 U/min.
aTiene, adems, actividad dopaminrgica (vasodilatacin renal).
bActa sobre los receptores de la vasopresina. Dosis en U/min.

Tratamiento
Tratamiento etiolgico
Se basa en administrar antibiticos y en la actuacin sobre el
foco de sepsis, para eliminar los microorganismos responsables. Se drenarn las colecciones purulentas y se eliminarn
los tejidos necrticos. La liberacin de una obstruccin, especialmente en el tracto urinario o biliar, as como la retirada del
material protsico intravascular colonizado, ayuda a la resolucin del cuadro. La antibioticoterapia inicial debe ser emprica; se administrarn agentes bactericidas, a dosis altas, por va
intravenosa y, si es posible, combinaciones sinrgicas. La eficacia del tratamiento antimicrobiano se relaciona directamente con la precocidad de su instauracin y con su actividad sobre los microorganismos causales. Los regmenes empricos se
modificarn, si procede, al llegar el antibiograma (tabla II).

Tratamiento fisiopatolgico

Tratamiento sintomtico
y de sostn de funciones vitales

Su misin es frenar la respuesta sistmica exagerada. Los corticoides inhiben la sntesis de citocinas por los monocitos, y aunque los
valores de cortisol suelen ser normales o altos en la sepsis, hay
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una insuficiencia suprarrenal relativa, caracterizada por una


respuesta escasa a la prueba de la ACTH11. Las dosis de estrs
(50 mg de hidrocortisona/6 h i.v. durante 7 das) pueden disminuir
la mortalidad en el subgrupo de pacientes no respondedores (ascenso del cortisol < 9 g/dl) en la prueba de la ACTH12. En caso de
no disponer de un resultado rpido, algunos autores recomiendan
instaurar corticoides en todos los casos de shock sptico13.
La protena C activada es una serinproteasa fisiolgica con
efectos anticoagulantes, fibrinolticos, antiinflamatorios y antiapoptoicos14. A dosis de 24 g/kg/h x 96 h reduce la mortalidad
de la sepsis grave, de forma estadsticamente significativa, del
30,8 al 24,7%. Su nico efecto secundario es un aumento del
riesgo de hemorragia grave. Estara contraindicada en pacientes con hemorragia activa y discrasia grave: international normalized ratio (INR) > 3,0 o < 30.000 plaquetas. Est indicada
en pacientes con sepsis grave: fallo de dos o ms rganos, o
puntuacin de APACHE-II > 25, y restringida a pacientes con
un estricto control de sus funciones vitales en una UCI15.

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Es esencial la rapidez en la expansin de volumen y en la administracin de frmacos vasoactivos e inotrpicos en las pri-

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meras 6 h. La acidosis debida a una gluclisis anaerobia y una


formacin de cido lctico es frecuente y se corregir con bicarbonato sdico i.v. si es grave (pH < 7,20). La PAS debe ser
> 90 mmHg y la diuresis > 0,5 ml/kg/h. Para ello, la presin venosa central se debe mantener entre 12 y 15 cm H2O, y la presin capilar pulmonar, entre 12 y 15 mmHg. Se precisa un promedio de 5 l de fluidos en las primeras 6 h y la velocidad
de infusin oscilar entre 250 y 500 ml cada 15 min; los lquidos administrados pueden ser coloides o cristaloides, sin
ventajas de unos sobre otros. Se mantendr tambin un ndice cardaco > 2,5 l/min, una presin arterial de oxgeno
> 90 mmHg y un hematocrito > 24%, para mantener un aporte
adecuado de oxgeno a los tejidos. La acidosis grave hace que
las aminas no acten, y se emplear bicarbonato sdico si el
pH es < 7,2016. Una vez corregido el dficit de volumen y la
acidosis, si la PAS es < 80 mmHg, se instaurarn frmacos vasoactivos. La noradrenalina es de eleccin en el shock sptico,
ya que aumenta las resistencias vasculares sistmicas y la
PAS17. En los casos con depresin miocrdica, es til la administracin de dobutamina a dosis de 2-30 g/kg/min18. La vasopresina est en fase de estudio19 (tabla III). J

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severe sepsis and septic shock: a systematic review and metaanalysis. BMJ. 2004;329:480-9.
Metaanlisis de todos los estudios en que se emplean
corticoides en el shock sptico con aminas y en el que se
establece claramente que las dosis altas en regmenes cortos
pueden ser perjudiciales, mientras que las dosis bajas de
hidrocortisona durante 5-7 das, y la reduccin progresiva de la
dosis durante 5-7 das ms, son claramente beneficiosas.
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of
recombinant human activated protein C for severe sepsis. N
Engl J Med. 2001;344:699-709.
Primer ensayo clnico, multicntrico, aleatorizado y controlado
con placebo, en el que se ha demostrado una reduccin
significativa de la mortalidad en la sepsis grave del 30,8 al
24,7%, aadido a un perfil satisfactorio de seguridad, aunque
asociado a un aumento no significativo de hemorragia.
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al, por el International Sepsis
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ltima revisin de los criterios de consenso para definir la
sepsis, la sepsis grave y el shock sptico, en la que se realiza
un esfuerzo para incluir un mximo de signos y sntomas de
sepsis en un intento de adecuar las definiciones a la abigarrada
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sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis
and septic shock. Intensive Care Med. 2004;30:536-55.
Relacin clara y exhaustiva de todos los procedimientos que se
deben realizar en el tratamiento de la sepsis grave y el shock
sptico, en la que es hasta la actualidad la mejor y ms
cientfica recopilacin de las medidas efectuadas. Forma parte,
adems, de una campaa iniciada en Barcelona en el ao
2002 para disminuir la morbilidad y la mortalidad de estos
procesos..

JANO 25 NOVIEMBRE-1 DICIEMBRE 2005. N. 1.587

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