You are on page 1of 3

8

Medidas preventivas y teraputicas especiales en geriatra


I . R u i p re z C a n t e r a

En Espaa, el grupo de expertos en criterios de ordenacin de recursos para la atencin sanitaria a las personas
ancianas responsabiliza de la prevencin a la atencin primaria de salud y orienta sus actuaciones en dos apartados:
1. Actividades de promocin y educacin para la salud.
Se debe actuar prioritariamente sobre los siguientes seis
aspectos: hbitos txicos (tabaco y alcohol); ejercicio fsico;
nutricin; uso apropiado de medicamentos; prevencin de
cadas y otros accidentes, y formacin de cuidadores.
2. Actividades preventivas. Se parte de dos premisas:
la primera, que deben descartar los exmenes peridicos
rutinarios; la segunda, que la edad por s misma no debe
constituir un motivo de exclusin de pruebas clnicas,
cuando se puedan detectar enfermedades tratables.
En 1989 se public la Guide to Clinical Preventive Services,
resultado del trabajo de 20 expertos, cuyas principales
recomendaciones para los mayores de 65 aos, vigentes en
la actualidad, se dividen en tres apartados:

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1.

3.

Vacunas (v. parte XXIII, cap. 4).

j TRATAMIENTO FARMACOLGICO
EN GERIATRA

Cribado. Comprende:

a) Historia clnica completa: antecedentes de accidente isqumico transitorio, tipo de dieta, actividad fsica,
consumo de tabaco, alcohol o frmacos. Valoracin del
estado funcional en el domicilio.
b) Exploracin fsica: debe registrarse siempre talla y
peso, presin arterial, agudeza visual, grado de audicin,
exploracin clnica de las mamas (anualmente hasta los 75
aos). En grupos especiales de riesgo es necesario realizar
una auscultacin carotdea, un examen dermatolgico
completo, examen completo de la cavidad oral y palpacin de posibles ndulos tiroideos.
c) Procedimientos diagnsticos y de laboratorio: es
conveniente determinar el colesterol total y realizar un
anlisis de orina con tiras reactivas. La mamografa rutinaria puede practicarse cada 1-2 aos hasta los 75, salvo si
existe patologa mamaria. En grupos de riesgo especial,
debe solicitarse: glucosa plasmtica en ayunas y practicar
una prueba de tuberculina (PPD), un electrocardiograma,
examen de citologa vaginal (prueba de Papanicolaou) y
deteccin de posibles hemorragias ocultas en heces (seguida de sigmoidoscopia o colonoscopia, si fuese necesario).
2.

b) Consumo de txicos: recomendacin de abandonar el tabaco y limitar el consumo de alcohol.


c) Prevencin de lesiones traumticas: prevencin de
las cadas, uso del cinturn de seguridad, colocacin de
detectores de humos, control de la temperatura del agua
caliente, empleo de casco en ciclistas.
d) Otros: visitas regulares al odontlogo y al oftalmlogo.
e) En grupos de alto riesgo puede considerarse la terapia sustitutiva con estrgenos, prevencin de la cardiopata isqumica y/o el accidente cerebrovascular con cido
acetilsaliclico. Es necesario proteger la piel de los rayos
ultravioleta.

Consejos y recomendaciones. Comprenden:

a) Dieta y ejercicio: recomendaciones referentes al


consumo de grasas, colesterol, hidratos de carbono complejos, fibra, sodio, calcio (en mujeres) y equilibrio calrico. Debe establecerse un programa de ejercicio adecuado.

Las personas mayores de 65 aos consumen ms de la


mitad de los frmacos. En Espaa, el 65 % de este grupo de
poblacin manifiesta consumir al menos un frmaco. Se
estima tambin que cada persona anciana recibe una
media de 13 prescripciones al ao.
En la persona de edad avanzada se producen una serie
de cambios fisiolgicos que influyen en la accin de los frmacos. Esto, unido con frecuencia a la polimedicacin, a la
gravedad de las enfermedades y a los frmacos habitualmente prescritos, explican la alta incidencia de reacciones
adversas a los medicamentos que se comunican. As, en un
estudio multicntrico en el Reino Unido, sta fue la nica
causa de admisin en el 1,8 % de los pacientes ingresados
en las unidades geritricas y contribuy de forma significativa en otro 7,7 %. En general, entre el 3 y el 10 % de las
personas ancianas que ingresan en un hospital presentan
reacciones adversas a medicamentos y que, en el hospital,
los 8 frmacos que como media se les administra, son los
causantes tambin de alrededor de la mitad de las complicaciones yatrgenas aparecidas durante la hospitalizacin.

Cambios relacionados con la edad


Cambios farmacocinticos. Absorcin. A pesar de
los cambios en el pH y la motilidad gstrica, no se han
demostrados cambios significativos en la absorcin de frmacos en ancianos.
3497

Parte XXV

Geriatra

Distribucin. Las menores concentraciones plasmticas de albmina, en especial en ancianos hospitalizados,


favorecen la existencia de una mayor cantidad de frmaco
libre en plasma.
La disminucin del agua y de la masa magra supone un
volumen de distribucin menor para los frmacos hidrosolubles, con lo que stos alcanzarn unas concentraciones plasmticas y tisulares ms elevadas. En cambio, el
aumento de grasa corporal provoca que los frmacos liposolubles tengan en los ancianos un volumen de distribucin tambin mayor, lo que se traduce en una mayor acumulacin y prolongacin de la accin del frmaco.
Metabolismo. No hay pruebas de que cuando el hgado est sano se produzcan cambios con respecto al de una
persona joven. En cualquier caso, si se emplean frmacos
con un alto aclaramiento heptico, debe tenerse en cuenta
que su metabolismo puede estar disminuido, probablemente debido a una disminucin del flujo sanguneo
heptico.
Excrecin. El envejecimiento de los riones representa una reduccin significativa de filtracin glomerular,
reabsorcin tubular y secrecin tubular. Tambin disminuyen con la edad la masa muscular y la produccin de creatinina endgena, por lo que la creatinina en suero es un
mal parmetro para medir la funcin renal. Slo el aclaramiento de creatinina (Cl Cr) es realmente til para valorar
correctamente la funcin renal en personas ancianas.
Debido a que su determinacin es, con frecuencia, poco
prctica, se ha demostrado la utilidad de la siguiente frmula (de Cockcroft):
ClCr (ml/min) =

Peso ideal (en kg) 3 (140 edad en aos)


72 3 [Creat]p (3 0,85 para mujeres)

La dosificacin de un frmaco en funcin de la edad


debe considerar dos datos fundamentales: a) el clculo de
su funcin renal y b) el peso del paciente. La dosis por kilo
y da debe calcularse siempre que el bajo peso sea evidente.
Cambios farmacodinmicos. Son los efectos que
produce un frmaco sobre el organismo, cuya respuesta
puede estar intensificada o disminuida, segn los cambios
habidos en la sensibilidad del lugar de unin del receptor.
Ambas circunstancias se pueden observar en las personas
mayores, sin que se conozcan las causas. Por ejemplo, existen respuestas mayores a las esperadas con algunos frmacos psicoactivos y analgsicos, y menores con agonistas y
antagonistas b-adrenrgicos.

Cumplimiento teraputico
Se estima que alrededor del 50 % de las personas ancianas no cumplen adecuadamente los tratamientos prescritos. No est claro que este alto incumplimiento se deba
exclusivamente a problemas derivados de la edad. Se cree
que es ms frecuente en pacientes que viven solos o en
aquellos que presentan dificultades en la comunicacin,
comprensin o destreza (afsicos, sordos, con defectos
visuales, trastornos motores), problemas de memoria o
confusin, etc. El incumplimiento es directamente proporcional al nmero de frmacos y dosis, efectos secundarios,
cronicidad de los tratamientos, administracin por va
parenteral o rectal, alteraciones en el estilo de vida y falta
de motivacin o incomprensin de las pautas mdicas.
3498

Existen mtodos directos e indirectos para detectar el


incumplimiento. Los primeros son ms fiables, pero tambin ms costosos y restrictivos: determinacin de valores
en sangre, orina, saliva, heces o aliento. Entre los segundos
se incluyen la encuesta directa al paciente y el recuento
peridico de las pastillas. Ninguno de estos mtodos es
perfecto, pero permiten la aproximacin y el seguimiento
del problema.

Recomendaciones generales de prescripcin


En la prescripcin a los ancianos se deben tener en
cuenta las siguientes precauciones:
1. Evaluacin completa del paciente con objeto de
identificar todas las condiciones sobre: a) los beneficios del
tratamiento farmacolgico; b) las posibilidades de efectos
adversos, y c) la eficacia del tratamiento.
2. Tratar los problemas mdicos siempre que sea posible sin emplear frmacos.
3. Conocimiento farmacolgico de los medicamentos
prescritos.
4. Tener en cuenta cmo puede influir el estado clnico
de cada paciente en la farmacologa de los medicamentos.
5. Evitar potenciales interacciones farmacolgicas.
6. Cuando el frmaco o sus metabolitos activos se eliminen predominantemente por el rin, debe calcularse
el aclaramiento renal y ajustar la dosis.
7. Si hay duda sobre la dosis, debe iniciarse la administracin con dosis bajas e incrementarlas de forma progresiva.
8. Monitorizar los valores sanguneos de los frmacos
con margen teraputico estrecho, lo cual puede resultar de
gran ayuda para evitar frecuentes y graves intoxicaciones.
9. Vigilar el cumplimiento del tratamiento, sobre
todo en aquellos pacientes que presentan dficit intelectuales, auditivos y visuales, ayudndolos con instrucciones
adecuadas, etiquetas y otros sistemas.
10. Revisar de modo peridico y frecuente el cumplimiento, la eficacia de los frmacos y sus efectos secundarios.

j CIRUGA EN EL ANCIANO
Entre el 20 y el 40 % de las intervenciones quirrgicas
se realizan en personas mayores de 65 aos, proporcin
que alcanza el 50 % cuando se trata de operaciones urgentes. Es evidente que durante las ltimas dcadas se ha acabado con el tpico de la edad en los quirfanos, incluso
para personas mayores de 90 aos. Todos los estudios coinciden en afirmar que la mortalidad postoperatoria en las
personas mayores de 65 aos es de 5 a 10 veces superior
que en los menores de esa edad (5-10 frente al 1 %, aproximadamente). Los principales factores que inciden en este
mayor riesgo quirrgico son: la edad, que es un factor de
riesgo por s sola, por los cambios fisiolgicos que se producen en los diferentes rganos y sistemas, y que tienen
como denominador comn la disminucin de la capacidad de reserva, que se manifiesta en situaciones de estrs,
como lo es una intervencin quirrgica; el tipo de ciruga,
en funcin de la complejidad tcnica; la ciruga urgente
frente a la programada; los diagnsticos preoperatorios y el

Medidas preventivas y teraputicas especiales en geriatra

estado funcional basal, que se ha revelado tambin como


factor de riesgo aislado; la gravedad del proceso principal;
la duracin de la intervencin quirrgica; el diagnstico
tardo del problema quirrgico dado que, en ocasiones la
forma diferente de presentacin de las enfermedades en
ancianos conlleva con frecuencia un retraso en el diagnstico (as, por ejemplo, en el carcinoma de colon cuya
manifestacin es la obstruccin, la mortalidad es del 25 %,
en contraste con el 1,4 % en las resecciones programadas),
y el retraso en la indicacin quirrgica, hecho frecuente en
la ciruga de vas biliares, con una mortalidad del 9 % en
casos de urgencia y del 3 % si es programada.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Evaluacin preoperatoria
La clave de la evaluacin preoperatoria es la historia clnica completa, que permitir detectar ms del 90 % de las
enfermedades o problemas que ha presentado o presenta
el paciente. En la anamnesis se enfatizar todo lo relativo a
problemas cardacos y pulmonares, pues entre ambos ocasionan ms del 50 % de los fallecimientos posquirrgicos.
Tambin deber incluirse una detallada relacin de los frmacos que habitualmente consume el paciente, pues en el
perodo perioperatorio se mantendrn los antihipertensivos, diurticos, antiarrtmicos y digitlicos. Es imprescindible una valoracin geritrica integral mediante las pruebas adecuadas, tanto la valoracin funcional, como la
mental y social. En la exploracin fsica se volver a insistir en la bsqueda de signos que indiquen enfermedad cardiopulmonar, sin olvidar el estado nutricional, examen
dermatolgico, tamao de la prstata, funcin de los rganos de los sentidos y otros.
La peticin de pruebas complementarias es un tema
ms controvertido. Por lo general se llevan a cabo ms de
las necesarias. Existe acuerdo respecto a que, en pacientes
mayores de 65 aos, est indicado efectuar de modo habitual en el peroperatorio un hemograma, creatinina, prueba de glucemia, electrlitos, anlisis de orina, electrocardiograma y radiografa simple de trax. Otras pruebas se
solicitarn solamente en funcin del resultado de la historia clnica y de la evolucin postoperatoria prevista.
Es muy conocida y de uso extendido la escala ASA
(American Society of Anesthesiologists Physical Status
Score), que ha demostrado buena correlacin con la mortalidad operatoria en los muy ancianos, de forma que en el
grado I es del 0,5 %, en el II del 4 %, en el III del 25 % y en el
IV del 100 %. Tambin son tiles, y de uso relativamente frecuente, los criterios de Goldman, que sirven para predecir el
riesgo de complicaciones cardacas en ciruga no cardaca.

Captulo 8

Seguimiento postoperatorio
Se ha sealado anteriormente que ms de la mitad de
los fallecimientos postoperatorios son de origen cardiopulmonar. Los principales procesos son insuficiencia cardaca,
infarto agudo de miocardio, tromboembolia pulmonar,
bronconeumona e insuficiencia respiratoria. La segunda
causa de mortalidad es la infecciosa en forma de bacteriemia y sepsis.
Hasta el 80 % de los ancianos pueden presentar morbididad posquirrgica. Los problemas ms frecuentes son:
dolor, complicaciones locales de la herida quirrgica,
trombosis venosa profunda, atelectasias, arritmias, infecciones, retencin urinaria, lceras por presin, cadas,
impactacin fecal, insuficiencia renal, desnutricin,
depresin y delirio.
En enfermos con demencia o delirio, el dolor se puede
manifestar como agitacin o aumento de la confusin;
ambas situaciones mejorarn con analgesia y no con psicofrmacos. La eficacia en la prevencin de la trombosis
venosa profunda est demostrada. Debe recordarse que en
ciruga de cadera su incidencia es alta.
El delirio es un grave problema postoperatorio en
ancianos, ms frecuente tras la realizacin de ciruga ortopdica. Con programas interdisciplinarios adecuados, de
valoracin y actuacin preventiva y asistencial de las complicaciones su incidencia disminuy del 61,3 al 47,6 %, y
stas fueron menos graves, con menor aparicin de lceras
por presin, cadas y retenciones urinarias, as como con
un acortamiento de la estancia hospitalaria de 17,4 a 11,6
das. La aparicin de lceras por presin es otro gran problema postoperatorio, que adems puede evitarse en la
gran mayora de los casos (v. cap. 7).
Las ventajas de la movilizacin precoz en el postoperatorio van ms all de la prevencin de lceras por presin,
favorece la expectoracin, disminuye el riesgo de trombos
en extremidades inferiores y otros.

Bibliografa
GUSTAFSON Y, BRNNSTRM B, BERGGREN D et al. A geriatric-anesthesiologic program to reduce acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fractures. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 655-662.
KANE RL, OUSLANDER JG, ABRASS IB. Essentials of clinical geriatrics, 3.a
ed. Philadelphia: McGraw-Hill, 1994; 398-408.
KELLER SM, MARKOVITZ LJ, WILDER JR, et al. Emergency and elective surgery in patients over age 70. Am J Surg 1987; 53: 636-640.
SEYMOUR DG, PRINGLE R. Surgical emergencies in the elderly: Can they
be prevented? Health Bull 1981; 41: 112-131.
U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Guide to clinical preventive services. Baltimore: Williams and Wilkins, 1989.

3499