empiema pleural

Institucin
Hospital Peditrico Provincial Docente Eliseo Noel Caamao, Matanzas.
AUTORES: DR CRISANTO ABAD CERULIA
DR JOSE ANTONIO SANTANA SANTANA
DR ABEL SANTANA GONZALES-CHAVEZ
DR NARCISO HERNADEZ RODRIGUEZ
DR LEONARDO RODRIGUEZ TAPANES
DR DANIEL GUTIERREZ HIDALGO-GATO
palabras clave
Empiema pleural, Efusiones pleurales paraneumonicas.
CONCEPTO
Acumulacin de pus en la cavidad pleural, este puede ocupar parte de la misma o toda ella.
Empiema es el fluido inflamatorio y la fibrina dentro del espacio pleural, es el resultado de
una infeccin dentro de la cavidad pleural que evoluciona de lquido acuoso a una coleccin
purulenta dentro del espacio pleural (1, 2, 3, 4).
Etiologa
El origen ms frecuente de empiema en nios es a partir de focos neumnicos adyacentes
que alcanzan la pleura por diseminacin directa. Con terapia antibitica apropiada, la
mayora de las efusiones paraneumonicas resuelven sin complicaciones y con poca
significacin clnica; aquellos casos que no resuelven son llamados efusiones complicadas
(1, 2, 3, 4).
La infeccin del espacio pleural tambin puede producirse por:
Ruptura de un absceso pulmonar.
Ruptura de una bula enfisematosa.
Bronquiectasia abscedada.
Provenir del mediastino o cavidad abdominal.
Post- traumtico.
Post-quirrgico.
Perforacin esofgica.
Hematoma infestado.
Iatrognico (puncin pleural).
Los agentes causales de empiema han cambiado con el tiempo (2, 3). Antes de la era de
los antibiticos los empiemas eran originados fundamentalmente por neumonas por
Streptococcus pneumoniae y estreptococos pyogenes; la infeccin por neumococos
normalmente responde a la antibitico terapia y por eso hoy en da es menos frecuente
verlo en asociacin con infecciones del espacio pleural, . En la era postantibitica los
grmenes predominantes en nios son el estafilococo aureus y el haemophilus influenzae.
Debido a que la mitad de la estafilococias progresan a empiema, el drenaje temprano esta
indicado si este organismo es aislado. La re-emergencia de la tuberculosis resulta en un
incremento de la asociacin de micobacterias con empiema (2, 3, 5, 6).
En general las bacterias causales en orden de frecuencia en nios son:
S. Aureus.
H. Influenzae: Es el ms frecuente en menores de 2 aos.
Neumococo.
Streptococo pyogenes.

Gram negativos entricos.

Anaerobios: Son poco frecuentes en los nios a diferencia de los adultos.
En las neumonas por S. Aureus cerca del 70% de los pacientes tienen lquido pleural
detectable radiolgicamente y de stos el 80% estn infectados (3).
En cambio, en los pacientes con neumona por neumococo, slo el 40% tienen derrame
pleural detectable y de estos nicamente el 4 a 5% estn infectados (3, 5).
La incidencia de derrame pleural y empiema en las neumonas por H. influenzae es idntica
a la del S. Aureus ( 3).

Fisiopatologa
El desarrollo de un empiema se divide en tres fases o estadios (3, 7):
Fase exudativa (1ra Semana): caracterizada por un lquido pleural acuoso rico en protenas
con pocos leucocitos (<500 clulas x ml) que se incrementan rpidamente, densidad inferior
a 1017, los niveles de glucosa y PH son normales. El drenaje de la efusin y una apropiada
terapia antibitica son normalmente suficientes, el pulmn se expande fcilmente.
Fase fibrino-purulenta (2da-3ra Semanas): Lquido ms turbio y espeso. Existe fibrina la que
comienza a depositarse en la superficie pleural, predominio de neutrfilos, los niveles de
glucosa y PH son ms bajos que lo normal (PH<7,20). Fase de transicin, principio de la
fijacin del pulmn.
Fase crnica u organizativa (4ta-6ta Semanas): Pus espeso, PH menor de 7,20,
organizacin de la fibrina formando una corteza alrededor del pulmn, quedando este
atrapado, contenido de protenas mayor de 3g, densidad superior a 1019, aparecen vasos
de neoformacin.
En raras ocasiones la coleccin pleural puede extenderse del espacio pleural a la pared torcica,
llamado empiema de necesidad.
CLASIFICACIN
De acuerdo a su evolucin.
Agudo.
Crnico.
De acuerdo a su extensin.
Localizado (encapsulado)
Difuso (libre en cavidad)( unilateral o bilateral)
De acuerdo al germen que lo produce.
De acuerdo a su comunicacin o no con el exterior o los bronquios.
Sin fstula bronquial o parietal.
Con fstula bronquial o parietal.
De acuerdo con el estado del pulmn.
Con pulmn sano.

Con pulmn patolgico.

Segn su aspecto histolgico.
Fase exudativa (agudo)
Fase fibrino-purulenta (intermedia)
Fase organizativa o crnica.
DIAGNOSTICO
I-Antecedentes.
II-Cuadro clnico.
Los sntomas ms frecuentes son dolor torcico y disnea. En nios mayores puede
encontrarse dolor pleurtico en la inspiracin o con la tos que puede desaparecer al
aumentar la cantidad de lquido. Puede haber fiebre alta, escalofros, vmito, anorexia,
postracin, distensin y dolor abdominal producidos por el leo reflejo (3, 5, 7).
AI examen fsico en las fases iniciales, puede auscultarse un frote pleural cuando hay poco
lquido, pero al aumentar el derrame va desapareciendo. Los hallazgos clsicos de derrame
pleural aparecen entonces, a saber (3, 5, 7):
Inspeccin (frecuencia respiratoria elevada, disminucin de la expansibilidad,
abombamiento)
Palpacin (disminucin de la expansibilidad, abolicin o disminucin del m/v)
Percusin (matidez)
Auscultacin (disminucin del m/v)
III-Complementarios.
A) Hematolgicos.
- Hemoglobina, Hematocrito, Eritrosedimentacin, Coagulograma, Grupo y Factor,
Leucograma, Gasometra, Hemocultivo.
B) Imagenolgicos.
Rx de trax AP, lateral y Pancoast.
Rx de trax: El hallazgo ms temprano de derrame pleural es la obliteracin del ngulo
costofrnico. Se necesitan ms de 75 cc de lquido para que pueda verse radiolgicamente.
Las radiografas en decbito lateral pueden revelar pequeas cantidades de lquido, no
visibles con los Rx de rutina. Los lquidos libres (no tabicados) se movilizan fcilmente y los
cambios de posicin del paciente pueden ser muy tiles para aclarar imgenes
sospechosas en los Rx de rutina. El descubrimiento de un nivel hidroareo en los Rx indica
fstula broncopleural, neumotrax espontneo con efusin, trauma, presencia de
microorganismos formadores de gas o ruptura esofgica. El lquido pleural libre se localiza
a lo largo de todo el hemitrax y se aprecia radiolgicamente como una lnea radio opaca
paralela a la caja torcica, con borramiento de los ngulos cardio y costofrnicos.
Radiolgicamente es indistinguible un derrame de un engrosamiento pleural. Los cambios
en la lnea pleural durante los cambios de posicin, ayudan a establecer la presencia de
derrame. Sin embargo, los lquidos tabicados pueden no variar con los cambios de posicin
del paciente y en estos casos la ecografa torcica es un auxiliar invaluable para establecer
la diferencia (2).
US
Delimita la coleccin permitiendo la puncin en casos de empiemas localizados.

Determina el volumen de lquidos.

Puede determinar en algunos casos la presencia de fibrina, floculos y elementos de
suspensin.
La ecografa ayuda a aclarar hallazgos dudosos a los Rx, adems identifica el sitio ms
apropiado para la toracentesis.
Tambin muestra los septos en colecciones tabicadas.
La tomografa axial computarizada puede ser til en casos de derrame pleural masivo con
opacidad de todo el hemitrax comprometido, para el diagnstico de enfermedades
parenquimatosas de base, las cuales estn ocultas por el derrame; sin embargo, cuando
esto no es posible o es difcil de realizar, se puede esperar a que se drene el lquido y ver si
en los Rx de control aparece la lesin de base (2).
Enfoque diagnstico y teraputico
Los exudados asociados a neumonas bacterianas se dividen en:
Derrames paraneumnicos no complicados.
Derrames paraneumnicos complicados (empiema).
Todo derrame pleural asociado a neumona se debe puncionar para establecer a cul de
los grupos pertenece. Los derrames paraneumnicos se clasifican de acuerdo a las
caractersticas del lquido. La diferencia de estos dos tipos de derrames paraneumnicos,
es fundamental para el tratamiento (2, 3, 7, 8, 9, 10).
CARACTERSTICA
DERRAME NO COMPLICADO EMPIEMA
Aspecto

Claro - No purulento

Purulento

Gram

Negativo

Positivo

Cultivo

Negativo

Positivo

pH

Mayor de 7.2

Menor de 7.2

Glucosa

Mayor de 40

Menor de 40

DHL

Menor de 1000

Mayor de 1.000

El no complicado usualmente mejora con el tratamiento antibitico de la neumona, sin

necesidad de sonda pleural (7, 8, 9,10).
Por su parte, el derrame paraneumnico complicado o empiema, requiere siempre drenaje
para un tratamiento efectivo y para evitar complicaciones como adherencias pleurales y
paquipleuritis y para acortar el tiempo de enfermedad y hospitalizacin (4, 9,10, 11, 12).
Uno solo de los criterios descritos para derrame paraneumnico complicado o empiema, es
indicacin absoluta de insercin de sonda pleural, independientemente del tamao del
derrame.
La medicin del pH debe hacerse siempre en mquina de gases y no por otros mtodos
de laboratorio; pacientes con pH entre 7.0 y 7.2, deben individualizarse y la decisin de tubo
a trax depende de otros factores. En casos dudosos pueden aconsejarse las punciones
repetidas; si el pH y la glucosa siguen disminuyendo a pesar del tratamiento antibitico
adecuado, se requiere sonda pleural. La cada del pH ocurre ms tempranamente que la
cada de la glucosa, por lo tanto la medicin del pH es ms sensible que la de la glucosa.
En un lquido pleural que no sea purulento, el hallazgo de un pH menor de 7.0 o de una
glucosa menor de 40 mgr/dL, son por s solos indicacin de tubo a trax. Hay que tener en
cuenta que el pH y la glucosa slo deben utilizarse como criterio de tubo a trax en
pacientes con derrames paraneumnicos, otras efusiones pleurales tales como las

secundarias a enfermedades reumatoideas, tumores malignos o tuberculosis, pueden tener

pH y glucosa bajos y no requieren necesariamente tubo a trax ((2, 3, 7, 8, 9, 10).
Tratamiento
Objetivos.
Lucha contra la infeccin primaria.
Drenaje de pus.
Expansin pulmonar.
Agudo:
Antibitico terapia.
Tratamiento sintomtico.
Medidas de sostn.
Puncin pleural.
Pleurotoma.
Crnico:
Evacuar bolsones de pus tabicado.
Evacuar fibrina.
Liberar el pulmn.
Lavar la cavidad pleural.
Decorticacin pleural.
El tratamiento electivo consiste en el control de la infeccin, el oportuno drenaje, de ser
necesario, y la expansin del pulmn (1, 2, 3, 13, 14, 15).
El tratamiento principal de los derrames paraneumnicos y los empiemas es la antibioticoterapia sistmica, que debe iniciarse tan pronto como se hayan obtenido muestras de
lquido pleural, esputo y sangre para estudios bacteriolgicos (2, 3).
El tratamiento emprico incluye los antibiticos que habitualmente son efectivos ante los
grmenes que por lo comn causan estos procesos, teniendo en cuenta tambin las
manifestaciones clnicas de los pacientes.
En pacientes con neumona adquirida en la comunidad, pudiera indicarse una cefalosporina
de segunda o tercera generacin o un inhibidor betalactmico combinado, y asociar
metronidazol o clindamicina de sospecharse infeccin anaerobia. En los casos de
neumona nosocomial severa, las cefalosporinas de tercera generacin o el imipenem
pueden ser la primera opcin. Ante la sospecha de infeccin por gramnegativos, los
aminoglucsidos pudieran no ser efectivos en sitios purulentos, cidos o con presin parcial
de oxgeno baja. Posteriormente, la antibioticoterapia debe ajustarse de acuerdo con los
resultados de las tinciones de Gram o los cultivos (2,3, 4, 5).
En los ltimos aos han aparecido en la literatura mundial varios trabajos que demuestran
la efectividad y los mnimos efectos secundarios de la aplicacin de agentes fibrinoliticos en
la cavidad pleural de pacientes con empiemas tabicados. Los dos ms utilizados son la
estreptokinasa y la urokinasa. El agente fibrinolitico se introduce dentro de la cavidad
pleural a travs del tubo a trax con el fin de lisar las adherencias para lograr un drenaje
adecuado de toda la cavidad pleural. El mtodo usual es diluir 250.000 unidades de
estreptokinasa o 100.000 U de urokinasa en 100 cc de solucin salina. Esta solucin se
inyecta por el tubo a trax, el cual es pinzado por 4 horas y luego se reasume el drenaje (3,
16, 17).

El drenaje de la cavidad est indicado en todo derrame complicado, de acuerdo con los
criterios ya sealados, debe ser precoz, mediante un tubo endopleural conectado a un
sistema de aspiracin controlada a travs de un nivel de agua, por lo general con presin
negativa para facilitar la reexpansin del pulmn subyacente. Este tubo debe tener un
dimetro amplio para impedir la obstruccin por fibrina o cogulos. Se colocar en la
porcin inferior del derrame, y se elegir la localizacin por radiografa de trax o ecografa.
La mejora clnica y radiogrfica se observa en las siguientes 24-48 h. Si no hay respuesta
debemos sospechar tratamiento antibitico inadecuado, mal drenaje por localizacin
incorrecta del tubo u obstruccin. El tubo de drenaje debe permanecer hasta que se
produzca obliteracin del espacio pleural, el lquido sea serofibrinoso y menor de 50 mL/24
h. Si el tubo no drena, debe retirarse para evitar contaminacin secundaria del espacio
pleural (2, 3, 4, 5).
Cuando las alternativas teraputicas anteriores no son tiles, debemos considerar la
toracoscopia o la toracotoma con decorticacin como el siguiente paso, sobre todo cuando
se trata de un empiema posneumnico crnico. La ltima alternativa a considerar, es el
drenaje abierto (18, 19, 20).
Drenaje
Fase exudativa (1ra Semana)
Toracocentesis repetidas o colocar catter intercostal de dimetro suficiente.
La pleurotoma con aspiracin a sello de agua es el proceder de eleccin.
Fase fibrino-purulenta (2da y 3ra Semanas) (hasta 21 das)
Pleurotomia con aspiracin constante.
Toracoscopa (lisis de bridas, lavados pleurales, dejar antibiticos)
Fase crnica u organizativa (4ta y ms Semanas)
Drenaje abierto mediante toracotoma.
Decorticacin total del pulmn incluyendo la liberacin del diafragma y mediastino.
Un proceder utilizado es la minitoracotoma de Rafenperge, con colocacin de sonda gruesa previa
reseccin de un segmento costal, lisis de adherencias y lavados con solucin salina y antibiticos
(Ventana pleural) (3)
El empiema postraumtico y hemotrax con cogulos que no mejora en 7-10 das con drenaje:
Toracoscopa o toracotoma (1) .
Si grmenes anaerbicos se puede tratar con cmara hiperbrica (1).
COMPLICACIONES
Fstulas broncopleurocutaneas.
Abscesos pulmonares.
Peritonitis secundaria por ruptura a travs del diafragma.
Pericarditis purulenta.
Osteomielitis.
Fibrotorax.
Absceso mediastnico.
Fstula esfago-pleural.