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Introduccin. La elevada presencia de trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) en el trastorno del espectro
autista (TEA) ha sido reconocida en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, quinta edicin, permitiendo el diagnstico de ambos trastornos.
Objetivo. Revisar las investigaciones publicadas entre 2010 y 2014 sobre las caractersticas cognitivas y sociales de la
coocurrencia del TEA y el TDAH.
Desarrollo. La revisin de los 33 estudios identificados evidencia una prevalencia de sntomas de TDAH en nios con TEA
del 33-37%. La condicin comrbida presenta ms dficit en el control inhibitorio, la atencin y la memoria de trabajo.
Asimismo, en cognicin social, la sintomatologa del TDAH incrementa las dificultades en los casos de TEA. Adems, el
perfil clnico de TEA + TDAH muestra mayor gravedad que el de TDAH o TEA puros, y el retraso en el lenguaje y la intensidad/frecuencia de rabietas son sntomas que ayudan a la identificacin en edades tempranas.
Conclusiones. Los hallazgos sugieren una superposicin aditiva, y el TEA + TDAH comparte algunos dficits de ambos
trastornos, lo cual tiene implicaciones para la evaluacin y el diseo de tratamientos efectivos.
Palabras clave. Comorbilidad. Prevalencia. Problemas cognitivos. Procesamiento social. TEA + TDAH.
Introduccin y objetivo
El trastorno por dficit de atencin/hiperactividad
(TDAH) y el trastorno del espectro autista (TEA)
tienen un impacto negativo en las personas que los
sufren y en sus familias por su gravedad y persistencia a lo largo del ciclo vital. Aunque los criterios
diagnsticos no muestran coincidencias, las caractersticas nucleares del TDAH (problemas de atencin,
exceso de actividad e impulsividad) son componentes del autismo. A la inversa, conductas caractersticas del TEA, como escasa empata, pobres habilidades sociales o las dificultades pragmticas, estn presentes en el TDAH, conectadas a los dficits en control inhibitorio o en memoria de trabajo [1]. De hecho, la revisin de Artigas-Pallars [2] indica que
existe un solapamiento gentico entre el TDAH y el
TEA, mediatizado por mecanismos moleculares comunes que inciden a la vez en uno y otro trastorno.
Atendiendo a observaciones clnicas y a investigaciones que arrojan porcentajes altos de coocurrencia de estos dos trastornos del neurodesarrollo,
la gua de consulta de los criterios diagnsticos del
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales, quinta edicin [3], permite el diagnstico
conjunto de TEA y TDAH. En este escenario, el anlisis de las implicaciones que acarrea la presentacin comrbida es una labor necesaria para mejorar
Metodologa
Para identificar los estudios sobre coocurrencia de
TEA + TDAH, se buscaron en la base de PubMed
referencias entre enero de 2010 y octubre de 2014,
utilizando como filtro las palabras clave autism,
ADHD, ASD, hyperactivity, autism spectrum disorder, executive function, social processing y comorbidity. El procedimiento se repiti en Medline,
psycINFO y ERIC, y en revistas de referencia sobre
TEA, concretamente Autism, Focus on Autism, Journal of Autism and Developmental Disorders, Research of Autism and Spectrum Disorders y Research
in Developmental Disabilities. Despus se procedi
a eliminar las referencias que estaban duplicadas. La
bsqueda se limit a artculos publicados en ingls
(incluyendo las publicaciones en lnea) con un procedimiento de revisin de pares y de investigaciones
realizadas slo con humanos (nios y adolescentes
hasta 18 aos). El resultado de la bsqueda identifi-
S37
C. Berenguer-Forner, et al
S38
TDAH presentan problemas de inhibicin y memoria de trabajo, mientras que los nios con TEA
exhiben ms dificultades en planificacin y en flexibilidad cognitiva [16]. Respecto al perfil de los dficits ejecutivos en la presentacin de TEA + TDAH,
los estudios realizados antes de la presente revisin
son escasos y sus resultados no son consistentes.
En un trabajo pionero [17], el grupo combinado
mostraba un perfil diferente al de los grupos puros,
que se centraba en los fallos en flexibilidad y en inhibicin. Sin embargo, otros estudios [18] no han
encontrado dficits especficos en ninguno de los
grupos clnicos, ni la suma de disfunciones de TEA
y de TDAH en el grupo combinado. De ah que la
posible diferenciacin de los perfiles en funcionamiento ejecutivo de nios con TEA + TDAH haya
sido un tema estrella en los ltimos aos (Tabla I).
Los trabajos que han analizado diferentes componentes de los procesos cognitivos, como control
inhibitorio [19], memoria de trabajo verbal [20] o
atencin sostenida [21], muestran la mayor afectacin en el grupo comrbido respecto al TEA y
TDAH puros. As, la sintomatologa de TDAH en el
TEA se asocia a un mayor deterioro en algunas tareas de control inhibitorio y de atencin sostenida,
como la tarea de respuesta de atencin sostenida,
donde aparece un incremento de variabilidad en el
tiempo de respuesta. Adems, se observa un mayor
dficit en memoria de trabajo verbal en el grupo con
TEA + TDAH [20].
Resultados similares se han obtenido utilizando
el anlisis de potenciales evocados [22]. Los grupos
de TDAH y de TEA + TDAH cometen ms errores
y exhiben un incremento de variabilidad del tiempo
de reaccin, as como una reducida amplitud de las
ondas P3 y no go-P3, datos que indican anomalas
tanto en el control inhibitorio como en la memoria
de trabajo.
Cuando se ha adoptado un enfoque ms global,
que abarca el funcionamiento ejecutivo, la cognicin social y estimaciones de los padres, el grupo
con TDAH + TEA ha obtenido peores resultados
en memoria de trabajo visuoespacial y una deficiencia ms pronunciada en cognicin social, centrada
en peor identificacin de emociones faciales y un
estilo de procesamiento focalizado en los detalles
[23]. Otros estudios [24,25] han investigado la teora de la mente en el TEA + TDAH, aplicando medidas de inhibicin, atencin y tareas de reconocimiento de emociones, con resultados heterogneos.
En un caso [24] se encontr mayor deterioro en el
control inhibitorio en el grupo con TEA + TDAH,
pero no en tareas de teora de la mente. Pero otro
trabajo ms reciente ha obtenido resultados, en par-
Cociente intelectual
Media (DE)
Edad
Media (DE)
Medidas
Resultados
Tye et al [22]
TEA (n = 19)
TDAH (n = 18)
TEA+ (n = 29)
DT (n = 26)
115,68 (15,7)
104,11 (14,2)
109,72 (13,4)
120,04 (13,4)
11,69 (1,7)
10,48 (1,9)
10,53 (1,6)
10,56 (1,7)
Go/no go
PRE N200, P3
Tye et al [26]
TEA (n = 19)
TDAH (n = 18)
TEA+ (n = 29)
DT (n = 26)
115,6 (15,7)
104,1 (14,2)
109,7 (13,4)
120 (13,4)
11,6 (1,7)
10,4 (1,9)
10,5 (1,6)
10,5 (1,7)
Oerlemans
et al [25]
TEA (n = 47)
TEA+ (n = 43)
DT (n = 139)
103,1 (14,1)
103,3 (13,3)
107,4 (11,7)
10,7 (2,1)
10,5 (2,0)
9,2 (1,9)
Reconocimiento
de emociones y
prosodia afectiva
Chantiluke
et al [28]
TEA (n = 15)
TDAH (n = 18)
TEA+ (n = 13)
DT (n = 18)
112,0 (12,9)
110,0 (10,7)
110,8 (16,7)
120,0 (12,2)
14,7 (1,9)
14,2 (2,0)
14,0 (3,9)
15,2 (1,7)
Resonancia magntica
funcional, tareas de
descuento temporal
Adamo
et al [21]
TEA (n = 46)
TDAH (n = 46)
TEA+ (n = 32)
DT (n = 36)
109 (17)
106 (12)
112 (14)
10 (1)
10 (1)
10 (1)
Tarea de respuesta
de atencin sostenida
Tye et al [27]
TEA (n = 19)
TDAH (n = 18)
TEA+ (n = 29)
DT (n = 26)
115,68 (15,7)
104,11 (14,2)
109,72 (13,4)
120,04 (13,4)
11,69 (1,7)
10,48 (1,9)
10,53 (1,6)
10,56 (1,7)
Sanderson
y Allen [19]
TEA (n = 31)
TEA+ (n = 10)
DT (n = 38)
91,8 (20,3)
93,8 (12,3)
13,5 (1,9)
8,8 (1,3)
Go/no go,
Dog-Pig Stroop,
Flanker task
Andersen
et al [20]
TEA (n = 38)
TDAH (n = 79)
TEA+ (n = 16)
DT (n = 50)
98,2 (17,8)
95,6 (14,0)
91,7 (16,4)
103,8 (13,0)
12,0 (2,3)
11,6 (2,0)
12,2 (2,0)
11,6 (2,0)
101,5 (15,5)
104,2 (13,9)
104,2 (13,9)
106,2 (13,8)
11,2 (3,3)
9,9 (2,8)
11,5 (2,7)
9,5 (2,4)
105,4 (16,7)
99,0 (18,9)
97,9 (22,0)
10,8 (2,8)
10,1 (3,2)
9,7 (3,3)
TEA (n = 86)
TEA+ (n = 52)
TDAH (n = 4)
DT: desarrollo tpico; PRE: potencial relacionado con eventos; RT-ISV: variabilidad intrasujeto en tiempos de respuesta; TDAH: trastorno por dficit de atencin/hiperactividad; TEA: trastorno del espectro autista; TEA+: trastorno del espectro autista y trastorno por dficit de atencin/hiperactividad; WISC-IV:
escala de inteligencia de Wechsler para nios IV.
S39
C. Berenguer-Forner, et al
S40
cia de TDAH potencia el dominio de la hiperactividad/impulsividad, comportamientos como dificultad para esperar el turno e interrumpir o entrometerse [34].
El grupo de pacientes con TEA + TDAH tiene
sntomas ms graves de otras psicopatologas que
los nios con TEA o con TDAH puro, que se concentran en los problemas de conducta, sntomas
de preocupacin/depresin, fobias y rabietas [35].
Cuando se valoran con ms profundidad las rabietas, analizando humor irritable, enfadarse con facilidad, daar la propiedad, llorar, quejarse, desobedecer las demandas y no finalizar las tareas, el grupo con TEA + TDAH obtiene las puntuaciones ms
altas, seguido del grupo con TEA, lo cual indica que
la presencia de TDAH exacerba las rabietas [36].
Adems, en los grupos con TDAH y con TEA + TDAH
existe una correlacin significativa entre sntomas
de TEA y manifestaciones concretas de las rabietas:
disgusto, malhumor y quejas, y la relacin presenta
un valor ms alto en el grupo con TEA + TDAH,
que podra deberse a la dificultad para expresar necesidades y deseos [37,38].
La relacin entre esquizofrenia y sntomas de
TDAH en el marco del espectro autista es un asunto de capital relevancia. Al analizar las estimaciones
de las madres y de los profesores de tres sntomas
de personalidad esquizoide (prefiere estar solo, escaso inters por la relaciones ntimas, fro o indiferente emocionalmente) y ocho de esquizofrenia, los
nios con TEA + TDAH muestran ms sntomas y
de mayor gravedad: tienen niveles ms altos de pensamiento desorganizado (pensamientos ilgicos,
ideas sin sentido) y conducta desorganizada (interpretaciones equivocadas), lo cual da apoyo a la idea
ms general de que la combinacin de trastornos
puede conceptualizarse mejor como una nica condicin clnica [39].
El conocimiento sobre indicadores tempranos
diferenciados en el desarrollo lingstico podra tener un valor predictivo. Segn informacin de la
historia de contactos previos con servicios de patologa del lenguaje/habla, existen diferencias significativas entre nios con TEA y con TEA + TDAH
y nios con TDAH. Concretamente, el 70% de los
nios con TEA, el 71% de los nios con TEA +
TDAH frente a solo el 22% de los nios con TDAH
puro han sido identificados en preescolar. Asimismo, el contacto con los servicios de patologa del
lenguaje/habla es igualmente temprano (2 aos) en
los dos grupos con TEA. Por consiguiente, los grupos de nios con TEA y con TEA + TDAH no
muestran en este dominio diferencias entre s [40]
(Tabla II).
Cociente intelectual
Media (DE)
Edad
Media (DE)
Medidas
Resultados
59,20 (22,8)
50,78 (19,0)
75,20 (19,1)
4-8 (5,6)
TEA (n = 44)
TEA+ (n = 91)
TEA/TDAH (n = 18)
Joshi et al [34]
TEA+ (n = 107)
TDAH (n = 74)
97 (14)
102 (16)
11,0 (3,4)
11,4 (3,2)
Jang et al [35]
TEA (n = 207)
TEA+ (n = 38)
ADHD (n = 33)
7,7 (3,5)
9,7 (3,1)
9,9 (3,1)
ASD-C
Sprenger et al [29]
TEA (n = 70)
TEA+ (n = 56)
99,30 (16,1)
97,55 (15,6)
15,1 (4,7)
12,6 (4,3)
Tureck et al [38]
TEA+ (n = 42)
TDAH (n = 43)
9,5 (3,13)
9,49 (3,14)
ASD-C,
ASD-Behaviour Problems for Children
Konst et al [37]
TEA (n = 256)
TEA+ (n = 49)
TDAH (n = 42)
DI: 9,3%
DI: 10,2%
DI: 2,4%
2-18
8,5 (3,7)
ASD-C,
ASD-Disorder Diagnostic for Children
Goldin et al [36]
TEA (n = 255)
TEA+ (n = 47)
TDAH (n = 40)
7,86 (3,5)
9,60 (3,3)
9,58 (3,1)
ASD- C
Gadow et al [39]
TEA (n = 50)
TEA+ (n = 97)
TDAH (n = 188)
DT (n = 50)
< 70
8,8 (1,8)
8,6 (1,8)
9,6 (2,0)
9,6 (2,0)
Gadow et al [33]
TEA (n = 129)
TEA+ (n = 74)
TDAH (n = 59)
CMTD+ (n = 47)
DT (n = 169)
99,7
98,9
105,8
101,9
8,7 (1,9)
8,6 (1,9)
8,0 (1,4)
8,6 (1,8)
9,0 (1,9)
Sikora et al [30]
TEA (n = 1.799)
TEA+ (n = 1.267)
TEA++( n = 598)
< 70
2-17
VABS, QoL
Guttman-Steinmetz
et al [32]
TEA (n = 130)
TEA+ (n = 74)
TDAH (n = 59)
CMTD+ (n = 51)
DT (n = 243)
99,9
98,9
105,8
101,9
10,8 (2,8)
10,1 (3,2)
9,7 (3,3)
8,6 (1,8)
Hagberg et al [40]
TEA (n = 10)
TDAH (n = 9)
TEA+ (n = 21)
DT (n = 21)
89,5 (14,4)
89,5 (11,4)
88,0 (15,4)
88,8 (14,5)
6-9
Peacock et al [41]
TEA+ (n = 9.388)
1-17
ADI-R: Autism Diagnostic Interview-Revised; ASD-C: Autism Spectrum Disorder-Diagnostic for Children; CMTD: chronic multiple tic disorder; DI: discapacidad intelectual; DSM-GAF: Diagnostic
Statistic Manual of Mental Disorders-Global Assessment Functioning; DT: desarrollo tpico; K-SADS-E: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children (Epidemiological);
QoL: Pediatric Quality of Life Inventory; TDAH: trastorno por dficit de atencin/hiperactividad; TEA: trastorno del espectro autista; TEA+: trastorno del espectro autista y trastorno por dficit de
atencin/hiperactividad; TEA++: trastorno generalizado del desarrollo; VABS: Vineland Adaptive Behavior Scales; WISC: escala de inteligencia de Wechsler para nios.
S41
C. Berenguer-Forner, et al
Conclusiones
La presente revisin indica una prevalencia de sntomas de TDAH en nios con TEA que oscila, en la
mayora de los trabajos, entre el 33-37% [6-10]. Ese
cuadro, que representa seis veces ms las cifras de
prevalencia del TDAH en la poblacin general, excluye que la asociacin sea un producto del azar. Es
ms, despus del trastorno de ansiedad (41%), el
TDAH es el trastorno comrbido ms comn en los
casos de TEA (31%) [7].
Los trabajos sobre perfil neurocognitivo orientan hacia una superposicin aditiva en el TEA +
TDAH con dficits de ambos trastornos. Se ha detectado una mayor variabilidad y una mayor lentitud de respuesta en el grupo con TEA + TDAH respecto al TDAH puro, con dficits ms acusados
tanto en el control inhibitorio como en la orientacin atencional [22]. Las tareas neuropsicolgicas,
en general, sealan que el TDAH tiene un impacto
negativo sobre el control inhibitorio en el TEA [19],
en consonancia con trabajos anteriores [17]. Sin
embargo, no todas las investigaciones han llegado a
los mismos resultados [23,41], debido, en parte, a
las exigencias, a la modalidad o al propio contenido
de las tareas utilizadas para medir el control inhibitorio. Mayor consistencia tienen los hallazgos que
muestran la afectacin en atencin sostenida [21,23]
y en memoria de trabajo en la condicin de TEA +
TDAH [20].
Las ltimas investigaciones sobre teora de la
mente son coherentes con investigaciones previas y
sealan una mayor afectacin en el TEA + TDAH
en el reconocimiento de emociones, causada principalmente por los sntomas de inatencin [25,26].
El perfil clnico que se desprende de la investigacin
sobre TEA + TDAH indica que ste es mucho ms
grave que el perfil clnico de TDAH o TEA puro.
Entre los marcadores que ayudarn a identificar
este grupo tempranamente se encuentran el retraso
del lenguaje y la frecuencia e intensidad de rabietas
en la primera infancia, cuya presencia debe ser un
motivo para llevar a cabo una evaluacin de TEA y
TDAH en un marco interdisciplinar.
En resumen, las condiciones negativas que acarrea el TEA + TDAH exigen el despliegue de mltiples recursos comunitarios con terapias farmacolgicas y psicoeducativas diferentes a las que requieren los dos trastornos por separado. Los profesionales debern, pues, evaluar la presencia de sintomatologa de TDAH en pacientes con TEA para
determinar el tratamiento con ms posibilidades de
eficacia. Desafortunadamente, a pesar de los datos
sobre gravedad y nmero de comorbilidades, un n-
S42
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Comorbidity of autism spectrum disorder and attention deficit with hyperactivity. A review study
Introduction. The high presence of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in autism spectrum disorder (ASD) has
been acknowledged in the Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition, thus allowing the diagnosis
of both disorders.
Aims. The purpose of this study is to review the research published between 2010 and 2014 on the cognitive and social
characteristics of the concurrence of ASD and ADHD.
Development. A review of the 33 studies that were identified showed evidence that the prevalence of symptoms of ADHD
in children with ASD was 33-37%. The comorbid condition presents a greater deficit in inhibitory control, attention and
working memory. Likewise, in social cognition, the clinical features of ADHD increase the difficulties in cases of ASD.
Moreover, the clinical profile of ASD + ADHD is seen to be more severe than that of pure ADHD or ASD, and delayed
language development and the intensity/frequency of tantrums are symptoms that are a valuable aid in identification at
early ages.
Conclusions. Findings suggest an additive overlapping and ASD + ADHD shares some of the deficits from both disorders,
which has implications for the evaluation and design of effective treatments.
Key words. ASD + ADHD. Cognitive problems. Comorbidity. Prevalence. Social processing.
S43