BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan di mana
terdapat batu empedu di dalam kandung empedu yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi
yang bervariasi. Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia di atas 40 tahun
terutama pada wanita. Adapun faktor resiko pada kolelitiasis, yaitu obesitas, usia lanjut, diet
tinggi lemak dan genetik.1,2
Insiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di Amerika Serikat diperkirakan 20 juta
orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta wanita. Pada pemeriksaan autopsi di Amerika Serikat, batu
kandung empedu ditemukan pada 20 % wanita dan 8 % pria.1
Kolelitiasis dibagi menjadi 2 jenis berdasarkan komposisi kimianya, yaitu: batu
kolesterol dan batu bilirubin. Di Amerika Serikat, batu kolesterol lebih sering ditemukan,
yaitu kira-kira 80 % dari semua kasus kolelitiasis.3
Insiden kolelitiasis di Indonesia belum diketahui dengan pasti karena belum ada
penelitian. Angka kejadian kolelitiasis di Indonesia diduga tidak berbeda jauh dengan angka
di negara lain di Asia Tenggara dan sejak tahun 1980-an agaknya berkaitan erat dengan cara
diagnosis dengan USG. Banyak penderita kolelitiasis tanpa gejala dan ditemukan secara
kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen, USG, atau saat operasi untuk tujuan
lain.1,4
Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila batu
menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. Oleh karena itu, gambaran klinis penderita
kolelitiasis bervariasi dari berat atau jelas sampai yang ringan atau samar bahkan seringkali
tanpa gejala (silent stone).2
1.2 Batasan Masalah
Referat ini membahas mengenai definisi, epidemiologi, anatomi dan fisiologi, etiologi dan
faktor

risiko,

klasifikasi,

patogenesis,

diagnosis,

penatalaksanaan, prognosis

diagnosis

banding,

komplikasi,

1.3 Metode Penulisan

Penulisan dari referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu kepada
beberapa literatur baik buku maupun jurnal online..
1.4 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah :
1. Untuk memahami definisi, epidemiologi, anatomi dan fisiologi, etiologi dan faktor
risiko,

klasifikasi,

patogenesis,

diagnosis,

diagnosis

banding,

komplikasi,

penatalaksanaan, prognosis dari kolelitiasis

2. Untuk meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.
3. Untuk memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI
Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan di mana
terdapat batu empedu di dalam kandung empedu yng memiliki ukuran, bentuk dan komposisi
yang bervariasi. Sinonimnya adalah batu empedu, gallstone, biliary calculus.4

Gambar 1. Batu Di Dalam Kandung Empedu5

2.2. EPIDEMIOLOGI
Data prevalensi kolelitiasis di USA menunjukkan bahwa hanya 30 % kasus kolelitiasis
yang mendapatkan terapi operatif. Setiap tahun, kira-kira 2 % penderita kolelitiasis
asimptomatik berkembang menjadi simptomatik, biasanya kolik bilier merupakan gejala
utamanya.6
Insiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di Amerika Serikat diperkirakan 20 juta
orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta wanita. Pada pemeriksaan autopsi di Amerika, batu
kandung empedu ditemukan pada 20 % wanita dan 8 % pria. Di negara Barat 10-15% pasien
dengan batu kandung empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan,
batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu intra-atau ekstrahepatik tanpa melibatkan kandung empedu.

Batu saluran empedu primer lebih banyak

ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat. Pada
sekitar 80% dari kasus, kolesterol merupakan komponen terbesar dari batu empedu.1,6,7
3

Insiden kolelitiasis di Indonesia belum diketahui dengan pasti karena belum ada
penelitian. Angka kejadian kolelitiasis di Indonesia diduga tidak berbeda jauh dengan angka
di negara lain di Asia Tenggara dan sejak tahun 1980-an agaknya berkaitan erat dengan cara
diagnosis dengan USG.1,4
2.3. ANATOMI DAN FISIOLOGI
a. Anatomi3-8
Kandung empedu (Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang terletak
pada permukaan viseral hepar. Vesika fellea dibagi menjadi fundus, corpus dan collum.
Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hepar, dimana
fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan.
Corpus bersentuhan dengan permukaan viseral hati dan arahnya ke atas, belakang dan kiri.
Collum dilanjutkan sebagai duktus sistikus yang berjalan dalam omentum minus untuk
bersatu dengan sisi kanan duktus hepatikus komunis membentuk duktus koledokus.
Peritoneum mengelilingi fundus vesika fellea dengan sempurna menghubungkan corpus dan
collum dengan permukaan viseral hati.
Pembuluh arteri kandung empedu adalah a. sistika, cabang a. hepatika dekstra. V.
sistika mengalirkan darah langsung ke dalam vena porta. Sejumlah arteri yang sangat kecil
dan vena vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu.
Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi limfatikus sistika yang terletak dekat collum
vesika fellea. Dari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi limfatikus hepatikum sepanjang
perjalanan a. hepatika menuju ke nodi limfatikus coeliacus. Saraf yang menuju ke kandung
empedu berasal dari plexus coeliacus.

Gambar 2. Anatomi Kandung Empedu5

b. Fisiologi
Empedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu.
Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak ke dalam duodenum. Lemak
menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa doudenum, hormon kemudian
masuk ke dalam darah, menyebabkan kandung empedu berkontraksi.1,8
Pada saat yang sama, otot polos yang terletak pada ujung distal duktus koledokus dan
ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam
duodenum. Garam-garam empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak
dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi lemak.1,8
Proses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh 2 hal, yaitu:1,8
1. Hormonal: zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan
merangsang mukosa sehingga hormon kolesistokinin akan terlepas. Hormon ini yang
paling besar peranannya dalam kontraksi kandung empedu.
2. Neurogen:

Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase sefalik dari sekresi cairan lambung
atau dengan refleks intestino-intestinal akan menyebabkan kontraksi dari kandung
empedu.

Rangsangan langsung dari makan yang masuk sampai ke duodenum dan mengenai
sfingter odi.

Pengosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun hormonal

memegang peranan penting dalam perkembangan batu.
2.4. ETIOLOGI/FAKTOR RESIKO
Berikut adalah faktor resiko dari kolelitiasis:1,3,9
a. Jenis kelamin
Wanita mempunya resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan
pria. Ini dikarenakan oleh hormon estrogen berpengaruh terhadap peningkatan ekskresi
kolesterol oleh kandung empedu. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon estrogen
dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empudu dan penurunan aktivitas pengosongan
kandung empedu.
b. Usia
Resiko untuk terkena kolelitiasi meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.
c. Berat badan (BMI)
5

Orang dengan BMI tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini
dikarenakan dengan tingginya BMI, maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi
dan juga mengurangi garam empedu serta mengurangi kontraksi/pengosongan kandung
empedu.
d. Makanan
Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah operasi
gastrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat
menyebabkan menurunnya kontraksi kandung empedu.
e. Riwayat keluarga
Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar
dibandingkan dengan tanpa riwayat keluarga.
f. Aktivitas fisik
Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya
kolelitiasis. Ini mungkin disebabakan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi.
g. Penyakit usus halus
Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis dalah penyakit krohn,
diabetes, anemia sel sabit, trauma dan ileus paralitik.
h. Nutrisi intravena jangka lama
Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi
untuk berkontraksi, karena tdak ada makanan yang melewati intestinal.
2.5. KLASIFIKASI
Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu digolongkan
atas 2 golongan, yaitu:3,6,9

Batu kolesterol
Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol.
Ini bisa berupa sebagai; batu kolesterol murni, kombinasi atau campuran

Batu pigmen
- Batu pigmen coklat
Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsium
bilirubinat sebagai komponen utama.
- Batu pigmen hitam

Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan
sisa zat hitam yang tak terekstraksi.

Gambar 2. Klasifikasi batu dalam kandung empedu10

2.6. Patogenesis
Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan empedu yang
supersaturasi, (2) nukleasi atau pembentukan inti batu, dan (3) berkembang karena
bertambahnya pengendapan. Kelarutan kolesterol merupakan masalah yang terpenting dalam
pembentukan semua batu, kecuali batu pigmen. Supersaturasi empedu dengan kolesterol
terjadi bila perbandingan asam empedu dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol
turun di bawah harga tertentu. Secara normal kolesterol tidak larut dalam media yang
mengandung air. Empedu dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang
mempunyai inti sentral kolesterol, dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik dari garam empedu
dan lesitin. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan, atau kadar asam empedu rendah, atau
terjadi sekresi lesitin, merupakan keadaan yang litogenik.1,3,6
Batu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang terbentuk di
dalam kandung empedu. Pada keadaan normal asam empedu, lesitin dan fosfolipid membantu
dalam menjaga solubilitas empedu. Bila empedu menjadi bersaturasi tinggi oleh substansi
terpengaruh (kolesterol, kalsium, bilirubin), akan berkristalisasi dan membentuk nidus untuk
pembentukan batu, kristal yang terbentuk dalam kandung emepedu, lama kelamaan kristal
tersebut bertambah ukuran, beragregasi, melebur dan membentuk batu. Faktor motilitas
kandung empedu, statis biliar dan kandung empedu merupakan predisposisi pembentukan
batu kandung empedu. 9,11

Gambar 3 Lokasi Batu Di Kandung Empedu dan Saluran Empedu3

2.7. Diagnosis
a. Anamnesis1,3,4,6
Setengah sampai dua pertiga penderita batu empedu adalah asimptomatik. Lebih dari
20 % usia dewasa di amerika menderita kolelitiasis dan hanya 1%-3% yang menunjukkan
gejala. Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut bermigrasi
menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, sehingga gamabaran klinisnya bervariasi
dari yang tanpa gejala, ringan sampai berat karena adanya kompliksai.
Pada yang simptomatik, keluhan utama adalah kolik bilier, nyeri di daerah
epigastrium, kuadran atas kanan, atau prekordium. Rasa nyeri kadang menjalar ke daerah
skapula disertai nausea, vomitus dan dispepsia, flatus dan lain-lain.
Kolik bilier biasanya berlangsung lama antara 30-60 menit, menetap dan nyeri
terutama timbul di daerah epigastrium. Nyeri dapat menjalar ke abdomen kanan, ke pundak,
punggung, jarang ke abdomen kiri dan dapat menyerupai angina pektoris.
b. Pemeriksaan Fisik1,4,6
i. Batu kandung empedu
Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti
kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema
kandung empedu, atau pankretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan
punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif
apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena
8

kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien
berhenti menarik nafas.3
ii. Batu saluran empedu
Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang
teraba hatidan sklera ikterik. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang
dari 3 mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah
berat, akan timbul ikterus klinis.3
Dapat juga timbul ikterus. Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan
(bilirubun <4,0 mg/dL). Apabila kadar bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di
saluran empedu ekstrahepatik
c. Pemeriksaan Penunjang1,3,4,6,8
Pemeriksaan Laboratorium
Kolelitiasis yang asimptomatis umumnya tidak menunjukkan kelainan pemeriksaan
laboratorium, apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi
sindrom mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus
koledokus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan ileus batu di
dalam duktus koledokus.
Foto polos abdomen
Sering dilakukan pada penderita yang mengeluhkan akut abdomen. Biasanya tidak
memberikan gambaran khas karena sekitar 10-15% batu kandung empedu bersifat
radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium
tinggi dapat dilihat dengan foto polos karena memberikan gambaran radioopak.

Gambar 4. Foto rongent pada kolelitiasis12

Ultrasonografi (USG)
USG mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi
kolelitiasis dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstraheptik. Dengan USG
juga dapat dilihat dinding kandung mepedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang
diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat di duktus koledokus
distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus.

Gambar 5. USG pada Kolelitiasis13

Kolesistografi
Kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif sederhana dan cukup akurat
untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Pemeriksaan
kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.
CT Scan
Keunggulan CT scan adalah dengan memperoleh potongan obyek gambar suara secara
menyeluruh tanpa tumpang tindih dengan organ lain. Karena mahalnya biaya pemeriksaan,
maka alat ini bukan merupakan pilihan utama.
Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)
Dapat mengidentifikasi batu saluran empedu di duktus koledokus. Karena mahalnya biaya
pemeriksaan,

maka

pemeriksaan

MRCP diindikasikan

apabila

dicurigai

adanya

koledokolitiasis.
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
Pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan endoskop ke dalam duodenum dan papil
Vateri. Kemudian larutan kontras radioopak di masukkan ke dalam duktus biliaris. Batu
terlihat sebagai filling defect. ERCP biasanya digunakan bersamaan dengan Endoscopic
Retrograde Sphincterotomy dan ekstraksi batu kandung empedu.
10

Gambar 8. ERCP Batu Koledokus (bayangan radiolusen)14

Endoscopic Ultrasound (EUS)
Digunakan untuk mengidentifikasi adanya batu di duktus koledokus bagian distal
2.8. Diagnosis Banding
Kolik bilier dapat juga ditemukan pada ulkus duodenum, hernia hiatus, pankreatitis
dan infark miokard.6
2.9. Komplikasi
Kompilikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis: 3,4,10
a. Di dalam kandung empedu:

Asimptomatik

Kolesistitis kronis

Kolesistitis akut

Gangren

Empiema

Perforasi

Mukokel

Karsinoma

b. Di dalam duktus

Ikterus obstruksi

Kolangitis

Pankreatitis akut
11

c. Di intestinal

Obstruksi intestinal akut (ileus batu empedu)

2.10. Penatalaksanaan
A. Tatalaksana Medis1,3,4,6,9,15,16

Disolusi Kolesterol
Penggunaan garam empedu yaitu asam Chenodeodeoxycholat (CDCA) yang

mampu melarutkan batu kolesterol. Pengobatan dengan asam empedu ini dengan sukses
melarutkan sempurna batu pada sekitar 60 % penderita yang diobati dengan CDCA oral
dalam dosis 10 15 mg/kg berat badan per hari selama 6 sampai 24 bulan. Penghentian
pengobatan CDCA setelah batu larut sering timbul rekurensi kolelitiasis yang tinggi (50%
dalam 5 tahun).

Extracorporal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)

ESWL merupakan litotripsi untuk batu empedu dimana dasar terapinya adalah disintegrasi
batu dengan gelombang kejut sehingga menjadi partikel yang lebih kecil. Pemecahan batu
menjadi partikel kecil bertujuan agar kelarutannya dalam asam empedu menjadi
meningkat serta pengeluarannya melalui duktus sistikus dengan kontraksi kandung
empedu juga menjadi lebih mudah.
B. Tatalaksana Operatif1,3,4,8,15,16
Tatalaksana operatif yang sering digunakan adalah kolesistektomi. Indikasi
dilakukannyakolesistektomi adalah: (1)batu besar (diameter > 2 cm), karena dapat
menyebabkan kolesistitis akut dan (2) kalsifikasi dari kandung empedu, karena sering
berhubungan dengan karsinoma.

Kolesistektomi Terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien dengan

kolelitiasis simptomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah
cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2 % pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan
untuk prosedur ini < 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik
biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut

Kolesistektomi Laparoskopi
Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasisi simtomatik tanpa adanya

kolesistisis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai
12

melakukan operasi ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus
koledokus. Keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat
mengurangi masa perawatan di RS, pasien dapat cepat bekerja, rasa nyeri kurang dan
perbaikan kosmetik. Masalah adalah keamanan, yaitu insiden komplikasi seperti cedera
duktus biliaris yang lebih sering.

Gambar 9. Kolesistektomi laparaskopi 117

2.11. Prognosis
Komplikasi serius dan kematian yang berhubungan dengan terapi operatif adalah
kejadian yang jarang. Angka kematian akibat operasi adalah 0,1 % pada penderita < 50 tahun.
Tindakan operatif menghilangkan gejala pada 95% kasus.4,6

BAB III
PENUTUP
3.1 Simpulan
Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan di mana
terdapat batu empedu di dalam kandung empedu yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi
yang bervariasi Di Amerika Serikat, 20% orang tua berusia 65 tahun menderita kolelitiasis
(batu empedu) dan 1 juta kasus baru batu empedu didiagnosa setiap tahunnya. Adapun faktor
resiko pada kolelitiasis, yaitu obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik.
13

Faktor yang mempengaruhi pembentukan batu dibagi menjadi tiga tahap: (1)
pembentukan empedu yang supersaturasi, (2) nukleasi atau pembentukan inti batu, dan (3)
berkembang karena bertambahnya pengendapan. Gambaran mikroskopik dan komposisi batu
terdidri atas batu kolesterol dan batu pigmen. Setengah sampai dua pertiga penderita batu
empedu adalah asimptomatik. Pada yang simptomatik, keluhan utama adalah kolik bilier,
nyeri di daerah epigastrium, kuadran atas kanan, atau prekordium. Rasa nyeri kadang
menjalar ke daerah skapula disertai nausea, vomitus dan dispepsia, flatus dan lain-lain.
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Dalam beberapa kaus yang asimptomatik, hanya lewat pemeriksaan penunjang yang bisa
dipastikan adanya suatu kolelitiasis. Penatalaksanaan meliputi tindakan operatif maupun
menggunakan obat obatan. Tindakan ini bergantung pada diagnosa klinis dan komplikasi serta
kondisi pasien saat itu.

3.2 Saran

14

1. kolelitiasis merupakan suatu penyakit yang cukup sering menyerang dan seringkali
asimptomatis ketika muncul gejala sudah ditemukan komplikasi, perlu pemeriksaan yang
baik dan teliti untuk dapat menegakkan diagnosis ini
2. faktor risiko kolelitiasis meliputi banyak hal termasuk pola hidup seperti asupan makanan
dan aktivitas fisik, perlu informasi lebih lanjut bagi pasien untuk dapat menghindari hal
hal yang masih bisa menyebabkan kemungkinan dari batu kandung empedu ini.
3. Beberapa pilihan penatalaksanaan dapat dipilih sesuai dengan kondisi klinis pasien untuk
memaksimalkan hasil yang diperoleh bagi pasien
4. Perlu penulisan lebih lajut mengenai batu kandung empedu ini secara lebih mendalam
mengenai sub bahasan terutama mengenai penatalaksanaan yang dewasa ini semakin
berkembang

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Devid, Jr. Sabiston (1994), Sistem Empedu, Sars MG, L John Cameron, Dalam Buku
Ajar Bedah, Edisi 2, hal 121, Penerbit EGC, Jakarta.
2. Lesmana LA. Batu Empedu, Dalam Noer. S, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I ed 4.
Balai Penerbit FKUI: Jakarta.2007. 380 83.
3. Heuman,

DM.

Cholelithiasis.

2010

[Diakses

tanggal

25

April

2012]

http://www.emedicine.com/
4. Sjamsuhidajat R, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC, 2004.
570-76.
5. Cholelitiasis.2010 [Diakses tanggal 25 April 2012] http://www.aboutadam.com/
6. Way LW, Doherty GM. Biliary Tract In: Current Surgical Diagnosis and Treatment 11th
Ed. McGraw-Hill/Appleton & Lange,2003. 303-07
7.

Webmaster. 2002. Genetics of gallstone disease. Dalam: JPGM. Available from

http://www.jpgmonline.com/article.asp?issn=00223859;year=2002;volume=48;issue=2;spage=149;epage=52;aulast=Mittal [Diakses tanggal
25 April 2012].

8. Snell RS. Anatomi Klinik Edisi 3 Bagian 1 Jakarta: EGC, 2002. 265 266.
9. Bullard KM, Rothenberger DA. Gallbladder and Extrahepatic Biliary System In:
Schwartz's Principles Of Surgery 7th Ed. McGraw-Hill Companies,1998. 1036-43
10.Webmaster.2008.

Available

From:

http://www.unboundedmedicine.com/index.php?

tag=gallstone_ileus [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].

11. Schwartz S, Shires G, Spencer F. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery).
Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. 459-464.

16

12.Yekeler E, Akyol Y. Cholelithiasis. Dalam : New England Journal of Medicine. Avaliable

from : http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/22/2318#F1. [Diakses tanggal 25 April
2012]
13.Webmaster.2008.

Available

From:

http://www.med-

ed.virginia.edu/courses/rad/edus/index6.html [Diakses tanggal 25 April 2012].

14.Stone C. Bile Pathway 2008. http://www.medlineplus.com [Diakses tanggal 22 April
2012].
15.EASL. Management of Cholestatic Liver Disease. Journal of Hepatology 51.
Elsevier;2009. www.elsevier.com/locate/jhep [Diakses tanggal 25 April 2012].
16.Jacqueline G. OLeary and Daniel S. Pratt. Cholestasis and cholestatic syndromes.
Gastrointestinal Unit, Department of Medicine, Harvard Medical School. America;
2007;232236
17.Webmaster.2008. Available From: http://www.thebestlinks.com/Cholecystectomy.html
[Diakses tanggal 25 April 2012].

17