Espondilolistesis degenerativa lumbar.

Resultados del tratamiento quirrgico

M. Clavel Escribano; R. Noboa Baquero y P. Clavel Laria.

Servicio de Neurociruga del Hospital General de Catalua. Barcelona.

Resumen

ages ranged between 54 and 78 years (11 of them were

over 65 years of age) and slightIy more frequent in maDe un total de 600 pacientes intervenidos quirrgiles.
The predominant clinical symptomatology was
camente de patologa lumbar en los ltimos 6 aos, los
autores estudian
pacientes
con espondilolistesisel 25/05/2015.
deand
intermittent
sciatic
pain
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generativa y arco neural intacto, con edades que osciThe most frequentIy affected interspace was L4-L5 folaban entre 54 y 78 aos (con 11 de los pacientes supellowed by L3-L4. The diagnosis was confirmed by CT
rando los 65 aos de edad) y un promedio ligeramente
andlorMRI.
mayor de varones.
Our choice for treating this type of spondylolisthesis is a bilateral microsurgical approach with a wide
La sintomatologa ms frecuente era la claudicalaminectomy, facetectomies and foraminotomies. In socin intermitente neurgena y/o dolor citico. El esparne of the cases discectomy was also performed and in
cio, con diferencia, ms frecuentemente afectado fue
L4-L5 seguido de L3-L4. El diagnstico fue confirmaone of them an arthrodesis was done initially.
do con TAC y/o RNM y en algn caso con mielografa.
One patient -the youngest in the group- had late
La tcnica quirrgica de eleccin para esta patologa
progression of the spondylolisthesis needing pedicle
es el abordaje microquirrgico bilateral con amplia lascrews and PLIF with Brantigan's cages. Another paminectoma, facetectoma medial y foraminotoma bitient who was initially operated when he was 60 years
lateral. En ocasiones ha sido preciso realizar tambin
old has been recently reoperated to enlarge the decompression and perform a fusiono
una discectoma.
En uno de los pacientes se asoci una artrodesis
All patients were improved and no complications
transverso sacra. Otro paciente, el ms joven de la seocurred in this small series.
rie, fue reintervenido dos aos ms tarde por progresin de la espondilolistesis, colocndole placas, torniKEY WRDS: Degenerative Lumbar Spondylolisthesis.
Surgical treatment.
llos (Steffee) y jaulas de Brantigan (PUF). Otra paciente inicialmente intervenida a los 60 aos de edad
fue reintervenida recientemente (a los 62 aos) para
Introduccin
ampliar la descompresin. En esta segunda ocasin se
La espondilolistesis degenerativa lumbar con arco neuaadi una artrodesis transversa con tornillos pedicural intacto se diferencia claramente de la ms comnmente
lares.
conocida espondilolistesis por defecto de la "pars interarEl resto de pacientes no ha presentado en el peroticularis" (Tabla 1). Esta es ms frecuente en la juventud y
do de seguimiento avance de la espondilolistesis. Clnisin embargo la degenerativa es la ms comnmente diagcamente todos ellos mejoraron, en general de forma esnosticada en la edad adulta. Muy rara vez se encuentran
pectacular. No hubo complicaciones.
pacientes con espondilolistesis degenerativa por debajo de
los 50 aos de edad.
PALABRAS CLAVE: Espondilolistesis degenerativa
Junghanns'8 fue el primero en descubrir la espondilolumbar. Tratamiento quirrgico.
listesis degenerativa en 1929. La denomin pseudoespondilolistesis. Algunos aos ms tarde Macnab 21 en un artSummary
culo ya clsico mostr su desacuerdo con dicha denominacin, pues segn l se trataba de una autntica listesis o
From more than 600 patients operated in the last 6
desplazamiento hacia adelante. Macnab sugiri la denomiyears of lumbar pathology, 19 of them had degeneratinacin de "espondilolistesis con arco neural intacto".
ve spondylolisthesis with an intact neural arch. Their
196

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Fig. 1.- Degeneracin
marcada
de las facetas articulares.
Estenosis
segmentaria
deldecanal
lumbarpor
secundaria
al desplazamiento y a la hipertrofia de las facetas articulares.

Posteriormente Newman y Stone22 le dieron el trmino

ms descriptivo de "espondilolistesis degenerativa". En
realidad lo que caracteriza y diferencia este tipo de espondilolistesis es la grave degeneracin de las facetas articulares o articulaciones zigoapofisarias (Fig. 1).
Finalmente Epstein y cols. 8 propusieron el trmino
"espondilolistesis degenerativa con arco neural intacto".
Se trata de una entidad clnica conocida y considerando el
aumento en edad de la poblacin y otros factores como el
uso frecuente de chemonucleolisis para el tratamiento de
la discopata lumbar, podra incrementarse el nmero de
pacientes con esta patologa l9
El problema clnico que se presenta en estos pacientes
es el de una estenosis segmentaria del canal lumbar secundaria al desplazamiento y a la hipertrofia de las facetas articulares (Fig. 2). La presentacin clnica ms frecuente es
la citica uni o bilateral en forma de claudicacin intermitente neurgena. Precisamente esta sintomatologa es muy
agradecida a la descompresin quirrgica8, aunque el paciente supere los 70 aos de edad. En este trabajo presentamos una revisin de nuestra corta casustica de un perodo que va desde 1988 a 1994 en el Hospital General de
Catalua, haciendo hincapi en los conceptos hoy en da
tan en boga y controvertidos de las indicaciones de fusin
vertebrap27.28.
Material y mtodo
De algo ms de 600 intervenciones por patologa lumbar realizadas durante el perodo 1988-1994 en el HGC,
encontramos 19 pacientes con espondilolistesis degenerativa (Tabla 2). Las edades oscilaban entre los 54 y 78 aos
con 11 de los pacientes por encima de los 65 aos de edad
y un promedio ligeramente favorable de varones (11 varones y 8 hembras). La sintomatologa que motiv su visita
fue siempre el dolor citico, a veces bilateral, en forma de

radiculitis O en forma de claudicacin intermitente neurgena. El dolor se aliviaba con el reposo y en ocasiones era
tambin intenso al permanecer de pie. Seis de los pacientes presentaban sndrome de cola de caballo con moderada
prdida de fuerza y dificultad en la marcha. Ninguno refera una clara afectacin de esfnteres.
En 14 pacientes el espacio afectado fue L4L5, en 4 el
L3L4 y en uno el L5S l. El diagnstico fue confirmado
con TAC y/o RNM yen algn caso con mielografa. Previo a la ciruga se realizaron radiografas laterales en flexin y extensin (Fig. 3) Yen ninguno de ellos se detect
movimiento de translacin que sugiriera inestabilidad.

TABLA 1
Esquema clasificatorio de Wiltse, Macnab, y Newman
para espondilolisis y espondilolistesis 26

Tipo Nombre Sustrato anatmico

Etiologa

Anomalas en la orientacin
y soporte de la carilla articular
hereditarias / congnitas
Sucesin de micro fracturas;
mecnicas, hormonales y
hereditarias
III Degenerativo Disco degenerativo, carilla Cambios degenerativos
interarticular yenfermedad avanzados pan-columnares
ligamentosa
IV Traumtico Inestabilidad traumtica de Trauma
columna con cambios
tardos translacionales
V Patolgico Pars y otros componentes No congnita oadquirida
(i. e, infeccin o neoplasia)
Displsico Displasia del arco neural
particularmente de carillas
articulares L5-S 1
Il lstmico
Anomala en la pars
interarticularis

197

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Fig. 4.- Control radiogrfico postoperatorio que muestra la

amplia laminectoma practicada.
Fig. 3.- Las radiografas laterales confirman la discopata
degenerativa de los dos ltimos espacios con espondilolistesis
fA-L5.

Todos haban recibido tratamiento rehabilitador y antiinflamatorio.

La intervencin quirrgica consisti en un abordaje microquirrgico bilateral con amplia laminectoma (Fig. 4),
facetectoma medial y foraminotoma bilateral. En muy pocas ocasiones se realiz tambin discectoma (en 3 casos).
En uno de los pacientes se asoci una artrodesis transverso
sacra. Otro paciente, el ms joven de la serie, fue reintervenido dos aos ms tarde por progresin de la espondilolistesis, colocndole placas y tomillos pediculares (Steffee) y
PUF con jaulas de Brantigan. Otra paciente inicialmente
intervenida a los 60 aos de edad fue reintervenida recientemente (a los 62 aos) para ampliar la descompresin lumbar. Al mismo tiempo se aadi una artrodesis transversa
con tomillos pediculares. El resto de pacientes no ha presentado en el perodo de seguimiento avance de la espondilolistesis. Clnicamente todos los pacientes mejoraron, muchos de forma espectacular (por el pesimismo ante la avanzada edad). No hubo complicaciones.
Discusin

Herbinaux'S, un obstetra belga, observ en 1782 que en

algunas ocasiones una prominencia sea por delante del
198

sacro causaba dificultades en los partos. Se le concede el

crdito de haber sido el primer autor que describi la espondilolistesis, probablemente la forma completa tambin
conocida como espondiloptosis.
Wiltse, Macnab y Newman 26 colaboraron en una ltima clasificacin de la espondilolistesis que tuviera en
cuenta criterios anatmicos y etiolgicos (Tabla 1). El tratamiento quirrgico ptimo debe ser adaptado a cada paciente considerando el tipo de espondilolistesis, los sntomas y signos presentes, la edad, la condicin mdica y la
calidad del hueso 26
Como dice Wiltse 3 ' el tratamiento de la espondilolistesis degenerativa es bsicamente el de la enfermedad degenerativa discal complicada por una estenosis de canal. Estenosis que se produce (Fig. 5) por el deslizamiento hacia
adelante del cuerpo vertebral, las facetas colocadas medialmente y la formacin exuberante de hueso alrededor
de las facetas. Tambin puede haber engrosamiento capsular y exceso de lquido en las cpsulas de las facetas
comprimiendo an ms el canal lumbar. Los sntomas -radiculitis citica, claudicacin intermitente neurgena o
sndrome de cola de caballo- son los propios de la estenosis de canal espinal. La descompresin quirrgica parece
el procedimiento lgico de eleccin aunque el paciente supere los 70 aos de edad. La espondilolistesis degenerativa es 4 a 5 veces ms frecuente en la mujer que en el
hombre 3.'3.l4.23.26.29.3'. En otras grandes series la diferencia

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TABLA 2

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A'pecto, c1inico, de 1",19 pacien'"

It;Ho~bres

11

1:

8
54 - 78 aos

i:

19

MUjeres
Edad
~ >65 aos
Dolor citico
~, S. cola de caballo (moderado)
Afectacin L4-L5
Afectacin L3-L4
Afectacin L5-S 1
~:

Neurociruga

11

6
14
4

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proporcional es menor (2:1 en Epstein y cols.) y en nuestra casustica es ligeramente mayor en hombres. El espacio ms frecuentemente afectado es L4L5 (hasta 9 veces
ms) seguido de L3L4. La afectacin de L5Sl es bastante
inusual.
La biomecnica de la espondilolistesis degenerativa se
intenta explicar de la siguiente manera. Con la degeneracin discal el centro de gravedad y el eje de rotacin de la
columna lumbar cambia de los discos a las facetas articulares. Ante el aumento de la carga soportada por aquellas,
la cpsula degenera y sobreviene una incompetencia de la
articulacin facetaria.
Con la edad, mayor stress o tnsin tienen que soportar las facetas L4L5 orientadas sagitalmente que las L5Sl
orientadas en sentido coronaF4.26,32. De forma progresiva
tras la degeneracin y prdida de la altura del disco se
produce una degeneracin de los ligamentos supra e interespinosos, y degeneracin del hueso y cartlago facetarios con hipertrofia subsiguiente de facetas y formacin de
osteofitos (Figs. 1, 2 Y 5), comprimiendo as las races
nerviosas y el saco duraP,9,' 1.23.24 Y26.
El grado de desplazamiento vertebral o listesis queda
limitado por el bloqueo de las facetas despus del movimiento translatorio y rara vez excede de 1 cm o lo que es
lo mismo, el grado de desplazamiento nunca es mayor del
20_25%4.6,12,17,22.
En grandes series publicadas en la bibliografa l .9 y en
alguna reciente en nuestro pas 10 se detecta el excelente resultado de estos pacientes tras la descompresin quirrgica. La descompresin a nivel segmentario estentica ha de
ser amplia (Fig. 4), incluyendo parte medial de facetas y
foraminotomas bilaterales. Rara vez es aconsejable resecar el disco an cuando pueda encontrarse algo protrudo,
pero cuya reseccin aumentar las posibilidades de inestabilidad1,13,16,20,25,J3. El papel de la fusin en el manejo de la
espondilolistesis degenerativa es controvertido'6. De los
60 pacientes citados por Epstein y cols9, slo 2 al comien-

Fig. 5.- El sustrato anatomopatolgico de la espondilolistesis degenerativa es muy evidente en este paciente de edad superior a los 70 aos.

zo de la serie fueron tratados con fusin intersomtica.

Tambin 2 pacientes de los 50 tratados por Alexander y
cols. ' requirieron fusin, aunque los citados autores son
contrarios a realizar una fusin a no ser que pueda ser
demostrada una inestabilidad. De los 19 pacientes nuestros, tres fueron tratados con fusin. Una paciente, nica
de la serie en la que predominaba el dolor lumbar, y que
se trat de inicio con artrodesis transverso-sacra y procedirnientodescompresivo. El otro, un paciente de 54 aos
que fue sometido a una amplia descompresin que inclua
una discectoma y, dos aos ms tarde ante la progresin
de la espondilolistesis fue intervenido con artrodesis intersomtica y tornillos pediculares. Hubo una tercera paciente reintervenida a los 62 aos de edad (dos aos despus
de la primera intervencin) por recurrencia de clnica de
estenosis y, que a pesar de no demostrarse inestabilidad,
consideramos apropiado aadir la fusin con tomillos pediculares a un segundo procedimiento de descompresin.
Incluso un experto cirujano ortopdico y gran defensor
de las fusiones como Wiltse J' , slo recomienda la fusin
acompaando a la descompresin quirrgica en aquellos
pacientes con espondilolistesis degenerativa que estn por
debajo de los 65 aos de edad.
Parece lgico aceptar que si las radiografas funcionales preoperatorias demuestran un movimiento de translacin de una vrtebra sobre otra se lleve a cabo la fusin
aadida a la descompresin. Si aparte de una larninectoma descompresiva y facetectoma nos vemos obligados a
realizar una discectoma (por marcada protrusin discal) y
el paciente no es mayor de 65 aos o mantiene un alto nivel de actividad fsica parece aconsejable aadir una fusin al procedimiento descompresivo.
Como regla general los pacientes con espondilolistesis
degenerativa y mayores de 65 aos a los que no se practi199

Espondilolistesis degenerativa lumbar. Resultados del tratamiento quirrgico

ca discectoma adicional, no suelen precisar fusin ni la

espondilolistesis suele progresar (o si progresa lo hace en
pequea medida y no suele ser sintomtica)31.
El argumento de que la fusin espinal es necesaria
siempre que exista inestabilidad espinal es vlido pero
muy aleatorio.. Como algunos razonan2,27,30 la inestabilidad espinal es un concepto ampliamente usado pero sin
criterios establecidos. At" final y como arguyen Stillerman
y cols. 26 el tratamiento quirrgico ptimo debe ser adaptado a cada paciente considerando el tipo de espondilolistesis que padece, los sntomas y signos presentes, la edad,
condicin mdica y calidad del hueso vertebral.

Neurociruga

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