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Consideraciones generales sobre la poltica... Mara T.

Rincn e Isabel Rodrguez


FERMENTUM Mrida - Venezuela - ISSN 0798-3069 - AO 14 - N 41 - SEPTIEMBRE - DICIEMBRE - 2004 - 503-532

Consideraciones Generales sobre


la Poltica y Gestin
de la Salud en Venezuela
(1900-2003)*
Mara T. Rincn Becerra1
Isabel Rodrguez Colmenares2

Resumen
En este trabajo nos proponemos realizar un esbozo general sobre la
poltica y gestin en materia de salud pblica en Venezuela. Se ha realizado
una investigacin de tipo documental cuyos resultados revelan: 1) la
institucionalizacin de la salud en Venezuela se inicia a partir del siglo veinte.
Desde entonces y hasta 1958, se adoleca de una poltica formal y la que se
aplicaba en la prctica se basaba en un modelo administrativo de tipo
burocrtico; 2) desde 1958 hasta 1989, se consagra de manera formal la

*
Este trabajo forma parte del proyecto de investigacin del Programa Investigador Novel (LUZ-Fonacit)
Modelos de Gestin de los servicios de salud promovidos por las Gobernaciones en Venezuela,
adscrito al Programa de Poltica y Administracin Subnacional del Centro de Estudios de la Empresa
(CEE) de la Facultad de Ciencias Econmicas y Sociales (FACES) de la Universidad del Zulia
(LUZ), Coordinado y Tutoreado por la Dra. Hayde Ochoa Henrquez.
1

Lic. En Ciencia Poltica. Magster en Direccin y Gestin Pblica Local. Investigadora Novel
(PIN-Fonacit). E-mail: materinbe2@yahoo.com
2

Sociloga. Magster en Ciencia Poltica. Investigadora del Centro de Estudios Sociolgicos


y Antropolgicos (CESA) de la FCES de LUZ.

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proteccin a la salud y se desarrolla un modelo de gestin de tipo burocrtico


populista; 3) a partir de 1989 y hasta 1999, se impulsa y desarrolla la
descentralizacin de la salud, proceso que permiti poner en prctica diversos
modelos de gestin, los cuales privilegiaron la privatizacin y dieron paso a
una poltica medicalizada y curativa. Este periodo se caracteriz por la presencia
de rasgos tecnocrticos; 4) desde 1999 hasta nuestros das la poltica de salud
da un giro. Se intenta pasar de una poltica de tipo curativa a una de tipo
preventiva, basada en principios de la atencin primaria en salud y enmarcada
en las propuestas de la Nueva Gestin Pblica. Se concluye que la poltica de
salud ha sido en lo formal, orientada al desarrollo de la atencin primaria en
salud, sin embargo, en la prctica se evidencia una poltica de tipo curativa,
con predominio de rasgos burocrticos populistas en conjuncin con los de
tipo tecnocrtico.
Palabras Clave: Estado, poltica, gestin, salud, Venezuela

Abstract
GENERAL CONSIDERATIONS ABOUT THE POLICY
AND MANAGEMENT OF HEALTH IN VENEZUELA (1900-2003)
In this work, we try to realize a general outline about the policy and
management of the public health in Venezuela. It is a documental research
which its results reveal: 1) the healths institutionalization begins in the early
TH
20 century. Since then and until 1958, there was not a formal policy and if
anyone was applied, it was based in a bureaucratic-administrative model; 2)
between 1958 and 1989, the healths protection was formally established and a
management model of bureaucratic-populist type is developed; 3) during 19891999, the healths decentralization is promoted and developed, process that
allowed the implementation of several management models which privileging
the privatization, gave the way to a medical and curative policy. This period was
characterized by technocratic traits. 4) Since 1999 until our days, the healths
policy gives a turnover. It is an intent to pass from a curative policy type to one
of a preventive type, based on principles of primary health attention and in the
framework of the New Public Management proposals. It is concluded that the
healths policy have been formally oriented to a primary attention development,
however, it is evident in the practice a curative type policy with predominant
bureaucratic-populist traits joined with those of technocratic type.
Key words: Estate, policy, management, health, Venezuela

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1. Introduccin
En este trabajo realizamos un esbozo general sobre la poltica y
administracin de la salud pblica en Venezuela. La investigacin se
basa en un diseo de estudio de tipo hemerogrfico y documental que
permiti identificar cuatro perodos. El primero, comprende de 1900 a
1958, durante el cual se lleva acabo la institucionalizacin del sistema
sanitario y, simultneamente, en este largo perodo se comienzan a
apreciar los rasgos del modelo weberiano, cuando se realiza la
especializacin funcional de las acciones en salud y se registra el proceso
de centralizacin.
Ubicamos un segundo perodo desde los inicios de los aos sesenta
hasta los ochenta, poca en la que se expresa con fuerza el modelo
burocrtico-populista en la administracin de la salud. Durante este
tiempo se desarroll una poltica social basada en el bienestar social
con una visin universalista; con subsidios indirectos hacia la poblacin
pero sin precisin de los grupos beneficiarios, lo que condujo a una
distribucin regresiva del ingreso que favoreci a los sectores con mayor
capacidad econmica (Rodrguez y Prez, 1996: 66).
El tercer perodo, va desde finales de los aos ochenta hasta la
culminacin de la dcada del noventa. En esta etapa se registran los
vaivenes de la dinmica poltica y econmica, se promueve una
economa de mercado basada en el enfoque de corte neoliberal, que
da paso a la reduccin del Estado en el ejercicio de sus funciones,
particularmente, en el rea social que da oportunidad al desarrollo de
una poltica social individualista, inequitativa, y con altos costos, entre
otras caractersticas. Durante este perodo se ponen ejecucin una gran
gama de modelos de gestin, unos basados en la privatizacin de los
servicios de salud, fundamentados en la recuperacin de costos y otros
en la estrategia de la municipalizacin.
Y finalmente, el perodo en el que nos encontramos actualmente
que abarca desde finales de los noventa hasta nuestros das, en que el
Estado realiza esfuerzos por implementar una poltica social universalista,
integral, gratuita, que busca frenar los intentos de privatizacin que han
ido tomando cuerpo en el contexto de la economa venezolana, con el
propsito de alcanzar la equidad y una mejor calidad de vida, a travs

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de la implementacin de modelos de gestin como la Atencin Integral,


las Misiones como Barrio Adentro, entre otros, y en donde convergen
rasgos de la propuesta de la Nueva Gestin Pblica.

2. Institucionalizacin del Sanitarismo


en Venezuela: 1900-1958
Los primeros sesenta aos del siglo veinte dieron paso a la
construccin de la institucin sanitaria venezolana, que se inicia en el
marco de la dictadura de Juan Vicente Gmez quien se consolid y
perpetu por ms de veinte aos en el poder. El inicio de este rgimen
se enmarca en una economa agroexportadora sustentada en unidades
productivas con predominio de relaciones pre-capitalistas, con un bajo
nivel de desarrollo de las fuerzas productivas y una divisin social del
trabajo que limita las posibilidades de crecimiento del mercado interno.
Para esta poca, el Estado carece de una instancia para disear e
instrumentar polticas destinadas a conservar, restituir y promover la
Salud y la Higiene Pblica (Viso, 1999). Se adoleca de una poltica
formal en materia de salud pblica, lo que trajo como consecuencia una
prctica, principalmente en la capital y, en casos excepcionales en
algunas provincias, de acciones orientadas a enfrentar los problemas
del da a da, especialmente los relacionados con las enfermedades de
tipo transmisibles (Castellanos, 1982).
En el caso del estado Zulia, a diferencia del resto de las regiones
del pas, se desarrolla una interesante actividad mdico cientfica y de
salud que cuyas races se remontan a 1607, ao en que se funda el
Hospital Doctor Urquinaona el ms antiguo de Venezuela llamado
posteriormente Hospital de San Ana de Maracaibo y que an hoy
contina funcionando. Este centro asistencial fue enteramente construido
y mantenido por donaciones particulares hasta 1776, cuando se le
conceden rentas procedentes de los impuestos. En 1828 se edific
otro centro asistencial que ha perdurado hasta nuestro das: el hospital
para los leprosos, que se ubic inicialmente en la isla del Burro
posdecreto del Libertador, el cual comenz a funcionar en 1831. Estos
pacientes son atendidos actualmente en el Hospital Dermatolgico
Cecilia Pimentel. Lo anterior da una idea de la forma autnoma en que

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las provincias resolvan sus problemas en virtud de la carencia de una


poltica de salud y saneamiento ambiental.
Es slo a partir de 1909, cuando se crea La Comisin de Higiene
3
Pblica , dependiente del Ministerio de Relaciones Interiores. Las
gobernaciones y Concejos Municipales intervenan casusticamente en
relacin a los problemas sanitarios y no siempre aplicando las normas
tcnico-cientficas. Asimismo, las Juntas de Sanidad se fueron formando
ante la presencia de epidemias, y cesaban en el ejercicio de su funciones
cuando ya la situacin era controlada (Viso, 1999: 67).
Dos aos despus, se inicia en el pas la organizacin de los
servicios de salud, en ausencia de una poltica que jerarquizara la
organizacin sanitaria. El control de enfermedades infecto-contagiosas
como la fiebre amarilla, paludismo, chagas, lepra, tuberculosis, y
enfermedades venreas, era la principal prioridad del Estado (Abad,
1999), puesto que dichas enfermedades ocasionaron elevadas tasas
de mortalidad.
Debe recordarse que por estos aos se inicia en el pas el
establecimiento de la industria petrolera y el Zulia fue considerado por
el Departamento de Estado y el Servicio Exterior Norteamericano como
una entidad de primera instancia por su produccin petrolera (Pea,
1986). Aun cuando en los primeros aos del gobierno gomecista no se
fijaron plenamente unas metas en el campo de la salud, despus de su
muerte, y dado el impulso tomando por la industria petrolera, la
Fundacin Rockefeller apoy la iniciativa de erradicacin de la malaria
y de otras enfermedades infectocontagiosas. All se puede encontrar el
inicio del sanitarismo en Venezuela.
3

Esta Comisin se constituye con carcter provisional siendo sus funciones el estudio y dictamen sobre la profilaxia de enfermedades contagiosas; cuarentenas; cordones sanitarios; lazaretos;
propagacin de vacunas; sueros; acueductos; registro y elaboracin de alimentos, productos
medicamentos; construcciones higinicas de habitaciones particulares, talleres, edificios;
saneamiento del suelo; asistencia pblica, estadsticas mdica sobre los grandes problemas de
higiene social, tales como la profilaxia de los tuberculosos, alcoholismo, sfilis, proteccin del
nio, la madre y adultos en general. Adems, deba proceder a elaborar los proyectos de leyes
sobre higiene pblica que el Congreso propondra a la consideracin del Gobierno Nacional
(Archila citado por Viso, 1999). Esta Comisin no dej marca significativa en la salud pblica,
pero se constituy en referente para las posteriores organizaciones sanitarias, por lo que puede
ser considerada como el punto de partida de la moderna institucin sanitaria.

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Se realizan esfuerzos por disear una poltica de salud y se crea la


Oficina de Sanidad Nacional, dependiente de la Presidencia de la
Repblica a travs del Ministerio de Relaciones Interiores,
constituyndose como la mxima autoridad en relacin a la salubridad
pblica; sus recursos provenan no del Estado sino de la Fundacin
Rockefeller. La accin se concentr fundamentalmente en las zonas
portuarias y petroleras y sus reas de influencia, especialmente en los
principales centros urbanos del pas (Jan y Prez, 1993; Viso, 1999).
4

Se aprueba, adems, la primera Ley de Sanidad Nacional


(Castellanos, 1982; Viso, 1999), se centralizan las decisiones de las
actividades de salud a nivel nacional en detrimento de las provincias;
se evidencia el inters por parte del Estado-Nacin por la atencin
preventiva y en menor proporcin por la curativa la cual descansaba
mayoritariamente en manos de instituciones de carcter privado.
En los inicios de la dcada del treinta, es creado el primer Ministerio
5
de Salubridad, Agricultura y Cra , como ente rector de salud; se
establecen lineamientos hacia el predominio de actividades rurales, se
registra la implementacin de varios servicios materno-infantiles, que
se circunscribieron a la ciudad de Caracas (Castellanos, 1982: 81-82).
Durante el poco tiempo de esta fusin institucional se desarrollaron
actividades de tipo preventivas con nfasis en el mbito agrario, en
virtud del modelo econmico que comenzaba a predominar en
Venezuela, con lo que se observa que el Estado comienza asumir y a
concentrar las actividades relacionadas con la salud.
A partir de 1936 se inicia en Venezuela un proceso de cambios
econmicos y sociales significativos que le abren camino a la
modernizacin; se estructura el Programa de Febrero bajo el gobierno
de Eleazar Lpez Contreras, como respuesta al clima de inestabilidad
4

Esta Ley fue promulgada el 3 de Julio de 1912, derogada un ao despus cuando se aprueba
otra; sta ltima no sufri modificaciones hasta su derogacin por la de 1919, que tuvo reformas
en 1920 y 1923, vigente hasta 1931 para dar paso al Ministerio de Salubridad y Agricultura
(Viso, 1999: 87).
5

En 1927, la octava Confederacin Sanitaria Panamericana recomend el establecimiento de


Ministerios de Sanidad Pblica para garantizar una poltica sanitaria nacional e internacional (Archila
citado por Viso, 1999). El principal programa desarrollado por este Ministerio en Venezuela fue la
Atencin Materno Infantil.

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poltica y social que se experimentaba tras la muerte de Gmez. Este


programa consider los problemas de la salud, educacin y agricultura,
como reas de intervencin del Estado, dando lugar a la fundacin del
Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS).
El diseo de una poltica de salud pblica se convierte en la tarea
central del naciente Ministerio, y se destacan cuatro principios
orientadores de la accin inicial de la institucin sanitaria: 1. La
permanencia del personal en sus cargos con la confianza que da la
tranquilidad de espritu al comprobar que quienes se preparan bien y
rinden tienen garantizada su estabilidad; 2. La preparacin adecuada
del personal como nica manera de poder atender eficientemente los
problemas a cargo del despacho; 3. El conocimiento por medio del estudio
preciso de los problemas y de las medidas para mitigarlos o eliminarlos
a travs de servicios especiales responsabilizados de su cuidado a nivel
6
nacional; 4. La atencin primordial a la profilaxia (Gabaldn citado
por Viso, 1999: 131).
La creacin del MSAS, signific la incorporacin formal de la salud
pblica como responsabilidad del Estado, a pesar de no estar
contemplada expresamente en la Constitucin Nacional. Sin embargo,
en la praxis el MSAS a travs de la Divisin de Malariologa, se asume
la tarea de combatir la malaria y se disea una estrategia que incluye
cuatro aspectos: 1. organizacin administrativa; 2. preparacin del
personal; 3. investigacin epidemiolgica; y 4. control de la enfermedad
(Lpez citado por Viso, 1999: 135). Esta estrategia fue adelantada por
la Oficina de Malariologa, cuya dependencia se ubic en Maracay a
finales de 1942.
Se puso en prctica una efectiva campaa contra la malaria y
otras enfermedades que fueron consideradas como un peligro para el
sostenimiento de la industria petrolera y, posteriormente, para el
desarrollo de los programas de modernizacin que requirieron los
gobiernos de Eleazar Lpez Contreras (1936-1941) e Isaas Medina
Angarita (1941-1945).

Estos principios dejan ver la presencia de los rasgos del modelo burocrtico-weberiano.

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El gobierno de Lpez Contreras se constituy en el punto de partida


de la institucionalizacin de la salud con predominio de la centralizacin
y concentracin del poder sanitario en el gobierno nacional. Se inicia
tambin el proceso de profesionalizacin, pues se iniciaron las gestiones
para la preparacin del personal mdico y paramdico, y se emprendi
una intensa campaa de Educacin Sanitaria. As en 1938, se fundaron
las Unidades Sanitarias afianzndose considerablemente las tendencias
preventivas, quedando claramente diferenciadas en cada localidad
regional los dos tipos de organizacin: la preventiva adelantada por las
Unidades Sanitarias y la Curativa por los Hospitales. Se dividi el pas
en distritos sanitarios, registrndose la primera gran divisin poltico
territorial en salud.
7

En 1944 , cuando presida el gobierno Isaas Medina Angarita, se


8
funda el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales , como conquista
sindical, adscrito al Ministerio del Trabajo y no al de Sanidad con una
cobertura muy limitada. Durante el perodo de gobierno de Medina, el
Ministerio de Sanidad sufri transformaciones evolutivas en cuanto a
su doctrina de trabajo. Surgieron algunos servicios mdicos de carcter
curativo y disminuyeron las actividades de orientacin preventiva.
Posteriormente, en 1945, el Ministerio adopta la doctrina sanitaria
integralista y se crea la Comisin Nacional planificadora de instituciones
mdico-asistenciales.
Ese mismo ao se trat de desconcentrar las funciones y
actividades administrativas de los programas de atencin a la salud a
nivel regional, pero centralizadas en este nivel de gobierno, muestra de
ello lo constituye la creacin de las regiones sanitarias. Se inicia la
organizacin de una red nacional de instituciones hospitalarias y de
atencin mdica preventiva (Castellanos, 1982). Este fue el primer
9
intento de reformar las acciones en el sector de la salud.

En este ao existan 44 unidades sanitarias en las principales ciudades del pas (Castellanos, 1982).

Fue creado como institucin que presta servicios mdicos a los trabajadores que devengan salario,
y cotizan el servicio.
9

Entre 1936 y 1946 el porcentaje del presupuesto nacional destinado al Ministerio de Sanidad y
Asistencia Social se mantuvo, con muy pocas variaciones, alrededor del 5.6%, del cual el 80% estaba
destinado a la medicina preventiva.

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Posteriormente, se reconoce que el Estado estaba obligado


constitucionalmente a asumir la responsabilidad en materia de salud
pblica, hacindose necesario su compromiso de ofrecer servicios de
salud tanto curativos como preventivos, por considerar que los habitantes
tenan el derecho de vivir protegidos de los riesgos que podan afectarlos.
Por tanto, el Estado se comprometa a disear en forma progresiva, un
sistema de seguridad social y a la generacin de unidades habitacionales
destinadas a aquellos sujetos econmicamente menos favorecidos.
En 1947 el derecho a la salud es incorporado en la Constitucin y
se consagra como poltica esencial del Estado, para garantizar atencin
10
integral a todos los ciudadanos. Segn Delgado y Gmez (2001), el
mantenimiento de la salud pblica era responsabilidad del Estado tanto
desde el punto de vista preventivo como curativo. Asimismo, afirman
estos autores que las caractersticas del derecho a la salud estaban
basadas en trminos de: a) ser un derecho natural, inherente al hecho
de ser seres humanos e independientemente de su condicin social; b)
inversin en la mano de obra del pas; c) asistencial, curativo para las
enfermedades y d) se prestara en hospitales que deban ser construidos
por el Estado.
De acuerdo a lo planteado por Delgado y Gmez (2001: 88), el
legislador preserv y extendi el derecho a la salud establecido en 1947.
Se infera que el Estado segua siendo el sujeto activo principal en la
garanta de este derecho, ya que era quien deba comprometerse para
establecer condiciones de prevencin y asistencia a aquellos que no
podan proverselas por sus propios medios.
Por otra parte, consideran que esta normativa reflejaba: a) que el
Estado era el garante de dicho derecho, manifestando de esta manera
rasgos intervensionistas y rgidos controles; b) predominio de la
prevencin antes que lo asistencial, garantizando la atencin mdica
sobre todo para aquellos que no tenan los recursos (Delgado y Gmez,
2001).

10

En estos aos se introdujo el sanitarismo en Venezuela y fueron promovidas las polticas de


saneamiento ambiental que se tradujeron en mejoras sustantivas en las tasas de mortalidad y que hoy
se recuerda como la poca dorada de la salud pblica en el pas.

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Es necesario sealar que durante 1946-1950, el hecho ms


significativo que sucede en el mbito de la salud se refiere a la
trasformacin sufrida por la seccin de propaganda sanitaria con el
surgimiento de la Divisin de Educacin Sanitaria, a quien se encarg
la labor de hacer llegar a todos los programas de educacin escolar los
contenidos del fomento a la salud.
La situacin parece revertirse en la Constitucin de 1953 cuando
el derecho a la salud no fue incluido explcitamente en el texto
constitucional. La desaparicin del derecho a la salud en trminos
constitucionales pudo haber estado relacionada con la filosofa del Nuevo
Ideal Nacional, que privilegi el equipamiento fsico de las ciudades.
En 1954 las obras sanitarias alcanzaron una inversin de 155 millones
de bolvares de un total de 1.600 millones presupuestados para obras
de infraestructura, ubicando de esta forma, a las obras sanitarias
asistenciales como la segunda prioridad del gobierno (Repblica de
Venezuela, 1971).
Se puso nfasis en la construccin de los grandes hospitales, lo
que dio paso a la reorientacin de la relacin medicina preventivacurativa, privilegindose la curativa, con lo que se cierra este perodo
histrico.
De acuerdo a los enfoques tericos de gestin, en el periodo
descrito (1900-1958), se observa la presencia de algunos rasgos propios
11
del modelo weberiano. Con respecto a la toma de decisiones, es
evidente la centralizacin enmarcada en el ejecutivo nacional y con
11

El modelo tradicional weberiano (Weber, 1976), descansa en la burocracia como forma inicial
de organizacin de la Administracin Pblica; sta se constituye en el referente terico que ha
dado origen y marco para el impulso del desarrollo de modelos de gestin en el aparato pblico
(Rincn, 2004). Este modelo administrativo, se caracteriza por: 1) una extrema divisin del trabajo
y grandes estructuras organizativas, que conducen al establecimiento de una burocracia rgida y
formal que afecta la toma de decisiones al no permitir que estas se produzcan en una forma
rpida y oportuna, ya que la autoridad por sus atribuciones impone una lgica de concentracin
de poder en la cspide de la jerarqua; 2) el burcrata es seleccionado de acuerdo a sus mritos
con base en pruebas especiales, en el desempeo de sus actividades y de acuerdo a la duracin
del tiempo de servicio; es retribuido con un sueldo fijo; 3) se fundamenta en la orientacin de
reglas y normas pretendidamente universales, lo cual hizo que se pusiera en prctica un modelo
organizacional auto-referido, donde las acciones del Estado giran en torno a su propia relegitimacin
del poder y no hacia la satisfaccin de las expectativas de los usuarios, los cuales a su vez
fueron replegados y desmovilizados (CLAD, 1998).

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fuertes prcticas de control sobre la ejecucin de las tareas adelantadas


por los empleados. Se pone de manifiesto el registro de una
especializacin de los roles, tareas y funciones de salud asumidas por
el Estado.
Se crea una racionalidad acorde con las exigencias del modelo
prevaleciente que estimul el surgimiento de una reglamentacin que
rige para la administracin de la atencin en salud. Se da inicio a la
formacin de una burocracia con especializacin funcional y tcnica
para el desempeo del cargo y la procedencia del financiamiento estaba
reservada al Estado.

3. Burocratizacin de la administracin
de la salud: 1958-1989
Despus del derrocamiento de la dictadura militar de Marco Prez
Jimnez en 1958, se gesta en Venezuela un consenso entre los diversos
actores polticos para lograr acuerdos en materia constitucional e iniciar
un sistema poltico democrtico, caracterizado por la implementacin
de un modelo burocrtico populista, cuyo rasgo fundamental descansa
en la concentracin del poder en manos del ejecutivo y en la influencia
creciente de los partidos polticos. Este proceso dio paso a la
conformacin de un Estado altamente jerarquizado e influenciado por
el clientelismo poltico. Se formularon una serie de derechos sociales
que quedaron sintetizados en la carta magna de 1961. Bajo este
consenso se concluye que todos los ciudadanos tienen derecho a la
proteccin de la salud, subyaciendo de esta manera el elemento de
presencia del Estado como proveedor de los recursos para la atencin
mdica, el mantenimiento de la infraestructura de la red de los servicios,
para lo cual deban establecerse los medios que contribuiran a fortalecer
la asistencia a quienes carecan de ella. Con esto se pone en ejecucin
una poltica universalista promovida por el modelo econmico que
impulsaba la sustitucin de importaciones.
En este sentido, la Constitucin Nacional (1961), recoge la
tendencia de plantear la salud como derecho de todo ciudadano y le
asigna al Ministerio la atribucin especfica de definir las polticas a
seguir en el sector. Es bajo este marco que se desarrollan acciones en

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relacin a la organizacin comunal respondiendo as a los


planteamientos que se formularon en el primer Plan de la Nacin en el
cual se sealaba que el Estado no lograra resultados duraderos como
no sea dentro del marco de desarrollo de la comunidad basado en la
ayuda propia y la voluntad colectiva e individual de progreso (I Plan de
la Nacin, 1960-1964).
Entonces, la responsabilidad rectora del sector, continu en el
12
Ministerio de Sanidad y Asistencia Social-MSAS , como organismo del
Estado encargado de la planificacin y realizacin de las actividades
del Ejecutivo que conllevan la proteccin, promocin y recuperacin de
la salud, los programas de saneamiento y descontaminacin ambiental,
13
referidos a la salud pblica, la atencin mdica y la asistencia social.
Sostienen Rodrguez y Prez (1996: 68), que esta institucin no
logr desarrollar de manera integral dentro de su funcionamiento, las
polticas preventivas, de saneamiento ambiental y curativas, al no
impulsar suficientes mecanismos de interrelacin y articulacin vertical
y horizontal, junto a otras instituciones del sector con objetivos
14
anlogos
Esto pudo estar marcado por el afianzamiento del modelo clientelar
de la administracin, el Ministerio se convirti en un espacio privilegiado
para los negocios del complejo mdico industrial y los intereses
partidistas. An cuando esta situacin vari en diferentes gestiones, en
definitiva se tradujo en una prdida de la capacidad de dicho organismo
para regular y supervisar las actividades sanitarias a escala nacional
(Feo y Daz, 2001: 94). Esto enmarca la gestin de la salud dentro de
un conjunto de contradicciones entre la orientacin populista, las
presiones populares, y el estancamiento de la economa, particularmente
del modelo de sustitucin de importaciones.
12

Para contribuir a viabilizar estas actividades se crean servicios Cooperativos de Salud para prestar
los servicios asistenciales, unificados y bajo el poder del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.
13

La orientacin del gasto en salud a partir de la dcada del sesenta estuvo destinada en mayor
proporcin a lo curativo y no a lo preventivo (Kornblith y Maingn, 1995).
14

En Venezuela la aplicacin de las polticas sociales, se han caracterizado por una falta de continuidad
administrativa, una ausencia de evaluacin de programas y una falta de precisin de los grupos
beneficiarios; expresado todo esto en el progresivo deterioro de las condiciones de vida de la poblacin
(Rodrguez y Prez, 1996: 67).

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El MSAS, se dise como un sistema de salud altamente


jerrquico y burocratizado (Rodrguez y Prez, 1996: 69), ya que su
organizacin se centr en direcciones, divisiones y una estructura que
se reprodujo en todos los estados y divisiones poltico-territoriales del
pas; cada subregin se divida en distritos sanitarios (Prez y Jan,
1993). Esto hizo que se desarrollara una concentracin y centralizacin
de la toma de decisiones tornndola lenta, poco participativa y excluyendo
a los niveles subnacionales. Este modelo centralista-jerarquizado logra
mantenerse por varias dcadas.
A pesar de que en el IV Plan de la Nacin se plante que las
polticas y los programas sociales iban a jugar un importante papel en
su doble carcter de objetivos y medios para alcanzar el desarrollo
nacional y abrazar al conjunto de los fenmenos sociales involucrados
en la transformacin y desarrollo de la economa, la cultura, salud
entre otros, se presentaron una serie de dificultades, tales como: el
incremento de los ingresos petroleros menor del previsto; se reduce el
presupuesto ordinario; se solicita financiamiento al exterior; se trat
de reducir el gasto social; y una inflacin que absorbi los aumentos
salariales generando conflictos laborales (Jan y Prez, 1993: 262),
situacin que no permiti alcanzar lo planteado en el plan, aun
considerando que dicho plan gir en torno a la estratega general de
Promocin Popular.
Posteriormente, con el ascenso de Carlos Andrs Prez a la
Presidencia en 1974, se disea el proyecto La Gran Venezuela, con
el propsito de promover un nuevo modelo de acumulacin, orientado
hacia el mercado internacional, lo cual dio lugar a una gran expansin
del aparato empresarial pblico (Ochoa, 1996-1997: 179).
Esta situacin, aunada a los ingresos fiscales, estimularon la
asociacin entre grupos mdicos, permiti la creacin de nuevas
instituciones en el rea, como fueron los grandes hospitales de tipo
empresarial, esto trajo como consecuencia el desplazamiento del sector
pblico por parte del privado, lo que se demuestra con el incremento
de camas de hospitalizacin por parte del sector privado, mientras en
el pblico se afianz la estructura sanitaria como espacio clientelarpartidista, que profundiz la corrupcin administrativa.

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El surgimiento de dichas instituciones tuvo una orientacin lucrativa


y en algunos casos financiados con el aval del gobierno nacional,
circunstancia que contribuy desarrollar medicina privada de importantes
proporciones. La tendencia de esta poca estuvo orientada a delegar la
responsabilidad que tiene el Estado en salud hacia el sector privado y
los grupos familiares, hecho que se manifiesta por la acentuacin de la
estratificacin social de los servicios, de tal forma que a cada clase
social corresponde una forma de atencin (Castellano, 1982).
Como se puede observar, se produce un rpido pero silencioso
proceso de privatizacin de la salud; disminuye progresivamente la
construccin de infraestructura pblica de salud y crece vertiginosamente
una amplia red de clnicas y consultorios privados, haciendo que se
imponga un modelo individual-curativo de alto consumo tecnomdico,
es decir, una profunda dependencia tecnolgica con altos costos, lo
que va en contra de la accesibilidad y de los programas preventivos.
En la misma dcada del setenta, se da inicio al proceso de
regionalizacin que persigui afianzar la planificacin y el desarrollo de
15
las regiones al poder generar desconcentracin del poder central hacia
las regiones, constituyndose en la estrategia de transformacin social
para la modernizacin del Estado y mejora de la administracin pblica
(Ramrez, 2002: 341-342). Sin embargo, la regionalizacin tuvo vigencia
hasta que el Estado satisfizo las apetencias de las elites polticas,
econmicas y sociales a travs de los ingresos fiscales provenientes
de la renta petrolera, poniendo en evidencia su carcter proteccionista;
esto, aunado a la crisis del modelo econmico, hace que la
regionalizacin colapse y sea imposible mantenerla y se convierte as
en el principal antecedente de la descentralizacin poltico-territorial
que tendr lugar en la dcada siguiente (Ramrez, 2002).
En 1984 durante el gobierno de Jaime Lusinchi, se crea la Comisin
Presidencial para la Reforma del Estado (COPRE), y se inicia un amplio
proceso de consultas a distintos sectores de la sociedad a objeto de
recoger sus opiniones y sugerencias, para emprender la
descentralizacin, logrndose una amplia aceptacin y respaldo de
15

El pas estaba dividido en las regiones Capital, Central, Los Llanos, Centro-Occidental, Zuliana,
Los Andes, Nor-Oriental, Insular y Guayana.

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diversos grupos de opinin. A finales de 1985 comienzan a ser presentadas


las distintas propuestas de reforma, con la finalidad de emprender dicho
proceso, que contemplaban: Lineamientos generales de la poltica de
descentralizacin territorial en Venezuela; reformas inmediatas del Poder
Judicial y estrategias econmicas generales. En 1987 se firma el convenio
entre la Universidad Rafael Urdaneta y la COPRE para la realizacin del
proyecto de Ley de Transferencia de Competencia del Poder Nacional a
los niveles subnacionales, particularmente a los Estados, la cual fue
16
aprobada a finales de los ochenta.
En julio de 1987 se produce la promulgacin de la Ley del Sistema
Nacional de Salud, la cual muere al nacer puesto que no lleg a
instrumentarse efectivamente. Adicionalmente, en este proceso se impone
el discurso privatizador, debido a que se gesta en los hospitales y
ambulatorios del pas un modelo de gestin de coparticipacin financiera,
basado en la recuperacin de fondos, cobros y colaboraciones para dar
respuesta a las demandas de los servicios asistenciales. Se registr la
creacin de las fundaciones y asociaciones en los hospitales y ambulatorios
del pas que todava existen, bajo el auspicio de los gobiernos regionales.
Durante todo este perodo (1958-1989), vemos como adquieren fuerza
17
los rasgos caractersticos del modelo burocrtico-populista , expresados
16

Desde los ochenta hasta inicios de los noventa, la trayectoria institucional de las
gobernaciones en materia de salud, estuvo reducida a la mera accin de actuar en determinados
momentos como simples centros de operaciones que deban cumplir las directrices emanadas
del poder central, lo que evidenciaba la escasa autonoma por parte de ellas para ejercer
funciones inherentes a cualquier tipo de servicio.
17

En la prctica se ha desarrollado un modelo prescriptivo del weberiano, que ha sido denominado


Burocrtico Populista (Ochoa et al, 1996), caracterizado por: 1) contar con grandes estructuras
organizativas con altos niveles jerrquicos, numerosos departamentos propios del modelo
weberiano, lo que demuestra el desarrollo de procesos de decisin centralizados, personalista,
que se manifiesta con la influencia poltica y el escaso uso de canales formales; 2) los sujetos de
decisin son militantes de partidos polticos y empresarios que se ubican en los niveles ms altos
del aparato pblico. Formalmente, bajo este esquema administrativo, los funcionarios son
bsicamente funcionarios de carrera, y los procesos inherentes al reclutamiento, seleccin, ingreso,
remocin, promocin, reclasificacin son centralizados y obedecen, en la generalidad de los
casos, al cumplimiento de unas funciones, actividades y tareas previamente descritas en los
manuales de clasificacin de cargos; 3) la prestacin del servicio es una funcin que corresponde
al Estado, se ponen en prctica polticas universalistas y gratuitas, tratando de hacer equitativa
la transferencia de los beneficios que se ofrecen a la poblacin; 4) el financiamiento del servicio
descansa en el aparato del Estado, el cual destina recursos de manera desmesurada generando
altsimas erogaciones que no se corresponden con los servicios prestados.

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en la prctica de la seleccin y el reclutamiento bajo la influencia de los


partidos polticos porque no se tena como finalidad la escogencia de
los mejores (Ochoa et al, 1996). Se produjo entonces el desempeo
ineficiente del personal, debido a una incorrecta ubicacin del equipo
humano como producto de la inexistencia de una adecuada poltica de
recursos humanos, ausencia de estmulos y reconocimientos al
trabajador (Rodrguez y Prez, 1996), rasgos propios del modelo
burocrtico populista, donde se subordina la especializacin profesional
a la influencia del compadrazgo y el amiguismo, entre otros.
Con respecto a la prestacin del servicio, hubo un abandono de
las prcticas preventivas de algunos programas y una inadecuada
ejecucin de aquellos que se estaban llevando a cabo; imper una
concepcin de la salud de carcter restringido, al ser asumida sta
solamente como ausencia de enfermedad; teniendo como eje de la
accin la prctica mdico asistencial curativa, con lo que se fortaleci el
modelo hegemnico, a este modelo le es inherente la medicalizacin de
la salud (Rodrguez y Prez, 1996).
Se incorporaron de manera solapada, prcticas de privatizacin
de los servicios, a travs de las colaboraciones que los usuarios
realizaban con donaciones de insumos para as poder gozar del
beneficio de los servicios que prestaba el Estado y que ellos
demandaban.

18

4. Tecnocracia y Salud: 1989-1999


A finales de la dcada de los ochenta, y con el advenimiento de un
nuevo gobierno liderado por Carlos Andrs Prez, se impulsa la reforma
del Estado, tanto en su poltica como en su administracin, enmarcada
en un contexto de presiones y de nuevas tendencias gerenciales a nivel
mundial. El Estado venezolano cambia su poltica econmica y su rol
adquiriendo importancia la visin neoliberal, que busca la reduccin del
Estado y la internacionalizacin de la economa. En este contexto, se
18

El modelo Tecnocrtico (Ochoa, 1995), evidencia: 1) que la extrema divisin horizontal y


vertical del trabajo, altamente compleja, rgida, inspirada en el modelo ideal de Weber, se
transforma en estructuras planas, con un mnimo de niveles jerrquicos; 2) se sustituye en los

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da impulso a la descentralizacin como proceso poltico con expresin


territorial institucional, lo que significa una redistribucin territorial del
poder... remite al doble mecanismo de crear instancias de participacin
democrtica ms extendidas y gobernables, y ser un poderossimo
impulso para descongestionar al Estado y permitir su eficiencia (COPRE,
1988: 60).
La descentralizacin como poltica de Estado qued expresada
por primera vez en la Constitucin de 1961; el Congreso, con el voto de
las dos terceras partes de los miembros de cada Cmara, podra atribuir
a los Estados o a los Municipios determinadas materias de la
competencia nacional, a fin de promover la descentralizacin
administrativa (Art. 137). A partir de 1989, se inician cambios que dan
paso a la aprobacin de la Ley Orgnica de Descentralizacin y
Delimitacin de Transferencia del Poder Pblico, la Ley Orgnica de
Eleccin y Remocin de Gobernadores y Alcaldes, y se produce la
reforma de la Ley Orgnica del Rgimen Municipal. Esto permite que
se elijan por primera vez gobernadores y alcaldes, y se inicie la
transferencia a los niveles subnacionales de servicios relacionado con
las actividades econmicas y sociales.
Con estos instrumentos legales, las gobernaciones como instancias
receptoras de competencias, entran a una nueva dinmica polticoadministrativa. La LODDT evidencia la revitalizacin del federalismo
venezolano, puesto que condujo al desarrollo de los principios
constitucionales para promover la descentralizacin administrativa;
niveles directivos al hombre de partido por profesionales o tcnicos con orientacin economicista
(Ochoa, 1999); 3) el proceso de toma de decisin est soportado en la incorporacin de los
elementos tcnicos cientficos dirigidos al fin ltimo de rentabilidad y racionalidad econmica,
disminuyendo el afloramiento de condiciones de tipo poltica y social dentro de los procesos de
decisin (Rincn, 2004); 4) los procesos de seleccin y ascenso son realizados tomando en
cuento los mritos, es lo que se ha denominado meritocracia, sta se constituye en un
mecanismo de legitimacin de la tecnocracia. La capacidad es el criterio a travs del cual se
selecciona personal y se asciende en la organizacin tecnocrtica (Ochoa, 1995: 58-59); 5)
bajo esquemas tecnocrticos, se da el proceso de privatizacin, a travs del traspaso de la
propiedad jurdica y econmica de las empresas del Estado al sector privado, y traspasando la
administracin de servicios o el usufructo de un bien de tipo social o de apoyo a la economa,
reservndose la propiedad jurdica. La privatizacin se da con el argumento de contribuir a
elevar los niveles de eficiencia de las empresas pblicas y de los servicios sociales; adems,
se introducen elementos del mercado tales como, el cobro del servicio, lo que hace que un
grupo de la sociedad quede excluida del disfrute de este tipo de servicio.

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delimitar competencias entre los poderes pblicos del Estado; determinar


las funciones de los Gobernadores como agentes del Ejecutivo Nacional
y las fuentes de ingresos de los Estados; y facilitar la transferencia de la
prestacin de los servicios del Poder Nacional a los Estados.
En este sentido, la Ley hace una relacin de un conjunto de
servicios que debern ser transferidos progresivamente a los Estados,
destacndose la salud pblica como uno de los servicios objeto de
transferencia. Es preciso puntualizar que esta ley, representa una salida
a la democracia venezolana concebida ms en trminos de ordenacin
que de actuacin, es decir, establece las pautas para el proceso de
descentralizacin, pero no concreta per se la descentralizacin. Deja
as a la voluntad soberana pero consciente de cada Estado la ltima
palabra... (Ayala, 1994: 120).
En virtud de lo anteriormente sealado, la descentralizacin en
materia de salud, se inicia en 1990. Lo recin electos gobernadores
solicitan la transferencia de dicha competencia, la cual comienza a ser
efectiva a partir de 1993. Este proceso se realiza sin que el MSAS
realizara previamente una evaluacin para determinar si las
gobernaciones como entes receptores de las nuevas responsabilidades
contaban con las capacidades suficientes o no para asumir el nuevo rol
a desempear. Incluso no se dise una Ley o Reglamento que delineara
los parmetros a ser seguidos por los Estados en la implementacin y
direccionalidad del proceso descentralizador en salud, lo que trajo como
consecuencia que cada gobernacin creara instituciones con rango de
Secretara de Estado, cuyas formas organizativas dieron paso a la
conformacin de diversos modelos de gestin que oscilan entre
Corporaciones, Fundaciones, Institutos Autnomos y Direcciones
Regionales.
Vale destacar, que hoy da la Ley Orgnica de la Administracin
Pblica (2001), contempla una serie de artculos que permiten darle
una orientacin mas amplia al proceso de descentralizacin, as se tiene
que en el artculo 18 se sealan los principios de financiamiento,
planificacin, control de gestin y de resultados alcanzados por la
Administracin. Por otra parte, el artculo 29 establece los principios de
potestad organizativa de la descentralizacin funcional tanto para los
entes pblicos que no realicen actividades de produccin y servicios

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que generen lucro, como aquellos que no van destinados a la venta. En


el artculo 30, se plantea el principio de descentralizacin territorial en
los aspectos de tipo funcionales y territoriales, as precisa que con el
propsito de profundizar la democracia y de incrementar la eficiencia y
eficacia de la gestin de la Administracin Pblica, se podr descentralizar
competencias y servicios autnomos de la Repblica a los estados y
municipios, y de los estados a los municipios Como podemos
observar, este artculo resalta la municipalizacin de las competencias
y los servicios en Venezuela. Por ltimo, el artculo 32, se refiere a la
titularidad de la competencia y en consecuencia transfiere cualquier
responsabilidad que se produzca por el ejercicio de la competencia o de
la gestin del servicio pblico correspondiente, en la persona jurdica en
los funcionarios y funcionarias del ente descentralizado. Como podemos
observar este nuevo instrumento jurdico, aprobado en el 2001 y que
deroga el antiguo decreto con rango y fuerza de Ley Orgnica de
Reforma de la Ley Orgnica de Administracin Central, ha venido a
reforzar el proceso de descentralizacin de la Administracin Pblica
Venezolana.
Paralelo a la experiencia de descentralizacin, en 1994 se pone
en prctica la estrategia de Municipios Saludables, mejor conocida como
19
Municipios Hacia la Salud. La propuesta nacional tuvo como propsito
formal, priorizar el desarrollo humano sostenible, mejorar la salud del
ambiente, aumentar la equidad en los servicios de salud, fortalecer los
servicios de salud locales y promover los modos de vida saludables. El
programa enfatiza la participacin comunitaria y la participacin
intersectorial con el fin general de establecer sistemas locales de salud
autnomos para abordar los problemas identificados por la propia
comunidad (Mlaga et al, 1996).
Esta estrategia tuvo como objetivos generar soluciones a problemas
locales; promover polticas pblicas saludables; aumentar la participacin
19

Este proyecto es la adaptacin del proyecto Ciudades Sanas que se realiza en Europa desde 1986.
La Red se estableci para apoyar la comunicacin y coordinacin entre los municipios; permitir el
intercambio y la comparacin de las experiencias del proyecto; la ampliacin nacional adoptiva de su
boletn de la red bimensualmente; y divulgar los xitos, las necesidades y las enseanzas aprendidas
en el nivel nacional e internacional. Las actividades de los miembros de la red se han centrado en la
salud y el bienestar, los servicios bsicos para los miembros de la comunidad y el desarrollo y
organizacin de la comunidad (Mlaga et al, 1996).

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civil y comunitaria en el anlisis; la priorizacin de problemas, en la


definicin de metas, estrategias y proyectos de salud; fortalecer el
manejo local de los servicios de salud y promover la democratizacin
20
del sistema de salud. Sin embargo, su expresin en el tiempo no ha
sido sistemtica y ha sido dispersa en la geografa nacional. Actualmente
existen veintiocho municipios involucrados en esta estrategia, de los
cuales slo dieciocho estn formalmente constituidos y registrados en
la Red Venezolana de Municipios Hacia Salud, que se form en 1995
en Zamora (Estado Falcn) y que representa una de las redes ms
desarrolladas de municipios saludables en Amrica Latina (Mlaga et
al, 1996). Adems de esta red existe otra en el estado Yaracuy, cuyo
objetivo es establecer comunicacin y coordinacin entre los municipios;
promover el crecimiento y desarrollo de los municipios saludables; y
facilitar la difusin de la informacin acerca del movimiento de Municipios
Saludables (Mlaga et al, 1996). Al realizar los clculos, este esfuerzo
tan slo logra representar un escaso 5.3% de los municipios que
constituyen la geografa nacional.
El Municipio Zamora, ubicado en el estado Falcn, fue el primer
Municipio Saludable en Venezuela. Se cre una fundacin para la
adopcin de esta estrategia, los funcionarios locales declararon 1992
como el ao de Salud en Zamora y se centraron en su promocin.
Algunos de los xitos iniciales constituyeron la construccin de un
acueducto, brocales y aceras as como actividades pblicas enfocadas
en la prevencin de accidentes.
Para establecer el Plan de Accin de Zamora, el municipio celebr
una serie de reuniones en la comunidad y evaluaciones de necesidades
basadas con una metodologa sencilla pero rigurosa que se ha convertido
en modelo para todas las actividades proyectadas posteriormente en el
pas (Mlaga et al, 1996: 61-63).
Otro caso emblemtico est ubicado en el estado Lara en donde
la experiencia se inicia con el municipio Morn a solicitud del Alcalde.
Un equipo de la OPS y representantes del Ministerio se reunieron con

20

Desde 1996 Venezuela cuenta con una Red Nacional de Municipios Hacia la Salud y publica un
boletn semestral para mantener a los alcaldes y al personal de otros sectores informados sobre las
actividades (Mlaga et al, 1996).

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funcionarios locales en 1995 en el Tocuyo para tratar la incorporacin


de Morn en la estrategia. Despus de reuniones y talleres, la comunidad
le dio prioridad al saneamiento bsico como un rea del proyecto.
Adems, los miembros de la comunidad destacaron los abastecimientos
de agua contaminados; la vivienda deficiente; la falta de oportunidades
laborales, la deficiencia de los servicios de educacin de adultos y
programas sociales (Mlaga et al, 1996).
Con la descentralizacin se comenz un proceso de ampliacin y
profundizacin de la privatizacin de los servicios pblicos, al propio
tiempo que variadas experiencias relacionadas con modelos de gestin
se pusieron en marcha bajo diversas orientaciones pero que respondan
en casi todos los casos, a la urgente necesidad de buscar respuestas a
los problemas que se fueron presentando, entre ellas, el dficit de
recursos econmicos, abrindose espacio para la bsqueda de
alternativas de fuentes de financiamiento (PNUD-OCEI, 1997).
Ms all de la oferta de servicios de salud y de la modalidad
organizacional adoptada en las entidades federales a raz de la
descentralizacin para la prestacin de servicios, se hace necesario
establecer diferencias con respecto a las formas de la prestacin y el
financiamiento de los mismos.
En torno a estos problemas se ha ido generando un consenso
mnimo a travs del cual una va para subsanar los problemas de la
prestacin y del financiamiento, es la bsqueda de la participacin de
organizaciones de la sociedad civil. As aparece la incorporacin de
organizaciones no gubernamentales que actan sin fines de lucro
encargndose de aspectos pblicos no estatales y las propiamente
pblicas, creadas por el propio Estado que van a actuar dependiendo
de ste, como son las fundaciones.
La adopcin de la descentralizacin que tiene lugar en este periodo,
puede ser asimilada como expresin del modelo tecnocrtico, en vista
que busc la reduccin del aparato del Estado, la eficiencia del gasto y
el incremento de la calidad y productividad de los servicios mediante
su traslado a la sociedad civil. Asimismo, permiti la incorporacin de
otros actores, incluyendo la comunidad en el proceso de toma de
decisiones mostrando de esta manera un tmido proceso democratizador.

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5. Tendencias Postburocrticas en Salud:


1999-2004
Desde mediados de la dcada del noventa se acenta el proceso
de transformacin poltica en Venezuela, el cual esta relacionado con
dos episodios que redefinieron la historia del inicio del siglo veintiuno.
El primero, ocurri en febrero de 1989 con el Caracazo y el segundo
es el relacionado con la suspensin de Carlos Andrs Prez en el ejercicio
de sus funciones como presidente, por parte de la Corte Suprema de
Justicia, para as darle curso a un juicio por peculado y malversacin
de fondos de la nacin. Aunado a lo anterior, se da la ruptura bipartidista,
permitiendo as la generacin de una matriz de opinin favorable hacia
la bsqueda de un nuevo pacto poltico. En el centro de este proceso
ubicamos a Hugo Chvez Fras, quien asume la presidencia liderando
la bandera electoral al llamar a conformar una Constituyente para
formular una Nueva Constitucin y refundar la Repblica con el propsito
de poner en marcha un nuevo modelo de desarrollo donde se fortalezca
el sistema democrtico, se logre una sociedad ms justa y se consolide
una economa diversificada y eficiente, por lo que en diciembre de 1999
mediante referndum consultivo, se aprueba la nueva Constitucin de
la Repblica Bolivariana de Venezuela con un alto contenido social.

21

En las propuestas de la Nueva Gestin Pblica, el CLAD (1998) plantea que: 1) el modelo
gerencial tiene su inspiracin en las transformaciones organizacionales ocurridas en el sector
privado, las cuales modificaron la forma burocrtico-piramidal de administracin, flexibilizando
la gestin, disminuyendo los niveles jerrquicos y, por consiguiente, aumentando la autonoma
de decisin de los gerentes, de ah el nombre de gerencial; 2) se introduce la descentralizacin
hacia los niveles subnacionales concedindoles capacidad de decisin; 3) se flexibilizan las
estructuras organizativas, por lo que se presume una toma de decisiones ms gil y oportuna
que permite la interaccin entre la negociacin y la concertacin en la adopcin de decisiones
dando un reconocimiento formal a la participacin ciudadana en la gestin y demanda de servicios
al aparato del Estado; 4) profesionalizacin de la burocracia, que ejerce funciones en el ncleo
de las actividades centrales del Estado, encargada de disear, supervisar y regularizar poltica,
esto es con el propsito de reducir el clientelismo, de hecho se requieren aspectos meritocrticos
propios del modelo weberiano, para acceder a la administracin pblica; 5) se proponen
relaciones laborales postmodernas, cuyas caractersticas, son: descentramiento del trabajo,
la inestabilidad en el empleo, la individualizacin y como resultante de lo anterior se produce el
abaratamiento del costo de la mano de obra, cuya consecuencia es la reduccin del salario
real y se refuerza la flexibilizacin de los horarios en funcin de las necesidades productivas y
se induce a la exclusin de los trabajadores de un sistema estable de trabajo; 6) se introduce el
traspaso de servicios sociales a organizaciones no estatales, conservando el Estado la
regulacin y siendo su principal financiador.

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Bajo este escenario es transformado el MSAS, crendose el


Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) como producto de la
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fusin entre dicho Ministerio y el de Familia , como rgano rector del
sector salud, teniendo a su cargo la regulacin, formulacin, diseo,
evaluacin, control y seguimiento de las polticas, programas as como
planes de salud y desarrollo social; la integracin de las fuentes de
financiamiento, asignacin de los recursos del Sistema Pblico Nacional
de Salud; la atencin integral de salud a todos los sectores de la
poblacin, en especial la de bajos recursos; y la promocin de la
participacin ciudadana (MSDS, 2000).
Se considera que la participacin es fundamental en la construccin
del nuevo orden social, donde el Estado tiene como centro de accin al
individuo para orientar a la sociedad hacia un desarrollo social y humano
sostenible con un ejercicio democrtico, amplio y profundo y adems,
con una sociedad civil organizada y participativa. Para hacer efectiva
la promocin de la salud se requiere integrarla a los componentes de la
atencin en un marco conceptual y metodolgico definido por el MSDS,
asegurando una estructura operativa que contemple, entre otros
elementos, la formacin del capital humano, la coordinacin intrasectorial
e intergubernamental, as como el establecimiento de indicadores de
procesos, de resultados e impacto que permitan monitorear y evaluar
la gestin (MSDS, 2002).
En la estructura del MSDS propuesta en 1999, se establece de
manera formal la promocin de la salud y el desarrollo social, los cuales
constituyen un ejes prioritarios que atraviesa todas las acciones. Su
ejecucin se trata de realizar a travs del Modelo de Atencin Integral
en el mbito de los servicios locales de salud, apoyndose en la
descentralizacin, desconcentracin y la participacin social, la cual es
considerada como un proceso dinmico donde las organizaciones
sociales participan activamente en la identificacin, anlisis, diseo y
puesta en marcha de soluciones. Gobierno y sociedad mantienen
vnculos de corresponsabilidad en el marco de la autonoma, el consenso
y la equidad (MSDS, 2002).

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Este Ministerio est integrado por el Despacho del Ministro y dos viceministerios, el de Salud, y el
de Desarrollo Social.

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El MSDS se plante como prioridad la reestructuracin del nivel


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central a travs de la aplicacin de un modelo de atencin integral a la
poblacin y a la creacin de un Sistema Pblico Nacional de Salud. Al
mismo tiempo, se busca trascender la parte mdica de la salud
orientando las acciones en el mbito nacional hacia el desarrollo social.
Con fundamento en lo anteriormente planteado, se declara a partir
del ao 2000 la Atencin Integral en los servicios de la red ambulatoria
como parte sustantiva del modelo de atencin de salud, para vigorizar
los programas. Asimismo, se seala que se fortalecer la capacidad
resolutiva de dichos servicios, estimulando y procurando una mayor
participacin de la poblacin.
La atencin integral es entendida como la forma de organizacin
del sistema de salud, orientado a satisfacer las demandas y necesidades
de la poblacin gracias al diseo y a la ejecucin de procesos
administrativos que requieren la presencia de mecanismos organizativos
y administrativos que permitan articular los recursos humanos y
financieros con la capacidad fsica de infraestructura y tecnologas
instaladas (MSDS, 2001), capaces de emprender la transformacin del
sector, consiguiendo de esta manera el logro de eficiencia, calidad,
universalidad, equidad y mejoramiento de la calidad de vida del ser
humano.
El Modelo de Atencin Integral de salud expresa las polticas y
estrategias de la organizacin sanitaria; la concepcin que se tiene de
la salud-enfermedad en la poblacin; la importancia que se le atribuye
a los componentes de la salud-enfermedad y la concepcin de cmo
participa la comunidad en el proceso sanitario (MSDS, 2001).
Entre los objetivos mas resaltantes del Modelo de Atencin Integral
se registra el aseguramiento de los servicios de promocin, proteccin,
atencin y rehabilitacin en trminos oportunos y adecuados para toda
la poblacin; responder a las necesidades de salud de los grupos

23

El Modelo de Atencin Integral tiene una primera experiencia en el Estado Aragua con el proceso
de descentralizacin, cuando el gobierno regional decide darle prioridad a la salud y elevar la calidad
de los servicios. Para darle sustento institucional se disearon polticas y estrategias dirigidas a enfrentar
los problemas de salud del Estado (Rodrguez, 2000).

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especficos de la poblacin de acuerdo a su perfil epidemiolgico; lograr


que las comunidades se incorporen en forma organizada al sistema de
salud; establecer normas para garantizar la calidad, equidad y estndares
de servicios; adelantar planes de capacitacin de los equipos regionales
y locales de salud y garantizar la sustentabilidad del modelo utilizando
mecanismos de negociacin permanente dentro de un sistema
intergubernamental, donde estn involucrados lo ms altos niveles de
decisin.
La implementacin de la atencin integral se apoya en la
descentralizacin y desconcentracin del Estado, promoviendo cambios
profundos tanto a nivel local como nacional. La Atencin Integral se
incorpora en todos los servicios de la red ambulatoria, con la intencin
de fortalecer la capacidad resolutiva; estimular la participacin y
desarrollar un plan nacional de capacitacin, que potencie las habilidades
y herramientas de todo el personal que labora en estos establecimientos
de salud (MSDS, 2001).
Con este modelo se pretende fortalecer la red ambulatoria,
encargada fundamentalmente de la atencin primaria, lo que a su vez
puede producir el incremento de una mayor atencin, puesto que dicha
estrategia intenta desarrollar actividades de promocin y prevencin
orientadas a la equidad y a mejorar la calidad de vida. Adicionalmente,
se procura acercar los usuarios a las instituciones responsables de prestar
el servicio, facilitando as el incremento en los niveles de accesibilidad
al sistema de salud.
Sin embargo, este ha sido un modelo que le ha costado evidenciar
resultados en pro de la salud de los ciudadanos. En virtud de ello el
gobierno a partir del ao 2003, ha estructurado de manera paralela el
24
programa misin Barrio Adentro, el cual se constituye formalmente en
un modelo de gestin fundamentado en principios de interdependencia,
coordinacin, corresponsabilidad, cooperacin y de participacin activa
y protagnica de comunidades organizadas (Asamblea Nacional, 2003).
A partir de Barrio Adentro emerge en el pas la concepcin de una nueva
educacin en materia de salud, donde las comunidades asumen el rol
24

Posteriormente, en los inicios del 2004, se nombra formalmente una Comisin Presidencial Misin
Barrio Adentro, cuyo propsito es formular los lineamientos de dicho programa.

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protagnico de participacin directa para la solucin de sus problemas


prioritarios (Gonzlez y Rodrguez, 2003).
Esta misin, se lleva a cabo con la ayuda de centenares de
25
mdicos , mdicas y auxiliares cubanos, los cuales hacen honor al
principio del internacionalismo humanitario. La asistencia que Cuba
presta a Venezuela en el plano sanitario es consecuencia del Acuerdo
General de Cooperacin firmado por ambos pases en Caracas en
octubre del ao 2000. La utilizacin de mdicos cubanos en las zonas
deprimidas del pas es temporal y se minimizar en la medida que existan
mdicos venezolanos dispuestos a asumir esa tarea.
Esta es una iniciativa sin precedentes en Venezuela mediante la
cual los sectores sociales ms pobres disponen de asistencia ambulatoria
en sus lugares de residencia. Este programa busca el ejercicio de la
medicina bajo el principio que considera que el enfermo no es un cliente,
sino un verdadero paciente. Se trata de una derrota propinada a la
concepcin mercantilista de la medicina y busca el rescate del apostolado
y el amor hacia el enfermo.
El Programa Barrio Adentro en menos de 6 meses ha podido asistir
a ms de 700 mil personas entre los municipios Libertador (Caracas) y
Sucre (Miranda), demostrando que es un proyecto con espritu propio y
autnomo que se va reproduciendo eficientemente, para transformarse
en la red primaria de salud del pas (Bianco, 2003).
Esta misin penetra en la sociedad para reivindicar no slo la
condicin de la salud de la poblacin sino que se vincula con el proceso
26
educativo a travs de las Misiones Robinson I y II, Sucre y Ribas, con
25

Actualmente existen 440 mdicos y 213 mdicas cubanas; de este nmero, 130 tienen cursos de
especializacin o postgrado. Adems, 52 poseen una maestra y el 4% una segunda especialidad.
Tambin se cuenta con 98 mdicos residentes con una segunda especialidad. El promedio de edad es
de 37.4 aos. La mnima es 31 y la mxima 55. El promedio de graduados es 12 aos y el promedio de
especialidad alcanza los siete aos. Este contingente profesional atiende a una poblacin de 1.8
millones, de los cuales 1.3 millones vive en zonas populares. De este nmero, 1.1 millones corresponde
a los sectores populares, donde hay 243.414 desempleados, 233.198 infantes en situacin de pobreza,
71.900 ancianos y ancianas (Bianco, 2003).
26

Misin Robinson I, Plan de alfabetizacin que adopta la metodologa cubana del programa Yo s
puedo al contexto venezolano, su objetivo fundamental, ensear a leer y escribir a un milln de

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la alimentacin Mercal, con el desarrollo econmico produciendo la


organizacin de cooperativas o el acceso a sistemas crediticios; entre
otros objetivo, busca la construccin de una gran red social que genere
fortaleza y poder al pueblo venezolano.
Es as como nace Barrio Adentro como una alternativa para mejorar
la calidad de vida y salud de la poblacin. Este Plan se desarroll en
varias fases. Primero, se realiz una etapa de experimentacin entre
abril y junio de 2003 que consisti en medir el impacto y el apoyo de las
comunidades, la constitucin de los primeros Comits de Salud, la
adaptacin de los mdicos y mdicas cubanas y la evaluacin de las
enfermedades ms frecuentes en cada localidad. Esta fase piloto se
desarroll en el Municipio Libertador a travs del Instituto de Economa
Local (IDEL) adscrito a la alcalda de dicho municipio. La segunda fase
entre junio y agosto de 2003 consisti en la expansin del Plan
Barrio Adentro hacia diversos estados del territorio nacional como
Barinas, Trujillo, Lara, Vargas y Zulia. Finalmente, la tercera fase que
tuvo lugar entre septiembre y diciembre de 2003, consisti en la
extensin masiva del Plan hasta alcanzar todos los estados y el distrito
capital, llegando a un total de 10.179 mdicos y mdicas en todo el
territorio nacional, cada uno de los cuales realiza 26 actividades mdicas
diarias que incluyen consultas, educacin para la salud, actividades de
preparacin de lderes comunitarios, promocin de salud, visitas directas
a pacientes enfermos, es decir, todo tipo de actividades relacionadas
con la salud integral de las 250 familias que estn a su cargo
(www.barrioadentro.gov.ve., 12/07-2004).
Con este modelo, la atencin primaria se convierte en el eje de las
polticas, desarrolladas mediante actividades orientadas a mejorar la
calidad de vida de los venezolanos empleando la solidaridad como la
principal fortaleza del modelo.
venezolanos, a travs de una labor de carcter cvico-militar. Misin Robinson II, su propsito
es que las personas alfabetizadas logren aprobar el sexto grado de educacin primaria. Misin
Ribas, persigue como objetivo formar a todas aquellas personas que no han podido culminar el
bachillerato. Misin Sucre, ofrece educacin a nivel universitaria, y la misin Mercal, se propone
conformar todo un sistema logstico de adquisicin, transporte, almacenaje, distribucin y venta
de los alimentos y medicamentos genricos que constituyen nuestra canasta alimentaria bsica
y los productos medicinales ms requeridos en zonas deprimidas. Ambos rubros son puestos a
la venta a precios inferiores a los regulados por el gobierno, aumentando el acceso a millones
de venezolanos a la salud, a las fuentes energticas y proteicas de bajo costo (MRE, 2003).

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En fin, en este proceso se rastrean algunos elementos del modelo


postburocrtico, que aluden a la bsqueda de la participacin ciudadana
y el establecimiento de la corresponsabilidad entre el Estado y la
Sociedad Civil, al cambio en la orientacin de la descentralizacin no
anclada en la privatizacin dado que en el corpus de la Constitucin de
la Repblica Bolivariana de Venezuela, establece que la salud es un
derecho que debe ser prestado de manera gratuita. Asimismo, se busca
que el Estado reasuma su rol protagnico en materia de salud.

Conclusin
La poltica formal de salud del Estado Venezolano naci con la
firme intencin de desarrollar los principios de la atencin primaria en
salud; sin embargo, en la prctica dicha poltica fue distorsionada en
virtud de los modelos administrados y desarrollados por los gobiernos
venezolanos, en los que tuvieron predominio los rasgos de tipo
burocrtico-populistas y tecnocrticos, situacin que condujo al desarrollo
de una poltica netamente medicalizada y curativa, en detrimento de la
prevencin, promocin y rehabilitacin.
A partir del ao 2003, el gobierno hace un esfuerzo por garantizar
el derecho a la salud y el carcter gratuito del servicio, brindando de
esta manera un sentido de seguridad, para que el ciudadano se sienta
protegido y al mismo tiempo trata de frenar los intentos de la privatizacin
que han ido cogiendo cuerpo en el contexto de la economa venezolana.
De tal manera que la salud se concibe como una poltica estratgica de
seguridad de Estado que busca favorecer a la mayora de la poblacin.

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