DISCUSIN DE CASO CLINICO

Un hombre de 32 aos de edad infectados con el virus de la inmunodeficiencia

humana (VIH), cuyo ltimo recuento de CD4 es desconocida, presenta a la sala
de urgencias con una fiebre de 39.2 C. El fue diagnosticado de VIH hace
aproximadamente 3 aos, momento en el cual se le encuentra un cuadro de
candidiasis oral. Se le ofreci la terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA) y se qued en este rgimen hasta hace aproximadamente 10 meses,
por motivo no referido abandona la terapia. l manifiesta tener un deterioro de
su salud recientemente. Durante los ltimos 2 a 3 semanas ha tenido fiebre y
tos no productiva, y se ha sentido cansancio con ejercicio leve, como cuando
hace la limpieza de su casa. En el examen de su presin arterial es 134/82 mm
Hg, su frecuencia cardiaca es de 110 lpm, y la frecuencia respiratoria es de 28
respiraciones por minuto. Su saturacin de oxgeno en reposo es de 89%, pero
cae a 80% cuando camina 50 metros aproximadamente, y su respiracin se
hace muy dificultosa. Murmullo vesicular pasa con normalidad en ambos
campos pulmonares, pero manchas blanquecinas cubren la mucosa bucal. No
se encuentra otro dato relevante con respecto al examen fsico. Las pruebas de
laboratorio muestra un recuento de leucocitos de 2.800 clulas / mm3. LDH es
540 U / L (normal 140-280 U / L). Su radiografa de trax se muestra:

Discusin de caso clnico:

Resumen:
Tenemos un paciente varn
de 32 aos, diagnosticado con VIH,
actualmente no est bajo terapia TARGA, presenta un cuadro de fiebre,
tos seca y disnea que evoluciona gradualmente, de 2 a 3 semanas de
evolucin.
Se observa un infiltrado pulmonar difuso bilateral en la radiografa, lo
que nos podra explicar la taquipnea y la hipoxemia. La presencia
nuevamente de candidiasis oral nos sugiere que esta inmunodeprimido,
lo cual es corroborado con su recuentro leucocitario (2.800 clulas /
mm3) y adems posee un LDH aumentado

Probable diagnostico:

Sndrome de Inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Infeccin respiratoria:
o Neumona por Pneumocystis carinii
o Tuberculosis
o Criptococosis
o Aspergilosis
o Neumona Adquirida en la comunidad, principalmente
Streptococcus pneumoniae.
o Neumona de origen viral: influenza, parainfluenza
o Neumona por bacterias atpicas: Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae o Legionella pneumophila
NM pulmonar

Anlisis del caso clnico:

Al evaluar un paciente con VIH y sospechar de infeccin oportunista, es
imprescindible conocer o estimar el nivel de la inmunodeficiencia del
paciente, esta es reflejada por el recuento de clulas CD4. Los niveles
de CD4 normales en adultos oscilan de 600 a 1.500 clulas/mm3. Como
los niveles disminuyen a menos de 500 clulas/mm3, la funcin inmune
es comprometidas, y los pacientes se vuelven cada vez ms susceptible
a las infecciones inusuales o tumores malignos.
Si lo enfocamos desde el punto de vista de las infecciones respiratorias,
particularmente las neumonas, se encuentran entre las causas ms
frecuentes de morbilidad y mortalidad entre los pacientes con infeccin
por VIH. El Pneumocystis carinii es el agente, asociado generalmente
a pacientes VIH (+), que es la causa ms frecuente de enfermedad
respiratoria en estos, y el originante del 25% de las muertes por SIDA

Aproximadamente el 30% de los pacientes infectados con el VIH,

desarrollan un sndrome de Infeccin Aguda que suele aparecer de 2 a 4
semanas despus de la infeccin, y suele durar de 2 a 3 semanas y
luego remite. Es muy posible que se confunda con un proceso gripal o
una mononucleosis, especialmente si la persona no informa al mdico de
que ha tenido prcticas de riesgo. El resto de los pacientes permanecen
asintomticos y tienen un perodo de latencia clnica de 8 a 10 aos, en
promedio, antes de que aparezcan las manifestaciones clnicas de la
inmunodepresin. Como niveles bajos de CD4, aparecen varias
infecciones oportunistas. Con niveles de CD4 de menores de 500, los
pacientes son susceptibles a infecciones, tales como neumonas
recurrentes, la tuberculosis (TB), candidiasis, y el herpes zoster. Con
niveles de CD4 inferior a 200, los pacientes son significativamente
inmunocomprometidos y desarrollan infecciones por microorganismos
que rara vez causan enfermedad significativa en huspedes
inmunocompetentes, como Pneumocystis jirovecii (antes Pneumocystis
carinii),
la
toxoplasmosis,
criptococosis,
histoplasmosis
o
criptosporidiosis. En los niveles de CD4 de menos de 50, los pacientes
estn severamente inmunocomprometidos y son susceptibles a la
infeccin diseminada con histoplasmosis y Mycobacterium avium, as
como infeccin porcitomegalovirus (CMV).
Etiologa de la neumona de 57 pacientes con infeccin por VIH
(1)

La presentacin clnica del Pneumocystis jirovecii vara desde fiebre sin

sntomas respiratorios, a tos leve, persistente, seca, a la hipoxemia
significativa y compromiso respiratorio. Adems, la presentacin
radiogrfica puede ser muy variable, que van desde una radiografa de
trax casi normal a un infiltrado difuso bilateral, a grandes quistes o
ampollas (pero casi nunca provoca derrame pleural). Las ampollas
pueden romperse, causando neumotrax espontneo. El Pneumocystis
jirovecii a menudo se sospecha cuando los pacientes se presentan con
aparicin subaguda de fiebre y sntomas respiratorios, pero el
diagnstico por lo general debe ser confirmado. El diagnstico definitivo
se puede establecer mediante el uso de Giemsa o tincin de plata para
visualizar el organismo, pero por lo general requiere la induccin de
esputo usando solucin salina hipertnica en aerosol para inducir la tos o
el lavado broncoalveolar para obtener una muestra para diagnstico.
Con el PCR se puede detectar secuencias de ADN para Pneumocystis
jirovecii. El nivel de LDH elevado a menudo se utiliza como un marcador
indirecto para Pneumocystis jirovecii, aunque es inespecfica y tambin
puede estar elevada en la histoplasmosis diseminada o linfoma. Es til
como predictor negativo porque los pacientes con un nivel de LDH
menos de 220 UI / L son muy poco probable que tenga Pneumocystis
jirovecii. Del mismo modo, si los pacientes tienen un recuento de CD4
ms de 250 clulas / mm3 o si estaban tomando profilaxis con TMP-SMX,
el diagnstico de Pneumocystis jirovecii debe considerarse altamente
improbable.
La evaluacin de gases arteriales es muy til en pacientes con neumona
por Pneumocystis jirovecii (PCP), ya que puede afectar el pronstico
y el tratamiento. Los pacientes con la PO2 arterial inferior a 70 mm Hg o
gradiente A-a menos de 35 mm Hg tienen un mejor pronstico si se
administra prednisona en combinacin con la terapia antimicrobiana.
Despus de prednisona se administra a pacientes con hipoxia, el
tratamiento habitual para la Pneumocystis jirovecii que es TMP / SMX.
Los pacientes que son alrgicos a las sulfas pueden ser tratados con
regmenes alternativos, incluyendo pentamidina o clindamicina con
primaquina.
Muchas otras infecciones respiratorias son posibles y deben ser
considerados en pacientes con SIDA. El diagnstico puede ser sugerente
con una radiografa de trax. Infiltrados intersticiales difusos se ven con
PCP, histoplasmosis diseminada, Mycobacterium tuberculosis y
Mycobacterium kansasii. Infiltrados irregulares e infiltrados en bases
pueden ser vistos en la tuberculosis y la enfermedad pulmonar
criptoccica. Lesiones cavitarias se pueden ver con TB, PCP y
coccidioidomicosis. La historia clnica tambin debe ser considerada,
puesto que las causas ms comunes de neumona bacteriana en

pacientes con SIDA son los mismos organismos que causan neumona en
inmunocompetentes, con aparicin brusca de fiebre y tos productiva,
con un infiltrado pulmonar, dando la sospecha de una neumona
adquirida en la comunidad. Una historia ms lenta o crnica de tos y
prdida de peso, especialmente en un paciente que tiene un fondo de
alto riesgo, se debe plantear la posibilidad de tuberculosis. Debido a que
la tuberculosis afecta tanto a los alvolos y la circulacin pulmonar,
pacientes con tuberculosis rara vez son hipxica con infiltrado mnimo en
la radiografa de trax (aunque esto es relativamente comn en PCP).
Una prueba de tuberculina no descarta la tuberculosis en un husped
inmunocomprometido.

Exmenes que se sugieren:

Recuento linfocitario
Gases Arteriales
Visualizacin microscpica con tincin plata o Giemsa, de muestras de
esputo o aspirado bronquio alveolar (lo ms recomendado); realizar PCR
si se cuenta con los medios posibles.

Bibliografa:
1.

2.

Prez C Carlos, Garca C Patricia, Calvo A Mario, Labarca L Jaime, Bustos M Marisol, Beroza W
Teresa et al. Etiologa de la neumona en pacientes chilenos infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana. Rev. chil. infectol. [revista en la Internet]. 2011 Ago [citado 2015 Mar
28] ; 28( 4 ): 343-348. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071610182011000500007
Cern Ins, Rabagliati Ricardo, Langhaus Javiera, Silva Felipe, Guzmn Ana M, Lagos Marcela.
Caractersticas clnicas, diagnsticas y pronosticas de pacientes con neumona por Pneumocystis
jiroveci en individuos infectados por virus de inmunodeficiencia humana e individuos
inmunocomprometidos por otra etiologa: comparative study of cases in HIV-infected patients and
immunocompromised non-HIV-infected patients. Rev. chil. infectol. [revista en la Internet]. 2014 Ago
[citado 2015 Mar 28] ; 31( 4 ): 417-424. Disponible en:
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