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FIEBRE
La ebre es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la consulta de pediatra. Suele denirse por la presencia de una temperatura rectal superior a 38 oC. La temperatura axilar suele dar una medicin 0,5 oC por debajo de
la rectal. Los termmetros timpnicos ofrecen una lectura
rpida, pero menos able. La ebre es un mecanismo de
defensa natural que interere en el crecimiento y la replicacin de virus y bacterias, y no causa complicaciones
neurolgicas1. No obstante, genera en la familia mucha
angustia, que en ocasiones puede ser transmitida al propio pediatra y conducir a un sobretratamiento.
Se habla de ebre sin foco (FSF) cuando no se descubre el
origen de la ebre despus de una historia clnica y una
exploracin fsica minuciosas, y el cuadro clnico tiene
una evolucin inferior a 72 horas. Un 20% de los nios
que consultan por ebre no presentan foco aparente tras
la anamnesis y la exploracin fsica iniciales. La presencia
de hiperemia farngea o timpnica aislada o de rinorrea
leve no excluye el criterio de FSF2.
Edad
La edad es el primer factor que se debe tener en cuenta
ante un nio febril. La probabilidad de presentar una IBG
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TABLA 1
Normal (1 punto)
Afectividad
Sonre o no irritable
Irritable, consolable
Irritable, inconsolable
Esfuerzo respiratorio
Normal
Perfusin perifrica
Plido, shock
Puntuacin 7: sensibilidad 76%, especicidad 75%, valor predictivo negativo para detectar IBG 96%.
IBG: infeccin bacteriana grave.
Estado general
Existen diversas escalas clnicas para valorar el riesgo de
padecer una IBG. Sin embargo, no estn fcilmente disponibles, precisan tiempo para aplicarlas y adems, con
frecuencia, los nios se presentan con ebre de pocas horas de evolucin y escasa afectacin del estado general a
pesar de tener una infeccin bacteriana subyacente, por lo
que no sustituyen al ojo clnico y siempre habr que tener en cuenta la impresin de los padres.
Las ms empleadas en menores de 3 meses son la escala
YIOS (Young Infant Observation Scale) (tabla 1), til para
detectar bacteriemia y meningitis, aunque no para infeccin urinaria, y los criterios de Rochester, que incluyen el
resultado de determinaciones analticas para identicar a
lactantes menores de 3 meses con bajo riesgo de infeccin bacteriana (tabla 2). Para nios de entre 3 meses y
3 aos se emplea la escala observacional de Yale (YOS)
(tabla 3). Si la puntuacin es 10 solo hay un 3% de probabilidad de IBG; si est entre 10 y 15 asciende a un 26%
y alcanza el 92% si 16.
Como grupo, los nios con bacteriemia presentan una
puntuacin en la escala de Yale superior a los nios sin
bacteriemia, pero es una diferencia pequea desde el
punto de vista clnico.
Para Beekler6, las caractersticas clnicas asociadas a un
riesgo aumentado son la presencia de vmitos, retracciones costales (tiraje) y mala perfusin perifrica.
El National Institute for Clinical Excellence (NICE)7 propone una gua de prctica clnica con un sistema de luces de
semforo para identicar el riesgo de enfermedad seria en
nios menores de 5 aos con ebre (tabla 4). La presencia de algn signo o sntoma de la columna roja indica
riesgo elevado de enfermedad grave, alguno mbar muestra riesgo intermedio y la ausencia de sntomas o signos
mbares o rojos se considera de bajo riesgo. La presencia
de algn signo de alto riesgo indica la derivacin inmediata del nio al hospital.
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Magnitud de la fiebre
IBG como la ITU y la BO son ms frecuentes con temperaturas superiores a 39 oC, por lo que en el nio mayor de
3 meses con una ebre de alto grado se considera un factor de riesgo. Sin embargo, muchas infecciones vricas
cursan tambin con temperaturas de entre 39 y 40 oC. Fiebres de ms de 40 oC y sobre todo las que alcanzan 40,5 oC
o superiores son ms propias de infecciones bacterianas.
La respuesta a los antitrmicos no se relaciona con la gravedad de la infeccin (grado de recomendacin A).
Pruebas complementarias
Una vez realizadas la anamnesis y la exploracin fsica sin
evidenciar un foco aparente, se plantea la posibilidad de
hacer pruebas complementarias en los nios con mayor
riesgo de presentar una IBG.
Analtica urinaria
Todos los lactantes menores de 1 ao con FSF deben considerarse en riesgo de padecer una infeccin urinaria (grado de recomendacin A).
TABLA 2
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TABLA 3
Normal (1 punto)
Lloriqueando o sollozando
Dbil o agudo
Llanto breve/ausente
Llanto intermitente
Llanto inconsolable
Estado sueo-vigilia
Alerta. Si se duerme,
despierta con pequeo
estmulo
Tendencia al sueo. No
despierta
Coloracin
Normal, sonrosada
Cianosis/palidez acra
Palidez/cianosis/grisceo
Hidratacin
Respuesta social
Sonre o alerta
Puntuacin 10: bajo riesgo de IBG (2,7%). Puntuacin 11-15: riesgo medio de IBG (26%). Puntuacin 16: alto riesgo de IBG (92,3%).
IBG: infeccin bacteriana grave.
TABLA 4
Riesgo intermedio
Riesgo elevado
Color
Actividad
Respiratorio
Aleteo nasal
Taquipnea:
FR 50 rpm 6-12 meses
FR 40 rpm, 12 meses
Saturacin de oxgeno 95%
Crepitantes
Quejido
Taquipnea: FR 60 rpm
Retraccin costal moderada
o grave
Circulacin e
hidratacin
Taquicardia:
160/min en 1 ao
150/min en 1-2 aos
140/min en 2-5 aos
Mucosas secas
Rechazo de la alimentacin
Relleno capilar 3 s
Disminucin de las micciones
Otros
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La piuria o leucocituria puede valorarse indirectamente por la esterasa leucocitaria de la tira reactiva. Tiene una
sensibilidad del 85-95%, pero una especicidad menor, por lo que los falsos positivos son relativamente
frecuentes. Es rara la presencia de ITU en ausencia de
piuria8 y esta tambin es negativa en la bacteriuria asintomtica.
En lactantes de edad superior a los 3 meses y sin aspecto
txico, una tira reactiva negativa para nitritos y esterasa
leucocitaria puede considerarse able para la deteccin de
infeccin urinaria5. Si es positiva para nitritos, hace que la
infeccin urinaria sea muy probable, y estar indicado iniciar un tratamiento antibitico emprico previa recogida
de una muestra adecuada para urocultivo hasta conocer
su resultado. Si es negativa para nitritos y positiva para
leucocitos, habra que recoger un urocultivo e individualizar la decisin de tratamiento antibitico o esperar al resultado.
Es obligado recoger un urocultivo mediante tcnica estril
(sondaje o puncin suprapbica)3 cuando se vaya a instaurar tratamiento antibitico en un lactante con FSF,
dado que el urocultivo recogido por bolsa perineal tiene
un alto porcentaje de falsos positivos (30%) y, por tanto,
no permite un diagnstico de conrmacin de ITU, aunque s es vlido para descartarla. Podra ser una tcnica
aceptable cuando no se vaya a iniciar un tratamiento antibitico inmediato. El sondaje vesical es casi tan especco y sensible como la puncin suprapbica en cuanto a la
abilidad del urocultivo7 y es menos doloroso.
ltimos puede no existir leucocitosis, aunque s desviacin a la izquierda. Una cifra de leucocitos totales superior a 20.000/mm3 se asocia a un riesgo aumentado de
neumona oculta.
Protena C reactiva (PCR). Tiene mayor valor predictivo
que el hemograma, es til como marcador de infeccin
bacteriana cuando se encuentra por encima de 150 mg/
dl, pero tarda al menos 12 horas en empezar a elevarse,
por lo que tiene poco valor en ebres de corta evolucin. Valores de PCR 20 mg/l son propios de infecciones vricas.
Procalcitonina (PCT). Se eleva ms precozmente que la
PCR (a las 3 horas). En infecciones vricas no suele superar 1 ng/ml, y por encima de 20 ng/ml es indicativa de
IBG. Varios estudios han revelado que la PCT tiene mayor rendimiento como indicador de IBG que la PCR y el
recuento de leucocitos. Sin embargo, estos ensayos
han incluido a nios febriles con ITU u otros sntomas
focales de infeccin, por lo que an se desconoce su
rendimiento en el diagnstico de nios con FSF y buen
estado general9.
Radiografa (Rx) de trax. Est indicada en lactantes menores de 3 meses con clnica respiratoria (grados de recomendacin B). No hay evidencia suciente para determinar cundo se debe hacer una Rx en
mayores de 3 aos. Debe plantearse en el caso de Ta
39o C con leucocitosis 20.000/mm3 (grado de recomendacin C). En nios con FSF 39 oC sin criterios
clnicos de riesgo no est indicada de entrada la realizacin de una Rx de trax en ausencia de clnica respiratoria10.
Puncin lumbar. La exploracin fsica puede hacer sospechar la existencia de meningitis en mayores de 3 meses y por ello la puncin lumbar no est indicada sistemticamente en este grupo de edad, al contrario de lo
que sucede en el menor de 3 meses2.
Analtica sangunea
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TABLA 5
Recomendaciones NICE para el manejo de los nios con ebre sin foco 5 aos
Riesgo bajo (semforo verde)
Anlisis de orina
Anlisis de orina
Hemograma, hemocultivo y PCR/PCT
Rx de trax si T 39 C y leucos totales
20.000/ml
Anlisis de orina
Hemograma, hemocultivo y PCR/PCT
PCR: protena C reactiva; PCT: procalcitonina; PL: puncin lumbar; Rx: radiografa; T: temperatura.
Edad de 3 a 36 meses
Tratamiento de la ebre
Cuando despus de hacer estas evaluaciones no se alcance el diagnstico, se puede tratar a los nios de bajo riesgo
en el domicilio, siempre que se brinde a los padres el consejo apropiado, incluida una explicacin comprensible de
los signos de alarma. En cambio, en los casos de riesgo
intermedio o alto, se debe considerar el ingreso hospitalario. Se desaconseja la prescripcin de antibiticos orales a
nios con FSF aparente. Sin embargo, si se sospecha enfermedad meningoccica, se recomienda administrar antibiticos parenterales tempranamente (bencilpenicilina o
una cefalosporina de tercera generacin)7,11.
La gura 1 muestra el rbol de decisin propuesto en el
protocolo de FSF de la Asociacin Espaola de Pediatra
(AEP)2.
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FIGURA 1
Anamnesis EF detallada
Taquicardia/taquipnea
YALE
Aspecto txico
YALE 16
Ingreso
Estudio de sepsis
Antibioticoterapia
Considerar
ITU:
Nio 6-12 m
Nia 12-24 m
Ta 39 oC
Temperatura
_
_
Alta
control
Anlisis de orina
40 oC
40 oC
Hemograma
(con frmula)
Hemocultivo
PCR (o PCT)
PCR 70 mg/ml
PCT 2 ng/ml
10.000 neutros
10% o
1.500 neutros
inmaduros
Protocolo
de ITU
Alta
control
en 24-48 h
Ingreso en
observacin
o alta
control
Ingreso:
Rx de trax
PL y cultivo LCR
Antibioticoterapia
AF: antecedentes familiares; EF: exploracin fsica; ITU: infeccin del tracto urinario; LCR: lquido cefalorraqudeo; PCR: protena C reactiva; PCT: procalcitonina;
PL: puncin lumbar; Rx: radiografa. Rodrigo C, Mndez M. Fiebre sin foco. Protocolos diagnsticos y teraputicos de la AEP.
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El paracetamol y el ibuprofeno tienen un perl de seguridad similar. Aunque se han comunicado casos de hepatotoxicidad con paracetamol con las dosis recomendadas, lo
habitual es que se produzca como consecuencia de una
sobredosicacin, bien por dosis superiores a 15 mg/kg o
con intervalos inferiores a 4 horas, que resulten en dosis
superiores a 90 mg/kg/da durante varios das. El ibuprofeno puede causar gastritis, aunque es poco habitual en su
uso durante un proceso febril. No parece empeorar los
sntomas de asma1. Mencin especial merece la posibili-
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dad de nefrotoxicidad por antiinamatorios no esteroideos (AINE), habitualmente tras la administracin de dosis adecuadas14. En nios con deshidratacin, la sntesis
de prostaglandinas es un importante mecanismo para el
mantenimiento del ujo renal adecuado, que podra verse
interferido por el uso de ibuprofeno u otros AINE. Sin embargo, no se conoce la incidencia real de la insuciencia
renal secundaria al uso de ibuprofeno durante un corto espacio de tiempo. Los nios con mayor riesgo de padecer
esta complicacin son aquellos con deshidratacin, enfermedad cardiovascular, nefropata de base o uso concomitante de otros medicamentos nefrotxicos. Otro potencial
grupo de riesgo son los lactantes menores de 6 meses.
El metamizol magnsico, en dosis de 10 mg/kg/dosis
cada 6 horas por va oral o rectal o en 0,05-0,1 ml/kg/dosis, diluido por va intravenosa (iv) tiene tambin efecto
antitrmico, pero presenta el riesgo potencial de agranulocitosis, por lo que es poco utilizado.
CONVULSIONES FEBRILES
Las crisis febriles son el tipo de convulsin ms frecuente
en la infancia. Ocurren tpicamente entre los 6 meses y
los 6 aos de edad y pueden afectar al 3-5% de los nios.
El riesgo de recurrencia despus de la primera convulsin
febril es de, aproximadamente, el 33%. Se denominan
convulsiones febriles simples las que no tienen sntomas
focales, duran menos de 15 minutos y no se repiten en las
siguientes 24 horas. Las crisis febriles simples no producen ningn dao neurolgico y el riesgo de epilepsia posterior probablemente no sea diferente al de la poblacin
general15 (tabla 6).
Las crisis febriles pueden aparecer antes del inicio de la
ebre o solo con una leve elevacin de la temperatura,
aunque habitualmente la ebre es superior a los 38,5 oC.
Sin embargo, cuanto menor es el grado y la duracin de la
ebre previa a la convulsin, mayor es el riesgo de recurrencia16. Otros factores que aumentan este riesgo son la
edad temprana en la primera convulsin febril y los antecedentes familiares de convulsiones febriles. Parece haber
una predisposicin gentica, con riesgo de crisis febriles
de, aproximadamente, el 10-20% si existen hermanos
TABLA 6
Crisis febriles
complejas
Localizacin
Generalizadas
Focales
Duracin
15 min
15 min
Recurrencia en las
siguientes 24 h
No
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afectados, que puede ser mayor si los padres tambin tienen ese antecedente16. No est demostrado que los antitrmicos reduzcan la recurrencia de las crisis febriles17.
Tampoco se puede recomendar en este momento la prolaxis continua ni intermitente con medicamentos antiepilpticos para prevenir crisis febriles recurrentes16,18.
La determinacin del hemograma, los electrlitos sricos,
el calcio, el fsforo, el magnesio o la glucosa no se debe
realizar de forma sistemtica con el nico propsito de
identicar la causa de una convulsin febril simple. Los
estudios de laboratorio deben ir dirigidos a la identicacin de la causa de la ebre del nio.
La puncin lumbar debe realizarse en todo nio con ebre
y crisis convulsiva que presente sntomas o signos de
sospecha de meningitis o infeccin intracraneal. Puede
considerarse como opcin en lactantes entre los 6 y 12
meses de edad incorrectamente vacunados o tratados
previamente con antibiticos que presenten una convulsin y ebre, por la posibilidad de que el tratamiento antibitico enmascare los signos de meningitis19. En cualquier caso, el riesgo de meningitis bacteriana en nios
que presentan crisis febriles simples es muy bajo18,20.
No hay evidencia de que el resultado de un electroencefalograma (EEG), realizado en el momento de presentacin
de una convulsin febril simple o durante el mes siguiente, sea predictivo de la recurrencia de convulsiones febriles o del desarrollo de convulsiones afebriles/epilepsia
ulterior, por lo que no est indicado en la evaluacin de un
nio neurolgicamente sano con una convulsin febril
simple. En todo caso, podra valorarse en los casos de patologa neurolgica previa, crisis prolongadas o focales o
alteraciones neurolgicas residuales.
Las pruebas de neuroimagen tampoco estn indicadas
despus de una convulsin febril simple, pero podran estarlo cuando existan caractersticas clnicas de trastorno
neurolgico, por ejemplo, microcefalia o macrocefalia,
anomalas neurocutneas, dcit neurolgico preexistente, dcit neurolgico postictal que persista ms de unas
pocas horas o tambin en las convulsiones febriles recurrentes complejas. La resonancia magntica es ms sensible que la tomografa computarizada para los trastornos
cerebrales que pueden presentar crisis convulsivas16.
La mayora de las convulsiones febriles son breves y han
cedido antes de que el paciente llegue al centro de salud.
Si la crisis persiste, est indicado el tratamiento con diazepam por va iv. lenta (0,3 mg/kg a un ritmo de 2 mg/
min, mximo 5 mg por dosis para 5 aos y 10 mg para
5 aos) o por va rectal si no se consigue acceso venoso
(0,5 mg/kg , mximo 20 mg por dosis).
Bibliografa
Vase en www.amf-semfyc.com
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