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NORMAS PARA LA ELABORACIN DE LA EVOLUCIN DE ENFERMERIA

APLICANDO EL SISTEMA BASADO EN PROBLEMAS SOAPIE EN
HOSPITALIZACION DEL HE-1
Patricia Urgils1, Janeth Barrera2
1

Direccin Docencia HE-1;

2
Quirfanos HE-1

iurgilesvallejo@yahoo.com
lcdamona2@hotmail.com
RESUMEN. El objetivo del presente estudio es analizar el mtodo de registro de la
evolucin de enfermera como evidencia de la continuidad del cuidado en los servicios de
hospitalizacin del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N 1 Quito Ecuador
y adems elaborar la normativa de la evolucin de Enfermera aplicando el Sistema
Basado en Problemas (SOAPIE).
Se realiz un estudio de tipo descriptivo exploratorio transversal, previa prueba piloto se
elabor y aplic el instrumento de chequeo de la evolucin de enfermera, el cual se bas
en la reglamentacin del manejo de historias clnicas (ACUERDO MINISTERIAL No
000138 DEL 14 MARZO 2008, Ministerio de Salud Pblica).
La recoleccin de la informacin fue efectuada por las investigadoras en los meses de enero
y febrero de 2012, con el 10% de historias del total de egresos de esos meses.
Los resultados muestran que la evolucin de enfermera no se cumple, el tipo de registro
realizado en las evoluciones de enfermera se acerca al sistema narrativo. Finalmente hay
poca pertenencia con los registros realizados por la (el) enfermera (o) por la carencia de los
criterios de diligenciamiento tico-legales.
Palabras clave: evolucin de enfermera Sistema Basado en Problemas (SOAPIE),
enfermera(o), diligenciamiento, y continuidad del cuidado.
SUMMARY. The object of study is to answer: As records nursing professionals as
evidence of continuous of care in hospitalization services of the Hospital of the Armed
Forces # 1 Quito Ecuador and to draw up legislation for the development of the evolution
nursing application based on problems systems SOAPIE.
We performed an exploratory and descriptive study transverse was developed and
implemented the instrument checking the evolution of nursing, after pilot test, which was
based upon existing parameters of in healthcare, regulation of clinical records management
of.(No 000138 MINISTRY AGREEMENT OF 14 MARCH 2008, Ministry of Public
Health).
The collection of information was effected by researchers in the months January and
February 2012, with 10% of histories of all hospital discharges of those months.

Beside this analizated type registered and made in the sheets notes of infirmary notes
system is also reared. Finally there is few belonging with the made registers by the nurse
because of the lack in the criteries and ethically legals workings.
Key words: nurse, care and continuity of the care.
INTRODUCCIN
La enfermera como disciplina permite al profesional ser autnomo, pertenecer al equipo de
salud, ya sea que ste se encuentre en el mbito comunitario u hospitalario, siendo ste
ltimo la base para la realizacin del presente estudio, que busca evidenciar la continuidad
del cuidado proporcionado por el profesional de enfermera mediante la evolucin de
enfermera aplicando la metodologa por problemas SOAPIE, que realiza en los diferentes
servicios de hospitalizacin.
El profesional de enfermera recibe durante su formacin universitaria los componentes
tericos bsicos sobre la importancia y uso de los registros de enfermera dentro de estos
las notas de Enfermera (Evolucin de Enfermera) y de cmo estos demuestran la
ejecucin del cuidado administrado al paciente, as como el nivel de productividad en la
prestacin de servicios de enfermera.
La prctica profesional de enfermera en el mbito hospitalario, dirige su quehacer al
cuidado directo de los pacientes a cargo y junto con la realizacin del correspondiente
registro que evidencia la aplicacin del proceso de enfermera, garantizando as la
continuidad del cuidado; adicionalmente el profesional realiza actividades de tipo
administrativo que hacen parte de este mismo proceso.
Los registros de la (el) enfermera(o) son de gran importancia para el paciente a quien se le
satisface sus necesidades por medio de las intervenciones de cuidado realizadas por parte
de la (el) enfermera (o), siendo importantes para el enriquecimiento de la disciplina en el
mantenimiento de las actividades propias del rea y finalmente para la institucin
prestadora de servicios porque hace parte de la calidad de atencin ofertada por los
profesionales del equipo de salud en el que se encuentra laborando enfermera.
METODOLOGA
3.1 Marco legal
El ACUERDO MINISTERIAL No 000138 DEL 14 MARZO 2008del Ministerio de salud
del Ecuador establece las normas para el manejo de la historia clnica, y el equipo de salud
dentro del que hace parte la enfermera debe cumplir con estndares de diligenciamiento:
La historia clnica debe diligenciarse de forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin la utilizacin de siglas. Cada anotacin
debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de
la misma.
Adicionalmente a esta normatividad, especfica para el rea de la salud, existe el Cdigo de
Procedimiento Civil, que direcciona el comportamiento como ciudadano.

El registro de enfermera es un documento especfico que hace parte de la historia clnica

en el cual debe describirse cronolgicamente la situacin, evolucin del estado de salud en
intervenciones de promocin de la vida prevencin de la enfermedad, tratamiento y
rehabilitacin que los profesionales de enfermera brindan a la persona, familia y
comunidad.
3.2 TIPOS DE EVOLUCIN DE ENFERMERIA
Existen tres sistemas de registro en enfermera: sistema narrativo, sistema orientado a
problemas (SOAPIE) y sistema con un rea de inters especfico (DAR).
3.2.1Anotaciones narrativas.
La documentacin narrativa es el mtodo tradicional de registros de los cuidados de
enfermara, es el ms conocido por las enfermeras, se trata simplemente elaborar un
informe similar a una historia, para documentar la informacin especfica del cuidado del
paciente que ocurre en el turno. En ella se registra: estado del paciente, intervenciones,
tratamiento y las respuestas del paciente al tratamiento e intervenciones.
3.2.2Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE).
Es el sistema de documentacin orientada al problema paralelo al proceso de enfermera
incluye la recoleccin de datos, la identificacin de respuestas del paciente, el desarrollo
del plan de cuidados y la evaluacin de la consecucin de los objetivos. En este sistema, la
informacin esta enfocad a los problemas del paciente, y esta integrada y registrada por
todas las disciplinas, utilizando un formato constante.
Modelo SOAPIE
Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermera se refiere la
variaciones comunes del formato mrito de creado hace diez aos el concepto y la
realizacin de los registros mdicos orientados hacia los problemas (RMPO), conocido
ahora en Estados Unidos como ROP.
Es un mtodo sistemtico para el registro e interpretacin de los problemas y necesidades
de la persona o paciente. As como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que
realiza la enfermera; tambin se le conoce como estructura o reglas del registro de la
enfermera.
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, sntomas y preocupaciones del paciente, se
documente las palabras del paciente o un resumen de la conversacin.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoracin; se descubren
por el sentido de la vista, odo, tacto, y olfato o por instrumentos como el termmetro,
tensimetro, exmenes auxiliares, etc.
A: Interpretaciones y anlisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el
relacionado con para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el cdigo
de diagnostico de la NANDA.

P: plan de atencin: se registra el objetivo de la planificacin, comprende lo que la

enfermara planifica hacer.
I: intervencin o ejecucin. Se refiere a ejecutar el plan diseado con la finalidad de
resolver los problemas identificados.
E: Evaluacin de los resultados esperados: se evala la eficacia de la intervencin
efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del colegio y cello de la enfermera
que atendi al paciente.
Ejemplo.
Fecha y hora:
S: tengo mucho calor, destpeme un poco y mjeme la cabeza.
O temperatura 38.5C, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso.
P: disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la T horariamente, aplicacin de medios fsicos. Administracin de
antipirticos prescritos e incremento de lquidos por va oral. Se informo al mdico
tratante.
E: la respuesta observada en el paciente es la disminucin de T 37.2 C.
FIRMA Y SELLO
3.2.3 Anotaciones focus:
Es un mtodo de organizar la informacin segundas notas de la enfermera y estn
estructuradas en tres categoras:
D: Datos subjetivos y objetivos.
A: accin es la intervencin de enfermera que se ha ejecutado.
R: respuesta, es la reevaluacin de la eficacia de las intervenciones.
3.3 NORMAS PARA LA ELABORACION DE LA EVOLUCIN DE ENFERMERIA
La hoja de evolucin debe de ser llenada con:
3.3.1OBJETIVIDAD: Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de
valor u opiniones personales.
No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente,
comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos.
Describa de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de forma
subjetiva.
Anotar la informacin subjetiva que aporta el paciente o sus familiares, entre
comillas. Registrar slo la informacin subjetiva de enfermera, cuando est
apoyada por hechos documentados.
3.3.2PRECISIN Y EXACTITUD: Deben ser precisos, completos y fidedignos.
Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.
Expresar sus observaciones en trminos cuantificables.

Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamao y

aspecto.
Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00) firma legible
de la enfermera responsable.
Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podran indicar unos
cuidados de enfermera deficiente. "Lo que no est escrito, no est hecho"
3.3.3LEGIBILIDAD Y CLARIDAD: Deben ser claros y legibles, puesto que las
anotaciones sern intiles para los dems sino pueden descifrarlas.
Si no se posee una buena caligrafa se recomienda utilizar letra de imprenta.
Anotaciones correctas ortogrfica y gramaticalmente
Usar slo abreviaturas de uso comn y evitar aquellas que puedan entenderse con
ms de un significado, cuando existan dudas escribir completamente el trmino.
No utilizar lquidos correctores ni emborronar. Corregir los errores, tachando
solamente con una lnea, para que sean legibles, anotar al lado "error" con firma de
la enfermera responsable.
Firma y categora profesional legible: Inicial del nombre ms apellido completo o
bien inciales de nombre y dos apellidos.
No dejar espacios en blanco, ni escribir entre lneas.
3.3.4SIMULTANEIDAD: Los registros deben realizarse de forma simultnea a la
asistencia y no dejarlos para el final del turno.
Evitando errores u omisiones.
Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente.
Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas
anotaciones pueden ser inexactas e incompletas.
Aquello que no se debe anotar:
Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente, deben
especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento, no descalificando al
paciente.
No hacer referencia a la escasez de personal.
No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como
"accidentalmente", "de alguna forma".
La realizacin correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un
problema legal.
4.-OBJETIVO DE LA EVALUCION DE ENFERMERIA APLICANDO LA
METODOLOGIA BASADA EN PROBLEMAS SOAPIE.
Estandarizar la uniformidad de la informacin requerida y el adecuado registro de la
evolucin del paciente a los cuidados proporcionados por la enfermera.

4.1 CAMPO DE APLICACIN.

Servicios de Enfermera dependientes de la Gestin de Enfermera del Hospital de
Especialidades de las FF.AA.
4.2 RESPONSABLES.
Gestin de Enfermera
Supervisoras de la Gestin de Enfermera, Supervisoras de Enfermera de los
Servicios.
Equipo de Enfermera de los Servicios, Enfermeras de Cuidado Directo, Auxiliares
de Enfermera.
4.3 REGISTROS RELACIONADOS
Historia Clnica
Registros de Enfermera
Registro de Evolucin del paciente.
4.4 TERMINOLOGA.
HOJA DE EVOLUCIN.
Es el registro resumido de la valoracin del paciente, considerando lo que el paciente y/o su
familia manifiesta. Debe contener comportamiento de los signos vitales, aspectos relevantes
del examen fsico, valoracin general y/o especifica, segn la patologa presente, as como
los resultados del plan de atencin, aplicando la metodologa por problemas
S Datos subjetivos
O Datos objetivos
A Anlisis de datos
P Planificacin de los cuidados
I Intervencin o ejecucin del plan de cuidados
E Evolucin de los resultados del plan
4.5 REGISTRO DE LA EVOLUCIN
Llenar los casilleros correspondientes del formato evolucin N0005 de la HCLU : Datos
de identificacin del paciente nombres y apellidos, sexo, edad y nmero de historia clnica.
Fecha: registrar el da, mes y ao de la atencin
Hora: registrar hora de la atencin de enfermera , o la hora en la que se proporcionaron los
cuidados con horario internacional las 24 horas
Evolucin de Enfermera: Aplicando el SOAPIE durante los turnos de am, pm y noche
inmediatamente de haber realizado la atencin, la tardanza en registrar los datos puede

llevar a omisiones y errores que pueden ser interpretados como una atencin de mala
calidad.
Las anotaciones descuidadas e ilegibles pueden actuar en contra de quien las escribi en un
juicio, las mismas que pueden ser interpretadas como una atencin de enfermera
negligente.
Registrar la firma legalmente reconocida (Cdula de Ciudadana) y el sello con los
siguientes datos:Ttulo, nombre y apellidos, cdigo del Hospital y /o registro profesional.
4.5 FORMATO HOJA DE EVOLUCIN MSP 005
ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

SEXO (MF)

APELLIDO

N HOJA

N HISTORIA CLINICA

REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS E INSUMOS

(ENFERMERA)

1 EVOLUCION
FECHA
(DIA/MES/AO)

HORA

SNS-MSP / HCU-form .005 / 2008

2
NOTAS DE EVOLUCION

PRESCRIPCIONES

FIRMAR AL PIE DE CADA

PRESCRIPCIN

FARMACOTERAPIA E INDICACIONES
(PARA ENFERMERA Y OTRO PERSONAL)

ADMINISTR.
FRMACOS
INSUMOS

EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)

5. RESULTADOS
En el 100% de los registros en la hoja de evolucin de enfermera realizados por el
profesional de enfermera, se utiliza el sistema narrativo.
La continuidad del cuidado no se evidencia porque no existen registros correspondientes a
la evaluacin de las intervenciones realizadas al paciente.
Faltas en el diligenciamiento de la hoja de evolucin de enfermeria que realiza el
profesional de enfermera.
Las faltas de mayor peso porcentual son espacios en blanco 28% y sin nombre 27%,
seguidas de sin firma de responsabilidad legible 80% y sin fecha 14%, letra ilegible y poco
clara 70%, por ltimo estn el uso de siglas 60%, tachones 50% y enmendaduras 20%. Ver
Figura N1

SIN NOMBRE

TACHN

ENMENDADUR

FIRMA ILEGIBLE

Figura 1. Faltas en el Diligenciamiento de los Registros*

Figura N2 Evolucin SOAPIE

6. DISCUSIN
Se demuestra que enfermera no, cumple con la norma legal del manejo de los formatos de
la Historia Clinica donde se enuncian los parmetros para el correcto diligenciamiento de
la Evolucin de Enfermera, el profesional de enfermera debe ser impecable en sus
registros. Aplicando la evolucin de enfermeria con la metodologa SOAPIE nos permite
poner en ejecucin el Proceso de Atencin de Enfermera y sus etapas de valoracin,
diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin.
Permite establecer las necesidades del paciente segn Virginia Henderson, los diagnsticos
de Enfermera NANDA, las Intervenciones NIC y evaluaciones NOC.
La evolucin del paciente puede realizarse en forma cronolgica y secuencial permitiendo
una apreciacin del estado real del paciente en el momento, y la toma de decisiones de su
tratamiento en forma oportuna.

El registro escrito evidencia la evolucin del paciente en el proceso de salud-enfermedad

dentro de una institucin hospitalaria y sta se convierte en la proteccin legal; enfermera
"debe dejar constancia escrita del acto de cuidado que refleja el ejercicio profesional, es la
prueba de los lineamientos humanos, ticos y cientficos desarrollados. El acto de cuidado
que no se registra no se realiz" esta frase es un llamado que justifica la importancia de
valorar el registro de enfermera.
La dificultad para realizar los registros de enfermera de manera manual, sugiere que se
deben formular propuestas tangibles de informatizacin de los registros de enfermera y as
mejorar el uso del tiempo para el cuidado directo del paciente.
7. TRABAJOS RELACIONADOS
En el Instituto Nacional de Cardiologa "Ignacio Chvez" Mxico se realiz una
investigacin sobre: La trascendencia que tienen los registros de enfermera en el
expediente clnico; a travs de la revisin del expediente de pacientes hospitalizados en el
Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria de dicho instituto, del 18 de octubre al 5 de
noviembre de 1999. Entre los hallazgos ms importantes destaca el nivel de conocimiento
acorde a la elaboracin de los registros de enfermera, no obstante hubo una alta incidencia
de enfermeras que no registran los aspectos psicoemocionales, socioeconmicos y
espirituales del paciente.
En la literatura revisada es comn encontrar una preocupacin por hallar un modelo viable
en la prctica, que proporcione estrategias de intervencin para incrementar el nivel de
cumplimiento de los criterio tcnicos y normativos de los registros, adems de una
similitud en la identificacin de la fallas que se cometen con ms frecuencia frente a los
registros.
Las fallas que a continuacin se enuncian tambin se identificaron en otros estudios sobre
registros de evolucin realizados por enfermeras, como los de Chaparro L. y Garca D. en
Colombia, Gonzlez Itziar e Ibarra Beatriz y el de Corcoles Pilar y otras en Espaa.
1. Uso inadecuado de trminos mdicos.
2. Empleo de notas descriptivas con repeticin de anotaciones de cuidado y observaciones
de rutina con ausencia de juicio profesional y precisin.
3. Presencia de informacin no vlida, extensa que no refleja con claridad los problemas,
las necesidades, capacidades y limitaciones de los pacientes.
4. La concepcin del registro de enfermera como elemento esttico, puntual en el tiempo y
no como un proceso continuado durante las intervenciones de cuidado que se le prodigan al
paciente.
8. CONCLUSIONES Y TRABAJO FUTURO
El tipo de registro utilizado en la evolucin de enfermera por el profesional de
Enfermera en el HE-1 se acerca al sistema narrativo.
La evolucin de enfermera tan slo es una lista de los insumos necesarios para
realizar procedimientos al paciente, desconociendo aspectos importantes como

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planeacin, la valoracin, intervencin y evaluacin para validar la intervencin de

enfermera en la satisfaccin de las necesidades del paciente y mejorar la evolucin
del mismo.
Falta de pertenencia del registro que realiza el profesional de enfermera
evidenciado por la ausencia de los criterios legales para el diligenciamiento de los
mismos como los espacios en blanco, la ausencia de nombre y firma, letra ilegible y
poco clara, presentado en proporciones altas.
El uso adecuado y oportuno de los registros de enfermera permiten calidad en la
atencin de enfermera, que se manifiesta en satisfaccin del paciente, disminucin
de estancia.
A partir del estudio se debe realizar la evaluacin que establezcan los componentes
mnimos de la evolucin de enfermera aplicando el Mtodo Basado en Problemas
SOAPIE utilizando el siguiente indicador:
Nombre del Indicador: Porcentaje de evoluciones de enfermera que cumplen con los
requisitos mnimos establecidos en la norma.
Formula del Indicador: N de evoluciones de enfermera que cumplen con los requisitos
mnimos establecidos / N total de evoluciones de enfermera auditados.
Tipo de Indicador: De proceso
Fuente de datos: Hoja de Evolucin Form. MSP: 005
Periodicidad: Semestral
Responsables: Supervisoras de Enfermera
Referencia: 80%
Observacin: Se realizaran auditorias de fichas de pacientes egresados.
9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Carpenito, L.J.; Planes de cuidados y documentacin en enfermera. Ed. Mc GrawHill-Interamericana de Espaa. 1 Ed. 1994.
2. Martnez Ques, A.A. Aspectos legales y prcticos de los registros de enfermera.
Revista Gallega de Actualidad Sanitaria. Marzo 2004; Vol. 3(1):54-59.
3. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, Manual de la Historia Clnica nica 2008.
4. BOE, 15 de Noviembre 2002 (N 274; Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica
reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
informacin y documentacin clnica.