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ATENCIN MDICA PRIMARIA

PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN EL NIVEL


PRIMARIO DE SALUD

AR II EL TOKUKO

A.R. II El Tokuko | ATENCIN MDICA PRIMARIA b

ATENCIN MDICA PRIMARIA


PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN EL NIVEL
PRIMARIO DE SALUD
AR II EL TOKUKO

Tania Mesa Rojas


Noris M. Acosta Morn
Alexis D. Fuenmayor Boscn
Diego Muoz Cabas
Liliam Gonzlez Mndez

Secretara de Salud del Estado Zulia


Direccin de Investigacin y Educacin

A.R. II El Tokuko | ATENCIN MDICA PRIMARIA c

Francisco J. Arias Crdenas


Gobernador del Estado Zulia

Tania E. Mesa Rojas


Secretaria de Salud

Noris M. Acosta Morn


Directora de Investigacin y Educacin

Alexis D. Fuenmayor Boscn


Adjunto de Educacin

Diego S. Muoz Cabas


Adjunto de Investigacin

ATENCIN PRIMARIA DE SALUD


PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD

Secretara de Salud del Estado Zulia


Ediciones de la Secretara de Salud
Primera edicin: Noviembre 2014
Depsito Legal: lf7022014613907
ISBN: 978-980-7232-04-3
Impreso en los talleres grficos de: Ediciones Astro Data, S. A.
Maracaibo, Venezuela
edicionesastrodata@gmail.com
Montaje y Diagramacin: Alexis Fuenmayor Boscn, Luis Morales Bracho y Americo Prez
Diseo de la Portada: Americo Ramn Prez
Reservados todos los derechos.

A.R. II El Tokuko | ATENCIN MDICA PRIMARIA d

Autores de los Captulos


Acosta Morn, Noris M.
Doctora en Ciencias Mdicas Especialista en
Medicina Familiar
Profesora Titular Departamento de Salud Pblica
Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Directora Regional de Investigacin y Educacin
Secretara de Salud del Estado Zulia

Al Awad, Adel
Doctor en Ciencias Mdicas Cirujano Hepatobiliar y
Pancretico
Hospital Coromoto Maracaibo
Profesor Titular de Anatoma Humana
Facultad de Medicina Universidad del Zulia

Astudillo Bastidas, Yusmeliz

Profesor Asistente Parasitologa


Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Adjunto de Investigacin Secretara de Salud del
Estado Zulia

Nuez Pinto, Vctor M.


Mdico Cirujano Especialista en Toxicologa Mdica
Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir
CETOXCHI - Centro Toxicolgico Chiquinquir

Prez Americo Ramn


Mdico Integral Comunitario
Residente Postgrado Medicina General Integral
Ambulatorio Rural II El Tokuko
Ofidiologo Centro de Ofidiologia Militar (EJ)
Master en Salud Publica Gerencia y Direccin

Quiroz Durn, Anglica

Mdica Cirujana
Especialista en Imgenes Diagnsticas

Colombani Parra, Marcelina


Mdica Cirujana Especialista en Medicina Crtica
Jefe del Departamento de Emergencia y Medicina
Crtica (V
Departamento) Hospital Nuestra Seora de
Chiquinquir

DPool Fernndez, Csar


Mdico Cirujano Especialista en Toxicologa Mdica
Jefe de la Unidad de Toxicologa CATI-HUM
Hospital Universitario de Maracaibo

Ferrer, Yuseppi

Mdica Cirujana Especialista en Toxicologa Mdica


Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir
CETOXCHI - Centro Toxicolgico Chiquinquir.

Rincn Morales, Rubn Daro


Doctor en Ciencias Mdicas
Especialista en Medicina Interna y Cardiologa
Profesor Asociado de Semiologa y Patologa Mdica
Facultad de Medicina Universidad del Zulia

Romero Pabn, Alfonsina


Mdico Integral Comunitario
Residente Postgrado Medicina General Integral
Secretara de Salud del Estado Zulia

Snchez, Mara Elena

Doctor en Ciencias Mdicas Especialista en


Neurologa
Hospital Dr. Pedro Garca Clara. Ciudad Ojeda

Fuenmayor Boscn, Alexis D.


Doctor en Ciencias Mdicas Especialista en Medicina
Familiar
Profesor Agregado Farmacologa Clnica
Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Adjunto de Educacin Secretara de Salud del Estado
Zulia

Garca Soto, Lenis


Licenciada en Bioanalisis
Profesor Titular Escuela de Bioanalisis.
Facultad de Medicina Universidad del Zulia

Mdico Psiquiatra - Psicoterapeuta


Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad
del Zulia
Coordinadora del Postgrado de Psiquiatra de LUZ

Semprn Acosta, Karin


Doctora en Ciencias Mdicas Pediatra Puericultor
Secretara de Salud del Estado Zulia

Stepenka, Victoria
Doctora en Ciencias Mdicas Especialista en
Medicina Interna
Coordinadora Acadmica de la Unidad
Cardiometablica del
Estado Zulia

Soto Arrieta, Adalberto

Len Rincn, Claritza


Doctora en Ciencias Mdicas Epidemilogo
Coordinadora del Programa Endocrinometablico
Secretara de Salud del Estado Zulia

Lujn Aizpurua, Heli G.


Especialista en Medicina Familiar
Diplomado en Formacin Docente y Medicina
Ocupacional

Doctor en Ciencias Mdicas


Mdico Internista Cardilogo
Intensivista adjunto a la Unidad de Cuidados Intensivos
del
Hospital Universitario de Maracaibo

Sulbarn Gonzlez, Moiss


Mdico Integral Comunitario
Residente de Postgrado de Medicina General Integral

Gonzlez Mndez, Liliam C.

Vera Graterol, Sofa

Doctora en Ciencias Mdicas Magister en


Epidemiologa
Profesor Titular Salud Pblica
Facultad de Medicina Universidad del Zulia

Doctora en Ciencias Mdicas Especialista en


Medicina Familiar
Profesora Asociada Departamento de Salud Pblica
Facultad de Medicina Universidad del Zulia

Moreno Mndez, Heraclio

Zapata Sirvent, Ramn Luis

Mdico Cirujano
Director Regional de Salud Ambiental
Secretara de Salud del Estado Zulia

Muoz Cabas, Diego S.


Mdico Cirujano Especialista en Metodologa de la
Investigacin

Doctor en Ciencias Mdicas


Especialista en Ciruga Plstica y Reconstructiva
Presidente de la Sociedad Venezolana de Ciruga
Plstica,
Reconstructiva, Esttica y Maxilofacial

A.R. II El Tokuko | Autores de los Captulos e

Abreviaturas de uso Comn


AE: Angina estable.
AI: Angina inestable.
ALT: Alanina aminotransferasa (antes llamada
TGP: transaminasa glutmico oxalactica).
APS: Atencin Primaria de Salud.
AST: Aspartato aminotransferasa (antes llamada
TGO: Transaminasa glutmico pirvica).
AVC: Accidente vascularcerebral.
Da: Daltons.
EAP: Edema agudo de pulmn.
ECG: Electrocardiograma.
ECV: Enfermedades cardiovasculares.
FC: Frecuencia cardaca.
FR: Frecuencia respiratoria.
FUR: Fecha de ltima regla.
GC: Gasto cardaco.
HDL-C: Colesterol unido a lipoprotenas de alta
densidad.
HTA: Hipertensin arterial.
ICA: Insuficiencia cardaca aguda.
ICC: Insuficiencia cardaca congestiva.
IM: Infarto agudo al miocardio.
LDL-C: Colesterol unido a lipoprotenas de baja
densidad.
MS: Muerte sbita.
OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
OPS: Organizacin Panamericana de la Salud.
RMN: Resonancia magntica nuclear.
SCA: Sndrome coronario agudo.
SNA: Sistema nervioso autnomo.
SNC: Sistema nervioso central.
SNP: Sistema nervioso perifrico.
SRO: Sales de rehidratacin oral.
TG: Triglicridos.

TP: Tiempo de protrombina.


TPT: Tiempo parcial de tromboplastina.
TRO: Terapia de rehidratacin oral.
U: Unidad.
UCI: Unidad de cuidados intensivos.
UNESCO: Organizacin de las Naciones Unidas
para la Educacin, la Ciencia y la Cultura.
UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia.
VA: Va area.
VDRL: Venereal Dissease Research Laboratories.
VIH: Virus inmunodeficiencia humana.
VSG: Velocidad de sedimentacin globular.
OD: Orden diaria o dosis nica.
BID: Dos veces al da.
TID: Tres veces al da.
QID: Cuatro veces al da.
SC: Va subcutnea.
SNG: Sonda nasogstrica.
IM: Va intramuscular.
IV: Va intravenosa.
c/: Cada.
gr: Gramos.
h: Horas.
Kg: Kilogramo.
mmHg: Milmetros de mercurio.
mg: Miligramo.
min: Minutos.
ml: Mililitro.
cc: Centmetro cbico.
rpm: Respiraciones por minuto.
: Marca registrada.
spp: Especie.

A.R. II El Tokuko | Abreviaturas de uso Comn 6

Grados de Recomendacin y Niveles de Evidencia


En algunos captulos de este texto, los
autores se han referido al grado de
recomendacin y al nivel de evidencia de
alguna recomendacin teraputica, de
manera que creemos oportuno conocer de
que setrata.
En funcin del rigor cientfico del diseo de
los estudios de investigacin, se construyen
escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales se
establecen recomendaciones respecto a la
adopcin de un determinado procedimiento
mdico, intervencin teraputica o sanitaria.
Aunque existen diferentes escalas de
gradacin de la calidad de la evidencia
cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.

GRADOS DE RECOMENDACIN
A
Extremadamente recomendable. Buena
evidencia de que la medida es eficaz y los
beneficios superan ampliamente a los
perjuicios.
B
Recomendable. Al menos moderada
evidencia de que la medida es eficaz y los
beneficios superan a los perjuicios.

NIVELES DE EVIDENCIA
I
Al menos un ensayo clnico controlado y
aleatorizado diseado de forma apropiada.
II-1
Ensayos
clnicos
controlados
diseados, pero no aleatorizados.

bien

II-2
Estudios de cohortes o de casos y controles
bien
diseados,
preferentemente
multicntricos.
II-3
Mltiples series comparadas en el tiempo,
con o sin intervencin, y resultados
sorprendentes
en
experiencias
no
controladas.
III
Opiniones basadas en experiencias clnicas,
estudios
descriptivos,
observaciones
clnicas o informes de comits de expertos.

C
Ni recomendable ni desaconsejable. Al
menos moderada evidencia de que la
medida es eficaz, pero los beneficios son
muy similares a los perjuicios y no puede
justificarse una recomendacin general.
D
Desaconsejable. Al menos moderada
evidencia de que la medida es ineficaz o de
que los perjuicios superan a los beneficios.
I
Evidencia insuficiente, de mala calidad o
contradictoria, y el balance entre beneficios
y perjuicios no puede ser determinado.

A.R. II El Tokuko | Grados de Recomendacin y Niveles de Evidencia 7

Sumario
CAPITULO
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
XVI
XVII
XVIII
XIX
XX
XXI
XXII
XXIII
XXIV
XXV
XXVI
XXVII
XXVIII
XXIX
XXX
XXXI
XXXII
XXXIII
XXXIV
XXXV
XXXVI
XXXVII
XXXVIII

TEMA

PAG.

Atencin Primaria de Salud


Sistema Bolivariano de Referencia y Contrarreferencia
Teraputica razonada
Investigacin cualitativa en salud
Fluidoterapia de urgencias y emergencias
Reanimacin cardiopulmonar bsica
Manejo de la va area
Diarrea aguda
Desequilibrio hidroelectroltico
Manejo de Infecciones Frecuentes en Pediatra
Generalidades de Electrocardiografa
Tratamiento de la Hipertensin Arterial
Sndrome Coronario Agudo
Insuficiencia Cardiaca Aguda
Diabetes Mellitus tipo II
Hipoglucemia
Estado Hiperosmolar Hiperglucmico
Cefaleas
Vrtigo
Enfermedad Vascular Cerebral: Ictus
Actitud de Urgencia ante un paciente con Crisis Convulsiva
Meningitis Aguda
Protocolo de Atencin de Emergencia al paciente Quemado
Atencin del paciente con traumatismo multisistmico
(Politraumatizado)
Traumatismo abdominal
Apendicitis Aguda
Colecistitis Aguda
Pancreatitis Aguda
Asma Bronquial
Infeccin Respiratoria Aguda
Neumona Adquirida en la Comunidad
Infecciones Vaginales
Consulta Prenatal
Atencin del Parto
Complicaciones de la primera mitad del embarazo
Complicaciones de la segunda mitad del embarazo
Parto pretrmino, Amenaza de Parto Pretrmino
Certificado de Nacimiento

A.R. II El Tokuko | Sumario 8

12
18
20
23
28
34
43
57
66
75
81
87
93
104
110
116
121
124
131
136
142
147
153

Tratamiento de la Hipertensin Arterial

158
167
174
180
185
191
200
206
211
220
224
232
240
246
250

XXXIX
XL
XLI
XLII
XLIII
XLIV
XLV
XLVI
XLVII
XLVIII
XLIX
L
LI
LII
LIII
LIV
LV

Certificado de Defuncin
Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
Vigilancia Epidemiolgica
Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Prevenibles por
Vacunas
Control Integral del Dengue
Prevencin de Rabia Humana
Enfermedades de Transmisin Alimentaria (ETA)
Inmunizaciones en personal de salud y embarazadas
Aracneismo, Emponzoamiento Escorpinico y Ofdico
Intoxicacin por Plaguicidas, Herbicidas y Raticidas
Intoxicaciones por Frmacos
Enfoque General del paciente Intoxicado en Emergencia

Urticaria, Angioedema y Anafilaxia


Parasitosis Intestinal y/o Visceral
Urgencias Psiquitricas en Atencin Primaria
El Laboratorio en el Primer Nivel de Atencin
Diagnstico por Imagen en Atencin Mdica Primaria
ANEXOS
Dosis Peditricas de Agentes Antimicrobianos
Esquema Nacional de Nacunacin de la Familia
Escala de Glasgow
Normograma para Clculo de Superficie Corporal

A.R. II El Tokuko | Sumario 9

254
256
266
270
275
279
284
286
290
303
310
317
324
330
350
362
367
374
376
378
379

Prlogo
Tania Mesa Rojas
Desde Alma Ata la salud es considerada un derecho humano fundamental y un objetivo prioritario que
requiere la accin integrada de varios sectores. Sin embargo, a nivel mundial se observa an una
continua exclusin social en salud.
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) propone redefinir la participacin de los mdicos
en el sector salud, dando prioridad a la educacin basada en la comunidad; entrenarlos con una
orientacin generalista, en la que se incluyan contenidos de salud pblica, salud familiar y comunitaria
y fundamentalmente dar un gran enfoque hacia la Atencin Primaria de Salud (APS), que permita
slidas competencias tcnicas y sociales, un pensamiento interdisciplinario y un comportamiento
tico.
Luego de cuarenta aos de haberse definido, la APS contina siendo considerada la ms efectiva
estrategia para reducir las inequidades y promover la salud; ya que permite garantizar la cobertura y
el acceso universal a los servicios de salud, promoviendo la equidad.
La medicina primaria, ubicada en el primer nivel de atencin a la salud, es realizada por profesionales
de orientacin generalista, Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Integral Comunitario y en
algunos casos por el Mdico Internista y el Pediatra. El uso de la frase atencin primaria obedece a
que se trata de la primera consulta o primer contacto con el mdico de los servicios de salud por una
determinada dolencia o para prevenir enfermedades.
El trabajo del mdico de atencin primaria, requiere de un conocimiento slido y amplio, de acciones
colectivas y del trabajo en equipo, para lograr solucionar al menos el 80-% de los problemas que se le
consultan. Para ello se requiere de una actitud para que el trabajo alcance a toda la poblacin. El
mbito de actuacin abarca los riesgos y daos especficos de la salud, sus causas directas y sus
determinantes generales; las respuestas sociales e instrumentales para atender las necesidades
colectivas de salud.
En este orden de ideas, la Secretaria de Salud del Estado Zulia, ente adscrito a la Gobernacin
Bolivariana del Zulia posee en un total de 272 Centros de Salud, especificados en Ambulatorios
Rurales Tipo I y II; y Ambulatorios Urbanos Tipo I, II y III; as como 1.055 Consultorios Mdicos
Populares y 64 Centros de Diagnostico Integral (CDI), estos dos ltimos adscritos a la Fundacin
Misin Barrio Adentro; lo que arroja un total de 1.391 centros asistenciales encaminados a la Atencin
Primaria de Salud y para ejercer el nivel primario de prevencin.
La salud entendida como un fenmeno social, requiere de un personal mdico que identifique y se
comprometa con las necesidades sentidas de la poblacin, que participe y coopere con el desarrollo
de los grupos sociales. Cuando esto sucede, la comunidad se convierte en una fuerza que inspira a
alcanzar la visin de salud y el logro de una mejor calidad de vida.
Para esto es necesario generar un nuevo paradigma de ejercicio profesional, que ante la diversidad
de concepciones formativas, se plantee una forma de atencin de salud nica, sustentada en la
atencin integral de la salud, orientada a atender tanto la salud como la enfermedad, donde se
aborden factores de riesgo del individuo, familia y comunidad y se privilegie la participacin social.
La Secretara de Salud de la Gobernacin del Estado Zulia, en su compromiso de atender y mantener
la salud de todo el pueblo de nuestro querido Estado, en la bsqueda de lograr respuestas oportunas
a las necesidades de salud de nuestros ciudadanos, ha identificado la necesidad de fortalecer un
modelo de atencin que privilegie al ciudadano, donde sus necesidades sean atendidas en el
momento que lo necesita, en manos de un talento humano de alta calidad, que desarrolle actividades
eficientes y efectivas.
Es por ello que se ha otorgado la responsabilidad de la actualizacin del personal mdico de salud, a
la Direccin de Investigacin y Educacin de la Secretara de Salud, bajo la direccin de la Dra. Noris

A.R. II El Tokuko | Prlogo 10

Acosta, quien en conjunto con el equipo de trabajo que conforma la direccin, todos personas de alta
preparacin, comprometidos con las
Polticas de Salud del Estado Venezolano, sensibilizados con las necesidades de salud de nuestros
ciudadanos,han superado el reto que represent la elaboracin de este texto, cuyo cometido
redundar en la obtencin de un talento humano asistencial mejor preparado, que nos permita
alcanzar el ideal de la atencin en salud: integral, justa, oportuna, inclusiva y con equidad.
Esto es lo que se persigue lograr con este texto, donde se aborda un conjunto de temas relacionados
con los problemas que ms comnmente se atienden en los servicios de salud del primer y segundo
nivel de atencin sanitaria. Lo cual conllevar no solo a alcanzar el uso racional de los recursos del
sector, sino tambin a brindar mayores oportunidades de atencin, con el consecuente incremento de
la satisfaccin de los usuarios de estos servicios, puesto que se privilegia el derecho a la salud de
todo ciudadano.

A.R. II El Tokuko | Prlogo 11

CAPTULO I

Atencion primaria de salud


Atencin Primaria de Salud

Liliam Gonzlez Mndez


INTRODUCCIN
Luego de la segunda guerra mundial, a partir
de 1978 con el propsito de desarrollar los
servicios de salud, se analiza en la reunin de
Alma-Ata, una nueva percepcin de la salud,
un nuevo paradigma en la forma de concebir la
salud. Impulsado por distintas instituciones
internacionales, la Conferencia de Alma-Ata
promovi la aparicin de un movimiento en pro
de la atencin primaria de salud, lo cual fue
apoyado por los gobiernos de los pases
participantes, quienes decidieron enfrentar la
desigualdad sanitaria imperante en todos los
pases.
Se asume que los problemas y condiciones
subyacentes son determinantes del estado de
salud; se reconoce adems la importancia de
las prcticas preventivas y la responsabilidad
protagnica del hombre en cuidar su salud y la
de su entorno.
As se analiza que los factores estructurales y
las circunstancias de vida, constituyen los
determinantes sociales de la salud, estn
vinculados con la realidad socio econmico de
la poblacin y tienen directa relacin con las
determinantes vinculados al medio ambiente,
las condiciones de vida, el acceso a servicios
pblicos, el poder adquisitivo, las condiciones
laborales, la contaminacin del ambiente, entre
otros.
Los estilos de vida representan patrones que
afectan a la salud y son reflejo de la educacin
y la cultura, de manera que son influenciados
por la accesibilidad a la educacin. Los
determinantes biolgicos son afectados por
aspectos relacionados con la nutricin, el
sistema inmunolgico, la capacidad de
aprendizaje, entre otros.
Como resultado de este anlisis se concluye
que es necesario un modelo mdico diferente
al imperante para el momento, que incluya a la

comunidad y a otros sectores de la sociedad


en la toma de decisiones relacionadas con la
salud.
Paralelamente los movimientos sociales
reconocan el rol de la salud como un elemento
de desarrollo de los pases y a la funcin local
para el desarrollo de las polticas sociales.

ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (APS)


La OMS junto con el UNICEF y los 134 pases
presentes en Alma-Ata se comprometieron a
enfrentar el reto moral y tcnico de definir a la
salud como un derecho fundamental y
adoptaron la estrategia de la Atencin Primaria
de Salud (APS) para alcanzar la meta de
Salud para Todos.

La atencin primaria de salud es la


asistencia sanitaria esencial basada en
mtodos
y
tecnologas
prcticas,
cientficamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participacin y a un costo
que la comunidad y el pas puedan soportar,
en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo
con
un
espritu
de
autorresponsabilidad y autodeterminacin.
La atencin primaria forma parte integrante
tanto del sistema nacional de salud, del que
constituye la funcin central y el ncleo
principal, como del desarrollo social y
econmico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con el
sistema nacional de salud, llevando lo ms
cerca posible la atencin de salud al lugar
donde residen y trabajan las personas, y
constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria. 1

A.R. II El Tokuko | Atencin Primaria de Salud 12

Para ese momento se acord que la APS era,


tanto un nivel de atencin de salud como una
estrategia para el desarrollo de la salud. Hoy
en da tiene acepciones diferentes, en los
pases con alta cobertura de servicios de
salud, la consideran como los servicios de
salud esenciales prestados en el primer nivel
de atencin, es el primer contacto del paciente
con los prestadores de salud (mdicos
generales, mdicos familiares), la atencin
mdica primaria desde donde los casos ms
complejos son referidos a los niveles ms
complejos. 2.

En los pases con poca cobertura, la definicin


es ms amplia y se toma como una estrategia
de atencin basada en la justicia y la equidad
para incrementar el acceso a los servicios de
salud y se convierte en parte del desarrollo e
implica el reordenamiento de prioridades en los
niveles de atencin.
Los principios de la APS son: la equidad, la
participacin social, la intersectorialidad, uso
de tecnologas apropiadas y de bajo costos
accesibles, la promocin de la salud. Estas son
la gua para el desarrollo de los sistemas de
salud.
A partir de ese momento, el sector sanitario se
ha
enfrentado
a
grandes
desafos

epidemiolgicos,
sanitarios,
sociales,
econmicos y de polticas pblicas; cuyo
anlisis conduce hoy en da, a enfatizar la
vigencia de la APS en la construccin de
modelos de atencin cada vez ms cercanos a
los usuarios, capaces de adaptarse a las
necesidades locales en materia de salud y a
corregir las inequidades.
Algunos pases han diseado polticas para la
aplicacin de la APS a travs de sus
autoridades nacionales y locales, entre ellos se
encuentra Venezuela. La APS ha contribuido a
mejorar el acceso a servicios esenciales como
los relacionados con la inmunizacin o la salud

maternoinfantil, tambin ha contribuido a una


mayor participacin social y a una mayor
implantacin a escala comunitaria Para
mejorar la salud, la atencin primaria se centra
en la salud de las personas en el contexto de
los otros determinantes; es decir, en el medio
fsico y social en el que las personas viven,
estudian, trabajan y se recrean, ms que en
enfermedades especficas.
En el ao 1992 en Venezuela se inicia en la
APS
una
modificacin
que
pretende
transformar los Consultorios a Centros de
salud, que cmo su nombre lo indica pone
como centro, la salud, y no la enfermedad y en
ese marco, la prevencin y promocin y no la
curacin.

A.R. II El Tokuko | Atencin Primaria de Salud 13

A partir de 1995 se intensifica con ms fuerza


el cambio, invitando a los equipos de salud a
avanzar desde lo biomdico a lo biopsicosocial
y de lo individual a lo familiar y comunitario.
Como consecuencia de ambas cosas: lograr
un mayor empoderamiento de familias y
comunidad con su salud. 3.

trminos generales, priorizar y consolidar las


acciones de atencin integral con nfasis en la
promocin y prevencin, cuidando la salud,
disminuyendo los riesgos y daos de las
personas en especial de los nios, mujeres,
adultos mayores y discapacitados.

Con el advenimiento de un nuevo gobierno en


Venezuela a partir de 1998, se desarroll un
proceso constituyente que dio como resultado
la aprobacin de una nueva Constitucin,
representando sta el marco referencial de la
poltica de salud y que tiene como propsito el
logro de equidad y mejora de la calidad de
vida
del
venezolano.
Se
contemplan
cuestiones, como: la garanta del derecho a la
salud,
la
gratuidad
del
servicio,
la
descentralizacin y la participacin ciudadana,
esta ltima es concebida como pilar
fundamental en la construccin del nuevo
modelo de gestin pblica y est vinculada al
afianzamiento de una democracia participativa.

una manera integral, aplicando los principios


de la APS, es decir una atencin continua y
de calidad orientada hacia la promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin en
salud, para las personas, en el contexto de
su familia y comunidad, a cargo de personal
de salud competente para brindar dicha
atencin con un enfoque biopsicosocial,
trabajando como un equipo de salud
coordinado y contando con la participacin
de la sociedad. 4

El Ministerio de Salud estableci como uno


sus lineamientos fundamentales para
periodo 2002-2012, la implementacin de
Modelo de Atencin Integral. Esto supone,

de
el
un
en

El MAIS busca abordar las necesidades de


salud de la persona, familia y comunidad, de

La importancia del cambio radica en situar al


usuario en un rol protagnico, proactivo, con
un empoderamiento progresivo, a travs de
una interaccin ms horizontal y mucho ms
estrecha con el establecimiento o institucin de
salud.
Por su parte el equipo de salud aumenta su
capacidad para comprender lo que le pasa a

A.R. II El Tokuko | Atencin Primaria de Salud 14

individuos y familias, desde una perspectiva


holstica, buscando en conjunto con ellos,
formas ms integrales de abordar las
demandas en cualquiera de los niveles de
prevencin y promocin de la salud, as como
en los aspectos curativos.
La Atencin Integral en los servicios de la red
ambulatoria forma parte sustantiva del modelo
de atencin de salud, tiene el propsito de
vigorizar los Programas de Salud, fortalecer la
capacidad resolutiva de los servicios, estimular
y procurar una mayor participacin de la
poblacin.

La atencin integral, es entendida como la


forma de organizacin del sistema de salud,
orientada a satisfacer las demandas y
necesidades de la poblacin gracias al
diseo y a la ejecucin de procesos
administrativos, con el fin de articular los
recursos humanos y financieros con la
capacidad fsica de infraestructura y
tecnologas
instaladas
capaces
de
emprender la transformacin del sector,
conllevando de esta manera al logro de la
eficiencia, calidad, universalidad, equidad y
mejoramiento de la calidad de vida del ser
humano, lo que est en estrecha
correspondencia
con
los
principios
planteados en la Constitucin de 1999 y en
el Plan Estratgico Social 3. Ministerio de
Salud y Desarrollo Social. (2001).

d. La concepcin de cmo participa la


comunidad en el proceso sanitario (MSDS,
2001).
El modelo busca fortalecer la red ambulatoria,
encargada fundamentalmente de la atencin
primaria de salud, lo que a su vez puede
reflejar el incremento de una mayor atencin,
puesto que dicha estrategia desarrolla
actividades de promocin y prevencin
orientadas a la equidad y mejora de la calidad
de vida. Adems se busca acercar los usuarios
a las instituciones responsables de prestar el
servicio, facilitando as los niveles de
accesibilidad al sistema de salud y organiza la
atencin por niveles de complejidad y
capacidad de resolucin, toma en cuenta lo
que siente o quiere la comunidad5.
Sus caractersticas son: la integralidad,
continuidad, interdisciplinaridad, universalidad,
equidad, calidad, eficiencia, solidaridad,
respeto a los derechos.
La atencin de salud organizada por niveles es
una caracterstica del modelo:

NIVELES DE ATENCIN

Los ocho elementos de la Atencin


Primaria de Salud
El Modelo de Atencin Integral de salud
expresa:
a. Las polticas y estrategias de la organizacin
sanitaria.
b. La concepcin que se tiene de la
saludenfermedad en la poblacin.
c. La importancia que se le atribuye a los
componentes de la salud-enfermedad y

Primer Nivel de Atencin:


Es el primer escaln de la organizacin del
modelo de atencin integral, en el se abordan
los problemas ms frecuentes de la
comunidad,
proporcionando
servicios
preventivos, curativos y de rehabilitacin
capaces de maximizar la salud y el bienestar
de la poblacin o de una comunidad dada.
Cubre la totalidad de la p

A.R. II El Tokuko | Atencin Primaria de Salud 15

oblacin y en l desarrollan las actividades de


promocin y proteccin de la salud de las
personas, servicios de fomento del desarrollo
saludable de grupos de poblacin priorizada,
servicios de deteccin temprana y atencin
oportuna y adecuada de los principales
problemas de salud que padece la poblacin.
Los servicios de este nivel se prestan en la

tecnolgico y a la generacin de nuevos


conocimientos aplicables a la realidad del pas.

familia, en la comunidad y en unidades bsicas


dispuestas en la comunidad para la atencin
local.

ensear opciones de estilo de vida saludables,


identificar y tratar afecciones mdicas
comunes, evaluar la urgencia de problemas
mdicos y guiarlo a usted hacia el mejor lugar
para esa atencin, hacer referencias a
especialistas cuando sea necesario6.
Generalmente se presta en forma ambulatoria,
entre los mdicos para la atencin primaria se
encuentran los mdicos generales, mdicos
familiares, mdicos integrales comunitarios,
mdicos generales integrales, pediatras,
internistas, gineclogos obstetras.

Segundo Nivel de Atencin:


Es el nivel organizativo que brinda continuidad
a la atencin iniciada en el primer nivel de
atencin. En este nivel se atiende a los
usuarios con problemas de salud que por su
complejidad y/o requerimientos tecnolgicos
no pueden ser resueltos en nivel precedente,
por lo que
requieren una atencin
especializada.
Tercer Nivel de Atencin:
Es el nivel responsable de proporcionar
servicios ambulatorios y de hospitalizacin en
todas las sub-especialidades mdicas y
quirrgicas de alta complejidad. Brinda apoyo
diagnstico y teraputico que amerita alta
tecnologa y mayor grado de especializacin
de servicios que son de alto costo. Desarrolla
actividades cientficas dirigidas al desarrollo

Otro aspecto importante a definir en el modelo


es el tipo de asistencia mdica que se presta,
de manera que se habla de la atencin mdica
primaria, la cual cumple las siguientes
funciones: prestar atencin preventiva y

Como reflexin a estos planteamientos se


plantea que la atencin primaria de salud y sus
distintas estrategias de desarrollo, son para los
ciudadanos
del
mundo
un
derecho
fundamental, pero tambin una legtima
aspiracin humana y un elemento configurador
de la justicia social.
Otorga libertad, oportunidades y bienestar a
los ciudadanos, quienes poseen el derecho al
ms alto nivel de salud.

A.R. II El Tokuko | Atencin Primaria de Salud 16

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. OMS/UNICEF. Atencin Primaria de Salud.
Informe conjunto del Director General de la
OMS y del Director Ejecutivo de UNICEF a la
Conferencia Internacional sobre la Atencin
Primaria de Salud, Ginebra y Nueva York;
1978.
2. Ministerio de Salud de Panam,
Representante de la OPS/OMS. (2004).
Atencin Primaria de Salud. Una Revisin de
Prcticas y Tendencias.
3. Organizacin Mundial de Salud. (2008). La
Atencin Primaria de Salud. Ms necesaria
que nunca. Informe Mundial de Salud.

4. Rodrguez Carolina. (2012). Modelo de


Atencin Integral de Salud. Universidad de
Oriente. Venezuela.
5. Colmenares Isabel, Rincn Mara, Ochoa
Hayde. (2005). La Poltica de Salud en
Venezuela en el Gobierno de Hugo Chvez.
Universidad de Oriente, Venezuela. Vol 17.
No 2.
6. Crabtree BF et al. Resumen del proyecto
nacional sobre las recomendaciones de
cuidados centrados en el paciente. Fam Med.
2010;8 (Suppl 1):s80-s90.

A.R. II El Tokuko | Atencin Primaria de Salud 17

CAPTULO II

Sistema Bolivariano de Referencia y


Contrarreferencia
Sistema Bolivariano de Referencia y Contrarreferencia

Nilda Caizalez Luque


QUINES SOMOS?

ubicacin de
necesidades.

los

pacientes

segn

sus

PROCEDIMIENTO TRASLADO
El Sistema Bolivariano de Referencia (SBR),
es un servicio adscrito a la Secretara de Salud
del Estado Zulia, orientada a garantizar la
ubicacin y traslado de pacientes dentro de la
red
interhospitalaria,
priorizando
sus
necesidades en atencin a la condicin o
enfermedad que presente.

1. Recepcin y procesamiento de la llamada


por el mdico de guardia.
2. Canalizacin y gestin ante el centro
asistencial.
3. Despacho de la ambulancia.
4. Bsqueda y entrega del paciente al sitio de
destino.

OBJETIVOS
ORGANIZACIN FUNCIONAL

Accesibilidad al servicio.
Categorizacin adecuada del paciente.
Contacto oportuno y adecuado con los
centros de salud o el domicilio del paciente.
Mejora en la calidad de los servicios de
salud.
Articulacin en redes.
Capacitacin.

REAS DE ACCIN
1. Atencin mdica prehospitalaria:
Atencin de emergencias mdicas.
Canalizar cupos hospitalarios.
Realizar y monitorizar traslado de pacientes.

PROPSITO
Optimizar la atencin mdica prehospitalaria a
travs de criterios clnicos definidos y lograr la

2. Atencin comunitaria (Clnica mvil):


Puntos de salud.
Jornadas mdicas.
Operativos especiales.

A.R. II El Tokuko | Sistema Bolivariano de Referencia y Contrarreferencia 18

IMPACTO

GESTIN DE TRASLADO

Limitacin del dao.


Disminucin de la mortalidad.
Fortalecimiento del 2do y 3er nivel de
atencin.

Gestin bsica de traslado.


Gestin de traslado con conexin (trasbordo).

SOLICITUD DEL SERVICIO


0800-SRSALUD (0800-777.25.83).
0424- 659.79.84
0414-622.88.38

A.R. II El Tokuko | Sistema Bolivariano de Referencia y Contrarreferencia 19

CAPTULO III

Terapeutica razonada
Teraputica razonada

Karin Semprn Acosta


NOCIONES GENERALES
El acto mdico est ntimamente relacionado
con la teraputica, el diagnstico per se:

En el diagnstico se debe tener una visin


clara de la alteracin fisiopatologa, con el fin
de saber cules son los elementos que son
susceptibles a ser modificados mediante una
intervencin farmacolgica o teraputica de
otrotipo.
Una vez establecido el diagnstico y los
elementos de la enfermedad modificables con
herramientas farmacolgicas, se deber
establecer cul de las herramientas es la
quedebe utilizarse.

ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA
ELECCIN DEL MEDICAMENTO
farmacodinmicas que permiten establecer un
esquema posolgico en funcin del cuadro
fisiopatolgico que se presenta.
medicamento
a prescribir, adems de las reacciones
adversas y su impacto sobre la calidad de vida
del paciente.
El mdico al momento de prescribir se halla
sujeto a un sin fin de influencias que rebasan
el mbito de la farmacologa y la teraputica.
Existen influencias:
Comerciales que son provenientes de las
campaas publicitarias de los laboratorios.
Sociales provenientes del paciente mismo y
del mbito mdico en donde se realiza el acto
mdico.

Cultural de las que ni el mdico ni el


paciente se encuentran.
La prescripcin de medicamentos por todo lo
sealado; es un proceso esencial en la
actividaddel mdico. La informacin pertinente
y su continua actualizacin juegan un papel
importante, para orientar al mdico ante la
avalancha de informacin sobre teraputica
que recibe (algunos llaman a este fenmeno
infoxicacin).
En la prctica de la teraputica razonada el
mdico o el prescriptor de medicamentos se
debe preguntar:
siempre con un Frmaco?
ltimo?

mdico?
Principios
razonada:

bsicos

de

la

teraputica

menos frecuente.

ALGORITMO DE LA ERAPUTICA
RAZONADA
salud
del paciente.

adecuadas.
grupos
de
frmacos
farmacolgico).

de los frmacos o
efectivos
(Perfil

seleccin.
-P (Formulario
P).

A.R. II El Tokuko | Teraputica razonada 20

y
advertencias.

1. Definir el problema de salud del paciente:


Se debe hacer el diagnstico correcto
integrando datos como la queja del paciente,
una anamnesis detallada, exploracin fsica,
pruebas de laboratorio, radiografas u otras
exploraciones.
La eleccin de un tratamiento adecuado
depender de un buen diagnostico.
2. Especificar el objetivo teraputico:
Los mdicos antes de escoger un tratamiento
deben establecer adecuadamente el objetivo
teraputico teniendo como referencia la
fisiopatologa y la clnica de la enfermedad en
el paciente.
Esta es una buena manera de estructurar el
pensamiento. Concentrarse en el problema
real, limitando el nmero de posibilidades
teraputicas segn el juicio clnico y las guas
de prcticas clnicas, hacindose ms fcil la
eleccin.

Conveniencia/Costo
Incluye considerar la indicacin del frmaco y
la conveniencia de la forma farmacutica.
Guarda relacin con las contraindicaciones y
las posibles interacciones. Grupos de riesgo
elevado.
6.
Elegir
el/los
Medicamentos-P
(FormularioP):
En este momento el mdico debe individualizar
el tratamiento farmacolgico a las necesidades
del paciente.
y
las medidas no farmacolgicas de su
Formulario-P.
seleccin
realizado antes de la consulta
del paciente.
P es
adecuado para este paciente en particular.
Verificar la conveniencia de los MedicamentosP ya seleccionados para mi paciente de
acuerdo a su patologa:
adecuados para m paciente?

3. Seleccionar las estrategias teraputicas:


Se expresa al seleccionar la estrategia
teraputica de acuerdo con el paciente, el
tratamiento puede ser farmacolgico o no
farmacolgico.

Todos los problemas de salud no necesitan


de medicamentos para su tratamiento.
En caso de que el tratamiento sea
farmacolgico se debe seleccionar primero el
grupo farmacolgico correcto y despus dentro
del grupo elegido el frmaco adecuado para el
paciente,
atendiendo
a
la
relacin
beneficio/riesgo.
4. Hacer un inventario del o los grupos de
frmacos efectivos:
Principio activo:

5. Elegir un grupo(s) segn los criterios de


seleccin:
Eficacia/Seguridad

adecuada para mi paciente?


adecuado
para mi paciente?
Comprobar que el tratamiento propuesto para
este paciente sea: EfectivoSeguro.
frmaco
y la conveniencia de la forma farmacutica.
contraindicaciones y
las posibles interacciones. Grupos de riesgo
elevado.
7. Comenzar el tratamiento.
8. Dar informacin, instrucciones y
advertencias:
Con este paso se garantiza la correcta
adhesin del paciente al tratamiento, un 50%
de los pacientes no toman los medicamentos
que se les ha prescrito de manera correcta, los
toman de manera irregular o no los toman, las
razones
ms
frecuentes
son
porque
desaparecen los sntomas o han aparecido
efectos indeseados.

A.R. II El Tokuko | Teraputica razonada 21

9. Supervisar y (Detener?) el tratamiento:


La supervisin del tratamiento le permite
determinar si ha dado resultados (si se
haresuelto el problema del paciente) o si es
necesario aplicar alguna otra medida.
Si el paciente no vuelve, probablemente ha
mejorado. Si no mejora y vuelve hay tres
posibles razones:
to no fue seguro, por ejemplo, a
causa de efectos indeseados inaceptables.
ejemplo,
era difcil seguir la pausa de dosificacin o el
sabor era desagradable.
Qu es un Tratamiento-P?:
Es la eleccin de un tratamiento para un
paciente
con
condiciones
clnicas
determinadas.

Medicamentos-P:
Los Medicamentos-P de nuestro formulario
fueron seleccionados a partir de situaciones
desalud prevalentes.

RCIPE MDICO
Es un documento mdico-legal que contiene
las instrucciones para el dispensador sobre los
principios activos, forma farmacutica y
concentracin necesarios para tratar la causa
de consulta del paciente.
Regulacin
de
la
prescripcin
de
medicamentos en Venezuela:
Es obligatorio que el mdico prescriba
utilizando la denominacin comn internacional
(DCI) del frmaco.
mayo
de 2013.

Ejemplo de Rcipe Mdico:


Dra. Karin Semprn C.I. N V-12.345.678
Especialista en Pediatria
MPPS N12.345 CM N1.234
Telf. Contacto: 0416-12.345.678
Rp/
Denominacin Comn Internacional (DCI)
Forma Farmacutica - Concentracin
Cantidad
____________________________________
Firma y Sello del Mdico
Nombres y Apellidos del paciente:
____________________________________
C.I. N:______________________________
INDICACIONES
Fecha:_____/_____/_____
Nombre y Apellido:
____________________________________
Indicaciones:
Escribir en forma clara y precisa la unidad
posolgica a seguir.
Evitar abreviaturas.
Escriba alguna advertencia especial.

A.R. II El Tokuko | Teraputica razonada 22

CAPTULO IV

Investigacion Cualitativa en Salud


Investigacin cualitativa en salud

Diego Muoz Cabas


INVESTIGACION CUALITATAIVA EN SALUD: UNA ESTRATEGIA PARA LA
IDENTIFICACIN DE NECESIDADES SOCIOCOMUNITARIAS
INTRODUCCIN
Las expectativas de bsqueda de la verdad y
superacin de necesidades en espacios
comunitarios,
han
generado
profundas
contradicciones entre el impacto del desarrollo
cientfico, tecnolgico y bienestar social,
presentando
una
orientacin
cientfica
plenamente tcnica que haba sesgado la
condicin humana; por tanto, se demanda el
desarrollo de la prctica clnica para avanzar
en la construccin del estado de salud desde
una visin integradora.
Por tal motivo, la investigacin, no escap de
esas transformaciones, contrario a ello, se
introducen nuevos modelos centrados en la
cualidad del hombre y la validez de la
experiencia como primer eslabn del
conocimiento; inspirando a autores como
Martnez Miguelez (2009) en su obra
Comportamiento Humano, a develar la
emergencia de un nuevo paradigma cientfico
socializado.
Surge de esta forma el Paradigma de
investigacin cualitativa, tambin llamado
introspectivo-vivencial. Segn Sandn (2003),
la investigacin cualitativa es una actividad
sistemtica orientada a la comprensin en
profundidad de fenmenos sociales, la
transformacin de prcticas y escenarios, toma
de decisiones y el descubrimiento de un
cuerpo organizado de conocimiento.
En el mismo orden, en palabras de Prez
(1998), la investigacin de corte cualitativo es
un proceso activo, sistemtico y riguroso de
indagacin, en el cual se toma decisin sobre
lo investigable en tanto se est en el campo de

estudio. El foco de atencin de los


investigadores cualitativos radica en una
descripcin detallada de situaciones, eventos,
personas, interacciones y comportamientos
observables; incorporando la voz de los
participantes, sus experiencias, actitudes,
creencias, pensamientos y reflexiones, tal y
como son expresados por cellos mismos.
En efecto, la investigacin cualitativa se centra
en la cualidad del hombre y en el auge de las
implicaciones sociocontextuales de hechos,
situaciones o fenmenos como va para lograr
la construccin del conocimiento y la
comprensin integrada y armnica del proceso
saludenfermedad, as como de los diversos
determinantes que la condicionan, tomando
fundamento en lo expuesto hace 36 aos por
la Conferencia Internacional sobre Atencin
Primaria de Salud de Alma-Ata, realizada en
Kazajistn y su realce de la Atencin Primaria
de Salud como estrategia para alcanzar un
mejor nivel de salud de los pueblos.
Esto hace pertinente recordar la definicin
ofrecida por la mencionada Conferencia
(1978):

Estado de total bienestar fsico, social y


mental, y no simplemente la falta de
enfermedades o malestares, siendo un
derecho humano fundamental y convirtiendo
a la bsqueda del mximo nivel posible de
salud en la meta social ms importante a
nivel mundial, cuya realizacin requiere de la
participacin de otros sectores sociales y
econmicos en adicin al sector salud.

A.R. II El Tokuko | Investigacin cualitativa en salud 23

Se devela la necesaria articulacin en el


proceso expresado, es decir, no slo el sector
salud garantizar este derecho, sino la
participacin congruente de las instituciones
del estado, universidad y comunidad, mediante
la generacin de polticas pblicas que
permitan operativizar la aplicabilidad en
espacios sociocomunitarios, tal como ocurre
con el Programa de Desarrollo Econmico y
Social de la Nacin (2007) y el Plan Nacional
de Salud 2014---2019 (2014), promovidas por
el Estado Venezolano.

CARACTERSTICAS GENERALES DEL


MODELO CUALITATIVO
Entre las caractersticas centrales del enfoque
en cuestin se encuentran: inductivismo,
holismo e integralidad, flexibilidad, emergencia,
apertura metodolgica e inclusin, las cuales
son fcilmente transferibles al sector salud.
El inductivismo, parte de hechos, situaciones
o fenmenos particulares para llegar a
conclusiones generales sobre el estado de
salud de una comunidad; el holismo, pretende
evaluar las mltiples implicaciones sociales,
personales y culturales que inciden en una
situacin problemtica; la flexibilidad, permite
que el investigador a travs de la prctica
clnicocomunitaria, se impregne de la realidad
en un contexto global.
As mismo, el termino emergencia, hace
referencia a la propiedad de resurgir o emerger
de los determinantes de la salud, las posible
explicaciones a las situaciones no deseadas
en salud; por tanto, el investigador no predice
en momentos iniciales el rumbo final de la
investigacin, esto depende del plano
interaccionista que tome el investigador con los
investigados.
A travs de la Apertura metodolgica, se
logra
un
proceso
constante
de
retroalimentacin en cada fase de la
investigacin. Estas fases son alternadas y
permiten el trnsito de una a otra sin mayores
limitaciones que las que imponga la seriedad
de la investigacin; se aborda entonces un
inicio, diversas fases del proceso y luego una

reentrada a recoger nuevos datos para llegar a


la reinterpretacin.
Finalmente, la inclusin, garantiza la ausencia
de las divisiones clsicas investigador e
investigado, ambos forman parte del mismo
continuo, por tanto la construccin del
conocimiento se logra dentro de un proceso
interaccionista y relacionista. El investigador no
lleva su verdad ni la descubre, la verdad se
construye en el momento de la ocurrencia de
los fenmenos, diferencia fundamental con el
positivismo lgico.
Caractersticas de la investigacin cualitativa
en salud
Fuente: Elaboracin propia

De igual forma, podemos mencionar a


continuacin los principales mtodos de
estudio
propios
de
este
paradigma
introspectivovivencial:
Mtodo
fenomenolgico, centrado en el estudio y
registro de las situaciones o fenmenos tal
como
ocurren
en
la
realidad;
hermenuticadialctica, consiste en la
interpretacin de acotamientos o hechos
registrados mayormente en fuentes escritas;
mtodo etnogrfico, se basa en el abordaje
de grupos humanos que mantienen creencias,
valores o prcticas comunes; la investigacin
accin, a diferencia de los otros mtodos
estudia las situaciones problemticas con el fin
de
abordarlas,
intervenirlas
y
lograr
transformar la realidad social; mtodo de
historias de vida, a travs del cual se
persigue el entendimiento de un contexto a
travs de las vivencias de una persona
representativa del contexto tomando en cuenta
las etapas vitales del desarrollo; y la teora
fundamentada, mtodo consistente en la
construccin y generacin de elementos
teorticos, partiendo de supuestos generales y
axiomas sobre una situacin determinada a
estudiar.
Ahora bien, entre las estrategias amparadas
por el enfoque cualitativo, se encuentran la
interpretacin hermenutica, convivencia y
desarrollo de experiencias socioculturales,
anlisis dialcticos, intervenciones en espacios

A.R. II El Tokuko | Investigacin cualitativa en salud 24

vivenciales y en situaciones problemticas


reales y los estudios de casos; estos ltimos
muy afines y aplicables al sector salud.

como un actor integrante de la misma. Esta


contemplacin es lo que se ha denominado
tradicionalmente como observacin.

El investigador cualitativo en salud, observa


espacios vivenciales, sistematizando las
experiencias de los actores involucrados en la
situacin-problema del cual el mismo
investigador forma parte.

Proyeccin: Es una forma de recoleccin de


datos donde el investigador observa las
explicaciones que los actores de una situacin
dan de su propio comportamiento; estos no
siguen las normas y valores objetivos que el
investigador impone, por el contrario producen
la realidad desde dentro mediante la
interpretacin del medio social que les rodea.

LA RECOLECCIN DE DATOS
CUALITATIVOS
Las tcnicas de recoleccin de datos, son los
medios y estrategias que permiten dar
respuesta al objetivo y responder las preguntas
iniciales de investigacin, develando de esta
manera la esencia del problema mediante el
acercamiento en todo caso hasta el sitio de
ocurrencia del mismo; de ah que Marshall y
Rossman (1999), los considere el corazn de
los estudios cualitativos.
El primer paso que resulta obligante en la
recogida de los datos cualitativos en el
acercamiento del investigador a la realidad en
salud, a fin de buscar la mayor proximidad a la
situacin;
son
recogidos en
aquellos
momentos donde el observador tenga relativa
facilidad para acceder a ellos, sin recurrir
nunca a recrear situaciones inexistentes en las
realidades.
Tal como lo afirma Ruiz (2007), la recogida de
datos se orienta hacia la mayor riqueza de
contenido de significados, es decir, los datos
estratgicos de cada situacin, lo cual lleva
muchas veces un proceso de negociacin
previa con los dueos sociales de los datos; se
puede asumir este proceso desde varias
perspectivas:
Contemplacin.
Proyeccin.
Conversacin conceptual.
Intercambio metafrico.
Comprensin y
Palimpsesto.
Contemplacin: Modo de recoger la
informacin donde el investigador observa
directamente una situacin, bien desde fuera
como simple observador, bien desde dentro

Conversacin conceptual: Es aquel mtodo


para recopilar informacin utilizando una
conversacin sistemtica. El investigador a
travs de la tcnica mayutica ayuda al sujeto
a que reproduzca la realidad social de la
misma forma como ocurre en su naturaleza
misma.
Corresponde
a
la
tcnica
conocida
universalmente
como
entrevista
en
profundidad.

Algunas consideraciones sobre las


tendencias actuales de la investigacin
cualitativa en el sector salud
En los tiempos actuales, la investigacin
inscribe entre sus postulados el indetenible
camino
hacia
la
transformacin,
comprometiendo principios de inclusin,
equidad, responsabilidad social y excelencia.
Lo antes planteado encuentra contexto
explicativo en la Conferencia Mundial de
Educacin Superior (UNESCO, 2009), donde
se declara, la necesidad de valorar la
diversidad como elemento enriquecedor del
pensamiento innovador, constituyendo una
plataforma de oportunidades de aprendizaje e
investigacin que satisfagan las aspiraciones
individuales y el tejido social. Se incorpora la
necesidad de resaltar la investigacin, como
una manera de detectar, programar e intervenir
los desequilibrios que afectan al mundo y la
convivencia de los pueblos.
Algunos estudios epistemolgicos apuntan
sobre a la necesidad que la investigacin
cualitativa adopte la capacidad de articular

A.R. II El Tokuko | Investigacin cualitativa en salud 25

mtodos y tcnicas dentro del mismo


paradigma, as como su reorientacin a asumir
de varias disciplinas puntos de vista
convergentes para la solucin de los
problemas.

estudio muestran una metdica predominante


pero no es excluyente, por el contrario, puede
tomar insumos de reas con la cuales tenga
nodos
de
interconexin
tericas
o
procedimentales.

En consecuencia, se presentan las dos


tendencias actuales de la investigacin
cualitativa en salud, como son: condicin
transdisciplinaria
y
condicin
autoorganizadora.

Condicin autoorganizadora de la
investigacin

Condicin transdisciplinaria de la
investigacin
La investigacin es un proceso dinmico y en
constante construccin-desconstruccin, por
tanto, su evolucin muestra un cambio
significativo en su praxis disciplinar, logrando
la trascendencia desde la perspectiva
unidisciplinar hasta la transdiciplinar, es decir,
la transdisciplinariedad es la condicin que
permite buscar relaciones entre diferentes
disciplinas y de esta manera asumir los
elementos que le sean comunes mediante el
reparto de tareas.
En palabras de McMichael (1998), la
transdisciplinariedad
es
una
prctica
transformadora y generadora del conocimiento,
es decir, a la vez que transforma el
conocimiento de cada disciplina, genera
saberes nuevos con utilidad a las ciencias
afines. El objetivo de la transdisciplinariedad es
la comprensin del mundo actual, para lo cual
uno de los imperativos es la unidad del
conocimiento global, la interaccin entre
disciplinas o la combinacin entre varias, a fin
de ejercer su trabajo en forma de
interdependencia y as lograr eficiencia en un
objetivo comn.
De lo anterior se presenta, la necesidad de
asumir la investigacin cualitativa como una
va para la construccin del conocimiento
desde la perspectiva transdisciplinaria, a travs
de la cual los saberes generados en un rea
determinada, puedan complementarse con los
aportes significativos de disciplinas afines.

Actualmente, la epistemologa abre nuevos


caminos a los investigadores, para reflexionar
sobre las posibilidades de autoorganizacin de
la gestin y el trabajo investigativo-social, a
travs de pautas de conexin entre las
personas,
las
organizaciones
y
sus
intenciones. Esto implica pasar de un
pensamiento
jerrquico
hacia
una
epistemologa pensada como red, es decir,
concebir la realidad a travs de relaciones y
conexiones.

Reflexin final
Despus de haber analizado este captulo, se
abre un espacio de reflexin para los
profesionales del sector salud sobre la
necesidad de emergencia de un nuevo
paradigma
de
investigacin
integrador,
complementario y multidisciplinar que sea
aplicable a la atencin primaria. Este se centra
en la integracin de las corrientes del
pensamiento descritas hasta ahora, logrando
trascender de una racionalidad lineal a una
racionalidad colectiva y comunitaria, llegando
de esta manera a la solucin de los problemas
en salud a travs de diversos puntos de vista.
Sin embargo, es importante aclarar que la
intencin de esta postura epistemolgica de
investigacin no es oponerse al paradigma
positivista del cual surge el Modelo Biomdico
que impera en la investigacin en ciencias de
la salud. Por el contrario, se pretende dar a
conocer otras rutas cientficas que en conjunto
con la cuantificacin pueden aportar mayor
fuerza a la comprensin de la realidad en salud
desde el contexto social y sobre todo, a la
transformacin
de
los
problemas
sociocomunitarios desde una visin holstica e
integradora.

Transfiriendo esto al trabajo cualitativo, la


forma de abordar las situaciones objeto de

A.R. II El Tokuko | Investigacin cualitativa en salud 26

En consecuencia, la complementariedad es
entonces el camino, sabiendo que la nica va
para hacer ciencia no es a travs de la
experimentacin y el control de variables para
su posterior cuantificacin, sino abarcar incluso
la triangulacin de mtodos, tcnicas, fuentes
de informacin y visiones compartidas de otras
disciplinas tradicionales que son afines a la
medicina.

BIBLIOGRAFA
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Internacional sobre Atencin Primaria de
Salud. Alma-Ata, URSS, 6---12 de septiembre
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5. Martnez, Miguel. (2009). Comportamiento
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A.R. II El Tokuko | Investigacin cualitativa en salud 27

CAPTULO V

Fluidoterapia de Urgencias y Emergencias


Fluidoterapia de urgencias y emergencias

Karin Semprn Acosta


INTRODUCCIN
La fluidoterapia intravenosa constituye una de
las medidas teraputicas ms importantes y
frecuentemente utilizadas en medicina de
urgencias y emergencias. Su objetivo
primordial consiste en la correccin del
desequilibrio hidroelectroltico, hecho habitual
en pacientes crticos.
Su utilizacin constituye un arsenal teraputico
de vital importancia en cuidados crticos,
siendo tradicionalmente mal conocida e
infravalorada tal vez porque el manejo de este
tipo de la fluidoterapia requiere unos
conocimientos precisos sobre la distribucin de
lquidos corporales, la fisiologa y la
fisiopatologa del desequilibrio hidroelectroltico
y acidobsico.
El conocimiento de estos fundamentos
permitir adoptar las medidas oportunas en
cada circunstancia eligiendo de forma correcta
el tipo de solucin intravenosa y el ritmo de
administracin
adecuado
para
cada
circunstancia.

DEFINICIN DE FLUIDOTERAPIA
Es la parte de la teraputica medica que se
encarga de mantener o restaurar el volumen y
la composicin de los lquidos corporales
mediante administracin parenteral de lquidos
y electrolitos.
Se dispone de gran variedad de soluciones
para administrar segn convenga y segn las
necesidades de cada paciente; lo ms
importante ser reconocer en las posibilidades
de que se dispone, la forma correcta de
administrar dichas soluciones y el efecto
clnico que se espera ejercer con la
administracin de ellas.

En ocasiones no bastar con una solucin


estandarizada y habr que aadir diferentes
componentes, segn prescripcin, para poder
corregir los trastornos hidroelectrolticos, de
volumen o acidobsicos.

INDICACIONES DE FLUIDOTERAPIA
Las indicaciones de la fluidoterapia IV van a
ser todas aquellas situaciones en las que
existe una severa alteracin de la volemia, del
equilibrio hidroelectroltico o ambos.
Indicaciones de Fluidoterapia Intravenosa
Shock hipovolmico:
Hemorrgico.
No hemorrgico: Quemaduras, deshidratacin,
tercer espacio.
Deplecin de lquido extracelular:
Vmitos.
Diarreas, fstulas.
Ascitis (3er espacio).
leo.
Trastornos renales.
Deplecin acuosa:
Reduccin ingesta: Coma.
Aumento de prdidas.
Sudoracin excesiva.
Diabetes inspida.
Ventilacin mecnica, etc.
Deplecin salina:
Diurticos.
Nefropatas.
Prdidas digestivas.
Insuficiencia suprarrenal aguda.
Indicaciones de Fluidoterapia Intravenosa
Hipernatremia:
Causas renales.
Causas extrarrenales.
Diabetes inspida.

A.R. II El Tokuko | Fluidoterapia de urgencias y emergencias 28

COMPLICACIONES
La utilizacin de fluidos IV no est exenta de
complicaciones. Segn su origen se distinguen
dos tipos:
a. Complicaciones derivadas de la tcnica:
Flebitis.
Irritativa.
Sptica.
Extravasacin.
Embolismo gaseoso.
Puncin arterial accidental; hematomas.
Neumotrax.
Hemotrax, etc.
b. Complicaciones derivadas del volumen
perfundido:
Insuficiencia cardiaca.
Edema agudo de pulmn.
Edema cerebral.
Estas
complicaciones
pueden
evitarse
mediante el recambio adecuado de catteres,
la aplicacin de tcnica depurada y la correcta
seleccin del fluido, monitorizando al paciente
y adecuando los lquidos al contexto clnico del
enfermo.

NORMAS GENERALES PARA EL USO


DE FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
No existe un protocolo general exacto de
fluidoterapia IV, para cada cuadro clnico.

Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a


cada caso individualmente.

Pautar lquidos en funcin del dficit


calculado.

Ajustar especialmente en situaciones de


insuficiencia orgnica (insuficiencia cardaca,
insuficiencia
renal
aguda,
insuficiencia
heptica).

Seleccionar adecuadamente el fluido para


cada situacin clnica.

Balance diario de lquidos, ajustando segn


los aportes y las prdidas.

Evitar soluciones hipotnicas en situaciones


de hipovolemia por incrementar el volumen
extravascular.

Evitar soluciones glucosadas en enfermos


neurolgicos. Se comportan como hipotnicos
y pueden favorecer la aparicin de edema
cerebral.

Monitorizar hemodinmicamente en enfermos


crnicos sometidos a fluidoterapia intensiva:
Presin arterial, diuresis/hora, FC, PVC,
ionograma, osmolaridad, etc.

TIPOS DE SOLUCIONES:
CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN
Soluciones cristaloides:
Son soluciones electrolticas y/o azucaradas
que
permiten
mantener
el
equilibrio
hidroelectroltico,
expandir
el
volumen
intravascular y en caso de contener azcares
aportar energa. Pueden ser hipo, iso o
hipertnicas respecto del plasma. Su
capacidad de expandir volumen est
relacionada de forma directa con las
concentraciones de sodio.
El 50-% del volumen infundido de una solucin
cristaloide tarda como promedio unos 15
minutos en abandonar el espacio intravascular.
No causan reacciones alrgicas.
Favorecen la funcin cardaca, disminuyen la
viscosidad y mejoran la microcirculacin. No
alteran la coagulacin, salvo en forma
dilucional, no afectan la tipificacin sangunea.
Solo el 25-% del volumen infundido permanece
alrededor de 76 minutos en el espacio
intravascular. El 75-% restante trasvas al
lquido intersticial.
Se necesitan infundir 4 veces el volumen de
las prdidas en cristaloides.
a. Soluciones cristaloides hipotnicas:
1. Hiposalina al 0,45-%: Aporta la mitad del
contenido de ClNa que la solucin fisiolgica.
Ideal para el aporte de agua libre exenta de
glucosa.

A.R. II El Tokuko | Fluidoterapia de urgencias y emergencias 29

b. Soluciones cristaloides isoosmticas:


Se distribuyen fundamentalmente en el lquido
extracelular, permaneciendo a la hora slo el
20% del volumen infundido en el espacio
intravascular. Se distinguen varios tipos.
1. Solucin fisiolgica al 0,9-%: Indicada
para
reponer
lquidos
y
electrolitos
especialmente en situaciones de prdidas
importantes
de
cloro
(ej:
estados
hiperemticos) ya que en la solucin fisiolgica
la proporcin cloro:sodio es 1:1 mientras que
en el lquido extracelular es de 2:3. Se requiere
infundir de 3---4 veces el volumen de prdidas
calculado
para
normalizar
parmetros
hemodinmicos.
Debido a su elevado contenido en sodio y en
cloro, su administracin en exceso puede dar
lugar a edema y acidosis hiperclormica por lo
que no se indica de entrada en cardipatas ni
hipertensos.
2. Solucin de Ringer: Solucin electroltica
balanceada en la que parte del sodio de la
solucin salina isotnica es sustituida por
calcio y potasio. Su indicacin principal radica
en la reposicin de perdidas hidroelectrolticas
con deplecin del espacio extravascular.
3. Solucin de Ringer lactato: Similar a la
solucin anterior, contiene adems lactato que
tiene un efecto buffer ya que primero es
transformado en piruvato y luego en
bicarbonato durante el metabolismo como
parte del ciclo de Cori. La vida media del
lactato plasmtico es de 20 minutos
aproximadamente y puede llegar a 4---6 horas
en pacientes en estado de schock.
Los preparados disponibles contienen una
mezcla de D-lactato y L-lactato. El Dlactato
tiene una velocidad de aclaramiento un 30-%
ms lenta que la forma levgira.
En condiciones fisiolgicas existe en plasma
una concentracin de D-lactato inferior a 0,02
mmol/L, concentraciones superiores a 3
mmol/L pueden dar lugar a encefalopata. La
presencia de hepatopatas o bien una
disminucin de
la perfusin heptica
disminuira el aclaramiento de lactato y por
tanto aumentara el riesgo de dao cerebral,

por lo que se debe usar con precaucin en


estos casos.
4. Solucin glucosada al 5-%: Sus
indicaciones principales son como solucin
para mantener va, en las deshidrataciones
hipertnicas (por falta de ingesta de lquidos,
intensa sudoracin etc.) y para proporcionar
energa durante un periodo corto de tiempo. Se
contraindica en la enfermedad de Adisson ya
que pueden provocar crisis adissonianas.
5. Solucin glucosalina isotnica: Eficaz
como hidratante, para cubrir la demanda de
agua y electrolitos.
c. Cristaloides hipertnicas:
1.
Solucin
salina
hipertnica:
Se
recomienda al 7,5-% con una osmolaridad de
2.400 mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los
niveles de sodio plasmtico y la osmolaridad
para que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y
de 350 mOsm/L respectivamente.
2. Soluciones glucosadas al 10-%, 20-% y
40-%: Aportan energa y movilizan sodio desde
la clula al espacio extracelular y potasio en
sentido opuesto. La glucosa producira una
deshidratacin celular, atrapando agua en el
espacio intravascular.
d. Soluciones alcalinizantes:
Indicadas en caso de acidosis metablica.
1. Bicarbonato sdico 1/6M (1,4-%):
Solucin ligeramente hipertnica. Es la ms
usada habitualmente para corregir la acidosis
metablica. Supone un aporte de 166 mEq/l de
bicarbonato sdico.
2. Bicarbonato sdico 1M (8,4-%): Solucin
hipertnica (2.000 mOsm/l) de eleccin para la
correccin de acidosis metablica aguda
severa. Eleva de forma considerable la
produccin de CO2.
3. Solucin de lactato sdico: Ya comentada
anteriormente.
e. Soluciones acidificantes:
1. Cloruro amnico 1/6M: Solucin isotnica.
Se indica en la alcalosis hipoclormica como

A.R. II El Tokuko | Fluidoterapia de urgencias y emergencias 30

por ejemplo en los casos de alcalosis grave


por vmitos no corregida con otro tipo de
soluciones. El amonio se convierte en urea,
proceso en el que se generan protones. La
alcalosis con cloruro amnico debe realizarse
lentamente (infusin de 150 mL/h mximo)
para evitar mioclonas, alteraciones del ritmo
cardiaco y respiratorias. Est contraindicada
en caso de insuficiencia renal y/o heptica.
Soluciones coloides:
Son soluciones que contienen partculas de
alto peso molecular en suspensin por lo que
actan como expansores plasmticos. Estas
partculas aumentan la osmolaridad plasmtica
por lo que se retiene agua en el espacio
intravascular, esto produce expansin del
volumen plasmtico y al mismo tiempo una
hemodilucin, que mejora las propiedades
reolgicas sanguneas, favorecindose la
perfusin tisular. Los efectos hemodinmicos
son ms duraderos y rpidos que los de las
soluciones cristaloides.
Estn indicadas en caso de sangrado activo,
prdidas proteicas importantes o bien cuando
el uso de soluciones cristaloides no consigue
una expansin plasmtica adecuada. En
situaciones de hipovolemia, suelen asociarse a
los cristaloides en una proporcin aproximada
de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloide.
Existen coloides naturales y artificiales:
a. Coloides naturales (Albmina):
1. Albmina: Protena oncticamente activa,
cada gramo de albmina es capaz de fijar 18
ml de agua libre en el espacio intravascular. Se
comercializa en soluciones salinas a diferentes
concentraciones (5, 20 y 25-%). Las soluciones
de albmina contienen citrato, que tiene la
capacidad de captar calcio srico y dar lugar a
hipocalcemia con el consiguiente riesgo de
alteracin de la funcin cardiaca y renal. La
alteracin de la agregabilidad plaquetaria y la
dilucin de los factores de la coagulacin
aumentan el riesgo de sangrado.
A pesar de ser sometida a un proceso de
pasteurizacin que logra destruir los virus de la
inmunodeficiencia humana y de la hepatitis A,
B y C, las soluciones de albmina pueden ser

portadoras
de
pirgenos
y
bacterias
constituyendo un riesgo de infeccin.
Asimismo, en el proceso de pasteurizacin
pueden formarse polmeros de albmina muy
alergnicos que podran containdicar su uso en
algunos pacientes. Por todo ello se prefiere el
uso de coloides artificiales, ms econmicos e
igual de potentes desde el punto de vista
onctico
donde
estos
riesgos
estn
minimizados, reservndose su uso a estados
edematosos severos y en paracentesis de
evacuacin
asociando
frecuentemente
diurticos tipo furosemida.
Caractersticas generales de la albmina:
Solucin coloide natural.
Gran expansin del volumen plasmtico.
25 gramos: volemia 400 cc.
A los 2 alcanza el espacio intravascular.
Vida media; 4---16 horas.
Carece de factores de coagulacin.
Presentacin: Albmina 20-% 50 cc. 200
mg/ml.
Indicaciones:
Situaciones
de
hipovolemia:
Shock,
quemaduras, etc.
Situaciones de hipoproteinemia: Ascitis,
malnutricin, etc.
Protocolo de Paracentesis: 50 cc albmina
20-% por cada 1.000---2.000 cc evacuados.
Ventajas:
Menos cambios en los tiempos de
protrombina.
Disminuye los edemas.
No causa reaccin anafilctica.
Desventajas:
Contiene citrato: Capta calcio srico.
Disminucin de la agregacin plaquetaria y
los factores de la coagulacin.
b.-Coloides
artificiales
(Dextranos,
almidones, derivados de la gelatina):
1. Dextranos: Son polisacridos de sntesis
bacteriana. Se comercializan 2 tipos de
dextranos,
el
Dextrano
40
o
Rheomacrodexy el Dextrano
70 o
Macrodex.
El
Rheomacrodexes
un
polisacrido de peso molecular 40.000 Da y de
2---3 horas de vida media, se comercializa en
solucin al 6-% de suero fisiolgico y al 6% de

A.R. II El Tokuko | Fluidoterapia de urgencias y emergencias 31

glucosado. No debe administrare ms de 20


ml/Kg/da. El Macrodextiene un peso
molecular de 70.000 Da y una capacidad
expansora plasmtica mayor a la albmina,
con vida media aproximada de 12 horas. Se
presenta en solucin al 10-% bien en solucin
fisiolgica o glucosada. La dosis mxima de
infusin es de 15 ml/Kg/da.
Tanto
el
Macrodexcomo
el
Rheomacrodexdeben ser administrados
junto a soluciones cristaloides. A los dextranos
se les adjudica un efecto antitrombtico;
debido a esto y a la hemodilucin que
producen parecen mejorar el flujo sanguneo a
nivel de la microcirculacin, esto hace que
estn indicados en estados de hiperviscosidad
para prevenir fenmenos trombticos y
tromboemblicos as como en estados de
shock.
Como efectos adversos destaca el riesgo de
anafilaxia en pacientes atpicos, la induccin
de fallo renal cuando son administrados a altas
dosis as como la aparicin de diuresis
osmtica. Dan lugar a errores en la medicin
de la glucemia y a falso tipiaje de grupo
sanguneo por alteraciones en la superficie
eritrocitaria.
2. Hidroxietilalmidn (HEA): Bajo este
epgrafe se incluyen molculas de diferente
peso molecular obtenidas apartir del almidn
de maz. Desarrollan una presin isoonctica
respecto del plasma (25 - 30 mmHg).
Los HEAs ms recientes son molculas de
unos 200.000 Da de peso molecular.
Se comercializan en soluciones al 6-% de
solucin fisiolgica (Hesteril6-%, Elohes6%) y presentan como ventaja frente a los
primeros almidones comercializados (que
tenan mayor peso molecular) que no alteran la
hemostasia ni se acumulan en tejidos a las
dosis recomendadas de 20 ml/Kg/da. Son los
preparados
menos
alergizantes
en
comparacin con los coloides habituales
(albmina gelatinas y dextranos).
Las propiedades expansoras del HEA son
similares a las de las otras soluciones coloides,
variando el tiempo de eficacia volmica
sostenida del coloide en plasma segn las

propiedades fisicoqumicas de la molcula


comercializada (de 6 horas para Hesteril6-%
y
12
horas
para
Elohes6-%
aproximadamente).
3. Derivados de la gelatina: Son soluciones
de polipptidos de mayor poder expansor que
la albmina y con una deficiencia volmica
sostenida de 1---2 horas aproximadamente.
Las ms usadas son las gelatinas modificadas,
obtenidas a partir de colgeno bovino como
Hemocal 3,5-% que supone una fuente de
nitrgeno a tener en cuenta en pacientes con
alteracin severa de la funcin renal.
Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo
que no se puede infundir con sangre. A dosis
habituales no altera la hemostasia siendo el
efecto adverso ms importante el fenmeno de
anafilaxia.
Indicaciones:
Hay
diferentes
tipos
de
gelatinas
comercializadas:
Poligelinas: 3,5-%. Alto contenido de Ca+
y K+.
Succiniladas: Poco contenido de Ca+ y K+.
Reposicin del volumen intravascular.
Las de alto contenido en Ca+ y K+ no se deben
administrar en los siguientes casos:
Hiperpotasemia.
Intoxicacin digitlica.
Conjuntamente con sangre.
Dosis: 20 ml/Kg/da.
4. Manitol:
Caractersticas generales del manitol:
Diurtico osmtico.
Favorece el paso de agua desde el tejido
cerebral al espacio vascular.
Los efectos aparecen en 15 y duran varias
horas.
Presentacin: Manitol 20-%, solucin 250
ml.
Indicaciones:
Hipertensin
intracraneal
posterior
a
traumatismo craneoenceflico.
Pauta: 0,5---1,5 gr/Kg, IV, en 30 (250 ml
Manitol 20-% en 30).
Mantenimiento: 0,25 - 0,50 gr/K/6 horas.
Precauciones:
Vigilar Na+, K+, Glucemia y tensin arterial.

A.R. II El Tokuko | Fluidoterapia de urgencias y emergencias 32

Vigilar osmolaridad.
Vigilar frecuencia cardiaca y diuresis.
Puede producir hipertensin intracraneal por
Volemia, flujo cerebral y efecto rebote.
Contraindicaciones:
Shock hipovolmico.

INDICACIONES GENERALES DE LOS


FLUIDOS IV MS UTILIZADOS
.
Fluidos Intravenosos
Fluidos
Indicaciones
Coloides artificiales
Reposicin de volumen
(Dextranos,
en hipovolemia
Hemoce)
Quemados (SC > 50 %).
Coloides naturales
Ascitis cirrtica.
(Albmina)
Sndrome nefrtico.
Situaciones de 3er
espacio (albmina <2,5gr/l)
Reposicin de volumen.
Deplecin acuosa.
Solucin
Deplecin de lquido
Fisiolgica 9%
extracelular.
Shock hipovolmico.
Hipocloremia.
Deshidratacin con
Solucin hiposalina
hipernatremia.
Solucin glucosalina
Postoperatorio inmediato.
Shock hemorrgico.
Salina
Grandes quemados.
Hipertnica
Traumatismo
Crneoenceflico grave.
Reposicin de volumen.
Deplecin acuosa.
Ringer
Deplecin de lquido
Lactato
extracelular.
Shock hipovolmico.
Deshidratacin
hipertnica.
Solucin
Glucosada 5-%
Deplecin acuosa.
Hipernatremia.

BIBLIOGRAFA
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Manual de diagnstico y teraputica mdica.
Hospital 12 de Octubre. 2 Ed. 1990.
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clnica, diagnstica y teraputica. Clnica
Puerta de Hierro. Ed. Daz de Santos. 2 ed.
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3. Garca, J. C.; Carra, Monc. Manual del mdico
de guardia. Ed. Daz de Santos. 2 Ed.
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4. Benavides Buleje, J. A. et al. Manual prctico de
urgencias quirrgicas. Hospital 12 de
Octubre. 1998.
5. Ruano, M. y Perales, N. Manual de soporte vital
avanzado. Comit espaol de RCP. Ed.
Masn S.A. 1996.
6. Rippe, James M. Manual de cuidados intensivos.
Ed. Salvat, 2 Ed. 1991.
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8. Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F. J.
Protocolos de actuacin en medicina de urgencias.
Hospital Reina Sofa. Ed. Mosby,
1996.
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Formacin e Investigacin. EPES, 1998.
10. Martn Serrano, F.; Cobo Castellano, P. Gua
prctica de cuidados intensivos. Hospital 12 de
Octubre. Ed. Cirsa, 1998.
11. Barranco Ruiz, F.; Blasco Morilla, J. et. al.
Principios de urgencias, emergencias y cuidados
crticos. Ed. Alhulia, 1999.
12. Montejo, J. C.; Garca de Lorenzo, A. et. al.
Manual de medicina intensiva. Ed. Harcourt,
2000.

A.R. II El Tokuko | Fluidoterapia de urgencias y emergencias 33

CAPTULO VI

Reanimacion Cardiopulmonar Basica


Reanimacin cardiopulmonar bsica

Marcelina Colombani Parra


INTRODUCCIN
La medicina de emergencia, basa sus
principios y acciones en la comprensin de los
procesos agudos fisiopatolgicos causantes de
muerte; los conocimientos de los mtodos de
reanimacin, sus lmites biolgicos y las
posibilidades teraputicas de reversibilidad de
los estados clnicos, permite precisar un
pronstico favorable o no, tras cualquier
agresin al organismo y permite minimizar las
secuelas del paro cardiorespiratorio 1.
Actualmente las nuevas tecnologas, son
elementos muy tiles en las tcnicas de la
enseanza de la Reanimacin Cardiopulmonar
(RCP), no solamente al personal con
adiestramiento, como mdicos y paramdicos,
sino tambin a la poblacin en general.
Permitiendo que con un mnimo de tiempo,
llegar a donde se encuentre cualquier vctima
en paro cardiorespiratorio3.

DEFINICIN
El paro cardiorespiratorio es el cese de la
actividad cardiaca. Se diagnostica por la
ausencia de conciencia, pulso y ventilacin. La
totalidad de las medidas que se implementan
para revertir ese escenario se denominan
Reanimacin Cardiopulmonar. Es sumamente
importante tratar de establecer la causa que
condujo al paro, esto ayudara a decidir la
intensidad y continuidad de las maniobras. La
mortalidad sigue siendo alta, cercana al 95%, y
los resultados siguen siendo desalentadores 2.

de las maniobras bsicas de reanimacin,


asistencia ventilatoria y el tratamiento mdico
especfico, todo debe ocurrir en un periodo
menor a los 10 minutos de acuerdo a los
estndares reconocidos.
Esto con relacin a una respuesta comunitaria
(paro extra hospitalario). Diferente es un paro
intrahospitalario, es habitual que el mdico de
guardia en sea el encargado de intervenir en
una RCP en pacientes hospitalizados. En
ambas situaciones los pronsticos son
totalmente diferentes 2.
Objetivos:
Restablecer la respiracin y la circulacin
espontnea efectiva que mantenga la
perfusin adecuada.
Preservar la funcin de rganos vitales.
Realizar compresiones torcicas eficaces
(ventilacin).
Mantener va area segura (preferentemente
utilizando una intubacin endotraqueal).
Vasopresores en dosis adecuadas para
mantener la circulacin coronaria y cerebral.

EPIDEMIOLOGA
Se reconoce que la causa principal o ms
frecuente en la vctima adulta es la fibrilacin
ventricular con antecedentes de enfermedades
coronaria en un 15% aproximadamente de los
casos. A esto obedece los grandes esfuerzos
internacionales para optimizar los sistemas de
rescate, al tratar de educar a la poblacin en
2
general .

Cadena de sobrevida:
Constituye el proceso de atencin en relacin
al tiempo, es decir, lo que ocurre despus del
paro reconocido, solicitud de ayuda y el inicio

A.R. II El Tokuko | Reanimacin cardiopulmonar bsica 34

QU ES EL EXMEN DEL ABCD?


Son una serie de exmenes
autorizados por el ILCOR
cientfico internacional en RCP
comprenden:
Examen ABCD primario.
Examen ABCD secundario.
mdicas avanzadas (requiere
endotraqueal).

en secuencia
en consenso
del ao 2005,

Examen ABCD Primario


Algoritmo N 1

Intervenciones
de intubacin

SECUENCIA DE ACCIONES PARA EL


RCP BSICO
Acciones preliminares:
Asegurar el escenario, con seguridad tanto
para el reanimador(es) y la vctima, sin ningn
peligro para ambos.
Una vez iniciada la RCP bsica no mover al
paciente.
Si existe sospecha de traumatismo en la
cabeza y cuello, no movilizar sin la adecuada
proteccin.
Posicin de la vctima y rescatador:
Colocar a la vctima en decbito supino con
los brazos en ambos lados de su cuerpo sobre
una superficie firme y dura.
Si se sospecha de traumatismo mantener
cabeza, cuello y columna en posicin recta, la
posicin del reanimador en el piso es
arrodillado a la altura de los hombros de la
vctima.

Apertura de va area (A) - Clase I


2 tcnicas bsicas:
1. Elevacin de la mandbula:

Figura N 1

Figura N 2

A.R. II El Tokuko | Reanimacin cardiopulmonar bsica 35

2. Traccin de la mandbula:
a.

b.

Figura N 4

Figura N 3
Ventilacin (B) - Clase I
Mantener va area abierta (valoracin por
tcnica de MES: Mirar - Escuchar - Sentir
larespiracin).
Se recomienda que para adultos, el volumen
de insuflacin sea lo suficiente para provocar
elevacin visible del trax (de 6 - 7 ml/Kg
peso).
La respiracin boca a boca es una manera
rpida y eficaz, con dispositivos de barreras.
Coloque una mano en la frente del paciente y
con los dedos pulgar e ndice en forma de
pinzas, cierre fosas nasales. Efectuar dos
insuflaciones lentas de aproximadamente 1
minuto cada una, luego retirar dedos de las
fosas nasales para la espiracin.

Figura N 5
Circulacin (C) - Clase IIa
Evaluar pulso durante 5 a 10 minutos, si
notiene pulso, inicie compresiones torcicas.
Tcnicas de masaje cardiaco externo:
Coloque el taln de la mano (regin tenar)
sobre la mitad inferior del esternn, en el
centro del trax de la vctima. La segunda
mano sobre la primera, apoyndola donde el
punto donde se une a la mueca. Se
entrelazan los dedos de ambas manos,
manteniendo la regin de ambos antebrazos
en extensin firme. Repetir 100 compresiones
en un minuto (Clase II A) si el paciente se
encuentra con intubacin endotraqueal. Si no

A.R. II El Tokuko | Reanimacin cardiopulmonar bsica 36

est intubado, depende de 1 o 2 reanimadores.


Un reanimador la relacin es 30:2. Mientras
que 2 reanimadores la relacin es 15:2 (ciclos).

Desfibrilador externo automtico:


Es
una
herramienta
fundamental
computarizada, de fcil manejo en toda
institucin de salud (Clase I) al utilizarlo da
indicaciones verbales al reanimador, cuando
iniciar las descargas, tan fciles que personal
de instituciones pblicas o no puede utilizar
dicho equipo; como policas, bomberos,
auxiliares de vuelos, personal de seguridad,
tripulaciones de barcos, etc. Esto explica
entonces su inclusin en la RCP bsica.

Figura N 6
Otras tcnicas:
En RCP bsica intra hospitalaria incluye las
siguientes tcnicas de avanzada5.
Compresin- descompresin.
Chaleco RCP (Vest CPR).
Compresores mecnicos (Trumper).
Compresin- descompresin cclica tracoabdominales Liftick (R).
Vlvula de impedancia intermitente.

Figura N 8
Desfibrilador Externo Automtico (DEA)
Obstruccin de vas areas por un cuerpo
extrao (OVACE)
Una vctima puede tener obstruccin de vas
areas superiores (causa intrnseca en la
prdida de conciencia); como desplazamiento
de la lengua hacia atrs. Los cuerpos extraos
pueden bloquear total o parcialmente las vas
areas superiores, sucede entonces la asfixia,
si est consciente tose enrgicamente y puede
hablar, requiriendo acciones mediatas, si a
obstruccin se agrava requiere de acciones
inmediatas. Es comn ver al paciente ansioso
y llevndose las manos al cuello, se puede
observar inspiracin sibilante o estridor, si se
obstruye totalmente la va, el paciente puede
presentar cianosis y prdida del conocimiento.

Figura N 7 - Chaleco Vest CPR

A.R. II El Tokuko | Reanimacin cardiopulmonar bsica 37

Tcnicas para OVACE:


Vctima consciente (Clase IIb)
Maniobra de Heimlich: Iniciar compresiones
abdominales de pie y al lado de la vctima,
coloque los brazos alrededordel abdomen, e
inclinndose hacia adelante (la vctima) para
provocar que el cuerpo extrao salga por la
boca.
(Figura N 9).

Vctima inconsciente (Clase II b)


Maniobra de Heimlich: Coloque a la vctima
en decbito dorsal, eleve la mandbula para as
elevar la lengua, con el dedo ndice haga un
barrido en la boca para extraer cualquier objeto
que sea visible. Compruebe el MES. Si es
fallido, se le realiza respiracin boca a boca
lenta y efectiva, simultneamente compruebe
si hay circulacin (pulso) e inicie compresiones
torcicas. Maniobra de Heimlich en vctimas
inconscientes, es la misma tcnica pero el
paciente en decbito dorsal.
(Figura N 10).

Figura N 10
Cuando la vctima adulto de OVASE es obesa
o est embarazada, las compresiones son
torcicas.

USO DE FRMACOS EN RCP BSICA


El uso de algunos frmacos en RCP queda
supeditado a personal mdico y paramdico
con adiestramiento y conocimiento de los
mismos.
Vasopresores:
Adrenalina - Clase IIb:
Es el frmaco de eleccin en todas las
situaciones de parada cardiaca, sigue siendo
contundente e invariablemente positiva. Se ha
demostrado que a altas dosis no mejora la
sobrevida o supervivencia de una vctima en
paro.

Vasopresina:
La vasopresina exgena aumenta la perfusin
coronaria e incrementa el flujo cerebral y
perifrico. Estudios realizados en el ao 2000
la recomendaron en paro cardiaco por
fibrilacin ventricular. Sin embargo aos ms
tardes en otros estudios de meta anlisis no
demostr recuperacin de la circulacin
comparada con la adrenalina.

Figura N 9

Antiarrtmicos:
Amiodarona - Clase IIb:
Es de primera eleccin para el tratamiento
mdico en fibrilacin o taquicardia ventricular

A.R. II El Tokuko | Reanimacin cardiopulmonar bsica 38

que no responden a descargas del DEA y a las


aminas vasopresoras.

considerarse en pacientes con enfermedades


cardiacas o con historia previa de miocarditis3.

Lidocana - Clase indeterminada:

Cadena de sobrevida:
Prevenir lesiones o paros.
RCP bsica precoz y eficaz.
Activacin del SEM.
Asistencia vital avanzada, estabilizacin,
traslado y rehabilitacin.
Al igual que con los adultos, en pediatra
tiene que haber seguridad para los
reanimadores y las vctimas.

El uso de la lidocana en la fibrilacin y


taquicardia ventricular sin pulso refractaria al
DEA y aminas vasopresoras es poco til, sin
embargo hay estudios que la siguen apoyando,
por su utilidad en las arritmias ventriculares, ya
que reducen la pendiente de la fase 4 de la
despolarizacin ventricular.

Magnesio - Clase IIb:


Es utilizado en una vctima en paro
cardiorespiratorio si se comprueba que
presenta hipomagnesemia y en Torsade de
Pointes. No es de uso rutinario.

Sulfato de atropina:
Este frmaco es un parasimpaticoltico, que
aumenta el automatismo del nodo sinusal y la
conduccin aurculo-ventricular. Se utiliza
como tratamiento de leccin en bradicardia
severa, no debe utilizarse durante el paro
cardiorespiratorio.

Bicarbonato de sodio - Clase IIa:


Solamente se utiliza en algunas situaciones y
en un contexto clnico como: Si el paciente
tiene hiperpotasemia, si tiene acidosis previa o
sobredosis de antidepresivos tricclicos. En
pacientes intubados y ventilados con RCP
prolongada (Clase IIb). Sus efectos adversos
son ampliamente conocidos y solamente lo
debe utilizar personal mdico especializado.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR
BSICA PEDITRICA
Generalidades:
El paro cardiorespiratorio en pediatra es
raramente un evento sbito, la supervivencia
en paro extra hospitalario es baja, al igual que
en adultos, quedan secuelas neurolgicas. El
evento inicial es una bradicardia con actividad
elctrica, pero sin pulso y finalmente la victima
cae en asistolia. En vctimas adolescentes
solamente en un 15% se describe la fibrilacin
y taquicardia ventricular. El paro cardiaco de
causa primaria cardiaca puede ocurrir y debe

Objetivos:
Restablecer la respiracin y circulacin
espontnea efectiva.
Preservar la funcin de los rganos vitales.
Realizar compresiones torcicas eficaces
(ventilacin).
Mantener va area segura (preferentemente
intubacin endotraqueal).
Epidemiologa:
Hablar de Paro Cardiorespiratorio solamente
ocurre entre 2---10% en eventos extra
hospitalarios que sobreviven y la mayora tiene
grave secuelas neurolgicas.
Paso A. Control de Vas Areas - Clase IIb
Desobstruir la va area de la victima
acomodando la cabeza en posicin de
extensin y elevacin del mentn (Figura 11).
Si se sospecha traumatismo de columna
cervical, se deber traccionar la mandbula sin
inclinar la cabeza para permeabilizar la va
area sin extender el cuello. Si no se
pudierapermeabilizar la va area del paciente
con trauma con la maniobra de traccin
mandibular, se puede utilizar la maniobra de
extensin de la cabeza, en forma de E-C
debido a que se debe priorizar la ventilacin
(Clase I), ver Figura 12.

A.R. II El Tokuko | Reanimacin cardiopulmonar bsica 39

Asistencia Bsica Vital Peditrica


Algoritmo N 2

Figura N 12

F.I.: II Consenso de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica (2006).

Figura N 13

Figura N 11
Paso B. Ventilacin:
Al mismo tiempo que se optimiza la posicin
de la cabeza, el resucitador mira los
movimientos respiratorios sobre el trax y
abdomen, escucha y siente el aire exhalado
por la boca (MES), ver figura 13.

Soporte Ventilatorio (Recomendaciones):


Se recomienda hacer 2 ventilaciones iniciales
efectivas, realizarlas lentamente y con fuerza
suficiente para mover el trax. El volumen
corriente correcto para cada respiracin es el
volumen que produce el movimiento del trax
(Clase IIa). Cada respiracin debe provocar
una elevacin visible del trax, si este no se
eleva, se debe reposicionar la cabeza e
intentarlo de nuevo. Si la vctima en paro tiene
va area no controlada (paciente con
ventilacin boca a boca o con mscara) se
debe realizar una pausa para dar dos
ventilaciones y treinta compresiones si es un
rescatador, si son dos rescatadores 15
compresiones y 2 ventilaciones. Si el paciente
tiene una va area controlada, (paciente

A.R. II El Tokuko | Reanimacin cardiopulmonar bsica 40

intubado o con mscara larngea) los


rescatadores no deben realizar ciclos de RCP,
sino se tiene que realizar compresiones de 100
por minuto sin pausas para la compresin y de
8 a 10 ventilaciones por minuto. Los
rescatadores deben cambiar el rol cada 5
minutos para evitar la fatiga y evitar el
deterioro de la frecuencia y calidad de las
compresiones. Evitar la hiperventilacin, ya
que impide el retorno venoso y disminuye el
volumen minuto cardiaco, el flujo sanguneo
cerebral y la perfusin coronaria por
incremento de la presin intratorcica, adems
de producir atrapamiento areo y barotrauma
en pacientes con obstruccin de las vas
areas pequeas; e incrementa el riego de
distencin gstrica, regurgitacin y broncoaspiracin, por lo tanto utilizar solamente la
fuerza y el volumen corriente necesario para
hacer que se eleve el trax.
Se ha demostrado que para los nios que
necesitan control de la va area a nivel
prehospitalario la ventilacin con bolsamscara tiene resultados equivalentes a los de
la ventilacin por tubo endotraqueal, sobre
todo si los tiempos de traslado son breves. La
ventilacin con bolsa-mscara es el mtodo de
eleccin en traslado prolongado si no es
posible la ventilacin con tubo endotraqueal.
Paso C. Circulacin:
Una vez que la va area este permeable y se
han realizado dos ventilaciones de rescate, el
reanimador debe determinar la necesidad de
iniciar el masaje cardiaco. Chequeo del pulso,
las contracciones cardiacas ausentes o
inexistentes resultarn en la ausencia de pulso
palpable en las grandes arterias. El lugar de
palpacin del pulso difiere segn la edad,
braquial o femoral en un lactante, y en un nio
mayor, pulso carotideo. La palpacin del pulso
no debe demorar ms de 10 segundos, sino se
palpa en ese tiempo, es decir no hay pulso o
no se est seguro de palparlo, realizar
compresiones torcicas. Si el pulso est
presente, pero la respiracin espontanea
ausente, el reanimador debe ventilar a la
vctima hasta la recuperacin de la respiracin
durante el rescate, volver a evaluar el pulso
cada dos minutos aproximadamente (Clase
IIa). Si el pulso no es palpable o su frecuencia

es baja (menor de 60 por minuto) y hay signos


de mala perfusin (palidez, cianosis, apnea) se
iniciarn compresiones torcicas. La presencia
de bradicardia y perfusin deficiente es
indicacin para realizar compresiones, porque
es un signo que indica que el paro
cardiorespiratorio es inminente.
Las compresiones torcicas tendrn posicin,
mtodo y frecuencia segn la edad, cuando la
vctima es un lactante mayor los reanimadores
o reanimador debern comprimir el esternn
con dos dedos colocados inmediatamente por
debajo de la lnea media intermamaria (Clase
IIb).
Cuando la vctima es un lactante menor y hay
dos reanimadores, la tcnica recomendada es
rodear el trax con las dos manos, extender
los dedos alrededor de l y unir los dos
pulgares sobre la mitad inferior del esternn,
comprimir con fuerza el esternn con los
pulgares mientras se oprime el trax con los
dedos para hacer contrapresin (Figura 14).
Recomendaciones
en
la
relacin
ventilacincompresin:
Con un solo rescatador: 30 compresiones, 2
ventilaciones. Para todas las edades. (Clase
IIb).
Con dos rescatadores: 15 compresiones, 2
ventilaciones. No se debe ventilar y comprimir
el pecho simultneamente ya sea que se
trabaje con ventilacin boca a boca o con
bolsa o mscara. La relacin 15:2 para dos
rescatistas es aplicable a nios hasta
comienzos de la pubertad.

Figura N 14

A.R. II El Tokuko | Reanimacin cardiopulmonar bsica 41

BIBLIOGRAFA
1. Reanimacin Cardiopulmonar y Cerebral.
3era Edicin. Autores P. Safar y N.G. Bircher.
Editorial Interamericana. M Gran Hill. Ao
1990. Madrid, Espaa. Pg. 17-128.
2. Terapia Intensiva 4ta edicin. Autor: SATI.
Editorial Mdica Panamericana. Ao 2007.
Buenos Aires, Argentina. Pg. 3-14 y 24-30.
3. II Consenso de Reanimacin Cardiopulmonar
Peditrica 2006. 1ra parte.
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0325-

00752006000500016&script=sci_arttext.
4. La educacin en las maniobras de
Reanimacin Cardiopulmonar y Cerebral es
la clave del xito.
http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti2002/ti021d.pdf
5. Sobre la necesidad de mejorar la calidad de
la reanimacin cardiopulmonar.
dianelt.unirioja.es/servlet/artculo?cdigo=42
56888

A.R. II El Tokuko | Reanimacin cardiopulmonar bsica 42

CAPTULO VII

Manejo de la Va Aerea
Manejo de la va area

Heli G. Lujn Aizpurua


INTRODUCCIN
El manejo adecuado de la va area requiere
de un conocimiento detallado de la anatoma,
las variantes anatmicas, la fisiologa y la
fisiopatologa respiratoria.
Conceptos bsicos:
Ventilacin: Es la entrada constante de aire
a los alvolos pulmonares que permite el
adecuado intercambio de O2 y CO2.
Volumen corriente: Volumen de aire por
cada inspiracin (500 ml en reposo).
Espacio muerto anatmico: 150 ml.
Volumen minuto: Cantidad de aire inspirado
en un minuto.
Volumen minuto = Volumen Corriente x FR

Volumen minuto = 500 ml x 14 rpm


Volumen minuto = 7.000 ml/min o 7 l/min
(en reposo).
Hipoventilacin:
Volumen Minuto = 100 ml x 40 rpm
Volumen Minuto = 4.000 ml/min o 4 l/min.
Conduce a:
Disminucin O2 y aumento del CO2.
Se debe valorar la frecuencia respiratoria y la
profundidad ventilatoria.
Causas de hipoventilacin:
Perdida de ventilacin.
Obstruccin del flujo de aire.
Disminucin de la expansin pulmonar.
Causas de hipoxia:
Disminucin de la difusin de oxigeno a
travs de la membrana alveolo capilar.
Disminucin del flujo sanguneo a los
alveolos.
Incapacidad del aire para alcanzar los
capilares.

Diminucin del flujo sanguneo a las clulas


de los distintos tejidos.
Va area:
Es el conjunto de rganos o estructuras
anatmicas que transportan el aire desde el
exterior hasta los pulmones.
Control de la va area:
Obstruccin aguda.
OVACE (Obstruccin de va area por cuerpo
extrao).
Apnea.
Hipoxia.
Paro cardiorespiratorio.
Trauma penetrante en regin cervical.
Trauma crneoenceflico severo (T.C.E.).
Shock.
Traumas que alteran el mecanismo
ventilatorio.
FR mayor de 30 rpm o menor de 10 rpm.
Hemorragias masivas.
Trauma maxilofacial.
Contusin pulmonar.
Trauma en trquea.
Edema de glotis.
E.V.C. con Glasgow disminuido.
Glasgow menor de 8 puntos.
Emergencia respiratoria:
Es cuando la respiracin es deficiente o se
detiene por completo, con la consecuente
disminucin de la oxigenacin (O2) y aumento
del CO2 en todos los rganos y tejidos.
Respiracin deficiente:
Respiracin superficial y lenta (<-10 rpm).
Respiracin superficial y rpida (>-30 rpm).
Respiracin ruidosa y forzada (tiraje).

A.R. II El Tokuko | Manejo de la va area 43

Presencia de sudoracin y cianosis.


Disminucin del nivel de conciencia.
Permeabilizacin de la va area:
A: Abrir va area.
B: Buscar respiracin.
C: Circulacin.
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA
Existen dos tipos:
Obstruccin total.
Obstruccin parcial.

Verificar estado de conciencia.


Abrir boca, si se ve el objeto realizar barrido
de gancho, si no es as no introducir los dedos.
Evaluar la respiracin por 5 seg. (VOS).
Sujetar al beb y colocarlo boca abajo
para dar golpes en la espalda en 5 ocasiones.
Colocarlo hacia arriba y dar sobre el esternn
5 compresiones.

Obstruccin parcial:
Existen ruidos ventilatorios.
Se deber invitar a la vctima a que tosa.
No golpear la espalda.
El poco aire que entra podr ser suficiente si
se mantiene la calma.
Obstruccin total:
No existen ruidos ventilatorios.
Hay presencia del signo universal.
Se deber preguntar; Puede toser?
Se deber dar confianza a la vctima.
Se aplica la Maniobra de Heimlich.
Maniobra de Heimlich:
Colquese detrs de la vctima y coloque los
brazos alrededor de la cintura de la vctima.
Haga un puo y ponga la cara del pulgar de
su puo contra el abdomen superior de la
vctima, debajo del esternn y sobre el
ombligo.
Agarre su puo con la otra mano y presione
en el abdomen superior de la vctima
empujando hacia atrs y hacia arriba en forma
de j.
Siga hasta que salga el objeto o la victima
quede inconsciente.

Maniobra de Heimlich

Y si est solo?
Puede inclinarse sobre un objeto horizontal
fijo (borde, silla, barandilla, etc.) y presione su
abdomen superior contra el borde para
producir un empuje ascendente rpido. Repita
hasta que el objeto salga.
Atragantamiento en bebes:

A.R. II El Tokuko | Manejo de la va area 44

TCNICAS DE APERTURA DE LA VA
AREA
Manuales:
Inclinacin de cabeza y elevacin del
mentn.
Tcnica de dedos cruzados
Tcnica de levantamiento del mentn.
Inclinacin de la cabeza - Levantamiento
del mentn:
Esta tcnica solo se recomienda para abrir la
va area en ausencia de trauma de cuello y
cabeza.

Maniobra de Heimlich (slo)


Realizar la maniobra hasta que se libere el
objeto.

Reanimacin ventilatoria:
Tambin conocida como:
Ventilacin de salvamento.
Ventilacin de emergencia.
Ventilacin artificial.
Ventilacin boca a boca.
Ventilacin asistida.
El ser humano no posee la capacidad de
almacenar oxgeno, de ah que la falta de este
gas pueda causar la muerte biolgica de la
vctima en pocos minutos o producir secuelas
permanentes por hipoxia en el paciente.
Despus del paro respiratorio, los pulmones y
el corazn siguen oxigenando la sangre por
algunos minutos y as se mantienen en buen
estado el cerebro y algunos otros rganos; por
esta razn es importante que la persona que
atiende el paro, como primer respondiente,
identifique
esta
condicin
y
actu
inmediatamente.
Ventilacin artificial:
Es incorporar aire a los pulmones, cuando el
paciente no est respirando adecuadamente.
Mtodos:
Boca - Barrera - Boca.
Boca - Nariz.
Boca - Mascarilla.
Boca - Estoma.
Bolsa - Vlvula - Mascarilla.
Dispositivo ventilatorio impulsado por oxgeno
(ventilador o respirador artificial).

A.R. II El Tokuko | Manejo de la va area 45

Boca - Barrera - Boca:


Adultos:
Una insuflacin cada 5 Segundos por 12
veces.
Nios y bebes:
Una insuflacin cada 3 segundos por 20
veces.
Al trmino de cada ciclo se debe reevaluar al
paciente por medio del VOS.
Si el paciente sigue en paro respiratorio se
continuar con la ventilacin asistida.
Si el paciente cae en paro cardiorespiratorio
se le proporcionar RCP.
Si el paciente respira y tiene pulso se
colocar en Posicin de Recuperacin.
La primera causa de obstruccin de la va
area en el paciente inconsciente es la lengua.

Determinar
si
el
paciente
ventila
adecuadamente (VOS o VES) 10 segundos.
Iniciar 2 ventilaciones de rescate.
En caso de recuperacin autnoma colocar
al paciente en posicin de recuperacin.

La ventilacin, y por tanto la permeabilizacin y


el aislamiento de la va area en el paciente
portador de una emergencia vital, es uno de
los retos a los que cotidianamente se deben
enfrentar los mdicos y enfermeros dedicados
a las urgencias y emergencias tanto
prehospitalarias como hospitalarias.

A. Apertura de la va area:
Flexin de la cabeza hacia atrs y
levantamiento del mentn.
Visualiza la cavidad oral y en caso de cuerpo
extrao slido, realizar tcnica de barrido, de
forma rpida.

B. Valorar la respiracin:

A.R. II El Tokuko | Manejo de la va area 46


Laringoscopia difcil: Cuando no es posible
visualizar ninguna porcin de las cuerdas
vocales mediante laringoscopia directa.
Gracias a la aplicacin de diferentes
maniobras se puede mejorar esta visualizacin
o bien intentar IOT a ciegas.

Intubacin traqueal difcil: Necesidad de


ms de tres intentos para realizar intubacin
traqueal ante una laringoscopia no difcil.

VAD: Es aquella situacin clnica en la que


nos encontramos ante unaventilacin con
mascarilla facial difcil ms una intubacin
traqueal difcil, es decir, en la que personal
experimentado en manejo de la VA tiene
dificultad para mantener una saturacin O2 del
90% ventilando con bolsa (Amb) conectado
a oxgeno al 100-% y dificultad para la IOT tras
tres intentos consecutivos.

Posicin de recuperacin
Este apoyo a la ventilacin se ha venido
realizando mediante dos procedimientos
principalmente, uno no invasivo como es la
ventilacin con presin positiva mediante
mascarilla facial y baln de resucitacin
autohinchable, y otro invasivo como es la
intubacin naso u orotraqueal mediante
laringoscopia directa.
Tras una adecuada formacin tericoprctica,
es la actividad diaria y la realizacin frecuente
de estas tcnicas lo que permite mantener y
alcanzar un alto grado de experiencia y
destreza en las mismas.

VA AREA DIFCIL (VAD)


La ventilacin con Baln Resucitador y la
Intubacin Naso u Orotraqueal (IOT) son los
pilares fundamentales en el manejo de la VA
de pacientes con fallo para mantener una
adecuada permeabilidad de la misma y una
ptima ventilacin. Dependiendo de la
dificultad que encontremos en la aplicacin de
estas tcnicas podemos hablar de:
Ventilacin con mascarilla facial difcil:
Incapacidad de mantener una saturacin de O2
superior al 90-% aplicando oxgeno al 100-%
un reanimador solo.

Ventilacin difcil con mascarilla facial:


Debemos asegurarnos de que se est
realizando una adecuada apertura de la VA, la
cual se facilitar con el empleo de cnulas
orofarngeas. Del mismo modo, la peticin de
ayuda y la ventilacin con 2 reanimadores (uno
fijara con ambas manos la mascarilla a la cara
del paciente, mientras que el otro comprime el
baln autohinchable) mejoran los resultados de
la ventilacin, obtenindose un mejor sellado
de la mascarilla a la cara del paciente, con lo
que evitamos fugas. Maniobras de compresin
de cartlagos larngeos como las expuestas
ms adelante pueden ayudar en parte dicha
ventilacin, dificultando el paso de aire a va
digestiva y, por ende, facilitndolo hacia la VA.
Laringoscopia difcil:
Clasificaciones como la de Mallampati y la de
Cormack y Lehane nos predicen y clasifican,
respectivamente, la dificultad de la visin
gltica mediante laringoscopia. Ante esta
situacin debemos recolocar, en la medida de
lo posible, la posicin del paciente, teniendo en
cuenta que cuando realicemos diferentes
intentos de laringoscopia en cada uno de ellos
debemos haber modificado algo.

A.R. II El Tokuko | Manejo de la va area 47

Clasificacin de Mallampati
Clase 1

Sin Dificultad
Se visualiza la vula, los
pilares amigdalinos y el
paladar blando.

Clase 3

Clase 2

Sin Dificultad
Se visualizan los pilares
amigdalinos y el paladar
blando.

en palo de golf muy eficaz para la IOT en


situaciones difciles). La de Frova posee una
camisa por la que ventilar de emergencia al
paciente, y los estiletes luminosos son guas
semiflexibles, con una luz fra en su extremo
distal, la cual mediante transiluminacin de los
tejidos larngeos nos permite conocer su
situacin en la luz larngea y realizar la IOT a
ciegas.

Clase 4

Dificultad Moderada

Dificultad Severa

Se visualiza slo el paladar


blando.

No se visualiza el paladar
blando. Slo puede
observarse el paladar duro.

La realizacin de tcnicas como la de Sellick o


la de Burp (back, up, right, pressure), ambas
basadas en la compresin externa de
cartlagos larngeos, van a producir un
desplazamiento dorsal de la glotis, permitiendo
una mejor visualizacin de la misma.
Otra tcnica de gran utilidad es colocar una
manta doblada o almohada bajo la nuca,
elevando la misma unos 10 cm sobre el plano
dorsal, con lo que se alinearn los ejes
farngeo y larngeo, facilitando la visualizacin
de la glotis.
Intubacin traqueal difcil:
Puede producirse por la visin parcial de la
glotis o por dificultad en la progresin del tubo
endotraqueal (TET) a travs de la misma. Se
han diseado multitud de guas, tanto flexibles
como semirrgidas, que sirven para que
introducidas en la luz del TET le podamos dar
forma y consistencia suficiente para llevar a
cabo la IOT.
De ellas mencionaremos los estiletes flexibles
(son las guas convencionales), guas
semiflexibles de Eschmann o Frova (guas que
presentan una angulacin de 45% en su
extremo distal, confirindole al TET una forma

Maniobra de Sellick
ltimamente se han realizado modificaciones
en los TET, permitiendo redireccionar su punta
mediante un dispositivo situado en la porcin
proximal. Son los denominados tubos Endotrol,
en los que al traccionar de una anilla proximal
conseguimos una angulacin en el extremo
distal del TET.

Siempre que sospechemos que el aislamiento


de la VA nos va a ocupar un tiempo
prolongado (entendiendo por tal ms de 30--60 segundos), debemos realizar una adecuada
preoxigenacin del paciente, si no las
complicaciones secundarias a la apnea
prolongada van a ir apareciendo segn el
grado de hipoxia (90 segundos de apnea de un
paciente que respira aire ambiente puede sufrir
dao cerebral hipxico si no se puede ventilar
o intubar).
En pacientes conscientes en los que podemos
demorar la IOT, aplicaremos oxgeno a alto

A.R. II El Tokuko | Manejo de la va area 48

flujo y utilizando mascarillas faciales con


reservorio durante 3---5 minutos.
Indicaciones de Intubacin Orotraqueal (IOT)
ms frecuentes en Urgencias-Emergencias
Parada cardiorrespiratoria.
Apnea.
Obstruccin de la va area.
Hipoventilacin.
Deterioro del nivel de conciencia (Glasgow <
8 puntos).
Shock hemorrgico grave.
Proteccin de broncoaspiracin de sangre o
vmito por reflejos larngeos disminuidos.
Fracturas faciales o heridas que puedan
comprometer la va area.
Hematoma en cuello.
Lesin traqueal o larngea y estridor.
Inhalacin de humos, existencia o sospecha de
quemaduras fsicas o qumicas de la va area.
Traumatismos torcicos cerrados importantes.
Traumatismos torcicos abiertos (algunos casos).
Necesidad de ventilacin con presin positiva.
Traumatismo craneoenceflico que requiere
hiperventilacin.
Imposibilidad de mantener adecuada oxigenacin
con aporte de oxgeno suplementario a alta
concentracin (pulsioximetra < 90).
Signos de insuficiencia respiratoria grave:
Bradipnea (< 10 rpm) o taquipnea (> 30 rpm), que
originen una ventilacin ineficaz; trabajo respiratorio
excesivo.

Cricotiroidotoma.
Ante intentos fallidos de IOT en pacientes que
no presentan invasin de la VA por
secreciones abundantes, sangre o vmito,
debemos iniciar ventilacin manual.
En estos casos est indicado la colocacin de
una sonda nasogstrica (SNG) que permita la
salida de aire del estomago, as como la
compresin de cartlago cricotiroideo para
evitar la hiperinsuflacin gstrica.
Los elementos que vamos a citar a
continuacin son medidas y tcnicas
temporales y siempre como alternativa a la
IOT, ya que no alcanzan un aislamiento de la
VA como la IOT, existiendo el riesgo de paso
de aire al estmago durante la ventilacin y de
regurgitacin. Para evitar esto, cuando
estemos ventilando con estos dispositivos
supraglticos debemos reducir el volumen de
aire que se mueve en cada respiracin,
conocido como Volumen Tidal (VT); en el
adulto en lugar de los 700---1.000 habituales
aplicaremos 500 ml.

Los pacientes en apnea sern ventilados con


baln resucitador ms bolsa reservorio,
conectados a oxgeno; siempre tendremos la
precaucin de realizar presin cricoidea
paraevitar insuflacin gstrica, y en lugar de
los tres minutos citados lo que haremos ser
realizar 4 insuflaciones profundas en unos 30
segundos, evitando con ello el peligro de
insuflacin gstrica.
La exposicin de los dispositivos y las tcnicas
alternativas a la IOT ante una VAD, as como
de las indicaciones y el modo de realizacin,
extenderan de forma excesiva el presente
artculo, por lo que, basndonos en el
algoritmo que la Sociedad Americana de
Anestesia (citado) propuso ante una IOT
fallida, expondremos los tres mtodos
alternativos a la IOT propuestos, como son:
Mascarilla larngea (ML).
Combitubo.

A.R. II El Tokuko | Manejo de la va area 49

Mascarilla larngea: Ubicacin en laringe

Algoritmo de la Sociedad Americana de


Anestesia modificado para situaciones
crticas.

Mascarilla larngea:
Es un tubo de silicona similar a los TET, que
presenta en su porcin distal una mascarilla
(dilatacin piriforme) con un reborde neumtico
que una vez introducida en la VA superior se
adapta y sella a nivel de la hipofaringe.
La porcin distal de la mascarilla descansa en
el esfnter esofgico superior, mientras que la
porcin proximal de la mascarilla se apoya en
la epiglotis, de forma que el orificio de salida
del tubo que se conecta a la mascarilla queda
enfrentado a la glotis.
Existen 7 tamaos. Est fabricada con silicona,
no existiendo ltex en su estructura.
Son de mltiples usos, tras esterilizacin en
autoclave.

Tcnica de colocacin:
Se procede a un vaciado total del manguito y
lo lubricamos con lubricante hidrosoluble por la
pared posterior.
El reanimador se debe colocar a la cabeza
del paciente, aunque se puede hacer mediante
abordaje frontal.
Con la mano no dominante realizaremos una
extensin de la cabeza en pacientes no
traumatizados. Ante sospecha o evidencia de
trauma esta mano fijar la cabeza en posicin
neutra para evitar movimientos de cuello.
Se coge con la mano dominante la ML a
modo de lpiz, introduciendo el ndice en el
ngulo anterior existente entre el tubo y la
dilatacin piriforme.
Se introduce la ML en la boca y se avanza
realizando una discreta presin contra el
paladar. Progresamos hasta donde nuestros
dedos alcancen, dejando en ese lugar la ML y
retirando la mano al tiempo que con la otra
presionamos el tubo hacia abajo para que no
se salga.
Mediante la vlvula que existe en el extremo
proximal rellenamos de aire la estructura
piriforme, notando como se produce una
discreta elevacin del tubo.
La cantidad de aire (volumen de hinchado)
depende del nmero de la mascarilla
seleccionada (ver tabla).
Iniciar
ventilacin
al
tiempo
que
comprobamos mediante auscultacin la
correcta colocacin y adecuada ventilacin.

A.R. II El Tokuko | Manejo de la va area 50

Las ventajas que presenta la ML son las


siguientes:
No precisa una laringoscopia de tipo directa.
No precisa la movilizacin cervical del
paciente.
Su entrenamiento y colocacin son mucho
ms fciles que la IOT por laringoscopia.
Existe menos respuesta hemodinmica del
paciente.
Permite realizar ventilaciones de aquellos
pacientes a los que tenemos dificultad para
acceder.
Una variante es la ML Portex Solf-Seal, la cual
es de un solo uso. En ella se han modificado la
curvatura y angulacin del tubo, lo que permite
que su colocacin no requiera que hagamos
traccin mandibular ni depresin lingual. Su
dimetro es mayor, lo que permite el paso de
TET y fibrobroncoscopios.

mientras que el tubo esofgico lo tiene por


debajo del neumo ms distal.

Colocacin de la Mascarilla Larngea

Otra variacin de la ML es la Fastrach de


intubacin, la cual viene montada en un tubo
de acero que facilita su agarre e introduccin.
Esta mascarilla permite que, debido al mayor
dimetro y menor longitud de su tubo,
podamos realizar a su travs IOT, para lo que
necesitamos un TET especial para Fastrach.
No existen Fastrach para nios de menos de
30 kg.
Peso (Kg)
<5
5 - 10
10 - 20
20 - 30
30 - 70
> 70
> 90

Mascarilla Larngea
Tamao
Volumen (ml)
1
1,5
2
2,5
3
4
5

4
7
10
15
20
30
40

Combitubo
Es el resultado de la unin de un tubo
esofgico (ms largo) y un tubo traqueal (ms
corto). Ambos tubos tienen una apertura
proximal universal de 15 mm (blanca el
esofgico y azul el traqueal) y una apertura
distal.
Igualmente
posee
dos
neumotaponamientos, uno distal (esofgico) y
otro proximal (orofarngeo). El tubo traqueal
tiene su salida distal entre ambos neumos,

Portex Solf-Seal

Fastrach

A.R. II El Tokuko | Manejo de la va area 51

Su utilizacin se basa en que en un 95% de los


casos, ante una intubacin a ciegas nos
introduciremos en va digestiva donde quedar
alojado el tubo esofgico, mientras que al
ventilar por el tubo traqueal el aire saldr a
nivel de la laringe, continuando hacia la
trquea, ya que la faringe y el esfago estarn
bloqueados por los neumos.
Existen 2 tamaos, 37F, til para adultos
pequeos y 41F, para adultos grandes, no
existiendo tamaos peditricos (< 122 cm).
Tcnica de colocacin:
El paciente debe tener abolidos los reflejos
farngeos y larngeos.

Se recomienda que el reanimador se site a


la cabeza del paciente o a la izquierda, aunque
se puede insertar desde cualquier situacin.

Con el pulgar de la mano no dominante


realizaremos una depresin lingual al tiempo
que con la otra mano iremos introduciendo el
combitubo, con la curvatura hacia abajo,
realizando una discreta compresin contra la
lengua.

Avanzaremos hasta que una seal existente


en el tubo quede a la altura de los incisivos
superiores. Procederemos a inflar ambos
balones, comenzando por el azul (proximal) en
el cual introduciremos 85 o 100 ml,
dependiendo
del
tamao
elegido,
y
posteriormente inflaremos el blanco (distal) con
5 - 12 ml segn el tamao.
Iniciaremos la ventilacin por el tubo azul al
tiempo que auscultamos. Debemos notar la
entrada de aire en los pulmones y observar la
expansin de los mismos. Si esto no es as,
quiere decir que el extremo distal se ha
introducido en la trquea, por lo que
procederemos a ventilar por el tubo blanco y
comprobar.

Combitubo

Tcnica de Colocacin

Por el tubo esofgico podemos introducir


unaSNG. Entre las ventajas que presenta el
combitubo podemos enumerar las siguientes:
No precisa laringoscopia directa.
Permite su insercin con el paciente en
posicin neutra o discreta flexin cervical,
siendo posible su colocacin incluso en
portadores de collarn cervical.
Su entrenamiento y colocacin es mucho
ms fcil que la IOT por laringoscopia.
Permite su colocacin desde diferentes
posiciones.
Existe menos respuesta hemodinmica del
paciente.
Permite ventilaciones de pacientes en los
que tenemos dificultad para acceder y aislar
VA o ventilar de alguna otra forma.

A.R. II El Tokuko | Manejo de la va area 52

Permite ventilaciones con presiones ms


altas que la ML.
Protege algo ms que la ML frente a
regurgitaciones.
Como problemas tiene que no permite
aspiracin de zona laringotraqueal, pudindose
acumular secreciones que dificulten la
ventilacin.
Cricotiroidotoma:
En las situaciones en que no podemos tener
un buen acceso va oral o en aquellos casos
en los que nos encontramos con cuerpos
extraos supraglticos que van a impedir una
adecuada ventilacin del paciente, debemos
recurrir a procedimientos ms invasivos, con
los que conseguiremos un acceso a la VA a
nivel subgltico.
La cricotiroidotoma es la alternativa de nivel 1
cuando no hemos conseguido IOT por
laringoscopia y existe sangre o vmito en
faringe.
Esta tcnica se puede realizar de diferentes
formas, dependiendo de la experiencia del
reanimador, el tiempo del que disponemos y el
material, pudindose realizar cricotiroidotoma
de diferentes formas existiendo diferentes
tcnicas para ello.

Cricotiroidotoma por puncin:


Es una tcnica fcil de aprender y realizar,
consistente en la puncin mediante un
angiocatter grueso (N12 o 14) de la
membrana cricotiroidea. Nos va a permitir una
oxigenacin mediante Jet durante 35---40
minutos. Cuando no disponemos de sistema
Jet podemos conectar la cnula del
angiocatter a un macarrn conectado a
oxgeno, o bien realizar un montaje con TET y
as poder ventilar con baln de resucitacin.
Tcnica:
Procederemos
a
la
desinfeccin
y
preparacin del campo. Con el paciente en
decbito supino y el cuello en posicin neutra
localizaremos por palpacin la membrana
cricotiroidea.
Con un angiocatter grueso, montado en una
jeringa con suero, realizaremos una puncin
sobre la membrana en sentido caudal, al
tiempo que aspiramos con la jeringa.
Una vez que hayamos penetrado en luz
traqueal se nos llenar el suero de burbujas,
en ese momento progresamos el catter
lentamente a la vez que retiramos la gua.

Puncin Cricotiroidea

Combitubo. Situacin en va

Por el catter podremos ventilar de diferentes


formas:
Mediante sistema de muy alto flujo,
denominado Jet, el cual, mediante un
manmetro y un inyector especial, permite

A.R. II El Tokuko | Manejo de la va area 53

administrar oxgeno a altas presiones al


paciente en un breve espacio de tiempo.
Uniendo al angiocatter una jeringa a la cual
aadiremos la conexin de un TET del 7,5 (la
jeringa debe ser de 2 cc), y en esta conexin
podremos acoplar al baln resucitador, nos
permitir ventilar de una forma precisa.
O bien, mediante una jeringa de 5 cc en la
que retirado el mbolo podemos introducir en
su interior un TET (si es pequeo, inflaremos el
neumo), conectando el TET a un baln de
resucitacin y la jeringa al angiocatter
facilitar igualmente la ventilacin.
Inconvenientes:
La ventilacin que estamos realizando es a
todas luces insuficiente, producindose
hipercapnia y acidosis respiratoria, por lo que
debemos variar la relacin inspiracin
/espiracin (I/E), prolongando la espiracin
(relacin 1/3-6). Esto nos obligar a mantener
frecuencias respiratorias algo ms bajas (en
torno a 10 rpm).
No debe existir obstruccin completa de la VA
superior, ya que no se producira una
adecuada espiracin. Es una contraindicacin
absoluta.
Siempre debemos tener colocado una cnula
de Guedel que nos permita evitar la
obstruccin de la va area superior por la
lengua descendida del paciente.
Cricotiroidotoma incisin clsica: Tcnica
de Seldinger:
Con ella colocaremos un catter en el espacio
cricotiroideo, obteniendo un acceso a la VA de
mayor dimetro que con la tcnica anterior.
Tcnica:
El paciente se colocar en decbito supino
con el cuello en posicin neutra o ligera
extensin. El reanimador se colocar a la
izquierda del paciente.
Existen equipos en el mercado con todo el
material necesario para llevarla a cabo.
Realizaremos desinfeccin y localizacin del
espacio cricotiroideo. Fijando con la mano no
dominante la laringe realizaremos en la piel y
el tejido celular subcutneo una incisin
transversal, con bistur, de unos 2 cm, o

vertical de unos 3 cm. Quedar a la vista la


membrana cricotiroidea, la cual puncionaremos
de la misma forma que hacamos en la tcnica
por puncin ya vista.

Material para Cricotiroidotoma


Tcnica Seldinger
Retiraremos la aguja y dejaremos el catter,
por el que introduciremos la gua, retirndolo
cuando estemos con la gua en luz traqueal.
Posteriormente montaremos la cnula sobre
el dilatador y procederemos a introducirla
sobre la gua, ampliando la incisin en caso de
necesidad. Cuando hayamos introducido
aproximadamente la mitad de la cnula
procederemos a la retirada del dilatador, al
tiempo que acabamos de introducir la cnula.
En los kits que disponen de varios
dilatadores stos se irn introduciendo
sucesivamente para conseguir un acceso ms
amplio por el que introducir finalmente la
cnula.
Fijaremos cnula al cuello y mediante la
conexin a baln resucitador iniciaremos la
ventilacin.
Una variacin de esta tcnica, cuando no
disponemos de set comercializado, consiste en
obtener un acceso por puncin, tras al cual
realizaremos una incisin en la piel y el tejido
celular subcutneo. Una vez tengamos visin
de la membrana cricotiroidea haremos un corte
transversal en la misma de 1---2 cm en la zona
ms prxima al cricoides. Con tijera roma o
mango de bistur dilataremos la incisin
realizada y por la va obtenida podremos

A.R. II El Tokuko | Manejo de la va area 54

introducir un TET del 5---6, posteriormente


inflaremos
neumo
y
ventilaremos,
comprobando mediante auscultacin y visin
directa el adecuado llenado pulmonar.

Pasos de la cricotiroidotoma
Tcnica de Seldinger

Cricotiroidotoma por tcnica percutnea


directa:
Para su realizacin debemos disponer de set
comercializado, que incluye una cnula
montada sobre un mandril metlico con bisel
muy afilado.
El paciente lo colocaremos en decbito supino
en extensin de cuello.
El acceso que se obtiene es del mismo calibre
que con la tcnica clsica, pero requiere
menos tiempo para su realizacin.

penetremos en luz traqueal veremos burbujas


de aire en suero de jeringa, momento en el que
avanzaremos la cnula y retiraremos el
mandril.
Fijaremos la cnula al cuello del paciente
mediante unas correas que trae el set y
procederemos a ventilar, comprobando la
adecuada ventilacin pulmonar.

Cricotiroidotoma percutnea directa

Resumen:
El control avanzado de la VA es una tcnica
habitual en el manejo de pacientes crticos.
Una ventilacin inadecuada del paciente va a
condicionar el tratamiento y la evolucin del
mismo, por lo que los mdicos deben estar
preparados para tal eventualidad, disponiendo
y estando familiarizados con al menos un
dispositivo alternativo con el que dominar la
situacin.

Tcnica:
Localizacin, desinfeccin y fijacin de
laringe igual que lo expuesto en las tcnicas
anteriores.
Realizar una incisin mediante bistur en la
piel y el tejido celular subcutneo (son
estructuras de gran resistencia que van a
dificultar la introduccin del mandril).
Con la cnula unida a una jeringa con suero
procederemos a puncionar la membrana
cricotiroidea en sentido caudal con un ngulo
de 45, al tiempo que realizamos presin
negativa en el mbolo de la jeringa. Cuando

A.R. II El Tokuko | Manejo de la va area 55

BIBLIOGRAFA
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Management of the Difficult Airway. An
Updated Report by the American Society of
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12. Cruz Roja Colombiana. Manual de
primeros
auxilios y autocuidado. Bogot: Lerner Ltda;
1995.__

A.R. II El Tokuko | Manejo de la va area 56

CAPTULO VIII

Diarrea aguda
Diarrea aguda

Rosario C. Urribarr Parra


DEFINICIN
La diarrea es debida a una alteracin en el
mecanismo de transporte de agua y electrolitos
en el intestino delgado.
Se trata de tres (3) o ms evacuaciones de
consistencia liquida o semilquida en 24 horas
o una con presencia de moco, sangre o pus.

EPIDEMIOLOGIA
Mundialmente se calculan 1.300 millones de
episodios en menores de 5 aos. 3,2 millones
de muertes anuales con promedio de 3,3
episodios por nio.
Cuarta causa de mortalidad en menores de 5
aos en pases en desarrollo.
Segunda causa de morbi-mortalidad en el
pas.
Segunda causa de morbi-mortalidad en el
estado Zulia.
Cuarta causa de mortalidad en nios de 1 - 4
aos en el municipio Maracaibo.
La incidencia esta en relacin directa con
malas condiciones de vivienda, hacinamiento,
desnutricin, bajo nivel de educacin y
dificultad en el acceso a los servicios de salud.
La desnutricin sigue siendo el mayor
indicador
pronstico
adverso
para
la
mortalidad relacionada con la diarrea.
Con la aplicacin de la Terapia de
Rehidratacin Oral (TRO) se estima que cada
ao se previenen entre 500.000 y 1 milln de
muertes de nios a nivel mundo.

CLASIFICACION
Segn su duracin:
Diarrea Aguda: Menos de 14 das.
Diarrea Persistente: 14 das y ms.
Diarrea Crnica: Ms de 30 das.
Segn su etiologa:

No Infecciosa: Cambios de osmolaridad por


uso de medicamentos o por alimentos.
Infecciosa.
Segn su fisiopatogenia:
Osmtica.
Secretora.
Alteracin de la motilidad.
Invasiva.
En atencin a la clasificacin fisiopatogenica,
encontramos:
Diarrea osmtica:
La mucosa del intestino delgado es un epitelio
poroso, a travs del cual se movilizan
rpidamente agua y electrolitos a fin de
mantener el balance osmtico entre el
contenido intestinal y el lquido extracelular.
Bajo estas condiciones, puede presentarse
diarrea si se ingiere una sustancia
osmticamente activa, de absorcin pobre. Si
la sustancia es ingerida como una solucin
isotnica, el agua y solutos simplemente
pasaran por el intestino sin absorberse,
causando diarrea.
Solutos
osmticamente
activos
no
absorbibles.
Desaparece con el ayuno o al interrumpir la
ingesta de producto nocivo.
Dentro de este grupo podemos mencionar:
1. Laxantes osmticos.
2. Malabsorcin de carbohidratos: Deficiencia
de lactasa.
Diarrea secretora:
Causada por la secrecin anormal de lquidos
y electrolitos en el intestino delgado. Ello
ocurre cuando se altera la absorcin de sodio
por las vellosidades intestinales, mientras
continua o aumenta la secrecin del cloro en
las criptas. El resultado es un aumento de la
secrecin intestinal por arriba de los niveles

A.R. II El Tokuko | Diarrea aguda 57

que pueden absorberse, lo que lleva a la


produccin de diarrea liquida con prdida de
agua y electrolitos, causando deshidratacin.
Alteracin en el trasporte de lquidos y
electrolitos.
Muy voluminosas, acuosas, indoloras,
persisten a pesar del ayuno, no hay diferencia
osmtica fecal.
Dentro de este grupo se encuentran:
1.
Medicamentos:
Laxantes,
txicos
ambientales (arsnico).
2. Ablacin intestinal, enfermedad de la
mucosa o fstulas enteroclicas.
3. Hormonales: Tumores hormongenos
(carcinoide, cncer medular de tiroides,
gastrinoma, adenoma velloso colorectal).
4. Defectos congnitos de la absorcin.
Trastorno en la motilidad intestinal:
Trnsito
acelerado,
hiperperistaltismo
intestinal.
Ejemplos:
Hipertiroidismo,
sndrome
carcinoide, colon irritable (este cuadro alterna
con perodos de estreimiento y prdida de
peso).
Diarrea invasiva:
Esta forma de diarrea se observa con relativa
frecuencia. Es producida por la invasin de la
porcin terminal del leon y la mayor parte del
intestino grueso por agentes invasores
(bacterias y parsitos). Estos agentes son
capaces de atravesar la capa de moco y la
membrana luminal del enterocito y proliferar en
su interior o en la lmina propia, dando lugar a
la produccin de una citotoxina de origen
endocelular que presenta 3 propiedades:
Inhibir la formacin de cadenas de protenas
a nivel del ribosoma del enterocito, provocando
la muerte de este y de los tejidos adyacentes
dando lugar a la formacin de lceras que vab
a producir evacuaciones con moco, pus y
sangre. Ejemplo: Shigella dysenteriae tipo A1.
Acta como enterotoxina, la cual induce a la
formacin de 3,5 AMP cclico en el enterocito
del intestino delgado produciendo una diarrea
secretoria.
Ejemplo: Shigella sonnei (D), S. flexneri (B).
Produce necrosis de los vasos sanguneos
del sistema nervioso central, dando lugar a una

gran afectacin del estado general, adems de


la produccin de delirio y convulsiones.
Ejemplo: Shigella dysenteriae (A), S. flexneri
(B), S. sonnei (D), S. Boydii (C).

ETIOLOGA
Infecciones intestinales:
Virales:
Rotavirus del grupo A.
Adenovirus entrico (serotipo 40---41).
Virus de Norwalk.
Astrovirus.
Calicivirus.
Coronavirus.
Bacterianas:
Escherichia coli. (E. coli enterotxica, E.
coli enteropatgena, E. coli
enterohemorrgica, E. coli enteroinvasiva).
Campylobacter spp .
Salmonella spp .
Shigella spp.
Yersinia spp.
Vibrio cholerae.
Otras.
Infecciones por parsitos:
Giardia lamblia .
Entamoeba histolytica .
Cryptosporidium spp.
Otros.
Asociada a otras enfermedades:
Neumona bacteriana, infecciones del tracto
urinario, otitis media.
Trastornos congnitos:
Enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis
qustica, enfermedad celaca, trastornos
autoinmunes.
Intolerancias alimentarias.
Reacciones a medicamentos.

CARACTERSTICAS CLNICAS
Viral: Generalmente afecta lactantes y nios
pequeos, de comienzo brusco, con vmitos y
fiebre que preceden en varias horas el
comienzo de las deposiciones.

A.R. II El Tokuko | Diarrea aguda 58

Bacterianas: Son acuosas con moco y


sangre, puede corresponder a disentera cuya
causa ms frecuente es por Shigella , E. coli
enterohemorrgica. En los casos de Shigella
puede haber compromiso del sensorio.
Parasitarias: Entamoeba hystoltica puede
causar
diarrea
mucosanguinolenta
generalmente con poco compromiso del
estado general.

FISIOPATOLOGA
Desbalance entre las funciones absortivas y
secretorias del epitelio intestinal.
Atrofia de las vellosidades.
Produccin y liberacin de enterotoxinas.
Invasin directa de la mucosa y submucosa.
Adherencia y rotura citotxica de las
microvellosidades.

EVALUACIN DEL NIO CON DIARREA


La historia clnica y examen fsico se orientan a
reconocer:
El grado de deshidratacin.
El grado de compromiso general.
El tipo de diarrea.
El agente etiolgico.
Duracin de la diarrea.
Historia clnica:
Al momento de realizar el llenado de la historia
clnica
y
realizar
el
examen
fsico
correspondiente,
se
debe
tomar
en
consideracin:
Caractersticas de las deposiciones: volumen,
consistencia, presencia de sangre, mucus,
pus.
Sntomas y signos asociados: fiebre, dolor,
vmitos, etc.
Cantidad y calidad de los lquidos ingeridos.
Factores de riesgo.
Investigacin de otras personas sintomticas.
Examen fsico:
Es de importancia capital, examinar
siguientes parmetros:
Signos de deshidratacin.
Presencia de vmitos.
Signos de hipovolemia (choque).
Presencia de fiebre.

los

Taquipnea.
Estado nutricional.
Examen macroscpico de las heces.

ORIENTACIN DIAGNSTICA
Viral:
Vmitos frecuentes generalmente preceden a
la diarrea hasta por 24 horas, los virus
provocan deposiciones acuosas de gran
volumen, sin moco ni sangre, con eritema del
rea del paal.
Prueba azul de metileno (PAM). Tincin de
Wright usualmente 10 leucocitos por campo
a predominio de mononucleares (linfocitos y
monocitos).
Bacteriana:
Presentan pocos vmitos, deposiciones que
usualmente no son voluminosas, presentan
generalmente moco, pus y sangre (disentera).
PAM o tincin de Wright 10 leucocitos a
predominio de polimorfonucleares.
Protozoaria:
Amibiasis: Deposiciones pequeas con
mucus y/o sangre, pujo, tenesmo; s hay
mejora usualmente hay recurrencia.
Giardiasis: Deposiciones voluminosas, dolor y
distensin abdominal, nauseas y vmitos.

EVALUACIN DEL NIO CON DIARREA


Laboratorio clnico:
Hemograma.
Examen directo de heces y seriado.
Examen directo de heces con tincin de
Wright.
Coprocultivo.
Determinacin de pH y sustancias reductoras
en heces.
Coloracin de Gram en heces.
Examen de orina.
Se pueden indicar otras pruebas de acuerdo
con los sntomas: ionograma, gasometra,
osmolaridad del plasma y otras.

A.R. II El Tokuko | Diarrea aguda 59

DESHIDRATACIN POR DIARREA


Disminucin sensible y patolgica del
contenido hdrico del organismo con alteracin
del equilibrio hdrico y electroltico.
Los nios deshidratados por diarrea aguda
pierden hasta el 10-% de su peso en forma
sbita; la prdida de ms del 10-% se
relaciona con shock hipovolemico.
En la diarrea se pierde agua, sodio, potasio y
bicarbonato, en concentracin isotnica
hipotnica en relacin con el plasma.
El sodio es el principal soluto que mantiene el
volumen extracelular. Su concentracin
promedio en ese espacio es 140 meq/L (135 a
145 meq/L) y en el espacio intracelular de 10
meq/L.
Segn la concentracin de sodio srico, la
deshidratacin puede ser:
Hiponatrmica: Na+ < 130 mEq/L.
Isonatrmica: Es la ms frecuente, en estos
casos la prdida de lquido del espacio
extracelular repercute poco en el volumen del
lquido intracelular.
Hipernatrmica: Na+ > 150 mEq/L.
Deshidratacin Hiponatrmica:
Tienden a presentarse con Na+ < 120 mEq/L.
Sntomas mortales con Na+ < 105 mEq/L.
El desarrollo, grado e intensidad est
relacionado con la velocidad de desarrollo de
hiponatremia, grado de concentracin srica y
volumen de agua extracelular.
Clnica: Apata, calambres musculares,
alteraciones del estado de conciencia,
alteraciones del ritmo respiratorio, insuficiencia
circulatoria,
convulsiones
(focales
o
generalizadas), debilidad, nauseas, poliuria,
vmitos, paro respiratorio.
Deshidratacin isonatrmica:
Ocurre cuando la prdida de agua y sodio
estn en la misma proporcin que las
normalmente encontradas en el lquido
extracelular.
Dficit balanceado de agua y sodio.
La concentracin de sodio es normal (130--150 mmol/L).
La osmolaridad del suero es normal (275---295
mmol/L).

Hipovolemia como resultado de la prdida


sustancial de lquido extracelular.
Clnica: Sed, disminucin de la elasticidad de
la piel, taquicardia, mucosas secas, ojos
hundidos, ausencia de lgrimas, fontanela
hundida (lactantes menores), oliguria.
Los signos fsicos comienzan a aparecer
cuando el dficit de liquido alcanza el 5% del
peso corporal, cuando llega al 10% la
deshidratacin se vuelve grave y aparece
anuria, hipotensin, pulso radial dbil y rpido,
extremidades fras, letargia.
Cuando el dficit de lquido es mayor de 10-%
del peso corporal conduce rpidamente a la
muerte por colapso circulatorio.
Deshidratacin
Hipernatrmica
o
Hipertnica:
Hipernatrmia: Na > 150 mEq/L.
Es el principal soluto responsable del medio
extracelular; su concentracin es de 140
mEq/L y la intracelular 10 mEq/L.
En las heces; su concentracin entre 19 y 26
mEq/L.
Refleja un dficit de agua con relacin al
contenido corporal total del sodio.
Genera un gradiente osmtico; favorece el
desplazamiento de agua del EIC al EEC; con
deshidratacin celular.
Factores de riesgo: Nios < 1 ao (inmadurez
renal), fiebre, ingreso incrementado de solutos
con relacin al contenido de agua, productos
de rehidratacin oral con soluciones con alto
contenido de sodio.
Clnica:
Estn
determinadas
por
la
deshidratacin intracelular cerebral. Signos de
compromiso circulatorio son de aparicin
tarda, letargia alternada con irritabilidad,
convulsiones o coma, hipertonicidad e
hiperreflexia.

CMO HIDRATAMOS?
El Programa de Control de las Enfermedades
Diarreicas de la OMS y UNICEF, recomiendan
una frmula nica para hidratacin oral basada
en agua, electrolitos y glucosa.
La base fisiolgica de la hidratacin oral es el
transporte acoplado de sodio y nutrientes
(glucosa, galactosa, aminocidos, dipeptidos y

A.R. II El Tokuko | Diarrea aguda 60

tripeptidos) a travs de la membrana del borde


en cepillo del enterocito, por una protena
cotransportadora.
Sales de rehidratacin oral (SRO):
Los factores fisiolgicos que influyen en la
composicin y en la eficiencia de las sales de
rehidratacin
oral
y
que
han
sido
extensamente investigados son:
Contenido de electrolitos y bases en las
SRO.
Tipo y concentracin de locarbohidratos.
Osmolaridad.
Glucosa como sustrato en proporcin 1:1 con
el sodio.
Potasio para reemplazar las prdidas
generadas.
Citrato trisdico, se utiliza en la solucin
electroltica
para
corregir
la
acidosis
metablica.
Recomendaciones de la OMS / UNICEF

Cloruro
de Sodio
Potasio
Citrato
Trisdico
Dehidratado
Glucosa
Osmolaridad

Grs/L

Osmolaridad
mOsm/L*

3,5

90

1,5

20

2,9

10

111
311
* Al ser disueltas en un litro de agua.
20
-

TRATAMIENTO
Diarrea en el hogar, el ABC (Alimentos,
Bebidas y Consulta).
Tratamiento de deshidratacin por va oral.
Tratamiento del shock hipovolmico
Plan A: Tratamiento de la diarrea en el
hogar:
La conducta se basa en las siguientes tres (3)
reglas fundamentales:
1. Aumentar la ingesta de lquidos (tanto como
el nio quiera tomar).
2. Se emplean principalmente lquidos
disponibles en el hogar y las sales de

rehidratacin
oral
(SRO
frmula
OMS/UNICEF).
Cundo suministrar el suero? Cada vez que
el nio presente diarrea.
Cunto suministrar? La cantidad que el nio
desee, sin forzarlo.
Cmo se suministra? En lactantes con
cucharita. En nios mayores con vaso en
sorbos pequeos.
Si el nio vomita se debe esperar 10 minutos,
y luego continuar con las sales de
rehidratacin, pero a un ritmo ms lento.
Hasta cundo se da el suero?
Mientras dure la diarrea.
3. Se debe continuar con la alimentacin del
nio para prevenir la desnutricin:
Se contina la lactancia materna si el nio la
vena recibiendo.
Suministrar la leche que se le estaba dando,
sin diluir, en las cantidades que tolere.
Mayores de seis meses continuar con la
alimentacin habitual.
Debido a la anorexia habitual en el nio con
diarrea se le deben ofrecer seis pequeas
raciones de comida durante el da.
Despus de la diarrea se administrar una
racin extra de alimentos durante una o dos
semanas, con el fin de que el nio recupere el
peso que ha perdido durante el cuadro de
diarrea.
Cundo regresar?:
Consultar al mdico si el nio no mejora
despus de dos das de tratamiento en el
hogar o en cualquier momento si presenta
cualquiera de los siguientes signos:
Abundantes deposiciones lquidas.
Vmito incoercible o de difcil tratamiento
(presencia de cuatro o ms vmitos en una
hora).
Sed intensa.
Fiebre alta persistente.
Presencia de sangre en las heces.
Si el nio come o bebe poco.
Plan B: Diarrea con algn grado de
deshidratacin:
1. Determinar la cantidad de lquido a
administrar de acuerdo al peso y a la edad del
nio.

A.R. II El Tokuko | Diarrea aguda 61

2. Cantidad de SRO: 50 a 100 ml, ofreciendo


20 ml/Kg cada 20 minutos.
Cantidad de Lquido a Administrar
Segn Edad y Peso
< de 4
4
12
2
Edad
meses
Meses
meses
Aos
< de
6 a 10
12 a 19 10 a 12
Peso
6 kg
kg
Kg
Kg
Cantidad
200 a
300 a
500 a
600 a
en ml
600
1.000
1.200
1.900

Plan B. Administracin de SRO en las 4


primeras
horas
a
un
nio
con
deshidratacin leve en el Servicio de Salud.
Peso

Edad

< de 5 kg
5 a 8 kg
8 a 11 kg
11 a 16 kg
16 a 50 kg

< de 4 meses
4 a 12 meses
12 m a 2 aos
2 a 5 aos
5 a 15 aos

Cantidad de
SRO
200 a 400 ml
400 a 600 ml
600 a 800 ml
800 a 1.200 ml
1.200 a 2.200 ml

Plan B. Determinar la cantidad de SRO que


se le dar al nio durante las primeras 4
horas.
Si el nio desea ms SRO que la indicada,
se le dar ms.
A los lactantes menores de 6 meses que no
son amamantados, darles tambin 100 - 200
ml de agua limpia durante este perodo.
Ensear a la madre como dar la solucin de
SRO:
Administrar sorbos pequeos y frecuentes de
sales de rehidratacin oral con una taza.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos.
Luego continuar la administracin, pero ms
lentamente.
Seguir amamantando al nio cada vez que lo
desee, no suspender la lactancia materna.
Plan B. Despus de 4 horas:
Reevaluar al nio y clasificar nuevamente su
grado de deshidratacin.
Seleccionar el plan apropiado para seguir el
tratamiento.
Comenzar a alimentar al nio en el
consultorio.

Si la madre debe irse antes de finalizar el


tratamiento:
Ensear cmo prepara la solucin SRO en el
hogar.
Indicarle qu cantidad de SRO debe darle al
nio para terminar el tratamiento de 4 horas en
el hogar.
Entregarle suficientes sobres de SRO para
completar la rehidratacin tambin darle 2
paquetes segn se recomienda en el Plan A.
Explicarle las 3 reglas del tratamiento en el
hogar:
1. Aumentar la ingesta de lquidos.
2. Seguir dando alimentos.
3. Cuando debe regresar.
Plan B. Tratamiento de Deshidratacin por
va oral:
Despus de 4 horas, evaluar:
Si no hay signos de deshidratacin pasar al
Plan A.
Si contina con deshidratacin, repetir
Plan B por 2 a 4 horas y revalorar.
Si empeora la deshidratacin aplicar Plan
C.
Plan C. Diarrea con deshidratacin grave:
Administrar solucin fisiolgica 0,9 % o
Ringer lactato: 100 ml/Kg peso en 3 horas.
1ra hora

2da hora

3ra hora

50 ml/Kg

25 ml/Kg

25 ml/Kg

Evaluar cada 10---15 minutos para aumentar


o disminuir la velocidad de infusin con el
objetivo de combatir la hipoperfusin.
Tratar la deshidratacin grave rpidamente:
Reevale al nio cada 1---2 horas, si no hay
mejora aumentar la velocidad de goteo.
Tan pronto el nio pueda beber administre
SRO en pequeas cantidades, mientras
contina la terapia IV.
Reevale al lactante despus de 6 horas y al
nio, despus de 3 horas. Clasifique la
deshidratacin. Luego elija el plan adecuado
(A, B o C) para continuar el tratamiento.

A.R. II El Tokuko | Diarrea aguda 62

Rehidratacin por Sonda Nasogstrica


(SNG):
Administrar 20 ml/Kg/hora de SRO durante 6
horas (total 120 ml/Kg).
Reevale al nio cada 1 - 2 horas:
En caso de aparecer vmito o distensin
abdominal se disminuye el flujo a la mitad
durante media hora, si la distensin disminuye
puede continuarse con el mismo mtodo; si
persiste la distensin se suspende la
aplicacin por 15 min. Y si al cabo de los
mismos no disminuye se considera que el
mtodo fracas y se pasa entonces a la va
venosa.
Antibiticos:
La OMS recomienda el uso de antibiticos
nicamente en los casos sospechosos de
clera y en los pacientes con disentera,
independientemente de que pueda o no
comprobarse el agente mediante coprocultivo.
Los virus constituyen la etiologa ms
frecuente de las diarreas (ms de 40-% de los
episodios agudos).
Los episodios de diarrea bacteriana se
autolimitan en ms del 50-% de los casos.
El uso inadecuado de antibiticos favorece la
emergencia de patgenos resistentes y
empeora el curso de la diarrea por Escherichia
coli (O157:H7) y aumenta el estado de
portador crnico de Salmonella spp.
Inicio de tratamiento emprico en caso de:
Recin nacidos y lactantes menores
(especialmente menores de 6 meses).
Paciente febril con compromiso del estado
general.
Pacientes con enfermedades subyacentes:
Inmunodeficiencias
(incluye
desnutricin
severa).
Enfermedades hemato-oncolgicas.
Hemoglobinopatas.
Enfermedad crnica gastrointestinal.
Antiparasitarios:
Usarse slo para tratar casos de:
Amebiasis y Giardiasis.

Vitamina A.
Zinc.
Drogas antisecretoras.
Probiticos:
Son microorganismos vivos que cuando son
suministrados en cantidades adecuadas
promueven beneficios en la salud del
organismo husped.
Incluyen lactobacilos y bifidobacterias.
Su accin: Competencia con bacterias
patgenas por receptores o nutrientes
intraluminales, produccin de sustancias
antibiticas y estimulacin de defensas en el
husped.
No son patgenos, excepto en casos en que
se suministran a individuos inmunodeficientes.
Vitamina A:
Protege la mucosa e interviene con la
absorcin intestinal.
Dficit: Mayor adherencia bacteriana.
Dosis: 25.000 Uds. < 6 meses.
Zinc:
Modulador de estructuras proteicas y
estabilizador de membranas, necesario para la
reparacin del epitelio intestinal.
Dficit: Atrofia del tejido linfoide, reduccin de
la actividad de los linfocitos T, de las
disacaridasas intestinales e incremento de la
actividad secretora de la mucosa.
Prevenir el deterioro nutricional.
Dosis: En menores de 6 meses: 10 mg, en
mayores de 6 meses: 20 mg.
Duracin del tratamiento: 14 das.
Racecadotril:
Acta inhibiendo la encefalinasa intestinal,
evitando as la activacin de las encefalinasas
endgenas y reduciendo la secrecin de agua
y electrolitos al intestino.
No retarda el trnsito intestinal.
No favorece el crecimiento bacteriano.
Reduce las prdidas por materia fecal.
Dosis: 1,5 mg/Kg/, cada 8 horas.

Terapia coadyuvante:
Probiticos y agentes bioteraputicos.

A.R. II El Tokuko | Diarrea aguda 63

Tratamiento Nutricional:
Su objetivo es evitar el deterioro nutricional y la
evolucin de la enfermedad hacia la
cronicidad.
Fundamentacin: Presencia de nutrientes en
la luz intestinal tiene los siguientes efectos:
Estimulan el recambio celular, induce la
actividad enzimtica y mantiene la funcin de
los mecanismos regulatorios neuroendocrinos.
Recomendaciones: En menores de 6 meses:
Lactancia materna, mayores de 6 meses
lactancia + complementacin (absorbentes o
astringentes).
La alimentacin debe ser: Temprana,
oportuna y adecuada.
La nutricin es fundamental en la
enfermedad diarreica. Las dietas indicadas
deben ser equilibradas, altamente digeribles,
de bajo costo, basadas en alimentos de
disponibilidad local, aceptados culturalmente y
de fcil preparacin.

COMPLICACIONES
Abdominales:
Peritonitis o invaginacin intestinal.
Perforacin intestinal.
Neumatosis intestinal.
Extraabdominales:
Deshidratacin: Hper o hiponatrmica.
Acidosis metablica.
Hipokalemia.
Insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia circulatoria.

PREVENCIN
Nutricin.
Lactancia materna.
Vitamina A.
Inmunizacin.
Vivienda.
Agua potable.
Higiene ambiental.

Evaluacin del Estado de Hidratacin del Paciente


Signos Clnicos

Situacin A

Situacin B

Situacin C

Ojos
Lgrimas
Boca y Lengua

Bien,
alerta
Normales
Presentes
Hmedas

Sed

Bebe normal, sin sed

Intranquilo,
irritable
Hundidos
Ausentes
Secas
Sediento, bebe rpido y
vidamente

*Letrgico, inconsciente,
hipotnico
Muy hundidos y secos
Ausentes
Muy secas
*Bebe con dificultad o
no es capaz de beber

Desaparece
rpidamente

Desaparece
lentamente

*Desaparece muy
lentamente (> 2)

No tiene signos de
deshidratacin

Si presenta dos o ms
signos, tiene
Deshidratacin
Moderada

Dos o ms signos que


incluyen al menos 1 con
asterisco: Deshidratacin
con Shock

Plan A

Plan B

Plan C

1 Observe
Condiciones Generales

2 Explore
Signo del pliegue
3 Decida

4 Trate
Conducta:

A.R. II El Tokuko | Diarrea aguda 64

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Manual de atencin integral a las
enfermedades prevalentes de la infancia.
Organizacin Panamericana de la Salud. OPS.
7 Paltex 2004.
2. Efficacy of oral rehydratation in dehydrating
diarrhoea of children. Ali NH, Dutta K y Col.

Med Assoc. 2003 Jun.


3. Manual del tratamiento de la diarrea. Oficina
Sanitaria Panamericana. Oficina Regional de
la Organizacin Mundial de la Salud. 1987.
4. Enfermedades diarreicas en el nio. Dcima
edicin. MacGraw Hill Interamericana. 1996.

A.R. II El Tokuko | Diarrea aguda 65

CAPTULO IX

Desequilibrio Hidroelectroltico
Desequilibrio hidroelectroltico

Karin Semprn Acosta


INTRODUCCIN
El
organismo
est
compuesto
aproximadamente por 75 billones de clulas,
todas ellas contienen lquido y estn, a su vez,
baadas en el lquido que entra y sale de los
vasos
sanguneos.
Estos
lquidos,
constituyentes del 56% del cuerpo humano, se
distribuyen en dos grandes compartimentos:
Lquido intracelular (25 litros).
Lquido extracelular: Compuesto por los
compartimentos vascular e intersticial.
Los lquidos del organismo estn formados por
tres tipos de elementos:
Agua.
Electrolitos.
Otras sustancias.
En todos los procesos fisiolgicos y vitales se
mantiene un equilibrio constante. Para ello,
nuestro
organismo
ha
desarrollado
mecanismos de control y de regulacin que
mantienen el equilibrio entre compartimentos.
As, se define la homeostasia como el estado
de equilibrio en el medio interno del organismo
mantenido por respuestas adaptativas.
El agua es el compuesto principal (distribucin:
40-% en el lquido intracelular y 20-% en el
lquido extracelular). En un individuo adulto
sano,
el
agua
corporal
representa
aproximadamente el 60-% del peso corporal en
varones, y el 50-% en mujeres. El porcentaje
de agua del total del peso corporal puede
variar en funcin de la edad.
Porcentaje de Agua segn la Edad
Edad
% de Agua
Nio recin nacido
75
Hombre adulto
57
Mujer adulta
55
Ancianos
45

El agua extracelular, que representa alrededor


del 20-% del peso corporal, se halla distribuida
en dos compartimentos: el intersticial, con un
16-% del peso corporal, y el intravascular o
plasmtico, que supone entre un 4---5-% del
peso corporal. Un tercer compartimento es el
lquido transcelular (1 litro) que incluye los
lquidos
del
espacio
cefalorraqudeo,
gastrointestinal, sinovial, pleural y peritoneal.
La composicin de los solutos es diferente en
el agua intracelular y extracelular. Estas
diferencias se deben a que la mayora de
membranas celulares poseen sistemas de
transporte que activamente acumulan o
expelen solutos especficos.
Sodio, calcio, bicarbonato y cloro:
Abundan en los lquidos extracelulares.
Potasio,
magnesio
y
fosfatos:
Son
intracelulares.
Glucosa: Penetra en la clula mediante
transporte activo por la insulina, y una vez en
su interior, es convertida en glucgeno u otros
metabolitos, por lo que slo se encuentra en
cantidades significativas en el espacio
extracelular.
Urea: Atraviesa libremente la mayora de las
membranas celulares, por lo que su
concentracin es similar en todos los espacios
corporales.
Protenas intravasculares: No atraviesan la
pared vascular, creando as una presin
onctica que retiene el agua en el espacio
intravascular.
Cationes
(Carga Positiva)
Sodio
Potasio
Calcio
Magnesio

Aniones
(Carga Negativa)
Cloro
Bicarbonato
Fosfato
Sulfato
cidos Orgnicos
Protenas

A.R. II El Tokuko | Desequilibrio hidroelectroltico 66

ELECTROLITOS
El torrente sanguneo contiene muchos
qumicos que regulan funciones importantes
del cuerpo. Esos qumicos se denominan
electrolitos.
Cuando se disuelven en agua, se separan en
iones con carga positiva y en iones con carga
negativa. Las reacciones nerviosas del cuerpo
y la funcin muscular dependen del
intercambio correcto de estos electrolitos
dentro y fuera de las clulas.
Algunos ejemplos de electrolitos son: Calcio,
magnesio, potasio y sodio. El desequilibrio
electroltico puede causar distintos sntomas.
Valores Normales de Electrolitos
en Adultos
Calcio
4,5 - 5,5 mEq/L
Cloruro
97 - 107 mEq/L
Potasio
3,5 - 5,3 mEq/L
Magnesio
1,5 - 2,5 mEq/L
Sodio
136 - 145 mEq/L

Qu es el desequilibrio electroltico?
Existen muchas causas de un desequilibrio
electroltico, entre ellas:
Prdida de fluidos corporales por perodos
prolongados con vmitos, diarrea, sudoracin
o fiebre alta.
Dieta inadecuada y falta de vitaminas de los
alimentos.
Mal absorcin: El cuerpo no puede absorber
estos electrolitos debido a distintos trastornos
estomacales,
medicamentos, o por la forma en que se
ingieren los alimentos.
Trastornos hormonales o endocrinolgicos.
Enfermedad renal.
Una complicacin de la quimioterapia es el
sndrome de lisis tumoral. Esto ocurre cuando
el cuerpo destruye las clulas tumorales
rpidamente despus de la quimioterapia y
baja el nivel de calcio en sangre, aumenta el
nivel de potasio y se producen otras
anormalidades electrolticas.
Ciertos medicamentos pueden causar un
desequilibrio electroltico, como por ejemplo:
Medicamentos para quimioterapia:
Cisplatino.
Diurticos: Furosemida o Bumetanida.

Antibiticos: Amfotericina B.
Corticosteroides: Hidrocortisona.
Cules son algunos de los sntomas de
desequilibrio electroltico que hay que tener
en cuenta?
Un desequilibrio electroltico puede causar
muchos sntomas. Estos sntomas se basan en
el nivel del electrolito afectado.
Si los resultados del anlisis de sangre
indican niveles alterados de potasio, magnesio,
sodio o calcio, puede experimentar espasmos
musculares, debilidad o convulsiones.
Los niveles bajos en los resultados de los
anlisis de sangre pueden provocar: latidos
irregulares, confusin, cambios en la presin
sangunea, trastornos del sistema nervioso y
seo a largo plazo.
Los niveles elevados en los resultados
anliticos pueden provocar: debilidad o
espasmos musculares, entumecimiento, fatiga,
latidos irregulares y cambios en la presin
arterial.
Cmo se diagnostica el desequilibrio
electroltico?
Por lo general, un desequilibrio electroltico se
diagnostica segn la informacin que se
obtiene mediante:
La historia clnica en busca de la evolucin
de los sntomas.
Examen fsico Adecuado.
Resultados de laboratorio en sangre.
Si hay otras anormalidades basadas en estos
estudios, el mdico puede sugerir exmenes
ms exhaustivos, como un electrocardiograma.
(Los niveles muy altos o bajos de potasio,
magnesio y/o sodio pueden afectar el ritmo
cardaco).
Si el desequilibrio es por problemas renales,
se puede solicitar una ecografa o un estudio
renal.
Cmo es el Tratamiento del desequilibrio
electroltico?
Identificar y tratar el problema subyacente
que causa el desequilibrio electroltico.
Fluidos
intravenosos,
reemplazo
de
electrolitos.

A.R. II El Tokuko | Desequilibrio hidroelectroltico 67

Un desequilibrio electroltico menor se puede


corregir con cambios en la dieta.
Por ejemplo, realizar una dieta rica en potasio
si tiene niveles bajos de potasio, o restringir la
ingesta de agua si el nivel de sodio en la
sangre es bajo.
Cmo
Jerarquizar
el
desequilibrio
hidroelectroltico?
1. Volemia.
2. Equilibrio cido-base.
3. Osmolaridad (Na+).
4. Otros iones (K+, Ca++, Mg++, etc.).
5. Aporte calrico (Carbohidratos).
6. Sustrato (Protenas, grasas, minerales,
etc.).

DESEQUILIBRIO HDRICO
La libre permeabilidad de las paredes capilares
al agua y a pequeos solutos (sodio, potasio,
cloro,
calcio,
etc.)
hace
que
las
determinaciones de las concentraciones en
plasma se consideren equivalentes a las del
medio intersticial o extracelular en conjunto.
Cada electrolito puede tener una funcin
especfica en el organismo, pero, en general,
sus funciones principales son las siguientes:

Sodio:
Es
imprescindible
para
el
mantenimiento de la osmolalidad de los
lquidos corporales.

Potasio, calcio y magnesio: Tienen una


importancia vital en la fisiologa neuromuscular
y hormonal.

Hidrogeniones: Su concentracin determina


diversas reacciones qumicas del organismo.
Alteraciones en la composicin corporal de
sodio y agua
El Agua Corporal Total (ACP) representa el 60% del peso (50-% en mujeres) y se distribuye
como sigue: 2/3 en el lquido intracelular (LIC)
y 1/3 en el lquido extracelular (LEC) donde, a
su vez, las 3/4 corresponden al lquido
intersticial y 1/4 al plasma. Los cambios en el
LEC dependen de la ganancia o prdida de
sodio que hace secundariamente que se gane
o pierda agua.

a. Deplecin del LEC


Situaciones en las que se pierde tanto sodio
como agua.
Clnica:
Anorexia,
nuseas,
vmitos,
ortostatismo y sncope (en casos gravesse
puede llegar al shock y coma) y prdida de
peso. Disminucin de turgencia de la piel,
hundimiento ocular, oliguria, disminucin de la
sudacin y taquicardia.
Causas: Prdidas gastrointestinales, renales
(diurticos
o
nefropatas),
enfermedad
suprarrenal, hemorragia o formacin de tercer
espacio.
Tratamiento: Reponer agua y electrolitos por
va oral o intravenosa dependiendo de la
gravedad.
b. Exceso de LEC
Clnica: Aumento de peso (es el signo ms
sensible y constante); edemas que aparecen
cuando ya hay un acumulo de 2---4 litros.
Otros: disnea, taquipnea, aumento de la
presin venosa yugular, reflujo hepatoyugular,
crepitantes y galope por tercer tono.
Causas: Retencin de sodio y agua
(insuficiencia heptica, cardiaca y renal y en el
sndrome nefrtico).
Tratamiento: Etiolgico y diurtico.
c. Poliuria
Se define como una diuresis diaria mayor a 3--4 litros; sta a su vez puede ser acuosa
(osmolalidad urinaria <-250 mosmol/L) u
osmtica
(osmolalidad
urinaria
>-300
mosmol/L).
Diuresis osmtica: Diabetes mellitus,
yatrgena (tratamiento con salino, manitol);
alimentacin hiperproteica.
Diuresis acuosa: Infusin de soluciones
hipotnicas; polidipsia primaria (generalmente
Na = 135---140 mEq/L); diurticos de asa;
diabetes inspida (Na = 140---145 mEq/L).
d. Osmolalidad plasmtica e hiato osmolar
La osmolalidad plasmtica normal es de 280-295 mosmol/L; se puede calcular en el
laboratorio y a partir de la frmula: 2 [Na + K] +
(Gluc/18) + (BUN/2,8)

Cuando la osmolalidad calculada y la


determinada por el laboratorio difieren en ms

A.R. II El Tokuko | Desequilibrio hidroelectroltico 68

de 10 mOsm/L, denota la presencia de


osmoles no calculados (hiato osmolar) que
pueden corresponder a manitol, glicina, lpidos,
protenas o alcoholes txicos.

INTERPRETACIN DEL
DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLTICO
HIPONATREMIA
Hay hiponatremia cuando el Na + plasmtico es
menor de 130 mEq/L. La hiponatremia suele
acompaarse de hipoosmolalidad.
a. Clnica: Fundamentalmente neurolgica
(focalidad si existe enfermedad de base). Los
sntomas dependen de los niveles plasmticos
de sodio:
120---125 mEq/L: Nuseas y vmitos.
115---120 mEq/L: Cefalea, letargia y
obnubilacin.
100---115 mEq/L: Convulsiones y coma.
b. Tratamiento: El paso fundamental previo al
tratamiento
es
realizar
un
adecuado
diagnstico que permita determinar la
etiologa. Ante cuadros neurolgicos graves
producidos por hiponatremias intensas, deber
aumentarse con rapidez (dentro de unos
lmites) la osmolalidad plasmtica con
soluciones hipertnicas.
Calcular dficit de Na+:
[0,5 x Kg x (Na+ deseado - Na+ plasmtico)]

Asintomtica o leve: 0,5 mEq/h hasta Na + =


120 mEq/L.
Convulsiones o grave: 5---10 mEq/L
rpidamente; 1---1,5 mEq/L por hora.
Deplecin volumen: Salino.
Edematoso: Poca ingesta H2O; Grave:
solucin Salina hipertnica; Dilisis.
Hipernatremia (Na > 150 mEq/L).
Todos los estados de hipernatremia se asocian
con un aumento de la osmolalidad plasmtica.
La clnica es variable: temblor, irritabilidad,
ataxia, espasticidad, confusin, convulsiones y
coma. Las causas podemos dividirlas
generalmente en tres grandes grupos de
acuerdo a la causa que la produce:
Prdida de agua libre.
Baja ingesta de agua.

Aumento neto de sal.


Para limitar el riesgo de encefalopata
desmielinizante, la tasa de ascenso del sodio
plasmtico no debe ser superior a 0,5 mEq/L
por hora y su concentracin final no ha de
exceder los 130 mEq/L.

HIPERNATREMIA
La hipernatremia se define como un
incremento de la concentracin de sodio
plasmtico por encima de 150 mEq/L.
a. Hipernatremia por prdida de agua
superior a la de sodio:
Existe una prdida mixta de agua y sodio, pero
con predominio de la prdida de agua.
Estos pacientes presentan signos propios de
hipovolemia con hipotensin, taquicardia y
sequedad de piel y mucosas. Puede deberse
a:
Prdidas hipotnicas extrarrenales a travs
de la piel, durante una sudoracin profusa: por
diarreas acuosas, especialmente en nios.
Prdidas hipotnicas a travs del rin
durante una diuresis osmtica.
La prdida de cualquiera de los lquidos
corporales
(orina,
diarrea,
secreciones
gstricas, sudor, diuresis por furosemida)
provoca hipernatremia.
b. Hipernatremia por prdida exclusiva de
agua:
La prdida de agua sin sal raramente conduce
a situaciones de hipovolemia clnica. La
hipernatremia progresiva crea un gradiente
osmtico que induce el paso de agua desde el
espacio intracelular al extracelular, con lo que
la hipovolemia queda minimizada. Esta
situacin puede deberse a:
Prdidas extrarrenales a travs de la piel y la
respiracin durante estados hipercatablicos o
febriles que coincidan con un aporte
insuficiente de agua.
Prdidas renales de agua que se dan en la
diabetes inspida central y en la nefrognica.
c. Hipernatremia con balance positivo de
sodio:
Se da por un exceso de sodio. Excepto en los
casos de moderada hipernatremia que

A.R. II El Tokuko | Desequilibrio hidroelectroltico 69

producen los sndromes con exceso de


aldosterona (hiperaldosteronismo primario), la
mayora de los casos son iatrognicos. En este
ltimo grupo, por ejemplo, se encuentra la
administracin de cantidades excesivas de
bicarbonato de sodio, las dietas y la
administracin de soluciones hipertnicas.
Clnica:
La mayora de los sntomas estn relacionados
con manifestaciones clnicas del sistema
nervioso central como expresin de la
deshidratacin
celular:
sed
intensa,
irritabilidad, agitacin, convulsiones, coma y
muerte, hipotensin ortosttica y debilidad
general.
Tratamiento:
En la hipernatremia con hipovolemia,
inicialmente se administrarn soluciones
isotnicas para corregir la volemia y luego se
darn soluciones hipotnicas para corregir la
hipernatremia. Los valores plasmticos de
sodio deben reducirse gradualmente para
prevenir un movimiento muy rpido de agua
hacia las clulas que ocasionara un edema
cerebral. En la hipernatremia sin hipovolemia,
el tratamiento se realizar con reemplazo
exclusivo de agua.
Tratar la causa.
Reposicin de lquidos; calculando el agua
perdida.
ACT actual = Na+ normal x ACT normal en litros
Na actual
Dficit de Agua = ACT normal - ACT actual

Si hay signos y sntomas de deshidratacin


tratarlos segn clasificacin clnica.
Deben administrarse soluciones de dextrosa
al 5-% o solucin salina hipotnica al 0,45-%.
En caso de sobrecarga salina puede ser
necesario dilisis peritoneal o hemodilisis.

ALTERACIONES DEL POTASIO


El potasio es el electrolito principal del medio
intracelular, oscilando sus valores sricos
normales entre 3,5---5 mEq/L. El potasio
corporal total de un adulto normal es de unos
40---50 mEq/Kg de los que slo el 1,5-% se
encuentra en el lquido extracelular. La ingesta
normal es de 1---1,5 mEq/Kg; el 10-% se

pierde en las heces y el sudor y el 90-% por el


rin.

HIPOPOTASEMIA O HIPOKALIEMIA
Niveles de K+ srico < 3,5 mEq/L
Por cada mEq de potasio por debajo del lmite
normal existe una prdida total de 200---400
mEq.
Clnica:
Aparece cuando el potasio srico es menor
de 2,5 mEq/L
Malestar
general,
fatiga,
alteraciones
musculares
(debilidad,
hiporreflexia,
parestesias, calambres, sndrome de piernas
inquietas, parlisis, insuficiencia respiratoria,
rabdomilisis).
Gastrointestinales:
estreimiento,
ileo,
vmitos.
Encefalopata heptica.
Cardiovasculares: hipotensin ortosttica,
arritmias (sobre todo si se asocia a tratamiento
digitlico); alteraciones electrocardiogrficas
(aplanamiento de la T, disminucin del QRS y
depresin ST).
Rin y electrolitos: alcalosis metablica,
alteraciones de la concentracin de la orina
con poliuria, disminucin de la filtracin
glomerular, intolerancia a la glucosa.
Tratamiento:
Tratar la causa que ha provocado la
hipopotasemia.
Si el K+ srico es menor que 3,5 mEq/L,
analizar la causa y hacer correccin.
Si el K srico es menor de 3 mEq/L, se
realizar
la
correccin
aunque
est
asintomtico.
Si el K srico es mayor que 3 mEq/L, hacer
correccin solo si se presentan sntomas.
Clculo:
mEq/L de K+ = K+ Ideal K+ Real x peso (Kg)

Reglas para la administracin de potasio:


No ms de 15 a 20 mEq/h
No ms de 3 mEq por va endovenosa
directa.
No ms de 150 mEq en 24 h.
Concentracin en venoclisis no mayor que 60
mEq/L
Si se administran ms de 60 mEq, se debe
utilizar vena central.

A.R. II El Tokuko | Desequilibrio hidroelectroltico 70

a. Hipokaliemia leve (K+ > 2,5):


Cloruro potsico por va oral (si existe alcalosis
metablica y bajo lquido extracelular).
Diurticos ahorradores de potasio (si hay
prdidas renales).
Si hay intolerancia oral se utilizar cloruro
potsico IV a razn de: 10 mEq/h a una
concentracin de 30 mEq/L (administrar en
suero no glucosado).
b. Hipokaliemia grave (K+ < 2,5) y
alteraciones
ECG
o
sntomas
neuromusculares graves:
Cloruro potsico 40 mEq/h (60 mEq/L). En vas
grandes (femoral; lejos del corazn) se pueden
introducir hasta 200 mEq/L (100 mEq/h).

HIPERPOTASEMIA O HIPERKALIEMIA
Potasio srico > 5 mEq/L
Clnica:
Con potasio srico mayor de 6,5 mEq/L
aparece debilidad, parestesias, arreflexia,
parlisis
ascendente
y
alteraciones
cardiovasculares: bradicardia, incluso asistolia,
aumento de conduccin AV con bloqueo
completo y fibrilacin ventricular.
Alteraciones electrocardiogrficas:
K+ srico 5,5---6 mEq/L: Ondas T picudas
y acortamiento QT.
K+ srico 6---7 mEq/L: PR largo y
ensanchamiento del QRS.
K+ srico 7---7,5 mEq/L: Aplanamiento de la T
y mayor ensanchamiento del QRS.
K+ srico > 8 mEq/L: Onda bifsica (por
fusin del QRS ensanchado y la onda T); paro
inminente.
Estas alteraciones son mayores y ms graves
si se asocia con hiponatremia, hipocalcemia y
acidosis.
Tratamiento:
Tratar la causa.
Dieta: suprimir ingesta de potasio.
a. Hiperkaliemia leve (5,5---6,5 mEq/L):
Restringir potasio de la dieta: se utilizan
resinas de intercambio catinico que eliminan
el potasio del tubo digestivo. Resincalcio por
va oral, 15---30 gr/8h, o en enema 30---50 gr/8
h en 200 cc de agua.

b. Hiperkaliemia moderada (6,5---7,5mEq/L):


Solucin glucosada al 20-%. 500 cc con
insulina de accin rpida. La insulina favorece
la entrada de potasio a la clula y la glucosa
previene la aparicin de hipoglicemia.
Administracin de bicarbonato de sodio va
intravenosa para corregir la acidosis.
15 UI Actrapid, a pasar en una hora.
Bicarbonato sdico 1 M 50---100 ml (300---600
1/6 M) en 30 minutos (si existe acidosis).
Mantener las medidas de hiperkaliemia leve.
c. Hiperkaliemia grave (> 7,5 mEq/L):
Gluconato de clcio IV para contrarrestar los
efectos sobre el corazn (1 ampolla al 10-% en
2,5 minutos; que se puede repetir a los
5minutos) o bien 3 ampollas de Calcium
Sandoz 10-% en 50 cc de solucin
glucosada a pasar en 10 minutos. Se
mantienen las medidas anteriores.
Hemodilisis si fracasan las medidas
anteriores o no se puede aplicar o aparece
hiperpotasemia de rebote.
d. Los casos crnicos (insuficiencia renal):
Tratamiento etiolgico (restriccin diettica y
diurticos.

HIPOCALCEMIA
Etiologa:
Las patologas o anomalas que producen
Hipocalcemia pueden ser las siguientes:
Hipoparatiroidismo: es una de las causas
ms
frecuentes
que
produce
hipocalcemiacrnica.
Dficit de vitamina D.
Hipomagnesemia: en esta situacin se
suprime la secrecin de la hormona
paratiroidea PTH y adems existe una
resistencia del hueso a la accin de la PTH.
Insuficiencia renal.
Hiperfosfatemia: dificulta la produccin de
colecalciferol.
Hipoalbuminemia: debido a que el calcio
circulante se halla unido a la albmina en su
mayor parte, en situacin de hipoalbuminemia
existir una disminucin de la calcemia, pero
como el calcio inico ser normal, no se
producirn sntomas.

A.R. II El Tokuko | Desequilibrio hidroelectroltico 71

Pancreatitis: aumenta la liplisis, los cidos


grasos se unen con el calcio y disminuyen el
nivel plasmtico de ste.
Politransfusiones sanguneas: el citrato
utilizado como anticoagulante se une con el
calcio.
Alcalosis: el pH elevado aumenta la unin
del calcio a las protenas.
Abuso de laxantes o sndromes de mal
absorcin.
Clnica:
Hiperreflexia, calambres musculares: la tetania
por irritabilidad neuromuscular es el signo
clnico fundamental. La tetania latente se
puede poner de manifiesto mediante dos
maniobras:
Signo de Chvostek: se estimula ligeramente
la zona del nervio facial, con lo que se produce
una contraccin de los msculos faciales.
Signo de Trousseau: se infla el manguito de
presin por encima de la tensinarterial
sistlica y se produce un espasmo carpal.
Otros sntomas:
Adormecimiento alrededor de la boca.
Hormigueo.
Espasmo larngeo.
En situacin de hipocalcemia severa se
pueden dar convulsiones, psicosis o demencia.
En el sistema cardiovascular puede aparecer
una
disminucin
de
la
contractilidad
miocrdica, que es posible que contribuya a la
aparicin de insuficiencia cardaca y de
taquicardia ventricular.
Tratamiento:
Es el tratamiento de la causa. En situaciones
agudas se administra Gluconato de calcio va
intravenosa. Cuando la Hipocalcemia es
crnica, el tratamiento consistir en aporte de
vitamina D y suplementos de calcio por va
oral.

HIPERCALCEMIA
Etiologa:
Entre los factores causantes se encuentran:
Hiperparatiroidismo.
Intoxicacin por vitamina D y vitamina
A (la vitamina A aumenta la secrecin de
PTH).
La inmovilizacin prolongada aumenta el
recambio seo.

Tumores slidos, con o sin metstasis seas.


Algunos tumores sin metstasis seas
producen sustancias que estimulan la
resorcin osteoclstica del hueso.
Clnica:
El exceso de calcio bloquea el efecto del sodio
en el msculo esqueltico, con lo que se
reduce la excitabilidad de ambos, msculos y
nervios.
Las manifestaciones de la Hipercalcemia
dependen del nivel de calcio srico y de la
enfermedad de base.
Es posible encontrar un paciente totalmente
asintomtico y que el hallazgo sea casual o
que, por el contrario, cuando las cifras de
calcio sean ms altas, aparezcan sntomas
como letargia, debilidad, disminucin de los
reflejos,
confusin,
anorexia,
nuseas,
vmitos, dolor seo, fracturas, poliuria,
deshidratacin.
Por otro lado, hay crisis de Hipercalcemia,
caracterizadas por una Hipercalcemia severa,
insuficiencia renal y obnubilacin progresiva, y
si no se trata, puede complicarse con
insuficiencia renal aguda oligrica, estupor,
coma y arritmias ventriculares. En los estados
hipercalcmicos
crnicos
se
producen
calcificaciones en diferentes tejidos.
Tratamiento:
En los casos en que no exista afectacin renal,
el tratamiento inicial se hace con soluciones
salinas isotnicas y un diurtico de asa
(Furosemida, cido etacrnico) para facilitar la
eliminacin
urinaria
de
calcio.
En
hipercalcemias moderadas o graves en las que
no funcionen las medidas anteriores, se puede
administrar calcitonina, que facilita la fijacin
sea del calcio.

HIPOMAGNESEMIA
Etiologa:
La causa ms frecuente es:
Alcoholismo, debido generalmente a los
vmitos.
Diarrea, mal absorcin por pancreatitis
crnica.
Hepatopata
con
hiperaldosteronismo
secundario que acompaan a esta situacin.
Otras causas que producen dficit en la
absorcin intestinal de magnesio son los

A.R. II El Tokuko | Desequilibrio hidroelectroltico 72

sndromes de mal absorcin y los ayunos


prolongados.
Otro
mecanismo
de
produccin
de
hipomagnesemia son las prdidas renales, que
pueden ser consecuencia de: uso de
diurticos, hiperaldosteronismo primario o
secundario o nefrotoxicidad de algunos
frmacos.
Se puede observar tambin hipomagnesemia
durante la correccin de la cetoacidosis
diabtica debido a la diuresis osmtica y la
eliminacin de cidos orgnicos que fuerzan
las prdidas de magnesio con la orina.
Clnica:
En
algunos
enfermos
no
se
dan
manifestaciones clnicas.
Cuando aparecen sntomas, stos se
localizan principalmente en el sistema
neuromuscular con astenia, hiperexcitabilidad
muscular con fasciculaciones, mioclonas o
tetania.
Tambin
puede
existir
encefalopata
metablica con desorientacin, convulsiones y
obnubilacin.
A nivel cardaco se puede manifestar con
arritmias ventriculares graves.
Tratamiento:
El tratamiento consiste en administrar una sal
magnsica por va parenteral. La ms usada
es el sulfato de magnesio.

HIPERMAGNESEMIA
Etiologa:
La causa ms frecuente de hipermagnesemia
es la insuficiencia renal. Tambin puede
aparecer cuando se administran tratamientos
con sales de magnesio (como puede ser el
caso de algunos anticidos o laxantes).
Clnica:
La hipermagnesemia inhibe la liberacin de
acetilcolina, por lo que a nivel neuromuscular
se produce parlisis muscular, cuadraplejia e
insuficiencia ventilatoria, y a nivel cardaco
pueden aparecer bradiarritmias, bloqueo
auriculoventricular y paro cardaco. Por efecto
vasodilatador perifrico va a dar lugar a
hipotensin.
La hipermagnesemia crnica moderada de la
insuficiencia renal no produce sntomas.

Tratamiento:
Si la clnica es importante, se puede
administrar gluconato de calcio. El calcio
antagoniza el magnesio a nivel perifrico.
La hipermagnesemia crnica moderada y
asintomtica
habitualmente
no
precisa
tratamiento.

HIPOFOSFATEMIA
Etiologa:
Entre las causas aparecen: estados diarreicos
crnicos, sndromes de mal absorcin,
desnutricin, alcoholismo crnico, anticidos
que contengan hidrxido de aluminio, dficit de
vitamina D y diurticos de accin en el tbulo
proximal (acetazolamida) que disminuyen la
reabsorcin de fosfato.
Otra causa de Hipofosfatemia sin modificacin
del fosfato total del organismo es el paso del
fosfato del espacio extracelular al intracelular.
Esto ocurre tras la administracin de insulina o
soluciones glucosadas, en la alcalosis
respiratoria y cuando se utiliza nutricin
parenteral sin suplemento de fosfato.
En pacientes con alcoholismo crnico
hospitalizados
probablemente
sea
la
interrupcin de la ingesta de alcohol la causa
ms frecuente de Hipofosfatemia.
Clnica:
La Hipofosfatemia se asocia a miopata con
debilidad muscular proximal. Dolor muscular.
En casos severos se puede afectar la
musculatura respiratoria con insuficiencia
ventiladora.
Problemas cardacos, arritmias, disminucin
del volumen de llenado, miocardiopata. En las
hipofosfatemias severas pueden aparecer
alteraciones del sistema nervioso central,
encefalopata,
confusin,
obnubilacin,
convulsiones y coma.
Tratamiento:
Es preferible la administracin de fosfato va
oral. La va endovenosa estara justificada en
situaciones de urgencia con hipofosfatemia
severa y sintomtica. El tratamiento profilctico
con fosfato endovenoso slo est indicado en
la nutricin parenteral.

A.R. II El Tokuko | Desequilibrio hidroelectroltico 73

HIPERFOSFATEMIA
Etiologa:
La causa ms frecuente de hiperfosfatemia es
la insuficiencia renal aguda o crnica. Otras
causas seran: hipoparatiroidismo, acidosis
lctica, acidosis respiratoria crnica, excesivo
aporte externo de fosfatos (habitualmente en
los nios en forma de enemas hipertnicos, y
en los adultos, en forma de laxantes),
quimioterapia para ciertos tumores (linfomas),
ingesta de grandes cantidades de vitamina D
que aumenta la absorcin gastrointestinal de
fosfato.
Clnica:
La hiperfosfatemia favorece la formacin de
complejos de fosfato de calcio con
calcificaciones en tejidos blandos como
articulaciones, arterias, piel, riones y crnea e
hipocalcemia.
Cuando los depsitos se crean en el corazn,
puede aparecer paro cardaco.
Tratamiento:
En situaciones agudas, cuando el paciente
tiene una funcin renal normal, se realiza una
hidratacin forzada y diurticos de accin a
nivel de tbulo proximal (acetazolamida) para
favorecer la eliminacin urinaria de fosfato. Si
existe insuficiencia renal, se tendr que recurrir
a la dilisis.
La hiperfosfatemia crnica se trata con dieta
pobre en fosfatos y quelantes intestinales,
como el hidrxido de aluminio.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Andreoli TE. Disorders of fluid volume, electrolyte
and acid-base balance. In: Thomas
E. Andreoli (ed.). Cecil. Textbool of Medicine.
Philadelphia: Ed. W.B. Saunders, 1988:528558 :il.
2. Bulechek GM, Butcher HK. Clasificacin de
intervenciones de enfermera (NIC).
Barcelona. Elsevier, 2009.
3. Crdova A, Ferrer R, Muoz ME, Villaverde
C. Introduccin a la fisiologa. Compendio de
fisiologa para ciencias de la salud. Madrid,
Interamericana/McGraw-Hill,1994,1-2.
4. Goldebergi M. Hiponatremia. Clin Med N
Amer 1981;(2): 249-68.
5.
Guyton
MD,
Hall
PhD.
Equilibrio
hidroelectroltico. Tratado de fisiologa mdica.
Guyton MD, Hall PhD, Madrid,
Elsevier, Saunders, 2006, 294,302-303.
6. Feig PV. Hipernatremia y sndromes
hipertnicos. Clin Med N Amer 1981;(2): 269-88.
7. Levinsky NG. Lquidos y electrlitos. En:
Harrison NG (ed). Principios de Medicina
Interna. Tomo 1. Mexico: Ed. Interamericana,
1989: 244-256:il.
8. Lovesio C. Medicina Intensiva. La Habana:
Ed. Cientifico-Tcnica, 1985: 375-410:il.
9. Martnez C, Rodrguez A. El paciente con
alteraciones hidroelectrolticas. Manual de
enfermera Mdico-Quirrgica.
10. Rayn E, del Puerto I, Narvaiza MJ, Madrid,
Sntesis, 2001, 69-89.
11. Oshea MH. Trastornos hidroelectrolticos.
En: Oshea MH. Woodly H. (eds.).

A.R. II El Tokuko | Desequilibrio hidroelectroltico 74

CAPTULO X

Manejo de Infecciones Frecuentes en


Pediatra
Manejo de Infecciones Frecuentes en Pediatra

Alexis D. Fuenmayor Boscn


INTRODUCCIN
Las enfermedades de tipo infecciosas son un
problema
grave
de
salud
pblica,
constituyendo una causa importante de
morbilidad y mortalidad, de all que su
conocimiento y manejo debe convertirse en
una necesidad primordial para el personal
mdico en pro del beneficio de los pequeos
pacientes.
El diagnstico y el adecuado diagnstico
diferencial
entre
enfermedades
virales,
bacterianas, fngicas y parasitarias, nos
permitirn la acertada seleccin e indicacin
de un antimicrobiano que sea ptimo en su
accin y sobretodo seguro.
La seleccin del antibitico inicial, debe excluir
entonces infecciones de tipo viral y debe
basarse en criterios tales como:

En
este
captulo
contemplaremos
el
tratamiento de las enfermedades infecciosas
de la edad peditrica ms comunes en
atencin primaria.

CLASIFICACIN DE ANTIBIOTICOS1
-Lactmicos: Penicilinas
Sub-grupo
Naturales

Resistentes a
penicilinasas

Aminopenicilinas

1. Edad del paciente.


2. Sitio de la infeccin.
3. Evolucin clnica:
Proceso agudo.
Crnico.
4. Lugar donde se adquiri la infeccin:
Comunidad.
Hospital.

Antipseudomonas
(Espectro extendido)

Antibitico
Penicilina cristalina
Penicilina procanica
Penicilina benzatnica
Penicilina V
Cloxacilina
Dicloxacilina
Flucloxacilina
Meticilina
Nafcilina
Oxacilina
Ampicilina
Ampicilina/Sulbactam
Amoxicilina
Amoxicilina/Clavulnico
Bacampicilina
Ticarcilina
Ticarcilina/Clavulnico
Carbenicilina
Piperacilina
Piperacilina/Tazobactam
Mezlocilina

-Lactmicos: Cefalosporinas
Sub-grupo

Primera generacin

5. Enfermedad de base.
6. Conocimiento de las caractersticas
bacterianas de la institucin, de ser el caso.

Segunda
generacin

A.R. II El Tokuko | Manejo de Infecciones Frecuentes en Pediatra 75

Antibitico
Cefalexina
Cefadroxilo
Cefadrina
Cefapirina
Cefalotina
Cefazolina
Cefuroxima
Cefprozil
Cefaclor

Tercera
generacin

Cuarta
generacin

Cefamandol
Cefonicid
Loracarbef
Cefotetn
Cefoxitin
Cefmetazol
Ceftibuten
Cefpodoxima
Cefnidir
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ceftizoxima
Moxalactam
Ceftazidima
Cefoperazona
Cefoperazona/Sulbactam
Cefixima
Cefepima
Cefpiroma

Quinolonas
Sub-grupo
Primera generacin

Segunda generacin

Tercera generacin

Cuarta generacin

Antibitico
cido Nalidxico
Ciprofloxacina
Enoxacina
Lomefloxacina
Norfloxacina
Ofloxacina
Pefloxacina
Levofloxacina
Tosufloxacina
Clinafloxacina
Garefloxacina
Gemifloxacina
Moxifloxacina

Lincosaminas
Sub-grupo

Antibitico
Clindamicina
Lincomicina

-Lactmicos: Carbapenems
Sub-grupo

Antibitico
Ertapenem
Imipenem
Meropenem

Nitroimidazoles
Sub-grupo

-Lactmicos: Monobactmicos
Sub-grupo

Antibitico
Aztreonam

Antibitico
Metronidazol

Fenicoles
Sub-grupo

Antibitico
Cloranfenicol
Tianfenicol

Glucopptidos
Sub-grupo

Antibitico
Daptomicina
Ramoplanina
Teicoplanina
Vancomicina

Aminoglucsidos
Sub-grupo

Antibitico
Amikacina
Dibekacina
Estreptomicina
Gentamicina
Kanamicina
Netilmicina
Tobramicina

Macrlidos
Sub-grupo

Antibitico
Azitromicina (azlido)
Claritromicina
Diritromicina
Eritromicina
Josamicina
Roxitromicina

Sulfonamidas
Sub-grupo

Antibitico
Sulfisoxazol
Sulfametoxazol

Diaminopirimidinas
Sub-grupo

Antibitico
Trimetoprim

Diaminopirimidinas + Sulfonamidas
Sub-grupo

Antibitico
Trimetoprim/
Sulfametozaxol

Rifamicinas
Sub-grupo

Antibitico
Rifampicina

Nitrofuranos
Sub-grupo

Antibitico
Nitrofurantona

A.R. II El Tokuko | Manejo de Infecciones Frecuentes en Pediatra 76

Tetraciclinas
Sub-grupo

Antibitico
Doxiciclina
Limeciclina
Minociclina
Tigeciclina

Fosfonados
Sub-grupo

Antibitico
Fosfomicina

Polimixinas
Sub-grupo

Antibitico
Colistina o Polimixina E

Aminociclitoles
Sub-grupo

Antibitico
Espectinomicina

Oxazolidonas
Sub-grupo

Antibitico
Eperezolid
Linezolid

Ketlidos
Sub-grupo

Antibitico
Telitromicina

Streptograminas
Sub-grupo

Antibitico
Quinupristina/Dalfopristina

MECANISMOS DE ACCIN
Alteracin de la sntesis de la pared:
Penicilinas.
Cefalosporinas.
Carbapenems.
Monobactmicos.
Glucopptidos.
Alteracin de la sntesis protica:
Aminoglucsidos.
Macrlidos.
Clindamicina.
Cloranfenicol.
Doxiciclina.
Linezolid.
Telitromicina.
Quinupristina/Dalfopristina.

Alteracin de la sntesis de los cidos


nucleicos:
Quinolonas.
Metronidazol.
Rifampicina.
Inhibicin de la sntesis del cido flico:
Sulfonamidas.
Diaminopirimidinas.
Trimetoprim/Sulfametoxazol.
Inhibicin de enzimas del metabolismo:
Nitrofurantona.

FIEBRE SIN FOCO


La fiebre es un motivo de consulta muy
frecuente en pediatra. La mayora son
ocasionadas por infecciones virales benignas y
generalmente autolimitadas que no precisan
tratamiento con antibiticos.
La fiebre sin foco es la presencia de una
temperatura 38 C en un paciente en el que
el examen fsico no permite identificar el origen
de la fiebre.
Indicaciones de ingreso y de uso de
antibiticos endovenoso:
Afectacin del estado general del paciente.
Recin nacidos.
Lactantes de 1 a 3 meses con leucocitosis (>
15.000 mm3) y/o neutrofilia (> 10.000 mm3).
Nios entre 3 y 24 meses con pruebas de
laboratorio alteradas y buen estado general.
Tratamiento:
< 1 mes:
Grmenes:

S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes .


Ampicilina: < 7 das, 50 mg/Kg/8 h. 8 a 28
das: 50 mg/Kg/6 h, IV + Gentamicina:
2,5 mg/Kg/12 h.
1 a 3 meses:
Grmenes:

S.
pneumoniae,
H.
influenzae,
N.
meningitidis, L. monocytogenes.
Ampicilina: 50 mg/Kg/6 h, IV + Cefotaxima:
50 mg/Kg/6 h, IV.

A.R. II El Tokuko | Manejo de Infecciones Frecuentes en Pediatra 77

> 3 meses:
Grmenes:

S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella


spp.
Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV.

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)


Es una de las enfermedades infecciosas ms
frecuentes en pediatra, siendo en el 60 % de
los casos causada por bacterias.
Grmenes causantes:
S. pneumoniae (30 %), H. influenzae (20---25
%). Menos frecuente son: M. catarrhalis , S.

pyogenes
y S. aureus .
Es una infeccin que posee una alta tasa de
resolucin espontnea (80---90 %) y con una
baja incidencia de complicaciones, por lo que
la prescripcin generalizada de antibiticos no
se justifica.
Otitis media aguda confirmada:
Otorrea de aparicin aguda (que se presenta
en las ltimas 48 h.).
Otalgia de aparicin aguda (ltimas 48 h.) +
presencia de abombamiento timpnico con o
sin enrojecimiento.
Otitis media aguda probable:
Sin otalgia: Evidencia de exudado en el odo
medio, con enrojecimiento timpnico.
Sin otoscopia: Otalgia en el nio mayor o
llanto injustificado de presentacin brusca,
especialmente nocturno y despus de varias
horas en la cama, en el lactante.
Factores de riesgo:
Edad < 2 aos.
OMA grave (otalgia intensa, irritabilidad
marcada y/o fiebre > 39 C).
Presencia de otorrea.
OMA bilateral.
Enfermedad
de
base
grave
(inmunodeprimidos, alteraciones anatmicas).
Historia personal: OMA recurrente ( 3
episodios durante los ltimos 6 meses), OMA
persistente, complicada, supurada, o drenaje
transtimpnico).
Historia familiar de complicaciones ticas por
OMA (familiares de primer grado).

Tratamiento:
Nios 6 meses a 2 aos (diagnstico
sospecha, cuadro no grave y sin factores
de riesgo).
Nios > 2 aos sin factores de riesgo.
No usar antibiticos de rutina. Conducta
expectante. Tratamiento analgsico.
Nios 6 meses a 2 aos (diagnstico
certeza).
Nios > 2 aos con factores de riesgo o
grave.
Nios > 2 aos sin remisin clnica tras 48 72 h.
Amoxicilina: 25 - 50 mg/Kg/8 h, VO, por
7 a 10 das. 5 das en > de 2 aos sin factores
de riesgo.
OMA grave (< 2 aos). OMA + conjuntivitis.
OMA recurrente.
Nios < 6 meses.
Antecedentes familiares de secuelas ticas
por OMA frecuentes.
Fracaso terapetico con amoxicilina (tras
48---72 horas).
Amoxicilina + cido clavulnico : 80
mg/Kg/da, dividido cada 8 o 12 horas, VO, 10
das.
Fracaso teraputico con amoxicilina + cido
clavulnico.
Ceftriaxona : 50 mg/Kg/da, OD, IM, 3 das.

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (FAA)


Es un proceso agudo, febril, de origen
generalmente infeccioso, que cursa con
inflamacin de la faringe, amgdalas farngeas,
con presencia de eritema, edema, exudados,
lceras y/o vesculas.
Generalmente es vrica. Entre las bacterias,
para la cual est indicado tratamiento
antibitico es el Streptococcus pyogenes o
estreptococo beta hemoltico del grupo A.

A.R. II El Tokuko | Manejo de Infecciones Frecuentes en Pediatra 78

La epidemiologa, la edad, la poca del ao,


los aspectos clnicos, orientan hacia una
etiologa vrica o bacteriana.

Infeccin localizada a vejiga y uretra. La


sintomatologa
es
miccional:
disuria,
polaquiuria, tenesmo e incontinencia urinaria.

Orientacin Diagnstica

Infeccin del tracto urinario superior o


pielonefritis aguda:
Infeccin localizada a urter, sistema colector y
parnquima renal. El sntoma ms importante
en el nio es la fiebre.

Viral

Estreptoccica

Edad: < de 3 aos.


Comienzo gradual.
Tos.
Febrcula.
Rinorrea,
afona,
ronquera.
Enantema vrico.
Exantema
inespecfico.
Adenopatas
submaxilares pequeas.
Exudado puntuado o
en membranas.
Diarrea.

Edad: 3 a 15 aos.
Comienzo brusco.
Cefalea.
Fiebre elevada.
Odinofagia.
Enantema
faringoamigdalar.
Exantema
escarlatiniforme.
Adenopatas
Submaxilares grandes.
Exudado en placas.
vula edematosa y
enrojecida.
Dolor abdominal.

Tratamiento:
Amoxicilina: 25 a 50 mg/Kg/da, VO,
divididos c/8 o 12 h, 10 das.
Intolerancia oral:
Penicilina G benzatina:
< 12 aos y 27 Kgs: 600.000 U, IM, dosis
nica.
> 12 aos o 27 Kgs: 1.200.000 U, IM, dosis
nica.
Alergia a penicilina:
Azitromicina: 12 a 20 mg/Kg/da, VO, 5 das.
Claritromicina: 15 mg/Kg/da, VO, dividido
cada 12 horas, 10 das.
Absceso periamigdalino, parafarngeo y
retrofarngeo:
Amoxicilina + cido clavulnico: 90
mg/Kg/da, dividido cada 8 o 12 horas, IV, 10
das.
Alternativa o en fracaso teraputico:
Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV, 10 das +
Clindamicina: 7,5 mg/Kg/6 h, IV, 10 das.

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO


Infeccin del tracto urinario inferior o
cistitis:

Criterio de ingreso hospitalario:


Edad: < 3 meses.
Afectacin del estado general, aspecto
txico.
Vmitos o intolerancia a la va oral.
Deshidratacin, mala perfusin perifrica.
Malformaciones del sistema urinario:
uropata obstructiva, displasia renal, rin
nico.
Cuidado deficiente o dificultad para el
seguimiento.
Inmunodeficiencia primaria o secundaria.
Alteraciones electrolticas o de la funcin
renal.
Paciente afebril:
Amoxicilina + cido clavulnico: 50
mg/Kg/da, VO, dividido cada 8 o 12 horas, 3 a
5 das.
Alternativa: Cotrimoxazol: 8 a 12 mg
(Timetoprim)/Kg/da, VO, dividido cada 8 a 12
horas, 3 a 5 das.
Paciente febril:
Cefixima: 16 mg/Kg/1er da, luego 8
mg/Kg/da, VO, cada 12 horas.
Alternativa: Amoxicilina + cido clavulnico
(igual esquema) o Cefuroxima: 50 mg/Kg/da,
VO, dividido cada 12 horas.
Signos de sepsis, vmitos incoercibles o
deshidratacin:
Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 u 8 h, IV o IM.
Alternativas: Gentamicina: 5 a 7 mg/Kg/da,
OD, IM o IV. Amoxicilina + cido
clavulnico : 100 mg/Kg/da, dividido cada 6 a
8 horas, IV. Cefuroxima: 50 mg/Kg/da, IV,
dividido cada 8 horas.

A.R. II El Tokuko | Manejo de Infecciones Frecuentes en Pediatra 79

Imptigo, foliculitis localizada o celulitis


simple:
Tratamiento local, lavado con agua y jabn,
uso de soluciones antispticas.

Infeccin profunda o grave de herida


quirrgica:
Tratamiento:
Amoxicilina + cido clavulnico: 100
mg/Kg/da, dividido cada 8 horas, IV.

Formas extendidas de imptigo, foliculitis o


celulitis:

BIBLIOGRAFA

INFECCIONES DE PIEL

Tratamiento:
Amoxicilina + cido clavulnico: 25 a 50
mg/Kg/da, VO, dividido cada 8 o 12 horas.
Alternativa: Clindamicina: 10 a 40 mg/Kg/da,
c/6 a 8 horas, VO.
Celulitis grave que requiere ingreso:
Tratamiento:
Amoxicilina + cido clavulnico: 100
mg/Kg/da, dividido cada 8 horas, IV. Al
mejorar pasar a VO (40 - 50 mg/Kg/da), hasta
completar 10 das.
Alternativa: Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 u 8 h, IV
+ Cloxacilina : 50 a 100 mg/6 horas, IV.
Infeccin superficial de herida quirrgica:
Tratamiento local, lavado con agua y jabn,
uso de soluciones antispticas.

1. Manual de Antibiticos en Pediatra.


Sociedad Venezolana de Puericultura y
Pediatra. Editorial Mdica Panamericana.
Primera edicin. 2011.
2. Korta, Javier; Landa, Joseba; Olaciregui,
Izaskun. Gua de Tratamiento Emprico de
las Enfermedades Infecciosas en Pediatra.
Comit de Poltica Antibitica. Hospital
Universitario de Donostia. 2013.
3. lvez, Fernando. Uso racional de antibiticos
en las infecciones ms comunes de los nios.
Servicio de pediatra. Hospital Clnico
Universitario. Santiago de Compostela.
Espaa. An Pediatr Contin. 2010;8(5):221-30.
4. Vzquez Florido, Antonio M., Prez
Rodrguez, Antonio; Rodrguez Quecedo,
Jess. Gua rpida de dosificacin en
pediatra. Unidad de Gestin Clnica, Sevilla,
Espaa. 2010.
5. Saied, Joleini. Farmacologa peditrica en
atencin primaria. Servicio de Atencin
Rural (SAR) Mejorada del Campo, Madrid,
Espaa. 2008.

A.R. II El Tokuko | Manejo de Infecciones Frecuentes en Pediatra 80

CAPTULO XI

Generalidades de Electrocardiografa
Generalidades de Electrocardiografa

Rubn Daro Rincn Morales


DEFINICIONES
Electrocardiografa:
Registro grfico de la actividad elctrica
provocada por la actividad del corazn, como
mtodo para el examen de la funcin de ste
rgano.
Electrocardiograma:
Es el registro grfico de las fuerzas elctricas
producidas por el corazn. Inscripcin de
ondas por cada ciclo cardaco. Einthoven llam
a estas ondas P, Q, R, S, T, U, segn el orden
de inscripcin.
Papel de Inscripcin:
Es un papel cuadriculado en donde se
representa la actividad elctrica cardaca. Los
cuadros en la horizontal representan el tiempo
y en la vertical el voltaje de las ondas.
Electrocardigrafo:
Aparato especial que permite registrar las
fuerzas elctricas del corazn.
Est compuesto por cuatro elementos:
Amplificador.
Galvanmetro.
Sistema inscriptor.
Sistema de calibracin.
Tipos de Derivaciones:
Derivaciones del plano frontal:
Derivaciones bipolares.
Derivaciones monopolares de miembros.
Derivaciones del plano horizontal:
Derivaciones monopolares precordiales.
Derivaciones bipolares:

A.R. II El Tokuko | Generalidades de Electrocardiografa 81

Leyes de Einthoven:
La suma algebraica de todas las diferenciasde
potencial en un circuito cerrado es igual a 0.

Tringulo de Einthoven:

DI + DII + DIII = 0

- DII = DI + DIII

DII = DI + DIII
Derivaciones
monopolares
miembros:

A.R. II El Tokuko | Generalidades de Electrocardiografa 82

de

los

Sistema Axial:

Derivaciones monopolares precordiales:

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

A.R. II El Tokuko | Generalidades de Electrocardiografa 83

Rutina
de
interpretacin
electrocardiograma:

del

Ritmo / FC / P / PR / QRS / EJE QRS / QT / QTc

Ritmo:
El ritmo Sinusal tiene las siguientes
caractersticas:
Ondas P positivas en DI, DII, AVF y de V2 a
V6, negativa en AVR, variable en DIII y AVL y
bifasica en V1.
Cada onda P va seguida de un complejo
QRS.
El intervalo PR es de valor constante entre
0,12 y 0,20 segundos.
Intervalos RR regulares.
Frecuencia cardiaca entre 60 y 100
pulsaciones por minuto.
Onda P:

Positiva: DI, DII, VF y de V2 a V6.


Negativa: VR.
Variable: DIII, VL.
Bifsica: V1.
Duracin: Hasta 0,11 segundos.
Voltaje: 2,5 mm.

A.R. II El Tokuko | Generalidades de Electrocardiografa 84

Clculo de la frecuencia cardaca a travs


del electrocardiograma:
Frecuencia sinusal normal = 60 a 100
pulsaciones por minuto.
Complejo QRS:
Q: Es la primera deflexin negativa del QRS
y precede a la R.
R: Cualquier deflexin positiva del QRS.
S: Es cualquier deflexin negativa que
aparezca despus de una R.

25 mm
X

1 seg
60 seg

60 x 25
X = ----------------------- = 1.500 mm
1

25 mm
1 mm

1 seg
X

1x1
X = --------------------- = 0,04 seg
25

Entre
dos
lneas
oscuras
del
electrocardiograma hay cinco milmetros
(5mm) lo que es igual a 0,20 seg.
No. de espacios de 1/5 seg. (0,20
seg.) entre dos RR consecutivos
1 (5 espacios de 0,04) 300 1
2 (10 espacios de 0,04) 300 2
3 (15 espacios de 0,04) 300 3
4 (20 espacios de 0,04) 300 4
5 (25 espacios de 0,04) 300 5
6 (30 espacios de 0,04) 300 6
7 (35 espacios de 0,04) 300 7
8 (40 espacios de 0,04) 300 8
9 (45 espacios de 0,04) 300 9
10 (50 espacios de 0,04) 300 10

A.R. II El Tokuko | Generalidades de Electrocardiografa 85

Frecuencia
por minuto
300
150
100
75
60
50
43
37
33
30

Onda T:

Eje Elctrico:
Normal: Positivo en DI, Positivo en aVF.
A la Izquierda: Positivo en DI, Negativo en
aVF.
A la Derecha: Negativo en DI, Positivo en
aVF.
Opuesto: Negativo en DI, Negativo en aVF.
Intervalo QT:

Positiva: DI, DII, y de V3 a V6.


Negativa: VR.
Variable: DIII, VL, VF, V1 y V2.
Voltaje: 5 mm.

QT corregido:
Mientras ms rpida es la FC menor es el QTc
y viceversa.

Eje Elctrico:
DI 0DII + 60DIII + 120
aVF + 90aVL 30aVR 150

Sistema Hexaaxial de Bailey:

Frecuencia
Cardaca

QT
Corregido

50 x
55 x
60 x
65 x
70 x
75 x
80 x
85 x
90 x
95 x
100 x
105 x
110 x
115 x
120 x

0,40
0,39
0,38
0,37
0,36
0,35
0,34
0,33
0,32
0,31
0,30
0,29
0,28
0,27
0,26

A.R. II El Tokuko | Generalidades de Electrocardiografa 86

CAPTULO XII

Tratamiento de la Hipertension Arterial


Tratamiento de la Hipertensin Arterial

Alexis D. Fuenmayor Boscn


INTRODUCCIN
Las
enfermedades
cardiovasculares
constituyen la primera causa de muerte en el
mundooccidental.
La Hipertensin Arterial (HTA) es la
enfermedad cardiovascular crnica ms
frecuente, segn la Organizacin Mundial de la
Salud, es responsable de ms de siete
millones de muertes prematuras cada ao a
nivel mundial.
De un 15 a un 30-% de la poblacin occidental
sufre
de
hipertensin
arterial,
aproximadamente la mitad de los pacientes
todava no ha sido diagnosticado, la mitad de
los diagnosticados no reciben tratamiento y
slo la mitad de los que reciben tratamiento
tienen la tensin arterial controlada.
La hipertensin arterial, generalmente, no
produce sntomas y por eso ha sido llamada el
Asesino Silencioso. Mueren mundialmente por
este grave problema de salud pblica, 800
personas cada hora.
La hipertensin arterial es un factor de riesgo
para enfermedad coronaria, ictus, IC y otras
enfermedades
cardiovasculares,
y
de
insuficiencia renal. Adems, los niveles de
presin arterial se correlacionan de forma
inversa con la funcin cognitiva y la HTA se
asocia con un incremento en la incidencia de
demencia.
El principal aumento de la morbilidad y de la
mortalidad en relacin a la HTA se produce
sobre todo a travs de la cardiopata isqumica
y el ictus, su proporcin vara en distintas
partes del mundo. Sigue muy de cerca la
insuficiencia cardiaca, habitualmente como
expresin final de la enfermedad coronaria, la
cardiopata hipertensiva, o ambas. La HTA
contribuye igualmente, en forma importante, a

la enfermedad renal, junto con la diabetes


mellitus.

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de HTA contina en aumento y
se espera que lo siga haciendo en todo el
mundo. Algunos expertos vaticinan que para el
ao 2025 la hipertensin habr aumentado un
24-% en los pases desarrollados y hasta un
80-% en aqullos en vas de desarrollo.
Las desfavorables modificaciones del estilo de
vida en la poblacin mundial, el aumento del
sobrepeso, la obesidad, el sedentarismo y la
diabetes
mellitus;
han
aumentado
la
prevalencia y hacen ms difcil su control.
Entre las primeras 25 causas de morbilidad
reportadas oficialmente en Venezuela, la
hipetensin arterial ocupa el 14lugar (Anuario
de Morbilidad 2011, Ministerio del Poder
Popular para la Salud).
Al analizar la mortalidad para el mismo ao las
enfermedades del corazn ocupan el primer
lugar con el 21,36-% ocupando la enfermedad
cardaca hipertensiva el 2,15-%. Otras
enfermedades hipertensivas ocupan el lugar
15con el 1,29-% agrupando la hipertensin
esencial y la enfermedad renal hipertensiva.

CLASIFICACIN DE LA TENSIN
ARTERIAL
Niveles de Tensin Arterial
Grados de Tensin Arterial en Adultos
Sistlica
Diastlica
Clasificacin
mmHg
mmHg
Tensin Arterial Normal
Prehipertensin
(Normal Alta)
Hipertensin Nivel 1
Hipertensin Nivel 2
Hipertensin Sistlica
Aislada

< 120

< 80

120 - 139

80 - 89

140 - 159
160

90 - 99
100

140

< 90

A.R. II El Tokuko | Tratamiento de la Hipertensin Arterial 87

La clasificacin del paciente se har en funcin


de la cifra mayor de presin arterial
encontrada, sin tratamiento previo.

PARMETROS Y CONDICIONES
CLNICAS QUE DEFINEN ALTO RIESGO
EN EL PACIENTE HIPERTENSO
PA 180 y/o 110 mmHg.
PA sistlica >-160 mmHg con PAdiastlica
baja (< 70 mmHg).
Diabetes mellitus.
3 factores de riesgo cardiovascular.
Una o ms de las siguientes condiciones de
dao orgnico subclnico:
a. HVI en ECG o ecocardiograma.
b.-Engrosamiento de la pared arterial carotidea
o presencia de placas de ateroma.
c. Aumento de la rigidez arterial.
d.-Aumento moderado de la creatinina srica.
e.-Disminucin de la tasa de filtracin
glomerular o del aclaramiento decreatinina.
f. Microalbuminuria o proteinuria.
Enfermedad
cardiovascular
o
renal
establecidas.
Sndrome metablico.

The
National
Cholesterol
Education
Programs, Adult Treatment Panel III Report
(ATP III) identifica seis (6) componentes de
este sndrome que se relacionan con
enfermedad cardiovascular:
1.
Obesidad
abdominal
(circunferencia
abdominal > 102 cm en el hombre y > 88 cm
en la mujer).
2. Dislipidemia aterognica: Triglicridos >150
mg/dl, con niveles de HDL < 40 mg/dl en el
hombre y < 50 mg/dl en la mujer.
3. Presin arterial elevada, con valores > de
130/85 mmHg.
4. Resistencia a la insulina + intolerancia a la
glucosa, glucemia basal > 100 mg/dl y < de
126 mg/dl.
5.
Estado
proinflamatorio
reconocido
clnicamente por elevacin de la protena C
reactiva (PCR). Uno de los mecanismos que
elevan su valor en las personas obesas es el
exceso de tejido graso que libera citoquinas
inflamatorias.

6. Estado protrombtico, caracterizado por el


aumento del inhibidor activador plasmingeno
plasmtico (PAI)-1 y fibringeno.

CUANDO REFERIR A CONSULTA


ESPECIALIZADA
Algunas
causas
requieren
atencin
especializada, entre ellas podemos mencionar:
Hipertensin acelerada (hipertensin severa
y retinopata grado III-IV).
Hipertensin severa (> 220/120 mmHg).
Presencia
de
complicaciones
(AIT,
insuficiencia ventricular izquierda).
Creatinina srica elevada.
Proteinuria o hematuria.
Resistencia al tratamiento mltiple (3
agentes).
Paciente menor de 20 aos o mujer mayor de
65 aos con HTA de reciente aparicin.
Hipertensin en el embarazo.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Las modificaciones en el estilo de vida deben
estar siempre presentes con o sin tratamiento
farmacolgico.
1. Reduccin de peso: El descenso de la
tensin arterial se observa ya con una prdida
de peso de 2 - 4 kg, observndose un
descenso de 5 - 20 mmHg. Mantener un IMC
entre 20 - 25 kg/m2.
2. Dieta hiposdica: Menos de 3,8 g/da de
ingesta de sal (ingesta de Na+ < 1,5 g/da).
3. Tipo de dieta. Pobre en grasas, predominio
de verduras y frutas (4 5 raciones por da),
legumbres, aceite de oliva, pescado, limitar las
carnes.
Disminuir la ingesta de grasas saturadas y
colesterol.
Dieta mediterrnea.
Dieta DASH.
4. Disminucin del consumo de alcohol:
Por debajo de 10 - 30 g/da en varones y 10 20 g/da en mujeres.
5. Actividad fsica regular: 30 minutos de
marcha por lo menos tres veces a la semana.
6. Supresin del tabaquismo.

A.R. II El Tokuko | Tratamiento de la Hipertensin Arterial 88

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PA = GC x RP
PA: Presin arterial.
GC: Gasto cardiaco.
RP: Resistencia perifrica.
GC: Diurticos y -bloqueantes.
RP: Resto de los antihipertensivos.
Grupos teraputicos:
Diurticos.
Bloqueantes adrenrgicos: y .
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.
Inhibidores de la renina.
Bloqueantes de los receptores AT1 de la
angiotensina II.
Antagonistas del calcio.
Vasodilatadores directos.
Agonistas centrales de los receptores 2.
Antagonistas de la neurona adrenrgica
perifrica.
A pesar de existir diferentes grupos
teraputicos, y usando mtodos rigurosos
basados en la evidencia, los miembros del
Eighth Joint National Committee (JNC 8)
desarrollaron
recomendaciones
para
el
tratamiento de la hipertensin arterial tratando
de cumplir con las necesidades del usuario,
especialmente del mdico que realiza atencin
primaria y recomendando la utilizacin en la
prctica de cuatro grupos teraputicos:
Diurticos.
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.
Bloqueantes de los receptores AT1 de la
angiotensina II.
Antagonistas del calcio (AC).
Diurticos:
Disminuyen el volumen plasmtico, reducen
el retorno venoso y producen una disminucin
del gasto cardaco. A largo plazo, reducen la
resistencia perifrica.
Constituyen excelentes frmacos de primera
opcin.
Se asocian a otros antihipertensivos.
retencin de sodio y agua. til en
pacientes con edema y ancianos.

Frmacos:
Tiazidas:
Hidroclorotiazida, clortalidona.
Ahorradores de potasio: Espironolactona,
amilorida, triamtereno.
De asa:
Furosemida, bumetanida.
Diurticos

Lmites posolgicos
Dosis (mg)
Frecuencia

Tiazidas
Clortalidona
Hidroclorotiazida

12,5 - 50
12,5 - 50

1/da
1 - 2/da

1,25 - 5

1/da

0,5 - 4
20 - 320
2,5 - 20

2/da
2 - 3/da
1/da

5 - 10
25 - 150
25 - 100

1 - 2/da
1 - 2/da
2 - 3/da

Derivados indolnicos
Indapamida

Diurticos de asa
Bumetanida
Furosemida
Torasemida

Ahorradores de potasio
Amilorida
Triamtereno
Espironolactona

Indicaciones de diurticos de asa:


Incrementos transitorios de la presin arterial
por exceso en el consumo de sal.
Tratamiento de crisis hipertensivas.
Tratamiento oral prolongado de pacientes
hipertensos y comorbilidad como ICC y/o
insuficiencia renal.
Posiblemente la torasemida, por su accin
prolongada, sea ms adecuada para el
tratamiento de los pacientes hipertensos.
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA):
Inhiben la enzima que convierte la
angiotensina I en angiotensina II, anulando el
efecto hipertensor de la misma y disminuyen la
produccin de aldosterona.
Son drogas de primera eleccin por su perfil
de Seguridad.
Potentes antihipertensores, especialmente en
los casos de HTA con renina elevada.
Mejoran los fenmenos de Remodelacin y
la hipertrofia ventricular izquierda.
A dosis bajas, se usan en insuficiencia
cardaca.

A.R. II El Tokuko | Tratamiento de la Hipertensin Arterial 89

Frmacos: Captopril, enalapril, benazepril,


cilazapril, espirapril, fosinopril, lisinopril,
perindopril, quinapril, ramipril, trandopril.
Efectos Adversos:
Urticaria, angioedema.
Neutropenia, agranulocitosis.
Hiperpotasemia e insuficiencia renal.
(Pocos frecuentes).
Tos irritativa persistente (se presenta
generalmente en el 20---25-% de los casos).
IECA
Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Ramipril

Lmites posolgicos
Dosis (mg) Frecuencia
5 - 20
12,5 - 150
2,5 - 40
5 - 40
5 - 30
5 - 40
1,25 - 10

1 - 2/da
2 - 3/da
1 - 2/da
1 - 2/da
1/da
1 - 2/da
1 - 2/da

Una observacin importante es que no deben


administrarse inhibidores de la ECA ni ARAII a
mujeres embarazadas y deben suspenderse si
la paciente queda embarazada. Los frmacos
que interfieren con el sistema reninaangiotensina pueden producir morbilidad,
muerte fetal y neonatal.
Inhibidores de la renina:
Aliskiren : 150---300 mg/da, OD.
Bloqueantes de los receptores AT1 de la
angiotensina II (BRA o ARAII):
Son bloqueantes selectivos de los receptores
de la angiotensina (AT1).
Producen hipotensin gradual y progresiva,
no causan taquicardia.
Frmacos: Losartan, valsartan, irbesartan,
candesartan, telmisartan, olmesartan.
BRA o ARAII
Candesartn
Irbesartn
Losartn
Telmisartn
Valsartn
Olmesartn

Lmites posolgicos
Dosis (mg) Frecuencia
16 - 32
150 - 300
50 - 100
40 - 80
80 - 320
20 - 40

1/da
1/da
1/da
1/da
1/da
1/da

Efectos adversos:
Escasos. Son una excelente alternativa.
No producen tos irritativa, urticaria,
angioedema.
Contraindicados en el embarazo.

ni

Bloqueantes de los canales del calcio o


antagonistas del calcio:
Bloquean los canales del calcio, disminuyen
la concentracin de ste en el citoplasma,
causando vasodilatacin arterial y venosa.
Tratamiento de la HTA.
Verapamilo y diltiazem: Se usan como
antiarrtmicos y antianginosos.
Nifedipino
(Dihidropiridinas,
segunda
generacin): Se usan como antihipertensivos.
Frmacos: Verapamilo, diltiazem, nifedipino,
amlodipino, felodipino, lacidipino, lercadipino,
nicardipino,
nisoldipino,
nitrendipino,
barnidipino.
Antagonistas del
calcio

Lmites posolgicos
Dosis (mg) Frecuencia

No dihidropiridinas
Diltiazem
Verapamilo

120 - 360
90 - 360

2/da
1 - 2/da

2,5 - 10
2,5 - 20
5 - 20
60 - 90
30 - 90
2-8
10 - 20

1/da
1/da
1/da
1/da
1/da
mg/da 1/da
1/da

Dihidropiridinas
Amlodipino
Felodipino
Isradipino
Nicardipino
Nifedipino
Lacidipino
Lercanidipino

Efectos adversos:
Cefalea, sofoco.
Edema maleolar.
Taquicardia.
Verapamilo: Estreimiento importante.
No producen hiperlipidemia.

Otros frmacos:
-Metildopa:
Uso en la hipertensin arterial inducida por el
embarazo.
Dosis: 250 mg. BID o TID. Mximo: 3 g/da.

A.R. II El Tokuko | Tratamiento de la Hipertensin Arterial 90

Clonidina:
Produce estimulacin central de los
receptores 2, con lo que disminuye la
actividad simptica.
No produce hipotensin ortosttica, pero si
sedacin y sequedad de boca.
La interrupcin brusca puede causar rebote.
Dosis: 0,150 mg. Mximo: 0,9 mg/da
(dividido 2 dosis).

TRATAMIENTO COMBINADO
Bases para justificar la combinacin:
Optimizacin del control (> al 75-%).
Mejor tolerabilidad.
Menos efectos colaterales.
Mayor adherencia.
Requisitos para la combinacin de
antihipertensivos:
Bien tolerado.
Efecto sinrgico.
Farmacocintica
y
farmacodinmica
compensatoria.
Duracin del efecto: 24 horas.
No producir hipotensin.
Antihipertensin en diferentes grupos de
riesgo.
Las combinaciones ms usadas y con las que
se tienen ms experiencia, comprenden:
Diurticos e IECA.
Diurticos y ARAII.
Diurticos y -bloqueantes.
IECA y antagonistas del calcio.
La utilizacin de una combinacin mejora la
eficacia en ciertos grupos de pacientes que
habitualmente no responden a determinados
agentes, algunas situaciones incluyen:
Paciente de raza negra: IECA o ARAII ms
un diurtico.
Hipertensin estadio II o con hipertrofia
ventricular izquierda: IECA y diurtico, ARAII y
diurtico o -bloqueantes y diurtico.
Diabetes mellitus (con o sin proteinuria):
IECA y diurtico o ARAII y diurtico.

RECOMENDACIONES JNC 8
1. En la poblacin general de 60 o ms aos,
inicie el tratamiento farmacolgico para reducir
la presin arterial con una presin arterial
sistlica (PAS) de 150 mmHg o mayor, o con
una presin arterial diastlica (PAD) de 90
mmHg o mayor, y trate hasta una meta de PAS
menor de 150 mmHg y una meta de PAD
menor de 90 mmHg.
2. En la poblacin general menor de 60 aos,
inicie
el
tratamiento
farmacolgico
antihipertensivo para reducir la PAD que sea
mayor o igual a 90 mm Hg, y trtelo hasta una
meta de menos de 90 mmHg.
3. En la poblacin general menor de 60 aos,
inicie
el
tratamiento
farmacolgico
antihipertensivo para reducir la PAS que sea
mayor o igual a 140 mmHg, y trtelo hasta una
meta de menos de 140 mmHg.
4. En la poblacin general con 18 aos o ms
y con enfermedad renal crnica, inicie el
tratamiento farmacolgico antihipertensivo
para reducir la PAS que sea mayor o igual a
140 mmHg y la PAD que sea mayor o igual a
90 mmHg, y trtela hasta una meta de menos
de 140 mmHg (PAS) y menos de 90 mmHg
(PAD).
5. En la poblacin general con 18 aos o ms
y con diabetes, inicie el tratamiento
farmacolgico antihipertensivo para reducir la
PAS que sea mayor o igual a 140 mmHg y la
PAD que sea mayor o igual a 90 mmHg, y

A.R. II El Tokuko | Tratamiento de la Hipertensin Arterial 91

trtela hasta una meta de menos de 140


mmHg y menos de 90 mmHg respectivamente
6. Si se excluye a los pacientes de raza negra,
en la poblacin general, incluyendo a los
diabticos, el tratamiento inicial debe incluir un
diurtico tipo tiazida, un bloqueador de los
canales de calcio (AC), un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) o
un bloqueador del receptor de angiotensina
(ARAII).
7. En la poblacin general de pacientes
negros, incluyendo a aquellos que tienen
diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial
debe incluir un diurtico tipo tiazida o un
bloqueador de los canales de calcio.
8. En la poblacin de 18 aos o ms con
enfermedad renal crnica e hipertensin, el
tratamiento
antihipertensivo
inicial
(o
agregado) debe incluir un IECA o un ARAII
para mejorar los eventos renales.
Esto se aplica a todos los pacientes con
enfermedad renal crnica e hipertensin,
independientemente del grupo tnico o de la
presencia de diabetes.
9. El principal objetivo del tratamiento es
alcanzar y mantener la presin arterial meta. Si
esta no se alcanza en un mes de tratamiento,
aumente la dosis de la droga inicial o agregue
una segunda droga de las clases mencionadas
en la recomendacin 6. El mdico debe
continuar ajustando el tratamiento hasta que
se alcanza la presin arterial meta. Si esta no
se alcanza aun, agregue y titule una tercera
droga de la lista. No use un IECA y un ARA
juntos en el mismo paciente. Pueden usarse
drogas de otras clases si la presin arterial
meta no se puede alcanzar usando las drogas
recomendadas debido a una contraindicacin o
la necesidad de usar ms de 3 drogas. Puede
estar indicada lareferencia a un especialista en
hipertensin si la presin meta no puede
alcanzarse usando la estrategia anterior o para
el manejo de los pacientes complicados.
El panel no recomend a los -bloqueadores
para el tratamiento inicial de la hipertensin
porque en los estudios el uso de un bloqueador result en una mayor tasa del

resultado primario compuesto por muerte por


causas cardiovasculares, infarto de miocardio
o accidente vascular cerebral, en comparacin
con un ARA u otros; este hallazgo estuvo
principalmente determinado por un aumento en
el
accidente
vascular
cerebral.
Los
bloqueadores -adrenrgicos no fueron
recomendados como terapia de primera lnea
porque en los estudios el tratamiento inicial
con un bloqueador result en peores
resultados cerebrovasculares, de insuficiencia
cardiaca
y
eventos
cardiovasculares
combinados en comparacin con un diurtico.
No hay estudios aleatorizados de calidad
buena o moderada comparando las siguientes
clases de drogas con alguna de las clases
recomendadas: bloqueadores adrenrgicos
duales -1 y (como carvedilol), bloqueadores
vasodilatadores
(como
nevibolol), agonistas adrenrgicos centrales 2 (como clonidina), vasodilatadores directos
(como hidralazina), antagonistas del receptor
de aldosterona (como espironolactona),
antagonistas adrenrgicos perifricos (como
reserpina), y diurticos de asa (como
furosemida).
Por lo tanto, esas drogas no se recomiendan
como terapia de primera lnea.

BIBLIOGRAFA
1. Cardiologa & Atencin Primaria.
Hipertensin arterial: Enfoque actual del tratamiento
combinado. Volumen 7, Nmero 1, Enero 2010.
J&C Ediciones Mdicas S.L.
Espaa.
2. Moser, Marvin. Tratamiento clnico de la
hipertensin. Professional comunications, A medical
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3. Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7).
National Institutes of Health National Heart, Lung,
and Blood Institute. NIH Publication No. 03-5233,
2003.
4. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence
based-guideline for the management of high blood
pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee
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8).
JAMA
2014;
DOI:10.1001/jama.
2013.284427.

A.R. II El Tokuko | Tratamiento de la Hipertensin Arterial 92

CAPTULO XIII

Sndrome Coronario Agudo


Sndrome Coronario Agudo

Rubn Daro Rincn Morales


INTRODUCCIN
El conocimiento del importante impacto de los
factores de riesgo cardiovascular sobre el rbol
coronario, y las relevantes consecuencias de
sus efectos, han determinado que la
comunidad
cientfica
realice
esfuerzos
importantes para tratar de contener los
avances de la agresin intimal, como as
tambin afrontar exitosamente a la enfermedad
aterotrombtica instalada.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) las Enfermedades Cardiovasculares
(ECV) son la principal causa de muerte en todo
el mundo. Cada ao mueren ms personas por
ECV que por cualquier otra causa. Se calcula
que en 2004 murieron por esta causa 17,3
millones de personas, lo cual representa un
30-% de todas las muertes registradas en el
mundo; en su mayora se debieron a
Sndrome Coronario, afectando por igual a
ambos sexos, y principalmente en pases del
tercer mundo en el 20201,2.
En Venezuela para el 2009 en el reporte anual
de mortalidad del Ministerio del Poder Popular
para la Salud se encuentran las enfermedades
del corazn como principal causa de muerte,
seguida de cncer y en tercer lugar homicidios
y suicidios. El estado Zulia no escapa de
dichas estadsticas del total de muertes, en el
2009 de 18.165, corresponden a las
enfermedades del sistema circulatorio 3196, en
su mayora por cardiopata isqumica 3.

DEFINICIN
El Sndrome Coronario Agudo (SCA) es un
trmino que describe un grupo de sndromes
cuyo elemento etiolgico comn es la isquemia
miocrdica aguda4. Para la OMS el SCA es la
incapacidad cardaca aguda crnica,

derivada de una reduccin supresin del


aporte de sangre al miocardio, consecutiva a
procesos patolgicos ubicados en el sistema
arterial coronario 5.
Mientras que la cardiopata isqumica es la
enfermedad cardiaca y sus complicaciones
derivadas, producidas como consecuencias de
alteraciones fisiopatolgicas que conllevan la
aparicin de un desbalance entre el aporte y la
demanda de oxigeno del musculo cardiaco 6.
Por lo tanto el trmino Sndrome Coronario
Agudo (SCA) implica una constelacin de
sntomas atribuibles a una isquemia aguda del
miocardio. Las presentaciones clnicas de la
cardiopata isqumica incluyen:
Isquemia silente.
Angina de pecho estable inestable.
Infarto de miocardio con sin elevacin del
ST.
Muerte sbita 7.
La Angina es una molestia dolor torcico
retroesternal, de intensidad variable, de
carcter constrictivo, con sensacin de
opresin, puede irradiarse por lo general al
borde cubital del brazo, antebrazo y mano
izquierda 8.
Esta a su vez puede ser:
Angina Inestable (AI) que se caracteriza por
dolor torcico de tipo anginoso, compatible con
la presencia de isquemia en el musculo
cardiaco en circunstancias que no son propias
de la angina estable sin elevacin significativa
de marcadores sricos de dao miocrdico.
Angina de reposo: Menos de una semana de
evolucin y ms de 20 min.
Angina de esfuerzo de resiente comienzo: De
menos de 60 das.

A.R. II El Tokuko | Sndrome Coronario Agudo 93

Angina progresiva: Agravamiento en los


ltimos dos meses.
Angina de Prinzmetal: Producida por
espasmo arterial coronario.
Angina postinfarto de miocardio resiente: Se
presenta en las seis primeras semanas
despus de un infarto del miocardio; es el
infarto sin onda Q (para algunos autores)9,11.
La Angina Estable (AE) es un sndrome
clnico caracterizado por malestar en el pecho,
mandbulas, hombros, espalda o brazos, que
aparece con el ejercicio o estrs emocional y
remite con el descanso o con la administracin
de nitroglicerina. Con menos frecuencia, el
malestar puede aparecer en la zona
epigstrica.
Habitualmente este trmino se confina a los
casos en los que el sndrome es atribuido a
isquemia miocrdica 12.
El Infarto Agudo al Miocardio (IM) es la
necrosis de la fibra miocrdica que se produce
como consecuencia de la isquemia grave
mantenida en el tiempo por ausencia o
disminucin critica de riego coronario 11.
Este se clasifica a su vez en SCA con
elevacin del ST (SCACEST), es la forma ms
grave de SCA y requiere monitorizacin
electrocardiogrfica continua, y SCA sin

elevacin del ST (SCASEST), es un grupo ms


heterogneo, donde incluyen pacientes con IM
sin onda Q y AI. Es un grupo donde ms a
menudo hay que plantear el diagnostico
diferencial 4.
La Muerte Sbita (MS) es la aparicin
repentina e inesperada de una parada cardiaca
en una persona que aparentemente se
encuentra sana y en buen estado.
Existe una definicin ms formal, que es la
utilizada en los estudios mdicos: muerte
sbita es el fallecimiento que se produce en la
primera hora desde el inicio de los sntomas o
el fallecimiento inesperado de una persona
aparentemente sana que vive sola y se
encontraba bien en plazo de las 24 horas
previas. En la mayora de los casos la MS
sobreviene como consecuencia de un evento
cardiovascular (60---70-% de los casos),
siendo la cardiopata coronaria, con o sin
antecedentes conocidos, responsable del 70 a
80-% de ellos 13,14.

FISIOPATOLOGA
Como
se
mencion
la
enfermedad
aterosclertica es la causa ms frecuente de
obstruccin coronaria y es, por consiguiente,
responsable de las diferentes manifestaciones
de la isquemia miocrdica (angina de pecho,

A.R. II El Tokuko | Sndrome Coronario Agudo 94

infarto agudo del miocardio, muerte sbita). Sin


embargo,
existen
otras
etiologas
no
arteriosclerticas
que,
aunque
menos
frecuentes, deben ser reconocidas para el
adecuado manejo de los pacientes con
sntomas isqumicos miocrdicos. Estas
alteraciones pueden ser de dos tipos:
estructurales
(se
encuentra
alguna
anormalidad anatmica en el origen o en el
trayecto de las arterias coronarias) o
funcionales (no hay demostracin alguna de
alteracin
estructural
en
las
arterias
coronarias15.
De forma casi invariable la enfermedad que
subyace en los SCA es la formacin de un
trombo sobre la rotura o la erosin de una
placa ateroesclertica que produce una
reduccin aguda al flujo coronario y de la
oxigenacin miocrdica. Ms raramente se
debe a espasmo puro de las arterias
coronarias sobre placa no complicada o sin
evidencia de lesiones 16.
La gnesis de la enfermedad ateroesclertica
es una respuesta inflamatoria de la pared
vascular ante determinadas agresiones o
estmulos nocivos. La hipertensin arterial
(HTA), dislipidemia, diabetes mellitus, tabaco,
obesidad, homocsteina o las infecciones
actan como factores de riesgo estmulos
proinflamatorios capaces de lesionar el
funcionamiento de la pared vacular. Estos
factores
de
riesgo
clsicos
(hipercolesterolemia, diabetes, hipertensin
arterial, tabaquismo, sedentarismo, obesidad,
etc.) y algunos de los llamados nuevos
factores de riesgo (hiperhomocisteinemia,
depresin, infecciones, etc.) tienen todos el
comn denominador de provocar una
sobreproduccin de especies reactivas de
oxgeno que generan un estado de estrs
oxidativo. El reclutamiento de clulas
inflamatorias,
proliferacin
de
clulas
musculares lisas y la acumulacin de
colesterol determinan el crecimiento de la
placa
ateroesclertica.
Las
placas
responsables de SCA presentan alta actividad
inflamatoria local, placas con fisuras o
erosiones en su superficie, trombosis
intracoronaria y vasoreactividad aumentada 17.

La aterosclerosis es una enfermedad sistmica


que comienza en la niez, incluso en la vida
prenatal. La primera manifestacin funcional
de alteracin arterial es la disfuncin endotelial
y precede a la primera manifestacin
anatmica de alteracin arterial, que es la
estra grasa 18.
La aparicin generalizada de pequeas placas
ateromatosas, llamadas vulnerables por su
aspecto histopatolgico o de alto riesgo por
sus implicaciones pronsticas, es la causa
principal, junto con su posterior rotura, de los
eventos y las complicaciones en el
territoriocoronario 18,19.
La
aterotrombosis
es
la
enfermedad
caracterizada por 4 conceptos: es una
enfermedad difusa, las lesiones son muy
heterogneas,
es
ms
importante
la
composicin de las lesiones que su severidad
y, finalmente, es una enfermedad multifactorial.

Primer concepto: Es una enfermedad difusa.


Un subestudio del Framingham de 5.209
pacientes seguidos durante 10 aos ha
demostrado que los que presentaban un IM
tenan un 33-% de posibilidades de presentar
un Accidente Vasculocerebral (AVC) o una
vasculopata perifrica en los prximos aos.
De igual modo, un tercio de los pacientes que
presentaba
un
AVC
como
primera
manifestacin podra padecer un IM, y
viceversa 19.

Segundo concepto: La aterosclerosis es una


enfermedad heterognea o multiforme, ya que
se pueden encontrar al mismo tiempo lesiones
arteriales en distintos estadios de evolucin en
diferentes lechos arteriales de un mismo
sujeto20.

Tercer concepto: Es ms importante la


composicin que la severidad de las lesiones,
ya que segn un metaanlisis 21 con estudios
efectuados en pacientes que fallecieron por
causa cardiovascular, en el 75-% de los casos
la lesin causante del acontecimiento poda
ser clasificada como vulnerable21.
Estas placas, que
generalmente son
excntricas y producen una estenosis < 50-%,
tienen un gran contenido lipdico extracelular
separado del lumen arterial por una cpsula

A.R. II El Tokuko | Sndrome Coronario Agudo 95

delgada, y con abundante infiltracin de


monocitos/macrfagos y linfocitos T que
expresan una actividad inflamatoria intensa,
especialmente en su hombro. Por el contrario,
las placas fibrosas o estables son ms
concntricas,
con
ncleos
lipdicos
intracelulares, sin signos de actividad
inflamatoria y cubiertas por gruesas capas de
colgeno. Estas placas vulnerables modifican
el concepto tradicional por este nuevo
paradigma y generan la necesidad de nuevos
enfoques diagnsticos, ya que la mayora de
estas pequeas placas inestables son difciles
de detectar o de reconocer mediante la
angiografa
convencional,
considerada
anteriormente el patrn de referencia por su
sensibilidad diagnstica.
En la actualidad se prefiere cambiar la
denominacin de placa vulnerable por la de
placa de alto riesgo para englobar, de este
modo, a todas las lesiones que, sin las
caractersticas histolgicas de las placas
vulnerables, tambin son causantes de
lesiones en los territorios carotideos y
vasculares perifricos.

Cuarto concepto: Se ha involucrado a ms

en la enfermedad aterosclertica, entre ellos


los
factores
de
riesgo
clsicos:
hipercolesterolemia,
hipertensin
arterial,
tabaquismo, diabetes, sedentarismo y herencia
cardiovascular, y los denominados nuevos
factores de riesgo o no tradicionales:
hiperhomocisteinemia,
lipoprotena
Lp(a),
agentes
infecciosos
como
Chlamydia
pneumoniae,
Helicobacter
pylori,
citomegalovirus y Bacteroides gingivalis, as
como la microalbuminuria, los factores
inflamatorios (protena C reactiva [PCR],
sustancia amiloidea srica y recuento de
glbulos blancos) y factores protrombticos
(PAI-1, dmero D, factor de von Willebrand e
hiperfibrinogenemia). Todos ellos contribuyen
en mayor o menor grado a los cuadros
isqumicos agudos y generan el cuarto
concepto: la aterosclerosis es una enfermedad
polignica,
multifactorial,
inflamatoria
e
inmunolgica 21,23.
Las placas ateromatosas tienden a localizarse
en las bifurcaciones arteriales, y esta
selectividad seala la importancia de las
condiciones reolgicas del flujo sanguneo en
la determinacin del lugar donde se ubica la
placa.

de 270 factores reconocidos que participaran

Mecanismos de homeostasis presentes en el endotelio normal y su alteracin en la activacin o disfuncin endotelial.


CAM: molculas de adhesin celular; CML: clulas musculares lisas; ET-1: endotelina 1; FT: factor tisular; M-CSF: factor estimulante del
macrfago; MCP-1: protena quimiesttica de monocitos 1; MMP: metaloproteinasas matriciales; NO: xido ntrico; PAI-1: inhibidor 1 del tPA; PGI2: prostaciclina; t-PA: activador tisular del plasmingeno; TxA2: tromboxano A2; VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular.

A.R. II El Tokuko | Sndrome Coronario Agudo 96

Ms an, la expresin gentica de las clulas


endoteliales es modulada por los cambios
agudos de las condiciones de flujo.
Un endotelio disfuncionante genera un entorno
proaterognico caracterizado por inflamacin,
proliferacin y estado protrombtico que
favorecen la instalacin de la aterosclerosis.
Adems, los mediadores derivados de las
plaquetas, como la serotonina, inducen
vasoconstriccin en presencia de un endotelio
activado, y la respuesta vasoconstrictora es
magnificada por la liberacin de endotelina 1,
el ms poderoso de los vasoconstrictores de la
economa, cuya concentracin se encuentra
siempre elevada en el plasma de los pacientes
ancianos con aterosclerosis avanzada y en las
lesiones coronarias causantes.
La disfuncin endotelial est involucrada en el
reclutamiento de clulas inflamatorias dentro
de la ntima arterial y la iniciacin del proceso

aterosclertico, para lo cual el endotelio


expresa molculas de adhesin celular como
selectinas (molculas de adhesin vascular
celular VCAM e intercelular I-CAM), y
sintetiza y libera citocinas inflamatorias y
protenas quimiotcticas que contribuyen a la
migracin y penetracin de monocitos y
linfocitos T en la pared arterial. Los monocitos
instalados en elsubendotelio se activan y
transforman en macrfagos que retroalimentan

la inflamacin y producen quimiotactinas, que


continan reclutando nuevos monocitos.
Paralelamente, las clulas musculares lisas se
modulan a secretoras y generan colgeno y
proteoglucanos que construirn la capa
fibrosa24.
Estas placas, que histopatolgicamente
corresponden a placas vulnerables, durante su
evolucin pueden migrar hacia la progresin y
consolidacin de la placa de ateroma, y se
expresan clnicamente como una progresin
del grado de angina. Tambin pueden
evolucionar hacia a la rotura o erosin, y
producir un trombo parcial o total que
desencadena un sndrome isqumico agudo 25.
Este nuevo paradigma brindado por este novel
escenario nos lleva a la necesidad de generar
un nuevo marco en el terreno diagnstico,
donde probablemente la estrategia de
multibiomarcadores sea la ms apropiada por

el amplio espectro de factores en juego, y nos


conduzca a una nueva estrategia teraputica
con el uso de terapia combinada y orientada
segn el sustrato fisiopatolgico sugerido por
dichos marcadores.

MANIFESTACIONES CLNICAS
El dolor torcico es uno de los motivos de
consulta ms frecuentes en los servicios de
urgencias. Existen mltiples causas de dolor

A.R. II El Tokuko | Sndrome Coronario Agudo 97

torcico, que van desde patologas leves hasta


entidades con una alta mortalidad, que exigen
una alta sospecha clnica y un tratamiento
precoz. Adems, es importante recordar que
aproximadamente la mitad de los pacientes
que sufren un sndrome coronario agudo
(SCA) fallecen dentro de la primera hora desde
su comienzo, antes incluso de poder ser
trasladados a un centro hospitalario. Todo esto
pone de manifiesto la gran importancia que
tiene el diagnstico y tratamiento de estos
pacientes en los primeros escalones de la
asistencia sanitaria.
El dolor torcico tiene una duracin
generalmente mayor de 30 minutos. Comienza
gradualmente y alcanza su intensidad mxima
en un lapso de minutos antes de desaparecer
(no es habitual en segundos), es caracterstico
que el paciente prefiera descansar, sentarse o
dejar de caminar. De intensidad variable, leve,
moderado, intenso y muy intenso con
sensacin inminente de muerte. Con
localizacin y propagacin en un 70-% zona
retroesternal o mxima intensidad en la
espalda, propagado a fosa supraclavicular o al
cuello (otalgias), maxilar inferior (odontalgias),
zona inferior retroesternal, apndice xifoides,
epigastrio, brazo izquierdo (borde cubital,
dedos anular y meique). De carcter
opresivo,
constrictivo,
compresivo,
y
generalmente el paciente seala con la mano
en forma de garra sobre el medio del pecho
(puo).
Otros como leazo que impiden moverse
respirar, u dolor de herida desgarrante,
penetrante, punzante, o cuando es leve puede
manifestarse como ardor (urente) y lo descarta
el relato de un dolor punzante sealado con la
punta del dedo. Por lo general dura entre 2 a 5
minutos (menos de 10 minutos). Si alcanza
sobrepasa 30 minutos el grado de isquemia es
considerable se sospecha necrosis miocrdica,
presentando factores desencadenantes como:
esfuerzos,
emociones,
fri,
periodos
digestivos, crisis taquicardicas e hipertensin,
hipoxemia (hemorragias agudas), etc.; con
equivalentes anginosos (concomitantes) como
eructos, ansiedad o angustia, nauseas y
vmito, odontalgias, odinofagias, disnea, y
dolor en hombro (bursitis) 26.

DIAGNSTICO SEMIOLGICO
Cuando un paciente acude a un servicio de
urgencias por dolor torcico, existen unos
objetivos que tenemos que cumplir con los tres
elementos diagnsticos bsicos de los que
disponemos: anamnesis, exploracin fsica y
electrocardiograma. Estos objetivos son:27.
Diagnosticar en el menor tiempo posible
(idealmente en menos de 10 minutos) el SCA
con elevacin del ST (SCACEST) para poner
en marcha el protocolo de revascularizacin
urgente.
Detectar aquellas patologas no coronarias
graves y potencialmente mortales que cursan
con dolor torcico como la diseccin artica, el
tromboembolismo
pulmonar
(TEP),
neumotrax.
Reconocer los pacientes con dolor torcico
sugestivo de SCA y ECG sin elevacin del ST
o no diagnstico, que deben ser remitidos a un
servicio de urgencias hospitalario.
Identificar los pacientes con dolor torcico de
origen no coronario ni datos de gravedad, y
que pueden ser manejados con seguridad en
el medio ambulatorio.

ANAMNESIS
El dolor de origen cardiaco es un diagnstico
clnico, y se define en funcin de unas las
caractersticas especficas en cuanto al tipo del
dolor, localizacin y factores desencadenantes
y atenuantes que debemos conocer, como se
mencion anteriormente. As mismo, conocer
los Factores de riesgo cardiovascular ya que
estos factores aumentan la probabilidad de
cardiopata isqumica: cardiopata isqumica
previa, historia familiar de cardiopata precoz
(varones < 55 aos y mujeres < 65 aos),
edad, sexo, diabetes, HTA, dislipidemia,
tabaquismo y/o consumo de cocana,
enfermedad
arterioesclertica
en
otros
territorios, obesidad, sedentarismo o estrs.
Indagar otras causas cardacas que puedan
originar el SCA (ngor hemodinmico por
taquiarritmia (por ejemplo fibrilacin auricular
con frecuencia cardaca no controlada),
valvulopata significativa o pericarditis (fiebre,
infeccin respiratoria o gastrointestinal previa,
cambios posturales del dolor). Escrutar causas

A.R. II El Tokuko | Sndrome Coronario Agudo 98

extracardacas que puedan exacerbar o


precipitar la aparicin de SCA: anemia,
infeccin, infl amacin, fiebre y trastornos
metablicos o endocrinos (sobre todo
tiroideos) 26,28.

EXAMEN FSICO
El paciente se presenta: Ansioso, con
sofocacin, disnea, palidez cutnea, diaforesis,
angustia. En los signos vitales podemos
encontrar: pulso: taquifigmia, bradifigmia,
parvus. Extrasstoles ventriculares prematuros
95-%.
Presin arterial: Normotensos, hipertensos o
hipotensos; con pulso venoso yugular: Signo
Kussmaul y frecuencia respiratoria que va
desde lo normal hasta patrones anormales,
como respiracin Cheynes Stokes que
equivale a un Shock cardiogenico. Un 30---40% de los pacientes con IAM tienen signos
leves de congestin pulmonar 5,26.
Palpacin: Pulsaciones pre sistlicas, impulso
apical (aumentado o disminuido).
Auscultacin: 1er y 2do ruido estn
disminuidos de intensidad por contractilidad
disminuida o inclusive inaudible en la fase
aguda del IAM. El desdoblamiento del 1er y
2do ruidos puede ser causado por bloqueos de
la conduccin intraventricular 5,26.
El 3er y 4to ruido que se originan en el VI se
auscultan en la punta. 4to ruido: Su
auscultacin es frecuente y se asocia a
disminucin de la distensibilidad del ventrculo
izquierdo en la fase del llenado activo. 3er
ruido: Se asocia a falla ventricular izquierda,
con elevacin de la presin de llenado
ventricular. Su aparicin en la fase aguda del
IAM es un signo de mal pronstico. Frote
pericrdico: presente 10---20-% de los
pacientes con duracin 48---72 horas pueden
confundirse con soplo sistlico 5,26.
La Clasificacin Killip es una estratificacin
para el IAM con elevacin del ST en funcin de
la situacin hemodinmica. Esta Clasificacin
de Killip K describe:
Clase I: IAM no complicado con ICC.
Clase II: ICC moderada: Crepitantes basales
y ritmo de galope por S3.
Clase III: ICC grave: Crepitantes hasta
campos medios. EAP.

Clase IV: Shock Cardiognico29,30.

ELECTROCARDIOGRAMA
El anlisis del Electrocardiograma (ECG)
convencional de 12 derivaciones, constituye
junto con la clnica, la base fundamental del
diagnstico y decisiones teraputicas claves
en el infarto agudo de miocardio. El ECG de 12
derivaciones es sensible para detectar
isquemia e infarto miocrdico pero a menudo
no permite diferenciar la isquemia de la
necrosis. El ECG seriado permitira evaluar la
evolucin de los cambios, la ausencia de
cambios ECG no es evidencia para descartar
IAM 31.
Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones
en los primeros 10 minutos o tan pronto sea la
llegada del paciente. En caso de objetivarse
elevacin del segmento ST inferior se deben
incluir las derivaciones derechas V3R---V4R
(Simtrica a V3 y V4 pero en el lado derecho)
para descartar IAM de ventrculo derecho y si
existe descenso del ST en V1---V2, se deben
incluir las derivaciones posteriores V7---V8 (A
la altura de V4 en la lnea axilar posterior y
medioescapular
respectivamente)
para
descartar IAM posterior. Es necesario tener en
cuenta que un ECG normal en reposo no
excluye el diagnstico si el paciente presenta o
ha presentado sntomas sugestivos de
isquemia 32,34.
Entre
los
tipos
de
alteraciones
electrocardiogrficas que podemos encontrar
tenemos:
Elevacin del ST (lesin subepicrdica):
Ascenso del ST con convexidad superior en
lomo de delfn signo de la bandera. La
elevacin del ST transitoria puede ser debida a
la existencia de una placa inestable o a un
vasoespasmo coronario, lo que se denomina
Angina de Prinzmetal (tpicamente nocturna,
en reposo, y en pacientes jvenes) 31,33.

Diagnstico diferencial: Repolarizacin precoz


(variante de la normalidad), pericarditis aguda
(elevacin en todas las derivaciones salvo
aVR, sin imagen especular y con descenso del
segmento PR), aneurismas ventriculares
(secundarios a IAM previo sobre todo anterior

A.R. II El Tokuko | Sndrome Coronario Agudo 99

y
septal),
hiperpotasemia,
hipotermia,
elevacin del ST en V1-V2 con Bloqueo de
Rama Derecha del Haz Hiss, abuso de
32,34
cocana
.

para confirmar el diagnstico de SCASEST en


aquellos que no est claro tras la anamnesis y
el ECG.
Su negatividad no excluye el diagnstico.

Descenso de ST (lesin subendocrdica):


Infradesnivelacin del ST en sentido horizontal
o descendente.
Diagnstico diferencial: Hiperventilacin, posttaquicardia, hipertrofia de ventrculo izquierdo
(descenso ST asimtrico), digital (descenso
ms redondeado), bloqueo de rama izquierda,
hipopotasemia
y
trombo
embolismo
pulmonar32,34.

Su presencia indica necrosis o dao


miocrdico aunque no necesariamente debidos
a un SCA:
TEP, miopericarditis, tras episodios de
taquicardia
supra
o
ventricular.
Los
marcadores bioqumicos son (ver cuadro
5,32
siguiente)
.

Inversin de la onda T (isquemia


subepicrdica):
Onda T negativa y simtrica (excepto en AVR
o V1 y a veces, dependiendo del eje, en D IIIAVF).
Diagnstico diferencial: Variantes de la
normalidad (nios, mujeres, raza negra), la
hipertrofia
de
ventrculo
izquierdo,
hipopotasemia y pericarditis en evolucin.32-34
Ondas Q patolgicas (necrosis):
Es un dato ms tardo y debe medir al menos
1/3 de la onda R de esa derivacin o 40 mseg
de duracin.
El Diagnstico diferencial: Ondas Q normales
sin estos criterios que pueden presentarse en
D1, aVL, V5 y V6, variantes de la normalidad
(corazn horizontal (Q en III) y corazn vertical
(Q en aVL)), la hipertrofia de ventrculo
izquierdo o el sndrome de preexcitacin 32,34.

Troponina: Consta de tres subunidades T, I y


C. Regula la interaccin actina-miosina. La
subunidad T fija el complemento de troponina
a la tropomiosina. La subunidad I se fija a la
actina e inhibe la interaccin entre actina y
miosina. Troponina T e I estn en el msculo
cardiaco y estriado, pero son codificados por
genes diferentes y la secuencia de
5,32
aminocidos es diferente
.
Marcador

Elevacin

Pico
Mximo

Troponina

3 horas
despus
de iniciado
el dolor

6 a 36
horas

Se eleva
de las 8 a
12 horas

18 a 36
horas

Aspartato
Aminotransferasa
(AST)
CPKT
CPKMB

LDH

FI: www.reeme.arizona.edu

Si el medio hospitalario lo dispone podemos


solicitar marcadores bioqumicos de dao
miocrdico pues su elevacin en plasma es til

6 horas
Se eleva a
las 3 a 6
horas
Se eleva a
las 24 a
48
horas de
los
sntomas

24 horas
24 horas

3a6
das

Duracin
Puede
persistir
por 10 a
14 das
Se
normaliza
en 3 a 4
das
3 a 4 das
Se
normaliza
en 48 a 72
horas
Se
normaliza
a
los 8 o 14
das

1a4
Se
horas del
6a7
normaliza
Mioglobina
inicio del
horas
a las 24
dolor
horas
FI: Tratado de Cardiologia; Braunwald 7ma Ed
2005.

A.R. II El Tokuko | Sndrome Coronario Agudo 100

Aspartato Aminotransferasa (AST): Su


elevacin inespecfica, tambin aumenta en
hepatopatas, congestin heptica, TEP,
5,32
shock, inyecciones intramusculares
.
CK-MB: Se ve en infarto y se requiere un
aumento por encima 9---10 U/L, para el
diagnstico confiable, pero tambin se
evidencia en traumatismo o ciruga de los
rganos como intestino delgado, lengua,
diafragma, tero y prstata y en deportistas
5,32
(corredores de fondo)
.
LDH (Deshidrogenasa Lctica): Puede
presentar Falsos Positivos en: hemolisis,
anemia megaloblstica, leucemia, hepatopata
y congestin heptica, nefropatas, neoplasias,
embolia pulmonar, miocarditis, miopata de
5,32
msculo estriado
.
Mioglobina:
Constituye
un
marcador
diagnstico sensible y si excluimos a los
politraumatizados, es tambin especifica, ya
que est presente en el msculo cardiaco y
5,32
estriado
.

ACTITUD TERAPUTICA EN
URGENCIAS
Las primeras horas son horas de oro

35,40

Debemos tener los siguientes objetivos:


Aliviar el dolor y la ansiedad.
Estabilidad hemodinmica.
Aumentar flujo coronario lo antes posible.
Disminuir la demanda miocrdica de oxgeno.
Evitar, detectar y tratar las complicaciones
eventualmente.
Mejorar el pronstico.
Tratar las complicaciones: Arritmia severa,
IC, trastorno de conduccin.
Reduccin de la tasa de eventos: Muerte,
recurrencia del dolor y la necesidad de
revascularizacin urgente.
Por lo tanto al realizar la evaluacin del
paciente con SCA, en rea de la emergencia
debemos realizar: (Mientras se espera la
ambulancia se aplicarn unas medidas
generales).

1. La va area, respiracin, circulacin (ABC).


2. Los signos vitales, la observacin general.
3. Presencia o ausencia de dilatacin venosa
yugular.
4. La auscultacin pulmonar (Crepitantes).
5. La auscultacin cardaca (Soplos y Galope).
6. Presencia o ausencia de ictus.
7. Presencia o ausencia de pulsos.
8. Presencia o ausencia de hipoperfusin
sistmica (frio, plido, sudoroso).

TRATAMIENTO PTIMO DE
URGENCIAS
Alivio de Isquemia y calmar el dolor (Clase Ia)
Nitroglicerina (NTG) Sublingual (hasta 3
dosis), si no hay hipotensin y frecuencia
cardiaca normal. Si los sntomas persisten
NTG IV (bolo o infusin progresiva hasta
150 mg/min) u Opiceos (Clorhidrato de
Morfina , dosis mxima 4---8 mg).
Contraindicaciones: Presion arterial sistolica <
90 mmHg, bradicardia, sospecha de IAM de
ventriculo derecho y consumo de inhibidores
de la fosfodiesteras (sildenafil) en menos de 24
Horas.
Suplemento de O2: Administrar a 2---3 l/min
slo si hay dificultad respiratoria, datos de ICC
o si la saturacin de O2 es < 94-%, si hay
cianosis,
estertores
generalizados
e
hipoxemia, con el objetivo de mantener
saturacin > 95-%.
Monitorizacin del ECG y presencia de un
desfibrilador cerca del paciente, dada la alta
incidencia de arritmias malignas.
Tratamiento Antiagregante: Todo paciente
con SCA debe recibir antes de las 24 horas
cido acetilsaliclico (AAS).
Administrar 300 mg de AAS oral sin cubierta
entrica (de no ser alergico) + Carga de
Clopidogrel : se recomienda dosis de carga de
al menos 300 mg, aunque preferiblemente 600
mg (en caso de realizar fibrinlisis, dosis de
carga de 300 mg en pacientes < 75 aos y 75
mg en > 75 aos).
Anticoagulacin: Administrar heparina no
fraccionada: Bolo IV de 100 U/Kg. (60 U/Kg si
se administran antagonistas de la Glico
Proteina IIb/IIIa). Mximo 5.000 UI de HNF o
heparina de bajo peso molecular (HBPM) Las

A.R. II El Tokuko | Sndrome Coronario Agudo 101

dosis de HBPM usadas en los SCAT estn


ajustadas al peso corporal y normalmente se
administran subcutneamente dos veces al
da, aunque es posible administrar un bolo IV
inicial en pacientes de alto
riesgo.
Enoxaparina: 1 mg x Kg de peso, SC o 60 mg
SC Stat.
Administrar protector gstrico para disminuir
el riesgo de hemorragias gastrointestinales.
Betabloqueantes:
Si
no
existe
contraindicacin y si mantiene la FC > 50 lpm y
la TAS > 100 mmHg. Usar preferentemente:
Bisoprolol: dosis inicial 1,25---2,5 mg cada 12
horas, Carvedilol: dosis inicial 3,125 mg cada
12 horas, Metoprolol: dosis inicial 12,5 mg
cada 24 horas.
Hipolipemiantes: Su inicio en urgencias es
apropiado pero no necesario. Se recomienda
terapia intensiva (Atorvastatina: 80mg, VO,
Rosuvastatina: 20 mg VO). Posteriormente la
dosis se ajustar en funcin del nivel de LDLc
(en pacientes con SCACEST el objetivo
teraputico es LDL < 70 mg/dL).
Tratamiento antitrombtico: En pacientes
no candidatos a terapia de reperfusin:
Aspirina + Clopidogrel 75mg + Fondaparinux
(bolo IV 2,5mg) o Enoxaparina (bolo IV 30 mg
+ 1 mg/Kg en forma SC, cada 12h, ajustando
dosis segn la edad y funcin renal) o
Heparina IV (iguales dosis).
Si el paciente va a Angioplastia, agilizar lo
mximo posible su traslado a hemodinmica.
El paciente subir acompaado de personal
mdico y de enfermera, con monitor
desfibrilador y material para RCP avanzada.
En pacientes con una presentacin clnica de
IAMCEST dentro de las primeras 12 horas
desde el inicio de los sntomas, y con
elevacin persistente del segmento ST o
bloqueo de rama nuevo, o presuntamente
nuevo, se debe realizar una reperfusin
mecnica precoz o farmacolgica lo antes
39, 40
posible de manos del cardilogo
.
Los tratamientos de los SCA estn sujetos a
actualizaciones,
cuyas
directrices
son
manejada por las diferentes asociaciones de
cardiologa a nivel mundial, entre ellas:
Sociedad
Europea
de
Cardiologa,

Asociacin Americana del Corazn (AHA) y


Colegio Americano del Corazn (ACC) entre
otros.

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Management of ST-Elevation Myocardial
Infarction.
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Management of Stable Coronary Artery
Disease. 2013.
38. Gua de tratamiento en urgencias del
sndrome coronario agudo con elevacin del
segmento st (iamest) 2013.
39. Gua 2013 de prctica clnica de la ESC para
el manejo del infarto agudo de miocardio en
pacientes con elevacin del segmento ST.
Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.
40. Gua 2013 de prctica clnica de la ESC para
el manejo del infarto agudo de miocardio en
pacientes sin elevacin del segmento ST. Rev
Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.

A.R. II El Tokuko | Sndrome Coronario Agudo 103

CAPTULO XIV

Insuficiencia Cardiaca Aguda


Insuficiencia Cardiaca Aguda

Adalberto Soto Arrieta


NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA
EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA
CARDACA AGUDA
INTRODUCCIN
Los
protocolos
(Normas
y
procedimientos)estn diseados para ayudar a
los mdicos en el diagnstico precoz, la
estratificacin de riesgo y el tratamiento inicial
de las patologas en el paciente crtico, por lo
que las recomendaciones deben ser de una
naturaleza prctica ya que estn dirigidas
fundamentalmente a la toma de decisiones en
forma precoz.
Las
normas
y
procedimientos,
recomendaciones y evidencias cientficas
estn referidas a las difundidas tanto por la
Sociedad Europea de Cardiologa y Americana
ESC/AHA del 2012 en relacin a Insuficiencia
Cardaca Aguda (ICA).
Los pacientes con ICA tienen un pronstico
muy
desfavorable,
la
mortalidad
es
particularmente elevada en pacientes con
Infarto Agudo de Miocardio (IAM) acompaado
de IC grave la cual llega al 30-% a los 12
meses.
En el Edema Agudo de Pulmn (EAP) la
mortalidad registrada es del 12-% en los
pacientes hospitalizados y del 40-% al cabo de
un ao.

CAUSAS Y FACTORES PRECIPITANTES


Expresin de una Insuficiencia cardaca
crnica pre-existente:
Miocardiopata.
Sndrome Coronario Agudo:
Infarto de miocardio, angina inestable con
isquemia importante y disfuncin isqumica.

Complicaciones mecnicas de un infarto de


miocardio.
Infarto ventricular derecho.
Crisis hipertensiva.
Arritmia Aguda: Taquicardia ventricular,
fibrilacin ventricular, fibrilacin auricular o
aleteo, otras taquicardias supraventriculares.
Insuficiencia valvular: Endocarditis, rotura de
cuerdas, empeoramiento de insuficiencia
valvular pre- existente.
Estenosis valvular artica severa.
Miocarditis grave aguda.
Taponamiento cardaco.
Diseccin artica.
Miocardiopata post parto.

FACTORES PRECIPITANTES NO
CARDIOVASCULARES
Falta de cumplimiento del tratamiento
mdico.
Sobrecarga de volumen.
Infecciones, neumona o sepsis.
Dao cerebral grave.
Post operatorio ciruga mayor.
Reduccin funcin renal.
Asma.
Adiccin de drogas.
Medicamentos:
Anti-inflamatorios
no
esteroideos,
inhibidores de
la COX2,
anorexgenos, antihistamnicos).
Abuso de alcohol.
Feocromocitoma.
Sndromes de alto gasto:
Sepsis.
Crisis tirotxica.
Anemia.
Sndrome de cortocircuitos.

A.R. II El Tokuko | Insuficiencia Cardiaca Aguda

104

DEFINICIN
Se define el Sndrome de Insuficiencia
Cardaca Aguda como un cambio gradual o
rpido en los sntomas y signos de IC con
disfuncin diastlica (DD) y/o disfuncin
sistlica (DS) por ecocardiografa con previa
lesin miocrdica o sin ella que provocan la
necesidad de una terapia urgente, puede
presentarse como una entidad nueva o como
una exacerbacin de una enfermedad
preexistente.
Los trminos de ICA, ICAD y exacerbacin de
la ICC crnica son utilizados con frecuencia
para describir el sndrome.
Adems sntomas y signos de IC (en reposo o
durante el ejercicio, falta de aliento. Adems
taquicardia, taquipnea, derrame pleural y
edema perifrico, hepatomegalia, presin
venosa central elevada) y evidencia objetiva de
una anormalidad estructural o funcional en
reposo (Cardiomegalia, 3er ruido cardiaco,
anormalidad
en
el
ecocardiograma,
concentracin de pptidos natriurtricos
elevada).

PRESENTACIN
1. ICAD de Novo: Como descompensacin de
una insuficiencia cardaca crnica, con signos
y sntomas de ICA que son leves y no cumplen
los criterios de shock cardognico, edema de
pulmn o crisis hipertensiva.
2. ICA hipertensiva: Signos y sntomas se
acompaan de presin arterial elevada y
funcin ventricular izquierda relativamente
preservada con tele de trax compatible con
EAP.
Edema de pulmn (corroborado por Rx de
trax), dificultad respiratoria significativa, con
crepitantes pulmonares
y ortopnea y
saturacin de O2 normal, est por debajo del
90-% respirando el aire ambiental, y antes de
instaurar tratamiento.
Shock cardiognico: Hipoperfusin tisular
inducida por IC despus de correccin de la
precarga, presin arterial sistlica (PAS) menor
de 90 mmHg o un descenso de la presin
arterial media de ms de 30 mmHg y diuresis
baja (menor de 0,5 ml/Kg/h) o ambas, con

frecuencia cardaca mayor de 60 latidos/min.


Con o sin evidencia de congestin orgnica.
IC derecha: Sndrome de bajo gasto cardaco
(GC) con aumento de la presin venosa
yugular, hepatomegalia e hipotensin.
IC asociada con Sndrome Coronario Agudo
(SCA): Evidencia clnica, biomarcadores y
electrocardiograma.
Radiografa
de
Trax:
Cardiomegalia,
congestin
venosa
pulmonar,
edema
intersticial y alveolar. 19-% de pacientes con IC
puede no tener evidencia de congestin
pulmonar en la tele de trax.
Electrocardiograma: Permite determinar la
frecuencia cardaca, el ritmo, los distintos
trastornos de conduccin, y la presencia de
necrosis antigua o eventos agudos.
Biomarcadores Tipo BNP o NT pro BNP.
Pptidos natriurtricos: tiles en el diagnstico
de IC, tiene potencial pronstico considerable
aunque est por determinar su papel en la
monitorizacin y evolucin del tratamiento.
Su elevacin puede indicar la presencia de
disfuncin diastlica, sistlica, hipertrofia
ventricular izquierda y valvulopata cardaca,
tromboembolismo pulmonar, isquemia cardiaca
aguda e isquemia crnica.
Troponina y otros biomarcadores de dao
miocrdico.
Ecocardiografa en ICA:
Permite evaluar la funcin ventricular
izquierda y derecha.

Cinesia o disquinesia de las paredes del VI.

Hipertrofia concntrica del septum y de la


pared ventricular con disfuncin diastlica.

Cardiopata
hipertensiva
o
hipertrofia
excntrica dilatacin con disfuncin sistlica.

Fraccin de eyeccin (FE); fraccin de


acortamiento (FA), gasto cardaco (GC), ndice
cardiaco.
En concordancia con las guas europeas y
americanas de ICA, este mtodo se considera
una recomendacin Clase 1, nivel de evidencia
C.

A.R. II El Tokuko | Insuficiencia Cardiaca Aguda

105

MONITOREO DE PACIENTES CON


INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Monitoreo no invasivo (Clase 1, nivel de
evidencia C), incluye variables clnicas y
paraclnicas.
Monitoreo ECG continuo para ritmo,
frecuencia cardiaca y ST-T.
Presin Arterial: El Monitoreo de la presin
arterial es crtico y aunque su medicin se
debiera realizar por catter arterial de forma
continua, su medicin en el inicio del
tratamiento debe medirse de manera regular
cada 5 minutos y si est indicado
vasodilatadores, diurticos e inotrpicos
colocar catter arterial. La fiabilidad de las
mediciones pletismogrficas automticas no
invasivas de la PA, es adecuada en ausencia
de vasoconstriccin intensa o de FC muy
elevadas (Clase I nivel de evidencia C).
Oximetra de Pulso.
Temperatura.
Frecuencia respiratoria.
Diuresis.
Electrolitos,
creatinina,
glicemia
o
marcadores de trastornos metablicos.

TRATAMIENTO MDICO PARA ICA


Oxigenoterapia para paciente con ICA
relacionado con evento coronario agudo, la
recomendacin indica uso de oxgeno en el
manejo inicial del cuadro para aliviar sntomas
relacionados con hipoxia (Nivel de evidencia
C) si se evidencia hipoxemia con PaO2 aire al
aire ambiente menor de 55 mmHg o de
saturacin nocturna con SaO2, menor a 90-%.
Ventilacin mecnica no invasiva (VM no I).
La
VMI
se
relaciona
con
mayor
morbimortalidad; por lo que se usa en caso
necesario. VM sin tubo endotraqueal. Como
medida de primera lnea en el manejo del
edema pulmonar cardiognico (EPC) (Clase I
nivel de evidencia A). Para ventilar en EPC se
prefieren las mscaras faciales (boca y nariz) o
las mscaras faciales totales (incluyendo
mejillas y frente) en lugar de mscaras
nasales, pues estas requieren dejar la boca
cerrada lo cual es muy difcil en pacientes con
disnea severa (Clase 1, nivel de evidencia C).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Diurticos:

Furosemida: Inhibe la bomba Na-K-ATPasa y


el Ca+ microsomal, produciendo vasodilatacin
del msculo liso vascular; por efecto
vasodilatador hay mejora de los sntomas
antes de que aparezca la diuresis.
Dosis Inicial: 20 a 40 mg EV, la dosis total
debe ser menor de 100 mg en las primeras
seis horas y no mayor de 240 mg durante las
primeras veinticuatro horas.
Se
debe
monitorear
el
balance
hidroelectroltico. Se indica en pacientes con
ICA con aparicin de EAP y/o sobrecarga de
volumen (Clase 1, nivel de evidencia B).
Combinacin con otros diurticos:
Hidroclorotiazida:
25
mg
VO;
estas
combinaciones a dosis baja pueden ser ms
efectivas y de menos efectos colaterales que
usar uno solo y a dosis alta.
Beta Bloqueadores:
Estn completamente contraindicados en ICA
congestiva con hipotensin (Clase II, nivel de
evidencia A). En IAM ya estabilizados despus
de ICA congestiva y luego del 4to da de
suspendido soporte inotrpico y/o vasopresor),
Clase II (Killip y Kimbol) (Clase I nivel de
evidencia A).
Los usados son los beta bloqueadores de
tercera generacin y comenzar a dosis baja y
aumentar poco a poco y de manera progresiva
cada una a dos semanas.
Los usados son:
Bisoprolol: Inicio 1,25 mg/da hasta 10
mg/da.
Carvedilol: Inicio 3,12 mg c/12 horas.
Metroprolol succinato: 2,5 mg x da.
Nebibolol: 2,5/da a 10 mg/da.
La dosis de los pacientes en IC
descompensada que vienen tomando beta
bloqueadores de 3er generacin, no debera
disminuirse ni suspenderse excepto: Shock
cardiognico o falla severa de perfusin
sistmica y si se requiere soporte inotrpico
usar uno que no acte a travs de receptores
beta.

A.R. II El Tokuko | Insuficiencia Cardiaca Aguda

106

Ejemplo:
Inovasodilatadores: Levosimendn (Clase IIa,
Nivel de evidencia B). Si hay que
suspenderlos, se reinician al compensar
hemodinmicamente al paciente como ya
explicado (Clase I nivel de evidencia A)
Vasodilatadores:
Nitroprusiato: Disminuye la presin de llenado
ventricular por reduccin de la postcarga
derecha e izquierda; disminuye el tono venoso
y aumenta su capacitancia y mejora las
presiones diastlica y ventriculares. Tambin
disminuye PAS y las presiones auriculares y
por ltimo eleva el gasto cardiaco (GC) sin
aumentar la frecuencia cardiaca (FC). Puede
aumentar los efectos hemodinmicos de la
dobutamina. Se sintetiza a cianuro en sangre y
metabolizado a tiocianato en hgado.
Dosis inicial; 01 - 02 mcg/Kg/min aunque es
dosis
respuesta,
efecto
secundario
hipotensin, intoxicacin por cianuro y
tiocianato.
Nitroglicerina: Molcula que se biotransforma
a xido ntrico el cual activa el GMPc en la
pared vascular y lleva a vasodilatacin. Accin
inmediata y cesa al parar infusin.
Dosis inicial: Es de 0,3 mcg/Kg/min y se
incrementa cada 3 a 5 min hasta un mximo
de 5mcg/Kg/min.
Disminuye las presiones de PVI y VD, las RS y
RP la insuficiencia mitral y la presin arterial
(PA) en menos intensidad que el nitroprusiato.
Efectos Secundarios: Hipotensin, cefalea (20%) y mareo. Pacientes con IC congestiva
pueden tener resistencia a los nitratos por
incremento de catecolaminas o de sodio, 20-%
de tolerancia despus de 24 a 48 horas de
uso.
Neseritide: 1,5 mg/5 ml (Natrecor).
Pptidossegregados
en
el
miocardio
ventricular bajo el estmulo de sobrecarga de
presin y volumen de un ventrculo. Se genera
en casi su totalidad en el miocardio ventricular,
est aumentado en la IC izquierda, derecha o
biventricular. Con potente accin natriurtrica y
vasodilatador
arterial-venoso
por
ser
antagonistas de sistema renina-angiotensina-

aldosterona y bloqueador simptico; es


vasodilatador coronario.
No tiene tolerancia, no es pro-arrtmico y
produce menos hipotensin que los otros
vasodilatadores.
Dosis: 0,1 a 0,3 mcg/Kg/min. Efectos
hemodinmicos disminucin de la PR Capilar
Pulmonar, PVC, RVS y PR con aumento del
gasto cardaco, causa hipotensin similar a la
nitroglicerina.
Recomendaciones:
Pacientes con IC descompensada en
ausencia de hipotensin: Nitroglicerina,
nitroprusiato
y neseritide pueden ser
beneficiosos. En caso de hipotensin
suspender. (CLASE IIa, nivel de evidencia B).
Reiniciar una vez resuelta la hipotensin
(Nivel de evidencia C).
Se recomienda nitroglicerina o nitroprusiato
con diurticos para alivio rpido de EP e
hipertensin severa (Clase IIa, nivel de
evidencia C).
Nitroprusiato para evaluar la reversibilidad de
la HP en candidatos a trasplante pulmonar
(Clase IIa, nivel de evidencia B).
Neseritide en ICA por DVS quienes van a
revascularizacin miocrdica con o sin
reemplazo de volumen. (Clase IIb, nivel de
evidencia B).
Se prefiere iniciar con nitroglicerina al menos
que el paciente est hipotenso, en cuyo caso
se inicia con nitroprusiato.
Neseritide se reserva para los que no
responden a los otros dos vasodilatadores.
Los pacientes con IC asociada con isquemia
miocrdica, ideales para nitroglicerina. El flujo
coronario semantiene si no hay disminucin de
la presin diastlica.
Pacientes con IC asociada a insuficiencia
mitral son ideales a nitroglicerina y
nitroprusiato. Asegurar volumen intravascular
adecuado para evitar hipotensin. Pacientes
con estenosis artica son ms propensos a
hipotensin.
Levosimendn (Clase IIa, nivel de evidencia
B), efecto a travs de la sensibilizacin de la
Troponina C al calcio (Inotropismo), y
activacin de los canales de potasio K+
sensible al ATP (Vasodilatacin) inhibe la

A.R. II El Tokuko | Insuficiencia Cardiaca Aguda

107

fosfodiesterasa cuando se usa a dosis altas.


Mantiene su efecto a pesar de bloqueo beta.
Indicacin en IC descompensada con bajo
gasto Cardaco (GC).

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA EN


SEPSIS
La sepsis es una respuesta inflamatoria
sistmica a la infeccin que puede
comprometer el sistema cardiovascular
produciendo shock sptico. Una de las
manifestaciones
de
la
disfuncin
cardiovascular es la depresin miocrdica. La
disfuncin miocrdica que acompaa a la
sepsis severa y al shock sptico se presenta
entre 40-% y 50-% de los casos y se
caracteriza por disminucin de la fraccin de
eyeccin (FE) y dilatacin ventricular, se inicia
en el primero y tercer da de la sepsis y puede
persistir por 10 das o ms, hasta la
recuperacin o la muerte.
Hallazgo Clnico:
Sepsis estado hperdinmico con gasto
cardaco elevado y RVS disminuida, que se
obtiene despus de una administracin
adecuada de lquidos. A pesar de ello el
rendimiento cardaco estar reducido. El ndice
sistlico se encuentra reducido. El IC.
(GC/ASC = superficie corporal) se mantiene
debido a la FC.
Tratamiento:
Debido a la complejidad de las variables
clnicas en el paciente sptico, la medicin del
GC, FE, FA, IC, RVS, RVP, requieren
interpretarse en el momento clnico por los
mtodos y procedimientos ya enumerados.
Inotrpicos:
Uso de catecolaminas de rescate:
Norepinefrina y Adrenalina.
Norepinefrina: Dosis 0,01 a 0,03 g/Kg/min,
un mximo de 0,1 tiene mayor efecto alfa1.
Adrenalina: Estimula receptores alfa y beta a
dosis promedio. Estimula receptores beta2 a
dosis baja y produce vasodilatacin. Dosis: 0,1
a 0,5 mcg/Kg/min aumenta IC, ndice trabajo
sistlico del VI.

Dobutamina: Dosis: 2 a 15 ug/Kg/min. Efecto


inotrpico y un estmulo betal, a dosis baja
beta2 y produce vasodilatacin, aumenta IC,
combinado con aumento del volumen sistlico
(VS) y (FE).
Dopamina: A dosis 0,5 a 2 ug/Kg/min, efecto
dopaminrgico sobre vasos mesentricos y
renal.
Dosis: 3 a 7 ug/Kg/min, efecto inotrpico
positivo, efecto sobre beta1. Dosis: 70
ug/Kg/min
efecto
de
vasoconstriccin
estimulando
receptores
alfa1
vascular
perifrico. Se ha comprobado que por encima
de 6 ug/Kg/min aumenta la presin arterial
pulmonar, por lo que debe tenerse presente
esta caracterstica.

Isoproterenol: Agonista adrenrgico beta1.


Dosis: 0,01 a 0,1 ug/Kg/min, inotrpico
potente.
En paciente con shock sptico e IC bajo menor
de 2 l/min. Aumenta (IC), volumen sistlico
(VS) sin disminuir la presin arterial.
Si con estas catecolaminas, todava el GC, la
IC no se ha corregido indicamos un
vasodilatador: Levosimendn, es un nuevo
agente, costoso, en cuyo mecanismo de
accin se implican dos acciones:
Sensibiliza la Troponina C al Ca+ y Aumenta
la conductancia del potasio (K+) a nivel del
msculo liso vascular perifrico produciendo
vasodilatacin. (Clase 1, nivel de evidencia II).
Dosis:
Bolo 2 ug/Kg/ seguido de infusin continua de
0,01 ug/Kg/min, hasta 0,03 ug/Kg/min.
La combinacin de los agonistas adrenrgicos
dobutamina
y
norepinefrina
es
una
combinacin muy efectiva para mejorar la
insuficiencia cardiaca, la presin arterial y la
perfusin mesentrica.

INDICACIONES MS FRECUENTES DE
ASISTENCIA VENTRICULAR EN ICA
Baln de contra pulsacin intra-artico:
Shock de causa reversible a pacientes para
trasplante cardaco (Clase I, nivel de evidencia
B).
Asistencia ventricular: Shock refractario,
causa reversible (Clase IIIa, nivel de evidencia
B).

A.R. II El Tokuko | Insuficiencia Cardiaca Aguda

108

IC refractaria (Clase IIa, nivel de evidencia


B).

ANTICOAGULACIN EN ICA
1. Hospitalizados con enfermedad mdica
grave se recomienda trombo profilaxis sub
cutnea.
Enoxaparina: 40 mg/SC/da o deltaparina
5000 U/SC/da (Clase I, nivel de evidencia A).
Fondaparina: 2,5 mg (Clase I, nivel de
evidencia A).
Heparina no fraccionada: 5000 U/12 horas
(Clase I, nivel evidencia A).
2. En paciente en ICA que adems tienen
SCA, sin elevacin del segmento ST-T
indicada anticoagulacin parenteral de acuerdo
con guas publicadas en base a evidencia.
Enoxaparina o heparina no fraccionada:
(Clase I, nivel de evidencia A).
Fondaparina: (Clase I, nivel de evidencia B).
Los pacientes con ICA asociada a SCA con
elevacin del segmento ST-T, anticoagulacin
parenteral en relaciona guas en base a
evidencia.
Pacientes reperfundidos (Fibrinoltico o
angioplastia primaria) Clase I, nivel de
evidencia A, B o C para enoxaparina,

fondaparinox o heparina no fraccionada,


respectivamente).
No reperfundidos sin contraindicacin a la
anticoagulacin (Clase IIa, nivel de evidencia B
o C).
Pacientes con ICA asociada a FA moderada
a alto riesgo de cardio-embolia (Sin vlvula
mecnica) o FA con vlvula mecnica, est
indicada. (Clase I, nivel de evidencia A).
Tambin se benefician de anticoagulacin los
pacientes con fraccin de eyeccin menor del
20-%, disfuncin sistlica ventricular y trombo
pediculado en ventrculo izquierdo o ventrculo
derecho con enoxaparna o heparina no
fraccionada, seguida por warfarina para uso
crnico ambulatorio.

BIBLIOGRAFA
1. Guas de la ACC/AHA y Sociedad Europea
(SEC) 2012.
2. Guas de la ACC/AHA 2009. Circulacin
2009, 120:2271-2306.
3. Guas Sociedad Colombiana de Cardiologa
2011 por Cindy. Vol 18 suplemento 2 Febrero
2011.
4. Expectativas por los nuevos agentes para el
tratamiento de la ICA. Nov 2010. American
Journal Cardiology.

A.R. II El Tokuko | Insuficiencia Cardiaca Aguda

109

CAPTULO XV

Diabetes Mellitus tipo II


Diabetes Mellitus tipo II

Alexis D. Fuenmayor Boscn


INTRODUCCIN

DEFINICIN

Segn la OMS el incremento del nmero de


pacientes con diabetes mellitus pasarde 171
millones en el 2002 a 366 millones en el 2030.
Un incremento del 150-% en los pases en
desarrollo.
Morbilidad: Una pierna amputada cada 30
segundos en alguna parte del mundo, 17
veces ms frecuentes que en no diabticos.
Primera causa de ceguera en menores de 50
aos y de nuevos casos de hemodilisis en el
mundo.
Mortalidad: Una persona fallecida cada 10
segundos, la mayora por enfermedad
cardiovascular.
El 66-% de los fallecidos son menores de 45
aos.
La mayora de los pacientes diabticos en
USA (36-% con HbA1c <-7-%) y Europa (31-%
con HbA1c <-6,5-%) tienen inadecuado control
glucmico.

El trmino Diabetes Mellitus (DM) se utiliza


para nombrar diferentes sndromes en los que
existe una alteracin en el metabolismo de los
carbohidratos, producindose hiperglucemia.
En la actualidad los valores normales de
referencia se encuentran entre 70---100 mg/dL.
Se asocia a un dficit relativo o absoluto de
insulina, junto a distintos grados de resistencia
perifrica a la accin de la insulina.

EPIDEMIOLOGA
La diabetes mellitus es un problema de salud
pblica mundial.
Represent la cuarta causa de muerte en
Venezuela para el ao 2011, con 9.854
muertes (6,89-%) del total por todas las
causas.
La mortalidad por diabetes mellitus no
insulinodependiente represent el 4,99-% del
total con 7.139 muertes.
En cuanto a morbilidad represent 123.413
consultas en el ao 2011, representando el
0,48-% del total de consultas realizadas y En
el Estado Zulia represent para el mismo ao
26.146 consultas (0,54-% del total de
consultas).

FISIOPATOLOGA
Susceptibilidad
Gentica
Obesidad, Estilo de Vida

Resistencia
Insulina

Deficiencia
Insulina

Diabetes
Tipo 2

Resistencia a la insulina:
Es uno de los factores etiopatgnicos de la
diabetes mellitus tipo 2.
Es la reduccin de la respuesta biolgica a la
insulina.
Es un factor predictivo de la diabetes tipo 2.
Se asocia frecuentemente a obesidad.
Est relacionada con la enfermedad
cardiovascular.
Duplica el riesgo de eventos cardiacos.
Se encuentra presente en ms del 80-% de
los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Es responsable de la mitad de los IAM, en los
individuos con diabetes tipo 2.
Deficiencia de insulina:
El segundo factor etiopatognico de la
diabetes tipo 2.

A.R. II El Tokuko | Diabetes Mellitus tipo II 110

Es la capacidad reducida de las clulas , de


secretar insulina en respuesta a la
hiperglucemia.
Glucotoxicidad:
Es la responsable de las complicaciones
microvasculares y macrovasculares de la
diabetes:
Nefropata.
Retinopata.
Neuropata.
Dao a la clula .
Insulinoresistencia muscular y heptica.
Enfermedad cardiovascular.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
a. El diagnstico de DM se basa en uno o
ms de los siguientes criterios:
1. Glucemia al azar >-200 mg/dL en presencia
de sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o
prdida de peso inexplicada).
2. Glucemia en ayunas (durante 8 horas) >126 mg/dL.
3. Glucemia >-200 mg/dL a las 2 horas tras la
Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG) con 75
grs.
4. Hemoglobina glucosilada (HbA1c) > 6,5- %.
Las opciones 2, 3 y 4 requieren una segunda
determinacin de glucemia en ayunas,
sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina
glicosilada.
b. Intolerancia a la Glucosa (ITG):
Pacientes con niveles a las 2 horas de la
SOG entre 140---199 mg/dL.
c. Glucemia Basal Alterada (GBA):
Paciente con niveles de glucemia en ayunas
entre 100---125 mg/dL, segn la Asociacin
Americana de diabetes (ADA); y entre 110--125 mg/dL para la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS).
d. Riesgo elevado de desarrollar diabetes:
Pacientes con HbA1c entre 5,7---6,4-%.

CLASIFICACIN ETIOLGICA
a. Diabetes mellitus tipo 1 (destruccin de las
clulas , generalmente seguido de deficiencia
insulnica):

Autoinmune.
Idioptica.
b. Diabetes mellitus tipo 2 (vara desde
resistencia insulnica con relativa deficiencia de
insulina hasta un defecto en la secrecin con
resistencia insulnica).
c. Otros tipos especficos:
Defectos genticos de la funcin de las
clulas (MODY).
Defectos genticos en la accin de la
insulina.
Enfermedades del pncreas exocrino.
Endocrinopatas (acromegalia, sndrome de
Cushing,
glucagonoma,
feocromocitoma,
hipertiroidismo,
somatostatinoma,
aldosteronoma, otros).
Inducida por frmacos o productos qumicos
(vancomicina, pentamidina, cido nicotnico,
glucocorticoides, hormona tiroidea, diazxido,
agonistas
-adrenrgicos,
tiazidas,
difenilhidantona, interfern, otros).
Infecciones
(rubeola
congnita,
citomegalovirus, otras).
Formas poco comunes de diabetes
autoinmune
(sndrome
de
Staffman,
anticuerpos antireceptor de insulina, otros).
Otros sndromes genticos asociados a
diabetes (sndrome de Down, Klinefelter,
Turner, Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de
Huntington, sndrome de Lawrence Moon
Bield, miotona distrfica, porfiria, sndrome de
Prader- Willi, otros).
d. Diabetes mellitus gestacional.
e. Alteracin de la glucemia basal.
f. Tolerancia anormal a la glucosa.

CRITERIOS DE PESQUISA
Determinacin de la glucemia plasmtica en
ayunas:
a. Cada 3 aos en mayores de 45 aos.
b. Anualmente, y a cualquier edad, en
poblacin de riesgo de diabetes, personas con
un IMC >-25 Kg/m2 y al menos uno de los
siguientes:
Antecedentes familiares de diabetes (en 1er
grado).

A.R. II El Tokuko | Diabetes Mellitus tipo II 111

Antecedentes personales de diabetes


gestacional y/o fetos macrosmicos (>-4 Kg de
peso al nacer).
Diagnstico previo de ITG, GBA o HbA1c >5,7.
Etnias de alto riesgo.
Sedentarismo.
Antecedentes personales de enfermedad
cardiovascular.
Dislipidemia (HDL-C < 35 mg/dL y/o TG >
250 mg/dL).
Hipertensin arterial (HTA).
Sndrome de ovario poliqustico o acantosis
nigricans.

CRITERIOS DE CONTROL EN DM
Criterio

Objetivo de Control

HbA1c
Glucemia basal y
preprandial
Glucemia postprandial
Colesterol total
LDL-Colesterol
HDL-Colesterol
Triglicridos
Tensin arterial
ndice de masa corporal
Consumo de tabaco

<7%
70 - 130 mg/dL
< 180 mg/dL
< 185 mg/dL
< 100 mg/dL
> 40 H, > 45 M mg/dL
< 150 mg/dL
< 140/80 mmHg
< 25 Kg/m
No

TRATAMIENTO
a. No farmacolgico:
Modificaciones del estilo de vida:
Dieta (en sobrepeso u obesidad, debe
lograrse perder del 5 al 10-% del peso
corporal).
Ejercicio (realizar al menos 30 minutos al da
de actividad fsica moderada).
b. Farmacolgico.
Dieta/
Ejercicio

Monoterapia
Oral
Terapia
Combinada
Inicial

Combinacin
Oral

Oral +/Insulina

Insulina

ANTIDIABTICOS ORALES
Se utilizan por va oral en los casos de
diabetes tipo 2 que no pueden controlarse
nicamente con la dieta.
En ningn caso sustituyen a la insulina.
No estn indicados en la diabetes tipo 1 o
insulinodependiente.
Grupos teraputicos:
Biguanidas.
Sulfonilreas.
Meglitinidas.
Tiazolindindionas.
Inhibidores de la -glucosidasa.
Inhibidores de la DPP 4.
Anlogos del GLP-1.
Biguanidas:
Mejoran el metabolismo de la glucosa
estimular la gluclisis anaerobia, disminuyen
resistencia perifrica a la insulina e inhiben
neoglucognesis heptica.
Frmacos: Metformina. Ha demostrado
reduccin de la mortalidad.

al
la
la
la

Algoritmo de tratamiento:
Modificaciones del Estilo de Vida (MEV)*
HbA1c 6,5-%
MEV + Metformina1
HbA1c 6,5-%
MEV + Metformina + Sulfonilrea2 o IDPP4 o
Pioglitazona
HbA1c 7,5-%
MEV + Insulina basal3 + Metformina +/Sulfonilrea
HbA1c 7,5-%
MEV + Mltiples dosis de Insulina + Metformina
*Pacientes sintomticos, con prdida de peso y/o cetonuria
deben insulinizarse inicialmente.
1 Considerar sulfonilrea o sitagliptina si la metformina no se
tolera o est contraindicada.
2 Preferible pioglitazona o IDPP4 si hay problema potencial de
hipoglucemia por sulfonilreas.
3 Insulina basal: NPH nocturna o prolongada a cualquier hora.

Efectos adversos:
Acidosis lctica (puede llegar a ser grave).
Hipoglucemia (rara en monoterapia).
Diarrea (30-%).
Intolerancia digestiva y sabor metlico;
nuseas, vmitos, dolor abdominal y prdida
del apetito.

A.R. II El Tokuko | Diabetes Mellitus tipo II 112

Dosis:
Metformina: 850 - 2.550 mg/da.
Sulfonilreas:
Son derivados de las Sulfamidas.
Estimulan las clulas de los islotes
pancreticos para que secreten ms insulina.
Frmacos:
Glibenclamida,
Gliclazida,
Glipizida y la Glimepirida.
Efectos adversos:
Reacciones alrgicas cutneas.
Intolerancia digestiva.
Hipoglucemia (rara, pero grave y persistente).
Aumento de peso.
Los alimentos interfieren su absorcin.
No deben asociarse al alcohol (hipoglucemia,
cuadro parecido al disulfiram: nuseas,
palpitaciones, sofoco).
No deben usarse durante el embarazo y la
lactancia.
Dosis:
Glibenclamida: 2,5 a 15 mg/da.
Gliclazida: 30 a 120 mg/da.
Glipizida: 2,5 a 15 mg/da.
Glimepirida: 1 a 6 mg/da.
Meglitinidas:
Su mecanismo de accin es similar a las
sulfonilureas.
Estimulan las clulas del pncreas para
que produzcan ms insulina.
Parecen disminuir las hiperglucemias postprandiales.
Frmacos: Repaglinida, Nateglinida.
Se administran antes de las tres comidas
principales.
Efectos adversos:
Hipoglucemia.
Reacciones de hipersensibilidad.
Alteraciones hepticas (raras).
No usar durante el embarazo y la lactancia.
Dosis:
Nateglinida: 180 a 540 mg/da.
Tiazolidindionas:
Disminuyen la resistencia a la insulina.

Frmacos: Troglitazona y Rosiglitazona


(retiradas por producir toxicidad heptica).
Pioglitazona.
Efectos adversos:
Pioglitazona.
Tiene
pocos
efectos
secundarios y no produce hipoglucemia.
Retencin de lquidos (anemia por dilucin).
Puede combinarse con biguanidas o
sulfonilureas.
Dosis:
Pioglitazona: 15---30 mg/da.
Inhibidores de la -glucosidasa:
Las clulas de la mucosa intestinal contienen
la enzima -glucosidasa, que desdobla los
disacridos y polisacridos de la dieta,
permitiendo
la
absorcin
de
los
monosacridos.
Inhiben parcialmente esta enzima, lo que
lentifica el desdoblamiento de los disacridos y
polisacridos, retrasando la absorcin de
monosacridos (glucosa).
Disminuyen
los
picos
de
glucemia
postprandiales, lo que mejora el control de la
diabetes.
Frmacos: Miglitol, Acarbosa .
Se consideran auxiliares de la dieta en el
tratamiento de la diabetes tipo 2.
Se pueden combinar con las sulfonilureas o
con la insulina.
Efectos adversos:
Meteorismo, diarrea y dolor abdominal.
Dosis:
Acarbosa: 75 a 300 mg/da.
Habitualmente: 100 mg con desayuno,
almuerzo y cena.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4:
El tubo gastrointestinal secreta pptidos con
caractersticas
de
hormonas
llamados
Incretinas (antes Secretinas), son:
Pptido Insulinotrpico dependiente
de Glucosa (GIP).
Un Pptido Parecido al Glucagn-1(GLP-1).
Ambos pptidos estimulan la secrecin de
insulina de forma dependiente de la glucosa.
Regulan
los
niveles
de
glucemia,
principalmente por medio de la Insulina.

A.R. II El Tokuko | Diabetes Mellitus tipo II 113

Frmacos:

Vildagliptina,

Sitagliptina,

Saxagliptina.
Otros efectos:
Parecen aumentar la masa pancretica de
clulas .
Disminuyen la secrecin de glucagn.
Regulan el peso corporal (disminucin del
vaciamiento gstrico).
Disminuyen el apetito.
Dosis:
Sitagliptina: 100 mg/da.
Vildagliptina: 100 mg/da.
Saxagliptina: 5 mg/da.

Pacientes diabticos tipo 1:


Diabticas embarazadas o diabetes
gestacional.
Presentaciones de insulina:
Viales: 100 UI/ml. 1 Unidad de insulina
equivale a 0,035 mg. En la prctica se usan
solo las Unidades.
Viales: 10 ml.
Plumas desechables o no. 3 ml de Insulina.
100 UI/ml.
Cartuchos de insulina: 1,5 ml. Uso en las
bombas porttiles de insulina.
Zonas de inyeccin:
Las figuras muestran las zonas de aplicacin
de insulina recomendadas.
Debe procurarse rotar en cada aplicacin el
sitio de inyeccin.
Utilice la tcnica de aplicacin recomendada.
Conserve la insulina en refrigeracin (2 a 8
C). No la congele.
Las
plumas
de
aplicacin
pueden
conservarse a temperatura ambiente hasta por
4 semanas en temperaturas menores a 30 C.

Anlogos del GLP-1 (pptido parecido al


glucagon):
Exenatida: 10-20 g.

INSULINA
Indicaciones:
Pacientes diabticos tipo 2:
Hemoglobinas glicosiladas >-7,5-% con
antidiabticos orales a dosis plena.
Hiperglucemias agudas descompensadas.
Enfermedades intercurrentes: Infarto agudo
del miocardio, cirugas, sepsis,traumatismo
grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca,
insuficiencia heptica, insuficiencia renal.
Embarazo.
Cetonuria intensa.
Prdida de peso no explicada por dieta.

Insulinizacin:
Una dosis de insulina:
Indicada para pacientes diabticos tipo 2 que
no se controlan con antidiabticos orales.
Agregar a los antidiabticos 10 UI de insulina
intermedia antes deacostarse o de insulina
prolongada a cualquier hora.

A.R. II El Tokuko | Diabetes Mellitus tipo II 114

Tambin puede calcularse a una dosis de 0,2


UI/Kg/da.
Aumentar paulatinamente la dosis hasta
conseguir un buen control (glucemia en ayunas
< de 130 mg/dL) a razn de 2 UI cada 3 das.
Determinar HbA1c a los 3 meses, si es <-de
7,5-% se mantendr el tratamiento, si es mayor
inicial tratamiento con mltiples dosis de
insulina.
Mltiples dosis de insulina:
Pacientes diabticos tipo 2 con metformina y
una dosis de insulina con HbA1c >-7,5-% o
glucemias postprandiales elevadas.
Pacientes con debut de diabetes tipo 1,
diabetes gestacional, diabticos tipo 2 con
descompensaciones agudas, prdida de peso,
embarazo o cetonuria intensa.
Paciente diabtico tipo 2 en tratamiento con
una dosis de insulina prolongada y metformina.
Se mantendr el tratamiento aadiendo una
dosis de insulina rpida (4 UI) antes de las
comidas
cuando
la
glucemia
capilar
posprandial sea > de 180 mg/dL a las 2 horas.
Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento
con insulina intermedia y metformina. En este
caso se puede:
a. Cambiar la insulina intermedia por
prolongada y continuar como en el caso
anterior.
b. Aadir una segunda dosis de insulina
intermedia antes del desayuno si la glucemia
antes de la cena es mayor de 130 mg/dl (60-%
de la dosis antes del desayuno y 40-% antes
de la cena).
Pacientes no tratados previamente con
insulina. Comenzar con 0,2---0,3 UI/Kg/da de
insulina en una sola dosis a cualquier hora si
esta es prolongada o dos dosis de intermedia
(60-% antes del desayuno y 40-% antes de la
cena). Al tener un buen control de glucemias
preprandiales se aadir insulina rpida o
mezcla. Puede aadirse metformina.

TRATAMIENTO COMBINADO
Metformina/Sulfonilrea.
Tratamiento
de
eleccin cuando fracasa la monoterapia.
Metformina/Glinida. Alternativa a la anterior.
Excelente en ancianos, horarios de comidas

irregulares o predomino de hiperglucemias


postprandiales.
Metformina/Pioglitazona. Esta combinacin
es sinrgica. Es til en pacientes con
sobrepeso u obesidad.
Metformina/IDPP4. Paciente con aumento de
peso o hipoglucemias.
Metformina/Sulfonilrea + Pioglitazona o
IDPP4.
Pacientes
que
no
aceptan
insulinizacin.
Metformina/Exenatida. Pacientes obesos.
IMC > 35 Kg/m2.
Insulina/Metformina. Buena indicacin en
pacientes no controlados con antidiabticos
orales.
Insulina/Pioglitazona. Pacientes con sobrepeso u obesidad que no toleran metformina o
est contraindicada.
Insulina/Glinida. Puede resultar til en
pacientes con glucemias postprandiales
elevadas.

BIBLIOGRAFA
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Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes
Care. 2011;34 (suppl 1):S11-S61.
2. Cano-Prez JF, Franch J, Mata M. Gua de
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Primaria. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2004.
3. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD,Gregg
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4. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica
Clnica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Agencia de
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del
Pas Vasco; 2008. Guas de Prctica Clnica
en el SNS: OSTEBA N 2006/08.
5. American Diabetes Association. Standards of
Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes
Care. 2011;34 (suppl 1).
6. Patel P. Diabetes mellitus: diagnosis and
screening. Am Fam Physician. 2010 Apr
1;81(7):863-70.
7. Diabetes mellitus tipo 2.
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/
diabetes-mellitus-tipo-2/

A.R. II El Tokuko | Diabetes Mellitus tipo II 115

CAPTULO XVI

Hipoglucemia
Hipoglucemia

Victoria Stepenka
DEFINICIN
Reduccin en el nivel de la glucosa sangunea
capaz de inducir sntomas; debido a la
estimulacin del sistema nervioso autnomo o
a la disfuncin del sistema nervioso central.

CLASIFICACIN
a. Hipoglucemia de Ayuno:
Alteraciones Endocrinas:
Exceso de insulina o factores insulinalike.
Insulinoma.
Tumores extrapancreticos.
Anticuerpos contra el receptor de insulina.
Anticuerpos
antiidiotpicos
frente
a
anticuerpos antiinsulina.
Defecto de hormonas contrarreguladoras.
Hipopituitarismo.
Enfermedad de Addison.
Alteraciones Sistmicas:
Necrosis heptica aguda.
Toxinas.
Hepatitis viral.
Shock sptico.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Defectos
de
sustratos
para
la
gluconeognesis.
Insuficiencia renal crnica.
Malnutricin grave.
b. Hipoglucemia Postprandial:
Postciruga gstrica.
Hipoglucemia reactiva.
Disfuncin heptica difusa por ingestin de
hipoglicina.
Defectos infrecuentes enzimticos en nios.
c. Hipoglucemia Inducida:
Secundaria a insulina o uso de frmacos
tipo sulfonilreas (en pacientes diabticos).

Facticia: Inducida por alcohol o por otros


frmacos (salicilatos, pentamidina, beta
bloqueantes, etc).

MANIFESTACIONES CLNICAS
a. Hipoglucemia Leve:
Clnica:
Palpitaciones, taquicardia, temblor, sudoracin,
mareo, hambre, visin borrosa, dificultad de
concentracin
Afectacin de Capacidad:
No
interfiere
con
la
capacidad
de
autotratamiento.
Tratamiento:
10---15 gramos de hidratos de carbono (HC)
de absorcin rpida que se repetirn cada 10
minutos hasta lograr la correccin de la
hipoglucemia y la desaparicin de los
sntomas.
Posteriormente HC de absorcin lenta para
restaurar los depsitos de glucgeno heptico.
b. Hipoglucemia Moderada:
Clnica:
Afectacin neurolgica con afectacin de la
funcin motora, confusin o trastornos de
conducta.
Afectacin de Capacidad:
Mantiene capacidad para autotratamiento.
Tratamiento:
15---20 gramos de hidratos de carbono de
absorcin rpida cada 5---10 minutoshasta
resolucin.
Posteriormente hidratos de carbono de
absorcin lenta para evitar recurrencias.
c. Hipoglucemia Grave:
Clnica:
Aparicin de coma, convulsiones o trastorno
neurolgico severo.

A.R. II El Tokuko | Hipoglucemia 116

Afectacin de Capacidad:
Precisa la intervencin de otra persona o la
participacin sanitaria para su tratamiento.
Tratamiento:
Precisa la administracin de Glucagn va
subcutnea o intramuscular: 1 2 mg.
Glucosmn va intravenosa al 33---50-%,
seguido de perfusin de solucin glucosada al
10-%.

DIAGNSTICO
Se usa la trada de Whipple para establecer
el diagnstico de hipoglucemia:
1. Documentar un valor subnormal de glucosa
sangunea por exmenes de laboratorio (< 50
mg/dL).
2. Sntomas compatibles con hipoglucemia.
3. Reversin de los sntomas cuando el nivel
de glucosa retorna a su valor normal.

Extraer siempre que sea posible, una


muestra de sangre antes de administrar
glucosa intravenosa para documentar la
hipoglucemia.

Evaluar antecedentes de ingesta de


frmacos
(antidiabticos
o
alcohol),
enfermedad crtica relevante (insuficiencia
heptica, renal o cardaca, sepsis o inanicin),
ciruga
gstrica
previa
asociada
a
hipoglucemia postprandial, sntomas que
sugieren dficit de hormona de crecimiento
(GH) o cortisol y caractersticas clnicas de
tumores de clulas no beta.
En ausencia de datos clnicos orientativos se
debe considerar como causa a descartar
errores en la medicacin, hiperinsulinismo

endgeno o uso facticio o malicioso de


sulfonilreas o insulina.
Pacientes con criterios de hospitalizacin en
UCI.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a. Sntomas Adrenrgicos:
Ansiedad.
Pnico.
Estados confusionales agudos.
Hipertiroidismo.
Feocromocitoma.
Taquiarritmias.
b. Sntomas Neuroglucopnicos:
Epilepsia.
Cefaleas: Migraa.
Enfermedad cerebro-vascular:
isqumico transitorio.
Neuropata autonmica.
Isquemia silente.
Sncope vasovagal.
Demencias.

Accidente

BIBLIOGRAFA
1. American Diabetes Association: Workgroup
on Hypoglycemia. Diabetes Care.
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2. Whipple AO: The surgical therapy of
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4. Wiley Blackwell. Diabetes 2010.
5. Hypoglycemia. In Diabetes Care. 2010; Vol.
33 No. 6.

A.R. II El Tokuko | Hipoglucemia 117

ESQUEMAS TERAPUTICOS
1. Abordaje General
Nota: Los casos severos ameritan hospitalizacin.
Se debe considerar Va Venosa Central cuando:
Pacientes que necesiten Dextrosa al 50-%.
Accesos venosos perifricos difciles.
Pacientes que ameriten monitoreo hemodinmico estricto (Insuficiencia cardiaca congestiva,
ERC, etc).

A.R. II El Tokuko | Hipoglucemia 118

2. Diabticos en Tratamiento: Paciente Consciente (Hipoglucemia Leve---Moderada)


Todo aquel que no requiera ayuda de otra persona para su atencin.
En cualquier caso, valorar la posible causa de hipoglucemia (omisin de alguna comida, procesos
intercurrentes, interacciones medicamentosas, errores en las dosis, etc.).

A.R. II El Tokuko | Hipoglucemia 119

3. Diabticos en Tratamiento: Paciente Inconsciente (Coma Hipoglucmico)

A.R. II El Tokuko | Hipoglucemia 120

CAPTULO XVII

Estado Hiperosmolar Hiperglucemico


Estado Hiperosmolar Hiperglucmico

Claritza Len Rincn


DEFINICIN
El Estado Hiperosmolar Hiperglucmico (EHH)
no cetsico es una de las alteraciones
metablicas agudas y ms graves de la
diabetes al igual que la cetoacidosis, entre
ambas se presentan diferencias importantes a

considerar para su diagnstico. Se caracteriza


por
hiperglucemia,
hiperosmolaridad
y
deshidratacin sin cetoacidosis significativa.
En la siguiente tabla, se presentan las
caractersticas ms importantes y sus
diferencias con la cetoacidosis diabtica.

Cetoacidosis Diabtica y Estado Hiperosmolar Hiperglucmico


Parmetro

Glucosa en plasma
pH arterial
Bicarbonato srico
Cetonas en plasma
y orina
Osmolaridad srica
efectiva
Brecha aninica
Estadomental

Cetoacidosis
diabtica oderada

Cetoacidosis
diabtica severa

Estado
Hiperosmolar
hiperglucmico

> 250 mg/dL


13,9 mmol/L
7,25 - 7,30
15 - 18 mEq/L
15 - 18 mmol/L

> 250 mg/dL


13,9 mmol/L
7,00 a 7,24
10 - 15 mEq/L
10 - 15 mmol/L

> 250 mg/dL


13,9 mmol/L
< 7,00
< 10 mEq/L
< 10 mol/L

> 600 mg/dL


33,3 mmol/L
> 7,34
> 18 mEq/L
> 18 mmol/L

Positivas

Positivas

Positivas

Escasas

Variable

Variable

Variable

> 320 mOsm/Kg

> 10

> 12
Alerta o
somnolencia

> 12
Estupor o
coma

Variable
Somnolencia,
estupor o coma

Cetoacidosis
diabtica leve

Alerta

FISIPATOLOGA
En la fisiopatologa, la deficiencia de insulina
no es tan severa como en la cetoacidosis
diabtica para conducir a la formacin de
cuerpos cetnicos y se ha demostrado como
los niveles en la vena porta son ms elevados;
pero su reduccin circulante efectiva
desencadena la respuesta de hormonas
contra-reguladoras,
como
el
glucagn,
catecolaminas, cortisol y hormona de
crecimiento. El papel del rin es fundamental
pero su funcin es insuficiente para reducir el
nivel de glucosa srica incrementando la
osmolaridad con un volumen sanguneo
disminuido al perder un volumen excesivo por
tbulos
renales
con
la
consecuente
deshidratacin severa.

TRATAMIENTO
Determinar el factor desencadenante
(Infeccin, terapia inadecuada, suspensin del
tratamiento, pancreatitis, infarto de miocardio y
los frmacos o drogas).
Evaluacin paraclnica diagnstica:
Gasometra arterial, hematologa completa,
qumica sangunea, electrolitos sricos,
examen de orina, Rx de trax, ECG.
Estratificar al paciente segn la severidad del
proceso,
factor
desencadenante,
comorbilidades
asociadas
y
estado
hemodinmico.
Hospitalizacin segn la severidad en
emergencia, sala de shock o UCI.

A.R. II El Tokuko | Estado Hiperosmolar Hiperglucmico 121

Monitoreo estricto de signos vitales, balance


hdrico y frecuencia cardaca.
Asegurar un acceso venoso perifrico del
mayor calibre posible o va venosa central
(acceso subclavio o yugular) en caso que no
pueda obtenerse una va perifrica o de
ameritar control estricto de la volemia
(pacientes con nefropatas o cardiopatas).
Calcular:
a. Osmolaridad
Glicemia/18).

Reposicin de potasio por va endovenosa


cuando se reportan < 5,2 mEq/L o cuando
existan
cambios
electrocardiogrficos
sugerentes y ms agresivamente cuando la
hipocalemia sea menor de < 3,3 mEq/L).
Nivel de Potasio Recomendacin
< 3,3 mEq/L

srica

efectiva

(2Na +-+
3,3 a 5,0 mEq/L

b. Sodio srico corregido (por cada 100 mg


que aumenta sobre la basal, desciende 1,6
mEq de Sodio).
c. Calcular brecha aninica (Anin GAP):
Na (Cl + HCO3).
Fluidoterapia endovenosa:
Iniciar con solucin salina o fisiolgica 0,9-%
en caso de pacientes hiponatrmicos y con
solucin hipotnica al 0,45-% en caso de
pacientes hipernatrmicos o eunatrmicos.
No se recomienda la administracin de
solucin de Hartman, almidones, gelatinas o
soluciones con albmina para la rehidratacin
del paciente.
La restitucin hdrica debe calcularse segn
el estado de deshidratacin, la edad del
paciente y las comorbilidades asociadas (ICC
o enfermedad renal), generalmente se trata de
una deshidratacin severa y debe tratarse
como tal.
En la crisis hiperglucmica no cetsica la
rehidratacin requiere alrededor de 10 litros,
administrando 250 ml en la 1ra hora y luego
mantener en infusin de 125 a 250 ml/hora.
Adicionar soluciones con dextrosa (dextrosa
al 5-% + hipotnica al 0,45-% o dextrosal al
0,45-%) una vez que se obtenga una glicemia
srica menor de 300 mg/dL, esto con el fin de
mantener las glicemias basales entre 150 y
200 mg/dL.

> 5,0 mEq/L

Administrar potasio 20---30


mEq/hora hasta que el nivel
sea > 3,3 mEq/L
20---30 mEq de potasio en
cada litro de lquido por va IV
para mantener potasio srico
en 4,5 mEq/L
No administrar suplemento de
potasio. Revisar nivel cada 2
horas.

Medir glicemia capilar horaria.


Medir glicemia srica, electrolitos y
gasometra (venosa o arterial) cada 2 4
horas segn la severidad del cuadro.
Tratamiento Especfico:
Administracin de Insulina:
Se utiliza insulina de accin rpida, insulina
cristalina va endovenosa, en bolo inicial de 0,1
UI/Kg (hasta mximo 10 UI), seguido de 0,1
UI/Kg/hora hasta lograr una glicemia srica
menor de 250 mg/dL, luego se disminuye la
dosis a 0,02---0,05 UI/Kg cada 1 a 2 horas
segn la glicemia para disminuir el riesgo de
hipoglicemias.
En caso de contar con bomba de infusin de
insulina debe prepararse con: Solucin salina
al 0,9-% 100 ml + 100 UI de insulina regular o
cristalina para tener una solucin con
concentracin de 1 UI de insulina en 1 ml o
bien 250 UI/250 ml de solucin salina al 0,9-%.
La administracin de insulina no debe iniciarse
hasta corregir hipovolemia y confirmar un
potasio srico mayor a 3,5 mEq/L.
En caso de no evidenciarse descenso del 10% de la glicemia en la primera hora aumentar
la dosis de insulina a 0,14 UI/Kg/hora.
En el EHH, la insulinoterapia es controvertida,
ya que se plantea que puede obtenerse la
euglicemia con la restitucin hdrica adecuada,
si no se logra disminuir la glicemia 50---70 mg

A.R. II El Tokuko | Estado Hiperosmolar Hiperglucmico 122

en la 1ra hora con fluidoterapia, iniciar insulina


a 0,1 UI/Kg/hora.
Para evitar complicaciones osmolares o de
hipoglucemia se recomienda disminuir la
concentracin de glucosa con un mximo de
50-- 70 mg/dL/h y continuar de esa manera
hasta lograr normalizar la glucemia.
Administracin de Bicarbonato de Sodio: Slo
debe administrarse si el pH es menor de 6,9 o
si se evidencian arritmias cardiacas por
hiperkalemia, se indica Bicarbonato de sodio
100 mmol pasar EV lento en 2 horas.
Se considera que la crisis hiperglicmica se
encuentra resuelta:
En EHH cuando la osmolaridad vuelve a la
normalidad (menos de 300 mOsm/Kg y el
paciente recupera su estado de consciencia.
Una vez que se consideran criterios de
resolucin, se indica al paciente que puede
ingerir alimentos y debe cambiarse a esquema
de insulina subcutnea, la cual se debe iniciar
dos horas antes de descontinuar la infusin
endovenosa. Se inicia con insulinas de accin
intermedia (NPH) 0,5---0,8 UI/Kg, divididos en
dos dosis. Se recomienda un esquema
combinado con insulina de accin rpida para
logra
un
ptimo
control
metablico,
observacin durante aproximadamente 4---6
horas, controles de glicemia, hospitalizacin.

INSULINA REGULAR
Aspectos farmacolgicos:
Presentacin:
100 U/ml (Insulina humana).
Dosis de carga:
0,1 - 0,4 U/Kg.
Inicio de efecto: 0,5 - 1 hora.
Pico: 2 - 4 horas.
Duracin: 5 - 7 horas.
Dosis de mantenimiento:
0,1 U/Kg/hora o 5 - 10 U/hora.
Preparacin:
100 U/250 ml de solucin salina 0,45-%.
Concentracin final: 0,4 U/ml.

Monitoreo: Glicemia cada hora durante la


cetoacidosis, luego cuando la glucemia
alcance valor de 200 - 250 mg/dL cada 4
horas.
Comentarios:
En cetoacidosis diabtica la meta teraputica
es la orina libre de cetonas y descenso de la
glucemia a razn de 80 - 100 mg/dL/h.
En hiperkalemia administrar gluconato de
calcio y bicarbonato de sodio primero y luego
solucin de dextrosa 50-% a 0,5 - 1 ml/Kg e
insulina 1 U por cada 4 - 5 gr de dextrosa
administrada.
Puede ser utilizada en la toxicidad por
betabloqueantes y bloqueantes de canales de
calcio.
Mantener la glucemia entre 80 y 110 mg/dL
parece mejorar el pronstico de pacientes
crticos.

BIBLIOGRAFA
1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB,
Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al.
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Drogas por infusin intravenosa y antdotos
farmacolgicos en medicina crtica. Editorial
Ateproca C.A. 2006, Caracas, Venezuela.

A.R. II El Tokuko | Estado Hiperosmolar Hiperglucmico 123

CAPTULO XVIII

Cefaleas
Cefaleas

Noris M. Acosta Morn


DEFINICIN
Se define a la Cefalea como toda sensacin
dolorosa que se localiza entre la regin
orbitaria y la suboccipital, quedando por lo
tanto excluidas las algias de la zona maxilar,
mandibular y cervical baja, afectadas
frecuentemente por irradiaciones dolorosas y
neuralgias cervicofaciales.
La cefalea es un sntoma muy comn en todas
las edades, siendo las causas ms frecuentes
la cefalea tensional y la migraa.
Ambas son benignas, sin embargo, en
ocasiones, son muy e inhiben, interrumpen e
impiden las actividades cotidianas y el ritmo
del sueo.
La cefalea precisa
urgente cuando se
de signos de
requiriendo por lo
completo.

en ocasiones un estudio
acompaa de debilidad o
focalizacin neurolgica,
tanto un examen fsico

En un ao se calcula que el 75-% de los


adultos experimentar al menos, un episodio
de cefalea. De ellos slo un 5-% consulta al
mdico.
De los pacientes que consultan al mdico por
cefalea, slo el 1-% presenta una patologa
intracraneal seria, siendo notorio, dentro de
este ltimo grupo, que solamente el 33-%
tienen cefalea como nico sntoma.

CLASIFICACIN
La clasificacin de las cefaleas es larga y
compleja, un resumen puede observarse en el
siguiente cuadro:

Clasificacin de las Cefaleas


Internacional Headache Society (IHS), 1988
Cefaleas Primarias
1. Migraa:
1.1. Migraa sin aura.
1.2. Migraa con aura.
1.3. Otros tipos de migraa.
2. Cefaleas de tipo tensional.
3. Cefalea agrupada cluster y otras cefaleas
trigeminales autonmicas.
4. Otras cefaleas primarias.
Cefaleas Secundarias
1. Cefalea asociada con traumatismo craneal o
cervical.
2. Cefalea asociada con trastornos vasculares
cervicales o craneales.
3.
Cefaleas
asociadas
con
trastornos
intracraneales no vasculares.
4. Cefaleas asociadas con el uso de sustancias o
su supresin.
5. Cefaleas atribuidas a infecciones.
6. Cefaleas atribuidas a trastornos de la
homeostasis.
7. Cefaleas o dolor facial atribuido a trastornos del
crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes,
boca, u otras estructuras faciales o craneales.
8. Cefalea atribuida a trastornos psiquitricos.
9. Neuralgias craneales y causas centrales de
dolor facial.
10. Cefalea no clasificable.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
1. Migraa:
Los trminos migraa comn y migraa
clsica han sido objeto de confusiones, por lo
tanto, dichos trminos se han sustituidos por
los de migraa sin aura y migraa con aura.
El aura es el conjunto de sntomas
neurolgicos focales que pueden encontrarse
al inicio o pueden acompaar a un cuadro
agudo de migraa. Los sntomas premonitorios

A.R. II El Tokuko | Cefaleas 124

aparecen algunas horas previas, o bien uno o


dos das antes del episodio (con o sin aura).
Generalmente, consisten en hiperactividad,
hipoactividad, depresin, capricho por comidas
especiales, bostezos repetidos y sntomas
atpicos similares, en ocasiones se visualizan
luces, halos de colores, escotomas, etc.
En los adultos, la prevalencia aproximada de
migraa es del 18-% en las mujeres y del 6-%
en los hombres, con una prevalencia mxima
entre los 25 y 55 aos de edad. El 20-% de los
adultos migraosos inici sus sntomas en la
infancia.

E. Se ha de cumplir al menos una de las


siguientes caractersticas:
1. La historia clnica y las exploraciones fsica y
neurolgica no sugieren ninguno de los
trastornos enumerados en los grupos de
cefalea secundaria.
2. La historia, las exploraciones fsica y
neurolgica o ambas sugieren este trastorno,
pero queda descartado por investigaciones
apropiadas.
3. Este trastorno est presente, pero los
ataques de migraa aparecen por primera vez
en ntima relacin temporal con dicho
trastorno.

Criterios diagnsticos:
A. Por lo menos haber presentado 5 episodios
que cumplen los criterios B-D.

Migraa con aura:


Descripcin:
Trastorno recurrente idioptico que se
manifiesta por ataques con sntomas
neurolgicos inequvocamente localizables en
la corteza cerebral o en el tronco cerebral, que,
por lo general, se desarrollan gradualmente
durante 5---20 minutos, con una duracin
media inferior a 60 minutos. La cefalea,
nuseas
y
fotofobia
se
presentan,
habitualmente, tras los sntomas neurolgicos
del aura, inmediatamente despus de un
intervalo libre inferior a una hora. La cefalea
suele durar entre 4---72 horas, pero puede no
presentarse en absoluto.

B. Ataques de cefalea cuya duracin vara


entre4 y 72 horas (sin tratar o tratadas sin
xito).

Criterios diagnsticos:
A. Por lo menos haber presentado dos ataques
que cumplan el criterio B.

C. La cefalea ha de tener al menos dos de las


siguientes caractersticas:
1. Localizacin unilateral.
2. Calidad pulstil.
3. Intensidad moderada o grave (inhibe o
impide las actividades diarias).
4. Se agrava al subir escaleras o con
actividades fsicas de rutina similares.

B. El aura ha de cumplir por lo menos tres de


las siguientes caractersticas:
1. Uno o ms sntomas completamente
reversibles de aura que indiquen disfuncin
cortical cerebral focal, de tronco cerebral o
ambas.
2. Por lo menos un sntoma de aura se
desarrolla gradualmente durante ms de 4
minutos, o aparecen dos o ms sntomas
sucesivamente.
3. Ningn sntoma de aura supera los 60
minutos. Si se presenta ms de un sntoma de
aura, la duracin aceptada se ha de aumentar
proporcionalmente.

Descripcin:
Trastorno con cefalea recurrente idioptica que
se manifiesta en ataques, cuya duracin oscila
entre 4 y 72 horas. Son caractersticas tpicas
de la cefalea:
Localizacin unilateral.
Calidad pulstil.
Intensidad moderada o grave.
Empeoramiento con la actividad fsica diaria.
Asociacin a nuseas, fonofobia y fotofobia.

D. Durante el ataque de cefalea, ha de haber


al menos uno de los siguientes sntomas:
1. Nuseas, vmitos o ambos.
2. Fotofobia y fonofobia.

A.R. II El Tokuko | Cefaleas 125

4. La cefalea sigue al aura con un intervalo


libre de menos de 60 minutos. (Puede
empezar antes o a la vez que el aura).
C. Por lo menos una de las siguientes
caractersticas:
1. La historia y las exploraciones fsica y
neurolgica no sugieren ninguno de los
trastornos enumerados en los grupos de
cefalea secundaria.
2. La historia y las exploraciones fsica y
neurolgica o ambas sugieren este trastorno,
pero queda descartado por investigaciones
apropiadas.
3. Este trastorno est presente, pero los
ataques de migraa no aparecen por primera
vez en ntima relacin temporal con el
trastorno.
2. Cefalea de tipo tensional:
La cefalea de tipo tensional es la cefalea ms
frecuente. Puede comenzar a cualquier edad y
no se detectan diferencias en la prevalencia
segn el sexo. Puede ser episdica o crnica
(est presente por ms de 15 das por mes en
los ltimos 6 meses).
La prevalencia de cefalea tensional episdica
en un ao en los hombres es de alrededor del
40- % y ligeramente mayor en las mujeres. El
pico de prevalencia ocurre entre los 30 y 39
aos en ambos sexos (43-% en hombres y 47% en mujeres aproximadamente).
Trminos utilizados previamente: Cefalea de
tensin, cefalea por contractura muscular,
cefalea psicomigena, cefalea por estrs,
cefalea ordinaria, cefalea esencial, cefalea
idioptica y cefalea psicgena.
Descripcin:
Se trata de episodios recurrentes de cefaleas
que duran entre varios minutos y varios das.
El dolor tiene tpicamente una cualidad
opresiva o apretada de intensidad leve o
moderada, localizacin bilateral y no empeora
con las actividades fsicas rutinarias. No hay
nuseas, pero puede existir fotofobia o
fonofobia.

enumerados abajo. Nmero de das con este


tipo de cefalea inferior a 180 al ao (menos de
15/mes).
B. La cefalea se prolonga entre 30 minutos y 7
das.
C. Ha de tener al menos dos de las siguientes
caractersticas de dolor:
1. Calidad opresora o sensacin de
apretamiento (no pulstil).
2. Intensidad leve o moderada (puede inhibir,
pero no impedir las actividades).
3. Localizacin bilateral.
4. No se agrava al subir escaleras o practicar
actividades fsicas rutinarias.
D. Ha de cumplir las siguientes caractersticas:
1. No hay nuseas ni vmitos (puede aparecer
anorexia).
2. No existe fotofobia ni fonofobia, o bien slo
una de las dos.
E. Ha de darse al menos una de las siguientes
caractersticas:
1. La historia y las exploraciones fsicas y
neurolgica no sugieren ninguno de los
trastornos enumerados en los grupos de
cefalea secundaria.
2. La historia, las exploraciones fsica y
neurolgica, o ambas, sugieren este trastorno,
pero queda descartado por investigaciones
apropiadas.
3. Est presente este trastorno, pero la cefalea
de tensin no aparece por primera vez en
ntima relacin con dicho trastorno.
3. Cefalea en acmulos (Cluster):
El nombre de esta cefalea proviene del trmino
ingls cluster que, en espaol, significa racimo.
Se denomina de esta forma porque el cuadro
se presenta en forma de ataques peridicos
(en racimo) de cefalea muy intensa, asociada a
sntomas
neurolgicos
autonmicos
ipsilaterales.
Trminos
utilizados
previamente:
Eritroprosopalgia de Bing, neuralgia ciliar o
migraosa (Harris), eritromelalgia de la
cabeza, cefalea de Horton, cefalalgia
histamnica, neuralgia petrosal (Gardner),
neuralgia esfenopalatina de Vidian y Sluder,
hemicrnea peridica neuralgiforme.

Criterios diagnsticos:
A. Haber presentado al menos 10 episodios de
cefalea previos que cumplan los criterios BD

A.R. II El Tokuko | Cefaleas 126

Descripcin:
Cursa con ataques de dolor estrictamente
unilateral, intenso, orbitario, supraorbitario o
sobre regin temporal, o sobre todas esas
regiones, que duran de 15 a 180 minutos y que
se presentan de una vez cada dos das, hasta
8 veces al da. Los ataques van acompaados
de uno o ms de los siguientes hechos:
inyeccin conjuntival, lagrimeo, congestin
nasal, rinorrea, sudoracin frontal y facial,
miosis, ptosis, edema palpebral. Los ataques
se presentan en series que duran semanas o
meses
(periodos
llamados
acmulos),
separados por periodos remisin que
habitualmente se prolongan durante meses o
aos. Alrededor de un 10% de pacientes
tienen sntomas de manera crnica, sin
periodos libres de dolor.
Criterios diagnsticos:
A. Haber presentado al menos cinco ataques
que cumplen los criterios B-D.
B. Ataques de dolor intenso, unilateral,
orbitario, supraorbitario o sobre la regin
temporal, o sobre todas esas zonas, que
duran, sin tratamiento, de 15 a 180 minutos.
C. La cefalea se acompaa de al menos de
uno de los siguientes signos que han de
aparecer en el mismo lado del dolor:
1. Inyeccin conjuntival.
2. Lagrimeo.
3. Congestin nasal.
4. Rinorrea.
5. Sudoracin en la frente y en la cara.
6. Miosis.
7. Ptosis.
8. Edema palpebral.
D. Frecuencia de los ataques: Desde 1, en
das alternos, hasta 8 por da.
E. Por lo menos ha de cumplir una de las
siguientes caractersticas:
1. La historia, la exploracin fsica, y la
exploracin neurolgica, no es sugestiva de
que exista uno de los trastornos listados en los
grupos de cefalea secundaria.
2. La historia o la exploracin fsica o la
exploracin neurolgica o todo ello son

sugestivos de tal trastorno, pero es descartado


por investigaciones apropiadas.
3. Tal trastorno est presente pero la cefalea
en acmulos no ocurre por primera vez en
ntima relacin temporal con dicho trastorno.

CAUSAS SECUNDARIAS DE CEFALEA


1. Cefalea aguda localizada:
De causa oftalmolgica: Queratitis por
herpes, uvetis, iritis, iridociclitis y coroiditis.
Glaucoma agudo y neuritis ptica.
De
causa
otorrinolaringolgica:
Otitis,
mastoiditis, sinusitis.
De causa odontolgica: Absceso apical,
tercer molar incluido.
2. Cefalea aguda generalizada:
Sndrome menngeo.
Hemorragia subaracnoidea.
Sndrome de hipertensin endocraneana:
Hematoma
subdural,
hemorragia
intraventricular,
procesos
expansivos
intracraneales, abscesos cerebrales.
Crisis
hipertensiva:
Encefalopata
hipertensiva.
3. Cefaleas relacionadas con situaciones
concretas:
Post-puncin lumbar.
Por nitritos.
Por glutamato monosdico (sndrome del
restaurant chino).
Tras la ingestin de bebidas fras.
Cefalea de las alturas.
Post-ingesta alcohlica.
Cefalea de la tos.
Cefalea del ejercicio.
Cefalea del coito.
4. Cefalea crnica progresiva:
Secundarias
a
procesos
expansivos
intracraneales: Tumor, absceso, hematoma
subdural, etc.
Hidrocefalia.
Seudotumor cerebral.

A.R. II El Tokuko | Cefaleas 127

DIAGNSTICO
Anamnesis:
Edad de comienzo.
Sexo.
Tiempo de evolucin.
Instauracin: Sbita o insidiosa.
Frecuencia: Diaria, semanal, mensual.
Localizacin
del
dolor:
Hemicraneal,
generalizado, localizado.
Calidad del dolor: Pulstil, constrictivo,
urente, lancinante, sordo, etc.
Duracin: Segundos, minutos, horas, das,
semanas, meses.
Intensidad: No incapacitante, incapacitante.
Distribucin horaria: A una hora fija, matutina,
vespertina, nocturna.
Prdromos: Fotopsias, parestesias, disfasias,
etc.
Sntomas concomitantes: Nuseas, vmitos,
fotofobia, fonofobia, etc.
Factores precipitantes o agravantes:
Ejercicio,
estrs,
alimentos,
cambios
posturales, etc.
Factores que mejoran el dolor: Sueo,
analgsicos, etc.
Historia familiar de cefalea.
Antecedentes familiares y personales de
inters: Hipertensin arterial, trastornos
psiquitricos,
neoplasias,
medicacin
vasodilatadora.

Edema de papila.
Dficit sensitivos y/o motores.
Alteraciones del estado de conciencia.
Alteraciones de la coordinacin y de la
marcha.
Signos fsicos de traumatismo.
Anomalas en la exploracin de las arterias
epicraneales.
Cefalea en la Hemorragia Subaracnoidea
Frecuentemente desencadenada por un esfuerzo
fsico.
De inicio brusco, repentina.
Cefalea generalizada, muy intensa, acompaada
de vmitos.
Puede iniciarse con prdida transitoria de la
conciencia o crisis convulsiva.
Examen fsico:
Signos menngeos, pueden tardar en aparecer (6
a 12 horas).
Puede haber alteracin del nivel de conciencia,
desde agitacin, somnolencia y coma profundo.
Signos de focalidad neurolgica, generalmente
son tardos.
Diagnstico:
TAC de crneo (puede ser diagnstica).
Puncin lumbar.

Examen Fsico:
Debe realizarse siempre un examen fsico
completo que nos permitir descartar causas
secundarias de cefalea.
Presencia de fiebre, petequias, HTA, anemia,
adenopatas, dolor a la palpacin o a la
percusin de los senos paranasales,
insuficiencia cardiaca, EPOC, alteraciones
cervicales, angiomas faciales, neurofibromas.
Una causa importante a descartar es la cefalea
en la hemorragia subaracnoidea, sus
caractersticas pueden verse en el siguiente
cuadro:
Exploracin neurolgica:
Buscar la presencia de:

Rigidez de nuca y otros signos menngeos.

Puntos gatillo en la cefalea tensional

A.R. II El Tokuko | Cefaleas 128

TRATAMIENTO
a. Tratamiento de la migraa:
Eliminar los factores desencadenantes:
Estrs.
Hambre.
Fatiga.
Privacin o exceso de sueo.
Ejercicio fsico.
Iluminacin brillante.
Uso de alcohol.
Menstruacin.
Embarazo.
Anticonceptivos orales.
Alimentos (quesos y chocolate).
Aditivos alimentarios (nitritos y glutamato
monosdico).
Tratamiento de la crisis aguda:
Medidas generales:
Reposo en cama, habitacin oscura, sin
ruidos.
Dieta blanda o lquida.
Aplicacin de fro local.
Administracin de oxgeno al 100-% por 10 a
15 minutos.
Tratamiento farmacolgico:
1. Analgsicos antiinflamatorios:
Paracetamol: 1 gr/6 h, VO.
cido acetilsaliclico: 500 mg a 1 gr/8 h, VO.
Clonixinato de lisina: 125 a 250 mg/8 h, VO.
Metamizol: 500 mg/6 h, VO. 1 gr/8 h, IM.
Naproxeno: 500 mg c/12 h, VO.
Ketorolac: 30 mg, IM. Repetir cada 6 u 8
horas.
Codena: 30 mg/6 h. Puede combinarse con
cualquiera de los anteriores.
2. Antiemticos:
Metoclopramida: 10 mg/8 h, IM.
Domperidone: 10 mg/8 h, VO.
3. Dihidroergotamina:
Dosis: 0,25 a 0,50 mg.
4. Ansiolticos:
Diazepam: 5 - 15 mg/24 h.
5. Sumatriptan:

Dosis: 50---100 mg, VO. Se puede repetir a


las 4 horas. Dosis mxima/da: 300 mg.
6. Esteroides:
Dexametasona: 4 mg/6 h, IV o IM.
Tratamiento profilctico:
1. Betabloqueantes:
Propranolol: 20 mg/8 h, VO. Dosis mxima
de 160 - 240 mg/da.
2. Antagonistas del calcio:
Flunarizina, nicardipino y nimodipino.
3. Antagonistas de la serotonina:
Pizotifeno, metisergida.
b. Tratamiento de la cefalea tensional
crnica:
1. Analgsicos
mencionados.

simples:

Como

los

ya

2. Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina: 25 a 75 mg/da. Dosis nica
nocturna preferiblemente.
Imipramina: Iguales dosis e indicaciones.
3. Ansiolticos:
Diazepam: 5 a 15 mg/da, VO.
c. Tratamiento de la cefalea en acmulos o
en racimos:
1. Oxgeno: 100 % durante 10 minutos.
2. Lidocana: 1 cc al 2-%, una o dos
aplicaciones en 15 minutos. Paciente en
decbito supino,
cabeza descendida 30,
girada hacia el lado del dolor, se administra el
frmaco por la fosa nasal fecta.
3. Dihidroergotamina y sumatriptan: A las
dosis ya indicadas.

CRITERIOS DE INGRESO
Cefalea de instalacin repentina, en la cual
se sospeche una hemorragia subaracnoidea.

Sntomas concomitantes o hallazgos al


examen neurolgico que sugieran un proceso
orgnico cerebral:
Fiebre y signos menngeos.
Crisis convulsivas.

A.R. II El Tokuko | Cefaleas 129

Signos de focalizacin neurolgica.


Hipertensin endocraneana.

Cefalea muy intensa o rebelde al tratamiento.

Cefalea crnica progresiva: Sospecha de


afeccin orgnica.
Migraas con aura atpicas.

BIBLIOGRAFA

Louis, Missouri. Masson, SA.


2. Diccionario Terminolgico de Ciencias
Mdicas. 12 edicin. 1984. Editorial Salvat.
Espaa.
3. Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F. J.
Protocolos de Actuacin en Medicina de
Urgencias. Mosby/Doyma Libros, S.A. Espaa,
2006.
4. Clasificacin Internacional de Cefaleas

de la Internacional Headache Society


(IHS), 1988.

1. Manual Washington de Teraputica Mdica.


33 edicin 2010. School of Medicine St.

A.R. II El Tokuko | Cefaleas 130

CAPTULO XIX

Vertigo
Vrtigo

Sofa Vera Graterol


INTRODUCCIN
El equilibrio es un mecanismo muy complejo
en el que intervienen muchos componentes, de
los cuales uno fundamental, es el laberinto en
el odo interno.
Todos los mdicos deben saber cmo abordar
los cuadros vertiginosos, tan recuentes en
laprctica clnica diaria. Por lo tanto, es
necesario tener el conocimiento adecuado de
la anatoma, fisiologa y fisiopatologa
vestibular y tener una idea clara sobre la
indicacin, ejecucin e interpretacin de las
diversas pruebas funcionales y de la forma de
realizar un examen fsico exhaustivo.

EQUILIBRIO
El sentido del equilibrio nos permite mantener
lo que se llama conciencia espacial, o sea, la
relacin correcta entre el cuerpo y el medio
que nos rodea. Las fuentes de informacin que
nos informan de los cambios en esta relacin
espacial y contribuyen al mantenimiento del
equilibrio son tres:
1. La vista. Nos informa de los
movimientos de los objetos y de susituacin
espacial.
2. La sensibilidad propioceptiva (articulaciones
y msculos) y exteroceptiva (tctil). Hay que
mencionar los somatosensores del cuello que
nos orientan sobre los cambios de posicin de
la cabeza con respecto al cuerpo y las plantas
de los pies que nos orientan del contacto con
el suelo.
3. El laberinto. Conductos semicirculares,
utrculo y sculo; cuya funcin es captar los
desplazamientos espaciales del cuerpo y
enviar la informacin a los ncleos
vestibulares, los cuales pondrn en marcha los
mecanismos fisiolgicos que permitirn
compensar esas variaciones del cuerpo en la
situacin espacial.

Cuando una de estas vas de informacin falla,


las otras deben compensarla; si fallan dos es
prcticamente imposible mantener el equilibrio.

VRTIGO
El trmino vrtigo define una alteracin del
sentido del equilibrio, debido a trastornos
causados por una afectacin del sistema
vestibular, ya sea en sus componentes
perifricos o centrales.
Los cuadros vertiginosos se diagnostican con
bastante frecuencia en la prctica clnica
diaria, lo que justifica un conocimiento amplio
por el mdico general o de atencin primaria,
ya que ser l, el encargado de realizar la
primera orientacin diagnstica, prescribir el
primer tratamiento y solicitar las pruebas
pertinentes antes de que el enfermo sea
referido, de ser necesario, al especialista.

CLASIFICACIN
Los vrtigos se clasifican en perifricos y
centrales, de acuerdo al lugar donde asiente
la lesin que lo produce.
Vrtigos perifricos:
Son aquellos causados por una afeccin del
laberinto
o
del VIII
nervio
craneal,
habitualmente es unilateral.
Vrtigos centrales:
Son los debidos a una alteracin de los
ncleos centrales o de las estructuras con ellos
conectadas (cerebro, cerebelo, sustancia
reticular).
Algunos trastornos del equilibrio no tienen que
ver con alteraciones vestibulares y han sido
llamados falsos vrtigos, los ms
habituales son:
Lipotimias: Cada al suelo con una eventual
prdida del conocimiento por hipotensin.

A.R. II El Tokuko | Vrtigo 131

Vrtigo de altura: Es una sensacin de


origen psicolgico, atraccin por el vaci, que
se experimenta con la altura, al asomarse o
aproximarse a un balcn o un acantilado.
Cinetosis:
Malestar
digestivo
desencadenado por el movimiento, al
encontrarse en un barco, avin o automvil.
Agorafobia: Es el miedo desencadenado por
los espacios abiertos, tambin de origen
psquico, puede incluir
manifestaciones
vertiginosas.
Crisis epilpticas: Fciles de distinguir, pero
a veces, de acuerdo al tipo, pueden prestarse
a confusiones.

CARACTERISTICAS CLNICAS
Es importante en la clnica diaria distinguir
entre un vrtigo central y un vrtigo perifrico.
Caractersticas Bsicas del Vrtigo Perifrico
Se presenta en crisis violentas.
Sensacin rotatoria.
Manifestaciones auditivas (hipoacusia, acfenos,
plenitud de odo).
Manifestaciones vegetativas.
Habitualmente dura minutos u horas ( no ms de
dos das).

Sensacin rotatoria en forma de crisis:


Pueden durar de minutos a horas, raramente
ms de dos das; entre crisis el paciente se
encuentra asintomtico.
Hipoacusia:
Habitualmente
unilateral;
acfenos y sensacin de plenitud pueden ser
sntomas concomitantes y a veces los nicos
sntomas.
Manifestaciones
vegetativas:
Nuseas,
sudora-cin fra, taquicardia; no son exclusivas
de los cuadros perifricos, pero s ms
comunes.
Caractersticas Bsicas del Vrtigo Central
Continuo.
Sensacin de inestabilidad (cada al suelo).
No hay manifestaciones auditivas.
Manifestaciones vegetativas ms discretas.
Duradero.

Vrtigos perifricos:
Vrtigo de Menire: Es el ms comn de los
cuadros vertiginosos perifricos lo que ha
ocasionado que sea utilizado en forma abusiva
e inadecuada. Es un vrtigo de clara etiologa
laberntica y en el que se manifiesta la trada
caracterstica de crisis rotatoria, hipoacusia y
acfenos.
La sordera aparece al principio durante las
crisis y se recupera una vez superadas stas,
pero se establece como sntoma permanente.
Los acfenos preceden las crisis, se
acompaa de la sensacin de odo tapado, la
sensacin
vertiginosa
es
violenta
y
acompaada de importantes manifestaciones
neurovegetativas.
Vrtigo posicional paroxstico benigno: Es
desencadenado por una determinada posicin
de la cabeza del paciente. Es uno de los ms
frecuentes en la prctica y no reviste gravedad.
Representa la tpica crisis rotatoria, de gran
intensidad y de muy corta duracin, sin
manifestaciones auditivas y relacionadas con
la posicin de la cabeza, es muy tpico al
acostarse y cura espontneamente.
Otras causas de vrtigo perifrico, menos
comunes son:
Isquemia laberntica crnica: Es bilateral, y se
presenta como una sensacin permanente de
inestabilidad.
Presbivrtigo: Comn en personas de edad
avanzada.
Neuronitis vestibular: Generalmente de
etiologa viral, no se acompaa de
manifestaciones auditivas.
Neurinoma del acstico.
Laberintopleja.
Laberintitis:
Inflamacin
del
laberinto
posterior a una otitis media.
Ototoxicidad: Se presenta generalmente por
uso crnico de algunos medicamentos como
los antibiticos aminoglucsidos (gentamicina,
tobramicina, amikacina, estreptomicina).
Otoesclerosis.
Traumatismos, fracturas de temporal.
Vrtigos centrales:
Se clasifican segn la localizacin anatmica
de la lesin.

A.R. II El Tokuko | Vrtigo 132

1. ngulo pontocerebeloso:
Tumores: Neurinoma del acstico.
2. Tronco cerebral:
Insuficiencia vrtebro-basilar.
Esclerosis mltiple o en placas.
Tumores.
Siringobulbia.
3. Cerebelo:
Degeneracin espinocerebelosa.
Patologa vascular.
Tumores.
4. Cerebro.

DIAGNSTICO
Se puede distinguir entre una exploracin
otoneurolgica bsica, totalmente accesible
al mdico general y una especializada, que
requiere medios tcnicos de alta compljidad y
que escapa del presente captulo.
Exploracin otoneurolgica bsica:
Historia clnica:
Anamnesis:
Precisar
crisis
rotatorias,
sintomatologa auditiva (taponamiento de odo,
hipoacusia, acfenos).
Antecedentes: Cervicoartrosis, trastornos
tensionales, hipercolesterolemia, diabetes
mellitus, nefropatas, alteraciones del odo.
Estado psquico del paciente.
Equilibracin esttica y dinmica:
Representada por pruebas clsicas que se
basan en las tres fuentes de informacin ya
expuestas.
Romberg: El paciente est de pie y se le
pide cerrar los ojos, observando si cae hacia
algn lado. En los sndromes perifricos esta
cada es evidente hacia el lado afectado. El los
centrales, la inestabilidad es hacia atrs o
imprecisa.
Barr (plomada): El paciente cierra y abre
los ojos a indicacin del explorador, podemos
observar una desviacin hacia el lado afectado
que coincide con el cierre de los prpados y se
corrige al abrirlos.
ndices: Paciente sentado y con los brazos
extendidos hacia el explorador, se valora la
desviacin de los dedos ndices al cerrar los
ojos.

Unterberger-Fukuda: Paciente de pi, se le


hace marchar sin moverse del sitio, con los
ojos cerrados. En la afectacin laberntica se
desplazar claramente hacia el lado de la
lesin.
Babinski-Weil: Llamada tambin marcha en
estrella. Se le pide al paciente que camine en
lnea recta hacia delante y hacia atrs, con los
ojos cerrados, en su itinerario describe una
especie de estrella en el suelo en las
afectaciones perifricas.
Funcin
cerebelosa
(Pruebas
de
coordinacin):
Maniobra Dedo-Nariz: El paciente con
afectacin cerebelosa ser incapaz de llevar
con facilidad su dedo ndice a la punta de la
nariz, con los ojos cerrados.
Maniobra Taln-Rodilla: Igual a la anterior,
se pide mal paciente que toque la rodilla de
una pierna con el taln del pie de la otra.
Prueba de la Marioneta: Dificultad para
realizar con sus manos movimientos sucesivos
de pronacin-supinacin, es indiferente que
mantenga los ojos cerrados.
Evaluacin de las conexiones vestbulooculares (nistagmo):
Es un movimiento ocular compuesto de una
fase lenta y una rpida. La fase rpida se
orienta hacia el lado sano y la fase lenta con
desviaciones hacia el lado de la lesin.
El nistagmo se puede clasificar en espontneo
y provocado.
Un nistagmo espontneo se observa pidiendo
al enfermo que siga el dedo ndice del
explorador mientras ste lo desplaza
horizontalmente, sin brusquedad y sin salirse
del ngulo de visin normal.
Nistagmo provocado:
El ms ilustrativo y fcil de estudiar es el de
posicin , se explora mediante la maniobra de
Dix-Hallpike.
Maniobra de Dix-Hallpike: Con el paciente
sentado en la camilla, el explorador le agarra la
cabeza pidindole que se deje llevar y
mirndole de frente, luego se le impulsa
bruscamente hacia un lado, hacia la camilla, y
se observa si se desencadena nistagmo y/o

A.R. II El Tokuko | Vrtigo 133

sensacin vertiginosa, a continuacin se


endereza y se vuelve a repetir la maniobra con
brusquedad pero esta vez hacia el otro lado.
Examen auditivo mediante diapasones:
Para el diagnstico diferencial de un vrtigo es
importante precisar si existe un trastorno de la
audicin, ya que est ausente en los cuadros
centrales, mientras que es tpico en los
perifricos.
Prueba de Rinne: Se hace vibrar el diapasn
ante el pabelln del sujeto (vaarea) y
despus apoyarlo en la mastoides (va sea);
se oye mejor por va area que por sea la
audicin es normal (Rinne +). Si oyera ms por
va sea indicara un obstculo en la
transmisin por patologa del odo externo o
medio.
Prueba de Weber: El mango del diapasn se
apoya en el entrecejo o parte alta de la
cabeza. Se pregunta si nota ms la vibracin
en un odo o del otro. Si es simtrica se
considera normal. Si la nota ms de un lado es
el odo sano y menor el afectado.
Examen otoscpico.
Pares craneales: Exploracin del resto de los
pares craneales,
especialmente el V
(trigmino) y VII (facial). Sus alteraciones
ayudaran a descartar patologa central.
Exploracin especializada:
Comprende pruebas especiales de realizacin
en centros de II nivel y por especialistas. Estas
pruebas incluyen:
Craneocorpografa.
Electrooculografa.
Electronistagmografa.
Posturografa.
Pruebas de funcionalismo otoltico.
Exploracin de la audicin: Audiometra.
Exploraciones complementarias:
Laboratorio, estudio radiogrfico otolgico,
arteriografa, doppler carotdeo, tomografa
computada y resonancia magntica.

TRATAMIENTO
1. Tratamiento mdico:
Sedantes vestibulares o labernticos: Son
de gran utilidad en las crisis agudas, producen

sedacin y constituyen un tratamiento


sintomtico. Obstaculizan los mecanismos de
compensacin
central
y
retrasan
la
recuperacin vestibular, deben usarse por un
espacio breve de tiempo.
Sedantes Vestibulares
Antihistamnicos:
Prometazina
Carbinoxamina
Meclizina
Clorfeniramina
Dimenhidrinato
Ciclizina
Antagonistas del Ca+ sedantes:
Cinarizina
Flunarizina
Antiemticos:
Tietilperazina
Dixirazina
Neurolpticos:
Sulpiride
Tiapride
Benzodiacepinas:
Diazepam
Nitrazepam
Alprazolam

Vasodilatadores: La importancia del factor


vascular en la etiologa de los vrtigos hace de
los vasodilatadores un verdadero tratamiento
etiolgico a diferencia de los sedantes.
Los vasodilatadores ergticos como la
dihidroergotoxina y dihidroergocristina, han
demostrado una excelente tolerancia y
eficacia.
Entre los flavonoides glucosdicos, el ms
investigado es el Extracto de Ginkgo biloba,
utilizado en dosis de 160 mg/da ha
demostrado eficacia y seguridad.
Vasodilatadores
Ergticos:
Dihidroergocristina
Nicergolina
Dihidroergotoxina
Estimulantes:
Bufenina
Bumetano
Isoxsuprina
Estimuladores Arteriales Directos:
Nicotinato de inositol
Alcohol nicotnico
Nicotinato de Xantinol
Betahistina
Antagonistas del Ca+:
Nicardipina
Nifedipina
Diltiazem
Flavonoides Glucosdicos:
Extracto de Ginkgo biloba

A.R. II El Tokuko | Vrtigo 134

2. Tratamiento quirrgico:
Indicado en los casos de neurinoma, fstula
laberntica y en patologa neurolgica de tipo
tumoral.

curacin si con el desplazamiento teraputico


se corrige la posicin errnea de los otolitos.

3. Tratamiento rehabilitador:
Consiste en una reeducacin sensitivo-motriz,
mediante ejercicios. La prctica de ellos puede
estimular los mecanismos compensatorios
centrales, al igual que en los vrtigos
posicionales la repeticin de la maniobra
desencadenante,
logrndose
incluso
la

1. Bartual, J. Semiologa vestibular. Cadiz:


Unimed, 1998.
2. Finestone, A.J. Vrtigo y mareo. Valoracin y
tratamiento. Mxico: El Manual Moderno.
1995.
3. De Espaa, Rafal; Escol, Francisco.
Equilibrio y Vrtigo. Conceptos bsicos sobre
el funcionalismo vestibular y sus trastornos.
Editorial Pev-Iatros, Espaa, 1995.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

A.R. II El Tokuko | Vrtigo 135

CAPTULO XX

Enfermedad Vascular Cerebral: Ictus


Enfermedad Vascular Cerebral: Ictus

Yuseppi Ferrer, Diego Muoz Cabas


DEFINICIN
El Ictus se define como la presentacin de
manera sbita, repentina o rpida de signos
clnicos neurolgicos focales, por una
disfuncin cerebral localizada, de naturaleza
vascular, de causa isqumica o hemorrgica,
que se instala y permanece por ms de 24
horas.
Hace algunos aos el conspicuo maestro
doctor Vladimir Hachinski hizo la siguiente
referencia: El trmino en uso hoy en da de
Accidente Cerebrovascular (ACV) no es el ms
adecuado ya que no es en realidad un
accidente, es ms bien una catstrofe
programada. En clara y sensata alusin a los
factores de riesgo y la advertencia de que una
vida disciplinada puede prevenir, retardar o
minimizar un Ictus.
De tal manera que el trmino ACV no es el
ms adecuado, actualmente se ha establecido
la correcta etiologa del origen de las
enfermedades que afecta la trama vascular del
cerebro y sabiendo que es el vaso sanguneo
cerebral el que se obstruye o sufre una
ruptura, el termino ms adecuado es de
Enfermedad Vascular Cerebral (EVC),
puesto que es el vaso del cerebro el que se
lesiona y no el cerebro del vaso. Y dentro de
las enfermedades vasculares cerebrales se
encuentra una de las enfermedades ms
comunes y que observamos a diario
estadsticamente en las diferentes localidades
de nuestro pas como lo es el Ictus.
El Ictus es un problema de salud pblica,
mucho ms frecuente e importante de lo que
buena parte de la poblacin piensa, ya que
puede resultar en un cuadro clnico que puede
ser altamente incapacitante y mortal. En la
actualidad, es la primera causa de
discapacidad grave en el adulto (tanto fsica

como intelectual) y la tercera causa de muerte


en nuestro pas Venezuela.

EPIDEMIOLOGA
Actualmente, este trastorno es ms comn a
edades ms avanzadas. El 75-% de los ictus
ocurren en personas de ms de 65 aos. No
obstante, el ictus no slo afecta a los sectores
ms envejecidos de la poblacin. Cada vez se
registran ms casos entre adultos jvenes,
debido a los hbitos de vida incorrectos e
insanos que adoptan. Hoy, entre el 15 y el 20% de esta EVC afecta a individuos de menos
de 45 aos.
En los diversos estudios epidemiolgicos por
ejemplo, el de Framingham, los investigadores
definieron el termino factores de riesgo as:
hbitos, caracteres y anomalas que se
acompaan de un aumento notable de la
susceptibilidad para el desarrollo de una
enfermedad determinada. De tal manera que
entre los factores de riesgo del Ictus destacan:
Factores modificables:
Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus.
Enfermedades cardiacas.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Dislipidemias.
Anticonceptivos.
Consumo de sustancias de uso recreacional.
Factores hemorreologicos.
Factores no modificables:
Edad (a partir de los 55 aos, por cada
dcada de aumento de la edad se duplica la
incidencia de ictus).
Sexo (sexo masculino mayor porcentaje).
Raza/etnia: Negra.

A.R. II El Tokuko | Enfermedad Vascular Cerebral: Ictus 136

Herencia: Se produce por interaccin de los


factores polignicos con factores ambientales.
Historia familiar de ictus: Se asocia con
mayor riesgo de padecerlo.

Las anomalas anatmicas en la circulacin


cerebral.
Las obstrucciones vasculares previas y las
alteraciones en la osmolaridad de la sangre.

FISIOPATOLOGA

CLASIFICACIN

Para cumplir con sus funciones el cerebro


requiere y depende del aporte de sustancias
energticas, aseguradas totalmente por el flujo
sanguneo cerebral (FSC) definido como el
volumen de sangre, usualmente 50 a 60
cc/100 gramos de tejido cerebral/minuto. Este
permanece constante, mientras la presin
arterial media oscila entre 40 y 150 mm de Hg.

Existen dos tipos principales de ictus:


Ictus hemorrgico o hemorragia cerebral, que
se produce cuando un vaso sanguneo (vena o
arteria) se rompe.
Ictus isqumico o infarto cerebral, que ocurre
cuando una arteria se obstruye por la
presencia de un cogulo de sangre.
A menudo, este se origina en el corazn y se
desplaza hasta el cerebro, donde interrumpe el
flujo sanguneo.
El cuadro clnico es variado y depende del
rea enceflica afectada.

El FSC puede modificarse dependiendo de la


rapidez y el grado de obstruccin que sufra el
vaso. Si el FSC cae por debajo de 25
ml/min/100 gramos de tejido cerebral y la
circulacin se establece a corto plazo, las
funciones cerebrales se recuperan; si por el
contrario el FSC cae por debajo de 10---12
ml/min/100 gramos, independientemente del
tiempo de duracin, se desencadenan los
procesos irreversibles del infarto cerebral.
En el infarto se producen bsicamente dos
fenmenos fisiopatolgicos, uno de ellos es la
hipoxia tisular debida a la obstruccin vascular
y el otro son las alteraciones metablicas de
las neuronas debidas a la abolicin de los
procesos enzimticos. Estas alteraciones
metablicas lesionan la membrana celular
permitiendo la brusca entrada de Na + a la
clula, seguido del ingreso de Ca ++ y la salida
en forma rpida del K+ al medio extracelular.
El resultado final es el edema celular
irreversible.
Los factores que interfieren en la produccin
delinfarto cerebral y en su extensin,
modificando el tiempo de aparicin de la
isquemia son:
La rapidez con que se produce la obstruccin
(si es gradual da tiempo para que se abran
vas colaterales).
La hipotensin arterial, la cual acta
negativamente para que se abran las
colaterales.
La hipoxia e hipercapnia que tienen efectos
dainos.

Ictus isqumico u oclusivo:


Un ictus isqumico u oclusivo, tambin llamado
infarto cerebral, se presenta cuando la
estructura pierde la irrigacin sangunea
debido a la interrupcin sbita e inmediata del
flujo sanguneo, lo que genera la aparicin de
una zona infartada y es en ese momento en el
cual ocurre el verdadero infarto cerebral y se
debe slo a la oclusin de alguna de las
arterias que irrigan la masa enceflica, ya sea
por acumulacin de fibrina o de calcio o por
alguna anormalidad en los eritrocitos, pero
generalmente es por ateroesclerosis o bien por
un mbolo (embolia cerebral) que procede de
otra localizacin, fundamentalmente el corazn
u otras arterias (como la bifurcacin de la
cartidas o del arco artico). La isquemia de
las clulas cerebrales puede producirse por los
siguientes mecanismos y procesos:
1. De origen vascular o hemodinmico:
Estenosis de las arterias (vasoconstriccin)
reactiva a multitud de procesos (vasoespasmo
cerebral). Con frecuencia se debe a una
disminucin del gasto cardaco o de la tensin
arterial grave y mantenida, produciendo una
estenosis y su consecuente bajo flujo cerebral.

A.R. II El Tokuko | Enfermedad Vascular Cerebral: Ictus 137

2. De origen intravascular:
2.1. Trombtico o aterotrmbico: Se forma
un cogulo en una de las arterias que irrigan el
cerebro (trombo), provocando la isquemia.
Este fenmeno se ve favorecido por la
presencia de placas de aterosclerosis en las
arterias cerebrales.

2.2. Embolico: Consecuencia de un cogulo


formado en una vena de otra parte del cuerpo
(mbolo) y que, tras desprenderse total o
parcialmente, viaja hacia el cerebro a travs
del torrente sanguneo, o bien otro material
llegado al torrente circulatorio por diferentes
motivos: normalmente un cogulo formado en
el corazn y tambin fracturas (embolismo
graso), tumores (embolismo metastsico),
frmacos o incluso una burbuja de aire. Al
llegar a las pequeas arterias cerebrales el
mbolo queda encallado cuando su tamao
supera el calibre de las mismas, dando lugar al
fenmeno isqumico.
3. De origen extravascular: Estenosis por
fenmenos compresivos sobre la pared
vascular: Abscesos, quistes, tumores, etc.
Ictus hemorrgico:
Un ictus hemorrgico se debe a la rotura de un
vaso sanguneo enceflico debido a un pico
hipertensivo o a un aneurisma congnito.
Pueden clasificarse en: intraparenquimatosos y
hemorragia subaracnoidea.
La hemorragia conduce al ictus por dos
mecanismos. Por una parte, priva de riego al
rea cerebral dependiente de esa arteria, y por
otra parte la sangre extravasada ejerce
compresin sobre las estructuras cerebrales,
incluidos otros vasos sanguneos, lo que
aumenta el rea afectada. Ulteriormente,
debido a las diferencias de presin osmtica,
el hematoma producido atrae lquido
plasmtico con lo que aumenta nuevamente el
efecto compresivo local. Es por este
mecanismo por lo que la valoracin de la
gravedad y el pronstico mdico de una
hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas
hasta la total definicin del rea afectada. Las
causas ms frecuentes de hemorragia cerebral

son la hipertensin arterial y los aneurismas


cerebrales.

ASPECTOS CLNICOS
Las caractersticas clnicas ms frecuentes del
ictus, corresponden generalmente a la
aparicin sbita de cualquiera de los siguientes
sntomas:
Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo.
Dificultad en la visin.
Cefalea intensa no usual en el paciente.
Vrtigo con trastornos para la marcha.
Disartria y alteraciones del lenguaje.
Alteraciones de la sensibilidad.
El ictus isqumico representa el 80-% del total
del ictus, los mecanismos bsicos de isquemia
cerebral son:
1. Trombosis vascular con disminucin del
FSC isquemia y lesin.
2. Oclusin embolica o distal de un fragmento
o trombo del corazn o de un vaso.
Segn la evolucin en el tiempo de los
sntomas neurolgicos presentados el ictus se
clasifica en:
1. Ataque isqumico transitorio (TIA): Se
trata de la presencia de un dficit neurolgico
focal que se resuelve completamente en
menos de 24 horas.
No se presenta una lesin estructural
observable, incluso con Resonancia Magntica
Nuclear (RMN) con fase difusin.
2. Ictus Completo: Cuando ya est
establecido.
En resumen, en el Ictus de naturaleza
isqumica emblica el inicio es sbito de dficit
neurolgico focal, hay conservacin del estado
de conciencia, el dficit focal es limitado en
extensin, aun cuando puede ser acentuado,
existe arritmia cardiaca (fibrilacin auricular),
no existe historia de crisis prodrmicas de TIA,
el origen es cardiaco en la mayora de los
casos y no suele acompaarse de cefalea.
En el ictus de naturaleza trombtica el inicio es
ms gradual, puede haber compromiso del
estado de conciencia, el dficit motor es ms
extenso, hemiparesia acompaada de paresia

A.R. II El Tokuko | Enfermedad Vascular Cerebral: Ictus 138

facial central y afectacin de XII par craneal,


afasia, existe historia de crisis prodrmicas de
TIA y no existe cefalea.
En el Ictus hemorrgico o Hemorragia
Intracerebral Primaria (HIP), denominada
espontanea o hemorragia hipertensiva, el
paciente habitualmente consulta por presentar
cefalea de fuerte intensidad de inicio brusco o
incremento rpido. Presencia de crisis
hipertensiva, alteracin del estado de
conciencia, dficit motor focal y puede adems
tener
crisis
convulsiva
tnico-clnica
generalizada, esta ltima como parte de la
encefalopata hipertensiva que progresa hasta
producir ruptura de vasos previamente
lesionados por la hipertensin arterial crnica.
Cuando en el examen neurolgico existe la
presencia de rigidez de nuca, significa
hemorragia subaracnoidea secundaria.

PRONSTICO
El pronstico depende de:
El tipo de accidente cerebrovascular.
La cantidad de tejido cerebral daado.
Las funciones corporales que han resultado
afectadas.
La prontitud para recibir el tratamiento.
Los problemas para moverse, pensar y hablar
con frecuencia mejoran en las semanas o
meses siguientes a un ictus.
Muchas personas que han presentado un ictus
seguirn mejorando en los meses o aos
siguientes a ste.
Ms de la mitad de las personas que tienen un
ictus son capaces de desenvolverse y vivir en
el hogar. Otras personas no son capaces de
cuidarse sin ayuda.
Si el tratamiento con trombolticos tiene xito,
los sntomas de un ictus pueden desaparecer.
Sin embargo, los pacientes con frecuencia no
llegan al hospital a tiempo para recibir estos
frmacos o no pueden tomar estos frmacos
debido a alguna afeccin.
Las personas con ictus debido a un cogulo de
sangre (ictus isqumico) tienen una mejor
probabilidad de sobrevivir que aquellas que
tienen un ictus debido a sangrado en el
cerebro (ictus hemorrgico).

El riesgo de un segundo ictus es mayor


durante las semanas o meses despus de
ocurrido el primero, y luego empieza
adisminuir.
Signos de mal pronstico:
Bilateralidad.
Estado de coma desde el principio.
Estado febril.
Trastorno del patrn respiratorio.

COMPLICACIONES
El peor pronstico en la evolucin del ictus casi
siempre es debido a las complicaciones que se
presentan en las primeras 72 horas, ms que
la comn pretensin de responsabilizar a la
lesin cerebral ya establecida que contina en
evolucin.
Entre las complicaciones ms frecuentes que
se presentan en forma general pueden
mencionarse:
Procesos infecciosos: Neumona que se
presenta tempranamente (24 a 48 horas)
sobretodo si el paciente est en estado de
coma.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Descompensacin metablica.
Diabetes no controlada.
Presencia de crisis hipertensiva con dificultad
para estabilizar la presin arterial.
Transformacin de infarto isqumico a infarto
hemorrgico.
Complicaciones del ictus isqumico:
Edema
cerebral
e
hipertensin
endocraneana.
Hidrocefalia.
Transformacin hemorrgica.
Convulsiones.
Obstruccin de va area, hipoventilacin,
broncoaspiracin y neumona.
Isquemia miocrdica y arritmias cardiacas.
Trombosis venosa profunda y embolismo
pulmonar.
Infecciones urinarias.
Ulceras de decbito.
Malnutricin.
Contracturas, artralgias y endurecimiento
articular.

A.R. II El Tokuko | Enfermedad Vascular Cerebral: Ictus 139

MEDIDAS EN ATENCIN MDICA


PRIMARIA
Con los avances logrados en el cuidado del
ictus isqumico, esta enfermedad es
actualmente tratada como una emergencia
mdica. El tratamiento agudo est incluido en
las situaciones especiales de resucitacin que
requieren soporte bsico y especializado.
Asimismo, se han publicado guas para el
manejo rpido del ictus, la aproximacin actual
al ictus isqumico es la del ataque cerebral.
En el futuro, el ictus isqumico ser tratado en
forma similar a la isquemia miocrdica, es
decir, reconocimiento rpido, traslado y
tratamiento inmediato. Una respuesta rpida
involucra al pblico, al personal de servicios
mdicos de emergencias y a los mdicos.
La relacin entre el ictus y la isquemia
miocrdica es muy fuerte. El tratamiento inicial
incluye la certificacin y tratamiento de las
afecciones cardiacas. La primera evaluacin
est orientada a confirmar el diagnstico de
ictus isqumico y a detectar complicaciones
mdicas o neurolgicas de importancia. Las
pruebas que pueden ayudar a determinar la
causa del ictus podrn ser realizadas luego. La
tomografa computada del cerebro es el
examen de diagnstico de emergencia ms
importante porque permite diferenciar entre
ictus hemorrgico e isqumico. Esto es crtico
en el tratamiento inicial. Se recomienda la
internacin en un sitio que tenga un inters
especializado en ictus. Estas unidades
reducen la mortalidad y este beneficio no se ve
mermado por efecto del monto de
supervivientes que quedan inhabilitados.
Deben
manejarse
enfermedades
concomitantes, como la diabetes. El manejo de
la hipertensin arterial luego del ictus es an
motivo de controversias, y no existen datos
acerca del manejo ptimo. Tampoco hay datos
acerca del mejor frmaco para el control de la
hipertensin arterial posteriormente a un ictus.
El objetivo del control del edema cerebral es la
reduccin de la presin intracraneana,
mantener una adecuada perfusin cerebral y
prevenir hernias. Los corticoides en dosis
convencionales o altas no son tiles. La
utilidad de la diuresis osmtica usando manitol,

glicerol o furosemida no ha sido establecida,


aunque se los prescribe frecuentemente. En
pacientes
con
infarto
cerebeloso,
la
craneotoma suboccipital puede llegar a ser
una medida salvadora. La hemicraneotomia se
ha usado para el control de la presin
intracraneana, como una medida desesperada,
en pacientes con infartos grandes multilobares.
No hay datos acerca de la eficacia de los
anticoagulantes orales, aspirina o ticlopidina en
el periodo agudo, aunque se conoce su
eficacia para la prevencin del ictus a largo
plazo. La aspirina, dada su rpida accin,
podra ser til; hay un estudio internacional con
gran nmero de pacientes analizando esta
hiptesis. Se est llevando a cabo un estudio
americano numeroso testeando un compuesto
no heparnico que contiene una mezcla de
glucosaminoglicanos sulfatados. La heparina
es la droga ms ampliamente utilizada en el
cuidado del ictus isqumico agudo, a pesar de
lo cual hay una gran incertidumbre acerca de
su utilidad. Un meta anlisis de los estudios
clnicos realizados utilizando teraputica
antitrombtica no ha podido demostrar que la
administracin de heparina se asocie a un
porcentaje mayor de evoluciones favorables.
La heparina est siendo testeada ahora
mediante un estudio internacional que
incorpora un gran nmero de pacientes.
La teraputica tromboltica es un tratamiento
prometedor para el ictus isqumico, y est
siendo investigada. Sin embargo, hasta contar
con datos definitivos, las drogas trombolticas
debern ser consideradas como agentes en
experimentacin. No se ha demostrado que la
hemodilucin sea eficaz. La nimodipina,
estudiada en varios ensayos clnicos, no se
vnculo con resultados concluyentes.

EQUEMA DE LAS MEDIDAS


Se presenta el siguiente esquema con el
propsito de resumir la conducta a seguir por
los mdicos en espacios asistenciales de baja
complejidad.
1. Control de la funcin ventilatoria:
Pacientes con disminucin del nivel
conciencia:

A.R. II El Tokuko | Enfermedad Vascular Cerebral: Ictus 140

de

Mantener en posicin incorporada a 30 - 45.


Fisioterapia
respiratoria
y
aspiracin
frecuente de secreciones.
Colocar sonda nasogstrica para evitar
broncoaspiracin.
Administrar oxgeno hmedo.

2. Control hemodinmico:
Control clnico y ECG al ingreso en la sala de
emergencias. Repetir a las 24 horas si
permanece en el centro asistencial.
Monitorizacin cardaca en el caso de que
surjan complicaciones.
Monitorizacin de la presin arterial.
No se recomienda la disminucin sistemtica
de la presin arterial, debe restringirse la
farmacologa hipotensora a aquellos casos en
los que persisten cifras de TA sistlica por
encima de 200 mmHg y/o 120 mmHg de
diastlica si se trata de un ictus isqumico o
180 mmHg y/o 105 mmHg de diastlica si se
trata de un ictus hemorrgico, en dos tomas
separadas al menos 5 - 10 minutos.
Por otra parte, la hipotensin arterial durante la
fase aguda del ictus no es habitual, pero indica
un pronstico grave y susceptibilidad a las
complicaciones.
La
correccin
de
la
hipovolemia y la optimizacin del gasto
cardaco son prioritarios en esta fase. Se
utilizarn soluciones cristaloides para su
adecuacin. Se deben mantener las cifras de
tensin por encima de 110 mmHg de sistlica y
70 mmHg de diastlica.
3. Control hidroelectroltico:
Asegurar un aporte diario de agua de 2.000
cc,
administrando
soluciones
salinas
isotnicas, evitando soluciones hipotnicas
(glucosadas), que debern restringirse si existe
insuficiencia cardaca o edema cerebral
reducindose a 1.500 cc/da.
Tan
pronto como sea posible,
la
administracin de lquidos se har por va oral
o enteral por sonda nasogstrica. Realizar
determinacin
srica
de
electrolitos,
principalmente calcio, sodio, potasio y cloro.

4. Control glucmico:
Es necesario el tratamiento precoz de la
hiperglucemia con insulina, ajustado al
esquema bsico siguiente:
Glucemia 180 mg/dl deben tratarse
coninsulina cristalina por va IV.
Glucemia: 180 - 210 mg/dl: 4 unidades.
Glucemia: 210 - 250 mg/dl: 8 unidades.
Glucemia: > 250 mg/dl: 12 unidades.
Glucemia 150---180 mg/dl: Control a las 6
horas.
Glucemia 60---150 mg/dl: Control a las 24
horas.
Cifras menores de 60 mg/dl de glucemia:
Administrar soluciones glucosadas al 5 % y 10% con control frecuente de la glucemia para
evitar hiperglucemia posterior. Las soluciones
glucosadas al 20-% y 50-% no se administran
en atencin primaria por requerir ser
administradas a travs de un catter venoso
central.
4. Canalizacin del paciente:
Referir al paciente a un hospital de mayor nivel
asistencial y solicitar la asistencia de un
mdico internista o neurlogo quien aplicar
las subsiguientes medidas especiales.

BIBLIOGRAFA
1. Borges I. J. Examen neurolgico. Disinlimed
C. A. 1998; 193-199.
2. Hernndez P. A. Clnica Neurolgica.
Ediciones Astrodata S. A. 2012; 19-31, 34-37.
3. Ramrez M. J. Conceptos bsicos en las
enfermedades cerebrovasculares. Hospital
Universitario Infanta Cristina Badajoz,
Espaa.
4. Hidalgo M. Carlos et al. Infarto cerebral:
Complicaciones y causas de muerte. Rev
Cubana Med Milit 2005;34(1).
5. Grupo de trabajo de la gua de prctica
clnica para el manejo de pacientes con ictus
en atencin primaria. Unidad de evaluacin
de tecnologas sanitarias de la Agencia Lan
Entralgo de la Comunidad de Madrid; 2009.
6. Adams H. P. Manejo de los pacientes con
accidente cerebrovascular isqumico agudo.
Revista Argentina de Cardiologa,
Noviembre-Diciembre 1995, VOL. 63, N

A.R. II El Tokuko | Enfermedad Vascular Cerebral: Ictus 141

6.

CAPTULO XXI

Actitud de Urgencia ante un paciente con


Crisis Convulsiva
Actitud de Urgencia ante un paciente con Crisis Convulsiva

Moiss Sulbarn Gonzlez


INTRODUCCIN
Las crisis convulsivas constituyen un problema
relativamente frecuente en los servicio de
urgencias. La actitud fundamental a seguir con
estos pacientes; es reconocer una crisis,
diagnosticar las causas reversibles y tratarlas
cuando sea necesario.
Para la conceptualizacin tendremos que
identificar el tipo de crisis y utilizaremos la
terminologa Crisis Comicial la cual ser un
sntoma que acompaa a otros procesos no
relacionados con epilepsia, como pueden ser:
Alcoholismo, EVC, traumatismo, hipoglucemia,
infeccin, procesos metablicos, infecciosos,
tumores, fiebre en nios.

DEFINCIONES
Debemos diferenciar entre:
Crisis comicial: Manifestacin clnica
resultante de una descarga excesiva anormal
de un grupo de neuronas a nivel del sistema
nerviosos central.
Epilepsia: Crisis comiciales de repeticin.
Una nica crisis o crisis secundarias a factores
agudos corregibles (EVC, encefalitis) no se
consideran epilepsia.
Status
epilptico:
Actividad
crtica
continuada mayor de 30 minutos o ms de dos
crisis sin recuperacin del nivel de conciencia
entre ellas.

CLASIFICACIN
1. Crisis parciales: Tienen su origen en un
rea limitada de la corteza. Orientan a
enfermedad
orgnica
cerebral
(tumor,
meningoenceflitis, abscesos, EVC).

Parciales simples: No se afecta la


conciencia. Con sntomas motores, sensitivos,
autonmicos o psquicos.
Puede aparecer paresia/plejia postcrtica
(estado postictal o parlisis de Todd) que
indica una lesin focal enceflica.
Parciales complejas: Con alteracin (no
prdida) de la conciencia. Frecuentemente
precedida
de
aura
(sobre
todo
vegetativa/psquica).
Acompaada
de
automatismos frecuentes.
2. Crisis generalizadas: Tienen un origen
simultneo en ambos hemisferios cerebrales.
Orientan a un origen idioptico o metablico
(hiponatremia, hipocalcemia).
Ausencias tpicas (pequeo mal) o
atpicas: Infancia; alteracin del nivel de
conciencia (ausencia) con presencia o no de
fenmenos motores menores (parpadeo
rtmico o sacudidas mioclnicas en cara y/o
miembros).
Carecen de estado postictal.
Tnico-clnicas (gran mal): Prdida de
conciencia con fenmenos motores mayores:
Fases tnica-clnica y presencia de estado
postictal.
Otras: Tnicas, atnicas, mioclnicas.
3. Crisis inclasificables: Crisis neonatales y
espasmos infantiles.
Asimismo el estatus epilptico tambin se
puede presentar de distintas formas:
Tnico-clnico generalizado: Crisis tnicoclnicas continuas o repetidas sin recuperacin
de conciencia entre las mismas. El 40-% se
manifiesta como un cuadro de coma con

A.R. II El Tokuko | Actitud de Urgencia ante un paciente con Crisis Convulsiva 142

pequeos movimientos como contracciones


rtmicas de extremidades o parpadeo.
Parcial simple: Sin prdida de conciencia.
No convulsivo: Alteracin persistente de
la conciencia.

ETIOLOGA
Trastorno
Neurolgico
Primario

Trastorno
Sistmico

Convulsiones
febriles infancia.
Epilepsia idioptica
(> 60-%).
TCE.
EVC.
LOE intracraneal
(tumores, abscesos).
Meningoencefalitis.
Malformaciones
vasculares.

Deprivacin o
intoxicacin por alcohol,
drogas o frmacos.
Trastornos
hidroelectrolticos
y metablicos
(hiponatremia,
hipocalcemia,
hipoglucemia, estado
hiperosmolar por
hiperglucemia o
hipernatremia,
encefalopata heptica).
Eclampsia.

SNDROMES ELECTROCLNICOS Y
OTRAS EPILEPSIAS
Clasificacin de las epilepsias de la Liga
Internacional contra la Epilepsia (ILAE de
2010).
Sndromes electroclnicos segn la edad de
comienzo:
Perodo neonatal: Epilepsia neonatal
familiar benigna.
Lactancia: Sndrome de West, sndrome de
Dravet).
Infancia: Crisis febriles plus, sndrome de
Panayiotopoulos, epilepsia benigna con puntas
centrotemporales, epilepsia frontal nocturna
autosmica dominante, sndrome de LennoxGastaut, epilepsia con ausencias infantil.
Adolescente/adulto: Por ejemplo:
Epilepsia con ausencias juvenil, epilepsia
mioclnica juvenil, epilepsias mioclnicas
progresivas.
Con relacin menos especfica con la
edad: Por ejemplo: Epilepsias reflejas.
Constelaciones
distintivas:
Epilepsia
temporal medial con esclerosis del hipocampo,

sndrome de Rasmussen, crisis gelsticas con


hamartoma hipotalmico.
Epilepsias
atribuidas
a
causas
estructuralesmetablicas:
Ictus, malformaciones del desarrollo cortical,
sndromes neurocutneos.
Epilepsias de causa desconocida: Epilepsia
rolndica
benigna,
sndrome
de
Panayiotopoulos.
Entidades con crisis epilpticas no
diagnosticadas como epilepsia: Crisis
febriles.

ACTUACIN ANTE UNA PRIMERA


CRISIS CONVULSIVA
El primer paso en urgencias es, recabar
informacin detallada acerca del episodio,
prdromos y evolucin posterior, tanto del
paciente como de posibles testigos que nos
permitan reconocer las verdaderas crisis
epilpticas.
Actuacin inmediata:
El paciente que llega a urgencias refiriendo
una crisis convulsiva debe ser atendido de
forma preferente. Si a su llegada se encuentra
asintomtico y con buen nivel de conciencia
puede esperar a ser atendido pero es
conveniente situarlo en una zona donde se le
tenga vigilado por si vuelve a presentar una
convulsin.
En caso de que el paciente llegue a urgencias
en estado postcrtico, se debe valorar el nivel
de la conciencia, situacin respiratoria y
cardiovascular y aportar las medidas de
soporte vital bsico necesarias.
Evaluacin diagnstica inicial:
La historia clnica es el elemento fundamental.
En ella se debe recoger:
Descripcin de la crisis: Una descripcin
precisa por parte del paciente es difcil de
obtener sobre todo en el caso de crisis
generalizadas ya que habitualmente el
paciente no recuerda nada. Es necesario hacer
una anamnesis dirigida. As, hay que recabar
informacin sobre las circunstancias previas a
la convulsin comportamiento durante la crisis,

A.R. II El Tokuko | Actitud de Urgencia ante un paciente con Crisis Convulsiva

143

duracin de la misma, estado postictal y


descartar cuadros similares previos.
Convulsiones febriles durante la infancia, si ha
tenido prdida del conocimiento, emisin de
espuma por la boca, mordedura de lengua o
relajacin de esfnteres, signos y sntomas
habituales en las crisis generalizadas.

Factores
precipitantes:
Pueden
ser
inmediatos
como,
emociones
intensas,
ejercicio extenuante, luces intermitentes de
alta intensidad o msica a alto volumen. Otros
no se dan justo antes de la crisis por lo que es
ms difcil establecer una relacin causal
(estrs, fiebre, menstruacin, deprivacin de
sueo).
Sntomas durante la convulsin: Nos
permitir distinguir entre auras, crisis parciales
simples, crisis parciales complejas o crisis
generalizadas. La presencia de aura apoya el
diagnostico de epilepsia.
Frmacos: Descartar el consumo de
frmacos que puedan inducir convulsiones.
Antecedentes Mdicos: Factores de riesgo
para
convulsiones,
traumatismo
crneoenceflico,
enfermedad
vascular
cerebral,
enfermedad
de
Alzheimer,
infecciones del SNC, abuso de alcohol y
drogas.
Historia familiar: Algunos tipos de epilepsia
como las ausencias y las mioclonas pueden
ser hereditarias.
Ante una crisis convulsiva pueden darse dos
circunstancias:
1. Paciente que acude cuando ha cedido la
crisis:
a. Epilptico conocido:
1. Sin modificacin en las caractersticas de la
crisis.
2. Crisis nica.
3. Sin patologa grave aguda asociada.
Si cumple los tres requisitos: Alta y continuar
control habitual. Evitar desencadenantes.
Si no los cumple: Valorar ingreso o hacer los
cambios teraputicos necesarios.
Referir a neurologa.

b.
Primera
crisis
sin
patologa
desencadenante:
Observacin en urgencias: 6 - 8 horas.
Valorar por neurlogo de guardia (en
aquellos centros donde est disponible).
Si hay crisis generalizada, exploracin fsica
y pruebas complementarias normales: Alta sin
tratamiento y control por consultas externas.
Si hay crisis focal, exploracin o pruebas
complementarias anormales o crisis repetidas:
Valorar ingreso hospitalario.
c. Crisis sintomtica aguda:
Se intentar corregir la causa.
Si a pesar de ello existen crisis recurrentes:
Considerar
tratamiento
con
frmacos
antiepilpticos, hasta que se corrija la causa.

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS


EPILPTICAS EN URGENCIAS
Medidas generales:
Proteger al paciente para que no se lesione.
Asegurar la va area: Retirar dentaduras y
cuerpos extraos.
Colocar tubo Guedel. Aspirar secreciones. O2
en VMK a alto flujo.
Monitorizar: Saturacin de O2, glucemia
capilar, tensin arterial, temperatura y
frecuencia cardiaca.
Cateterizacin de va venosa.
Tiamina si hay sospecha de enolismo.
En periodo postcrtico colocar en decbito
lateral.
Si la crisis no cede espontneamente en 5
minutos (2 minutos en crisis generalizada
tnico-clnica):
Clonazepam: Colocar 1 mg, IV en 2 minutos
hasta un mximo de 6 mg.
Diazepam: Colocar 2 mg en bolo y repetir 2
mg/min, IV, hasta un mximo de 20 mg.
Si la crisis se repite o no cede en 10 min (50
minutos en crisis generalizada tnico-clnica):
Valproato: IV (ampolla de 400 mg). 20 mg/Kg
en 5 minutos (para 70 kg: 2 ampollas).
No precisa monitorizacin.
Contraindicado
en
hepatopatas
y
coagulopatas.
Levetiracetam: IV, (ampollas de 500 mg).

A.R. II El Tokuko | Actitud de Urgencia ante un paciente con Crisis Convulsiva

144

500 o 1.000 mg en 100 cc solucin fisiolgica


en 5 minutos. Mximo 2.500 mg en 15
minutos.
Menores efectos secundarios e interacciones
farmacolgicas.
Ajustar en insuficiencia renal.
Fenitona: IV (ampolla de 100 en 2 ml). 20
mg/Kg mximo. 50 mg/minuto (adultos) o 25
mg/minuto (ancianos).
Contraindicaciones:
Alteracin
de
la
conduccin cardaca, hipotensin, insuficiencia
cardaca grave.
Se recomienda monitorizacin.
Si no cede en 10 minutos:
Asociar dos de los frmacos anteriores.
Si no cede en 10 minutos:
Estatus epilptico.
Hospitalizar en UCI.
Tratamiento de mantenimiento:
Levetiracetam: 500 - 1.000 mg/12 horas.
Valproato: Perfusin continua de 1
mg/Kg/da (iniciar a los 30 min del bolo inicial).
Fenitona: 6 mg/Kg/da, (para 70 kg: 100
mg/8 h a pasar en 30 minutos).

ASPECTOS FARMACOLGICOS
cido valproico:
Presentacin: Ampollas de 500 mg (100
mg/ml, 5 ml). Droga antiepilptica. Produce
aumento del GABA (inhibidor neuronal). Es un
agente de tercera lnea en status convulsivo.
Dosis de carga: 10 - 15 mg/Kg.
Dosis mxima de infusin: 20 mg/min.
Concentracin plasmtica pico: 1 - 4 horas.
Vida media plasmtica: 8 - 17 horas.
Concentracin total: 50 - 100 g/ml.
Nivel txico: > 200 g/ml.
Puede aumentar el nivel srico de fenobarbital
y benzodiacepinas.
Dosis de mantenimiento: 2---5 mg/Kg/h.
Administrar por 1 hora (< 20 mg/ml). Repetir
cada 8 horas. Cambiar a la VO tan pronto se
pueda.
Gua para preparacin: 500 mg en 250 ml de
solucin de dextrosa al 5-%.
Monitorear la funcin heptica y enzimas
pancreticas, recuento plaquetario y eritroctico
frecuente.

Concentracin final: 2 mg/ml.


Comentarios:
Efectos adversos incluyen: Trombocitopenia
severa, sangrado y hepatotoxicidad. Puede
ocurrir hiperamoniemia con funcin heptica
normal.
Sobredosis:
Coma,
sueo
profundo,
intranquilidad,
alucinaciones
visuales
y
acidosis lctica.
La naloxona puede revertir el efecto de la
droga incluyendo su accin anticonvulsivante.
La hemodilisis y hemofiltracin son efectivas
para la remocin de la droga.

Fenobarbital sdico:
Presentacin: 30, 60, 65 y 130 mg/ml. Polvo
para inyeccin: 120 mg/amp. Barbitrico de
accin prolongada. Droga de tercera lnea para
status convulsivo refractario.
Dosis de carga: 10---20 mg/Kg a 60 mg/min
para status epilptico para adultos. Nios: 5
10 mg/Kg a 60 mg/min.
Sedacin:
1---3
mg/Kg.
Concentracin
teraputica: 10 g/ml.
Inicio del efecto: 5 minutos. Pico: < 30
minutos. Duracin: 4 - 10 horas.
Vida media plasmtica: 53 - 140 minutos. En
neonatos hasta 500 horas. Concentracin
teraputica: 10 - 40 g/ml.
Dosis de mantenimiento: 50 - 75 mg/min o
2,5 mg/Kg/h, hasta controlar las convulsiones.
Usar dosis adicionales (bolo) de 120---140 mg
a intervalos de 20 minutos hasta controlar las
convulsiones o alcanzar una dosis total de 1
2 gramos. Nios: 10---20 mg/kg/dosis simple o
dividida y 5 mg/Kg/dosis hasta controlar las
convulsiones o hasta una dosis total de 40
mg/Kg.
Monitorear: Niveles sricos frecuentes (10--40 g/ml), funcin respiratoria y oximetra de
pulso.
Gua para preparacin: 1.300 mg/50 ml (agua
estril)
administrada
por
bomba
de
inyectadora.
No aadir soluciones cidas. No mezclar con
meperidina, morfina, ranitidina o noepinefrina.
Concentracin final: 26 mg/ml.

A.R. II El Tokuko | Actitud de Urgencia ante un paciente con Crisis Convulsiva

145

Comentarios:
Durante su administracin se requiere
monitoreo de la respiracin y de la TA.
Preferiblemente en UCI.
Puede producir depresin respiratoria
profunda que requiera intubacin endotraqueal
y asistencia ventilatoria mecnica (AVM).
Nivel srico de 50 g/ml puede producir
coma y >-80 g/ml es potencialmente letal.
Los efectos colaterales son potenciados por
las benzodiacepinas.
Evitar la extravasacin as como la inyeccin
intra-arterial
accidental.
Puede
causar
gangrena local.
Midazolam:
Presentacin: 1 mg/ml y 5 mg/ml.
Benzodiacepina, hipntico y sedante. Droga de
primera lnea en convulsiones.
Dosis de carga: 0,5---2,5 mg, dosis para
sedacin consciente. 150---300 g/Kg para
induccin y mantenimiento de la anestesia.
Inicio del efecto: 1 - 5 minutos.
Duracin del efecto: 1 - 4 horas.
Vida media plasmtica: 2 - 6 horas.
Dosis de mantenimiento: 0,75 - 1 g/kg/min.
Dosaje equipotente para benzodiacepinas:
Lorazepam 1 mg IV = Midazolam 1/3 y
Diazepam 1/5 de la dosis.
Monitorear la TA continuamente durante la
administracin IV, funcin respiratoria y
cardiovascular.
Gua para preparacin: 100 mg/240 ml de
solucin de dextrosa al 5-% (SD 5-%) o
solucin salina normal (SSN).

Concentracin final: 0,4 mg/ml.


Comentarios:
Efectos adversos son similares a otras
benzodiacepinas.
Cimetidina y eritromicina aumentan la
concentracin plasmtica de la droga.
sta puede producir sndrome de abstinencia
despus del uso prolongado.
Puede ser usada por va SC en infusin
continua a una dosis de 0,1---0,3 mg/Kg/h,
utilizando un catter tipo yelco # 20).
Antdoto especfico: Flumazenil.

BIBLIOGRAFA
1. Schachter S. C. Iatrogenic seizures. Neurol
Clin 1998;16:157-70.
2. Berg A. T., Berkovic S. F., Brodie M. J.,
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organization of seizures and epilepsies:
Report of the ILAE Commission on
Classification and Terminology. Epilepsia
2010; 51: 676-85.
3. Rey Prez A. Emergencias neurolgicas. Cap.
3. Barcelona: Masson; 2005. p. 45-63.
4. Serrano-Castro P. J., Snchez-lvarez J. C.,
Caadillas-Hidalgo F. M., Galn-Barranco J.
M., Moreno-Alegre V., Mercad-Cerd J. M.
Gua de prctica clnica de consenso de la
Sociedad Andaluza de Epilepsia para el
diagnstico y tratamiento del paciente con
una primera crisis epilptica en situaciones
de urgencia. Rev Neurol. 2009;48:39-50.
5. Trujillo, Mximo H, Fragachn, Carlos.
Drogas por infusin intravenosa y antdotos
farmacolgicos en medicina crtica. Editorial
Ateproca C.A. 2006, Caracas, Venezuela.

A.R. II El Tokuko | Actitud de Urgencia ante un paciente con Crisis Convulsiva 146

CAPTULO XXII

Meningitis Aguda
Meningitis Aguda

Yuseppi Ferrer
DEFINICIN
La Meningitis Aguda es un sndrome clnico
de amplio rango, que puede ir desde una
condicin autolimitada, hasta una de
obligatorio tratamiento para su supervivencia,
de mltiple etiologa infecciosa o no.
Las meningitis
tanto
aspticas como
bacterianas pueden presentarse en cualquier
parte del mundo, y su incidencia ms bien
vara segn el grupo de edad, el estado previo
de salud y el nivel socioeconmico. La
meningitis de etiologa viral es responsable del
95 - 98% de todos los casos, siendo los
enterovirus la causa ms comn de meningitis
virales y el S. pneumoniae la causa ms
comn de meningitis bacteriana en el adulto.

EPIDEMILOGA
La epidemiologa ha variado en los ltimos
aos debido a la aparicin de la vacuna
conjugada contra el H. influenzae; la
incidencia en los pases que la adoptaron en
sus planes de inmunizacin obligatoria, cambi
drsticamente de manera tal, que en la
actualidad el pico de incidencia pas de los
infantes (15 meses) a los adultos jvenes, con
una edad media de 25 aos.
La primera causa bacteriana es el S.
pneumoniae , seguido por N. meningitidis . Se
observa un aumento de las meningitis
causadas por Listeria monocytogenes ,
especialmente en pacientes con supresin de
la inmunidad celular y en receptores de
trasplantes de mdula o de un rgano slido.
La meningitis bacteriana permanece dentro del
grupo de entidades de alta mortalidad y
frecuentes y severas secuelas neurolgicas.
Se conoce que hasta 25-% de los adultos y 60% de los nios que han desarrollado la
enfermedad pueden llegar a tener secuelas

neurolgicas, con especial alteracin de la


agudeza auditiva y retardo mental.
A escala mundial se estima una incidencia
anual de dos millones de casos, 13.500 de los
cuales son fatales; estos nmeros mantienen a
la meningitis bacteriana aguda como una de
las 10 primeras causas de mortalidad de
origen infeccioso a nivel mundial.

FISIOPATOLOGA
La meningitis aguda es un proceso
fisiopatolgico que se manifiesta por cambios
inflamatorios en el lquido cefalorraqudeo, de
menos de una semana de duracin y que
puede ser de causa infecciosa o no infecciosa.
Cuando se produce por colonizacin
bacteriana del espacio subaracnoideo se
denomina bacteriana, supurativa o sptica. El
proceso tambin puede ser causado por virus,
sustancias qumicas, medicamentos o ser
parte de un proceso sistmico que produce
reaccin inflamatoria menngea aguda de tipo
asptico. En la meningitis asptica los agentes
microbiolgicos causantes no suelen ser
identificados por los mtodos de laboratorio
habituales; sin embargo, mediante la reaccin
en cadena de polimerasa se ha demostrado
que el agente etiolgico en 85-- 95-% de los
casos de meningitis viral son los enterovirus.
Otros tipos de virus, bacterias atpicas,
hongos, tambin pueden ser causales de un
cuadro de meningitis asptica.
Las principales vas de infeccin del espacio
intracraneal son:
Va hematgena.
Por continuidad (infecciones ticas o de
senos paranasales, fractura de la lmina
cribosa del etmoides post-traumatismos
craneoenceflicos).

A.R. II El Tokuko | Meningitis Aguda 147

Por contigidad (intervencin quirrgica tanto


cerebral como espinal, colocacin de
derivaciones ventrculo-peritoneales o por
contaminacin mediante agujas de puncin
lumbar.
Con relacin a los diferentes grupos etarios,
los
microorganismos
patgenos
ms
frecuentes son:
Paciente adulto: Streptoccocus pneumoniae
(neumococo)
Neisseria
meningitidis
(meningococo), Haemophilus influenzae ,
Listeria monocytgenes y Staphyloccocus
aureus .
Recin nacido: Los grmenes ms frecuentes
son E. coli y Estreptococo beta hemoltico del
grupo A.
Lactante y nios: Haemophilus influenzae.
Los estudios clnicos y neuropatolgicos han
demostrado claramente que los mecanismos
de defensa dentro del cerebro son ineficaces
en cuanto a eliminar los microorganismos
causales, y que la reaccin inflamatoria al
patgeno, ms que el patgeno mismo, es en
gran parte la responsable de la lesin que
ocasiona la meningitis bacteriana. El SNC est
protegido contra la invasin bacteriana en
forma efectiva por la barrera hematoenceflica
y por una cubierta externa de leptomeninges y
la bveda sea; para que un patgeno sea
capaz de ocasionar infeccin en el SNC se
requiere que haya un defecto en la barrera
externa o que posea la capacidad de superar
las defensas biolgicas del husped. Las
etapas de este proceso pueden ser
esquematizadas as:
1. Colonizacin de la mucosa nasofarngea.
2. Invasin y supervivencia en el espacio
intravascular.
3. Traspaso de la barrera hematoenceflica.
4. Activacin de la respuesta inmune
inflamatoria.
5. Lesin neuronal secundaria.

ASPECTOS CLINICOS
Desde el punto de vista clnico para determinar
el agente causal es muy importante considerar
los siguientes aspectos:
Edad del paciente.
Estado inmunolgico del mismo.
Evidencias de enfermedades sistmicas.

Probable origen de la infeccin:


a. Nosocomial.
b. Procedimientos neuroquirrgicos.
c. Adquirida en el entorno habitual del
paciente.
Usualmente las manifestaciones clnicas de la
meningitis aguda se resume en la presencia
de:
Cefalea: Es el sntoma ms frecuente y su
intensidad varia con el tipo de meningitis, en el
caso de las agudas bacterianas, la cefalea es
muy severa, continua, generalizada y aumenta
con los movimientos de la cabeza, la luz y los
esfuerzos, etc.
Fiebre, malestar general.
Fotofobia.
Vmitos, acompaados de nauseas; en raras
oportunidades se producen vmitos en
escopetazos similares a los observados en el
sndrome de hipertensin endocraneana.
Somnolencia: En los casos graves, deterioro
progresivo del estado de conciencia.
Convulsiones: En ciertos casos por irritacin
cortical.
Rigidez de nuca: Por contraccin de los
msculos del cuello, constituye el signo ms
confiable de irritacin menngea, se aprecia
colocando ambas manos debajo del occipital
con el paciente acostado en decbito dorsal y
tan relajado como sea posible; se intenta
entonces flexionar suavemente la cabeza
tratando de percibir cualquier resistencia al
movimiento; esta resistencia se detecta
fcilmente en los casos agudos, despertando,
en ocasiones, dolor cuando se intenta
vencerla. La rigidez puede ser tan acentuada
que el paciente mantiene la cabeza extendida
(opisttono). La rigidez de nuca no siempre
significa meningitis; est presente en ciertos
casos
de
hipertensin
endocraneana,
especialmente si es producida por un tumor en
fosa posterior. En la osteoartrosis cervical en
ancianos, que se diferencia por el hecho de
apreciar resistencia en todos los movimientos
del cuello, no solo en el movimiento de flexin.
Postura en gatillo de fusil: El paciente, para
evitar el estiramiento de las races nerviosas
que desencadenan el dolor, contrae los
msculos flexores asumiendo una actitud en
decbito lateral que recuerda la postura fetal;

A.R. II El Tokuko | Meningitis Aguda 148

cuando est presente sugiere a la sola


inspeccin, la existencia de un proceso
menngeo.
Signo de Kernig: Con el paciente en decbito
dorsal se intenta elevar ambas piernas tanto
como sea posible (flexin del muslo sobre la
pelvis con la rodilla extendida); el signo es
positivo cuando se aprecia resistencia
creciente acompaada de dolor, que impide
elevar la pierna extendida; cuando existe es
bilateral y simtrico, tiene una base similar al
signo de Lasgue en el cual se despierta dolor
al elevar la pierna y provocar estiramiento de
una raz comprimida.
Signo de Brudzinsky: Esta clsica maniobra
es poco utilizada en la prctica clnica por la
incomodidad que representa para el paciente y
por la escasa informacin que aade a lo ya
obtenido por las otras maniobras exploratorias.
Se coloca al paciente sin almohada, en
posicin supina y con una mano se flexiona la
cabeza manteniendo una presin forzada pero
evitando, en lo posible causar dolor al
paciente; en los casos de irritacin menngea
se observa que las piernas se flexionan a nivel
de las rodillas, como reaccin antialgica. Los
signos de Kernig y Brudzinsky estn presentes
en el 50-% de los casos.
Papiledema es raro en las meningitis agudas
siendo un hallazgo ms frecuente en las de
evolucin lenta.
En los nios pequeos y en neonatos puede
presentarse slo irritabilidad, fiebre y
convulsiones. En los ancianos se puede
presentar un estado confusional acompaado
de fiebre.
Los signos de irritacin menngea incluyen
rigidez nucal, hiperalgesia ocular, signos de
Kernig y Brudzinski, los cuales son poco
especficos en los extremos de la vida y en
pacientes sometidos a inmunosupresin.
La triada clsica de la meningitis aguda
entonces est constituida por cefalea, fiebre y
rigidez de nuca, con sus otros signos
concomitantes son la base del diagnstico
clnico, no debe existir ningn otro sntoma
concurrente.
Si clnicamente hubiese alteracin del estado
de conciencia y/o del estado mental, alteracin

de los pares craneales, crisis convulsiva, dficit


motor,
hipertensin
endocraneana,
es
importante considerar el diagnostico de
meningitis subaguda (tuberculosa, mictica o
por germen oportunista).

RECOMENDACIONES DIAGNSTICAS
INVASORAS Y NO INVASORAS
La puncin lumbar diagnstica es mandatoria,
en ausencia de contraindicaciones como
infeccin local en el sitio de puncin,
coagulopatas, trombocitopenia, en presencia
de signos de hipertensin endocraneana o
signos
de
focalizacin
neurolgica
(contraindicacin
relativa)
se
realiza
cumpliendo ciertos cuidados:
Paciente relajado en posicin de decbito
lateral.
Uso de aguja fina (calibre 22 - 24).
Indispensable el uso del manmetro para la
cuantificacin de la presin.
Tomar la muestra de lquido cefalorraqudeo
(LCR), contenida en el manmetro y retirar la
cantidad suficiente para la pesquisa requerida.
Anotar la presin y describir el aspecto del
LCR. El cual lo normal es en agua de roca.
Cuando existe hipertensin endocraneana y
focalizacin neurolgica, el paciente debe ser
llevado a estudios de imgenes cerebrales por
tomografa axial computarizada (TAC) o
resonancia magntica para identificar lesiones
focales. Se ha comprobado que en ausencia
de signos de hipertensin endocraneana o de
anormalidades en el examen neurolgico, las
imgenes cerebrales son normales en 97-% de
los casos.
El lquido cefalorraqudeo (LCR) se extrae por
puncin lumbar para el diagnstico del proceso
inflamatorio menngeo por estudio citoqumico
y microbiolgico. En la meningitis bacteriana
existe aumento de la celularidad a expensas
de polimorfonucleares en el 90-% de los casos,
con disminucin de la concentracin de
glucosa a un valor menor de 2/3 de la glicemia
central, junto con aumento de protenas. En el
anlisis bacteriolgico se puede realizar
aglutinacin de ltex para bacterias, que tiene
la ventaja de ser un procedimiento rpido y
preciso para grmenes como H. influenzae, N.

A.R. II El Tokuko | Meningitis Aguda 149

meningitidis y S. pneumoniae . La deteccin


de antgenos bacterianos es tambin de gran
ayuda, debido a que permanecen positivos
entre 1 y 10 das despus del inicio de la
terapia antibitica.
El cultivo de LCR ofrece un diagnstico exacto,
pero tiene la desventaja del tiempo que se
necesita para identificar el agente causante. Es
positivo en 80-% de los casos de meningitis
por S. pneumoniae , 90-% cuando es por N.
meningitidis y 94-% por H. influenzae. El
aspecto turbio qu afecta la transparencia
natural se debe a la cantidad de clulas o
pleocitosis que exceda de las 500 clulas. De
igual manera el aspecto xantocrmico
(amarillento) se debe entre otras causas
(sangre metabolizada por fagocitos) o
concentracin de protenas por encima de 300
mg.
Es necesario hacer notar que el ndice de
Tibbling y Link significa dividir la glucosa del
LCR entre la glucosa srica o glucemia, cuyo
valor por debajo de 0,8 es caracterstico de la
meningitis bacteriana.
En la meningitis viral se encuentra pleocitosis
de predominio linfocitario, con protenas
normales o levemente aumentadas y glucosa
normal. Se debe tener en cuenta que en casos
de meningitis virales en fase temprana es
posible observar un predominio neutroflico
que cambia a linfocitosis en las primeras 48
horas; en estos casos, o cuando existen dudas
con respecto a la posibilidad etiolgica, se
recomienda realizar una puncin lumbar de
control a las 72 horas. La determinacin del
agente etiolgico puede realizarse por PCR,
que tiene sensibilidad y especificidad de 100-%
en el caso de enterovirus. Su mayor
importancia reside el diagnstico preciso de
infeccin por herpes simplex I y II y varicela
zoster.
En el caso de la meningitis tuberculosa, la
sensibilidad y especificidad de la PCR
depende de varios factores adicionales al
tiempo de evolucin del cuadro y al inicio de la
terapia antibitica. Comercialmente existen
pruebas para herpes virus tipo I y II, varicela
zoster,
enterovirus,
Epstein-Barr,
citomegalovirus, herpesvirus humano tipo 6, y
virus del Nilo occidental. En trminos

generales, en nuestro medio no se realiza


rutinariamente.
En resumen, el LCR requiere examinar:
Recuento celular.
Qumica.
Coloracin de Gram.
Cultivo.
Aglutinacin de ltex.
Tinta china.
Otros, segn pertinencia.
Entre
los
exmenes
complementarios
destacan:
Cuenta blanca y formula.
Hemocultivo.
Tele de trax.
Pesquisa de V.I.H.
Pesquisa de inmunodeficiencia primaria.
Tomografa computarizada craneal.
Resonancia magntica cerebral.

EVALUACIN INICIAL Y MANEJO


PREHOSPITALARIO
Los pacientes con diagnstico de meningitis
aguda deben ser examinados en bsqueda de
focos paramenngeos que puedan ser el origen
del proceso y, de acuerdo con el compromiso
sistmico, estudiar la posibilidad de sepsis.
Es importante tener en cuenta las entidades
sistmicas capaces de agravar el cuadro
clnico, como diabetes o SIDA/VIH, y en los
pacientes afectados se debe realizar una
evaluacin clnica y paraclnica an ms
exhaustiva.
Se debe dar soporte general inicial, corrigiendo
posibles desequilibrios hidroelectrolticos, para
iniciar posteriormente la terapia antibacteriana
mientras se identifica el germen causante
mediante estudios inmunolgicos y cultivos.

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA
Evidencia III, recomendacin B.
En nios con meningitis bacteriana, en
especial la causada por H. influenzae, se ha
demostrado disminucin de la mortalidad y de
las secuelas auditivas con dexametasona en
dosis de 0,15 mg/Kg/6h por cuatro das
(Evidencia I, recomendacin A).

A.R. II El Tokuko | Meningitis Aguda 150

En las meningitis virales se contina manejo


sintomtico con analgsicos del tipo de
acetaminofen y soporte general. En todos los
casos se debe obtener el consentimiento para
realizar prueba de ELISA para VIH, dada la
posibilidad de inmunosupresin subyacente o
que el cuadro corresponda a una meningitis
viral aguda por VIH asociada al proceso de
seroconversin, la cual puede aparecer hasta
en 17 % de los pacientes con infeccin por
VIH.
Grupo de Edad

Agente
Antimicrobiano

Neonatos

Ampicilina +
Gentamicina

Menores de
3 aos
Adultos
inmunocompetentes
Mayores de
50 aos
Traumatismo
craneoenceflico o
neurociruga
Pacientes
inmunosuprimidos
Adultos con
grmenes
meticilinoresistentes
Sospecha de Listeria
monocytogenes

Ceftriazona
Ceftriazona o
Cefepime
Ceftriazona
Ceftriazona +
Vancomicina
Ceftriazona +
Ampicilina
Agregar
Vancomicina
Ampicilina +
Gentamicina

MANEJO HOSPITALARIO GENERAL


En el manejo inicial del paciente con meningitis
aguda se inicia hidratacin con lquidos
parenterales, teniendo cuidado de no producir
sobre-hidratacin por la posibilidad de inducir
el sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica.
Los analgsicos por va oral o parenteral estn
indicados si se presenta cefalea. Se debe
ofrecer el soporte nutricional adecuado desde
el ingreso. Una vez identificado el germen,
posterior a los estudios bacteriolgicos se
proceder con la terapia antibitica especfica:
Eleccin del antibitico especfico de
acuerdo al grupo de edad y agente
etiolgico

Evidencia III, recomendacin B.

Grupo de
Edad
Neonatos:
Estreptococo B
hemoltico, E. Coli
Nios:
H. influenzae , S.
Pneumoniae , N.
meningitidis
Adultos: N.
meningitidis,
Bacilos gran
negativos excepto
P. aeruginosa , H.
influenzae , S.
pneumoniae , S.
aureus meticilino
resistente
Ancianos e
inmunosuprimidos,
Listeria
monocytogenes

Agente
Antimicrobiano
Penicilina o ampicilina,
cefotaxime, ceftriazona
Cefotaxime o
ceftriazona, penicilina G
o ampicilina

Penicilina G o ampicilina,
cefalosporinas de
tercera generacin,
ceftazidime,
meropenem, nafcilina u
oxacilina

Ampicilina ms
Gentamicina

Duracin de la antibioticoterapia:
Germen
Das Sugeridos
H. influenzae
N. meningitidis
S. pneumoniae
L. monocytogenes
Estreptococo B
Bacilos gran (-), S. Aureus

7 das
7 das
10 a 14 das
14 a 21 das
14 a 21 das
21 das

MANEJO MDICO INTENSIVO


Los pacientes con complicaciones graves de la
meningitis bacteriana como sepsis, abscesos
cerebrales,
hipertensin
intracraneana,
enfermedad cerebrovascular, hidrocefalia o
trombosis de senos venosos con deterioro de
conciencia deben ser tratados en una unidad
de cuidados intensivos.
Se
puede
encontrar
hipertensin
endocraneana hasta en el 30-% de los adultos
que fallecen por meningitis bacteriana. El
tratamiento de la hipertensin intracraneana es
vital para mantener una adecuada presin de
perfusin cerebral. La forma ms rpida para
disminuir la presin es por medio de
hiperventilacin, manteniendo una PCO2 en 25

A.R. II El Tokuko | Meningitis Aguda 151

- 30 mmHg para causar vasoconstriccin


cerebral.
El tratamiento con diurticos es muy discutido;
se ha propuesto el incremento de la
osmolaridad srica a 315---320 mOsm/L por
medio de la administracin de glicerol 1 g/Kg
en solucin al 50-% por va enteral o al 10-%
por va parenteral por vena central, o por
medio de manitol en dosis de 0,25---0,5 mg/Kg
de solucin al 20-% en cuatro horas.

RECOMENDACIONES DEFINITIVAS
Una vez completado el perodo de tratamiento
antibitico, el paciente puede ser dado de alta,
explicndole los signos de alarma que debe
reportar, tales como:
Reaparicin de cefalea.
Fiebre.
Sntomas especficos relacionados con el
SNC.
Tan pronto como la situacin sea estable, se
inicia rehabilitacin temprana para corregir las
posibles secuelas que se hayan presentado.
En los casos en que haya habido
convulsiones, se debe continuar el tratamiento
anticonvulsivo instaurado, dada la posibilidad
de recidiva debido a lesiones estructurales
permanentes
secundarias
al
proceso
infeccioso.

PROMOCIN Y PREVENCIN
Desde la aparicin de las vacunas contra el
H.influenzae , la incidencia de este patgeno
como agente causal declina dramticamente, y
en la actualidad representa un porcentaje casi
nulo como causa de meningitis bacteriana en
los pases donde est generalizado el uso de
la vacuna. Infortunadamente, en muchos
pases del tercer mundo el costo relativamente
alto impide su uso masivo, lo cual se traduce
en la presencia permanente de enfermedad
severa por H. influenzae.
En la misma forma, la vacuna heptavalente
contra el S. pneumoniae ha demostrado evitar
la enfermedad invasora (bacteriemia y
meningitis) por este germen. Ofrece la
esperanza de poder disminuir la incidencia de
meningitis. Otra vez, su alto costo ha impedido
la generalizacin de esta vacunacin.

Existe en la actualidad una vacuna contra el


grupo C de N. meningitidis; sin embargo,
dadas
las
variaciones
geogrficas
y
temporales en la prevalencia de los diferentes
grupos, una vacuna que espere obtener un
impacto real en la incidencia de infeccin por
este germen debe incluir a la totalidad de los
grupos.
Los casos de meningitis bacteriana deben ser
notificados a las autoridades sanitarias,
especialmente cuando se confirman N.
meningitidis o H. influenzae como agentes
causales, dada la alta posibilidad de contagio
persona a persona, especialmente en recintos
cerrados, sitios de aglomeracin o bajo
condiciones de hacinamiento (instituciones
educativas y guarderas, entre otros).
Los contactos cercanos (expuestos a
secreciones orofarngeas, o por compartir
juguetes, alimentos o bebidas) deben recibir
profilaxis:
Ciprofloxacina: 500 mg VO, dosis nica.
Rifampicina: 600 mg VO cada 12 horas por
dos das, o
Azitromicina: 500 mg VO, dosis nica.

VALORES NORMALES DEL LCR


Presin inicial: 70 - 180 mmH2O.
Clulas:
Glbulos rojos: 0 mm 3.
Glbulos blancos: PMN 0; MN hasta 5.
Protenas totales: 14 - 45 mg/dL.
Gammaglobulinas: 5---12-% de las protenas
totales.
Glucosa: 40---80 mg/dL (20 mg < glicemia).
Cloro: 120---130 mEq/L (20 mEq < sangre).
Sodio: 142 - 150 mEq/L.
Potasio: 2,2 - 3,3 mEq/L.
CO2: 24 mEq/L.
pH: 7,35 - 7,40.
TGO: 7 - 49 Uds.

BIBLIOGRAFA
1. Borges I. J. Examen Neurolgico. Disinlimed
C. A. 1998; 180-183.
2. Hernndez P. A. Clnica Neurolgica.
Ediciones Astrodata S. A. 2012; 98-105.
3. Snchez P. E., Pea C. I. Captulo VI
Meningitis Aguda. Pontificia Universidad. 2009.

A.R. II El Tokuko | Meningitis Aguda 152

CAPTULO XXIII

Protocolo de Atencion de Emergencia al


paciente Quemado
Protocolo de Atencin de Emergencia al paciente Quemado

Ramn Zapata Sirvent


TRATAMIENTO INMEDIATO
Remueva las prendas de vestir y retire los
anillos y relojes.
Detenga el proceso que induce la
quemadura.
Coloque solucin fra, no helada, en las
quemaduras.
Cubra con mantas o sbanas limpias.
Utilice el protocolo de atencin del paciente
traumatizado.

TRATAMIENTO EN LA SALA DE
EMERGENCIAS
a. Manejo de la Va Area:
Administre oxgeno al 100-% (mscara
humidificada).
Succione la va area, si es necesario.
Sospeche quemadura de vas areas en
caso de:
Quemadura en espacio cerrado.
Quemadura facial.
Quemadura en bigotes, cejas, vibrisas nasales.
Esputo carbonceo.
Estridor larngeo.
Insuficiencia ventilatoria.
Coloque
al
paciente
en
posicin
semisentada.
Si entuba coloque tubo endotraqueal N8
mnimo.
b. Establezca control de la va venosa:
Coloque por lo menos 2 catteres venosos.
Utilice zonas no quemadas si es posible.
Catteres N14, preferiblemente.
Vas perifricas o centrales (yugular,
subclavia, femoral).
c. Inserte una sonda de Foley para
determinar la diuresis.

ESTIMACIN DE LA PROFUNDIDAD DE
LA QUEMADURA
a. Quemadura de Primer Grado:
Afecta nicamente a la epidermis.
Piel enrojecida, dolorosa, no hay flictenas.
Por lo general ocasionada por el sol.
Curan epitelizando en 4---6 das.
b. Quemaduras de Segundo Grado (Grosor
Parcial):
Afectan la epidermis y la dermis.
Existen ampollas-flictenas, son dolorosas y
sensibles.
Color rosado al remover las flictenas.
Son ocasionadas por el agua caliente.
Curan entre 7 a 21 das.
c. Quemaduras de Tercer Grado (Grosor
Total):
Puede o no haber flictenas.
Blanquecinas al remover las flictenas.
No hay sensibilidad, no hay dolor al tacto.
Pueden parecer cuero - color marrn.
No cicatrizan solas, necesitan injertos de piel.

ESTIMACIN DEL REA CORPORAL


QUEMADA
Utilice la regla de los nueve.
Ms especfica es la Tabla de Lund y
Browder.
Variaciones de acuerdo a la edad del
paciente (nios).
Utilice la Figura 1.
En quemaduras aisladas utilice la palma de
la mano del paciente, ella representa
aproximadamente el 1-% de la superficie
corporal (palma y dedos).

A.R. II El Tokuko | Protocolo de Atencin de Emergencia al paciente Quemado 153

PARA CLCULO DE PORCENTAJE DESUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (%)


REA
0---4 Aos
5---9 Aos
10---14 Aos
Adultos
Cabeza
Trax - Espalda
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Pierna derecha
Pierna izquierda

19
32
9,5
9,5
15
15

15
32
9,5
9,5
17
17

13
32
9,5
9,5
18
18

10
36
9
9
18
18

TABLA DE LUND Y BROWDER


PARA CLCULO DE PORCENTAJE DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (%)
rea
0---1 ao
1---4 aos
5---9 aos
10---14 aos
15 aos
Cabeza
Cuello
Trax
Espalda
Glteo derecho
Glteo izquierdo
Genitales
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Mano derecha
Mano izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierda
Pierna derecha
Pierna izquierda
Pie derecho
Pie izquierdo

19
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
5,5
5,5
5
5
3,5
3,5

17
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
6,5
6,5
5
5
3,5
3,5

CLCULO DE LA HIDRATACIN DEL


QUEMADO
Los lquidos requeridos estn determinados
por dos parmetros:
Superficie corporal quemada (%) y por el Peso
del paciente en kilogramos (Kg).
Recientemente se han obviado los nombres
de frmulas. Recordar que estos esquemas
son solo una gua.
Lo importante es la diuresis que nos indica
que se est hidratando el paciente.
Clculo:
2 cc de Ringer lactato x % Superficie corporal
quemada x Kg de peso.

13
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
8
8
5,5
5,5
3,5
3,5

11
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
8,5
8,5
6
6
3,5
3,5

9
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
33
3
2,5
2,5
9
9
6,5
6,5
3,5
3,5

Adulto
7
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
9,5
9,5
7
7
3,5
3,5

Administre siempre Ringer lactato, en su


defecto puede administrarse solucin salina
(fisiolgica).
En los nios puede incluir Ringer lactato ms
Dextrosa al 5-%.
Administre el 50-% del volumen calculado en
las primeras 8 horas (comenzando cuando
ocurri el accidente).
El 50-% de la solucin restante calculada se
administrar en las siguientes 16 horas.
Establezca una diuresis adecuada:
0,5 cc a 1 cc x Kg de peso x hora
Valor normal: 30 a 50 cc/hora.
En quemaduras elctricas: 75 a 100 cc/hora.
Los nios ameritan glucosa para evitar la
hipoglicemia.

A.R. II El Tokuko | Protocolo de Atencin de Emergencia al paciente Quemado 154

Utilice el Normograma de Superficie en nios


para calcular el rea de superficie corporal
(Ver Apndice).

TRATAMIENTO DEL DOLOR


Utilice siempre la va endovenosa.
a. Adultos:
Morfina: 2---4 mg (1 ampolla diluida en 10
cc) 2 cc cada 2 a 4 horas.
Meperidina: 50---100 mg cada 2 a 4 horas.
b. Nios:
Morfina: 0,1 mg/Kg/dosis (diluida en 10 cc)
cada 2 a 4 horas.
Meperidina: 1 mg/Kg/dosis (diluida en 10 cc)
cada 4 horas.
Hidrato de Cloral: 30---50 mg/Kg/dosis.

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDADDE
LAS QUEMADURAS
Menores

Moderadas

Graves

Anterior

Posterior

Incluya como quemaduras graves a:


Quemaduras elctricas.
Quemaduras qumicas.
Quemaduras
y
traumatismos---fracturas
asociadas.
Quemaduras en lactantes y ancianos.

Adultos
1y 2
3

< 15 %
< 2 %

15 a 20 %
2 a 10 %

> 20 %
> 10 %

<10 %
< 2 %

10 a 20 %
2 a 10 %

> 20 %
> 10 %

Nios
1y 2
3

MEDIDAS GENERALES Y
TRATAMIENTO DE LA HERIDA
Prevenga el Sndrome de Compartimiento
elevando los miembros.
Posicin semisentada para disminuir el
edema facial.
Administre siempre Toxoide Tetnico.
Use siempre la Sulfadiazina de Plata
(Antimicrobiano tpico).
Cubra las heridas con gasas y rollos de
quemados.
No administre antibiticos profilcticos.
No administre esteroides.
En caso de tensin en los miembros
(Sndrome de compartimiento) debe realizar
escarotomas o fasciotomas (Ver figuras), siga
las lneas de las figuras a, b y c.

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS


QUEMADURAS ELCTRICAS
Recordar que son quemaduras graves.
Establezca punto de entrada y salida.
Figura 1

A.R. II El Tokuko | Protocolo de Atencin de Emergencia al paciente Quemado 155

Monitorice al paciente (ECG seriado si hay


alteraciones).
Este pendiente de orinas pigmentadas
(mioglobinuria y hemoglobinuria).
Mantenga una diuresis entre 75 y 100 cc por
hora.
Alcalinice la orina (Bicarbonato de sodio: 45--50 meq en cada litro de Ringer lactato) para
facilitar la excrecin de los pigmentos.
a. Trax

b. Dedos

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS


QUEMADURAS QUMICAS
Determine si puede cual es el agente que la
ocasion (lcali, cido, compuesto orgnico).
La severidad de la quemadura se asocia con:
Agente etiolgico.
Concentracin del agente.
Volumen.
Duracin del contacto.
Son quemaduras graves.
Remueva las prendas de vestir y los anillos
(la gasolina en la ropa quema).
Lave profusamente (el agua es el mejor
bloqueante), lave por largo tiempo.
Irrigue masivamente las heridas por largo
tiempo.
Comunquese con un Centro Toxicolgico
(Antdoto).
En los ojos, irrigue exhaustivamente.
Hospitalice al paciente para mejor manejo, el
dao progresa.

SIGNOS CLNICOS DE INFECCIN EN


EL REA QUEMADA

c. Miembros

Descarte fracturas o trauma asociado (cada


de altura - poste).
Interrogar si hubo paro cardiaco o prdida del
conocimiento.
Determine la extensin aunque es difcil.
Puede haber Sndrome de Compartimientofasciotomas.
Hospitalizar por lo menos 24 - 48 horas.
Las arritmias son la primera causa de muerte
(Electrocardiograma).

Sospeche infeccin si observa estos signos:


Cambios en la coloracin de la quemadura
(marrn, negro, puntos negros).
Conversin de segundo a tercer grado
(profundizacin).
Separacin rpida de la escara.
Enrojecimiento en la periferia de la
quemadura, hinchazn.
Lesiones como pstulas en reas distantes.

REFIERA A UN CENTRO
ESPECIALIZADO UNIDAD DE
QUEMADOS
Quemaduras de 2y 3grado > 10-%

A.R. II El Tokuko | Protocolo de Atencin de Emergencia al paciente Quemado 156

Superficie quemada, en pacientes menores de


10 aos y mayores de 50 aos.
Quemaduras de 2y 3grado > 20-%
Superficie quemada, en pacientes mayores de
10 aos y menores de 50 aos.
Quemaduras de 3grado > 5-% Superficie
quemada, en cualquier edad.
Quemaduras en reas especiales: cara,
manos, pies, genitales y perin.
Quemaduras elctricas y qumicas.
Quemaduras de las vas areas (lesin
inhalatoria).
Quemaduras circunferenciales en miembros
y el trax.
Quemaduras en pacientes complicados con
patologa de base.
Quemaduras en pacientes con traumatismos
severos.

BIBLIOGRAFA
1. Zapata Sirvent RL, Jimnez Castillo CJ, Besso J.
Quemaduras. Tratamiento crtico y quirrgico.
Actualizacin 2005. Editorial Ateproca: 2005.
2. Zapata Sirvent RL, Bolgiani A. Atencin bsica
inicial del quemado. Curso ABIQ.
Actualizacin 2011. Editorial Ateproca 2011.
Primera edicin 2007.
3. Zapata Sirvent RL, Del Reguero A.
Actualizacin en quemaduras. Rumbo al 2000.
Editorial Ateproca 1999.
4. Zapata Sirvent RL, Del Reguero A. 2011.
Actualizacin en el tratamiento de las
quemaduras. Tomo II. Editorial Ateproca 1997.
5. Zapata Sirvent RL. Quemaduras. En: Besso J,
Espaa JV, Martnez Pino JL, Guercioni M.
Editores. Sociedad Venezolana de Medicina
Crtica. Estado del Arte. Editorial Ateproca
2006. p. 891-945.

A.R. II El Tokuko | Protocolo de Atencin de Emergencia al paciente Quemado 157

CAPTULO XXIV

Atencion del paciente con traumatismo


multisistemico (Politraumatizado)
Atencin del paciente con traumatismo multisistmico (Politraumatizado)

Jhomar Yansen, Adel Al Awad


INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
El trauma es una enfermedad; en ella
encontramos a un husped (paciente) y a un
vector de transmisin (vehculo, arma de
fuego, arma blanca, etc.) y constituye un
problema grave de salud pblica. Sin embargo,
no se le ha dado la relevancia y la importancia
que este tiene y el gran impacto socioeconmico que ocasiona. El trauma constituye
una lesin que produce un desequilibrio
fisiolgico o estructural, causado por la
exposicin aguda a una energa de tipo
mecnica, trmica, elctrica o qumica, o una
combinacin de ellas.
En 1990 ocurrieron ms de 3,2 millones de
muertes y aproximadamente 312 millones de
personas en todo el mundo necesitaron
atencin mdica debido a lesiones por traumas
no intencionales. Para el ao 2000 ocurrieron
ms de 3,8 millones y se calcula que para el
ao 2020 el trauma ser la segunda o tercera
causa de muerte en todos los grupos de
edades.
En los pases desarrollados el trauma
representa la primera causa de muerte en
personas de 1 a 44 aos de edad. En los
Estados Unidos, cada ao ms de 60 millones
de personas sufren algn tipo de lesin por
trauma, todo ello resulta en 36,8 millones de
visitas a los centros de emergencias y atencin
de trauma, lo que representa el 40-% de todas
las visitas a estos servicios.
En Venezuela, el trauma es la primera causa
de mortalidad entre los 5 y 44 aos de edad y
el trauma penetrante es hoy en da el ms
frecuente. A pesar de los esfuerzos por

controlar el problema es evidente el aumento


de muertes por causas violentas, sobre todo
en las grandes ciudades. Estas estadsticas
denotan la importancia y el valor del
entendimiento que se debe tener del manejo
integral del paciente politraumatizado y el
trauma en nuestro medio.

ATENCIN DEL PACIENTE


La calidad de atencin al trauma es: Hacer lo
correcto, en la forma correcta y de
inmediato.
Es por ello que surge la necesidad de
preparacin y actualizacin en la atencin del
paciente politraumatizado por parte del mdico
general, residentes y cirujanos.
El manejo hospitalario comienza desde el
momento en el que se notifica a la emergencia
que el paciente viene en camino, el personal
de enfermera, residentes, cirujanos deben
estar atentos y preparados para el manejo de
cualquier situacin. En este sentido la
evaluacin consistir en:
Evaluacin primaria y recuperacin.
Evaluacin secundaria.
Reevaluacin y monitoreo continuo y por
ltimo el
Tratamiento definitivo.
En atencin primaria del manejo del trauma lo
esencial es identificar los factores que ponen
en peligro la vida del paciente, en un tiempo
mnimo, sin causar ms dao del ya existente.
Tenemos as la llamada Hora Dorada que
es el espacio existente desde que el paciente
llega a la emergencia del hospital hasta su
tratamiento definitivo. En el soporte avanzado

A.R. II El Tokuko | Atencin del paciente con traumatismo multisistmico 158


(Politraumatizado)

de apoyo vital en trauma pre-hospitalario los


Diez Minutos de Platino es el tiempo
transcurrido entre la atencin del paciente
traumatizado en el sitio del accidente hasta su
entrega en la emergencia del hospital.

DISTRIBUCIN TRIMODAL DE LA
MUERTE EN TRAUMA
La muerte del paciente politraumatizado puede
ocurrir en los siguientes periodos de tiempo:

Primera etapa: La muerte se produce en los


primeros segundos o minutos posterior al
accidente, posterior a: paro cardiaco, lesin
cardiaca, ruptura de grandes vasos, lesin
medular alta, trauma craneoenceflico severo.

Segunda etapa: La muerte se presenta entre


los primeros minutos y horas posterior al
accidente (Hora Dorada) como consecuencia de: hematoma subdural o epidural,
hemoneumotorax,
ruptura
esplnica,
laceracin heptica, fracturas de pelvis o
lesiones mltiples asociadas con hemorragia
interna.

Tercera etapa: La muerte sobreviene varios


das o semanas despus de ocurrido el evento
traumtico, siendo las causas ms frecuentes:
sepsis o falla orgnica mltiple.
Hacen diagnostico de lesiones potencialmente
mortales las siguientes situaciones:
Cada de 6 mts de altura o ms.
Salida de vehculo en movimiento.
Choque con un vehculo a ms de 60 km/h.
Accidentes en motocicleta.
Lesin de columna cervical, dorsal o lumbar.
Fracturas de pelvis, fmur, 1ra y 2da costilla
y escpula.
Herida penetrante de crneo, cuello, trax o
abdomen.
Quemaduras: II grado mayor a 30-% o de III
grado mayor a 10-% y quemaduras elctricas.
Estado de shock.
Trauma score: < 12 puntos o escala de
Glasgow: < 10 puntos.
Lesiones que afectan 2 o ms sistemas.

Existen 3 conceptos fundamentales en el


manejo del paciente politraumatizado:
1. Tratar primero la situacin que pone en
peligro la vida.
2. A pesar de no contar con un diagnstico
definitivo ello no impide la aplicacin de un
tratamiento indicado.
3. La falta de disponibilidad de una historia
clnica detallada no es un requisito esencial
para proceder a la evaluacin del paciente
politraumatizado.
Es debido a este ltimo concepto que fue
creado el abordaje ABCDEF del paciente
politraumatizado. El cual fue diseado para la
evaluacin inicial del paciente y de prioridad en
cuanto a situaciones de muerte se refiere.
El sistema ABCDEF se aboca al control y
evaluacin de:
A Va area y Control de la columna cervical.
B Respiracin.
C Circulacin y Control de la hemorragia.
D Dficit neurolgico.
E Exposicin y Control de hipotermia.

Durante la revisin primaria, se identifican las


situaciones que amenazan la vida y
simultneamente se inicia su tratamiento.
Sin embargo en la mayora de los casos y en
situaciones ideales, estos pasos se desarrollan
simultneamente.
No se debe omitir ninguno de los pasos de
secuencia del ABC del politraumatizado o
pasar al siguiente sin controlar el anterior.
Es de vital importancia planificar los
requerimientos bsicos y as saber con lo que
se cuente antes de la llegada del paciente
politraumatizado. Debe existir un rea
especfica para su recepcin y evaluacin, as
como del equipo adecuado para su atencin y
tratamiento en cada una de las fases de
atencin. De manera ideal, todo el equipo debe
estar localizado, organizado y preparado para
su utilizacin inmediata.

A.R. II El Tokuko | Atencin del paciente con traumatismo multisistmico 159


(Politraumatizado)

VALORACION INICIAL
A - Va area y Control de la columna
cervical:
La primera causa de muerte en el
politraumatizado es la hipoxia. Lo primero a
ser evaluado es la va area superior, para
verificar su permeabilidad. Si el paciente es
capaz de hablar es probable que no haya
compromiso de la va area. La lengua es la
principal causa de obstruccin, seguida por el
vomito, fluidos, secreciones, cuerpos extraos,
y enfermedades como el asma. Posteriormente
se procede con la inspeccin, buscando
cuerpos extraos (en especial prtesis
dentarias), fracturas faciales, mandibulares,
trquea o laringe, heridas y hematomas. La
auscultacin debe realizarse en trquea para
evidenciar signos de obstruccin del flujo de
aire. Palpacin tratando de verificar la
indemnidad de la trquea y su correcta
posicin e identificar enfisema subcutneo. Es
de vital importancia reconocer la presencia de
contenido gstrico o vomito en orofaringe ya
que esta nos habla de riesgo de
broncoaspiracin por lo que el paciente debe
ser rotado lateralmente en bloque y aspirado,
considerar segn las circunstancias que
puedan contraindicar el uso de sonda
nasogstrica.
Signos objetivos de obstruccin de la va
area:
Disfona. Implica obstruccin funcional de la
laringe.
Identifique si el paciente se encuentra
estuporoso o agitado. La agitacin sugiere
hipoxia y el estupor hipercapnia.
Cianosis. Que indica hipoxemia y debe
identificarse en los lechos ungueales y
peribucal.
Flujo de aire anormal a travs de la trquea o
laringe.
Localizacin de la trquea en la lnea media.
Enfisema subcutneo. Traduce lesin de la
trquea y suele palparse como burbujas dentro
del tejido celular subcutneo.
Tcnicas de mantenimiento de la va area:

1. Administrar oxigeno de 10 a 12 lts/min con


mascarilla y reservorio.
2. Elevacin del mentn. En caso de tener
casco, este debe ser retirado por 2 personas
del equipo, una de ellas mantiene la
inmovilizacin manual desde debajo de la
columna cervical mientras que la otra expande
el casco lateralmente y lo retira desde arriba.
En pacientes con lesin de columna vertebral
conocida lo ideal es cortar el casco con sierra
para yeso teniendo precaucin de no daar
otras estructuras.
3. Subluxacin de la mandbula.
4. Eliminacin de cuerpos extraos manual o
por aspiracin. Si existe obstruccin mecnica
lo ideal sera realizar laringoscopia directa y
extraerlo con pinza de McGill. La aspiracin no
debe sobrepasar una presin de 300 mmHg en
laringe y 100 mmHg en trquea.
5. Oximetra de pulso en caso de contar con el
recurso.
6. Va area orofarngea (Guedel o Mayo):
Se introduce en la boca con la concavidad
hacia el paladar, girndola 180cuando
aproximamos el extremo distal a la faringe
hasta lograr su posicin correcta; realizar esta
maniobra previa a la colocacin del collarn
cervical (la cnula no debe empujar la lengua
hacia atrs y no se debe utilizar en pacientes
conscientes porque puede provocar vmito y
producir la consiguiente broncoaspiracin).
7.
Va
area
nasofarngea
(cnula
nasofarngea): Se introduce lubricada en uno
de los orificios nasales para pasar suavemente
en direccin posterior hacia la orofaringe).
8. Dispositivo bolsamscara o AMBU.
Los politraumatizados con traumatismos
faciales pueden sobrellevar fracturas de la
lamina cribiforme, por lo que el uso de cnulas
de aspiracin y las sondas nasogstricas
insertadas por la nariz puede complicarse con
el paso del tubo a la cavidad craneana a travs
de la fractura.

A.R. II El Tokuko | Atencin del paciente con traumatismo multisistmico 160


(Politraumatizado)

Intubacin:
El establecimiento de una va area
garantizada puede ser a travs de una tcnica
no quirrgica (intubacin orotraqueal o
nasotraqueal)
tcnicas
quirrgicas
(cricotiroidotoma contraindicada en menores
de 12 anos y traqueotoma).
Cuando intubar:
Obstruccin de la va area.
Hipoventilacin, apnea.
Hipoxemia severa, saturacin de oxigeno <
90-%.
Glasgow > 8 puntos.
Proteccin de la broncoaspiracin.
Paro cardaco.
Shock hemorrgico severo.
Trauma maxilofacial severo.
Agitacin psicomotriz.
Al evaluar la va area se debe tener extremo
cuidado con la movilizacin brusca y agresiva
de la columna cervical, evitando hiperextender,
hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello. Los
dispositivos de fijacin de columna cervical
(collarn), se mantienen colocados hasta que
se haya descartado lesin de columna cervical.
Debe sospecharse lesin de columna cervical
en pacientes con:
Lesin multisistmica.
Trauma cerrado de cuello.
Alteracin del estado de conciencia.
Cada de altura mayor a 6 metros.
B - Respiracin:
Una vez revisada la va area se procede a la
evaluacin de la ventilacin, asegurando la
oxigenacin de los tejidos; recordemos que la
primera causa de muerte del traumatizado es
la hipoxia. Lo primero a realizar es la
inspeccin del trax descubierto examinando
los movimientos respiratorios, expansin,
simetra, ingurgitacin yugular, coloracin de
piel y mucosas. Posteriormente la palpacin
ayuda a corroborar lesiones en la pared
torcica buscando crepitacin sea o enfisema
subcutneo; la auscultacin para determinar

defectos en el flujo de aire y la percusin para


detectar sangre o aire en pleura.
Las lesiones que alteran la ventilacin son las
siguientes:
Neumotrax simple: Presencia de aire en el
espacio pleural, el cual esta comunicado con el
ambiente a travs de una solucin de
continuidad en la pared torcica, equiparando
la presin en el espacio pleural con la
atmosfrica.
Neumotrax a tensin: Presencia de aire en
el espacio pleural que colapsa el pulmn del
lado afectado desplazando el mediastino hacia
el lado contralateral.
Trax inestable: Fractura de 3 o ms
costillas en 2 o ms sitios comprometiendo la
mecnica
ventilatoria
por
movimiento
paradjico.
Contusin pulmonar: Resultado de un
trauma contuso causado por impacto de alta
energa, presentado en trauma cerrado o
penetrante, con prdida de la arquitectura por
edema que progresa a hemorragia y posterior
a infiltrado inflamatorio.
Hemotrax: Presencia de sangre en la
cavidad pleural que puede observarse en un
trauma cerrado o penetrante (abierto).

En pacientes inestables con sospecha de


neumotrax no dude en colocar el drenaje
torcico.
Indicacin de toracotoma exploradora:
Presencia de > 1.000 cc de gasto al colocar
el tubo de trax.
Gastos menores de 1.000 cc de drenajepero
con presencia de shock hipovolemico que no
responde a la administracin de lquidos
endovenosos.
Gasto mayor de 400 cc/hora las primeras 2
horas o de 200 cc/hora en 3 o 4 horas.
Manejo de la ventilacin:
Oxigeno hmedo por mascarilla
reservorio de 10 a 12 lts/min.

A.R. II El Tokuko | Atencin del paciente con traumatismo multisistmico 161


(Politraumatizado)

con

Posicin de la cabeza adecuada con apertura


bucal o inclinacin en 30 grados de espaldar
de la camilla en algunos casos.
Cnulas orofarngeas.
Valoracin sistemtica del paciente.
Criterios de ventilacin mecnica:
Paciente con Glasgow > 8 puntos.
Trauma facial severo con compromiso de
huesos nasales y de la boca.
Tendencia a la somnolencia progresiva.
Saturacin de oxigeno < 90-% a pesar de
mscara y reservorio y 10 lts/min de oxigeno.
Trax inestable y evidencia clnica de
limitacin de la expansibilidad o mala
mecnica ventilatoria.
Correlacin entre el Tipo de Lesin y
Manifestacin Clnica
Patologa
Presentacin Clnica

Neumotrax
Simple

Neumotrax
a Tensin

Trax
Inestable

Contusin
Pulmonar

Hemotrax

Taquipnea.
Traumatopnea.
Enfisema subcutneo.
Disminucin o ausencia
de ruidos respiratorios del
lado afectado o bilateral.
Taquicardia.
Taquipnea.
Sudoroso e hipotenso.
Ingurgitacin yugular.
Hiperresonancia del
hemitrax afectado.
Murmullo vesicular
abolido.
Taquicardia.
Taquipnea.
Relacionado con
fracturas costales y
contusin pulmonar.
Respiracin paradjica.
Hipoxemia.
Fracturas costales.
Taquipnea.
Taquicardia.
Roncus o sibilantes.
Hemoptisis (inconstante).
Leve: Dolor torcico,
ruidos respiratorios
abolidos en la base del
hemitrax afectado.

Masivo: (> 1.500 cc de


sangre): Disnea, taquipnea,
taquicardia, hipotensin,
ruidos respira-torios
abolidos, matidez a la
percusin del trax
afectado.

C - Circulacin y Control de la hemorragia:


La hipotensin en el traumatizado debe
considerarse de origen hipovolmico hasta
que se demuestre lo contrario, por ello es
necesario una revisin precisa y rpida del
estado hemodinmico comenzando por el
estado de conciencia (hipoxia cerebral por
hipovolemia causa agitacin del paciente),
color de la piel (palidez cutneo-mucosa) y
pulso (dbil y rpido es signo precoz de
hipovolemia), tensin arterial, llenado capilar
(normal > 2 seg). Una prdida del 30-% de la
volemia nos dar alteraciones del estado de
conciencia, adems de una piel fra de color
grisceo.
Patologas, Lesin Vascular que
Comprometen la Circulacin
Signos Duros
Signos Blandos
Hemorragia sostenida
con o sin shock.
Ausencia de pulsos
distales a la lesin.
Hematoma pulstil o
expansivo.
Soplo o frmito en
rea de lesin.

Antecedente
de
hemorragia en el lugar
del hecho.
Disminucin de los
pulsos distales a la
lesin.
Hematoma no pulstil
o expansivo.
Heridas penetrantes
mltiples
(perdigones
por escopeta).
Trayecto vascular o
proximidad vascular.

Trauma osteomuscular:
Dependiendo
de
la
estructura
sea
comprometida
esta
puede
producir
hemorragias importantes:
Arcos costales: 125 cc, aproximadamente
cada una.
Hmero: 500---750 cc.
Radio y cubito: 250---500 cc.
Pelvis: > 2.000 cc.

A.R. II El Tokuko | Atencin del paciente con traumatismo multisistmico 162


(Politraumatizado)

Fmur: 1.000---2.000 cc.


Tibia y peron: 500---1.000 cc.
Observar que la fractura de fmur y pelvis
pueden generar un shock hipovolemico grado
3 y 4 respectivamente.

La hemorragia puede ser interna,


producida por lesin en rganos slidos;
o bien por lesin directa en rganos
intraabdominales por trauma penetrante.

2. Descartar inestabilidad hemodinmica.


3. Colocar 2 vas perifricas cortas y de grueso
calibre (14 o 16 G), para administracin de
lquidos de manera rpida.
4. Toma de muestras de sangre (hematologa
completa y tipiaje).
5. Administracin de lquidos. Se deben
infundir 2.000 cc de solucin de Ringer lactato
o solucin 0,9-% en infusin rpida y de
manera ideal las soluciones precalentadas a
37-C para evitar la hipotermia.

Manejo de la circulacin:
1. Detener hemorragia externa.
Compresin externa (no utilice torniquetes, a
menos que sean temporales o intermitentes
durante el traslado), hemostasia con baln de
6. Abordaje de la tibia. Consiste en la puncin
Foley (insercin de sonda de Foley por orificio
intrasea de la tibia para la administracin de
sangrante, se llena baln con solucin 0,9-%
lquidos en pacientes peditricos.
por lo que su expansin produce hemostasia;
no se utiliza en abdomen y es una medida
temporal).
Clasificacin del Estado de Shock
Parmetro Peso: 70 kg, volumen de
sangre 5.000 cc

Clase I

Clase II

Clase III
1.500 - 2.000
30 - 40-%
120 x
Baja
Disminuida
Retrasado > 2
segundos
- 40 rpm
- 15 cc/h
Confuso
Coloides +
Cristaloides

Prdidas sanguneas en cc
%-de volumen sanguneo perdido
Frecuencia cardaca
Presin arterial
Presin de pulso
Llenado capilar

Hasta 750
Hasta 15-%
100 x
Normal
Normal
Normal

Frecuencia respiratoria
Diuresis ml/h
Estado de conciencia

14 - 20 rpm
> 30 cc/h
Ansioso

750 - 1.500
15 - 30-%
100 x
Normal
Disminuida
Retrasado > 2
segundos
20 - 30 rpm 30
20 - 30 cc/h 5
Intranquilo

Reposicin de volumen

Cristaloides

Cristaloides

Si a pesar de la infusin inmediata de lquidos


el paciente no recupera su tensin arterial ni
la mantiene en el tiempo, el paciente debe ser
evaluado por un servicio quirrgico.

Un procedimiento de compresin externa en la


fractura de pelvis es la venda plvica, la cual
consiste en el vendaje envolviendo la pelvis
tomando como referencia las espinas ilacas
anterosuperiores y fijada anteriormente
apresin y adicionalmente fijando los pies para
evitar su rotacin.

Clase IV
2.000
> 40-%
140 x
Muy baja
Disminuida
Retrasado o
indetectable
> 35 rpm
< 5 cc/h
Confuso,
inconsciente
Coloides +
Cristaloides

D - Dficit neurolgico:
El traumatismo craneoenceflico representa la
principal causa de muerte en el paciente
politraumatizado. Esta evaluacin pretende
determinar el estado de conciencia, reaccin
pupilar, signos de lateralizacin y nivel de
lesin medular.
La presencia de miosis indica un compromiso
cerebral difuso, protuberencial, bulbar alto o la
administracin de ciertas drogas (barbitricos,
opiceos, etc.), la midriasis indica un

A.R. II El Tokuko | Atencin del paciente con traumatismo multisistmico 163


(Politraumatizado)

compromiso mesenceflico difuso, o el


contacto con substancias como atropina,
insecticidas, etc., la anisocoria sugiere una
lesin con efecto de masa que amerita ciruga.
Patologas que comprometen el estado
neurolgico:
Las principales causas de lesiones son:
Fractura de crneo (lineales o anfractuosas,
abiertas o cerradas, con o sin depresin).
Lesiones intrafocales craneales (como
hematomas intraparenquimatosos, hematomas
epidurales, hematomas subdurales).
Lesiones intracraneales difusas (contusin
cerebral, lesin axonal difusa).

AVPU + Examen neurolgico:


A - Alerta.
V - Respuesta verbal.
P - Respuesta al dolor.
U - Paciente sin respuesta.

Signo del
mapache
(equimosis
periocular).
Rinorraguia.
Anosmia.

Fosa Media

Fosa
Posterior

Otorragia.
Hemotimpano.
Parlisis facial.

Signo de Battle
(equimosis
mastoidea).
Otorragia.
Hemotimpano.
Parlisis facial.

Escala del Coma de Glasgow

Respuesta Ocular

Respuesta Verbal

Respuesta
Motora

Examen neurolgico simplificado:


Estado de conciencia.
Reaccin pupilar.
Funcin muscular, focalizacin.
Manejo:
1. Oxigeno suplementario a 10---12 lts/min con
o sin intubacin, dependiendo del puntaje de
Glasgow. (A).
2. Garanta de una adecuada ventilacin. (B).
3. Posicin semisentado en 30.
4. Adecuada hidratacin. (C).
5. Solicitud de exmenes complementarios
(Rx, TAC de crneo) segn su indicacin.
Posterior a la realizacin de la valoracin inicial
y haber descartado todo tipo de lesiones
prioritarias que comprometan la vida.

Signos Clnicos segn


la Fosa Craneal Lesionada
Fosa Anterior

Severidad del Tauma


Craneoenceflico

1 - Sin respuesta.
Leve: 14 - 15 puntos.
Moderado: 13 - 9 puntos.
Severo: < 8 puntos.

4 - Espontanea.
3 - Orden verbal.
2 - Estmulos dolorosos.
1 - Ninguna.
5 - Orientado.
4 - Confuso.
3 - Palabras
inapropiadas.
2 - Palabras
incoherentes.
1 - Sin respuesta.
6 - Obedece rdenes.
5 - Localiza el dolor.
4 - Retirada al dolor.
3 - Flexin al dolor.
2 - Extensin al dolor.

E - EXPOSICION Y CONTROL DE LA
HIPOTERMIA:
En todo paciente traumatizado es importante la
exposicin corporal y el control del entorno
para velar por su seguridad. Hay que quitar la
ropa gruesa y constrictiva que pueda
enmascarar una lesin o un sitio de sangrado.
Al despojar la ropa considere lo siguiente: no
corte la ropa si no es necesario (hacerlo con
tijeras, recordando que puede ser evidencia en
procesos judiciales por lo que debe ser
embalada sin cortar en reas de tatuajes, corte
o manchado), no realice movimientos bruscos
al retirarla, estabilice hombro y pelvis al retirar
camisas o pantalones.
Para el control de la hipotermia lo ideal es
precalentar las soluciones para infusin
endovenosa a 37-C, control de la temperatura
ambiental y utilizar mantas trmicas. Es de
sumo cuidado ya que la hipotermia junto con la
acidosis y la coagulopata constituye la triada
letal en estos pacientes.

A.R. II El Tokuko | Atencin del paciente con traumatismo multisistmico 164


(Politraumatizado)

VALORACION SECUNDARIA
No se debe iniciar la valoracin secundaria
hasta tanto no haber terminado la valoracin
primaria (A, B, C, D, E), se hayan establecidos
medidas de reanimacin y el paciente
demuestre normalizacin de sus signos vitales.
Esta incluye:
1. Reevaluacin primaria:
Comprende el repaso de todo lo antes
realizado
en
la
valoracin
primaria,

hora del suceso, hora de rescate, nmero de


pasajeros, fallecimiento de algn pasajero (en
caso de fallecimiento nos denota traumatismo
de alto impacto, por lo que el paciente debe
permanecer en observacin minuciosa por 24
horas), tipo de accidente, tiempo de traslado.
3. Examen fsico detallado por sistemas.
4. Procedimientos adicionales a la atencin
primaria. Sonda vesical, sonda nasogstrica,
va central.
5. Toma de muestras y de laboratorio
adicionales. Hematologa completa y tipiaje.

confirmando el correcto funcionamiento de A,


B, C, D, E.
2. Anamnesis:
Solicitar informacin a pacientes, familiares y
en primera instancia al paramdico sobre la
cinemtica del trauma; medidas teraputicas
realizadas por el paramdico en fase
prehospitalaria, estabilidad hemodinmica,
cantidad y tipo de soluciones administradas,

6. Estudios imagenolgicos.
7. Profilaxis antitetnica y antibitica.

BIBLIOGRAFA
1. Otolino Lavarte P., Vivas Rojas L., y
colaboradores.
Manejo
integral
del
politraumatizado. Panamericana, 2008. Capitulo 2.
2. Rodrguez Montalvo F., Yosu Viteri O., y
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del
paciente
politraumatizado. Disinlimed, 3era edicin. 2008.
3. American college of surgeons comitte on trauma:
advanced trauma life support course.
Chicago, American college of surgeons. 7 edition.

A.R. II El Tokuko | Atencin del paciente con traumatismo multisistmico 165


(Politraumatizado)

4. Astudillo R., y colaboradores. Trauma.


Universidad de Cuenca. Quito, Ecuador. 3 capitulo.
2007.
5. Buitrago Jaramillo J., y colaboradores.
Cinemtica del trauma. 2005. Mxico. 2005.
http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Ci
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6. Ynez Castillo V. Evaluacin del escenario y
cinemtica
del
trauma.
Departamento
de
capacitacin de cuerpo de bomberos de San Pedro
de la Paz. San Pedro de la Paz, Chile. 2010.

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7. Office of the surgeon general, US army. War
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2003-2007. Washinton DC. 2010.
8. Edgar Nieto. Actualizacin de emergencias en
trauma, manejo de pacientes con lesiones osteoartro-musculares luego de accidente. Gaceta
medica de Caracas. 2004.
www.scielo.org.ve.

A.R. II El Tokuko | Atencin del paciente con traumatismo multisistmico 166


(Politraumatizado)

CAPTULO XXV

Traumatismo abdominal
Traumatismo abdominal

Carlos J. Baptista Sosa, Adel Al Awad


INTRODUCCIN Y CLASIFICACIN
El Abdomen constituye una de las regiones del
cuerpo humano que se encuentra afectado con
un 20-% de frecuencia en los pacientes
politraumatizados. El trauma abdominal
clsicamente se clasifica en 2 grandes grupos:
Cerrados y Abiertos.
Trauma abdominal abierto:
Es aquel donde existe una solucin de
continuidad en la pared abdominal que
compromete una o todas las capas
anatmicas, y a su vez puede clasificarse en:
a. Trauma abdominal penetrante: Es aquel
en donde existe una disrupcin del peritoneo
parietal con o sin la presencia de evisceracin
traumtica de sus rganos.
b. Trauma abdominal no penetrante: Es
aquel en donde el peritoneo parietal se
encuentra indemne.
Trauma Abdominal Cerrado:
Es aquel donde se produce la lesin al
abdomen sin la disrupcin de la pared
abdominal.
En Venezuela el trauma abdominal abierto es
causado con mayor frecuencia por lesiones
ocasionadas por armas de fuego y luego por
armas blancas, el trauma abdominal cerrado
es ms frecuentemente observado en los
casos de accidentes de trnsito y cadas de
grandes alturas.

ANATOMA DEL ABDOMEN Y SU


RELACIN EN EL TRAUMA
El abdomen es una regin anatmica donde
sus rganos superiores pueden proyectarse
hacia la parte inferior del trax, de all que toda
lesin que ocurra inferior a la 4ta costilla deba

considerarse
como
un
traumatismo
toracoabdominal,
y
que
fracturas
diagnosticadas en ellas deben conducir a la
sospecha de lesin de un rgano de la cavidad
abdominal.
La cavidad abdominal est contenida gracias a
la pared abdominal, la cual est rodeada por la
piel y el celular subcutneo, la capa
musculoaponeurtica se encuentra formada en
su regin anterolateral por los msculos
oblicuo mayor, menor y transverso, la pared
anterior, los msculos rectos abdominales que
se encuentran rodeados por su vaina
aponeurtica y la pared posterior por la
columna
vertebral,
los
msculos
paravertebrales, psoas iliaco y el cuadrado de
los lomos. La parte ms dbil de la pared
abdominal es su regin anterolateral lo que la
hace susceptible de lesiones por arma blanca.
El abdomen puede dividirse de forma prctica
en el trauma segn lo hace el Manual de ATLS
en:
Cavidad peritoneal superior, que involucra
al diafragma, estmago, bazo, hgado y colon
transverso.
Cavidad peritoneal inferior, involucra al
intestino
delgado,
colon
ascendente,
descendente, sigmoides y en la mujer parte de
los rganos reproductivos.
Cavidad pelviana, la que es limitada por los
huesos sacros e iliacos y contiene a la vejiga,
el recto, vasos iliacos y en la mujer a la porcin
inferior de los rganos reproductivos.
El espacio retroperitoneal es una rea de la
cavidad abdominal que se encuentra cubierta
en su parte anterior por el peritoneo parietal y
contiene los siguientes rganos en su parte
central: 2a y 3a porcin del duodeno, cabeza y
cuerpo del pncreas, arteria aorta abdominal y

A.R. II El Tokuko | Traumatismo abdominal 167

vena cava inferior, en sus reas laterales


contiene a los riones, urteres, arteria y
venas renales y vasos gonadales. Este
espacio puede subdividirse como lo sugiri
Hudsk y Sheldon en 1982 en 4 zonas (ver
figura abajo):
1. Zona I: Central.
2. Zona II: Laterales, derecha e izquierda.
3. Zona III: Plvica.
4. Zona IV: Portal retro heptico.

MANEJO GENERAL DEL TRAUMA


ABDOMINAL
En todo paciente politraumatizado, se deben
de realizar 2 evaluaciones, que en forma
didctica se dividen en inicial y secundaria. La
evaluacin inicial corresponde al A, B, C, D,
E, F del trauma, segn el manual del Manejo
Integral del Politraumatizado (MIP):
A. Manejo de la va area. Control de la
columna cervical.
B. Ventilacin.
C. Evaluacin de la circulacin. Control de las
hemorragias.
D. Evaluacin del dficit neurolgico.
E. Exposicin total del paciente y control de su
temperatura.
F. Analgsicos.

En la evaluacin secundaria se realiza la


reevaluacin del paciente por rganos y
sistemas siguiendo el siguiente protocolo:
1. Reevaluacin primaria.
2. Anamnesis.
3. Examen fsico detallado por rganos y
sistemas.
4. Procedimientos adicionales a la evaluacin
primaria.
5. Toma de muestras adicionales.
6. Estudios imagenolgicos.
7. Profilaxis antitetnica y antibitica.
Durante la valoracin inicial del paciente y ante
la sospecha de un trauma abdominal, se
deben:
Colocar 2 vas perifricas de gran calibre y de
corta longitud, idealmente de 18G o 16G.
Al momento de su colocacin se deben tomar
las muestras sanguneas para: hematologa
completa, qumica sangunea, tipiaje para
banco de sangre y la solicitud de
hemoderivados.
En las pacientes femeninas se debe tomar
muestras para gonadotrofina corinica humana
fraccin beta.
Se deben administrar cristaloides 1.000 cc de
forma inicial para la expansin del paciente y
conocer respuesta hemodinmica.
Colocacin de sonda de Foley con toma de
muestra de orina, mientras no existan signos
fsicos de uretrorragia, prstata flotante al tacto
rectal en el hombre o hematoma perineal
escrotal, que nos pudiese alertar de una
probable ruptura de la uretra membranosa que
contraindica la cateterizacin vesical con
Foley.

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO


El trauma cerrado del abdomen se constituye
en uno de los mayores retos diagnsticos para
el mdico que atiende una emergencia, ya que
existe la posibilidad de que muchas de las
lesiones ocasionadas no se manifiesten en
forma inmediata, y a su vez, el diagnostico
puede estar condicionado por un paciente en
estado de embriaguez o bajo la influencia de
drogas de uso mdico o de abuso, lesiones de
la mdula espinal, la presencia de coma en los

A.R. II El Tokuko | Traumatismo abdominal 168

traumatismos
craneoenceflicos
concomitantes, que puede dificultar la
evaluacin clnica del abdomen del paciente,
provocando que pueda existir una falla al
diagnosticar una lesin potencialmente mortal.
Fisiopatologa del trauma abdominal
cerrado:
Cuando se produce la injuria de la cavidad
abdominal, durante un trauma abdominal
cerrado,
pueden
ocurrir
fuerzas
de
desaceleracin o tambin fuerzas de
compresin brusca con el subsecuente
aplastamiento, la primera incide directamente
en los desgarros de los mesos de los distintos
rganos abdominales, formacin de trombos
en los vasos mesentricos y renales, o en el
cizallamiento de los ligamentos; el segundo
puede estar involucrado en la ruptura de
rganos macizos o en la deformidad brusca de
las paredes de los rganos huecos (intestino,
vejiga, estomago), con el aumento de la
presin intraluminal y condicionando de esta
manera su ruptura.
Evaluacin y diagnstico:
Durante
la
atencin
del
paciente
politraumatizado, la evaluacin del paciente
debe realizarse en forma simultnea con la
recoleccin de datos al interrogatorio ms la
toma de muestras para el anlisis de
laboratorio.
La anamnesis debe recolectar datos como
hora del evento, sitio, forma de extraccin y
traslado del paciente, si es un accidente de
trnsito debe conocerse ubicacin del paciente
en el sitio del vehculo, uso de cinturn de
seguridad, atrapamiento o no dentro del
vehculo, estado de conciencia durante el
traslado. Antecedentes mdicos y alrgicos del
paciente y datos que pudiesen estar
relacionados con el trauma.
El examen fsico del abdomen debe ser
realizado en forma habitual siguiendo la
semiologa:
Inspeccin: Evaluar el abdomen en todas
sus reas anterior lateral y posterior, buscando
estigmas de trauma, hematomas de pared,
deformidades en el abdomen. Se debe
inspeccionar los genitales externos en
bsqueda
de
hematomas
perineales,

laceraciones glteas, o lesiones de la vagina


en la mujer.
Auscultacin: Aunque es limitado por el
ruido de una sala de emergencia se debe
evaluar la ausencia de ruidos intestinales que
pudiesen estar en relacin con leo secundario
a la presencia de colecciones, hemticas o de
lquido intestinal.

Palpacin: Signos de defensa o de irritacin


peritoneal, dolor a la descompresin del
abdomen que puede estar relacionado con
hemoperitoneo
o
fuga
de
lquido
gastrointestinal. Detectar tero grvido en la
mujer.

Percusin: Perdida de la matidez heptica


en el neumoperitoneo.
La evaluacin debe completarse con el
examen ginecolgico en la mujer y el tacto
rectal que puede diagnosticar extensin de
desgarros perineales y anales, prstata
flotante en el hombre como expresin de
ruptura de uretra membranosa.
Laboratorio:
El laboratorio solicitado debe incluir:
Tipiaje sanguneo.
Hematologa completa.
Qumica sangunea que incluya urea,
creatinina, amilasa srica, tiempos de
coagulacin, prueba de embarazo en la mujer
y examen de orina para detectar hematuria.
Dentro de los procedimientos que se deben
realizar en la sala de emergencia se encuentra
la colocacin de sondas nasogstricas y
cateterismo vesical por sonda de Foley. El uso
de sonda nasogstrica es controvertido ya que
no debe usarse si existe la posibilidad de
trauma craneoenceflico con probable lesin
de la lmina cribosa de la fosa anterior
cerebral y as evitar la migracin errtica de la
sonda, pero est indicada para vaciar el
contenido gstrico, detectar sangre en el tubo
digestivo superior y evitar la bronco aspiracin,
tambin combinndola con la radiologa de
trax nos puede orientar su ubicacin
intratoracica o sospechar la presencia de una
hernia diafragmtica postraumtica.

A.R. II El Tokuko | Traumatismo abdominal 169

La sonda de Foley debe colocarse siempre


que se descarte el trauma uretral, y de esta
forma permitir evaluar las caractersticas
macroscpicas de la orina y medir la cantidad
de orina horaria durante la reanimacin del
paciente, as como la vigilancia de los
pacientes en observacin.
Dentro de los estudios de imgenes
propuestos se encuentra la radiologa de trax
y pelvis, el ecograma y la tomografa
computarizada.
En la radiologa del trax debe evaluarse la
existencia o no de neumoperitoneo, posibles
hernias diafragmticas y en la radiologa de
pelvis el diagnostico de fracturas.
El ecograma enfocado al trauma conocido por
su acrnimo FAST (Focused Assessment
with Sonography for Trauma ), es utilizado
con el objetivo de identificar lquido libre en
cavidad, derrame pericrdico y derrame
pleural, el cual consiste en una evaluacin
ecogrfica rpida de 4 ventanas abdominales:
Epigstrica, para evaluar probable derrame
pericrdico.

Subcostal derecho, para detectar liquido en


el espacio hepatorrenal de Morrison y en el
receso costodiafragmatico derecho.

Subcostal izquierdo, evala el espacio


esplenorrenal y costodiafragmtico izquierdo.

Suprapubico, para determinar lquido


perivesical.
En pacientes embarazadas el ECOFAST
secomplementa con la evaluacin del foco fetal
y la movilidad del feto.
Para que un FAST pueda hacerse positivo
amerita por lo menos 200 cc de lquido en la
cavidad peritoneal, y entre sus limitantes se
encuentra la poca evaluacin de los
hematomas
y
lesiones
de
rganos
retroperitoneales.

Las indicaciones del FAST son:


Trauma de alta energa.
Alteracin del estado de conciencia.
Estigmas de trauma toracoabdominal.
Dolor abdominal en pacientes sin alteracin
del estado de conciencia.
Trauma penetrante en trax cuya trayectoria
involucre el mediastino, o sea desconocida.
Trauma por arma de fuego o arma blanca
toracoabdominal, donde exista duda si hay
penetracin o no al abdomen.
Shock de origen desconocido.
Lavado peritoneal diagnstico (LPD):
Es otro procedimiento de utilidad para el
diagnstico del trauma abdominal, sobre todo
en el cerrado, consiste en introducir un catter
a la cavidad peritoneal por tcnica abierta
(laparotoma de 3 cm) o cerrada (trocar) en un
punto medio entre la snfisis pbica y el
ombligo, teniendo cuidado de haber realizado
el vaciado de la vejiga por sonda vesical, se
instila 1 litro de solucin salina tibia al 0,9-%,
se cambia de posicin al paciente en
Trendelenburg, Fowler decbito lateral derecho
e izquierdo y luego se extrae el lquido por
tcnica de sifonaje, se realiza estudio de
citoqumica obtenindose algunos de los
siguientes resultados:

A.R. II El Tokuko | Traumatismo abdominal 170

Resultados de la Citoqumica

Positivo
(Trauma
abdominal
cerrado)

Positivo
(Trauma
abdominal
penetrante)
Negativo

Indeterminado

Obtencin al aspirado inicial


de 10 ml de sangre no
coagulable, o lquido biliar o
intestinal.
Hemates mayor a 100.000/cc
Leucocitos mayor a 500/cc
Amilasa mayor a 175 UI/L
Obtencin al aspirado inicial
de 10 ml de sangre no
coagulable, o lquido biliar o
intestinal.
Hemates mayor a 10.000/cc
Hemates menor de 50.000/cc
Leucocitos menor de100/cc
Amilasa menor de 75 UI/L
Hemates entre 10.000 a
100.000/cc
Leucocitos entre 100 a 500/cc
Amilasa entre 75 a 175 UI/L

Contraindicaciones del LPD:


Pacientes embarazadas.
Pacientes cirrticos.
Obesidad extrema.
Coagulopata preexistente.
La tomografa axial computarizada (TAC)
debe
realizarse
en
pacientes
hemodinmicamente estables, debe efectuarse
al menos con contraste endovenoso y si es
posible con contraste oral tambin, para
determinar las condiciones anatmicas de los
rganos macizos, indemnidad del tubo
digestivo, diagnosticar probables lesiones
retroperitoneales y del sistema genitourinario,
tambin nos ayuda a seguir hematomas
hepticos, renales y esplnicos en el que sea
factible la posibilidad de conducta expectante.
Laparoscopia diagnstica:
Cuando
existe
la
duda
diagnostica,
losexmenes paraclnicos de imgenes no son
concluyentes y el paciente se encuentra con
inestabilidad hemodinmica, puede realizarse
la evaluacin directa de la cavidad abdominal
por un abordaje laparoscpico, el cual
constituye una herramienta mnimamente
invasiva, fcil de realizar, que puede ser
diagnostica y en algunas ocasiones puede

convertirse en una forma de resolucin


quirrgica
definitiva
en
los
pacientes
politraumatizados o con trauma abdominal
cerrado.

TRAUMATISMO ABDOMINAL
PENETRANTE
El traumatismo abdominal penetrante debe
abordarse siguiendo los protocolos de
atencinal paciente politraumatizado, y es de
resolucin quirrgica inmediata, en el trauma
por arma blanca si existe duda en su
diagnstico debe realizarse bajo anestesia
local, la exploracin quirrgica en la sala de
urgencia de la herida, siguiendo las normas de
asepsia y antisepsia, efectuando una
ampliacin de la lesin y bajo visin directa
con separadores de Farabeuff, se debe seguir
la trayectoria de la lesin y as determinar la
indemnidad o no del peritoneo parietal.
No se debe olvidar la aplicacin de
analgsicos, antibiticos, as como del toxoide
tetnico. En caso de evisceracin traumtica
con evisceracin, el rgano exteriorizado debe
ser cubierto con compresas hmedas antes de
su traslado a la sala operatoria.

CIRUGA DE CONTROL DE DAOS


Con los avances en los conocimientos
fisiopatolgicos del paciente politraumatizado,
y al ver que las condiciones mortales de
hipotermia, acidosis metablica y coagulopata,
aumenta considerablemente la probabilidad de
muerte de los pacientes, Stone en 1983 idea
una ciruga por etapas, tratando de esta
manera de controlar las hemorragias, los focos
de contaminacin y estabilizando al paciente
para luego realizar las correcciones de los
rganoslesionados, en un paciente en el que
se ha estabilizado su homeostasis. Esta
ciruga, ideada por Stone en 1983 y luego
acuada en 1993 por Schwab, en Filadelfia,
considera las siguientes fases quirrgicas:
Fase 0 - rea prehospitalaria y urgencias:
Reconocimiento y decisin del inicio al
abordaje de control de daos.
Recalentamiento.
Transfusin temprana.

A.R. II El Tokuko | Traumatismo abdominal 171

Fase 1---Laparotoma inicial (sala


operaciones):
Control de hemorragias.
Control de contaminacin.
Empaquetamiento intraabdominal.
Cierre temporal.
Fase 2 - Reanimacin (UCI):
Recalentamiento.
Mejorar estado hemodinmico.
Soporte ventilatorio.
Corregir la coagulopata.
Restaurar el balance cido/base.
Identificar las lesiones.
Fase 3 - Ciruga definitiva (sala
operaciones):
Desempaquetamiento.
Reparacin definitiva.
Indicaciones de ciruga de control
daos:
Hipotensin sostenida.
pH menor o igual a 7,20.
Nivel de bicarbonato menor o igual a
mEq/L.
Hipotermia: Temperatura menor o igual a
C.
Coagulopata observada clnicamente.
Volumen de transfusin:

de

de

de

15
34

--Glbulos concentrados igual o mayor de


4.000 ml.
--Reemplazo total de sangre igual o mayor a
5.000 ml.
--Reemplazo total de fluidos igual o mayor de
12.000 ml.
Injurias asociadas con mala evolucin:
- Injurias vasculares torcicas.
- Injurias vasculares abdominales.
--Injurias hepticas complejas que requieren
taponamiento.
Pacientes que requieren toracotoma de
urgencia.

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de manejo integral del politraumatizado (MIP).
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Algoritmo de decisin en trauma abdominal abierto:

P: Penetrante, NP: No penetrante

A.R. II El Tokuko | Traumatismo abdominal 172

Tabla comparativa de LPD, FAST y TAC (Manual de ATLS)


Parmetro
Indicacin

Ventajas

Desventajas

LPD

FAST

Documentar hemorragia
si el paciente est
hipotenso.
Diagnstico temprano.
Todos los pacientes.
Rpido.
98-% de sensibilidad.
Detecta lesiones de
intestino.
Traslado: No.

Invasivo.
Especificidad: Baja.
No detecta lesiones al
diafragma y retroperito-neo.

TAC

Documentar lquido si est


hipotenso.

Documentar lesin
orgnica si PA es normal.

Diagnstico temprano.
Todos los pacientes.
No invasivo.
Rpido.
Repetible.
86 a 97-% de certeza.
Traslado: No.

Lo ms especfico
para lesiones.
Sensibilidad: 92 a 98
% de certeza.

Operador dependiente.
Distorsin de gas intestinal
y aire subcutneo.
No detecta lesiones al
diafragma, intestino y
pncreas.

Mayor costo y tiempo.


No detecta lesiones al
diafragma, intestino y
algunas del pncreas.
Traslado: Requerido.

A.R. II El Tokuko | Traumatismo abdominal 173

CAPTULO XXVI

Apendicitis Aguda
Apendicitis Aguda

Adel Al Awad, Arleen Snchez, Mauribel Snchez


ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
Los
sndromes
de
abdomen
agudo
quirrgicoagrupan una serie de patologas
que producen una afectacin susceptible de
correccin quirrgica. As existen situaciones
especficas durante el ejercicio de la medicina
que exigen una accin rpida y decisiva,
siendo una de ellas el abdomen agudo
hemorrgico, requiriendo tratamiento urgente y
ordinariamente,
incluye
la
intervencin
quirrgica de emergencia. Pero existen otras
como el abdomen agudo inflamatorio que
debemos resolver en menos de 24 horas para
brindar un mejor pronstico; tiempo suficiente
para realizar las investigaciones pertinentes
para llegar a un diagnstico especfico, por lo
cual, la anamnesis y un examen fsico
metdico y minucioso constituyen la piedra
angular para un diagnstico certero.
El abdomen agudo inflamatorio se produce
cuando ocurren fenmenos inflamatorios no
spticos o infecciosos, localizados en un rea
o generalizados a toda la cavidad abdominal
que desencadenan la activacin de la cascada
inflamatoria tomando como punto de partida la
reaccin del peritoneo; entre las causas ms
frecuentes de abdomen agudo inflamatorio
tenemos principalmente:
Apendicitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Colecistitis aguda.
Tambin puede presentarse secundario a un
abdomen
agudo
de
origen
vascular,
obstructivo o perforativo.
Este cuadro clnico se caracteriza por
presentar dolor abdominal continuo, de
moderada a fuerte intensidad con una
evolucin entre 6 y 48 horas, bien localizado y
que aumenta con los movimientos y con los

incrementos de presin abdominal (tos,


esfuerzos, etc.), por lo que el paciente trata de
estar quieto.
Adems
se
encuentra
asociado
a
manifestaciones de compromiso del peritoneo
parietal
habitualmente,
produciendo
contractura de la pared abdominal en la zona
afectada.
Concomitantemente, se presentan nuseas,
vmitos de aspecto bilioso, anorexia y fiebre.
En fin la caracterstica clnica que identifica el
abdomen agudo inflamatorio es la presencia
de dolor abdominal, nauseas y anorexia.
Al examen fsico existe compromiso del estado
general del paciente, a la palpacin profunda
puede evidenciarse el tpico dolor a la
descompresin, que representa el signo de
irritacin peritoneal, ocasionalmente masas
como
hidrops
vesicular,
pseudoquistes
pancreticos o plastrn apendicular que se
corresponden a las patologas inflamatorias
respectivas.
El hemograma reporta la formula leucocitaria
que se encuentra alterada en los procesos
inflamatorios, presentando leucocitosis con
neutrofilia, sin embargo, constituye un dato
inespecfico con un valor muy limitado, deber
ser valorado y correlacionarse junto con el
cuadro clnico. Debe tenerse en cuenta, que un
recuento leucocitario normal no excluye una
infeccin activa debido a que los pacientes
inmunodeprimidos, ancianos, con dficits
nutricionales, entre otros, pueden presentar
retraso o ausencia de la respuesta leucocitaria
ante un proceso inflamatorio.
Por otra parte, la radiografa de abdomen
simple puede ayudarnos a corroborar el

A.R. II El Tokuko | Apendicitis Aguda 174

diagnstico, siendo de mayor utilidad en los


casos de apendicitis aguda. Sin embargo, en
los dems procesos como pancreatitis,
colecistitis e incluso apendicitis a veces puede
observarse un asa dilatada con gas en su
interior,
denominado
asa
centinela,
reflejando un leo segmentario en la
proximidad del proceso inflamatorio. Un signo
similar es la aparicin de gas en colon que se
interrumpe bruscamente signo del colon
cortado que puede encontrase en las
pancreatitis agudas por espasmo del colon,
ocasionado por irritacin qumica del meso.
El abdomen agudo inflamatorio tiene mltiples
causas descritas en la literatura pero en esta
oportunidad nos avocaremos en este captulo y
en los dos siguientes a describir las tres
principales patologas ms frecuentes que da
a da se presentan en nuestras emergencias:
apendicitis aguda, colecistitis aguda y la
pancreatitis aguda.

Apendicitis aguda
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
La apendicitis es la inflamacin aguda del
apndice 1,2,3; el cual, es un rgano delgado,
tubular, localizado en la parte inferior del ciego;
en un adulto mide aproximadamente de 2---10
cm de longitud y menos de 6 mm de dimetro
4,5
.
La apendicitis aguda es la causa ms
frecuente de abdomen agudo quirrgico 6,7,8.
La frecuencia mxima de presentacin de la
apendicitis aguda es durante la segunda y
tercera dcada de vida. Aunque es muy
extrao que aparezca en edades extremas el
riesgo de que aparezca durante toda la vida es
del 6-% a 7 % 9,10.
Sin embargo, la perforacin apendicular es
ms comn en lactantes y ancianos, periodos
donde las tasas de mortalidad son ms
elevadas 9.
Tanto varones como mujeres son afectados
con la misma frecuencia9, aunque durante la
pubertad se evidencia mayor incidencia en el
sexo masculino que en el sexo femenino.
Durante los ltimos aos se han notado
cambios en la incidencia en diferentes pases

asocindose
a
diferencias
raciales,
ocupacionales y principalmente dietticas,
demostrndose que en los pases donde la
ingesta de fibras es baja la presencia de
apendicitis es alta 10.

FISIOPATOLOGA
Se considera que el 85-% de los casos de
apendicitis aguda, esta se presenta como
resultado de la obstruccin de la luz
apendicular, especialmente en la porcin
luminal 11,12. La baja ingesta de fibras en la
dieta de los pases desarrollados predispone la
produccin de heces duras generando
aumento de la presin intraclica y as la
formacin de fecalitos que son el principal
material de obstruccin de la luz apendicular
10,13
.
La hiperplasia de los folculos linfoides como
consecuencia
de
infecciones
virales,
espesamiento por bario, parsitos o la
formacin de tumores son causas tambin de
obstruccin de la luz apendicular14.
El 15-% restante, las causas son desconocidas
11
.
La obstruccin de la luz apendicular
desencadena la acumulacin de secreciones
mucosas del tramo distal y proliferacin
bacteriana con el consecuente aumento de la
presin intraluminal. La distencin estimula las
fibras
nerviosas
dolorosas
viscerales
produciendo el tpico dolor periumbilical al
inicio de los sntomas, incluyendo nauseas y
vmitos 11.
El aumento de la presin intraluminal genera
colapso del sistema venoso y trombosis
produciendo isquemia e inflamacin de la
mucosa apendicular. Si la congestin vascular
continua se presentar una apndice
edematosa e hiperemica (fase 1 o catarral),
con el tiempo la mucosa se ir ulcerando e ira
albergando a las bacterias intraluminales como
consecuencia de la hipoxia (fase 2 o
flegmonosa), posteriormente el proceso
inflamatorio alcanzar la serosa irritando el
peritoneo parietal generando el cambio
caracterstico del dolor a la fosa iliaca derecha,
si no se trata de forma temprana, el aumento
de la presin intraluminal condicionara un
infarto venoso con necrosis de la pared, lo que
se conoce como fase gangrenosa o

A.R. II El Tokuko | Apendicitis Aguda 175

necrtica15, con el paso de las horas puede


perforarse el apndice y ocasionar peritonitis
localizada o generalizada, sin embargo
dependiendo de la respuesta inmunolgica del
paciente se forma el plastrn apendicular como
mtodo de defensa y prevencin de la
peritonitis.
Bennio et al, realizaron un estudio que
demostr que eran necesarias 46,2 horas para
desarrollar apendicitis aguda gangrenosa y
70,9 horas para desarrollar una perforacin
apendicular 11.
En algunas oportunidades se ha referido la
resolucin espontanea de la inflamacin
apendicular aunque su frecuencia se
desconoce.
Se presume que la presin generada en la luz
apendicular expulsa el material obstructivo con
lo que resuelve la distencin y el proceso
inflamatorio. No se tienen datos acerca de que
esta patologa tenga una prevalencia crnica,
aunque el 9-% de los pacientes con apendicitis
aguda refiri haber presentado un cuadro
clnico similiar y un 4-% refiri haber
presentado varios cuadros previos.
Aunque es posible la infeccin crnica del
apndice por tuberculosis, amebosis o
actinomicosis, un til aforismo clnico establece
que la inflamacin crnica del apndice no
suele ser la causa de un dolor abdominal
prolongado de semanas o meses de duracin
9,14
.

DIAGNSTICO
a. Clnico:
El dolor es de aparicin brusca, al inicio del
cuadro clnico se localiza a nivel de
hemiabdomen superior generalmente en
epigastrio o en la regin periumbilical, con el
paso de 6 a 8 horas de evolucin el dolor se
torna ms intenso y se hace mas especifico
ubicndose en la fosa iliaca derecha en ms
del 60-% de los casos esta migracin del dolor
y su secuencia es lo que se conoce como
cronologa de Murphy donde se explica que al
inicio hay irritacin del peritoneo visceral lo
cual hace viajar al dolor por va vegetativa y se
produce dolor en epigastrio, mal localizado;
posteriormente cuando el cuadro clnico
avanza y se produce la irritacin del peritoneo

parietal se percibe el dolor por va somtica y


se convierte en un dolor ms intenso y bien
localizado por lo general en fosa iliaca
derecha, se debe tener presente que la
cronologa de Murphy se cumple en el 50---60% de los casos en que se presenta apendicitis
aguda.
Resulta importante tener presente las
consideraciones anatmicas y sus variantes ya
que influyen en gran parte en la presentacin
del dolor, por ejemplo con un apndice en
localizacin retrocecal el dolor puede iniciarse
en fosa iliaca derecha o en flanco derecho, de
la misma forma un apndice largo que
sobrepase la lnea media puede producir dolor
en el cuadrante inferior izquierdo5,19, en
algunos casos el dolor puede irradiarse al
miembro inferior derecho.
Comnmente el dolor suele acompaarse de
anorexia y vmitos pero se presentan luego de
la instauracin del dolor, as como tambin
puede existir aumento de la temperatura
corporal.
La apendicitis es un proceso progresivo y
secuencial; de all las diversas manifestaciones
clnicas y anatomopatologicas21 durante el
desarrollo de la enfermedad, debido a esto el
diagnstico de apendicitis aguda se realiza en
base a las horas de evolucin del proceso
evaluando las manifestaciones clnicas del
paciente y la exploracin semiolgica,
considerando los siguientes signos como
indicadores de la patologa:

Signo de blumberg: Consiste en colocar la


mano en el punto de Mc-Burney y luego de
palpar se realiza una descompresin brusca
del abdomen lo cual se considera positivo
cuando le genera dolor intenso al paciente.
Punto de Lanz: Va de una espina iliaca
antero superior a la espina iliaca antero
superior opuesta, se divide en tres y la unin
del tercio medio con el tercio externo forma el
punto de Lanz o punto ovrico en las mujeres
en el cual a la palpacin genera dolor al
paciente.

A.R. II El Tokuko | Apendicitis Aguda 176

Punto de Lecene: Se encuentra doloroso en


el caso de apndice retrocecal y se ubica dos
tercios por arriba y por detrs de la espina
iliaca antero superior.
Maniobra de Rovsing: Consiste en hacer
compresin con la mano en la fosa iliaca
izquierda con el fin de movilizar las vsceras y
los gases hacia el lado derecho y producir
dolor.
Maniobra del musculo psoasiliaco o
Meltzer- Hoffman: Consiste en flexionar la
pierna derecha sobre el abdomen con el fin de
hacer compresin al apndice y producir dolor.
Maniobra del obturador interno o Sachary
Cope: Se flexiona la pierna y se rota hacia la
lnea media produciendo compresin del
apndice y generando dolor4.
Tacto rectal: Se produce dolor en la pared
lateral derecha.
As mismo, al examen semiolgico puede
observarse en los individuos muy delgados
desviacin de la cicatriz umbilical y a la
auscultacin disminucin de los ruidos
hidroaereos.

como tambin se observan signos radiolgicos


indirectos tales como:
Simulacin de un leo regional en la fosa
iliaca derecha por alteracin del patrn
gastrointestinal con dilatacin de asas
intestinales.
Borramiento de la lnea pre-peritoneal
derecha debido a la inflamacin.
Escoliosis lumbar de concavidad derecha
debido a la posicin antialgica que adopta el
paciente.
Borramiento de la lnea del msculo psoas
derecho, debido a la interposicin de los
gases.
Algunos
autores
describen
el
neumoperitoneo, pero es infrecuente debido a
que el proceso obstructivo impide la salida de
gases, al perforarse el apndice si es factible
la produccin de neumoperitoneo.
La tomografa computarizada es poco
frecuente y solo se utiliza en casos de difcil
diagnostico, el ultrasonido es de frecuente
utilidad
para
establecer
diagnsticos
diferenciales con otras entidades patolgicas
como tumores, patologas del sistema urinario
o del aparato reproductor.

TRATAMIENTO
b. Laboratorio:
Por lo general se realiza hematologa
completa, hallndose leucocitosis de 12.000 a
18.000, sin embargo se debe considerar que la
ausencia de leucocitosis no descarta el
diagnstico de apendicitis aguda sobre todo en
estadios iniciales de la enfermedad. Es
frecuente indicar a los pacientes examen de
orina con el fin de realizar el diagnostico
diferencial con infecciones urinarias o clicos
nefrticos6.

El tratamiento de esta patologa de


establecimiento agudo es mdico-quirurgico,
por lo general el paciente se encuentra
deshidratado, puede manifestar fiebre, estar
acidtico y sptico. Por ello resulta de gran
inters restablecer de manera inicial el estado
hidroelectroltico del paciente acompandolo
de tratamiento antibitico preoperatorio para
luego ser sometido a la apendicetoma como
tratamiento definitivo.

c. Imgenes:
La radiologa simple representa uno de los
estudios ms importantes para la realizacin
del diagnstico en Venezuela, sin embargo hay
ciertas caractersticas especficas que deben
observarse, para su descripcin se identifica el
fecalito como signo radiolgico directo pero se
presenta solo en un 20-% de los casos, as

Un aspecto importante es la seleccin de


antibiticos
contra
microorganismos
anaerobios as como contra bacterias gran
negativas. El uso de antibiticos en el
preoperatorio se justifica ya que disminuye
complicaciones postquirrgicas como infeccin
de la herida quirrgica y formacin de
abscesos intra-abdominales.
En caso de apendicitis aguda no perforada una
dosis nica de cefalotina o ampicilina es

A.R. II El Tokuko | Apendicitis Aguda 177

suficiente para obtener los beneficios antes


mencionados y realizar el procedimiento
quirrgico.
En caso de una apendicitis perforada o que se
observe una tumoracin palpable tres a cinco
das despus de iniciados los sntomas suele
representar un flemn o un absceso e intentar
la reseccin quirrgica a menudo conlleva a
complicaciones12,16. Se propone el manejo no
quirrgico, donde se inicia tratamiento
antibitico con una triple asociacin que
contiene:
amplicilina,
gentamicina
y
metronidazol/clindamicina, la combinacin de
ceftriaxona y metronidazol muestra los
mismos resultados clnicos que la asociacin
de ampicilina, gentamicina y metronidazol.
Otras asociaciones antibiticas como la de
ticarcilina
clavulanato
combinada
con
gentamicina han demostrado ser superior que
las combinaciones previamente mencionadas
en cuanto a tiempo de hospitalizacin y
complicaciones postoperatorias 35. Se propone
realizar la apendicetoma luego de 8 a 12
semanas despus de resuelto el cuadro. En
estas condiciones es importante un estricto
seguimiento del paciente ya que de no obtener
mejora clnica la ciruga est indicada. Una
bandemia mayor a 15-% pronostica una falla
en el tratamiento no quirrgico hasta en un
84% por lo que estos casos deben manejarse
Quirrgicamente.
A pesar de que el lavado peritoneal y la toma
de muestra para cultivo de lquido peritoneal
no han mostrado beneficios clnicos son
prcticas que se utilizan con frecuencia. El uso
de bupivacaina en la herida quirrgica ha
mostrado disminucin del dolor postoperatorio.
En cuanto al manejo quirrgico de la
apendicitis se ha visto influenciado en las
ltimas dos dcadas por la introduccin de
tcnicas modernas de imgenes y de la ciruga
mnimamente invasiva. En la actualidad
lacontroversia
no
es
si
utilizar
la
cirugalaparoscpica o el mtodo quirrgico
convencional, sino que pacientes, complicados
o no complicados, se beneficien realmente de
alguna de las tcnicas citadas.

La literatura actual as como numerosos


trabajos retrospectivos y prospectivos se han
inclinado a favor de la ciruga laparoscpica
porque disminuye el trauma, el dolor
postoperatorio, se explora la cavidad
abdominal
completamente,
mejora
significativamente la tasa de infecciones
postoperatorias y por lo general tiene mejores
resultados cosmticos, sin embargo el costo
del procedimiento es una desventaja en
relacin a la ciruga abierta en algunas
instituciones.
A pesar de que otros estudios no arrojan
cambios significativos entre la apendicetoma
por mtodos convencionales o laparoscpica,
se presume que se debe a que los cirujanos
involucrados
en
los
estudios
tienen
entrenamiento y experiencia estndar en
apendicetoma abierta pero no en la
laparoscpica, quienes en su mayora
desarrollaron la curva su aprendizaje y
experiencia durante la elaboracin del estudio.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse con cualquier patologa que
curse con dolor abdominal16 especialmente
aquellas que cursan con dolor en fosa iliaca
derecha, sin embargo es importante realizar
los diagnsticos diferenciales dependiendo del
sexo y la edad del paciente, se debe tomar en
cuenta que en la edad peditrica son
frecuentes:
Infecciones de vas areas superiores.
Neumona.
Gastroenteritis.
Invaginaciones intestinales.
Adenitis mesentrica.
Divertculo de meckel.
En las mujeres el diagnstico diferencial se
orienta ms a patologas ginecolgicas:
Salpingitis.
Quistes de ovario roto.
Folculo ovrico roto.
Embarazo ectpico7,12,17.
En los hombres debe tomarse en cuenta:
Torsin testicular.
Epididimitis 10.

A.R. II El Tokuko | Apendicitis Aguda 178

Cuando se trata de adultos jvenes debe


descartarse:
Pancreatitis.
Pielonefritis.
Clico renoureteral.
Ieitis terminal.
Neumona.

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A.R. II El Tokuko | Apendicitis Aguda 179

CAPTULO XXVII

Colecistitis Aguda
Colecistitis Aguda

Adel Al Awad, Arleen Snchez, Mauribel Snchez


DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
La Colecistitis Aguda (CA) es un proceso
inflamatorio sbito de la vescula biliar,
caracterizado clnicamente por presentar dolor
abdominal, defensa en hipocondrio derecho,
fiebre y leucocitosis1,2. Es un cuadro
clnicoquirrgico de consulta frecuente en los
servicios de emergencia y representa el 3---9% de los ingresos hospitalarios por dolor
abdominal agudo3.
Tiene una mayor incidencia en el sexo
femenino, con un cociente 3:1 con respecto a
los hombres4,5, lo cual aumenta si la paciente
es mayor de 50 aos o adems presenta
factores de riesgo como: Obesidad, anemia
hemoltica, cirrosis o reseccin ileal6.
En este sentido, se han resumido los factores
de riesgo para colecistitis aguda litisica con la
nemotecnia en ingls Las 4 F:
Female (sexo femenino).
Fat (obesidad).
Fertile (partos mltiples).
Fforty (cuarta dcada de la vida)7.

FISIOPATOLOGA
La colecistitis aguda en el 90---95-% de los
casos es producida por clculos biliares,
principalmente
de
colesterol,
y
es
universalmente aceptado como el factor
msimportante en la etiologa del cuadro
clnico8,9.
El proceso fisiopatolgico consiste en la
obstruccin del cuello de la vescula biliar o del
conducto cstico por un lito biliar que impide el
drenaje biliar al conducto coldoco, lo cual
conlleva a la retencin de las secreciones,
edema de la pared y distensin vesicular10,11.
Su evolucin est determinada por dos
factores: el grado y la duracin de la
obstruccin12, por lo cual la colecistitis aguda
puede ser de carcter leve o involucionar en

forma espontnea, o en otros casos puede


ocurrir una serie de complicaciones, lo cual se
asocia con una elevada tasa de mortalidad,
mayor del 20-%6.
El aumento de la presin en la vescula biliar,
provoca interferencia con la irrigacin
sangunea y el drenaje linftico, originando
infeccin secundaria13.
El estudio bacteriolgico del contenido
vesicular es positivo en el 60-% de los
pacientes, siendo los microorganismos ms
frecuentemente implicados, las enterobacterias
como:
E.
coli,
Klebsiella,
Proteus,
Bacteroides y Enterobacter14.
En menor proporcin otros grmenes como
Clostridium perfringens y Streptococcus 14.

FORMAS ESPECIALES
Colecistitis aguda alitisica (CAA): Es de
etiologa incierta, aunque se ha observado con
mayor frecuencia en pacientes en estado
crtico con trauma severo, quemaduras
extensas, complicaciones postquirrgicas, en
pacientes sometidos a prolongados regmenes
de nutricin parenteral total prolongada o a
ventilacin mecnica, obstruccin del conducto
cstico por va extrnseca (adenopatas,
metstasis), en pacientes que reciban
quimioterapia por va de la arteria heptica y
en otras condiciones clnicas poco frecuentes.
El mecanismo fisiopatolgico suele ser
secundario a cambios isqumicos. Otras
causas reportadas son la arteoresclerosis y la
diabetes por compromiso vascular de la
vescula biliar, excepcionalmente. A diferencia
de la colelitiasis aguda, la CAA tiene mayor
incidencia en hombres y tiene un pronstico
menos favorable con una tasa mayor de
morbimortalidadque la CAL.

A.R. II El Tokuko | Colecistitis Aguda 180


Colecistitis xantogranulomatosa:
Colecistitis caracterizada por una importante
reaccin xantogranulomatosa, que provoca un
engrosamiento de la pared vesicular de
aspecto seudotumoral. Es consecuencia de la
entrada intraparietal de la bilis debido a la
ruptura de los senos Rokitansky-Achoff de la
pared de la vescula biliar, generalmente
debido a la presencia de clculos. Los
pacientes suelen tener sntomas de colecistitis
aguda en la etapa inicial, estableciendo as el
diagnstico diferencial con el cncer de
vescula17,18.
Colecistitis enfisematosa: Alrededor del 25% de los pacientes con clculos vesiculares
desarrollan procesos infecciosos en la bilis,
principalmente por grmenes anaerobios
formadores
de
gas
tipo
Clostridium
perfringens y en menor frecuencia por E. Coli,
Klebsiella o estreptococos anaerobios, por lo
cual, hay presencia de aire en la pared de la
vescula biliar. Es una entidad muy grave que
tiende a evolucionar rpidamente a sepsis y
colecistitis gangrenosa. Se ha observado su
predileccin por pacientes diabticos de sexo
masculino mayores de 60 aos. El diagnostico
puede establecerse con una radiografa simple
de abdomen 24---48 horas posterior al inicio
del cuadro clnico.
La torsin de la vescula biliar: Es una
entidad rara de etiologa hereditaria, adquirida
u otras causas fsicas. Para que pueda
presentarse la torsin tiene que existir el factor
hereditario,
constituido
por
variaciones
congnitas de fijacin de la vescula biliar,
donde existe un meso largo, por lo que la
vescula biliar se mantiene flotante y es muy
mvil. Por otra parte, los factores adquiridos
incluyen escoliosis y prdida de peso,
presentndose frecuentemente en mujeres
ancianas y flacas, lo que sugieren la atona
senil como causa de torsin vesicular. Los
factores fsicos incluyen el cambio sbito de
presin intraperitoneal17,18.

DIAGNSTICO
a. Clnico:
Ms de dos terceras partes de los pacientes
tienen
antecedentes
de
alteraciones
disppticas por ingesta de colecistoquinticos
y o de clicos vesiculares. Slo en un 20---30% de los casos, un cuadro de colecistitis aguda
constituye la primera manifestacin por la que
consulta el paciente.
La evolucin de la enfermedad frecuentemente
es menor de una semana20.
El dolor es uno de los sntomas ms
constantes, generalmente est localizado en
hipocondrio derecho de tipo clico intenso que
no cede fcilmente con terapia analgsica y
puede irradiarse a epigastrio, hacia regin
escapular derecha y al hombro homolateral21.
La persistencia e intensidad del dolor (> 6
horas) es distinto a lo observado en los clicos
biliares, los cuales raras veces duran ms de
una hora, ayudndonos a distinguir entre
ellos11. Con el aumento del proceso
inflamatorio, la vescula se distiende ms,
llegando a comprometer el peritoneo parietal,
lo que incrementa el dolor en el hipocondrio
derecho y, puede generalizarse si se produce
una complicacin como la perforacin, esta
sintomatologa se acompaa de anorexia,
nuseas y vmitos (en 60---70-%) y fiebre (38--38,5-C), la cual puede estar precedida por
escalofros22. En algunos casos, alrededor del
10-% presentan ictericia, lo cual es sugerente
a coledocolitiasis concomitante.
Al examen fsico, el paciente tiene un aspecto
angustiado y de sufrimiento, con dolor agudo,
palidez y sudoracin. El paciente se siente
ms cmodo cuando est en reposo y
acostado, dado que los movimientos aumentan
el dolor. La palpacin del hipocondrio derecho,
muestra
hipertona
muscular
por
hipersensibilidad y defensa, siendo ms
manifiesta cuando mayor es el compromiso
peritoneal. Debe tenerse en cuenta que en
ancianos, puede haber menos reaccin
peritoneal en relacin con el cuadro anatmico.
En alrededor del 50-% de los casos, puede
palparse una masa dolorosa correspondiente a
la
vescula
inflamada
y
distendida,
dependiendo del grado de obesidad del
paciente y la ubicacin de la vescula en el

A.R. II El Tokuko | Colecistitis Aguda 181

lecho heptico. El signo de Murphy, que


consiste en la interrupcin de la inspiracin por
dolor durante la palpacin profunda del
hipocondrio derecho, es patognomnico,
aunque no siempre se halla presente1,11.
En ocasiones, la semiologa del dolor vara y
puede extenderse a zonas vecinas como
flanco y fosa iliaca derecha, en caso de que
exista perforacin vesicular o abscesos. Por
otra parte, en el 25-% de los casos puede
palparse una masa subcostal derecha, cuando
se est en presencia de un empiema vesicular,
flegmn de la zona, absceso por una
perforacin o un tumor especialmente en
sujetos de edad avanzada1,11,21,23.
b. Estudios imagenolgicos:
Habitualmente, el diagnstico de colecistitis
aguda se hace por el antecedente reciente de
un clico biliar y el cuadro clnico
caracterstico.
Pudiendo
recurrir
a
los
estudios
imagenolgicos con el fin de corroborar el
diagnstico.
La radiografa simple de abdomen no revela
evidencia de colecistitis aguda, pues tan solo
el 15---30-% de los clculos son radiopacos y
no aporta informacin del estado de la vescula
y va biliar.
La ecografa hepatobiliar es una herramienta
til en el diagnstico de la colecistitis aguda
litisica, ya que es un mtodo seguro, rpido,
relativamente econmico y accesible.
Ecogrficamente aparecen los siguientes
signos: engrosamiento de la pared vesicular
que puede variar de 4 mm hasta 10 mm o ms.
Se genera el signo de doble contorno, de doble
pared o del sndwich, distensin vesicular,
cambio de forma de pera de la vescula biliar a
redondeada, litiasis y signo de Murphy
ecogrfico por la presencia de dolor cuando se
palpa la vescula, con una especificidad del 90--95-%. Su principal desventaja es que
depende de la experimentacin del explorador
y adems que los datos ecogrficos no son
especficos; en algunos casos, su visibilidad
est limitada, por ejemplo: obesidad, presencia
de heridas abiertas o vendajes, parlisis del
hemidiafragma derecho, entre otras. A pesar
de todo lo antes expuesto, actualmente la

ecografa es una exploracin no invasiva, que


debe realizarse sistemticamente en todos los
pacientes con sospecha de colecistitis
aguda1,2,11,20.
Ante la sospecha clnica de colecistitis aguda,
el ultrasonido es la prueba no invasiva de
primera eleccin, el cual presenta una
sensibilidad de 98-%. Los hallazgos que
reporta el ultrasonido son:
Existencia de lquido perivesicular.
Engrosamiento de la pared vesicular > 5mm.
Signo de Murphy ultrasonogrfico positivo.
Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm
diametral.
Lito encarcelado.
Imagen de doble riel.
Sombra acstica.
Ecos intramurales11.
La tomografa computarizada de abdomen es
un mtodo de reconfirmacin diagnstica y til
en la bsqueda de absceso heptico y lesiones
tumorales, principalmente18,22.

COMPLICACIONES
Perforacin de la vescula biliar: Esta
ocurre en el 3---5-% de todos los casos y se
presenta con mayor frecuencia como resultado
de la existencia de isquemia y necrosis de la
pared de la vescula biliar.
Se ha observado principalmente en pacientes
diabticos y ancianos. Puede clasificarse en
perforacin aguda caracterizada por la
presencia de lquido libre en la cavidad
peritoneal, perforacin subaguda cuando
cursa con absceso perivesicular, representa la
clase de perforacin ms comn y, por ltimo,
crnica, la cual conduce a la formacin de
fstulas17,22.

Empiema: Es la acumulacin de material


purulento en el interior de la vescula biliar. En
estos casos existe se presenta una gran
afectacin del estado general del paciente, lo
cual requiere de ciruga urgente23.
La fstula biliar: En estos casos puede
ocurrir la comunicacin anormal entre la
vescula biliar y el duodeno o, en menor
frecuencia, al colon o al estmago, despus de
un episodio de colecistitis aguda. Este proceso

A.R. II El Tokuko | Colecistitis Aguda 182

mejora la crisis aguda y puede cursar


posteriormente sin sintomatologa, aunque
puede producir episodios de malabsorcin por
perdida de sales biliares o la posibilidad de
originar un leo biliar, en caso de que pase al
intestino delgado un clculo de gran tamao
que cause obstruccin mecnica a nivel de la
vlvula ileocecal17,22.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la colecistitis aguda es
mdico-quirrgico y actualmente est enfocado
en la realizacin de la colecistectoma pero
precedido de un lapso de tratamiento mdico
con la finalidad de mejorar al paciente previo a
la intervencin quirrgica definitiva. El
tratamiento mdico radica en medidas
generales que consisten en2,17,20,22,23,24:
Hospitalizacin. Reposo en cama.
Indicar dieta absoluta durante 24 horas, en
caso de mejora puede iniciarse la tolerancia
oral.
Cateterizar va venosa perifrica para
fluidoterapia IV y extraccin sangunea.
Colocar sonda nasogstrica.
Control del dolor.
Administrar solucin salina guiados porel
grado de deshidratacin.
Antibioticoterapia. Tomando en cuenta que
cada centro asistencial debe conocer cules
son los microorganismos ms frecuentemente
involucrados, de manera que se pueda
seleccionar el antibitico propicio. En lneas
generales, el antibitico debe tener la
especificidad de cubrir tanto grmenes
aerobios gram negativos como grmenes
anaerobios.
Por lo cual, en estos caos, debe administrarse:
Ampicilina sulbactam: Se administran 750 mg
cada 8 horas.
Cefalosporinas de tercera generacin, tipo
cefotaxima a dosis de 1---2 grs cada 8 horas,
IV lenta, disuelta en 100 ml de solucin salina,
administrada en un tiempo de 50 a 60 minutos.
Ceftriaxona IM o IV, en dosis nica diaria de 1
a 2 gr.

Por otra parte, en la actualidad la opcin ms


empleada en las colecistitis agudas no
complicadas es:
Piperacilina-tazobactan: 4,5 grs IV, cada 8
horas.
En los pacientes spticos se debe utilizar una
combinacin de aminoglucsido, ureidopenicilina y metronidazol, ste ultimo hay que
tenerlo en cuenta cuando se trate de
Bacteroides fragilis, ya que se ha observado
en el 20-% de los casos25.
Aproximadamente, el 70---75-% de los
pacientes responden a este tratamiento
durante las primeras 24---48 horas. Sin
embargo, a pesar del cumplimiento del
tratamiento mdico no se elimina la etiologa
de la enfermedad ni excluye la presentacin de
las complicaciones, y puede suscitarse la
reactivacin recurrente de la enfermedad. Por
esta razn, el tratamiento definitivo de este
proceso requiere la intervencin quirrgica26.
La colecistectoma es el tratamiento de
eleccin en la colecistitis aguda pero debido a
las caractersticas claramente invasivas de la
colecistectoma convencional, el procedimiento
ideal es la colecistectoma laparoscpica, hoy
considerado como el Gold Standard 4,18 en el
manejo quirrgico de la colecistitis litisica
aguda, la cual debe hacerse tempranamente
(24-- 72 horas) posterior al inicio del cuadro
clnico.
En las formas ya evolucionadas de la patologa
en que los sntomas comienzan 72 horas antes
de acudir al mdico o aquella forma reiterada
de colecistitis aguda se aconseja la
colecistectoma por laparotoma18,27.

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A.R. II El Tokuko | Colecistitis Aguda 184

CAPTULO XXVIII

Pancreatitis Aguda
Pancreatitis Aguda

Adel Al Awad, Arleen Snchez, Mauribel Snchez


DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
La Pancreatitis Aguda (PA) es una de las
enfermedades ms frecuentes del tracto
gastrointestinal1, definida como un proceso
inflamatorio agudo de la glndula pancretica,
asociado
a
diversas
etiologas.
Anatomopatolgicamente, vara desde una
forma edematosa hasta la necrosis glandular,
lo cual tiene repercusin en el curso clnico y
pronstico de la enfermedad2. La incidencia de
PA es del 17---28 por cada 100.000 habitantes
3.

secretan en forma de precursores inactivos


presentes en el jugo pancretico, se activan
por diversos estmulos lesivos que conllevan a
la
autodigestin
pancretica3,6.
La
hiperlipidemia,
hipercalcemia,
los
procedimiento
quirrgico
como:
ciruga
biliopancretica, gstrica o la realizacin de
colangiopancreatografa
retrgrada
endoscpica (CPRE), tambin se han
observado como causa de pancreatitis aguda,
pero en menores porcentajes 3,4,5,6,7,8.

CLASIFICACIN
En un servicio de emergencia del 1---3-% de
los pacientes que ingresan con dolor
abdominal corresponden a pancreatitis aguda,
de los cuales entre el 80 y 85-% de ellos
presentan la forma autolimitada con un
pronstico bueno y una recuperacin
completa, en cambio, de un 15 a un 20-%
cursan con pancreatitis severa requiriendo
hospitalizacin por un tiempo prolongado3,4 con
un riesgo de fallecimiento de hasta el 20-% 5.
Existen diversas causas de pancreatitis aguda,
en nuestro medio el 80-% de las PA estn
asociadas a la presencia de litiasis biliar y a la
ingesta exagerada de alcohol 3,4,5,6,7.
El mecanismo fisiopatolgico reside en la
hipertensin ductal debido a la obstruccin del
conducto biliar por un clculo de origen
vesicular lo cual evita la salida de los
productos pancreticos hacia el intestino, por
otra parte, el alcohol parece tener un efecto
txico directo sobre las clulas acinares 4,5. Sin
embargo, la fisiopatologa de la pancreatitis
aguda es realmente compleja, en la cual se
han descrito ms de 50 factores etiolgicos6
por lo cual, la teora ms aceptada es la
Teora de la autodigestin, en la cual las
enzimas lticas que fisiolgicamente se

La pancreatitis aguda puede clasificarse segn


el Simposio Internacional de Atlanta en 1992
en leve y grave, sta ltima puede estar
asociada con el fallo de rganos o
complicaciones locales, como la necrosis,
abscesos o seudoquistes, desestimando el uso
de trminos como flemn o pancreatitis
hemorrgica 4.
Pancreatitis aguda leve: Es el proceso de
inflamacin y necrosis, autolimitada y
reversible, aguda del pncreas. Se caracteriza
principalmente por el edema intersticial de la
glndula y clnicamente tiene un pronstico
favorable y mnima repercusin sistmica.
Aparece en el 80% de los casos
aproximadamente y sueletener una duracin
promedio de una semana 3,4,6,7.
Pancreatitis aguda grave: Es el resultado
de una extensin de la necrosis pancretica,
asociada a un sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica con fallo multiorgnico
y/o complicaciones locales como necrosis,
seudoquiste o absceso 3,4.
Necrosis: Zonas localizadas o difusas de
parnquima
pancretico
no
viable,

A.R. II El Tokuko | Pancreatitis Aguda 185

generalmente asociada con necrosis grasa


peripancretica. En la tomografa puede
observarse zonas con densidad menor que la
del tejido normal y que no incrementan su
densidad con el medio de contraste 4,6,7.
Colecciones
lquidas
agudas:
Son
colecciones de densidad lquida que carecen
de pared, pueden estar ubicados en el
pncreas o en la zona peripancretica. Suelen
ocurrir de forma muy temprana en el curso de
una pancreatitis grave y es importante
considerar que aproximadamente el 50%
regresan espontneamente 4,6.
Seudoquiste: Coleccin de jugo pancretico
rodeado por una pared de tejido fibroso o de
granulacin que aparece como mnimo a las 4
semanas despus de la presentacin
sintomtica de la pancreatitis. Debe tomarse
en cuenta que tambin puede producirse como
consecuencia de una pancreatitis crnica o
traumatismo pancretico.
Clnicamente suele palparse una masa
dolorosa a nivel de epigastrio, elevacin de
amilasa y leucocitos en sangre, obtenindose
el diagnstico definitivo con una tomografa
computarizada abdominal 4,7,9.
Absceso pancretico: Son colecciones de
pus de localizacin intraabdominal, en la
glndula pancretica o en su vecindad, los
cuales pueden contener detritus pancreticos
con escaso o nulo tejido necrtico. Suelen
aparecer como consecuencia de una
pancreatitis
aguda,
un
traumatismo
pancretico y/o a partir de la cuarta semana de
evolucin de un pancreatitis grave 3,4,6.

DIAGNOSTICO
a. Clnico:
La PA inicia con dolor abdominal localizado
en epigastrio de aparicin sbita, con una
intensidad de moderado a severo, que se
irradiaen forma de cinturn hacia ambos
hipocondrios y dorso, pudiendo tambin
irradiarse hacia trax y porcin inferior de
abdomen 1,2,7,10.
El dolor se presenta en ms del 90-% de los
enfermos y suele presentarse desde el inicio
del cuadro clnico6, en general se encuentra

relacionado con ingesta reciente de alcohol o


comida copiosa5,11. Los vmitos nunca faltan y
siguen al dolor10; son intensos, abundantes y
pueden
ser
alimentarios,
biliosos
o
gastromucosos12. Estos sntomas suelen estar
acompaados de nuseas y anorexia 10,13. Del
10 al 20-% de los pacientes pueden presentar
manifestaciones clnicas respiratorias como
disnea o taquipnea7,12, ocasionado por la
ansiedad,
algia
y
la
inmovilizacin
diafragmtica pero en otras ocasiones esta
sintomatologa indica atelectasia, derrame
pleural o incluso sndrome de distress
respiratorio 14,15.
Aproximadamente, un 25-% de los pacientes
presentan fiebre10,16, tomando en cuenta que
en las etapas iniciales de la enfermedad puede
existir hipertermia de al menos 40-C como
resultado de la reabsorcin tisular sin expresar
necesariamente infeccin.
Al examen fsico el paciente se presenta
angustiado, pudiendo estar en buenas o
moderadas condiciones generales y con
frecuencia se observa con el tronco y las
rodillas flexionadas para mejorar el dolor 6,17.
La ictericia es poco frecuente y su aparicin
suele corresponder al edema de la cabeza del
pncreas que compromete la porcin
intrapancretica del coldoco6, en caso de
existir concomitantemente coluria y acolia, se
asocia a una posible etiologa biliar 12.
En el enfermo grave o complicado pueden
aparecer signos de deshidratacin, en algunos
casos puede presentarse en las primeras 48
horas debido a la coexistencia de vmitos
continuos e intolerancia para la va oral6. Se ha
evidenciado que hasta el 20-% de los
pacientes ingresan en estado de choque.
En la exploracin de abdomen se encuentra
distendido, y frecuentemente est blando,
depresible y a la palpacin profunda en
epigastrio el dolor se intensifica y en ocasiones
se puede conseguir una zona tumoral, la cual
tiende a ser dolorosa y renitente20, lo cual
puede sugerir errneamente un seudoquiste
pancretico.
Los signos de irritacin peritoneal como rigidez
e hipersensibilidad abdominal al inicio del
cuadro clnico generalmente estn ausentes 15,
debido a la localizacin retroperitoneal del
pncreas6. Los ruidos hidroareos pueden

A.R. II El Tokuko | Pancreatitis Aguda 186

encontrarse disminuidos o ausentes. Como


signos de la PA, muchos sealan la coloracin
violcea en los flancos (signo de Turner),
consecuencia de la ocupacin retroperitoneal
de los canales parietoclicos por lquido
hemorrgico y la coloracin azul de la regin
periumbilical (signo de Cullen), sin embargo,
estos hallazgos son tardos y poco frecuentes,
su presencia indica la existencia de una
pancreatitis necrotizante grave. Por ltimo,
puede existir dolor a la palpacin del ngulo
costo lumbar posterior izquierdo, dando lugar
al signo de Mayo-Robson 6.
b. Laboratorio:
La medicin de las enzimas sricas contina
siendo de mucha utilidad para la confirmacin
diagnstica
de
PA
1,5,
pero
su
sensibilidaddiagnostica depende del momento
de toma de la muestra. Por lo cual, en un
servicio de emergencia, la determinacin de la
amilasa srica es de mucho valor diagnstico,
ya que su elevacin ocurre entre las 2---12
horas posterior al inicio de la enfermedad
alcanzando su elevacin mxima a las 48---72
horas y se normaliza aproximadamente a los 3
o 4 das, sin embargo, su sensibilidad no
supera el 85-% y posee baja especificidad ya
que puede aumentar en otras patologa como
ulcera
pptica
perforada,
isquemia
mesentrica y embarazo ectpico. Por su
parte, la lipasa srica, siendo ms sensible y
especifica en el orden del 95-% para el
diagnstico, se eleva entre las 4 a 8 horas
despus del inicio del cuadro y permanece
alterada durante 7 a 14 das, debido a esto, la
lipasa srica facilita el diagnostico en los casos
que se presentan tardamente 3,6.
Por lo tanto, esta internacionalmente aceptado
que cuando la amilasa y la lipasa srica
presenten valores mayores de tres veces por
encima de su valor normal puede realizarse el
diagnstico probable de pancreatitis aguda, sin
existir relacin entre la elevacin de las
enzimas y la gravedad de la PA.
Por ltimo, el leucograma en estos pacientes
suele elevarse entre 12.000 y 20.000, as
mismo, suele haber hiperglucemia por
mltiples factores. La bilirrubina srica se
observar tambin elevada, con cifras
superiores a 2 mg/dl, a expensas de la directa

debido fundamentalmente a la compresin


externa del conducto coldoco por el edema
de la glndula pancretica5. En casos graves
puede presentarse hemoconcentracin con
cifras de hematocrito aumentadas entre 50 y
55-% ocasionado por la prdida de lquidos
hacia el espacio retroperitoneal principalmente.
Si agrupamos algunas caractersticas clnicas
y de laboratorio podremos inferir el pronstico
al evaluar las primeras 24 y 48 hrs de iniciada
el cuadro clnico.
Este score est basado en la medicin de 11
factores, 5 controlados en la admisin y 6
chequeados a las 48 horas. La presencia de 3
ms de los factores predicen un mayor
riesgo de muerte o la gravedad de la
enfermedad con una sensibilidad del 60---80%.
Parmetro presente = 1 punto, parmetro
ausente = 0 punto.
Los criterios de Ranson han sido ampliamente
utilizados a partir de 1974; sin embargo, su
sensibilidad para predecir la gravedad de la
pancreatitis aguda es de 75-% y su
especificidad de 77-%, con un valor
diagnstico positivo de 49-% y un valor
diagnstico negativo del 91-%.
Criterios de Ranson
Al Ingreso

Durante las primeras


48 horas

> 55 aos de edad.


Conteo de leucocitos
> 16.000 mm3.
Glucemia plasmtica
>-200 mg/dl (11 mol/l).
DHL srica > 350 UI/l.
TGO srica > 250 UI/l.

Descenso del hematocrito > 10-%.


Aumento de urea
srica > 5 mg/dl (1,8
Mmol/l).
Calcio srico < 8mg/dl
(60 Mmol/l).
PaO2 < 60 mmHg.
Dficit de bases >
4Mmol/l.
Secuestro lquido
>6.000 ml estimado.

Criterios de Ranson - Valoracin


Score

Mortalidad

0-2
3-4
5-6
7-8

2%
15 %
40 %
100 %

A.R. II El Tokuko | Pancreatitis Aguda 187

Una de las desventajas de los criterios de


Ranson y Glasgow, es que slo pueden
determinarse despus de 48 horas, tiempo en
el cual ya ha pasado el tiempo crtico de
optimizacin de la reanimacin, y de la
correccin de perfusin y de los defectos de
microcirculacin en el pncreas.
c. Imgenes:
Los
exmenes
imagenolgicos
son
complementarios al diagnstico clnico y de
laboratorio de pancreatitis aguda. A todos los
pacientes con diagnostico presuntivo de PA se
les debe realizar una radiografa simple de
trax y abdomen para tenerlas como patrn de
base y principalmente para utilizarlas en el
proceso del diagnstico diferencial6. En la
radiografa de abdomen puede observarse:
Signo del asa centinela, leo generalizado
con niveles hidroareos.
Distensin aislada del colon transverso signo
del colon interrumpido, correspondientes a
alteraciones propias de la pancreatitis.
Puede evidenciarse la presencia de
calcificaciones en el rea pancretica
sugerente a litiasis biliar de origen.
Sin embargo, en la actualidad este estudio
imagenolgico tiene poco valor para confirmar
el diagnstico de PA25 y solo se recomienda su
utilidad para excluir la presencia de aire libre
en cavidad peritoneal secundario a una
perforacin de una vscera hueca, el
engrosamiento en la pared intestinal asociado
con el infarto mesentrico o una obstruccin
intestinal como otras causas de dolor
abdominal 6.
Por otra parte, en la radiografa de trax el
hallazgo ms frecuente es la presencia de
derrame pleural izquierdo asociado a la PA y
hallazgos caractersticos del sndrome de
dificultad respiratoria del adulto en casos
graves.
En la ecografa abdominal se dificulta la
visualizacin de la glndula pancretica y slo
puede verse adecuadamente en el 25 a 50-%,
observndose mejor en la presentacin
edematosa de la enfermedad. Su utilidad
reside para evaluar las estructuras biliares y
diagnosticar litiasis asociada, as como
tambin para detectar y hacer seguimiento de

algunas desus complicaciones (seudoquiste,


absceso, entre otros). Cuando se trata de
pancreatitis necrtica, puede observarse
lquido en el saco menor o infiltracin de grasa
en la regin peripancretica. Debe destacarse
que el resultado negativo del examen
ecogrfico no excluye el diagnstico de PA3,6.
La tomografa computarizada debe completar y
aseverar los hallazgos ecogrficos, debido a
que posee una sensibilidad y especificidad
para diagnosticar una PA del 80 y el 98-%,
respectivamente. Sin embargo, en las
pancreatitis leves edematosas ms del 30-%
de los casos refieren una imagen normal, por
lo cual no es considerado til en el diagnstico
inicial, a diferencia de cuando se est en
presencia de una pancreatitis necrotizante o
hemorrgica, las imgenes son siempre
anormales, por lo cual constituye el mtodo de
eleccin para confirmar el diagnstico de este
tipo de pancreatitis, con una veracidad de ms
del 90-% cuando existe ms del 30% de
necrosis glandular.

TRATAMIENTO
El manejo teraputico del paciente con
diagnstico de pancreatitis aguda, se
determina segn la severidad del caso. Por
sta razn se han realizado escalas con
diversos criterios propios de la PA para
establecer la gravedad del caso, como los de
Ranson, criterios de Glasgow o Score Imrie,
Clasificacin de Atlanta31 u otras ms
generales como Apache II.
En un servicio de Emergencia, son utilizadas
con mayor frecuencia los criterios de Ranson y
APACHE II como indicadores pronsticos de
gravedad permitiendo diferenciar la PA leve de
la grave, debido a que las mediciones que
involucra son relativamente sencillas por lo que
pueden efectuarse en la mayora de los
hospitales. La valoracin de los Criterios de
Ranson, mayor de 3 o Apache mayor o igual a
8, predice gravedad de la enfermedad o mayor
riesgo de muerte con una sensibilidad
aproximada del 60---80-%. En lneas
generales, todo paciente con diagnstico de
PA debe iniciar un tratamiento en una Unidad
de Emergencia con las siguientes medidas:
1. Hospitalizacin del paciente.

A.R. II El Tokuko | Pancreatitis Aguda 188

2. Dieta absoluta, con el fin de evitar la


estimulacin pancretica temprana.
3. Hidratacin parenteral: Se indicar una
solucin salina o lactato de Ringer en caso de
shock.
4. Sondaje nasogstrico para realizar
descompresin gstrica, lo cual depende de si
el paciente presenta leo paraltico, nuseas o
vmitos.
5. Analgesia: Se deber utilizar Meperidina:
1---2 mg/kg. Cada 3---4 horas.
Metamizol: 1---2 gramos cada 8 horas IV.
En los dolores ms intensos debe
administrarse Tramadol: 100 mg IV cada 6
horas.
Respecto al efecto negativo de estos
analgsicos opioides sobre el esfnter de Oddi
(hipertona), o del flujo de secrecin
biliopancretica,
no
existen
trabajos
concluyentes que afirmen este hecho.
6. La administracin de insulina, calcio y
potasio se realizar segn los resultados de
los niveles sricos, valorndose cada 4 --6
horas en los casos graves y cada turno en los
menos graves.
7. Antiemticos: Metroclopramida: IV cada
6 - 8 horas.
8. Sonda vesical, para control de volumen
urinario, el cual debe ser mayor de 50 ml/hora,
considerando la prdida hdrica producida por
la autodigestin pancretica.
9. Ranitidina: 50 mgs IV, cada 6---8 horas
utilizado para evitar la activacin enzimtica
del pncreas.
10. Antibioticoterapia slo es aplicada en
casos de pancreatitis severa, con la intencin
de evitar un cuadro sptico.
Siendo los ms utilizados el Imipenem, la
Ciprofloxacina y el Metronidazol por va
endovenosa.
Finalmente, se deber tener el diagnstico
etiolgico certero para realizar el tratamiento
ms adecuado y favorable para cada caso en
particular.
Considerando el tratamiento quirrgico, slo
en condiciones especficas:
Diagnstico incierto.
Sepsis pancretica.

Pancreatitis asociada a litiasis biliar para la


correccin de la etiologa, debido a que en
otras
circunstancias
solo
agrega
morbimortalidad al cuadro clnico.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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A.R. II El Tokuko | Pancreatitis Aguda 190

CAPTULO XXIX

Asma Bronquial
Asma Bronquial

Programa Asistencial al Nio Asmtico (PANA)


INTRODUCCIN
El asma es una enfermedad respiratoria
comn que afecta al individuo de todas las
edades, en especial a los nios menores de 14
aos. Y a pesar de su frecuencia, y de los
avances
en
la
comprensin
de su
fisiopatologa, mucho queda por aprender
sobre el asma incluyendo su causa y
prevencin.
Ante la fuerte discrepancia en el diagnstico y
tratamiento del asma en nios menores de 5
aos y sobre la base de que en los ltimos
aos representa el 10-% de las consultas
externas por enfermedades respiratorias en el
Estado Zulia, la Secretara de Salud, con
apoyo del gobierno regional, inicia un proceso
de desarrollo del PANA (Programa Asistencial
del Nio Asmtico ), basado en una atencin
integral y estandarizada de los casos. Razn
por la cual se elabora este Manual de Normas
y Procedimientos para el control del Asma en
nios menores de 5 aos, con el fin de
orientar sobre los criterios mnimos que
permitan la orientacin diagnstica y el manejo
o tratamiento adecuado.
Estas normas y procedimientos se realizan con
la intencin de que sean aplicadas en los
establecimientos del primer nivel de atencin
(ambulatorios rurales tipo I y II; ambulatorios
urbanos tipos I, II y III), y en los
establecimientos de segundo y tercer nivel de
atencin (hospitales tipo I, II, III y IV), en el
mbito de la consulta externa y emergencia
peditrica.

JUSTIFICACIN
El asma como motivo de consulta, ha
mantenido en los ltimos aos una tendencia
creciente de su prevalencia en todos los
pases del mundo, donde se cree que existen

100 millones de personas que sufren de esta


enfermedad.
En Venezuela, para el perodo 1991---1995 el
asma ocup el cuarto lugar (4,35-%) entre los
25 primeros motivos de consulta externa. Los
estudios de prevalencia realizados, siguiendo
la normativa de la encuesta de prevalencia
(ISAAC-UNICEF) durante el perodo 1995--1998 en los grupos etarios entre 6 a 7 y de 13
a 14 aos determinaron los siguientes
resultados en las ciudades de Valencia (23,4%), Maracay (20,0%), El Tocuyo (28,9-%),
Cuman (21,0-%) y Porlamar (30,0-%). En el
Estado Zulia, no incluido en este estudio, se
estima una prevalencia de 10 a 12-%.
En el mbito de la red ambulatorio del
Ministerio de la Salud, se ha observado un
incremento importante de consulta por esta
causa, as entre los aos 1989 al 1995, de 500
a 2.500 casos por cada 100.000 habitantes;
incremento que puede deberse a un aumento
real de la prevalencia o a tratamientos
inadecuados con incremento en la severidad
de la enfermedad.

FISIOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL


Para el Dr. Paulo Mrquez; el asma es definida
como:
Obstruccin
reversible
de
las
vas
respiratorias en donde el proceso de
inflamacincrnica de la mucosa juega un
papel importante en su patogenia.
Por mucho tiempo el asma fue considerada
como un trastorno caracterizado por episodios
agudos aislados de broncoespasmo, hoy, la
nueva visin sobre el problema reconoce al
asma como una enfermedad inflamatoria
crnica de la va respiratoria y que existe una
sola va area que comienza en la nariz y
termina en el pulmn. La va area superior e

A.R. II El Tokuko | Asma Bronquial 191

inferior
comparte
muchas
similitudes
histolgicas y fisiolgicas.
Las enfermedades de la va area superior,
especialmente rinitis y la sinusitis, pueden
asociarse, exacerbar o predisponer a la
aparicin del asma. Existen evidencias
epidemiolgicas,
etiolgicas,
inmunopatolgicas, clnicas y farmacolgicas
que apoyan la asociacin entre la rinitis
alrgica y el asma. Por lo tanto, tener en mente
lo asociacin entre rinitis y asma permitir un
mejor manejo de ambas entidades, ya que un
reconocimiento precoz y un tratamiento
adecuado de la rinitis pueden mejorar el asma.
Tanto en la rinitis como en el asma alrgica,
los mecanismos inmunolgicos involucrados
son similares. En ambas enfermedades se
describe
la
produccin
anormal
de
inmunoglobulinas
E
especficas
contra
alrgenos que no se producen en individuos no
alrgicos. Estas inmunoglobulinas se fijan a la
membrana de los mastocitos localizados en las
mucosas y en la piel a travs de un receptor
dealta afinidad para la fraccin Fc de la
inmunoglobulina E (FcRI).
En el paciente alrgico la sntesis de
inmunoglobulinas E especficas tiene lugar
luego de la primera exposicin con el alrgeno
que induce la produccin de estas
inmunoglobulinas y por consiguiente la
sensibilizacin al alrgeno particular. En
lasexposiciones sucesivas, el alrgeno se une
a las inmunoglobulinas E en la superficie de
los mastocitos. Esta unin determina la
activacin de estas clulas con la consecuente
liberacin de sus grnulos que contienen
mediadores
preformados
(histamina,
serotonina, triptasa, etc.) y sntesis de
prostaglandinas, leucotrienos y citocinas. Los
mediadores
qumicos
neoformados,
preformados y las citocinas son las
responsables de la aparicin de los sntomas y
de la inflamacin alrgica.
Posterior a la activacin de los mastocitos, se
produce vasodilatacin, aumento de la
permeabilidad capilar, formacin de edema y
reclutamiento de clulas inflamatorias como
eosinfilos, basfilos y linfocitos. Estas clulas
migran selectivamente al sitio donde hubo el

contacto con el alrgeno gracias a la expresin


de las molculas de adhesin, tanto en su
superficie como en el endotelio y a la
produccin de quimiocinas o sustancias
quimioatrayentes (RANTES, eotaxinas, IL-8). A
su vez, la expresin de las molculas de
adhesin, como ICAM-1 y VCAM-1, es
promovida por las citocinas liberadas con la
activacin de los mastocitos y los linfocitos.
Por otra parte, en los individuos alrgicos
existe un predominio en la produccin de
interleucina 4 e interleucina5 que intervienen
en la produccin de la inmunoglobulina E
especfica y en la activacin y sobrevida de los
eosinfilos que son las clulas responsables,
en gran parte, del dao tisular en la fase tarda
de la inflamacin alrgica.
El xido ntrico, un medidor producido por la
conversin de arginina a citrulina, est
incrementado en el mbito bronquial en los
pacientes con asma o con asma y rinitis,
donde contribuye a la inflamacin y al dao
tisular al promover especies reactivas del
nitrgeno como los peroxinitritos. En cambio,
en individuos normales, se producen
cantidades grandes de xido ntrico en forma
fisiolgica en la mucosa nasal donde juega un
papel como vasodilatador y prcticamente no
se sintetiza en los bronquios en los cuales
tiene un efecto broncodilatador.
La inflamacin alrgica crnica en las vas
areas conduce a cambios en las membranas
mucosas a procesos de remodelacin que
afectan, fundamentalmente, la membrana
basal y son responsables de cierto grado de
obstruccin irreversible de la va area en los
asmticos crnicos. Durante la remodelacin
se depositan en forma anormal en la
membrana basal colgenos tipo I y III ms
fibronectina, Aunque los procesos de
remodelacin bronquial son ms acentuados
en los asmticos, tambin ocurren en los
pacientes con rinitis alrgica, y sin asma.
Adems, se describe cierto grado de
remodelacin en la mucosa nasal de pacientes
con rinitis alrgica.

A.R. II El Tokuko | Asma Bronquial 192

FACTORES DE RIESGO
Alrgenos intradomiciliarios: El caro del
polvo casero, restos de cucarachas, hongos y
moho, mascotas.
Alrgenos
extradomiciliarios:
pocas
lluviosas o fras del ao, el polen de ciertas
plantas, contaminantes industriales, palomas y
otras aves.
Alrgenos ocupacionales: Fbricas de
plsticos, aserraderos y carpinteras, sitios
donde se trabaje con cloro, laboratorios de
animales, entre otros.
Exposiciones al humo del cigarrillo.
Dieta: Bajas en antioxidantes y cidos grasas
omega 3, ricas en sal y cidos grasos omega
6, incrementan la probabilidad de sufrir asma.
Por lo contrario, dietas ricas en pescado y altas
en cido graso omega 3, protegen contra la
aparicin de ella.

ATENCIN DEL NIO CON DIFICULTAD


PARA RESPIRAR
El diagnstico de Asma se basa en los
hallazgos clnicos de los episodios agudos y de
los estados de intercrisis, as como, en los
antecedentes familiares y personales, la
evolucin de la enfermedad, la exploracin
funcional respiratoria y las respuestas al
tratamiento. Los sntomas dependen de la
gravedad de la obstruccin bronquial, por lo
general, los hallazgos clnicos de las crisis son
evidentes: episodios recurrentes y reversibles
espontneamente o bajo tratamiento para la
tos y sibilantes. Sin embargo, en las intercrisis
los sntomas pueden no ser tan evidentes y
traducirse slo por tos; o ser subclnicos o
inaparentes y solo detectables por medio de la
exploracin funcional respiratoria.
A fin de estandarizar las conductas de atencin
del nio con asma, se utiliza un cuadro de
procedimientos diseado en funcin de
aprovechar la analoga de las conductas de
control del trnsito que induce el sealamiento
mediante luces de colores del semforo. El
color rojo es indicativo de que el nio debe ser
hospitalizado,
el
amarillo,
atendido
ambulatoriamente
bajo
controles
muy
peridicos y el verde, tratamiento de
mantenimiento por un tiempo condicionado a

su clasificacin. El mtodo consta de tres


fases:
1. Evaluacin.
2. Clasificacin.
3. Tratamiento.

EVALUACIN DEL CASO


El proceso se inicia por una evaluacin del
estado actual del nio, mediante el
interrogatorio de la madre y/o del responsable
de su cuidado, la observacin del ciclo
respiratorio y la bsqueda de ruidos anormales
y estado general.
Interrogue:
Busque la mayor informacin que pueda
obtener de la madre del nio, ya que esto le
permitir tener mejores argumentos para la
toma de decisin futura. Pregunte sobre la
edad, las caractersticas de la tos y la forma de
respirar del nio; las circunstancias que rodean
los momentos de aparicin de la tos; la
sensacin de opresin del trax; los
antecedentes de asma o alergias entre
familiares y personales; la presencia de
mascotas, peluches, condiciones del ambiente
donde habita; formas o medios de elaboracin
de comidas; hbito de fumar entre padres y
familiares cercanos.
Observe:
Preste atencin al ritmo del ciclo respiratorio
(inspiracin-espiracin), compare con la forma
que normalmente debe respirar el nio; cuente
la frecuencia respiratoria para comprobar si
hay respiracin rpida (60, 50, 40 por minuto),
de acuerdo a su edad, caractersticas del tiraje.
Observe, el estado nutricional, el estado de
conciencia, la presencia de cianosis y el
esfuerzo que se tiene que hacer para respirar.
Escuche:
Compruebe la presencia de ruidos anormales
al respirar, identifique estos ruidos con los dos
momentos del ciclo respiratorio. Descarte la
presencia de estridor en reposo y la sibilancia.
Ausculte el trax e identifique los ruidos
respiratorios caractersticos del asma.

A.R. II El Tokuko | Asma Bronquial 193

CLASIFIQUE LA ENFERMEDAD
Con la informacin obtenida por intermedio de
la evaluacin proceda a clasificar la
enfermedad. Ver cuadro abajo.
Si en lo evaluacin Ud. encuentra un signo
dealarma como:
Cianosis generalizada.
Tiraje universal.
Trastornos de conciencia.
Pulso paradjico.
Clasifique el caso como: Enfermedad grave
(identifique estos signos en el grfico o cuadro
de orientacin, rea coloreado de rojo).
El diagnstico de asma va a estar determinado
por las caractersticas de severidad al
momento del contacto con el nio, teniendo
especial inters en diferenciar el momento
agudo (crisis asmtica) de los perodos
intercrisis (asma como tal), puesto que de ello
va a depender el esquema de tratamiento a
utilizar. Ver siguiente cuadro.

CRISIS ASMTICA
Se est ante la presencia de una crisis
asmtica cuando los sntomas y signos
caractersticos del asma aparecen en forma
aguda; tos persistente, disnea, sibilancia, tiraje.

respiratorio inminente); frecuencia respiratoria


ms de 60/min; retracciones de msculos
accesorios y supraesternales (tiraje universal);
sibilancia audible a distancia, cianosis
generalizada; trax saliente.
Segn escala de Tal de 9---12 puntos.
Grfica de orientacin de color rojo.
Crisis moderada: Cuando la disnea se hace
presente al hablar y prefiere estar sentado;
habla en frases, usualmente agitado,
frecuencia respiratoria aumentada 46---60/min;
retracciones de msculos accesorios y
supraesternales presentes (tiraje intercostal y
subcostal),
silbido
espiratorio,
cianosis
peribucal en reposo. Segn escala de Tal entre
5---8 puntos. Grfica de orientacin de color
amarillo.
Crisis leve: Cuando la disnea est presente
al caminar y se puede acostar; habla en
oraciones; puede estar agitado con frecuencia
respiratoria de menos 30/min; con poca
utilizacin de los msculos accesorios (no hay
tiraje); no hay cianosis. Segn escala de Tal 0--4 puntos. Grfica de orientacin color verde.
Ver cuadro.

La crisis se clasificar como:


Crisis severa: Cuando la disnea est
presente en reposo inclinado hacia delante;
habla en palabras, usualmente agitado
(somnoliento o confuso, predictivo para paro

A.R. II El Tokuko | Asma Bronquial 194

actividad. Los sntomas nocturnos se


presentan 1 vez por semana.
Nivel-4---Severo persistente: Los sntomas
se presentan de manera continua y con
actividad fsica limitada. Los sntomas
nocturnos son frecuentes.

La presencia de una de las caractersticas


de severidad es suficiente para colocar al
paciente en esa categora.

TRATAMIENTO DEL ASMA

Periodos intercrisis:
Se est ante un perodo intercrisis, cuando el
nio identificado como asmtico no presenta
signos ni sntomas evidentes, o son ignorados
por su poca repercusin en el estado general.
Esta fase del proceso permite clasificar el
asma como:
Asma intermitente:
Cuando el nio permanece asintomtico por
largos
perodos
de
tiempo
y
solo
ocasionalmente puede desarrollar una crisis.
Asma persistente:
Cuando las crisis de asma se producen en
forma regular, para este tipo de asma es
importante identificar a su vez tres subtipos
dependiendo de la periodicidad de las crisis,
aspecto que est relacionado con la duracin
del tratamiento preventivo.

CLASIFICACIN DE SEVERIDAD
Caractersticas
clnicas
antes
del
tratamiento:
Nivel-1---Intermitente: Los sntomas se
presentan una vez por semana, asintomtico y
con PEF normal entre ataques. Los sntomas
nocturnos se presentan dos veces por mes.
Nivel-2---Leve persistente: Los sntomas se
presentan una vez por semana pero solo una
vez al da. Los sntomas nocturnos se
presentan dos veces por mes.
Nivel
3---Moderado
persistente:
Los
sntomas se presentan diarios, con uso diario
de agonista 2 y con ataques que afectan la

Siguiendo el esquema del grfico de


orientacin del Programa PANA, como se
seal anteriormente, el caso clasificado como
Enfermedad grave, Crisis grave (ubicadas
en sectores del grfico coloreados en rojo)
se establece como conducta teraputica la
de la hospitalizacin inmediata.
Cuando el caso es detectado en el mbito de
ambulatorios urbanos o rurales debe
procederse al traslado, inmediato del nio al
hospital ms cercano, en las mejores
condiciones de traslado; colocacin de
venoclisis, oxgeno, broncodilatadores y la
administracin de un esteroide por va
endovenosa.
En el tratamiento adecuado del asma hay dos
alternativas de frmacos que deben ser
usadas; el uso de Medicamentos de alivio
rpido o de rescate (broncodilatadores de
accin corta) para combatir la obstruccin
aguda de las vas respiratorias y la Terapia
preventiva
a
largo
plazo
(agentes
antiinflamatorios) con el fin de reducir la
hiperreactividad bronquial y la inflamacin de
las vas respiratorias.
Tratamiento de las crisis:
Para el tratamiento de las crisis se prefieren
los medicamentos inhalados por su alto
ndice teraputico, debido a las elevadas
concentraciones del frmaco que son
directamente aportadas a las vas areas, con
potentes efectos teraputicos y pocos efectos
colaterales sistmicos.
Los
dispositivos
administracin del
incluyen:

disponibles
para
la
medicamento inhalado

A.R. II El Tokuko | Asma Bronquial 195

Inhaladores presurizados de dosis medidas,


Inhaladores de dosis medidas activados por
la respiracin,
Inhaladores de polvo seco y
Nebulizadores.
Los dispositivos espaciadores (cmaras de
retencin) hacen ms fcil el uso de los
inhaladores. Los espaciadores tambin
reducen la absorcin sistmica y los efectos
colaterales de los corticosteroides inhalados.
El tratamiento de la crisis se cumple realizando
un ciclo de tres tiempos, con evaluacin entre
cada tiempo para decidir su egreso o continuar
el procedimiento. El mismo consiste en lo
siguiente:
Mediante nebulizacin o aerosolizacin, se
administran broncodilatadores con un tiempo
de espera entre 20 a 30 minutos para la
evaluacin clnica de los sntomas, si el nio
cumple con los criterios de egreso, (vea
criterios de egreso) se contina con el
tratamiento de mantenimiento.
En caso contrario, se procede a administrar
mediante nebulizacin o aerosolizacin una
dosis de broncodilatadores y se esperan 30
minutos para una nueva evaluacin. Si rene
los criterios de egreso se pasa a tratamiento
de mantenimiento, de lo contrario, administre
una nueva dosis de broncodilatadores y
vuelva a evaluar a los 30 minutos.
Si en sta ocasin rene los criterios de
egreso
se
pasa
al
tratamiento
de
mantenimiento; si no, administre una dosis
de esteroides por va oral ms esteroides
inhalados y reinicie el Ciclo

dosis mxima de prednisolona de 35 mg/da en


nios y 50 mg/da en adultos. Ver cuadro.
Sin embargo, el esquema recomendado
solamente son pautas; los recursos locales y
las circunstancias individuales del paciente
determinan la terapia especfica.
Criterios de egreso:
1. Ausencia de disnea o dificultad para
respirar.
2. Auscultacin pulmonar normal.
3. Frecuencia respiratoria inferior al promedio
segn la edad:
Frecuencia Respiratoria
Menor de 2 meses
60 rpm o menos
2 a 11 meses
50 rpm o menos
1 a 4 aos
40 rpm o menos
5 a 8 aos
30 rpm o menos
Mayor de 8 aos
20 rpm o menos
Si puede realizar flujo pico el incremento del
mismo a valores cercanos al 8-% del valor
predictivo para la edad.
Tratamiento de mantenimiento:
Al igual que en el tratamiento de las crisis se
prefiere la va inhalatoria, cuyo objetivo es el
control del asma, definido como el mnimo de
sntomas, especialmente nocturnos, ninguna
asistencia a la emergencia, mnima necesidad
de medicamentos aliviadores y ninguna
limitacin al ejercicio o actividad diaria.

1. Cumplidos los criterios de egreso se pasa al


tratamiento de mantenimiento; si no rene los
criterios
de
egreso
proceda
a
su
hospitalizacin, es un nio con alto riesgo de
morir. Al egresar de la crisis se le administrar
esteroides por va oral, una dosis total diaria,
de 1---2 mg/Kg/da, entre 3 y 4 pm, a
excepcin de la primera dosis que deber
administrarse al momento de la crisis; sin
esquema piramidal. La duracin ser de 7 das
para las crisis leves y moderadas y 14 das
para las severas. No administrar ms de 5
esquemas de esteroides al ao, siendo la

A.R. II El Tokuko | Asma Bronquial 196

Los medicamentos que deben usarse son los


esteroides
inhalados,
cromonas
y
antileucotrieneos,
de
acuerdo
con
la
clasificacin del asma (leve, moderada, grave).
Es obligada la revisin del tratamiento cada
tres a seis (3---6) meses; si se mantiene el
control por lo menos tres meses, es posible la
reduccin escalonada gradual del tratamiento.
Los medicamentos recomendados para el
mantenimiento son:
Asma persistente leve:
Costicosteroides inhalados (dosis medias).
Antileucotrienos.
Cromoglicato sdico.
Nedocromil .
Asma persistente moderada:
Corticosteroides inhalados (dosis bajas).
Antileucotrienos.
Agonistas 2 de accin prolongada.
Asma persistente severa:
Corticosteroides inhalados (dosis altas).
Antileucotrienos.
Esteroides orales interdiarios (dosis ms baja
posible).
Agonistas 2 de accin prolongada.
Teofilinas de accin prolongada.

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE


MEDICAMENTOS ESENCIALES
1. Medicamentos preventivos a largo plazo:
1.1.-Corticosteroides, adrenocorticoides y
glucocorticoides:
Genrico:
Budesonida, Beclometasona y Fluticasona
(inhalados).
Prednisolona,
Prednisona,

Metilprednisolona
y Deflazacort (orales).
Mecanismo de accin:
Agentes Antiinflamatorios.
Dosis Budesonida :
Dosis baja: 100---200 mcg/da.
Dosis media: 200---400 mcg/da.
Dosis alta: Ms de 400 mcg/da.
Presentacin: Inhaladores de dosis medidas
de 50 y 200 mcg/dosis y polvo seco para
inhalacin de 200 mcg/dosis.

Dosis Beclometasona:
Dosis baja: 100---300 mcg/da.
Dosis media: 300---600 mcg/da.
Dosis alta: hasta 1.200 mcg/da.
Presentacin: Inhaladores de dosis medidas
de 50 y 250 mcg/dosis.
Dosis Fluticasona (50 mg):
Dosis baja: 50---200 mg/da.
Dosis media: 200---400 mg/da.
Dosis alta: Ms de 400 mg/da.
Presentacin: Inhaladores de dosis medidas
de 50 y 125 mcg/dosis.
1.2. Cromonas:
Genrico:
Cromoglicato de sodio, Nedocromil sdico .
Mecanismo de accin:
Agentes Antiinflamatorios.
Dosis:
Cromoglicato de sodio (1 mg/inhl): 1---2
inhalaciones/Q.I.D. x 6 meses.
Nedocromil sdico (1,75 mg/inhl): 2
inhalaciones/B.I.D. x 6 meses.
1.3. Agonistas 2 de accin prolongada:
Genrico:
Salmeterol, formoterol (inhalados).
Mecanismo de Accin:
Broncodilatadores.
Dosis:
Salmeterol
(1
inhl/25
mcg):
2
pulverizaciones,
B.I.D.
Formoterol: 4,5 y 9 mcg por dosis. 1 cpsula
aspirada, B.I.D.
1.4. Modificadores de Leucotrienos:
Genrico:
Montelukast (tabletas).
Zafirlukast (tabletas).
Mecanismo de accin:
Antagonista
de
los
receptores
de
leucotrienos.
Dosis:
Montelukast (5-mg): 1 tableta por la noche,
antes de dormir.
Zafirlukast (20-mg): 1 tableta 2 veces al da,
B.I.D.

A.R. II El Tokuko | Asma Bronquial 197

1.5. Xantinas y metilxantinas de liberacin


controlada:
Genrico:
Teofilina.
Mecanismo de accin:
Broncodilatador,
tienen
un
efecto
antiinflamatorio incierto.
Dosis (suspensin 125 mg):
3---5 mg/Kg, B.I.D.
1.6. Combinaciones de agonistas 2 de
accin prolongada ms esteroides:
Genrico:
Salmeterol + Propionato de fluticasona.
Mecanismo de accin:
Broncodilatador + Antiinflamatorio.
Dosis:
1 pulverizacin, 25 mcg/125 mcg. B.I.D.
1 pulverizacin, 25 mcg/250 mcg. B.I.D.
Genrico:
Formoterol + Budesonida.
Mecanismo de accin:
Broncodilatador y antiinflamatorio esteroideo
asociado.
Dosis:
2 inhalaciones B.I.D.
Dispositivo 80/4,5 y 160/4,5 mcg por dosis.
1 pulverizacin proporciona 4,5 mcg de
formoterol y 80/160 mcg de budesonida
administrada B.I.D.
2. Medicamentos para alivio rpido:
2.1. Agonistas 2 de accin corta:
Genrico:
Fenoterol,
isoetarina,
salbutamol,
terbutalina y clenbuterol.
Mecanismo de accin:
Broncodilatadores.
Dosis del Salbutamol:
Inhaladores de dosis medidas:
2 pulverizaciones segn requerimiento de
sntomas (no debe excederse de 3-- 4/da).
Solucin para Nebulizar:
Ampollas de 2,5 ml = 2,5 mg.
Nios de 1/2 a 1 ampolla y adultos de 1 a 2
ampollas.
Frasco gotero y solucin para nebulizar:
1 ml = 5 mg.
Dosis del Clenbuterol :

Solucin para nebulizar: 1 ml = 50 mcg de


clenbuterol.
Nios: 5 gotas y adultos 10 gotas.
Para potenciar el efecto broncodilatador
pueden
aadirse
a
los
anteriores
medicamentos anticolinrgicos, como a
continuacin se describen.
2.2. Anticolinrgicos:
Genrico:
Bromuro de Ipratropio.
Mecanismo de accin:
Broncodilatador y antisecretor.
Dosis:
2 pulverizaciones segn requerimiento de
sntomas (no exceder de 3 a 4/da).
Soluciones para nebulizar (1 ml = 1 mg) 10 a
20 gotas segn edad.
2.3. Teofilinas de accin corta:
Genrico:
Aminofilina.
Mecanismo de accin:
Poco conocido.
Dosis:
Ampolla
de
240
mg/10
mg/Kg/dosis/cada 6 horas.

ml.

2.4. Corticosteroides:
2.4.1. Corticosteroides sistmicos:
Genrico:
Metilprednisolona, hidrocortisona.
Mecanismo de Accin:
Antiinflamatorios.
Dosis:
Metilprednisolona (Ampollas 40, 500 mg). 2
mg/Kg/dosis, cada 6 horas.
Hidrocortisona (Ampollas 100, 500, 1.000
mg). 4---6 mg/Kg/dosis, cada 6 horas.
2.4.2. Corticosteroides inhalados:
Soluciones para Nebulizar:
Genrico:
Budesonida .
Dosis:
Nios: 0,5---1 mg B.I.D.
Adultos: 1,0---2 mg B.I.D.
Presentaciones:
Ampollas para nebulizar: 2 ml = 0,5 mg.

A.R. II El Tokuko | Asma Bronquial 198

Frasco gotero: 1 ml = 1 mg.


Pueden usarse en su defecto, inhaladores de
dosis medidas.
2.4.3. Corticosteroides orales:
Prednisona (Tabletas de 5, 20 y 50 mg): 1
mg/Kg, O.D.

Prednisolona (Tabletas de 5 mg): 1 mg/Kg,


O.D.
Metilprednisolona (Tabletas de 40 mg): 1
mg/Kg, O.D.
Deflazacort: Gotas de 22,75 mg/ml (1 gota =
1 mg): 1 mg/Kg, O.D.

A.R. II El Tokuko | Asma Bronquial 199

CAPTULO XXX

Infeccion Respiratoria Aguda


Infeccin Respiratoria Aguda

Manual de atencin del nio con infeccin respiratoria aguda (IRA)


INTRODUCCIN
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)
incluyen afecciones en la nariz, odos,
garganta(faringe), cuerdas vocales (laringe),
trquea, pasaje de aire (bronquios y
bronquiolos) y pulmones.

DEFINICIN
Se consideran casos de IRA a todo nio menor
de 5 aos, que con menos de 30 das
deevolucin, tenga uno o ms de los
siguientes sntomas o signos:
Tos.
Secrecin nasal.
Dolor o secrecin por el odo.
Problemas en la garganta.
Respiracin rpida.
Sibilancia.
Estridor.

PROCEDIMIENTO
Para el manejo o atencin del nio con
Infeccin Respiratoria Aguda, existen dos
esquemas:
1. Atencin del nio con tos o dificultad para
respirar.
2. Atencin del nio con problemas de odo o
de garganta.
El mdico deber decidir, dependiendo del
motivo, en que esquema ubicar al nio.
Guese por el siguiente esquema.
Siga las pautas generales que proponen los
mismos:
1. Evale al nio.
2. Clasifique la enfermedad.
3. Trate la enfermedad.

ATENCIN DEL NIO CON TOS Y


DIFICULTAD PARA RESPIRAR
1. Evale al nio
Interrogue a la madre en busca de ms
informacin que le sirva para realizar una
mejor valoracin. Pregunte la Edad, si tiene
Tos, desde cundo? Si el nio tiene de 2
meses a 4 aos, averige Si puede tomar
lquidos. La completa intolerancia a la va oral
en las ltimas 6 horas, se considera signo de
alarma. En el menor de 2 meses tambin
sern signos de alarma:
El rechazo al alimento, No succiona bien o
Si slo succiona la mitad aproximadamente
de lo que acostumbra.
Luego pregunte si tiene Fiebre y si ha tenido
Convulsiones en las ltimas horas. La fiebre
es un signo inespecfico que no indica
gravedad en los nios mayores de 2 meses,
por lo que slo es muy importante en los recin
nacidos o en los menores de 2 meses, al igual
que la hipotermia o temperatura por debajo de
36 C (rectal).
Despus del interrogatorio, observe y escuche
si est Somnoliento o Decado, evale si
tiene Desnutricin grave, si hay Estridor o
Quejido respiratorio.

A.R. II El Tokuko | Infeccin Respiratoria Aguda

200

Estos signos debern observarse cuando el


nio est en el regazo de su madre y tranquilo.
A continuacin determine la Frecuencia
Respiratoria.
Se considera una Respiracin rpida si tiene:
60 o ms respiraciones por minuto, en los
nios menores de 2 meses.
50 o ms respiraciones por minuto, en los
nios de 2 a 11 meses.
40 o ms respiraciones por minuto, en los
nios de 1 a 4 aos.
Ahora observe si existe Tiraje. Si la pared
inferior del trax se retrae, hay tiraje. Esto es
significativo si est presente todo el tiempo y
en forma verdaderamente visible.
2. Clasifique la enfermedad del nio.
ESQUEMA 1
EL NIO DE 2 MESES A 4 AOS

Si el nio est tomando antibiticos, evalelo a


los 2 das.
De acuerdo a los sntomas y signos que
interrog, hay que tomar decisiones acerca del
tipo y gravedad de la enfermedad.
Existen 4 clasificaciones para el nio de 2
meses a 4 aos y 3 para el nio menor de 2
meses. Cada clasificacin tiene un plan de
tratamiento a seguir y existen variaciones
basadas en la edad del nio, si tiene fiebre o
sibilancia, y si es factible de referir.
Recuerde:
Si el nio tiene cualquier Signo de Alarma es
clasificado como Enfermedad
Muy Grave.
Si tiene Tiraje se clasifica como

Neumona Grave.
Si el nio no tiene tiraje, pero tiene
Respiracin Rpida, se clasifica como

Neumona.
Si el nio no tiene tiraje, ni respiracin rpida,
no se debe considerar Neumona.
Se clasifica como Tos o Resfriado.
2.2. Nio menor de 2 meses (Esquema 2).
Recuerde:
Un nio menor de 2 meses que
presentecualquier Signo de Alarma, se debe
clasificar como una Enfermedad Muy Grave.
Si no tiene Tiraje, ni Respiracin Rpida, no
es neumona y se clasifica como Tos o
Resfriado.
3. Tratamiento ambulatorio para el nio con
Neumona, Tos o Resfriado:
3.1. Tos o Resfriado:
a. Cuidados en el hogar:
Indicaciones que se deben dar a la madre:
Alimente al nio:
Alimente al nio durante la enfermedad, el
apetito mejorar progresivamente.
Dele los alimentos en una posicin sentada
para prevenir el paso de los alimentos a las
vas respiratorias (broncoaspiracin).
Dele una comida extra durante 1 semana
despus de la enfermedad.
Recordar que a veces, el rechazo de los
alimentos es debido a obstruccin nasal.
Antes de alimentar al nio es recomendable
limpiar las fosas nasales echando en ellas 2 o
3 gotas de solucin fisiolgica.
En caso de presencia de diarrea asociada a
IRA, deber administrarse Sueroral, segn las
normas y especificaciones del

Programa de Control de Enfermedades


Diarreicas.
Aumente los lquidos:
Mantenga la lactancia materna.
Ofrezca ms lquidos adicionales (agua,
jugos naturales, leche).

A.R. II El Tokuko | Infeccin Respiratoria Aguda

201

Explique a la madre que si el nio tiene:


Respiracin rpida.
Respira con dificultad.
No toma lquidos.
Luce peor.
Debe regresar rpidamente, puede tener
Neumona.
ESQUEMA 2
EL LACTANTE PEQUEO (MENOR DE 2
MESES)

c. Sibilancia:
Si el nio presenta sibilancias, utilice un
broncodilatador de accin rpida, tal como el
fenoterol ms bromuro de ipatropio . Si tiene
urgencia respiratoria o presenta una disnea
severa, administre cada 20 minutos, previa
evaluacin, hasta completar tres dosis, de la
siguiente forma:
Fenoterol ms bromuro de ipatropio:
Nebulizar, 10 gotas por dosis, diluido en 2 cc
de solucin fisiolgica.
3.2. Neumona:
Aparte de los lineamientos de tratamiento del
nio ya explicado, sobre los cuidados que
deben brindarse en el hogar y lo que debe
hacerse en caso de presencia de fiebre o
sibilancias, en el tratamiento de la neumona
se debe prescribir un antibitico segn los
siguientes
esquemas
detallados
a
continuacin:

b. Fiebre:
Fiebre Alta, ms de 38,5 C (rectal):
Dele Acetaminofen segn las dosis indicadas
en la tabla siguiente.
Aumente los lquidos.
Belo con agua tibia.
Vstalo con poca ropa.
Fiebre Baja, menos de 38,5 C (rectal)
Aumente los lquidos.
Belo con agua tibia.
Vstalo con poca ropa.
Presencia de fiebre por ms de 5 das:
Refiera al nio para una evaluacin mdica.
Dosis de Acetaminofen (administrar cada 6
horas)
Edad o
Gotas
Jarabe
Tabletas
Peso
100mg/cc 120mg/5cc
100mg
2 - 11
0,5 cc o
1/2
meses
2,5 cc
15 gotas
6 - 9 kg
1 - 2 aos
1 cc o
5 cc
1
10 - 14 kg
30 gotas
3 a 4 aos
1,5 cc o
7,5 cc
1 1/2
15 - 19 kg
45 gotas
O calcule a 40 mg por kg de peso por da dividido
en 4 dosis.

a. Prescriba un antibitico
Nio menor de 2 meses o de 5 kgs
Amoxicilina (tres veces al da por 10 das)
Susp. 125/5cc Susp. 250/5cc Tab. 250 mgs
2,5 cc 1,25 cc 1/4
Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX)
veces al da por 10 das)
Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400
2,5 cc 1/4

(dos

Nio de 2 a 11 meses o de 6 a 9 kgs


Amoxicilina (tres veces al da por 10 das)
Susp. 125/5cc Susp. 250/5cc Tab. 250 mgs
5 cc 2,5 cc 1/2

Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX)
(dos veces al da por 10 das)
Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400
5 cc 1/2

Nio de 1 a 2 aos o de 10 a 14 kgs


Amoxicilina (tres veces al da por 10 das)
Susp. 125/5cc Susp. 250/5cc Tab. 250 mgs
10 cc 5 cc 1

Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX)
(dos veces al da por 10 das)
Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400
7,5 cc 1

A.R. II El Tokuko | Infeccin Respiratoria Aguda

202

Nio de 3 a 4 aos o de 15 a 20 kgs


Amoxicilina (tres veces al da por 10 das)

IGUAL

Susp. 125/5cc Susp. 250/5cc Tab. 250 mgs


15 cc 7,5 cc 1

Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX)
(dos veces al da por 10 das)
Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400 10 cc 1

Puede calcular la Amoxicilina a razn de


50 mg/Kg/da.
Calcule el TMP a razn de 8 mg/Kg/da.
b. Re-evaluacin:
Usted debe indicarle a la madre que regrese
con el nio para volverlo a evaluar, a los 2
das, o antes si empeora; es decir si no toma
lquidos, tiene dificultad para respirar o
cualquier otro
Signo de Alarma de los que han sealado
anteriormente.
Siga la conducta recomendada en el cuadro
ms adelante.
c. Referencia:
Los casos de Enfermedad Muy Grave,
Neumona Grave o Neumona que ha
empeorado, deben ser referidos siguiendo el
siguiente procedimiento:
Explicar a la madre la gravedad del caso y la
necesidad de ser referido al hospital para su
tratamiento.

Llenar la hoja de referencia con los


siguientes datos:
Nombre y apellido, edad, sexo.
Direccin del nio.
Motivo de la referencia y tratamiento
administrado.
Nombre completo y cargo desempeado por la
persona encargada de hacer la referencia.
Ubicacin y direccin del ambulatorio o
institucin local de salud en donde fue
atendido.
Si el nio est tomando antibiticos,
Evalelo a los 2 das

PEOR

SIGNOS

TRATAMIENTO

No puede tomar
lquidos.
Tiraje.
Signos de
Alarma.

Referir al
hospital.

MEJOR

Signos y
sntomas iguales
que hace 2 das.
Respira mejor.
Mejor apetito.
Hay menos
fiebre

Cambie el
antibitico o
refiralo.
Complete los 10
das de tratamiento

..

En caso de no poder ser referido


inmediatamente, debe darle la primera dosis
del antibitico segn esquema y luego referir,
as como tambin puede iniciar el tratamiento
si hay fiebre o sibilancia.
Siga las pautas de tratamiento:
Enfermedad muy grave: Referir al hospital.
Neumona grave: Referir al hospital.
Neumona: Tratamiento ambulatorio con
antibiticos.
Tos o resfriado: Tratamiento ambulatorio sin
antibiticos.

ATENCIN DEL NIO CON


PROBLEMAS DE ODO O GARGANTA
A. Nios con problemas de odo:
Las infecciones de odo raramente son
mortales, sin embargo puede propagarse a la
mastoides (Mastoiditis), o a la cavidad
craneal(Meningitis). Adems las infecciones
crnicas de odos son la principal causa de
sordera en la infancia.
1. Evale:
Interrogue si el nio ha tenido Dolor o
Secrecin por el odo, desde cundo?,
observe si hay inflamacin o dolor detrs de la
oreja, o si est supurando el odo. Con el
otoscopio, verifique si tiene la membrana
timpnica enrojecida con prdida del tringulo
luminoso, o si est roto. Clasifique la
enfermedad segn el siguiente cuadro (ver
ms adelante).
2. Clasifique e Indique tratamiento.
Recuerde:
Dolor o inflamacin detrs de la oreja se
clasifica como Mastoiditis y se debe referir.
Dolor o secrecin del odo desde menos de 2
semanas, con tmpano rojo y prdida del

A.R. II El Tokuko | Infeccin Respiratoria Aguda

203

tringulo luminoso, se clasifica como Otitis


Aguda y tiene tratamiento ambulatorio.
Un odo con presencia de supuracin de ms
de dos semanas se clasificar como Otitis
Crnica y se realizar de primera instancia un
manejo y tratamiento de tipo ambulatorio.
Indique un antibitico usando el esquema de
Tratamiento con Antibitico en Neumona
(vase).
Trate la fiebre o el dolor segn esquema para
la fiebre (vase).
Mantenga la nariz limpia con solucin
fisiolgica echndole 2 o 3 gotas en cada fosa
nasal, las veces que sea necesario.
En la Otitis Crnica, el nio debe ser
referido a un centro especializado. Recuerde
que es la primera causa de sordera.
Cuando necesite referir a un paciente, use
los procedimientos citados con anterioridad, en
el apartado de Neumona.
CLASIFIQUE COMO
SIGNOS
TRATAMIENTO

MASTOIDITIS

OTITIS
AGUDA

OTITIS
CRNICA

Inflamacin
detrs de la
oreja.
Dolor de
odos.
Dolor de
odos.
Supuracin
del odo desde
hace menos de
2 semanas.
Tmpano rojo
con prdida del
tringulo
luminoso.
Supuracin
del odo por
ms de 2
semanas.

Estreptococcica es provocada por una


bacteria(Estreptococo beta hemoltico), y
puede ocasionar Fiebre Reumtica u otras
patologas importantes por lo cual requiere
tratamiento con antibiticos en forma eficaz.
1. Evale
Interrogue si hay dolor de garganta, desde
cundo?, el nio puede tomar lquidos?,
est deshidratado? Observe si hay ganglios
aumentados de tamao en la parte anterior del
cuello, conjuntivitis, secrecin u obstruccin
nasal o exudados en garganta. Al obtener
estos datos clasifique la enfermedad segn el
cuadro de la siguiente pgina.
2. Clasifique y
3. Indique tratamiento.
Si no cuenta con Penicilina Benzatnica, use
Amoxicilina a las dosis ya recomendadas o
Eritromicina calculada de 30 a 40 mg/Kg,
dividida en tres dosis, durante 10 das.
CLASIFIQUE COMO
SIGNOS
TRATAMIENTO

Refiralo al
hospital.
Trate la fiebre
o el dolor.
Administre
Amoxicilina.
Trate la fiebre
o el dolor.
Mantenga
limpia la nariz.
Evale a los 2
das.
Administre
Amoxicilina.
Refiralo a un
centro con
especialista.
Trate la fiebre
o el dolor.

B. Nios con problemas de garganta


En el refriado comn (Rinofaringitis aguda) uno
de los sntomas ms relevantes es el dolor de
garganta, por su origen viral no requiere del
uso de antibiticos. Sin embargo, la Faringitis

ABSCESO DE
GARGANTA

No puede
tomar
lquidos.
Est
deshidratado.

Penicilina
Benzatnica*.
Trate la fiebre
o el dolor.
Refiralo al
hospital.

Ganglios de
ms de 2 cms,
Penicilina
dolorosos, en
Benzatnica*.
el cuello.
FARINGITIS
Trate la fiebre
ESTREPTOPetequias en
o el dolor.
COCCICA
el paladar
Aumente los
blando.
lquidos.
Exudados
garganta.
Secrecin u
Cuidados en
obstruccin
el hogar.
FARINGITIS
nasal.
Trate la fiebre
VIRAL
Garganta
o el dolor.
roja.
Aumente los
Conjuntivitis. lquidos.
* Penicilina Benzatnica : 50.000 Uds/Kg peso o
600.000 Uds, intramuscular, dosis nica.

A.R. II El Tokuko | Infeccin Respiratoria Aguda 204

PREVENCIN DE LAS INFECCIONES


RESPIRATORIAS AGUDAS
Para poder disminuir las incidencias de casos
y la mortalidad por infecciones respiratorias
agudas, hay que motivar y apoyar otras
intervenciones que buscan mejorar la calidad
de vida del nio, tales como: Prevencin del
bajo peso al nacer, una mejor nutricin, reducir
la contaminacin ambiental tanto exterior como
interior (hogar, cocina, padres fumadores, etc).
Sin embargo, existen estrategias, bien
definidas que en la medida en que sean
aplicadas
o
mantenidas
contribuirn,
efectivamente, a disminuir y a controlar las
IRA, estas son:
1. Vigilancia del crecimiento y desarrollo del
nio, esto es, promocionar la consulta
peridica del nio con especial nfasis en la
prevencin de la desnutricin.

2. Promocin de la lactancia materna


exclusiva hasta los 6 meses de edad, por lo
menos.
3. Cumplir el Esquema de Inmunizaciones,
esta es inclusive la nica intervencin que
puede prevenir casos de neumonas por
sarampin, tosferina y tuberculosis.
4. El tratamiento estandarizado de los casos
de IRA como se explic en este Manual de
Atencin.

BIBLIOGRAFA
Manual de Atencin del Nio con Infeccin
Respiratoria Aguda (IRA). Ministerio del Poder
Popular Para la Salud. Direccin Materno Infantil.
Programa de Control de Infecciones Respiratorias
Agudas.

A.R. II El Tokuko | Infeccin Respiratoria Aguda

205

CAPTULO XXXI

Neumona Adquirida en la Comunidad


Neumona Adquirida enla Comunidad

Noris M. Acosta Morn


INTRODUCCIN
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)
constituyen un grupo de enfermedades que
tienen como caracterstica el afectar el aparato
respiratorio originando cuadros clnicos que
van desde el refriado comn pasando por la
influenza, la otitis media, la traquetis, la
laringitis, la epiglotitis, las infecciones difusas
del parnquima pulmonar y las neumonas.
La neumona es un cuadro caracterizado por la
infeccin de uno o ambos pulmones y puede
tener etiologas diversas: bacterias, virus y
hongos; ocasionando una grave inflamacin
del parnquima del pulmn.
La Neumona Adquirida en la Comunidad
(NAC) se adquiere fuera del ambiente
hospitalario a diferencia de la Neumona
Hospitalaria o Nosocomial, representando del
3% al 5% de las consultas por problemas
respiratorios en los servicios de atencin
mdica primaria.

DEFINICIN
La neumona es un cuadro clnico
caracterizado por una infeccin aguda del
parnquima
pulmonar,
la
cual
cursa
habitualmente con fiebre, tos seca o
productiva, disnea, dolor pleurtico y signos
clnicos a la exploracin semiolgica del trax:
alteracin en los ruidos respiratorios, signos de
consolidacin
pulmonar,
presencia
de
crepitantes y a la exploracin radiolgica
presencia de radiopacidad heterognea con
broncograma areo en su interior de reciente
aparicin. Estos sntomas clsicos de
neumona pueden estar ausentes en pacientes
mayores de 65 aos.

Esta neumona se define como de la


Comunidad, cuando se adquiere fuera del
ambiente hospitalario o se manifiesta en las
primeras 72 horas del ingreso a una institucin
de salud y el paciente no estuvo hospitalizado
en los 7 das anteriores a la presentacin del
cuadro clnico.
Los pacientes que residen en hogares de
cuidado, casas para la tercera edad, y los que
acuden a centros de atencin mdica a recibir
tratamiento, deberan ser evaluados ya que
habra que considerar la presencia de
grmenes
patgenos
que
producen
infecciones hospitalarias.

EPIDEMIOLOGA
En Venezuela, la morbilidad por NAC para
todas las edades registradas por el Ministerio
del Poder Popular Para la Salud, para el ao
2006 fue de 112.359 casos, con una tasa de
415,7 por 100.000 habitantes y una mortalidad
de 2.839 defunciones con una tasa de 10,52
por 100.000 habitantes. Ocupando el noveno
lugar de mortalidad por todas las causas.
La evaluacin inicial del paciente con NAC
debe considerar la gravedad de la enfermedad
en base a los factores de riesgo, los criterios
de severidad clnicos, radiolgicos y de
laboratorio (hematologa, bioqumica y la
pulsioximetra o gasometra arterial), todo esto
con el objeto de identificar el probable agente
etiolgico y decidir si el paciente puede
tratarse en forma ambulatoria o por el contrario
requiere hospitalizacin o el ingreso a una

Unidad de Cuidados Intensivos.


Los factores de riesgo a considerar son:
Hbito alcohlico.
Cncer.

A.R. II El Tokuko | Neumona Adquirida en la Comunidad 206

Malnutricin.
Uso de esteroides sistmicos.
Uso de drogas inmunosupresoras
antineoplsicos.

Los adultos mayores de 65 aos constituyen


un grupo de riesgo a tener en cuenta tanto por
la incidencia como por la gravedad de la NAC
en ellos, ya que tienen una menor capacidad
de respuesta inmunolgica tanto de factores
locales pulmonares como sistmicos, una
mayor prevalencia de enfermedades crnicas
o comorbilidades y mayor prevalencia de
estados
nutricionales
carenciales.
Los
pacientes mayores de 80 aos son ms lbiles
y tienen mayor morbimortalidad.
El hbito tabquico constituye un factor de
riesgo adicional importante, se estima que el
fumador habitual tiene 1,8 veces ms
probabilidad de desarrollar una neumona que
la poblacin no fumadora. La persistencia del
tabaquismo activo, explica entre el 23-% y el
32% de los cuadros de NAC.
Una comorbilidad frecuentemente asociada a
NAC es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica
(EPOC).
Estos
pacientes
frecuentemente
son
colonizados
por
microorganismos diversos que en un momento
determinado pueden adquirir un carcter
patgeno y producir una infeccin del
parnquima pulmonar.

PATOGENIA
Los microorganismos invaden el pulmn por
va fundamentalmente inhalatoria y en
ocasiones por la broncoaspiracin del
contenido gstrico u orofarngeo, menos
frecuentemente por un foco metastsico a
travs
de
la
va
hematgena.
Los
microorganismos son fijados a receptores
celulares de la mucosa oral por molculas de
adhesinas, como la fibronectina.
La concentracin de ellas puede ser
sobrepasada por una gran concentracin
bacteriana por mm 3 o puede encontrarse
disminuida, como ocurre en los pacientes
alcohlicos, diabticos, desnutridos, o con

otras condiciones debilitantes, lo cual


transforma a estos en grupos de mayor riesgo
a infecciones pulmonares.
Los microorganismos alcanzan las zonas ms
distales de las vas areas, desplazndose en
partculas
menores
de
5
micras,
multiplicndose y produciendo un proceso
inflamatorio local, el cual es controlado
generalmente
por
los
mecanismos
inmunolgicos del pulmn y sistmicos. Si este
proceso local no es controlado, la infeccin
puede extenderse a las regiones adyacentes
(poros de Khon y canales de Lambert). El foco
infeccioso puede iniciarse igualmente en zonas
ms proximales y posteriormente extenderse a
regiones peribronquiales o intersticiales, estos
cuadros
determinan
las
llamadas
bronconeumonas
o
neumonitis.
La
denominacin correcta actual de este proceso
es de Neumopata Aguda Infecciosa o
Neumona, ya que el manejo y tratamiento no
vara en virtud de estas diferencias
anatomopatolgicas.

ETIOLOGA
El Streptococcus pneumoniae (neumococo)
es
el
patgeno
ms
frecuentemente
involucrado en sta enfermedad. Dentro del
grupo de los atpicos el Mycoplasma
pneumoniae, ms frecuente en menores de 50
aos, y la Chlamydophila pneumoniae. En
ocasiones, pueden producir infecciones en
combinacin con el neumococo.
Los grmenes gran negativos son causa
tambin de neumonas siendo el ms
frecuente Haemophilus influenzae, sobretodo
en pacientes con comorbilidad, al igual que
Moraxella catarrhallis con menor frecuencia.
Enterobacterias como Klebsiella pneumoniae
y Escherichia coli pueden, en ciertas
ocasiones, ser agentes causales, con la
posibilidad de ser productoras de beta
lactamasas de espectro expandido (BLEE) y
por
consiguiente
ser
resistentes
betalactmicos (penicilinas y cefalosporinas).

Pseudomona aeruginosa es uno de los


microorganismos

ms

frecuentes

A.R. II El Tokuko | Neumona Adquirida en la Comunidad 207

en

neumonas
hospitalarias,
pero
debe
considerarse en pacientes con factores de
riesgo.
Pseudomona
posee
mltiples
mecanismos de resistencia, los cuales es
capaz de desarrollar durante la terapia
antimicrobiana.

Bacilos entricos gram negativos


Anaerobios
Pacientes de Hogares de Cuidado:

Staphilococcus

Anaerobios

aureus

puede ser un
patgeno involucrado en NAC, sobretodo en
pacientes de edad avanzada o que han tenido
infeccin previa por virus de la Influenza. Es
importante considerar este agente etiolgico,
en pacientes con neumona necrotizante o
cavitaria.
En Venezuela siempre se debe descartar la
presencia de infeccin por Mycobacterium

tuberculosis.
Dentro de los agentes virales el ms
comnmente implicado es el virus de la
Influenza. El Virus Sincitial Respiratorio ha
cobrado un papel protagnico, sin olvidar,
aunque
menos
frecuente
el
virus

Parainfluenzae.
Con relacin a los agentes etiolgicos de tipo
mictico, los hongos causales de NAC en
Venezuela, suelen ser endmicos y sus
infecciones no siempre afectan slo al
parnquima pulmonar. Dentro de ellos
podemosmencionar
el
Histoplasma
capsulatum, especies de Coccidioides y

Paracoccidioides braziliensis.
Otros hongos, como el Aspergillus, hay que
tenerlo
en
cuenta
en
pacientes
inmunocomprometidos.
Agentes etiolgicos segn comorblidad
Alcoholismo:

Streptococcus pneumoniae
Anaerobios
Bacilos gran negativos

Mycobacterium tuberculosis
EPOC o Tabaquismo:
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella Catarrhalis
Pseudomona aeruginosa
Broncoaspiracin:

Streptococcus pneumoniae
Bacilos gram negativos

Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Chlamydophila pneumonia
Fibrosis Qustica, Bronquiectasias:
Pseudomona aeruginosa
Burkolderia cepacia
Staphylococcus aureus
Ancianos:
Streptococcus pneumoniae
Gram negativos
Grmenes en pacientes con EPOC (Ver).

DIAGNSTICO
Es un cuadro de evolucin aguda, con
compromiso del estado general, fiebre,
escalofros, tos, expectoracin purulenta y
dificultad respiratoria variable. En el examen
fsico: taquicardia (> 100 latidos por minuto),
taquipnea (> 20 respiraciones por minuto) y
temperatura (> 37,8 C), signos focales en el
examen pulmonar: matidez, disminucin del
murmullo vesicular, crepitantes, broncofona y
egofona.
El cuadro clnico no permite confirmar ni
descartar con certeza al paciente con NAC, de
modo
que
resulta
indispensable
una
radiografa de trax anteroposterior y lateral,
frente a la sospecha clnica o alto riesgo
ambiental en un paciente susceptible. Los
cambios radiolgicos son inespecficos,
sustentndose el diagnstico en el cuadro
clnico compatible y la exclusin de otras
patologas en la radiologa de trax como:
neoplasia y tuberculosis. La resolucin
radiolgica es un parmetro a tener en cuenta,
ya que ocurre en un 50-% a las dos semanas,
64 % a las cuatro semanas y 73-% a las seis
semanas.
Los adultos mayores constituyen un grupo de
especial cuidado por la falta de sntomas
clsicos de NAC, detectndose slo en
ocasiones cambios conductuales o un estado

A.R. II El Tokuko | Neumona Adquirida en la Comunidad 208

mental alterado, decaimiento, anorexia o


descompensacin de una patologa crnica.
En el diagnstico diferencial hay que incluir
tuberculosis
(TBC),
tromboembolismo
pulmonar, insuficiencia cardiaca y neoplasias
entre otras.
Dentro
de
los
mtodos
diagnsticos
complementarios, un examen microbiolgico
permite identificar el agente causal de la NAC
y su patrn de sensibilidad a la terapia
antibitica, esto ayuda a reducir el espectro de
accin de los frmacos, costos, riesgo de
reacciones adversas y desarrollo de grmenes
resistentes.
El estudio del gram de la expectoracin es un
procedimiento sencillo, econmico y de rpida
disponibilidad, permite evaluar la calidad de la
muestra mediante los criterios de Murray
(menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25
leucocitos por campo). El cultivo de esta
muestra es una herramienta til, en pacientes
con NAC hospitalizados, pacientes graves y en
los que no responden a un esquema emprico
inicial y los pacientes que recibieron una
terapia antibitica previa.
En Conclusin:
No se recomienda hacer estudio etiolgico
de la NAC en pacientes ambulatorios.
El estudio microbiolgico podra ser de
utilidad en los siguientes escenarios clnicos:
a. NAC grave que requiere hospitalizacin en
Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos.
b. Pacientes con fracaso del tratamiento
emprico inicial.
c. Brotes de neumona en personas
procedentes de hogares de cuidado de
ancianos, regimientos militares o condiciones
similares.
En cuanto a los exmenes generales
hematolgicos no son indispensables en
pacientes jvenes sin factores de riesgo; en
pacientes que requieren hospitalizacin, debe
realizarse hematologa completa, protena C
reactiva, glicemia, funcin heptica y renal,
ellos permitirn evaluar criterios de gravedad,
complicaciones y respuesta teraputica.

Factores de Riesgo asociados a mayor


morbimortalidad:
Edad: Mayores de 65 aos.
Comorbilidad: Cardiolgica, cerebrovascular,
diabetes,
EPOC,
IRC,
alcoholismo,
desnutricin y pacientes esplenectomizados.
Frecuencia respiratoria mayor a 20 por
minuto.
Estado mental con
compromiso
de
conciencia.
TA < 90 mmHg sistlica o < 60 mmHg
diastlica.
Elementos de mala perfusin tisular o shock
sptico.
Rquerimientos elevados de oxgeno (FiO2
> 0,5) o necesidad de apoyo ventilatorio.
Radiografa de trax con imgenes
bilaterales, compromiso de dos o ms lbulos
pulmonares, cavitaciones o presencia de
derrame pleural.
Leucocitosis (> 20.000/mm 3) o leucopenia(<
4.000/mm3).
Funcin renal: Nitrgeno ureico elevado.
Microbiologa: Hemocultivos positivos.
NAC por bacilos entricos gran negativos,
Legionella sp , Staphylococcus aureus y
Pseudomona aeruginosa .

TRATAMIENTO
Medidas Generales:
Correcta hidratacin.
Analgsicos, antipirticos.
Oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio.
Tratamiento Antimicobiano:
Debe seleccionarse segn los siguientes
criterios:
Severidad de la enfermedad.
Edad del paciente.
Caractersticas clnicas.
Comorbilidad.
Medicacin concomitante.
Exposicin ambiental.
Aspectos epidemiolgicos.
Antibitico:
Tipo,
efectos
adversos,
interacciones
medicamentosas,
farmacocintica,
farmacodinamia
y
costoefectividad.

A.R. II El Tokuko | Neumona Adquirida en la Comunidad 209

Clasificacin de antibiticos segn la


prevalencia de los microorganismos en
NAC
Grupo I: Menores de 65 aos, sin factores
de riesgo ni comorbilidad

Bajo riesgo para infeccin por neumococo


resistente a macrlidos y/o penicilina
a. Macrlidos: Eritromicina , Azitromicina y
Claritromicina.

Pacientes con riesgo de infeccin por


Pseudomona aeruginosa

b. Ttraciclinas: Doxiciclina.

Alto riesgo para infeccin por neumococo


resistente a macrlidos y/o penicilina
a. Beta lactmicos ms macrlidos:
Amoxicilina: 1 g, va oral, cada 8 horas ms
Azitromicina o Claritromicina.
Amoxicilina /cido-clavulnico: 2 tabletas de
875/125 mg, va oral, cada 12 horas
o Sultamicilina : 750 mg, va oral, cada 6
horas ms un macrlido.
b. Fluoroquinolonas: Moxifloxacina : 400mg,
va oral, orden diaria. Levofloxacina :
750 mg, va oral, orden diaria.
Grupo II: Mayores de 65 aos, con o sin
factores de riesgo, con o sin comorbilidad,
pero sin criterios de gravedad
a. Beta lactmicos ms macrlidos: Idem al
esquema anterior.
b. Fluoroquinolona como monoterapia:
Idem al esquema anterior.
Grupo III: Aquellos con criterios de
hospitalizacin y de no ingreso a UCI
Terapia endovenosa a base de:
a. Beta lactmicos ms macrlidos:
Amoxicilina /cido-clavulnico o Ampicilna
/Sulbactam, o Cefalosporinas de tercera
generacin (Ceftriaxona,
Cefotaxima ) ms Claritromicina EV o
Azitromicina EV. Ertapenem ms
Claritromicina.
b. Fluoroquinolonas como monoterapia:
Idem al esquema anterior.
Grupo IV: Pacientes con riesgo
hospitalizacin y de ingreso a UCI

Sin riesgo de infeccin por Pseudomona


aeruginosa
Tratamiento endovenoso a base de:

a. Beta lactmicos o fluoroquinolonas:


Ampicilina / Sulbactam, Amoxicilina/cido
Clavulnico,
Cefotaxima,
Ceftriaxona,
Ertapenem ms un macrlido o una
fluoroquinolona
(Moxifloxacina
o
Levofloxacina, a las dosis ya indicadas).
b. Macrlido o una fluoroquinolona: Idem a los
esquemas ya sealados.

de

Tratamiento endovenoso a base de:


a. Beta lactmicos con espectro para
Neumococo y Pseudomonas: Cefepime,
Piperacilina /Tazobactam, Imipenem,
Meropenem ms Ciprofloxacina,
Moxifloxacina o Levfloxacina.
b. Beta lactmicos: Cefepime, Piperacilina /
Tazobactam , Imipenem , Meropenem ms
un Aminoglucsido ms un
Macrlido o Fluoroquinolona.
Grupo V: Tratamiento de la NAC por
Streptococcus pneumoniae resistente a
antibiticos:
a. Terapia Oral: Amoxicilina (3 g/da),
Moxifloxacina (400 mg/da) o
Levofloxacina (750 mg/da). Linezolid en
alrgicos a beta lactmicos o con tratamiento
previo a base de quinolonas.
b. Terapia Endovenosa: Cefotaxima o
Ceftriaxona. Moxifloxacina o Levofloxacina
. Vancomicina o Linezolid.
Grupo VI: Tratamiento de grmenes
atpicos
a. Doxiciclina.
b. Macrlidos: Claritromicina, Azitromicina
(500 mg/da, va oral, por 5 das) o
Eritromicina.
c. Fluoroquinolona: Moxifloxacina o
Levofloxacina .

BIBLIOGRAFA
1. III Reunin de Consenso en prevencin,
diagnstico y tratamiento de las infecciones
respiratorias. SOVETORAX. Venezuela 2008.
2. Sociedad Chilena de Enfermedades Resiratorias.
Consenso Nacional de Neumona del adulto
adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Resp

A.R. II El Tokuko | Neumona Adquirida en la Comunidad 210

CAPTULO XXXII

INFECCIONES VAGINALES
Infecciones Vaginales

Americo R. Prez
INTRODUCCIN
En la prctica mdica las infecciones vaginales
representan un problema de salud frecuente ya
que el 95 % de las pacientes consultan por
flujo vaginal. Las infecciones genitales en la
infancia y premenarquia constituyen la causa
ginecolgica ms frecuente en este grupo de
edad.
En los servicios de atencin primaria de salud,
estas afecciones en adolescentes, se
encuentran entre las 3 primeras causas de
consulta, teniendo una incidencia mucho
mayor en aquellas jvenes con vida sexual
activa, aunque tambin se ha encontrado entre
adolescentes vrgenes.
Las secreciones vaginales normales se
caracterizan por ser: inodoras, claras,
viscosas, pH cido menor que 4,5. No
contienen neutrfilos y no fluyen durante el
examen con espculo.
La flora vaginal est constituida por
lactobacillus spp. La mucosa vaginal de la
nia, a diferencia de la mujer adulta, es
delgada con ausencia de glucgeno y
lactobacilos acidfilos de Doderlein, pH neutro
(7 a 8), medio que favorece el cultivo de
microorganismos.
Anatmicamente la cercana del ano a la uretra
y vagina favorece la contaminacin fecal y
urinaria.
En las nias puede existir una secrecin
vaginal fisiolgica en el momento del
nacimiento y premenarquia, y en la mujer
durante algunas etapas del ciclo menstrual,
relacionado con el coito, durante el embarazo y
la lactancia.

DEFINICIN Y SNTOMAS
La infeccin vaginal o sndrome de flujo vaginal
es un proceso infeccioso de la vagina

caracterizado por uno o ms de los siguientes


sntomas:
Flujo,
Prurito vulvar,
Ardor,
Irritacin,
Disuria,
Dispareunia
Fetidez vaginal,
Esta sintomatologia est determinada por la
invasin y multiplicacin de cualquier
microorganismo en la vagina y como resultado
de un desbalance ambiental en el ecosistema
vaginal.
Se presenta en las mujeres cuando tienen
infeccin en la vagina, (tambin llamada
vaginitis) o en el cuello del tero (cervicitis),
siendo esta ltima ms severa y que puede
ocasionar complicaciones graves.
Vulvovaginitis: Se trata de una inflamacin de
los genitales externos y de la vagina en la
mujer.
Generalmente son de causa infecciosa
(tricomona, cndida y gardnerella). Se puede
manifestar por picor, aumento del flujo o
cambio en las caractersticas del flujo, escozor
o dolor espontneo o durante la penetracin
vaginal.
Uretritis: Se caracterizan por la aparicin de
secrecin por la uretra (conducto por donde
sale la orina) junto con escozor al orinar. La
causa ms frecuente es infecciosa.
Existen dos tipos de uretritis segn si su origen
est producido por el gonococo o no: uretritis
gonoccica y no gonoccica.
Cervicitis: Inflamacin del cuello del tero en
la mujer. Puede ser de causa infecciosa o

A.R. II El Tokuko | Infecciones Vaginales 211

mecnica por el uso de un dispositivo


intrauterino (DIU). Se puede manifestar por
alteracin del flujo, dolor o sangrado con la
penetracin vaginal, alteracin de la regla,

escozor
al
orinar.
De
entre
los
microorganismos que pueden producirla
destacan el gonococo y chlamydia trachomatis.

FORMAS DE PRESENTACIN MS FRECUENTES DE LA INFECCIN VAGINAL


PATOLOGIA
CUADRO CLNICO
AGENTE CAUSAL
CANDIDIASIS

Flujo blanquecino escaso


Causada por un tipo de hongo
(normalmente Cndida Albicans).
Los sntomas ms frecuentes
incluyen Prurito vulvar y/o
irritacin, eritema y secrecin
vaginal de color blanco y espesa
(parecida al requesn). Es
frecuente que aparezca justo antes
de la regla.
Otros sntomas incluyen: , pH<4,5,
dolor vaginal, quemazn en
genitales externos y dolor al orinar.
El perodo de aparicin es de 2 a 5
das.

Candida
Albicans

Secrecin vaginal espumosa


amarilla, o verdosa, maloliente. La
vagina puede estar enrojecida y
con dolor, ardor y picor, el cuello
cervical con apariencia de fresa. El
pH>5. Puede ser doloroso al orinar
o al tener relaciones sexuales. Sin
embargo, algunas mujeres pueden
tener tricomoniasis sin tener
ningn sntoma.

Trichomonas
Vaginalis

Se produce por la sustitucin de la


flora vaginal normal, lo cual
produce un aumento del pH >4,5
vaginal y flujo maloliente y
grisceo. Olor a aminas (pescado)
Se origina por un cambio en el
balance de los diferentes tipos de
bacteria en la vagina.
Es la causa ms frecuente de
emisin de flujo vaginal o mal olor.
Ms de la mitad de las mujeres no
presentan sntomas.

Gadnerella
Vaginalis

TRICHOMONIASIS

GADNERELLA

A.R. II El Tokuko | Infecciones Vaginales 212

MICOPLASMOSIS

Es muy frecuente encontrarlos en


cultivos habituales de la vagina y
uretra y est relacionado con la
actividad sexual y el nmero de
contactos sexuales distintos.
Despus de la adicin de hidrxido
de potasio 10 % presencia de
clulas guas (criterios de Amsel)
Si hay sntomas, aparecen entre 1
y 3 semanas tras el contacto
sexual.
. Micoplasma: puede dar vaginosis
bacteriana.
. Ureaplasma: puede producir una
secrecin mucosa, transparente o
blanca (uretritis no gonoccica).

Anaerobios
(bacteroides,
peptoestreptococos,
porphyromonas)
Mobiluncus spp
Mycoplasma
hominis

CLAMIDIASIS
Con frecuencia no produce
sntomas. Si stos aparecen se
manifiestan entre 7 y 21 das tras
el contacto sexual.
Disminucin de a orina con ganas
de seguir orinando, flujo vaginal
escaso y dolor en bajo vientre,
alteraciones de la regla o sangrado
tras la relacin sexual.

Chlamydia
trachomatis

GONORREA
Los sntomas pueden aparecer
entre los 2 a 7 das (o incluso ms)
del contacto sexual genital,
oralgenital o rectal. Ms del 50%
de las mujeres no presentan
sntomas.
Infeccin genital: se caracteriza
por secrecin amarillenta y espesa
junto con dolor y molestias al
orinar.
Infeccin anorrectal: Puede
haber secrecin amarillenta,
espesa, con picor anal.

Neisseria
Gonorrhoeae

A.R. II El Tokuko | Infecciones Vaginales 213

HERPES

Entre 2 y 20 das tras el contacto


sexual aparecen unas pequeas
ampollas (perladas como cabezas
de alfiler) o lceras dolorosas cuya
localizacin variar segn la
prctica sexual que ha producido la
infeccin (primoinfeccin): vaginal,
anal o bucogenital.
Flujo, ardor o sensacin quemante
genital y perineal, dolor y lesiones
vesiculares y pstulas Herpes
genital fiebre e inflamacin perineal
Cuando la lesin desaparece el
virus queda latente en el
organismo y puede producir
nuevas reinfecciones en
situaciones de disminucin de la
inmunidad o estrs.

Teniendo en cuenta, que en una misma mujer


pueden coexistir ms de una forma clnica
(vaginitis y/o cervicitis), y si el examen
ginecolgico no permite afirmar la presencia de
un agente causal en particular, el tratamiento
deber ser enfocado de forma sindrmica, a
las 3 infecciones ms frecuentemente
asociadas con el sndrome de flujo vaginal:
trichomoniasis,
candidiasis
y
vaginosis
bacteriana.
Con menor frecuencia estas infeccionesson
producidas por N. gonorrhoeae y C.
trachomatis.

SITUACIONES QUE FAVORECEN LAS


INFECCIONES VAGINALES
- Deficiente higiene gnito-anal
- Nuevo o mltiples parejas sexuales
- Baos en piscinas y tinas
- Embarazo
- Diabete
- Parasitosis
- Incontinencia urinaria o fecal
- Estrs
- Malformaciones congnitas
- Uso frecuente de antibiticos
- Hormonas
- Preparaciones contraceptivas de uso oral o
tpico
- Medicacin vaginal
- Deficiencia inmunolgica.

Herpes
Genital

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO


Brindar un alivio rpido de los sntomas y
signos de infeccin.
Tratar las infecciones adecuadamente.
Erradicar los agentes patgenos de la
vagina.
Prevenir el desarrollo de complicaciones
del tracto genital superior.
Prevenir
futuras
infecciones
de
transmisin sexual en el paciente
individual y en la comunidad.

VAGINOSIS BACTERIANA (VB)


Nias
El uso de medicamentos por va vaginal en
estas pacientes se reservar para aquellos
casos con una amplia abertura himeneal y
siempre precedido de una adecuada
explicacin a los familiares.
Tratamiento de primera eleccin
Metronidazol 40mg/kg oral(mx 2g) una sola
dosis
15mg/kg/da cada 8 h (mx 1 g) 7 das gel
vaginal 0,75 %, 1 aplic 2 veces al da 7 das
Alternativa
Clindamicina 8 a 20 mg/kg/da oral , 2 veces al
das 7 das

A.R. II El Tokuko | Infecciones Vaginales 214

Mujer no embarazada
Tratamiento de primera eleccin
Metronidazol* 500 mg oral, 2 veces al da 7
das o gel vaginal 0,75 %, 1aplicacin 2
veces/da 5das
Alternativas
Clindamicina 300 mg oral, 2 veces al da 7 das
Nota: se deber aconsejar a las pacientes que
eviten el consumo de alcohol durante el
tratamiento con metronidazol y en las 24 h
posteriores.
Mujer embarazada
Se dispone de pocos datos acerca de los
preparados vaginales para uso tpico en la
gestante, por lo que se prefiere emplear la va
oral. No se recomienda el uso de la crema
vaginal de clindamicina porque existen
estudios clnicos controlados que indican un
incremento en el nmero de partos
pretrminos en gestantes tratadas con este
preparado.
Tratamiento de primera eleccin
Metrodinazol* 250 mg, va oral, 3 veces al da
7 das o
Alternativa
Clindamicina 300 mg, va oral, 2 veces al da 7
das
* El metronidazol se iniciar a partir del
segundo trimestre de la gestacin.
** El metronidazol 2 g por va oral en dosis
nica no es tan efectivo como un curso de 7
das de duracin. En pacientes incumplidores
de esquemas de tratamiento mltiples, esta
pudiese ser una alternativa.
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Nias
Tratamiento de primera eleccin
Nistatina 1 tab vaginal 100 000 UI 14 das o
crema 14 das
Fluconazol 3 a 6 mg/kg/da, oral dosis nica
Alternativas
Violeta de genciana 1 aplicacin al da 14 das
(solucin acuosa al 1 %)
Mujer no embarazada
Tratamiento de primera eleccin
Clotrimazol 100 mg tab vaginal 7 das o 100
mg 2 veces al da 3 das

Alternativas
Nistatina 1 tab vaginal 100 000 UI 14 das 1
aplicacin vag (crema)/da| 14 das
Fluconazol 150 mg oral dosis nica
Mujer embarazada
Tratamiento de primera eleccin
Clotrimazol 100 mg tab vaginal 7 das
Nistatina 1 aplicacin vaginal 14 das
Nota: como frmacos de primera eleccin para
estos tratamientos se encuentran el clotrimazol
al 2 % y el miconazol al 2 %, en crema, que no
se disponen en nuestro mercado farmacutico
en la actualidad.
Candidiasis recurrente. El tratamiento ptimo
no ha sido establecido; sin embargo, un
tratamiento inicial intensivo durante 14 das
con la combinacin clotrimazol 100 mg o
nistatina 100 000 UI intravaginal 1 vez/da ms
fluconazol 150 mg oral 1 vez por semana;
seguido de un rgimen alternativo por lo
menos de 6 meses es recomendado;
ketoconazol 100 mg oral 1 vez al da o
fluconazol 150 mg 1 vez por semana durante 6
meses reduce la frecuencia de infecciones.
El compaero sexual no deber ser tratado,
excepto que tenga una balanitis sintomtica o
una dermatitis del pene.
TRICHOMONAS VAGINALIS
Nias
Tratamiento de primera eleccin
Metronidazol 40mg/kg/oral (mx 2 g) una sola
dosis 15mg/ kg/da cada 8 h 7 das (mx 1 g/d)
Alternativa
Tinidazol 50mg/kg, oral (mx 2 g) dosis nica
Mujeres no embarazadas
Tratamiento de primera eleccin
Metronidazol 500 mg, oral, 2 veces al da 7
das
Alternativa
Metronidazol 2 g dosis nica oral
Tinidazol 2 g dosis nica oral
Nota: El uso de preparados por va tpica,
posiblemente
no
alcance
los
niveles
teraputicos en uretra y glndulas perineales y
es considerablemente menos eficaz para el
tratamiento de la trichomo-niasis que las

A.R. II El Tokuko | Infecciones Vaginales 215

preparaciones orales de metronidazol y no se


recomienda.
El compaero sexual deber ser tratado y
debe evitarse el contacto sexual mientras se
realice el tratamiento.
El seguimiento no es necesario en pacientes
asintomticos. Si fracasa el tratamiento, el
paciente deber ser tratado posteriormente
con el esquema de dosis mltiple.
Mujer embarazada
Tratamiento de primera eleccin
Metronidazol dosis 2 g nica oral no se
recomienda su uso durante el primer trimestre
del embarazo)
El compaero sexual deber ser tratado y
debe evitarse el contacto sexual mientras se
realice el tratamiento.
Alternativa
Clotrimazol 1 tab vaginal/da 7 das
CLAMYDIA TRACHOMATIS
En presencia de signos y sntomas de
infeccin por Clamydia deber comenzarse
tratamiento en los miembros de la pareja, sin
esperar por los resultados de las pruebas
diagnsticas.
Nias
Tratamiento de primera eleccin
Azitromicina 1 g dosis nica oral
Doxiciclina 4 mg/kg/da mx 200 mg cada 12 h
7 das
Alternativas:
Eritromicina 40 mg/kg/da cada 6 h 7 das
Tetraciclina* 25 a 50 mg/kg/da cada 6 h 7 das
(* solamente en nias mayores de 8 aos).
Mujeres no embarazadas
Tratamiento de primera eleccin
Doxiciclina o 100 mg oral 2 veces al da 7 das
Azitromicina 1 g oral dosis nica
Alternativas:
Eritromicina base 500 mg cada 6 h oral 7 das
Ofloxacina 200 mg cada 12 h oral 7 das
En infeccin recurrente se recomienda el
esquema de:
Eritromicina 500 mg oral 4 veces al da 7 das
+ Metronidazol 2 g oral dosis nica
El compaero sexual deber ser tratado y
debe evitarse el contacto sexual mientras se
realice el tratamiento.

Se recomienda tratamiento concomitante para


la Nesisseria gonorrhoeae (ver ms adelante)
Mujer embarazada
Tratamiento de primera eleccin
Eritromicina base 500 mg oral cada 6 h 7 das
o Amoxicilina 500 mg oral cada 8 h 7 das
Alternativas:
Eritromicina base 250 mg cada 6 h 14 das o
Azitromicina 1 g oral dosis nica
El compaero sexual deber ser tratado y
debe evitarse el contacto sexual mientras se
realice el tratamiento.
NEISSERIA GONORREAE
Nias
Tratamiento de primera eleccin
Ceftriaxona 125 mg/im dosis nica
S infeccin severa 50 mg/kg/da im 7 das o
Penicilina procanica G 100 000 UI/kg im dosis
nica + (en 2 sitios de inyeccin)
Probenecid 25 mg/kg/da (mx 1 g) dosis nica
oral
(Es conocida la marcada resistencia de este
germen a las penicilinas por lo que este
esquema no debe utilizarse de rutina)
Alternativas:
Amoxicillin 50 mg/kg/da dosis nica oral +
Probenecid 25 mg/kg/da (mx 1 g) dosis nica
oral
Mujeres no embarazadas
Tratamiento de primera eleccin
Ceftriaxona o 125 mg/im dosis nica
Ciprofloxacina o 500 mg oral dosis nica
Ofloxcina o 400 mg oral dosis nica
Norfloxacina 800 mg oral dosis nica
Otro esquema sugerido es adicionar a los
esquemas anteriores:*
Doxiciclina 100 mg oral 2 veces al da 10 das
Azitromicina 1 g oral dosis nica
* Para cubrir la posibilidad de infeccin por
Chlamydia
Mujer embarazada
Tratamiento de primera eleccin
Medicamento Dosis
Ceftriaxona 125 mg im dosis nica
Alternativa
Espectinomicina 2 g im dosis nica (no est en
LBM)
Nota: Evaluar y tratar al compaero sexual.

A.R. II El Tokuko | Infecciones Vaginales 216

HERPES GENITAL
Nias
Primer episodio
Tratamiento de primera eleccin
Aciclovir 200 mg oral cada 8 h 7 a 10 das
Recurrencia
Aciclovir 400 mg cada 12 h 2 a 5 das (hasta 6
meses)
Mujer no embarazada
Primer episodio
Tratamiento de primera eleccin
Aciclovir 400 mg oral cada 8 h 7 a 10 das o 10
mg/kg/da (cada 8 h)
Alternativa
Aciclovir 200 mg oral 5 veces al da 7 a 10 das
Recurrencia
Aciclovir 400 mg oral cada 8 h 5 das (hasta 6
meses)
Infecciones severas:
Aciclovir 5 a 10 mg/kg cada 8 h 5 das
Supresin de recurrencia:
Aciclovir 400 mg oral 2 veces al da 2 a 5 das
Mujer embarazada*
Primer episodio
Tratamiento de primera eleccin
Aciclovir 400 mg oral 3 veces al da 7 a 10 das
Alternativa
Aciclover 200 mg oral 5 veces al da 7 a 10
das
* Solo se tratar cuando la infeccin ponga en
peligro la vida de la madre
PAPILOMA VIRUS
Las lesiones debern ser removidas tanto
qumica como fsicamente. Los tratamientos se
deben continuar hasta la desaparicin de las
lesiones.
Nias:
Aparece excepcionalmente en nias
Mujer no embarazada
Tratamiento de primera eleccin
Podofilina 25 % 1 vez por semana hasta
despus de
4 h de aplicado) 6 semanas
Alternativa
Interfern alfa 2 b 1 milln UI (0,1 mL)
intralesin 3 veces a la semana, 3 semanas
Tricloroactico

Si no hay respuesta al tratamiento se puede


utilizar fluoracilo crema al 5 %: aplicar 1 a 2
veces al da durante 3 a 4 semanas.
Crioterapia: laserterapia o electrociruga.
Mujer embarazada
No se trata hasta finalizar el embarazo.
Emplear las pautas recomendadas en la mujer
no embarazada.
CATEGORAS DE FRMACOS
CLASIFICACIN
FRMACOS

Categora B:

Categora C:

Categora D:

Penicilinas,
Metronidazol,
Nistatina,
Clindamicina,
Ceftriazona,
Azitromicina,
Probenecid,
Eritromicina,
Clotrimazol.
Quinolonas,
Miconazol,
Fluconazol,
Aciclovir,
Podofilina
Doxiciclina,
Tetraciclina

RECOMENDACIONES GENERALES

No utilizar ducha vaginal, geles y


agentes antispticos locales
Practicar una tcnica adecuada de
higiene vulvo-vaginal
Corregir anomalas anatomo-funcionales
asociadas
Comenzar tratamiento en presencia de
signos y sntomas de infeccin vaginal
mientras se espera por la confirmacin
diagnstica
El uso de estrgenos intravaginales
durante la posmenopausia puede prevenir
infecciones recurrentes

PREVENCIN
La mejor manera de prevenir una infeccin
vaginal es seguir prcticas de buena higiene

A.R. II El Tokuko | Infecciones Vaginales 217

femenina. Las infecciones vaginales pueden


ocurrir ms de una vez. Siempre debes seguir
las recomendaciones siguientes:
Mantn tu rea vaginal limpia y seca. Debes
lavarte la parte externa de la vagina todos los
das con un jabn suave, y luego enjuagarla y
secarte bien. No te apliques duchas vaginales.
Las duchas vaginales pueden alterar el
equilibrio normal de organismos de la vagina,
lo cual puede causar una infeccin vaginal,
empeorar una infeccin o extender la infeccin
hacia arriba, al rea reproductora (el tero o
las trompas de Falopio).

Puedes usar saforelle, en crema y locion.


Saforelle es una solucin limpiadora sin jabn
(syndet) que suaviza y calma las irritaciones.
Con un pH 8 (ligeramente alcalino), crea un
medio que contribuye a disminuir el
crecimiento de ciertos grmenes y calma las
irritaciones. Contiene extracto de bardana al
1,2%. Esto hace que Saforelle tenga
propiedades calmantes y suavizantes. Lo
puedes usar con regularidad, una o 2 veces al
dia. Sus componentes estn pensados
especficamente para el cuidado de la zona
genital con molestias. Es especial para el area
vaginal. Una alternativa es lactocid.

No uses jabones perfumados, baos de


burbujas o espumosos perfumados, tampones
aromatizados, talcos vaginales o desodorantes
vaginales en aerosol. stos pueden irritarte la
vagina y causar una infeccin vaginal. SI tu
rea vaginal ya est irritada, no debes usar
papel higinico aromatizado, espermicidas o
jabones fuertes.

Seca tu ropa interior al aire libre y evita la


secadora.

No uses ropa ajustada o hmeda, ya que


puede atrapar la humedad e irritarte la vagina.
Si tienes que usar ropa ajustada, no la uses
por perodos prolongados.

Evite el uso de pantalones largos o cortos


extremadamente apretados, los cuales pueden
causar irritacin.

Come yogurt, que incrementa la flora normal


vaginal (lactobacilos).
Evite el uso de aerosoles, fragancias o polvos
de higiene femenina en el rea genital.

No utilices protectores diarios olor fuerte.


Usa ropa interior de algodn blanco. Evita el
nylon y la lycra. El algodn ayuda a absorber la
humedad y permite que el aire circule. Nunca
uses medias de nylon sin usar ropa interior de
algodn por debajo.
Sigue las prcticas ms seguras al tener
relaciones sexuales. No debes tener relaciones
sexuales con una persona que tenga una
enfermedad de transmisin sexual. Pase lo
que pase, debes usar siempre condones de
ltex (o poliuretano) para disminuir tus
probabilidades de contraer enfermedades de
transmisin sexual.

Seque bien el exterior de la vagina despus


de ducharse, baarse o nadar.
Si es posible, evite el uso frecuente o
prolongado de antibiticos.
Utilizar toallas y tampones durante lapsos no
muy prolongados; se recomienda cambiarlos
cada 4 a 6 horas.
Realizar la higiene anal hacia atrs para
evitar contaminar la zona vaginal con bacterias
procedentes de las heces.

Mantn bajo tu nivel de estrs.


BIBLIOGRAFIA
Si usas diafragmas, tapones cervicales o
aplicadores medicinales, tienes que asegurarte
de limpiarlos con agua tibia y jabn y de
secarlos bien.

Willians Ginecologia
Universidad Texas Medcal Center Dallas
McGraw Hill Editores
1998

A.R. II El Tokuko | Infecciones Vaginales 218

DIAGRAMA DE SNDROME DE FLUJO VAGINAL


Paciente con
antecedentes
de secrecin
vaginal
Evaluacin de
riesgos con
resultado
positivo?

Si

Tratamiento
para gonorrea,
clamidia y VB
Educar
Orientar
Promover
proteccin con
condones
Seguimiento de
la paciente

No

Examen con Especulo

Secrecin
mucupurulenta
cervical

Secrecin
profusa
vaginal

Secrecin
grumosa
vaginal

Ausencia
de secrecin

Tratamiento para
gonorrea y
clamidia
Educar
Orientar
Promover
proteccin
con condones
Atender a la
pareja
Seguimiento

clamidia
Educar
Orientar
Promover
proteccin
con condones
Atender a la
pareja
Seguimiento
Tratamiento para
trichomonas y
vaginosis
bacteriana
Educar
Orientar
Promover
proteccin
con condones
Atender la pareja
Seguimiento

Tratamiento
para cndida
Educar
Orientar
Promover
proteccin
con condones
Atender la
pareja
Seguimiento

Educar
Orientar
Promover
proteccin
con condones

A.R. II El Tokuko | Infecciones Vaginales 219

CAPTULO XXXIII

Consulta Prenatal
Consulta Prenatal

Protocolos de atencin, cuidados prenatales y atencin mdica de


emergencia. (MPPS)
DEFINICIN
La Consulta Prenatal es el conjunto de
acciones mdicas asistenciales y educativas
con fines preventivos, diagnsticos y curativas,
programadas por el equipo de salud con el
objetivo de controlar la evolucin del embarazo
y obtener una adecuada preparacin para el
parto, con la finalidad de disminuir los riesgos
de este proceso fisiolgico.

La evaluacin debe ser precoz, peridica,


integral y de amplia cobertura.
FASE 1---EVALUACIN INICIAL
Control clnico
Primera visita:
Se realiza anamnesis y evaluacin general,
estimacin de la edad de gestacin y fecha
probable de parto. Se solicitan exmenes de
rutina.
Anamnesis:
Datos personales, nombre y apellido, edad,
estado civil, nivel de instruccin, profesin u
ocupacin, datos de la pareja, domicilio.
Incorporar interrogatorio para descartar
violencia basada en gnero. Tipo de etnia.
Gestacin actual: Fecha de la ltima regla
(especificar si fue normal o no), sintomatologa
presentada hasta el momento de la entrevista.
Es necesario agregar la edad de gestacin en
las historias.
Antecedentes familiares: Enfermedades
hereditarias, defectos congnitos, muertes
perinatales,
prematuridad,
enfermedades
infectocontagiosas en el entorno perinatal
directo,
diabetes,
hipertensin,
cncer,
respiratorias, causa de muerte de los familiares
directos en primer grado.

Antecedentes
personales:
Hbitos
psicobiolgicos, con nfasis en exposicin a
medicamentos,
radiaciones,
factores
ambientales, tabaco, alcohol y drogas ilcitas,
enfermedades que haya sufrido: virales,
vacunas, enfermedades crnicas y tratamiento,
enfermedades hereditarias, patologa mdica
aguda, intervenciones quirrgicas, fracturas,
transfusiones sanguneas.
Antecedentes gineco-obsttricos: Edad de
la menarqua, tipo menstrual, dismenorrea,
caractersticas, edad de inicio de las relaciones
sexuales, nmero de parejas, ltimas
citologas,
muertes
y
complicaciones
perinatales, prematuridad,
enfermedades
infectocontagiosas en el entorno perinatal
directo,
antecedentes
quirrgicos,
procedimientos diagnsticos, teraputicos
ginecolgicos
y
uso
de
mtodos
anticonceptivos.
Gestaciones anteriores: Curso de los
embarazos, partos y puerperios anteriores.
Patologas presentadas.
Cirugas. Es necesario detallar cada uno de los
partos, enfatizando en los patolgicos, detalles
de complicaciones.
Hijos anteriores: Peso y condiciones al
nacer. Tipo de lactancia y duracin en caso de
lactancia materna. Se deben agregar los
detalles de muertes fetales y neonatales con
sus causas.
Examen fsico:
Primera consulta: Se debe realizar examen
fsico integral, presin arterial, peso y talla,
calcular ndice de masa corporal para
establecer posible estado nutricional:

A.R. II El Tokuko | Consulta Prenatal 220

Peso (Kg)
ndice Masa Corporal =
Talla2 (mts)
Estado general, piel y neurolgico, cabeza y
cuello, examen buco-dental, trax y mamas,
abdomen, extremidades,con nfasis en la
esfera ginecolgica.
Tomar
citologa
crvico-vaginal,
independientemente de la edad de gestacin,
si la ltima citologa tiene ms de 1 ao.
Exploracin obsttrica: Altura uterina,
movimientos y latidos cardiacos fetales.
Exploraciones complementarias:
Exmenes de laboratorio al inicio del control:
Hematologa
completa,
urea,
glicemia,
creatinina, VDRL, VIH, heces, examen de orina
y urocultivo, grupo sanguneo y Rh. Antgeno
de superficie de la hepatitis B. Serologa para
toxoplasmosis (IgG e IgM) y rubola (IgG) (en
caso de no haber sido vacunada).
En caso de Rh negativo: Tipiaje de la pareja,
aglutininas anti Rh.
Ecosonograma bsico: Establecer edad de la
gestacin, vitalidad embrionaria as como la
localizacin del saco gestacional, nmero de
fetos, cantidad de lquido amnitico y ubicacin
placentaria).
Exploraciones
especiales
(si
son
accesibles):
Pesquisa ecogrfica de aneuploidias.
Entre la semana 11 y 14 medicin de la
translucencia nucal.
Entre semana 14 y 19 medicin del pliegue
nucal.
Pesquisa bioqumica de aneuploidias.
Entre la semana 11 y 14 PAPP-A, -hCG,
alfafetoproteina.
Entre la semana 14 y 19 estriol, -hCG,
alfafetoproteina.
Amniocentesis para estudio gentico entre la
semana 16 y 19 en las pacientes mayores de
35 aos.
Visitas sucesivas:
En ellas se reinterroga a la gestante, se
practica examen clnico obsttrico y se revisan

o programan exmenes complementarios de


rutina para embarazos de bajo riesgo. Ante la
sospecha de una patologa se ampla la
atencin
de
acuerdo
al
protocolo
correspondiente. Las visitas se realizan de
acuerdo al siguiente esquema:
Segunda consulta: Entre las 13 y las 18
semanas.
Tercera consulta: Entre las 22 y las 24
semanas.
Cuarta consulta: Entre las 24 y las 29
semanas.
Quinta consulta: Entre las 32 y las 35
semanas.
Sexta consulta: Entre las 38 y las 40
semanas.
Despus de la semana 38 se deben realizar
consultas semanales con el objeto de prevenir,
detectar y tratar factores de riesgo de la etapa
perinatal.
Realizar el control hasta la semana 41 y si
alcanza esta edad de gestacin, referir a un
tercer nivel de atencin.

No retirar a las embarazadas de control


prenatal
Examen fsico:
Evaluar:
Peso: El control de aumento de peso va en
relacin con el ndice de masa corporal (ya
mencionado anteriormente) previo a la
gestacin, y se valorar de acuerdo con el
siguiente esquema:
Bajo peso (IMC menor de 19,8): 12,5 a 18
kgs.
Peso normal (IMC 19,9---24,8): 11 a 12,5 kg
y en adolescentes, hasta 16 kg.
Sobrepeso (IMC 24,9---29,9): 7 kg.
Obesidad (IMC mayor a 30): 7 kg.
Presin arterial: Debe ser tomada por el
mdico, evaluar la presencia de edemas.
Exploracin obsttrica:
Altura uterina tomada con cinta mtrica
desde el borde superior del pubis al fondo
uterino y relacionarla con la edad de gestacin.

A.R. II El Tokuko | Consulta Prenatal 221

Maniobras de Leopold: A partir de la semana


32 del embarazo, para determinar la esttica
fetal.
Auscultacin del latido cardaco fetal y
valoracin del foco.
Exploracin vaginal: Se reserva para
aquellos casos en los que la clnica sugiera su
utilidad.
Exploraciones complementarias:
Anlisis de orina con tiras reactivas.
A las 24---28 semanas de gestacin:
Hematologa completa, VDRL, VIH.
Pesquisa de diabetes gestacional.
Examen simple de orina.
Aglutininas anti Rh (si procede).
Serologa para toxoplasmosis (si la inicial fue
negativa).
A las 32---36 semanas de gestacin:
Hematologa completa, VIH.
Examen simple de orina, practica de
urocultivo.
Se realizar serologa para toxoplasmosis (si
la anterior fue negativa).
Cultivo vulvo-vaginal (35---37 semanas).
La tcnica para este cultivo es sin colocacin
de espculo, se introduce el hisopo 3 cm en
vagina y se pasa por la horquilla y el perin sin
llegar al ano.
Ecosonogramas:
A las 18---20 semanas para posible
diagnstico de malformaciones fetales. A las
34-- 36 semanas para control del crecimiento
fetal.
Se modificar este esquema de acuerdo a la
evolucin clnica de la paciente y/o a la
deteccin de patologas que pudieran haberse
detectado.

IDENTIFICACIN DEL RIESGO


Clasificacin del riesgo:
Bajo riesgo:
Es el estado de las embarazadas que
evaluadas
integralmente
presentan
condiciones ptimas para el bienestar de la
madre y el feto y no evidencian factores

epidemiolgicos de riesgo, antecedentes


gineco-obsttricos
o
patologa
general
intercurrente.

Alto riesgo:
Tipo I: Cuando las embarazadas se
encuentran en buenas condiciones de salud
pero presentan uno o ms factores de riesgo
de tipo epidemiolgico y/o social, tales como:
Analfabetismo.
Pobreza crtica.
Vivienda no accesible al establecimiento de
salud.
Unin inestable.
Trabajo con esfuerzo fsico.
Estrs.
Tabaquismo, alcohol u otras drogas.
Embarazo no deseado.
Control prenatal tardo.
Edad materna igual o menor de 19 aos
y mayor de 35 aos.
Talla 1,50 mts o menos.
Peso menor a 45 Kg u obesidad.
Paridad menor de 4.
Intervalo intergensico menor de 2 aos
y mayor de 5 aos.
Tipo II: Cuando las embarazadas se
encuentran en buenas condiciones de salud
pero presentan uno o ms antecedentes de
patologa gineco-obsttrica perinatal o general,
con o sin morbilidad materna o perinatal:
Peso inadecuado para la edad gestacional.
Malformaciones congnitas fetales.
Trauma o infeccin fetal.
Retardo mental.
Parlisis cerebral.
Edad de gestacin desconocida.
Paridad mayor de 4.
Parto prematuro.
Embarazo prolongado.
Preeclampsia, eclampsia.
Cesrea anterior.
Rotura prematura de membranas.
Distocias dinmicas.
Hemorragias obsttricas.
Mola hidatidiforme.
Accidentes anestsicos.

A.R. II El Tokuko | Consulta Prenatal 222

Trastornos neurolgicos perifricos.


Tipo III: Constituye el riesgo mayor para las
embarazadas
que
ameritan
atencin
especializada en casos de:
Prdida fetal recurrente.
Infertilidad.
Incompetencia cervical.
Malformaciones congnitas uterinas.
Tumores ginecolgicos.
Cncer.
Trastornos hipertensivos del embarazo.
Hemorragias obsttricas.
Presentaciones diferentes a la ceflica de
vrtice.
Desproporcin feto plvica.
Placenta previa.
Anemia.
Diabetes u otras endocrinopatas.
Cardiopatas.
Nefropatas.
Colagenosis.
Prpura, hemoglobinopatas.
Desnutricin severa.
Psicopatas.
Estas patologas pueden ser antecedentes de
morbilidad materna con o sin muerte fetal o
patologa con el embarazo actual.
Nivel de atencin para embarazadas de bajo
riesgo (Servicios):
Nivel 1: Evaluacin e identificacin de riesgos.
Riesgos tipo I (excepto edades extremas de la
vida reproductiva).
Nivel 2: evaluacin prenatal, del parto y
puerperio.
Medidas teraputicas bsicas o iniciales:
Educacin sobre medidas nutricionales
bsicas: Suplementacin universal solo con
hierro y cido flico e incorporacin a
programas nutricionales.
Toxoide tetnico + diftrico: Primera dosis al
momento de la captacin y la segunda dosis 4

semanas despus de la primera dosis. En caso


de haber recibido la inmunizacin completa en
los ltimos cinco aos aplicar un refuerzo
despus de la semana 20.
Vacuna anti-influenza estacional en el 2 o
3er trimestre del embarazo.
Criterios de referencia:
Una vez identificado algn criterio de alto
riesgo, la embarazada debe ser referida para
evaluacin al segundo nivel de atencin,
donde exista un equipo interdisciplinario
especializado, quienes decidirn la aceptacin
o contrarreferencia al tercer nivel (hospitales)
de acuerdo con la severidad del riesgo.

CONDUCTA QUE SE SEGUIR


Criterios de hospitalizacin:
Se decidir de acuerdo con los factores de
riesgo, segn protocolos de atencin.
Tratamiento o plan teraputico:
De acuerdo a cada patologa diagnosticada.
Manejo de enfermera y del personal de trabajo
social: Charlas educativas para fomentar la
buena y balanceada nutricin, la higiene
adecuada, promocin de la salud materno
fetal: preparacin para el curso del embarazo,
parto, puerperio, lactancia materna y
planificacin familiar.
Procedimientos con familiares:
Estimular la presencia de la pareja o familiar
que la pareja desee en cada una de las
consultas y apoye en todo momento a la
embarazada.
Se le debe informar educar y capacitar acerca
de la evolucin del embarazo y los signos de
alarma.

BIBLIOGRAFA
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales
y atencin obsttrica de emergencia.
Ministerio del Poder Popular para la Salud.
Caracas 2012.

A.R. II El Tokuko | Consulta Prenatal 223

CAPTULO XXXIV

Atencion del Parto


Atencin del Parto

Protocolos de atencin, cuidados prenatales y atencin mdica de


emergencia. (MPPS)
OPCIONES DE PARTO
Parto normal: Inicio espontneo de trabajo de
parto en un embarazo de 37 a 42 semanas
cumplidas, con feto en ceflica y nacimiento en
ceflica. Luego del parto, madre y recin
nacido se encuentran en buenas condiciones.
Parto convencional: El trmino se aplica al
parto normal que ocurre segn los protocolos
modernos, posicin supina.
Parto natural: Se refiere a un parto que
transcurre sin intervenciones mdicas, sin uso
de medicamentos o drogas para el dolor,
respetando los ritmos fisiolgicos del proceso.
Protege y favorece la experiencia familiar y
busca garantizar el bienestar de la madre y su
recin nacido.
Parto vertical: Define el trabajo de parto con
deambulacin libre durante el trabajo y con la
expulsin del recin nacido en posiciones que
tiendan a la postura vertical: en cuclillas,
sentada u otras, con o sin apoyo de personas,
sillas de parto o dispositivos diseados a tal
fin.
Parto en agua o parto acutico: Es el
nacimiento que ocurre al expulsar al recin
nacido bajo el agua en una baera, un jacuzzi
u otros medios donde tal eventualidad se
produzca.
Diagnstico diferencial:
Debe hacerse diagnstico diferencial con falso
trabajo de parto, cuando hay contracciones
uterinas
dolorosas
que
no
producen
modificaciones cervicales y se atenan con la
deambulacin
y/o
colocacin
de
antiespasmdicos.

Presentacin:
El tipo de presentacin y variedad de posicin
debe establecerse segn los siguientes
criterios:
Situacin transversa:
Maniobras de Leopold: Columna fetal
perpendicular a la columna materna.
Tacto: No se precisa polo fetal en contacto
con la pelvis materna.
Variedades occipito posteriores:
Punto de referencia: Occipucio.
El diagnstico se hace clnicamente durante
el trabajo de parto o ms frecuentemente
durante el perodo expulsivo cuando se tacta el
occipucio hacia atrs, bien sea a la derecha o
izquierda. Puede tactarse la fontanela posterior
o el surco retro auricular.
Presentaciones ceflicas deflejadas:
Presentacin de cara:
Punto de referencia: El mentn.
Maniobras de Leopold: Cuando al evaluar el
dorso fetal se encuentra una depresin
profunda que se forma entre la cabeza en
mximo grado de deflexin y la columna
vertebral fetal (signo de Tarnier).
Tacto: Al identificar el mentn y el resto de
las partes de la cara fetal. Deben identificarse
la boca y la nariz, para diferenciar de la
presentacin podlica, con la que se puede
confundir.
Frente:
Punto de referencia: La base o la punta de la
nariz.
Bregma:
Punto de referencia: La fontanela anterior.

A.R. II El Tokuko | Atencin del Parto 224

Presentacin podlica:
Punto de referencia: El sacro.

mnimos maternos y fetales, con personal


capacitado.

Tipos de presentacin:
Franca o de nalgas: Extremidades inferiores
extendidas y pies prximos a la cabeza.
Podlica completa: Rodillas flexionadas y
pies al mismo nivel de las nalgas.
Podlica incompleta: Uno o ambos pies, una
rodilla o ambas estn ms descendidas que
las nalgas.

En la red ambulatoria y hospitales tipo


embarazadas consideradas inicialmente
bajo riesgo. Se requiere tener un servicio
ambulancias disponible, expedito para
traslado de pacientes en casos
complicacin.

Diagnstico: Maniobras de Leopold y tacto


durante el trabajo de parto.
Conducta:
1. La presentacin podlica per se no es una
indicacin para la prctica de cesrea, sin
embargo, se deben tener en cuenta los
factores concomitantes para decidir la
conducta.
2. Indicacin de cesrea electiva:
Peso fetal estimado menor a 1,5 kg o mayor
a 4 Kg.
Presentacin
podlica
completa
o
incompleta.
Cabeza fetal deflexionada cuando se inicie el
trabajo de parto (por radiologa).
Prolapso de cordn.
Asociacin con otras patologas o situaciones
obsttricas como una cesrea anterior,
enfermedades maternas, rotura prematura de
membranas.
3. Parto vaginal: Pelvis clnicamente suficiente,
podlica franca. Ingreso en perodo expulsivo.
Clasificacin del riesgo:
El trabajo de parto normal en una gestante
sana es considerado de bajo riesgo.
Antecedentes o presencia de patologas
obsttricas o mdicas, as como cualquier
alteracin que surja en el curso del trabajo de
parto de una gestante de bajo riesgo lo
convierte en alto riesgo.
Nivel de atencin:
La atencin de partos se debe hacer en un
sitio donde se puedan ofrecer los cuidados

1:
de
de
el
de

Criterios de referencia:
Ante cualquier complicacin referir a un nivel
de atencin superior, tomando las medidas
necesarias para estabilizar a la paciente de
acuerdo a cada caso.
Referir de inmediato al sospechar o
establecer el diagnstico de presentaciones
viciosas: variedades posteriores, ceflicas
deflexionadas,
podlicas
o
situacin
transversa.
Sospecha de macrosoma fetal.

CONDUCTA
Criterios de hospitalizacin:
Ser hospitalizada toda embarazada en trabajo
de parto o con indicacin para induccin
electiva, previa solicitud de consentimiento
informado por escrito.
Tratamiento o plan teraputico:
Atencin del perodo de dilatacin:
1. Historia clnica. Identificacin.
Interrogatorio: comienzo de las contracciones
uterinas y otros sntomas de parto, control
prenatal y evolucin durante el embarazo.
Antecedentes
familiares,
personales,
obsttricos. Identificar factores de riesgo y
clasificarlos, para aplicar las medidas
especficas y referencia al nivel que
corresponda.
2. Examen fsico integral y obsttrico.
Signos vitales: presin arterial, pulso,
frecuencia respiratoria y temperatura. Se
registrarn al ingreso y con la frecuencia
indicada por el mdico o asistente del parto,
generalmente cada hora.
3. No rasurar.

A.R. II El Tokuko | Atencin del Parto 225

4. Favorecer la miccin espontnea. El


cateterismo vesical solo se practicar en casos
especiales.
5. Pasar a sala de trabajo de parto. Las salas
de trabajo de parto deben ser individuales, de
forma que permitan a la parturienta estar
acompaadas por su pareja o persona de su
eleccin y mantener la intimidad del momento.
Debe estar prxima a la sala de parto y a un
quirfano.
6. Se debe facilitar a la parturienta la adopcin
de la posicin que le reporte un mayor confort:
sentada, acostada, caminando. Cuando est
en cama se recomienda la posicin en
decbito lateral izquierdo. La mujer ha de
saber que en caso de necesidad y segn los
protocolos, en determinadas circunstancias
ser
necesario
administrar
algunos
medicamentos (tnicos uterinos) o realizar
profilaxis antibitica, pero siempre ser
informada previamente de la conveniencia de
dicha aplicacin.
7. Dieta. Si se trata de un parto natural se
recomienda ingerir pequeas cantidades de
soluciones hidratantes e hipercalricas (jugos,
miel, agua de coco) en vez de slidos
(chocolate, caramelos) aun cuando estos
ltimos no estn contraindicados. Si se trata de
una cesrea electiva, ayuno de 6 horas ser la
indicacin, excepto en los casos de
emergencia.
8. Cateterizar una va perifrica y colocar una
infusin de solucin glucofisiolgica o Ringer
lactato.
9. Valorar cada hora la dinmica uterina (tono,
intensidad, frecuencia y duracin).
10. Valorar la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
cada hora durante el perodo de dilatacin.
Durante el expulsivo se sugiere hacerlo cada
2---3 contracciones.
11. Tacto: Cada 4 horas hasta los 5 cm y luego
cada 2 horas, verificando borramiento y
dilatacin cervical, grado de descenso de la
presentacin, presencia de cabalgamiento
seo o bolsa serosangunea. Se deben utilizar

guantes estriles para realizar los tactos


vaginales.
12. Se debe emplear partograma para registrar
los datos obtenidos durante la evolucin del
parto as como todas las incidencias,
indicaciones y tratamientos realizados.
13. Mantener las membranas ntegras hasta
que ellas se rompan espontneamente.
Se practicar amniotoma en caso de que la
dilatacin no progrese adecuadamente.
Queda a discrecin del mdico que atiende el
parto decidir la ruptura artificial de las
membranas, informando a la parturienta de tal
decisin.
14. Analgsicos y anestesia obsttrica: La
analgesia obsttrica (peridural) se utilizar
cuando exista indicacin mdica o cuando
represente un elemento que favorezca la
atencin del parto.
15. El empleo de la oxitocina se limitar a los
casos de necesidad. No se considera
necesaria si el progreso del parto es el
adecuado. Su uso va ligado directamente a la
obtencin de una dinmica adecuada al
momento del parto. Si se emplea oxitcina, la
monitorizacin del parto deber realizarse de
forma continua.
16. Solo se har vigilancia electrnica fetal
continua (cardiotocografa) en los casos en
que aparezcan signos de alarma (alteracin de
la frecuencia cardaca, anomalas de la
dinmica uterina, lquido teido, fiebre
intraparto, etc.), o cuando la situacin clnica
as
lo
aconseje
(analgesia
peridural,
estimulacin con oxitcica, etc.).
17. Cercirese de que el instrumental o
equipos de parto estn disponibles para su uso
inmediato. Informe a la o el pediatra los
antecedentes pertinentes y la inminencia del
parto.
18. Pasar a sala de partos a partir de los 8 cm
de dilatacin.

A.R. II El Tokuko | Atencin del Parto 226

Atencin del perodo expulsivo:


El parto se atender en la posicin y
caractersticas elegidas de comn acuerdo
entre la embarazada y el mdico, si el
establecimiento de salud rene las condiciones
para ello.
Pacientes en posicin decbito dorsal
(supina):
1. Desinfeccin del perin con un antisptico
tpico.
2. Colocacin de campos y botas estriles.
3. Evaluar la distensibilidad del perin.
Realizar episiotoma solo en caso de desgarro
inminente.
4. Se debe dejar salir la cabeza lentamente
con el fin de evitar la descompresin brusca y
protegiendo el perin.
5. Una vez que ha salido la cabeza, girar hacia
la derecha si es posicin izquierda y a la
izquierda si es posicin derecha. Es
conveniente permitir la salida de las
secreciones orofarngeas y descartar la circular
del cordn revisando el cuello. Si no es
reductible, cortar el cordn previo doble
pinzado del mismo.
6. Se toma la cabeza del nio con ambas
manos y se lleva hacia abajo hasta que el
hombro anterior hace contacto con la snfisis
del pubis y para el hombro posterior, se lleva la
cabeza hacia arriba hasta que el hombro se
desprenda.
7. Para la salida del tronco se tracciona
lentamente siguiendo el eje longitudinal de la
pelvis.
8. Tras la expulsin del feto, mantener al
recin nacido (RN) a la misma altura de la
madre. Verificar que el cordn siga latiendo
mientras el RN realiza sus primeras
respiraciones. El pinzado debe realizarse luego
que cese de latir.
9. Se recomienda tomar una muestra de
sangre del cordn umbilical en su porcin
placentaria para tipiaje u otrosestudios. Se
puede realizar pinzado precoz del cordn
umbilical, seccin para drenaje del mismo y
toma de muestra de la sangre en casos de
madres con incompatibilidad Rh.
10. Si el recin nacido no requiere cuidados
especiales, se le entrega a la madre para
iniciar la lactancia materna inmediata (apego

precoz) y favorecer el vnculo entre madre e


hijo.
Pacientes en posicin vertical:
Concepto: Cuando la gestante se coloca en
posicin vertical (de pie, sentada, apoyando
una rodilla, o de cuclillas) mientras que el
personal de salud que atiende el parto se
coloca delante o detrs de la gestante, espera
y atiende el parto.
Esta posicin permite al producto que acta
como vector final resultante de las fuerzas del
expulsivo, orientarse al canal del parto y de
estamanera facilitar el nacimiento.
Indicaciones:
Gestante sin complicacin obsttrica.
Presentacin ceflica.
Ausencia de desproporcin feto plvica.
Contraindicaciones:
Falta de entrenamiento del operador.
Desproporcin feto-plvica.
Cesrea anterior.
Sufrimiento fetal.
Presentacin podlica o cualquier otra
presentacin distcica.
Embarazo gemelar.
Distocia de cordn.
Alteraciones de la contraccin.
Macrosoma.
Prematurez.
Hemorragia de la segunda mitad de la
gestacin.
Rotura prematura de membranas.
Embarazo prolongado.
Antecedente de parto complicado.
La mujer durante su trabajo de parto puede
moverse y cambiar de posicin las veces que
lo desee y necesite.
La posicin vertical acorta la duracin del
trabajo de parto. El caminar estimula las
contracciones uterinas y las hace ms
tolerables.
Solo se indica la posicin supina cuando hay
membranas rotas con presentacin no
encajada.

A.R. II El Tokuko | Atencin del Parto 227

Perodo expulsivo:
La actuacin del mdico est limitada a la
recepcin del recin nacido y a la reduccin
delcordn umbilical, si se detecta una circular y
diagnosticar y resolver una complicacin, si
sta se presenta.
La posicin ser elegida por la parturienta y el
mdico debe adaptarse a ella, si las
condiciones del centro lo permiten y el mdico
maneja la tcnica de atencin.
Posiciones:
De cuclillas variedad anterior.
De cuclillas variedad posterior.
De rodillas.
Semisentada.
Tendiente de una soga.
Posicin pies y manos: con cuatro puntos de
apoyo.
Alumbramiento:
Este debe hacerse en posicin decbito dorsal,
en razn de que en posicin vertical, se
produce mayor sangramiento.
Atencin del tercer perodo o placentario:
1. Esperar el desprendimiento y descenso
espontneo de la placenta observando los
siguientes signos:
Salida de sangre por la vagina.
Descenso espontneo de la pinza colocada
en el cordn umbilical, contraccin del tero
que aparece ms globuloso.
Desplazar el tero hacia arriba a travs de la
pared abdominal, si la placenta est
desprendida, el cordn no asciende (signo de
Kstner).
2. Cuando se comprueba el desprendimiento
de la placenta se hace traccin suave y
constante. Evitar la traccin excesiva para que
no se rompa el cordn.
3. Una vez la placenta en las manos del
operador, se deben realizar movimientos de
rotacin sobre su propio eje, para facilitar la
extraccin de las membranas, que deben salir
completas. Si se rompen se deben traccionar y
rotar sobre su eje con una pinza de Frester
hasta su total extraccin.

4. Revisar la placenta y anexos para


determinar su total integridad. Observar las
dos caras placentarias, y las membranas. En
caso de dudas o de falta de cotiledones, se
debe realizar una revisin uterina bajo
anestesia.
5. Comprobar que el sangrado disminuye y el
tero se contrae (globo de seguridad de
Pinard).
6. Revisar el canal del parto y suturar la
episiotoma en caso de haberla realizado, o
desgarros si los hubiera.U
7. Uso de uterotnicos pos alumbramiento:
Metilergometrina:
1
ampolla
va
intramuscular, cada 8 horas si no tiene
contraindicacin.
En caso de embarazadas hipertensas se
recomienda sustituir por la administracin de 5
unidades de oxitocina va intramuscular stat.
Oxitcicos: 10 Uds. endovenosas, diluidas
en 500 cc de solucin.

No recomendamos realizar de rutina revisin


uterina manual. En caso de estar
formalmente indicada se debe realizar bajo
anestesia. En caso de no contar con ella
referir a un centro hospitalario.
Mantener vigilada a la purpera las 2 primeras
horas de puerperio inmediato, para observar la
presencia de sangrado vaginal y el tono
uterino.

EPISIOTOMA Y EPISIORRAFIA
Indicaciones de episiotoma:
Inminencia de desgarro.
Partos instrumentales.
Partos
vaginales
con
presentaciones
viciosas.
Tipos:
Oblicua (medio lateral).
Media.
Recomendamos la oblicua derecha sobre todo
para aquellos mdicos con poca experiencia.

A.R. II El Tokuko | Atencin del Parto 228

Tcnica:
Anestesia local o pudenda.
Incisin con tijera de Liester (episiotomo)
dirigida hacia la tuberosidad isquitica derecha
desde la horquilla vulvar, con una longitud de
4-- 5 cm.
Indicaciones de episiorrafia:
Limpiar con antisptico.
Comprobar si hay vasos pulstiles y ligarlos
con catgut simple o crmico 000.
Sutura de vagina:
1. Utilizar crmico 00.
2. Ubicar el ngulo de la episiotoma y colocar
el primer punto 0,5 cm por detrs del mismo.
3. Se practica sutura continua, con una
distancia entre cada punto de 0,5 cm, hasta
llegar a la horquilla vulvar.
Sutura del perin:
Utilizar crmico 00.
Sutura a puntos separados, no dejar
espacios muertos. En ocasiones es necesarios
tomar dos planos.
Sutura de piel:
Utilizar crmico 000.
Comenzar de arriba hacia abajo con puntos
separados desde la horquilla vulvar.

INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO


Es el conjunto de procedimientos empleados
para provocar el inicio del trabajo de parto de
forma artificial. Solo debe realizarse bajo la
supervisin de mdico obstetra. Solicitar
consentimiento informado.
Indicaciones:
Enfermedad materna en la que la
continuacin del embarazo pueda agravar su
salud o comprometer el bienestar fetal.
Trastorno hipertensivo del embarazo.
Diabetes.
Cardiopata severa.
Enfermedades renal o pulmonar crnica.
Embarazo prolongado.
Rotura prematura de membranas.
Corioamnionitis.
Feto muerto.

Crecimiento fetal restringido.


Isoinmunizacin Rh.
Contraindicaciones absolutas:
Placenta previa.
Vasa previa.
Presentacin diferente a ceflica de vrtice.
Prolapso del cordn umbilical.
Incisin uterina clsica previa.
Infeccin activa por herpes genital.
Cncer de cuello uterino.
Contraindicaciones relativas:
Relativas.
Embarazo mltiple.
Polihidramnios.
Multiparidad.
Condiciones:
Ausencia de desproporcin feto plvica.
Feto en presentacin ceflica de vrtice.
Peso fetal entre 1,5 Kg y 4 Kg.
ndice de Bishop mayor a 6 puntos.
Mtodos:
Amniorrexis:
Oxitocina : Iniciar con la administracin de 1
mU/mL (se sugiere utilizar bomba de infusin).
Duplicar la dosis cada 15 minutos hasta lograr
el inicio de las contracciones uterinas, con la
dinmica y frecuencia semejantes a las del
trabajo de parto espontneo. Se pueden
combinar ambos mtodos.
Vigilar la intensidad y frecuencia de las
contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca
fetal.
Con ndice de Bishop menor de 6 puntos se
debe contemplar la maduracin cervical con
misoprostol , 25 g cada 4 horas, va
transvaginal, mximo 4 dosis.
Complicaciones de la induccin:
Debidas a la amniotoma: Prolapso del
cordn, traumatismo fetal, infeccin amnitica,
sangrado genital por trauma crvico vaginal o
anomalas placentarias.
Debidas a la oxitocina: Hiperactividad
uterina, parto precipitado, sufrimiento fetal y

A.R. II El Tokuko | Atencin del Parto 229

desgarros en el canal de parto, rotura uterina,


atona uterina, intoxicacin acuosa.
Otras: infeccin puerperal, complicaciones
por inmadurez fetal, fracaso de induccin.

DISTOCIAS. DISTOCIA DE HOMBROS


Cuando el dimetro biacromial del feto
esexcesivamente grande para atravesar los
dimetros de la pelvis materna una vez
expulsada la cabeza fetal, lo que trae como
consecuencia que el hombro anterior choque
con la snfisis del pubis y se detenga el parto.
Debe sospecharse en casos de macrosoma
fetal,
hijos
de
diabticas,
embarazo
prolongado, obesidad materna, expulsivo
prolongado, multiparidad, antecedentes de
distocia de hombros.
Conducta:
Mantener limpia la cara fetal para que no
aspire.
Comprobar que la episiotoma practicada es
amplia.
Maniobras:
Mc Roberts:
Colocar a la paciente con las piernas y muslos
fuertemente flexionados sobre el abdomen
para desplazar el sacro y rectificar la curva
lumbo sacra. Si fracasa se puede emplear la
siguiente maniobra.
Jacquemier:
Consiste en descender el brazo posterior
combinado con la presin suprapbica a fin de
orientarlo en el dimetro oblicuo de la pelvis
materna.
Woods:
Apoyar los dedos en la escpula fetal,
generalmente la posterior lo permite con mayor
facilidad, e intentar desplazar los hombros
hacia una posicin oblicua. Si esto falla se
introduce la mano en la vagina hacia el hombro
posterior del feto, se sujeta el brazo y se lleva
hacia el trax fetal, esto puede traer fractura
del hmero o clavcula.
Fractura intencional de las clavculas.

PRESENTACIN PODLICA
Parto espontneo con ayuda manual:
Cuando el polo podlico protruye en la vulva
se realiza episiotoma amplia. La salida de las
nalgas debe ser espontnea, sin traccin de
los miembros inferiores. Cuando emerge el
ombligo, realizar asa del cordn. Cuando
aparece el extremo inferior de la escpula
ayudar al desprendimiento de los hombros,
mediante la maniobra de Deventer-Muller.
Para la extraccin de la cabeza ltima y de
acuerdo con la experiencia del operador
recomendamos la aplicacin del frceps de
Piper profilctico (el frceps de Smith puede
ser de utilidad), en su defecto realizacin de la
maniobra de Mauriceau.
Maniobra de Deventer-Mller:
Se rota el dorso del feto de manera que el
dimetro biacromial, coincida con el dimetro
anteroposterior del estrecho inferior de la
pelvis.
Se sujeta el feto por la cintura pelviana y se
tracciona primero hacia abajo para extraer el
hombro anterior y posteriormente en sentido
contrario para extraer el hombro posterior.
Maniobra de Mauriceau:
Descansar el cuerpo fetal sobre el antebrazo
diestro del operador, mientras que la mano
entra en contacto con la cara fetal. Se busca la
boca y se introducen los dedos medio e ndice.
La otra mano se desliza sobre el dorso y se
colocan los dedos ndice y medio sobre los
hombros del feto.
La mano en la boca hace presin sobre la
base de la lengua para flexionar la cabeza y
hasta que el occipital aparezca por debajo del
pubis. Se levanta entonces el cuerpo fetal
hacia el abdomen materno hasta que la boca
aparece sobre el perin y con suavidad se
termina de desprender la cabeza fetal.

PUERPERIO INMEDIATO
Si el nacimiento ha ocurrido sin complicaciones
y se ha completado el alumbramiento, se
recomienda la evaluacin peditrica neonatal
mientras la madre se limpia y prepara para su
traslado a la habitacin.

A.R. II El Tokuko | Atencin del Parto 230

Minimizar la separacin de la madre y su


recin nacido y estimular el apego precoz
durante la primera media hora del nacimiento.
Se debe garantizar el alojamiento conjunto,
donde madre y recin nacido mantengan un
contacto estrecho y prolongado.
Durante las primeras horas del posparto se
debe
estar
atento
a
las
posibles
complicaciones e informar y educar al mximo
a la purpera sobre los cuidados elementales
de ella misma, sobre la lactancia materna y de
su recin nacido.
El personal de salud puede asistir, informar y
aconsejar a las madres, especialmente las
primerizas, estableciendo un inicio ptimo de la
lactancia materna. El equipo de salud puede
proporcionar la atencin y vigilancia que
garanticen el bienestar de ambos.
Es importante proporcionar un soporte
emocional adecuado, que debe ser dado
preferiblemente por un familiar que la paciente
escoja o por una enfermera con experiencia en
la atencin de mujeres en trabajo de parto.

Seguimiento mdico y de enfermera:


Reevaluaciones:
Interrogar sobre dolor, sangrado, tolerancia
oral, micciones y evacuaciones. Durante las
primeras horas se debe vigilar:
Condiciones generales, haciendo hincapi en
signos vitales.
Contraccin uterina y sangrado vaginal.
Condicin de las mamas.
Estado del perin.
Se debe indicar alimentacin inmediata y
promover la deambulacin precoz.
Alta hospitalaria:
Debe producirse no antes de las 48 horas,
siempre con evaluacin previa que descarte
complicaciones como hemorragias, infecciones
de la herida, dar asesora y suministrar
mtodos anticonceptivos, explicar signos de
alarma (fiebre, sangrado anormal o ftido,
dolor que no responde a uso de analgsicos) y
referir a consulta posnatal.

BIBLIOGRAFA
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales
y atencin obsttrica de emergencia.
Ministerio del Poder Popular para la Salud.
Caracas 2012.

A.R. II El Tokuko | Atencin del Parto 231

CAPTULO XXXV

Complicaciones de la primera mitad del


embarazo
Complicaciones de la primera mitad del embarazo

Protocolos de atencin, cuidados prenatales y atencin mdica de


emergencia. (MPPS)
ABORTO INCOMPLETO Y ABORTO
RETENIDO
Definicin:
Un aborto es la expulsin parcial, espontnea
o provocada del producto de la concepcin
antes de las 22 semanas o con un peso menor
a 500 g.
Criterios de diagnstico:
El diagnstico es fundamentalmente clnico.
La ecosonografa solo se debe usar para
aclarar dudas diagnsticas y el laboratorio
como un complemento que ayude al manejo
adecuado, no como un requisito que demore la
atencin de la paciente.
Procedimientos clnicos y paraclnicos:
Historia clnica:
Fecha de ltima regla (FUR).
Caractersticas
y
sntomas
asociados
inespecficos del embarazo.
Duracin, y caractersticas de sntomas como
dolor y sangrado, expulsin o no de restos
ovulares.
Presencia de fiebre, mareos o desmayos.
Interrogar sobre los antecedentesmdicos
patolgicos.
Examen fsico:
Condiciones generales de la paciente.
Signos vitales, estabilidad hemodinmica.
Examen fsico general, sin olvidar ningn
rgano o sistema.
Descartar signos de irritacin peritoneal
mediante la palpacin abdominal.

Tacto bimanual que precise tamao y


posicin uterina, correlacionados con el tiempo
del embarazo, caractersticas del cuello uterino
y as como la presencia de masas anexiales.
Descartar signos clnicos de infeccin, como
son la sensibilidad de tero y sus anexos as
como sangrado genital ftido.
Ecosonograma plvico:
Permite confirmar si el embarazo es
intrauterino.
Vitalidad embrionaria.
Presencia de hematomas subcoriales.
Expulsin completa o incompleta del huevo.
Permite
adems
diagnosticar
masas
anexiales y lquido libre en fondo de saco de
Douglas.
Laboratorio:
Hematologa para cuantificar la prdida
hemtica y tipaje, cuenta y frmula blanca.
Velocidad de sedimentacin globular (VSG) y
Protena C reactiva (PCR).
Subunidad beta HCG cuantificada de forma
seriada, cada 48 a 72 horas; cuando existan
dudas acerca de la vitalidad embrionaria, en
embarazos menores de 6 semanas, el ascenso
de dichos ttulos confirmar la vitalidad.
Perfil de coagulacin y pruebas de
funcionalismo heptico y renal, en caso de
sospecharse un proceso sptico.
Diagnstico diferencial:
Establecer diagnstico diferencial con las
hemorragias de la primera mitad del embarazo
que siguen en frecuencia al aborto, es decir:

A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la primera mitad del embarazo

232

Embarazo ectpico.
Enfermedad trofoblstica gestacional.
Ginecopatas coexistentes (plipos, lesiones
cervicales malignas).
Trastornos de la coagulacin.
Clasificacin del riesgo:
Son pacientes de alto riesgo obsttrico III.
El tratamiento del aborto incompleto no
complicado puede ser realizado en el nivel 2
por personal mdico entrenado y con los
recursos necesarios.
Si el aborto ocurre en una paciente con una
gestacin mayor de 12 semanas requiere un
nivel 2 especializado para su atencin
quirrgica.
Si se presenta una condicin de aborto
retenido o feto muerto retenido se debe preferir
iniciar tratamiento con misoprostol para
posterior realizacin de la aspiracin al vaco
previa expulsin del feto o huevo. Se
recomienda que se realice en un centro de
nivel 2.
Los casos con presencia de complicaciones
por hemorragias, infecciones o patologas
mdicas concomitantes deben ser atendidos
en un nivel 2.

Conducta a seguir:
En general la atencin del aborto incompleto
es de tipo ambulatorio.
Criterios de hospitalizacin:
Ser necesaria la hospitalizacin cuando
existan:
Criterios clnicos y paraclnicos de infeccin.
Criterios clnicos y paraclnicos de anemia
aguda descompensada.
Patologas mdicas concomitantes que
pongan en riesgo la salud de la mujer.
Complicaciones inmediatas postratamiento
quirrgico.
Abortos que ocurren en una gestacin mayor
de 12 semanas.
Abortos retenidos o feto muerto retenido.

Medidas teraputicas bsicas o iniciales:


Evaluar las condiciones de la paciente,
condiciones hemodinmicas y la sospecha o
confirmacin de infeccin.
En pacientes en condiciones estables,
considerar
la
opcin
del
tratamiento
ambulatorio.
En pacientes que no se encuentran
hemodinmicamente estables se debe:
Cateterizar una va venosa e iniciarreposicin
de lquidos. Asegurar la disponibilidad de
sangre o derivados.
Si requiere traslado, debe ir en ambulancia,
acompaada por personal mdico, aplicando
medidas para mantener la estabilidad
hemodinmica.
Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley
para control de lquidos.
Toda paciente que consulte al nivel 1 y tenga
indicacin para ser atendida en el nivel 2 debe
ser referida en ambulancia, con va perifrica y
solucin de ringer lactato.

Tratamiento quirrgico:
Las opciones son:
La aspiracin endouterina al vaco manual o
elctrico, bajo anestesia cervical (por mdico
entrenado), se prefiere al legrado.
Legrado uterino instrumental (LUI) con cureta
cortante, bajo anestesia general, o la tcnica
de anestesia que la paciente amerite.

Plan teraputico:
Tratamiento mdico:
Misoprostol: Dosis de 600 microgramos, VO,
dosis nica, para abortos incompletos sin
complicaciones hemorrgicas ni infecciosas,
menores a 12 semanas. Seguimiento y control
en 7 das y advertir los signos de alarma ante
los cuales la paciente debe regresar
anticipadamente.

Preparacin cervical:
Las pacientes que presentan un cuello cerrado
que van a ser sometidas a tratamiento
quirrgico
se
deben
premedicar
con
Misoprostol, 400 microgramos, VO, 1 a 3
horas antes de la realizacin del procedimiento
quirrgico. Con esto se busca permeabilizar
elcanal del cuello y se evita realizar una
dilatacin forzada, reduciendo el dolor y las
posibles complicaciones.
Tratamiento del dolor:
Principales recursos efectivos
tratamiento del dolor:

A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la primera mitad del embarazo 233

para

el

Antinflamatorios no esteroideos.
Anestesia cervical aplicada con 20 ml de
lidocana al 1-% en los cuatro cuadrantes del
cuello uterino.

Dosis nica de 600 microgramos, VO, control


en 7 das.
Huevo muerto retenido:
800 microgramos va vaginal.

Seguimiento mdico y de enfermera:


Reevaluaciones y alta de consulta externa:
En los casos de manejo con misoprostol se
considera el alta de consulta al tener escaso
sangrado, sin dolor, y cuando al examen fsico
haya cuello cerrado y tero involucionado, sin
dolor a la palpacin bimanual.

ABORTO SPTICO

Alta hospitalaria:
Casos no complicados: Alta en 2 horas
despus del tratamiento quirrgico, previa
evaluacin que incluya: signos vitales, estado
de conciencia, ausencia de dolor, coloracin
de piel y mucosas, abdomen, temperatura
corporal y magnitud del sangrado genital.
Asesora en anticoncepcin y garantizar un
mtodo para la paciente que lo desee.
Dar las referencias respectivas y explicar
signos de alarma y control de seguimiento a
los 7 das.
Comentarios adicionales:
Una situacin especial consiste en el
tratamiento de adolescentes.
Uso de misoprostol en diversas condiciones
clnicas: la va vaginal para la administracin
del misoprostol en general es la de eleccin
sin embargo esta puede ser sustituida por la
va sublingual si as es preferido por la
paciente.
Aborto teraputico:
Segn la legislacin venezolana vigente:
Dosis inicial de primer trimestre: 800
microgramos, va vaginal cada 6 a 12 horas,
hasta completar 3 dosis.
Dosis inicial de segundo trimestre:
400 microgramos entre 13 y 15 semanas va
vaginal.
200 microgramos entre 16 y 20 semanas, va
vaginal.
Repetir dosis cada 6 a 12 horas si no hay
respuesta.
Aborto incompleto:

Definicin:
El aborto sptico se define como la infeccin
del tero y/o de los anexos, que se presenta
habitualmente despus de un aborto
espontneo (en evolucin, inevitable o
incompleto), teraputico o inducido.
Clasificacin de la enfermedad:
Segn la extensin de la infeccin, puede ser:
Grado I: Limitado a la cavidad uterina.
Grado II: Extendido a los anexos, tejido
celular periuterino y peritoneo pelviano, con
presencia de por lo menos una de las
siguientes patologas:
Peritonitis.
Septicemia.
Tromboflebitis plvica con o sin embolismo
pulmonar.
Septicopiohemia.
Infarto pulmonar.
Insuficiencia renal aguda.
Coagulacin intravascular diseminada.
Shock.
La infeccin posaborto es un proceso
ascendente y sus principales causas son:
Presencia de cervicovaginitis.
Retencin de restos ovulares que se
sobreinfectan.
Mala tcnica de asepsia y antisepsia,
produciendo
infeccin
al
realizar
la
instrumentacin.
Utilizacin de elementos contaminados o
sustancias txicas para interrumpir la
gestacin.
Trauma durante el procedimiento operatorio
con perforacin del tero y/o de otras
estructuras.
Criterios de diagnstico:
Prdida de secrecin ftida por genitales
externos.
Fiebre de 38 C o ms.
Leucocitosis mayor de 15.000 con desviacin
a la izquierda.

A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la primera mitad del embarazo

234

Antecedentes de maniobras abortivas.


Procedimientos clnicos y paraclnicos:
Historia clnica:
Identificar factores de riesgo.
Interrogar sobre la prctica de maniobras
abortivas.
Examen fsico:
Evaluar condiciones generales y los signos
descritos anteriormente.
Temperatura elevada, taquicardia, polipnea y
ocasionalmente hipotensin arterial.
Dolor a la palpacin de hipogastrio o de
abdomen.
Examen plvico: Salida de sangre o de
material ovular ftido o purulento, se pueden
observar laceraciones vaginales o cervicales,
especialmente en los abortos inducidos.
Crvix con frecuencia abierto y se pueden
observan cuerpos extraos como sondas o
alambres.
Examen bimanual se encuentra tero blando,
aumentado de tamao e hipersensible. Se
pueden detectar tumoraciones plvicas que
pueden corresponder a hematomas o
abscesos.
Parametrios: Se palpan indurados y
dolorosos cuando estn comprometidos por la
infeccin.
Exmenes complementarios:
Hematologa completa, VSG.
Qumica
sangunea:
Urea,
creatinina,
glicemia, transaminasas, bilirrubina total y
fraccionada.
Electrolitos sricos.
Plaquetas, fibringeno, TP y TPT.
Gases arteriales.
Examen de orina.
Cultivo y antibiograma de orina, sangre y
secrecin vaginal.
Radiografa de abdomen (de pie) y de trax.
Diagnstico diferencial:
El diagnstico diferencial se debe establecer
entre los diferentes tipos de infecciones locales
y sistmicas.
Clasificacin del riesgo:

Toda paciente con aborto sptico debe


considerarse de alto riesgo en razn de las
repercusiones y complicaciones de esta
patologa que contribuye con un alto
porcentaje de la mortalidad materna, pues se
relaciona con la prctica de abortos inseguros.
Nivel de atencin:
Toda paciente con sospecha o diagnstico de
aborto sptico debe ser evaluada en un centro
de nivel 2 que cuente con especialista en
obstetricia y ginecologa, anestesilogo y
unidad de cuidados crticos, quienes realizarn
los exmenes complementarios y decidirn la
conducta a seguir.
Medidas teraputicas bsicas o iniciales:
Hidratacin:
Toma de una buena va venosa perifrica.
Administracin de cristaloides.
Antibioticoterapia.
Asistencia ventilatoria, si se presentan signos
de sndrome de dificultad respiratoria.
Conducta a seguir:
Criterios de hospitalizacin:
Toda paciente con sospecha o diagnstico de
aborto sptico, debe ser hospitalizada.
Plan teraputico:
1.
Hidratacin:
Estricta
vigilancia
hemodinmica a travs de presin venosa
central y control de la diuresis, que se debe
mantener en 1,5 cc/Kg/h.
2. Antibioticoterapia: De entrada antes de
practicar el curetaje. Frmaco, dosis y vas de
administracin:
Penicilina cristalina o ampicilina / sulbactam
o cefalosporinas de primera generacin.
Aminoglicsido: Amikacina o gentamicina
Clindamicina o metronidazol.
Ampicilina /sulbactam: Puede utilizarse
como alternativa de penicilina cristalina.
Quinolonas
como
alternativa
de
aminoglicsidos.
Cefalosporinas de segunda o tercera
generacin como alternativa de ampicilina
/sulbactam en caso de no obtener mejora
clnico.

A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la primera mitad del embarazo

235

Laboratorio:
Solicitud de los exmenes complementarios
arriba sealados, los cuales se deben repetir
cada 6 horas. Esta frecuencia se modificar de
acuerdo con el estado clnico de la paciente.
Curetaje uterino:
Preferiblemente por aspiracin. Este debe
realizarse en las primeras 8 horas del ingreso
de la paciente y una hora despus de la
primera dosis de antibitico para evitar una
bacteriemia masiva.
Se deben hacer reevaluaciones peridicas que
la paciente amerite para detectar alguna
complicacin.
Solicitar la interconsulta respectiva con
medicina crtica quienes decidirn el ingreso o
no de la paciente a la unidad de cuidados
intensivos.
La salpingitis responde bien al tratamiento
con antibiticos.
Las pacientes con abscesos tuboovricos
que no responden a los antibiticos, que
continen febriles o que el tamao de la
tumoracin plvica no disminuya, ameritan
exploracin quirrgica.
La conducta definitiva se decidir con base
en
los
hallazgos:
Salpingectoma
o
salpingooforectoma o histerectoma total
acompaando a la intervencin anterior.
En la celulitis plvica y en la trombosis de
infundbulos se debe agregar heparina a dosis
plenas, por 7 a 10 das.
Si se sospecha trombosis de vena ovrica y
la paciente no ha respondido al tratamiento
mdico es necesario en la laparotoma realizar
exploracin retroperitoneal de los infundbulos
plvicos y extraccin de estos en su totalidad.
En las pacientes que presentan shock
sptico, sepsis con disfuncin orgnica, que
persiste por ms de 24 horas a pesar del
tratamiento adecuado; se debe sospechar un
foco infeccioso que amerita tratamiento
quirrgico. A estas pacientes se les debe
realizar laparotoma exploratoria, por incisin
mediana, para evaluar mejor los hallazgos
operatorios.
Seguimiento mdico y de enfermera:
Reevaluaciones y alta de consulta externa.

Para la paciente que recibe tratamiento


mdico: Exmenes seriados para observacin
de la mejora o no de la patologa.
Alta hospitalaria al remitir lasintomatologa.
Dosis de antibiticos:
Penicilina cristalina: Inyectar va IV, 5
millones de unidades cada 4 horas.
Aminoglucsido: Gentamicina; 240 mg IV,
cada da o Amikacina 1 g IV, cada da
(preferiblemente unidosis y dependiendo de las
cifras de creatinina).
Metronidazol: 500 mg va IV, cada 8 horas.
Clindamicina: 600 mg va IV, cada 6 horas.
Ampicilina /Sulbactam: 1,5 a 3,0 g IV, cada 6
horas.
Cefalosporinas de segunda o tercera
generacin.

EMBARAZO ECTPICO
Definicin:
El embarazo ectpico es el resultado de una
alteracin de la fisiologa normal del embarazo
que permite que el huevo fecundado se
implante y madure fuera de la cavidad uterina,
por tanto, se define como la implantacin del
huevo fecundado fuera de la cavidad
endometrial.
Ocurre en aproximadamente 2-% de todos
los embarazos.
Es la principal causa de morbilidad y
mortalidad
materna
cuando
no
es
diagnosticado o tratado en forma adecuada.
Clasificacin:
Segn su ubicacin, puede ser:
Tubrico (97,7-%) - Ampular (80-%).
Istmico (11-%).
Fmbrico (4-%).
Intersticial (3-%).
Cornual (2-%).
Ovrico (0,2-%).
Abdominal (1,4-%).
Cervical (0,2-%).
Criterios de diagnstico:
La triada clsica del embarazo ectpico es
dolor en hipogastrio y ambas fosas ilacas,
amenorrea (o retraso menstrual) y sangrado

A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la primera mitad del embarazo

236

vaginal. Solo 50-% de las pacientes se


presentan con el cuadro clnico tpico.
Pueden consultar con sntomas comunes al
embarazo temprano, tales como nuseas,
congestin mamaria, dolor abdominal bajo,
dispareunia reciente. El clnico debe tener un
alto ndice de sospecha en toda embarazada
que durante el primer trimestre, presente dolor
plvico, aumento de tamao del tero y
tumoracin anexial dolorosa.
Aproximadamente 20-% de las pacientes
estn hemodinmicamente inestables al
momento del diagnstico, lo que sugiere
ruptura.
El diagnstico de embarazo ectpico requiere
la diferenciacin con un embarazo intrauterino,
lo cual se logra con el uso de la sub unidad
beta de gonadotropina corinica (hCG) y el
ultrasonido transvaginal.
Una hCG negativa excluye el diagnstico.
El ultrasonido transvaginal puede confirmar la
presencia de un embarazo intrauterino a las 5
semanas. Con una hCG entre 1.500 a 2.500
mlU/ml, debe identificarse una gestacin
intrauterina.
Es importante evaluar los anexos, aun
cuando
se
identifique
una
gestacin
intrauterina, por el riesgo de embarazo
heterotpico. En caso contrario el diagnstico
de ectpico se confirma. Si los niveles estn
por debajo de 1.500 mlU/mL, se deben hacer
seriados. Un incremento de al menos 66-% en
dos das es compatible con un embarazo
normal.
Incrementos menores sugieren pero no
confirman el diagnstico de ectpico.
El Doppler mejora la sensibilidad diagnstica
en casos donde el saco est ausente o es
dudoso. Con el Doppler color el diagnstico es
ms temprano y permite identificar los casos
involutivos, candidatos a conducta expectante.

Procedimientos clnicos y paraclnicos:


Historia clnica:
Identificacin de factores de riesgo:
Enfermedad inflamatoria plvica.
Embarazo ectpico previo.

Embarazo en una mujer usuaria de


dispositivo intrauterino.
Embarazo obtenido por fertilizacin in vitro.
Ciruga tubrica previa.
Malformaciones tubricas.
Paciente fumadora.
Tercera o cuarta dcada de la vida.
Examen fsico:
Evaluar condiciones generales de la paciente
y valorar los signos de descompensacin
hemodinmica.
Especial nfasis en el examen ginecolgico.
En una paciente inestable, la evaluacin
quirrgica por laparotoma o laparoscopia debe
realizarse, con o sin culdocentesis: la
presencia de sangre no coagulable en el fondo
de saco posterior es diagnstico de
hemorragia intrabdominal y sugiere embarazo
ectpico.
En pacientes con condicin clnica estable
hacer ultrasonido transvaginal y hCG.
Realizar Doppler si el diagnstico es dudoso.
Tomar muestras para exmenes de
laboratorio:
Hematologa
seriada
para
cuantificar las prdidas sanguneas, TP y TPT,
urea,
creatinina,
transaminasas,
tipaje.
Rhogam si es Rh negativo.
Diagnstico diferencial:
El diagnstico se establece frente a las otras
patologas que cursan con sangrado en el
primer trimestre de la gestacin:
Aborto en sus diferentes fases clnicas y
embarazo molar.
Cuadro abdominal agudo que pudiera estar
cursando asociado al embarazo: infeccin
urinaria, apendicitis aguda, torsin de un quiste
de ovario (cuerpo lteo), etc.
Clasificacin del riesgo:
Toda paciente con sospecha de embarazo
ectpico debe considerarse de alto riesgo
hasta tanto no se descarte el diagnstico.
Nivel de atencin:
Toda paciente con sospecha de embarazo
ectpico debe ser enviada de inmediato a un
centro de nivel 2 que cuente con especialista
en obstetricia y ginecologa o ciruga y

A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la primera mitad del embarazo

237

anestesilogo, con quirfano equipado y


disponibilidad de hemoderivados.
Debe enviarse en ambulancia, acompaada
por personal mdico, con todas las medidas
que garanticen la estabilidad hemodinmica de
la paciente.
Medidas teraputicas bsicas o iniciales:
Una vez hecho el diagnstico de embarazo
ectpico roto:
Cateterizar una buena va venosa e iniciar
reposicin
de
lquidos.
Asegurar
la
disponibilidad de sangre o derivados.
No demorar la intervencin. Si la paciente tiene
un sangrado activo debe ser operada cuanto
antes.
Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley
que nos permitir determinar la diresis
horaria.
Si el diagnstico es embarazo ectpico no
roto, se evaluarn los criterios para una
conducta expectante, y proceder luego a
determinar si se amerita una conducta o
tratamiento de tipo mdico y/o quirrgico.
Conducta que se seguir:
Criterios de hospitalizacin:
Siempre que exista sospecha o diagnstico
de embarazo ectpico roto.
Ante cualquier duda en el diagnstico.
Plan teraputico:
Tratamiento expectante:
Reservado para pacientes con sacos
gestacionales pequeos, no rotos, niveles de
hCG muy bajos, asintomticas. Estas
pacientes pueden ser seguidas, esperando la
resolucin espontnea para reducir el
compromiso de la permeabilidad tubrica
futura.
Las
pacientes
deben
ser
cuidadosamente seleccionadas y seguidas. El
riesgo es significativo e incluye la posibilidad
de ruptura y hemorragia.
Tratamiento mdico:
Una vez que se ha establecido el diagnstico,
se plantea el tratamiento mdico si se cumplen
las siguientes condiciones:
1. Paciente hemodinmicamente estable.
2. Paciente comprende y est de acuerdo con
el plan de tratamiento y garantiza su regreso
para el seguimiento.

3. El ectpico es menor de 4 cm o de 3,5 cm si


hay actividad cardiaca fetal.
4. Ausencia de actividad cardaca fetal.
5. Sin evidencia de ruptura.
6. HCG menor de 5.000 mlU/ml.
Los criterios 1 y 2 deben estar presentes, los
criterios 3 a 6 son relativos.
Protocolo de dosis nica de Methotrexate
(96-% de xito):
Da 1: Methotrexate: 50 mg/m 2, administrado
por va intramuscular. La paciente no debe
tomar vitaminas con cido flico hasta la
resolucin completa, no debe consumir alcohol
ni tener relaciones sexuales.
Da 4: Determinacin de niveles de hCG.
El nivel puede ser ms alto que el
pretratamiento. Este se considerar el nivel
basal.
Da 7: Determinacin de niveles de hCG,
transaminasas y cuenta y frmula blanca. Si la
-hCG se redujo en un 15-% o ms, se
determina semanalmente hasta obtener un
valor negativo. Si desciende menos del 15-%,
hay una meseta o se incrementa, se administra
una segunda dosis igual. Si para el da 14 hay
una nueva falla, se indica la ciruga.
Tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico puede ser realizado
por va laparoscpica o laparotoma.
Idealmente todas las pacientes deberan ser
abordadas inicialmente por laparoscopia.
Preferir la laparotoma cuando exista el
antecedente de mltiples cirugas previas,
adherencias plvicas, cuando no se disponga
del equipo, o segn la preferencia y habilidad
del equipo quirrgico.
Independientemente
de
la
va,
la
salpingectoma est indicada si:
El ectpico est roto.
No se desea fertilidad futura.
Es una falla de la esterilizacin previa.
Hay una reconstruccin tubrica previa.
La hemorragia contina despus de la
salpingotoma.
En ausencia de estas indicaciones, se
recomienda la salpingotoma. Si el ectpico
est en la fimbria, intentar la evacuacin.

A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la primera mitad del embarazo 238

Seguimiento mdico y de enfermera:


Reevaluaciones y alta de consulta externa.
Para la paciente que recibe tratamiento
expectante o mdico, determinar la hCG
semanal hasta que regrese a los niveles de no
embarazo. Si se mantiene en meseta o se
eleva durante el perodo de seguimiento, se
deben incluir en el plan de tratamiento mdico
o si ya estaba incluida, repetir la dosis. En
caso de cualquier sospecha de ruptura, se
indica tratamiento quirrgico.

La mayora de las pacientes con embarazo


ectpico que han sido sometidas a tratamiento
quirrgico pueden egresar al salir de la sala de
recuperacin.
Si la paciente estuvo en shock o recibi
hemoderivados, se debe prolongar la
observacin posoperatoria hasta tanto se
verifique un adecuado funcionalismo renal y
valores hematimtricos normales.
Si la ciruga fue conservadora, se debe hacer
monitoreo semanal de la hCG hasta que el
nivel sea 0.

Alta hospitalaria:
Para la paciente que requiri tratamiento
quirrgico.

Protocolos de atencin. Cuidados prenatales


y atencin obsttrica de emergencia.
Ministerio del Poder Popular para la Salud.
Caracas 2012.

BIBLIOGRAFA

A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la primera mitad del embarazo

239

CAPTULO XXXVI

Complicaciones de la segunda mitad del


embarazo
Complicaciones de la segunda mitad del embarazo

Protocolos de atencin, cuidados prenatales y atencin mdica de


emergencia. (MPPS)
PLACENTA PREVIA
Definicin:
La Placenta Previa (PP) es la implantacin de
la placenta en la parte inferior del tero, en
relacin con el orificio cervical interno.
Representa un problema clnico que ocurre en
2,8 por 1.000 gestaciones simples y en 3,9 por
1.000 gestaciones mltiples. Es ms frecuente
en la primera mitad del embarazo y su
persistencia para el momento del trmino
depender de la relacin entre el borde inferior
de la placenta y el orificio cervical interno.
Clasificacin de la enfermedad:
Anteriormente se catalogaba esta situacin
como placenta previa parcial, total, marginal o
de insercin baja, pero en vista de la falta de
correlacin con la morbilidad asociada y su
poca utilidad clnica se ha sustituido por la
siguienteclasificacin:
Previa: Cubre parcial o totalmente el orificio
cervical interno.
De insercin baja: Se encuentra a
unadistancia del orificio cervical interno menor
o igual a 30 mm, sin llegar a cubrirlo.
Factores de riesgo:
Antecedente de placenta previa.
Antecedente de cesrea.
Edad materna avanzada.
Multiparidad.
Aborto inducido.
Tabaquismo y consumo de cocana.
Cuadro clnico:
Sangrado genital rutilante, de aparicin sbita
e indoloro, que puede ocurrir en la segunda

mitad del embarazo, antes del trabajo de parto


o durante el mismo, incluso sin episodios
previos de sangrado, que puede llegar a ser de
tal magnitud, que requiera el uso de
transfusin de hemoderivados, pero que
generalmente no produce compromiso fetal.
Exmenes paraclnicos:
Procedimientos clnicos y paraclnicos:
Historia clnica:
En la medida que el compromiso de la
paciente lo permita, e interrogar a los
familiares.
Evaluacin del grado de compromiso
hemodinmico materno y fetal.
Evaluacin clnica:
Verificar los signos vitales de la pacientepor
lo menos cada 4 horas.
Colocacin de espculo vaginal inicialmente,
dependiendo de la cuanta del sangrado y del
estado hemodinmico de la paciente, para
evaluar caractersticas del sangrado y
visualizar el cuello uterino. No debe realizarse
tacto vaginal.
Laboratorio:
Tomar las respectivas muestras de sangre
para evaluar hemograma completo, qumica
sangunea, pruebas de coagulacin, productos
de degradacin de la fibrina (PDF), dmero D,
solicitar a Banco de Sangre tipaje y fijar
productos sanguneos como concentrado
globular,
crioprecipitado,
plaquetas,
fibringeno, aplicarlos en caso de ser
necesarios.

A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la segunda mitad del embarazo

240

Imgenes:
El ultrasonido, es til para ubicar la placenta y
hacer diagnstico diferencial con otras
patologas obsttricas que pueden ser causa
de sangrado genital.
Tambin permite identificar la relacin de la
placenta con el orificio cervical interno, la
aproximacin transvaginal ha mejorado de
manera considerable la exactitud diagnstica
de la entidad; no obstante, cuando no est
disponible, la aproximacin transabdominal
complementada con la transperineal o
translabial constituye una alternativa simple y
adecuada para la localizacin de la placenta.
Doppler placentario: Para descartar patologas
asociadas como acretismo.
Diagnstico diferencial:
Se debe hacer con todas las patologas que
cursan con sangrado genital como lo son:
Desprendimiento prematuro de placenta:
El dolor, el sangrado genital, la hipertona
uterina y el compromiso fetal orientan el
diagnstico.
Ruptura uterina: Dolor abdominal difuso,
sangrado genital abundante, aumento de la
sensibilidad uterina, signos de shock materno y
sufrimiento fetal agudo con una alta mortalidad
fetal.
Corioamnionitis, infeccin de la cavidad
uterina, que cursa con dolor abdominal,
dinmica uterina y aumento de la sensibilidad
uterina.
Clasificacin del riesgo:
Las pacientes que presenten el diagnstico
de placenta previa, son de alto riesgo
obsttrico tipo II.
Nivel de atencin:
Aun cuando la paciente no est sangrando
debe ser controlada en un centro de nivel 2
que cuente con obstetra. Advertir importancia
del sangrado e indicar medidas preventivas.
Medidas teraputicas bsicas o iniciales:
Cuando se diagnostica placenta previa es
necesario recomendar a la paciente evitar la

actividad sexual coital y la realizacin de


esfuerzos fsicos fuertes.
La decisin de hospitalizar a una paciente
con placenta previa que no ha sangrado, es de
carcter individual sobre la base de: grado de
placenta previa, cirugas uterinas previas,
distancia
del
hospital,
facilidad
de
desplazamiento y comunicacin.
El tratamiento para la placenta previa
sangrante se basa en decidir si el sangrado es
lo suficientemente importante como para
interrumpir la gestacin o si hay tiempo para
determinar si el sangrado disminuir o cesar.
Para el momento de la valoracin de la
situacin general de la paciente es necesario:
Signos vitales maternos y fetales. Evaluar el
bienestar fetal mediante ecografa y/o Doppler
y monitoreo fetal.
Definir la edad de gestacin.
Hacer una exploracin fsica cuidadosa, que
incluye la evaluacin con espculo.
Garantizar dos vas perifricas permeables,
de buen calibre con un catter N 16 o 18.
Mantener la reposicin de lquidos con
soluciones cristaloides y/o hemoderivados.
Cateterizar la vejiga para hacer control de
diuresis. Control de lquidos recibidos y
eliminados.
Determinar hematologa completa y perfil de
coagulacin. Tipaje. Examen de orina y
qumica sangunea.
Medidas para corregir hipovolemia, anemia e
hipoxia
materna,
fijar
hemoderivados.
Considerar Rhogam en pacientes Rh negativas
no sensibilizadas.
Criterios de referencia y traslado:
La paciente que consulte a un centro nivel 1 y
se le diagnostique placenta previa debe ser
referida, en forma electiva, al nivel 2 para el
control prenatal y la atencin del parto.
La paciente con diagnstico de placenta previa
que ingresa a un centro de nivel 1 con
sangrado genital, debe ser referida al nivel 2,
hospitales tipo 3 y 4. Se requiere de
especialista en obstetricia y anestesiologa as
como la disponibilidad de hemoderivados y de
unidad de terapia intensiva (UTI).

A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la segunda mitad del embarazo

241

Debe ser referida con va perifrica permeable,


soluciones cristaloides intravenosas y oxgeno,
en ambulancias dotadas adecuadamente y
acompaada
por
personal
mdico
y
paraclnico, adems de un familiar.
Conducta a seguir:
Criterios de hospitalizacin:
Debe hospitalizarse toda
presente sangrado genital
cualquier cuanta o aquella
semanas tenga diagnstico de
aunque est asintomtica.

paciente que
anteparto de
que a las 36
placenta previa

Plan teraputico:
La conducta debe ser expectante hasta que
el feto alcance madurez pulmonar.
Si el sangrado produce compromiso
hemodinmico,
se
requiere
resolucin
quirrgica inmediata.
Feto pretrmino sin indicacin para el
parto:
En ausencia de sangrado activo, se debe
efectuar vigilancia estrecha de la paciente.
Es ideal la hospitalizacin prolongada; no
obstante, luego que ha cesado la hemorragia y
se verifica la salud fetal, se egresa con
medidas de reposo y advertencia para acudir
al hospital de inmediato si reaparece el
sangrado.
Feto maduro:
Se planifica cesrea electiva.
En trabajo de parto: Individualizar la va de
resolucin en relacin con las caractersticas
clnicas.
Medidas para evitar complicaciones:
a. Interrupcin del embarazo al llegar al
trmino o al identificar la madurez fetal.
b. Antes del trmino:
Si se logra controlar el sangrado, se debe
mantener en reposo en cama.
Induccin de maduracin pulmonar fetal
entre 24---34 semanas con corticosteroides:
Dexametasona : Cuatro dosis de 6 mg va
intramuscular, administradas cada 24 horas, o

Betametasona : Dos dosis de 12 mg va


intramuscular, administradas cada 24 horas.
Si se presenta actividad uterina est indicado
el uso de tero inhibidores, que no tengan
efectos secundarios cardiovasculares.
Semanalmente, se debe realizar:
Seguimiento ultrasonogrfico para descartar
restriccin de crecimiento intrauterino y
acretismo. Los hallazgos ultrasonogrficos
son:
a. Prdida de la ecogenicidad retroplacentaria.
b. Presencia de digitaciones en el miometrio.
c. Presencia de espacios intervellosos en el
miometrio.
d. Identificacin de vasos por Doppler.
Seguimiento mdico y de enfermera:
Reevaluaciones:
Durante el embarazo, control prenatal segn
lo especificado anteriormente.
Hospitalizar ante cualquier sangrado.
Una vez resuelto el caso, las reevaluaciones
van a depender de la magnitud del sangrado y
del compromiso materno y fetal. La paciente
deber tener vigilancia estricta en una unidad
de cuidados intermedios o UTI si existen
complicaciones como shock hipovolmico, CID
y deterioro de la funcin renal.
Alta hospitalaria:
Se indica el alta mdica una vez que los
parmetros clnicos y de laboratorio estn
dentro de lmites normales, con controles
semanales y referencia a consulta externa.
Alta en consulta externa:
Una vez pasados los 42 das de puerperio.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
Definicin:
El Desprendimiento Prematuro de Placenta
(DPP) es la separacin, parcial o completa de
la placenta que normalmente se encuentra
inserta, antes del tercer perodo del parto o del
nacimiento del feto.
La
nomenclatura
puede
ser
variada:
desprendimiento precoz de la placenta,
abruptio
placentae,
hematoma

A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la segunda mitad del embarazo

242

retroplacentario, ablatio placentae, hemorragia


accidental, etc.
La incidencia del desprendimiento prematuro
de la placenta, incluida cualquier separacin
de la placenta previa al parto, es
aproximadamente de 1 por cada 150 partos.
La forma grave, que puede producir la muerte
del feto y poner en peligro la vida de la madre,
se presenta nicamente en alrededor de 1 por
cada 830 embarazos, (0,12-%).
Factores de riesgo:
Entre los factores de riesgo asociados al
desprendimiento prematuro de la placenta, se
pueden mencionar:
Un desprendimiento prematuro de placenta
en un embarazo previo. Despus de un
episodio previo la recurrencia es de 10-% a 17%; despus de dos episodios previos, la
probabilidad de recurrencia excede el 20-%.
Hipertensin arterial durante el embarazo.
Aproximadamente 50-% de los casos de
desprendimiento prematuro de placenta son lo
suficientemente graves como para causar
muerte fetal estn asociados con hipertensin.
Edad avanzada de la madre.
Multiparidad.
Sobredistensin
uterina
(embarazos
mltiples, polihidramnios).
Diabetes.
Tabaquismo, consumo de alcohol y/o
cocana.
Deficiencia de cido flico.
Clasificacin de la enfermedad:
Grado-0: Clnicamente no existen sntomas y
el diagnstico no se establece al examinar la
placenta.
Grado 1: Hay sangrado genital leve con o sin
leve hipertona. No hay sufrimiento fetal, no
hay taquicardia ni signos de coagulopata. Hay
menos del 30-% de desprendimiento
placentario. Representa el 48-% de todos los
casos.
Grado 2: Puede haber desde ausencia de
sangrado hasta sangrado moderado.
Dolor e hipertona uterina. Taquicardia con
cambios ortostticos de la frecuencia cardiaca
materna. Hay compromiso fetal importante con

sufrimiento fetal y/o muerte fetal. Puede haber


coagulopata
compensada
(hipofibrinogenemia entre 50 y 250 mg/dl). A la
inspeccin de la placenta hay entre el 30-% y
50-% de desprendimiento. Representa el 27-%
de todos los casos.
Grado 3: Puede haber desde ausencia de
sangrado
hasta
sangrado
abundante,
desprendimiento grave, hemorragia interna o
externa, con shock materno, ttanos uterino,
muerte fetal y con frecuencia coagulacin
intravascular diseminada (CID) existiendo
entre el 50 % y 100-% de desprendimiento
placentario. Representa el 24-% de todos los
casos.
Criterios de diagnstico:
La
sintomatologa
del
desprendimiento
prematuro de la placenta puede variar muy
ampliamente desde la forma totalmente
asintomtica y cuyo diagnstico se hace al
momento del alumbramiento, hasta las
manifestaciones ms clsicas de dolor,
sangrado genital, hipertona uterina y
compromiso fetal.
1. Antecedentes maternos (factores de
riesgo):
Trastornos
hipertensivos
del
embarazo (44-% de todos los casos de DPP se
asocian a hipertensin materna), traumatismos
abdominales, antecedentes de DPP, patologa
mdica del embarazo como hidramnios,
embarazos gemelares, tabaquismo, consumo
de alcohol o drogas, cordn umbilical corto,
descompresin brusca del tero, leiomioma
retroplacentario,
postamniocentesis,
corioamnionitis, RPM prolongada (ms de 24
horas), gestantes menores de 20 y mayores de
35 aos, sexo fetal masculino, bajo nivel
socioeconmico,
alfafetoproteina
srica
elevada en el segundo trimestre (incremento
de 10 veces).
2. Sntomas y signos:
Dolor abdominal intenso y de inicio brusco.
Este puede ser referido a la regin lumbosacra
cuando la insercin placentaria es fndica o en
la cara posterior del tero.
Sangrado genital que puede ser escaso y
oscuro cuando se trata de la forma oculta
(hematoma retroplacentario) o abundante y

A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la segunda mitad del embarazo 243

oscuro
(desprendimientos
del
borde
placentario).
Hipertona uterina, exploracin uterina
dolorosa.
Cuadro de anemia aguda y shock no
relacionado con el sangrado: hipotensin,
taquicardia, palidez, sudoracin, oliguria,
prdida de conciencia, etc.
Procedimientos clnicos y paraclnicos:
1. Elaboracin de una buena historia clnica,
en la medida que el compromiso de la paciente
lo permita, e interrogar a los familiares.
Evaluacin del grado de compromiso
hemodinmico materno y fetal.
2. Evaluacin clnica:
Verificar los signos vitales.
Evaluacin del tono y la sensibilidad uterina,
auscultacin de foco fetal, palpacin de partes
fetales, colocacin de espculo vaginal
inicialmente, dependiendo de la cuanta del
sangrado y estado de la paciente, para evaluar
caractersticas del sangrado y ver el cuello
uterino. Realizar tacto vaginal si se descarta
placenta previa y/o la clnica es sugerente de
DPP para evaluar grado de dilatacin del
cuello uterino.
Tomar las respectivas muestras de sangre
para evaluar hemograma completo, qumica
sangunea, pruebas de coagulacin, productos
de degradacin de la fibrina (PDF), dmero D,
solicitar a banco de sangre, tipiaje y fijar
productos sanguneos como sangre total,
concentrado
globular,
crioprecipitado,
plaquetas, fibringeno, y transfundir en caso
de ser necesarios.
Dentro de los mtodos auxiliares para el
diagnstico tenemos el ultrasonido, que es til
para hacer diagnstico diferencial con otras
patologas obsttricas que pueden ser causa
de sangrado genital como placenta previa,
aunque el valor de este es limitado a los casos
que cursan con poca sintomatologa, grado 0 o
1, porque por lo general la forma ms
frecuente de presentacin es la forma grave
que amerita resolucin inmediata.

Diagnstico diferencial
Se debe hacer con todas las patologas que
cursan con sangrado genital como lo son:
Placenta previa, implantacin de la placenta
en el segmento uterino inferior; cuyo cuadro
clnico se caracteriza por sangrado genital rojo
rutilante que puede ser leve, moderado o
severo, el tono uterino es normal.
Ruptura uterina, cursa con dolor abdominal
difuso, sangrado genital abundante, aumento
de la sensibilidad uterina, signos de shock
materno y sufrimiento fetal agudo con una alta
mortalidad fetal.
Corioamnionitis, infeccin de la cavidad
uterina, que cursa con dolor abdominal,
dinmica uterina y aumento de la sensibilidad
uterina.
Clasificacin del riesgo:
Las pacientes que presenten antecedentes y/o
factores de riesgo para DPP, deben
considerarse de alto riesgo obsttrico tipo II.
Nivel de atencin:
Su tratamiento debe ser en el nivel 2, en
hospitales tipo 3 y 4.
Medidas teraputicas bsicas o iniciales:
Garantizar dos vas venosas perifricas
permeables de buen calibre con un catter N
16 o 18. Mantener la reposicin de lquidos con
soluciones cristaloides y/o hemoderivados,
segn sea el caso. Corregir la coagulopata, si
est presente.
Vigilancia estricta por parte del personal de
enfermera. Control estricto de signos vitales
bien sea horario o menos, de acuerdo a la
gravedad del cuadro.
Vigilar signos de alarma.
Valorar el bienestar fetal mediante ecografa
y/o Doppler y monitoreo fetal, segn la
condicin clnica de la paciente.
Criterios de referencia y traslado:
La paciente que ingresa a un centro de nivel 1
con signos de alarma tales como sangrado
genital y dolor abdominal, debe ser referida al
nivel 2, hospitales tipo 3 y 4. Se requiere la
presencia de especialista en obstetricia y
anestesiologa as como la disponibilidad de

A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la segunda mitad del embarazo

244

hemoderivados y de unidad de terapia


intensiva (UTI) y debe ser trasladada con va
perifrica permeable, soluciones cristaloides
intravenosas y oxgeno, en ambulancias
dotadas adecuadamente y acompaada por
personal mdico y paraclnico, adems de un
familiar.
Debe garantizarse el cupo en el sitio donde
ser trasladada, a travs de la red hospitalaria.
La hoja de referencia debe llevar detallado
identificacin de la paciente, motivo de
consulta y manejo en el sitio de choque, as
como del procedimiento seguido para
estabilizar a la paciente.
Conducta que se seguir:
Criterios de hospitalizacin:
Debe hospitalizarse toda paciente que
presente sangrado genital anteparto de
cualquier cuanta; que presente factores de
riesgo asociados y signos y sntomas
sugestivos de DPP parcial o completo, o
compromiso materno y fetal.
Plan teraputico:
Depender del compromiso materno y la
viabilidad fetal:
Si se trata de embarazos a trmino o con
cuadros severos de DPP, el tratamiento ha de
ir encaminado a tres fines: contener la
hemorragia, combatir el estado anmico y
evacuar el tero. Se recomienda resolucin del
caso por va baja si hay trabajo de parto
avanzado con feto muerto o vivo, estabilidad
materna y no exista contraindicacin obsttrica
al parto.
La cesrea es a menudo necesaria cuando la
paciente est lejos del trmino, o no ha
iniciado trabajo de parto, o cuando hay
compromiso materno o fetal.
Si la hemorragia no puede ser corregida
despus del parto o cesrea, puede ser
necesaria la realizacin de una histerectoma,
previa a la implementacin de otras medidas
como ligadura de las uterinas o de las
hipogstricas, y otras para control de la atonahipotona, si esta se presenta.
Uso de hemoderivados: Una prdida
sangunea de aproximadamente 2 litros o la
inestabilidad hemodinmica, requiere la

utilizacin de hasta 2 a 4 unidades de


concentrado
globular
(CG)
independientementede
los
valores
de
hemoglobina y hematocrito. Se sugiere una
unidad de plasma fresco congelado (PFC) por
cada 5 CG. Se deben colocar hasta 10
unidades de plaquetas (recuento menor de
50.000 plaquetas) y pueden requerirse 6 a 12
unidades decrioprecipitado, sobre todo si la
paciente va a ciruga. Ante una prdida
sangunea de ms de 2 litros, considerar la
posibilidad de CID.
La coagulopata, si est presente, debe ser
corregida.
Si el cuadro clnico es leve y el embarazo es
pretrmino, se puede tener una conducta
expectante y realizar evaluacin con
ultrasonido, con vigilancia estricta de signos de
deterioro materno o fetal. Indicar inductores de
madurez fetal en embarazos menores de 34
semanas, cuando se trate de DPP leve y
conducta expectante.
Indicar inmunoglobulina Rh, en caso de
pacientes Rh negativas no sensibilizadas.
Seguimiento mdico y de enfermera:
Reevaluaciones:
Las reevaluaciones van a depender del grado
de DPP y compromiso materno y fetal. Debe
tener vigilancia estricta en una unidad de
cuidados intermedios o UTI si existen
complicaciones como shock hipovolmico, CID
y deterioro de la funcin renal. En casos de
DPP
leve
con
estabilidad
materna
evaluaciones cada seis horas de signos vitales
y/o complicaciones.
Alta hospitalaria:
Se indica el alta mdica una vez los
parmetros clnicos y de laboratorio estn
dentro de lmites normales, con controles
semanales y referencia a consulta externa.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales
y atencin obsttrica de emergencia.
Ministerio del Poder Popular para la Salud.
Caracas 2012.

A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la segunda mitad del embarazo

245

CAPTULO XXXVII

Parto pretermino, Amenaza de Parto


Pretermino
Parto pretrmino, Amenaza de Parto Pretrmino

Protocolos de atencin, cuidados prenatales y atencin mdica de


emergencia. (MPPS)
PARTO PRETRMINO
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
Definiciones:
Parto Pretrmino (PP):
Es el que ocurre entre las 22 semanas y antes
de las 37 semanas de gestacin.
Amenaza de Parto Pretrmino (APP):
Es la presencia de contracciones uterinas con
frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30
segundos de duracin por palpacin, que se
mantienen durante un lapso de 60 minutos,
con borramiento del cuello uterino de 50% o
menos y una dilatacin igual o menor a 3 cm
entre las 22 semanas y antes de las 37
semanas de gestacin.
Trabajo de Parto Pretrmino (TPP):
Dinmica uterina igual o mayor a la anterior,
con borramiento del cuello mayor al 50-% y
una dilatacin de 4 cm o ms.
Una vez producido el parto prematuro, se debe
hacer un manejo ptimo del recin nacido para
disminuir su mortalidad y morbilidad inherentes
a la prematuridad y al tratamiento instaurado.
Clasificacin de la enfermedad:
El parto pretrmino puede ser:
Parto Pretrmino idioptico o espontneo:
Generalmente se relaciona con parto
pretrmino previo, fetos muertos y aborto
tardo, factoressocioeconmicos: cigarrillo,
alcohol, txicos, estilo de vida, trabajo fsico
intenso, estrs, edades extremas.

Parto Pretrmino secundario a rotura


prematura de membranas.
Parto Pretrmino inducido o iatrognico:
Por presentarse patologas maternas o fetales
que empeoraran si contina elembarazo.
Criterios de diagnstico:
La triada clsica contracciones uterinas, con
modificaciones cervicales documentadas, entre
22 y 37 semanas de gestacin.
Medicin de la longitud cervical por
ultrasonidos,
usada
como
mtodo
complementario.
Procedimientos clnicos y paraclnicos:
Historia clnica:
Identificacin de factores de riesgo:
Antecedentes de parto pretrmino.
Antecedente de rotura prematura
membranas.
Infecciones vagino-cervicales.
Infecciones sistmicas: urinarias.
Paciente fumadora.
Examen clnico:
Evaluar condiciones generales.
Examen
ginecolgico
para
modificaciones
cervicales:
borramiento, dilatacin.
Laboratorio:
Hematologa completa.
Examen de orina.
Protena C reactiva.
Cultivo de secrecin vaginal.

A.R. II El Tokuko | Parto pretrmino, Amenaza de Parto Pretrmino 246

de

evaluar
longitud,

Ecosonograma transvaginal.
Diagnstico diferencial:
El diagnstico diferencial se plantea con:
Trabajo de parto.
Desprendimiento prematuro de placenta
normo inserta.
Rotura prematura de membranas.
Infeccin urinaria.
Patologa abdominal extragenital.

Reposo absoluto en cama hasta que se haya


cumplido el tratamiento.

Clasificacin del riesgo:


Toda paciente con sospecha de amenaza de
parto pretrmino o trabajo de parto pretrmino
debe ser referida al nivel 2 de atencin,
especialmente hospitales que cuenten con
unidad de terapia intensiva neonatal.

Indometacina.
Sulfato de magnesio.

Nivel de atencin:
Identificar durante el control prenatal los
factores de riesgo para parto pretrmino, estas
pacientes deben ser derivadas al nivel
secundario.
Toda paciente con sospecha de amenaza de
parto pretrmino o trabajo de parto pretrmino
debe ser tratada en un centro de nivel 2 que
cuente con especialista en obstetricia y
ginecologa y unidad de terapia intensiva
neonatal (UTIN).
Criterios de referencia y traslado:
Toda paciente con sospecha o diagnstico de
amenaza de parto pretrmino o trabajo de
parto pretrmino debe ser enviada de
inmediato a un centro de nivel 2 que cuente
con especialista en obstetricia y ginecologa y
UTIN. Debe ser trasladada en ambulancia,
acompaada por personal mdico, con todas
las medidas que garanticen la estabilidad de la
paciente. Debe iniciarse la teroinhibicin y
administrar la primera dosis de inductores de
maduracin pulmonar de acuerdo al esquema
indicado anteriormente.
Conducta a seguir:
Criterios de hospitalizacin:
Toda paciente con amenaza
pretrmino debe ser hospitalizada.
Plan teraputico:
Hospitalizacin.

de

parto

Tratamiento mdico:
a. tero inhibicin:
Utilizar alguna de las siguientes alternativas:
Betamimticos: Fenoterol.
Inhibidores de los canales de calcio:
Nifedipina.
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas:

No
se
recomienda
combinacin
de
teroinhibidores.
No se ha probado la ventaja de mantener
tratamiento tero-inhibidor de mantenimiento.
Se contraindica la tocolisis en casos de
corioamnionitis, sufrimiento fetal intraparto o
muerte fetal, desprendimiento prematuro de
placenta normo inserta, placenta previa
sangrante,
hemorragia
vaginal
no
diagnosticada,
preeclampsia-eclampsia,
diabetes materna no estabilizada. Hay una
contraindicacin relativa para hipertensin
arterial crnica, eritroblastosis fetal as como
restriccin del crecimiento fetal. Asimismo, se
deben tener en cuenta las contraindicaciones
para cada tipo de tocoltico.
b. Induccin de la madurez pulmonar:
Se produce una disminucin significativa del
Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) del
recin nacido en menores de 34 semanas
iniciar a partir de las 28 semanas. Si el parto
se produce antes de 24 horas de administrada
la primera dosis de corticoides, el efecto no es
significativo, pero si el parto ocurre entre 24
horas y siete das si, al igual que si el
nacimiento ocurre despus de 7 das de
administrado.
Betametasona : 12 mg va intramuscular al
ingreso, repetir a las 24 horas (2 dosis).
Si hay riesgo de parto, se puede repetir a las
12 horas.
Dexametasona : 6 mg intramuscular cada 12
horas durante 2 das (4 dosis) en caso de no
contar con lo anterior.
No repetir el tratamiento.
Con este tratamiento tambin se mejora el
pronstico con relacin a hemorragia

A.R. II El Tokuko | Parto pretrmino, Amenaza de Parto Pretrmino 247

intraventricular y a enterocolitis necrotizante,


por tanto disminuye la mortalidad perinatal.
Antibioticoterapia si se asocia con rotura
prematura de membranas o patologas
infecciosas.
En caso de que el trabajo de parto progrese, o
que la paciente ingrese en fase activa del
trabajo de parto, se debe atender el parto:
a. Presentacin ceflica de vrtice: va vaginal.
b. Presentaciones diferentes a la ceflica de
vrtice y en situacin transversa: cesrea.
c. Si la opcin es quirrgica se debe tener en
cuenta que la incisin uterina indicada es la
segmentaria transversal y que en esta edad
gestacional el segmento est mal formado y el
tratar de extraer el feto por una incisin muy
pequea puede resultar ms traumtico que el
parto vaginal.
d. Por encima de 34 semanas la conducta es
igual que en los embarazos a trmino.
e. Perodo de dilatacin:
Vigilancia estricta del bienestar fetal.
Evitar la amniotoma.
La oxitocina no est contraindicada, pero
debe utilizarse bajo estricto control, para evitar
complicaciones.
f. Perodo expulsivo:
Evitar pujos repetidos innecesarios que
contribuyen con la hipoxia y la hemorragia
ventricular.
Realizar episiotoma amplia.
g. Revisin uterina, bajo anestesia, despus
del perodo placentario.
Seguimiento mdico y de enfermera:
Reevaluaciones y alta de consulta externa:
Para la paciente que recibe tratamiento
mdico, vigilar el cumplimiento del tratamiento,
as como la deteccin de signos de alarma. En
pacientes asintomticas se considera el egreso
con control por consulta de alto riesgo. No se
justifica
tratamiento
ambulatorio
con
uteroinhibidores.
Alta hospitalaria:
Al remitir los sntomas y signos.
Dosificacin
de
tocolticos
(uteroinhibidores):
El uso de tero-inhibicin es nicamente para
lograr la induccin de la maduracin pulmonar

fetal, por tanto se recomienda slo la dosis de


ataque.
Betamimticos:
Fenoterol: 2 ampollas (10 mg) en 500 ml de
solucin de glucosa al 5-%.
1g = 10 gotas.
2g = 20 gotas.
4g = 40 gotas.
En infusin intravenosa continua (de
preferencia con bomba de infusin), con
regulador de goteo con escala o con
microgotero.
Se comenzar la infusin intravenosa en su
dosis mnima de 1 g/minuto. Si a los 20
minutos la inhibicin es incompleta, y la
frecuencia cardiaca materna no supera los 120
latidos por minutos se aumentar a su dosis
intermedia de 2 g/minutos, se esperan otros
20 minutos y si la respuesta es an
insuficiente, se eleva 3 g/minuto, pudiendo
llegar si es necesario a la dosis mxima de 4
g minuto, siempre que la frecuencia cardiaca
materna sea inferior a 120 latidos por minuto.
El tratamiento de ataque con fenoterol
intravenoso debe disminuir la contractilidad
uterina de la amenaza de parto pretrmino en
un perodo de 6---12 horas.
Contraindicaciones de tocolisis con beta
agonistas:
Cardiopata materna sintomtica.
Arritmia materna.
Hipertiroidismo materno.
Diabetes materna mal controlada.
Uso de diurticos depletores de potasio.

Sulfato de magnesio:
En infusin venosa continua con bomba de
infusin o microgotero; solucin de glucosa al
5-%.
100 ml ms 4 g de sulfato de magnesio,
administrarlo en 15---30 minutos.
Dosis de mantenimiento: 2---4 g/hora,
dependiendo de la respuesta clnica y del
monitoreo de toxicidad.
Monitorizacin: diuresis mayor de 30 cc/hora,
reflejos osteotendinosos no deben abolirse,
frecuencia
respiratoria
15/minuto.
Determinacin de niveles sanguneos.

A.R. II El Tokuko | Parto pretrmino, Amenaza de Parto Pretrmino 248

Inhibidores
de
prostaglandinas:

la

sntesis

de

embarazos mayores de
presencia de oligoamnios.

31

semanas,

Indometacina:
Dosis de inicio: 100 mg va rectal, recordar
que es muy gastrolesiva.
Mantenimiento: 25 mg/4---6 horas por 24 - 48
horas.
Se puede usar slo hasta la semana 31 de
gestacin.
Contraindicaciones: lcera gastroduodenal,
hemorragia
digestiva
superior
reciente,
enfermedad renal, discrasias sanguneas,

Bloqueantes de los canales de calcio:

Nifedipina:
Dosis de inicio: 30 mg VO, o 10 mg va
sublingual.
Mantenimiento: 2 mg cada 4---6 horas por 48
horas.

A.R. II El Tokuko | Parto pretrmino, Amenaza de Parto Pretrmino 249

CAPTULO XXXVIII

Certificado de Nacimiento
Certificado de Nacimiento

Direccin Nacional de Epidemiologa


NORMAS, PROCEDIMIENTOS Y
FUNDAMENTO LEGAL DE LOS
CERTIFICADOS DE NACIMIENTO EV-25
DEFINICIN
Es un documento sanitario, mdico legal de
uso estadstico por el Ministerio del Poder
Popular para la Salud (MPPS), el Instituto
Nacional de Estadsticas (INE) y el Consejo
Nacional Electoral (CNE), en el cual se
recolecta informacin sanitaria y socio
demogrfica; certificado por el mdico o
partero que atendi el parto, donde se
demuestra el hecho del nacimiento y la filiacin
con el registro de los datos del recin nacido,
la madre y el padre.

RESPONSABILIDADES JURIDICAS DE
LOS FUNCIONARIOS PBLICOS
Jurdicamente los funcionarios pblicos
pueden estar inmersos en las tres
responsabilidades
ms
importantes del
mbitolegal, de comprobarse un hecho
delictivo:
Responsabilidad Civil.
Responsabilidad Penal.
Responsabilidad Administrativa.
Entes que intervienen:
Direccin General de Epidemiologa.
Direccin de Informacin y Estadstica en
Salud.
Direccin Estadal de Epidemiologa.
Municipio y/o distrito sanitario.
Unidades de informacin y estadsticas en
salud.
Establecimientos de salud pblicos y
privados.
Instituto Nacional de Estadstica.
Oficinas y/o unidades de registro civil.

ESTRUCTURA DEL CERTIFICADO DE


NACIMIENTO EV-25
Primera Parte: Identificacin del recin nacido
y de sus progenitores.
Seccin I: Datos del nacimiento.
Seccin II: Datos de la madre al nacer el
nio(a).
Seccin III: Datos del padre al nacer el
nio(a).
Seccin IV: Datos del registro civil.
En el reverso de cada hoja se encuentra la
informacin podogrfica del nio(a) e
impresiones dactilares de la madre.

NORMAS GENERALES
Se prohbe certificar nacimientos, en
duplicados o copias fotostticas del Certificado
de Nacimiento EV-25. Los nacimientos se
deben registrar en un ejemplar original del
Certificado de Nacimiento EV-25.
El contenido del Certificado de Nacimiento
EV-25, es de carcter estrictamente secreto y
no podr ser divulgado ni utilizado en forma
individualizada, sino exclusivamente en forma
estadstica global y como registro sanitario, de
acuerdo a lo establecido en la Ley de la
Funcin Pblica de Estadstica. En los
Artculos 19, 20 y 21.
Es responsabilidad del Personal de
Informacin y Estadsticas en Salud;
supervisar, asesorar y actualizar al personal
que interviene en el proceso de llenado para
que se cumplan las normas establecidas y
garantizar oportunamente la disponibilidad del
Certificado de Nacimiento EV-25, que est
bajo su custodia, una vez ocurrido el
nacimiento.
Cuando sea un parto extra-hospitalario, la
madre con el recin nacido y la persona que
atendi
el
parto
deben
acudir
al

A.R. II El Tokuko | Certificado de Nacimiento 250

establecimiento de salud ms cercano en un


tiempo establecido de 48 horas, permitiendo
que el mdico realice la revisin y compruebe
el parto, para posteriormente emitir el
Certificado de Nacimiento EV-25. En caso de
un parto extra hospitalario despus de las 48
horas debe regirse por el Articulo 19 de las
Normas para Regular los Libros, Actas y Sellos
del Registro Civil.
Artculo 19. Nacimientos extrahospitalarios:
Para la inscripcin en el registro civil de los
nacimientos extrahospitalarios ocurridos en la
Repblica Bolivariana de Venezuela se omitir
la presentacin del Certificado Mdico de
Nacimiento y se requerir declaracin jurada
de la partera, partero o la persona que atendi
el parto y la constancia emitida por el Consejo
Comunal que de fe de la ocurrencia en la
comunidad.

LLENADO DEL CERTIFICADO


Debe tenerse en cuenta lo siguiente:
Llenarse con bolgrafo negro o azul, en forma
original, con letra clara y de imprenta, no se
deben utilizar abreviaturas ni siglas en ninguno
de los espacios.
Inmediatamente despus de ocurrido el
hecho vital del nacimiento del recin nacido.
En presencia del declarante, para que ste
suministre todos los datos exigidos en el
Certificado de Nacimiento EV-25.
Considerando los datos contenidos en la
historia clnica de la madre.
Siga el mismo orden que tienen las
preguntas en el Certificado de Nacimiento EV25 y llenar todos los campos en la original.
No dejar en blanco ninguna pregunta, en
caso de no obtener respuesta por parte del
declarante coloque la frase No suministra
informacin o No responde.
Los valos se deben rellenar completamente
y no marcar con equis (X).
No se deben maltratar, doblar, ni plastificar
los Certificados de Nacimiento.
Revisar los Certificados de Nacimiento antes
de remitirlos, asegurndose que todos los
datos estn conformes.
En los casos de extravo o hurto de
Certificados de Nacimiento EV-25, la autoridad

mxima del establecimiento de Salud, debe


notificar inmediatamente, por escrito, a la
Direccin Estadal de Epidemiologa, quien
iniciar la investigacin del caso; y de
confirmarse, lo sustentar y notificar a la
Direccin General de Epidemiologa del
Ministerio del Poder Popular para la Salud,
sta a su vez notificar a la Direccin de
Informacin y Estadsticas en Salud (DIES),
para iniciar el proceso legal correspondiente;
as como a la Oficina Nacional de Registro
Civil del CNE.
Cuando algn Certificado de Nacimiento EV25, sufra daos por enmiendas, mal llenado,
errores o manchas, debe ser anulado y
sustituido por otro certificado y en el mismo
colocar la causa de la anulacin.
Artculo 86 de la Ley Orgnica de Registro
Civil:
Cuando
los
nacimientos
ocurran
en
establecimientos pblicos o privados donde
funcionen unidades de registro civil, el nio o la
nia deber ser inscrito de forma inmediata al
nacimiento.
Si el nacimiento ocurriere en establecimientos
donde no exista unidad de registro civil o fuese
parto extra-hospitalario el lapso se extender
hasta los 90 das de haberse producido el
nacimiento en cuyo caso los obligados a
declarar se dirigirn al registro civil que
corresponde a efectuar la presentacin del
nio o nia.
Slo se har un registro civil por nacimiento y
se inscribirn slo los nacidos vivos, aunque
fallezcan instantes despus.
La responsabilidad en el llenado de la
informacin solicitada en el instrumento, segn
normativas de las funciones establecidas en el
Manual Descriptivo de Cargos de los
Funcionarios pblicos debe ser como sigue:
Profesionales y tcnicos en registros y
estadsticas de salud:
Primera Parte:
Identificacin del recin nacido y de sus
progenitores.
1. Lugar de ocurrencia.
2. Nombre del centro hospitalario.
3. Apellidos y nombres del nio.
4. Datos de la madre.
5. Datos del padre.

A.R. II El Tokuko | Certificado de Nacimiento 251

Seccin I:
Datos del nacimiento.
Nacimiento ocurrido en:

Seccin II. Datos de la madre al nacer el


nio:
1. Nmero de hijos.
2. Consulta prenatal.

Seccin II:
Datos de la madre al nacer el nio(a):
1. Lugar de nacimiento.
2. Fecha de nacimiento.
3. Edad en aos cumplidos.
4. Situacin conyugal actual.
5. Aos de matrimonio o unin.
6. Sabe leer y escribir.
7. Nivel educativo.
8. Ocupacin.
9. Profesin.
10.Pertenece a alguna etnia.
11.Habla idioma de etnia.
Seccin III:
Datos del padre al nacer el nio(a):
1. Lugar de nacimiento.
2. Fecha de nacimiento.
3. Edad en aos cumplidos.
4. Situacin conyugal actual.
5. Aos de matrimonio o unin.
6. Sabe leer y escribir.
7. Nivel educativo.
8. Ocupacin.
9. Profesin.
10.Pertenece a alguna etnia.
11.Habla idioma de etnia.
Responsabilidad del llenado del personal
mdico:
Primera Parte:
1. Fecha de nacimiento.
2. Hora de nacimiento.
3. Semanas de gestacin.
4. Sexo.
5. Talla.
6. Peso al nacer.
7. Responsable de la certificacin.
I. Datos del nacimiento:
1. Tipo de embarazo.
2. Tipo de parto.
3. Persona que atendi el parto.

RESPONSABILIDAD DEL REGISTRO


CIVIL Y ENFERMERA
Seccin IV:
El llenado de la informacin de los tems del
nmero 1 al 6 es responsabilidad de la Oficina
y/o Unidad de Registro Civil.
Al enfermero(a), le corresponde llenar los
siguientes tems en el reverso del Crtificado:
1. Impresiones podogrficas del nio(a).
2. Impresiones dactilares de la madre.
En el tem de observaciones: En caso de
anular el Certificado colocar la causa de
anulacin.

DISTRIBUCIN DE LAS HOJAS


Distribucin de las hojas que componen un
ejemplar, una vez capturada la informacin.
El Certificado de Nacimiento EV-25, est
elaborado en papel qumico y auto copiante,
consta de cinco (5) ejemplares, un original y
cuatro copias de un mismo tenor que se
distribuirn de la manera siguiente, segn sea
el caso.
Caso A: Existen Unidades de Registro Civil
en el Establecimiento de Salud (URCES):
Original: Madre o padre.
Primera
copia:
Se
queda
en
el
establecimiento de salud, quien la remitir al
municipio y/o distrito sanitario.
Segunda copia: Se remitir a los registros
civiles.
Tercera copia: Se archivar en la historia
clnica de la madre n el establecimiento de
salud pblico o privado.
Cuarta copia: Se remitir al InstitutoNacional
de Estadstica.
Caso B: No existen Unidades de Registro
Civil en el Establecimiento de Salud
(URCES):
Original, segunda y cuarta copia: Madre o
padre.

A.R. II El Tokuko | Certificado de Nacimiento 252

Primera
copia:
Se
queda
en
el
establecimiento de salud, quien la remitir al
municipio y/o distrito sanitario.
Tercera copia: Se archivar en la historia
clnica de la madre en el establecimiento de
salud pblico o privado.

RECOMENDACIONES
Basadas en las fallas observadas en forma
recurrente:
En los casos en que el recin nacido no
tenga nombre deben colocar los apellidos de
los padres.
En todos los Certificados de Nacimientos
elaborados es necesario colocar el sexo.

En el llenado de los datos de la madre y del


padre se debe colocar la direccin de
residencia en ambos y no colocar la misma.
En la seccin datos del nacimiento, referente
al sitio de nacimiento especifique si fue por
ejemplo: Carro, ambulatorio, CDI, va pblica,
ambulancia, hacienda, etc. y evitar colocar en
tems N 4 otro lugar.
En los datos del lugar de nacimiento de la
madre, especificar el Estado, habitualmente
solo colocan el pas.
Referente al nmero de hijos, debe ser
llenado completo, especificando el nmero
total de hijos que la parturienta ha tenido, de
manera que el nmero total de hijos sea igual
a la sumatoria de los nacidos vivos y nacidos
muertos.

A.R. II El Tokuko | Certificado de Nacimiento 253

CAPTULO XXXVIX

Certificado de Defuncion
Certificado de Defuncin

Direccin Nacional de Epidemiologa


NORMAS, PROCEDIMIENTOS Y
FUNDAMENTO LEGAL DE LOS
CERTIFICADOS DE NACIMIENTO EV-14
DEFINICIN
Es un documento sanitario, mdico legal de
uso estadstico por el Ministerio del Poder
Popular para la Salud (MPPPS), el Instituto
Nacional de Estadsticas (INE) y el Consejo
Nacional Electoral (CNE), en el cual se
recolecta
informacin
sanitaria,
socio
demogrfica, principales causas de muerte
ocurridas y registradas en todo el territorio
nacional y datos de identificacin de la persona
fallecida.
Esta informacin sirve de insumo para elaborar
los indicadores de mortalidad, con la finalidad
de desarrollar polticas de vigilancia y control
de enfermedades de inters en salud pblica y
para la actualizacin del Registro Electoral.
Adems
representa
el
instrumento
indispensable para efectuar la declaracin y
elaboracin de las Actas de Defuncin.
(Artculo 128. Ley Orgnica de Registro Civil).

RESPONSABILIDADES JURDICAS DE
LOS FUNCIONARIOS PBLICOS
Jurdicamente los funcionarios pblicos
pueden estar inmersos en las tres
responsabilidades ms importantes del mbito
legal, de comprobarse un hecho delictivo:
Responsabilidad Civil.
Responsabilidad Penal.
Responsabilidad Administrativa.
Entes que intervienen:
Direccin General de Epidemiologa.
Direccin de Informacin y Estadstica en
Salud.
Direccin Estadal de Epidemiologa.

Municipio y/o distrito sanitario.


Unidades de informacin y estadsticas en
salud.
Establecimientos de salud pblicos y
privados.
Instituto Nacional de Estadstica.
Oficinas y/o unidades de registro civil.

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
Las defunciones se deben registrar en un
ejemplar original del Certificado de Defuncin
EV-14. Se prohbe en copias.
El contenido del EV-14, es estrictamente
secreto, ser utilizado en forma estadstica
global, de acuerdo a lo dispuesto en la
Resolucin N03 del MSAS de 1950, y en la
Ley de la Funcin Pblica de Estadstica.
El EV-14, es de carcter sanitario; y su uso
ser para tramitar el Acta de Defuncin y el
Permiso de Inhumaciones y Cremacin.
En los casos de extravo o hurto de EV- 14,
la autoridad mxima de Estadsticas de Salud
o Medicatura Forense, debe notificar por
escrito,
a
la
Direccin
Estadal
de
Epidemiologa, quien iniciar la investigacin y
de confirmarse, lo notificar a la Direccin
General de Epidemiologa del MPPS esta
notificar a la (DIES), para iniciar el proceso
legal.
En casos de jurisdicciones donde no cuenten
con personal mdico o forense, el llenado del
EV-14, ser responsabilidad de la mxima
autoridad
sanitaria,
quien,
habilitar
procedimientos especiales para garantizar el
registro de esta defuncin.

DISTRIBUCIN DE LAS HOJAS


Distribucin de las hojas del EV-14, una vez
capturada la informacin:
Original: Direccin de Epidemiologa.

A.R. II El Tokuko | Certificado de Defuncin 254

Primera copia: Registro Civil.


Segunda copia: Instituto Nacional de
Estadsticas INE.
Tercera copia: Consejo Nacional Electoral
CNE.

LLENADO DEL CERTIFICADO SEGN


TIPO Y LUGAR DE OCURRENCIA
a. Muerte Intrahospitalaria:
Sitio donde debe ser llenado:
En el establecimiento de salud sea pblico o
privado (Ambulatorio urbano o rural).
Responsable del llenado:
Mdico y el tcnico de informacin y
estadsticas de salud.
b. Muerte extrahospitalaria:
Hechos violentos.
Accidentes de trnsito.
Muerte
domiciliaria
por
enfermedad
desconocida.
Sitio donde debe ser llenado:
Medicatura forense.
Responsable del llenado:
Mdico forense.
c. Muertes domiciliarias por enfermedades
conocidas:
Sitio donde debe ser llenado:
Establecimiento de salud ms cercano, con
su respectivo informe sobre el diagnstico,
tratamiento y la identificacin del mdico
tratante.
Si est el Mdico tratante y no tiene el EV-14,
debe dirigirse al Distrito Sanitario del Municipio

donde ocurri la muerte con su respectivo


Informe de Defuncin.
Responsable del llenado:
Mdico tratante.
Mdico del establecimiento de salud ms
cercano.

MUERTES FETALES
No se elabora Certificado de Nacimiento EV25, solo el Certificado de Defuncin EV-14 a
todos
los
nacidos
muertos,
independientemente de su edad gestacional.
Para los efectos de inhumacin, cremacin o
donacin, se deben seguir los siguientes
lineamientos:
Feto no reclamado por los familiares:
El personal de informacin y estadsticas de
salud, debe obtener la autorizacin de la
madre para renunciar al producto de la
gestacin.
Promocin social, tramitar ante la Oficina o
Unidad de Registro Civil, el permiso de
inhumacin, cremacin o donacin, con la
copia del EV-14 y gestionara el enterramiento
ante el cementerio.
Recin nacido fallecido reclamado por el
familiar o interesado para su inhumacin,
cremacin o donacin:
Se elabora el EV-14 y el permiso de traslado
si lo requiere, se le entrega a los Familiares,
para que proceda a realizar los trmites ante la
Oficina o Unidad de Registro Civil.

A.R. II El Tokuko | Certificado de Defuncin 255

CAPTULO XL

Programa Ampliado de Inmunizaciones


Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

Ministerio del Poder Popular para la Salud


INTRODUCCIN
El Programa Ampliado de Inmunizaciones
(PAI) en Venezuela tiene prioridad alta para el
Gobierno Bolivariano, por esta razn en los
ltimos aos se han hecho grandes esfuerzos
en incorporar ms vacunas al esquema de
inmunizaciones y ampliar la proteccin de las
mismas para todo el grupo familiar.
En estos tiempos, donde se plantea un
fortalecimiento de todas las polticas en
materia de salud, es de gran importancia la
realizacin de un Reimpulso del PAI;
colocndolo en manos de los equipos de salud
con la finalidad de servir de instrumento para el
fortalecimiento tcnico en conocimientos
bsicos
del
PAI,
discriminados
por
componentes, en las actividades cotidianas del
personal a cargo de la vacunacin en todos los
puestos del pas.
Aspiramos que el personal de salud ejecute las
vacunaciones, con la misma mstica y
dedicacin que siempre los ha distinguido.
Para la Direccin General de Epidemiologa y
para la Direccin de Inmunizaciones, es un
verdadero
privilegio
el
poder
seguir
consolidando la aspiracin de ampliar los
espacios de la salud pblica y ratificar el papel
esperanzador del proceso que actualmente
vive Venezuela.

BASES LEGALES
Artculos 83 y 84 de la Constitucin de la
Repblica Bolivariana de Venezuela.
Gaceta Oficial Extraordinaria N36.860 de
fecha 30/12/1999.
Artculos 03, 05, 09, 11, 12 y 44 de la Ley
Orgnica de Salud de la Repblica Bolivariana
de Venezuela. Gaceta Oficial N36.579 de

fecha 11/11/1998, y publicada en Gaceta


Oficial N36.916 de fecha 22/03/2000.
Artculos 01, 02, 03, 04, 19, 21 y 22 de la Ley
de Inmunizaciones. Gaceta Oficial de la
Repblica Bolivariana de Venezuela N35.916
fecha 08/03/1996.

BASES POLTICAS
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). 64
Asamblea Mundial de Salud.
Ginebra del 16 al 24/05/2011. Metas del
Milenio, Objetivo del Milenio 04, Estrategia 02.
50Reunin del Concejo Directivo de la
Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS). Washington DC, del 27/09 al
01/10/2010. Resolucin CD 50.R8. La salud y
los derechos humanos. Resuelto B.
Unin de Naciones Sur Americanas
(UNASUR) Salud. Plan Quinquenal 2010-2015.
Reunin Regional de consulta: Integracin y
convergencia para la salud en Amrica Latina
y el Caribe. Caracas, Venezuela 22 y
23/07/2010. SP/RRC/CSA/ICDI N09-10.
rea de Trabajo 03, Resultado 07, Actividad
7.2.
Primer Plan Socialista (PPS). Proyecto
Nacional Simn Bolvar de Desarrollo
Econmico y Social de la Nacin 2007- 2013
Caracas, Venezuela. Directriz II:
Suprema Felicidad Social Enfoque G:
Objetivo 2.4. Estrategias y poltica 3.1.2.
Profundizar la atencin integral en salud de
forma universal.

ASPECTO ORGANIZCIONAL
Misin:
El Programa Ampliado de Inmunizaciones es
una organizacin constituida por un equipo
multidisciplinario, cuya misin es evitar la
ocurrencia de enfermedades prevenibles por

A.R. II El Tokuko | Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) 256

vacunacin, disminuyendo su morbilidad


mortalidad mediante la vacunacin de
poblacin susceptible del grupo familiar y
vigilancia epidemiolgica oportuna en todo
territorio nacional.

y
la
la
el

Visin:
Que toda la poblacin susceptible del grupo
familiar estn inmunizados y atendidos por un
personal comprometido eficaz, efectivo, lder
en investigacin y garante de una
inmunizacin de calidad, incorporando la
participacin comunitaria en el marco de la
participacin social; a fin de garantizar calidad
de vida, cumpliendo con los objetivos
estratgicos para la erradicacin de las
enfermedades prevenibles por vacunacin.
Objetivo:
Disminuir la morbilidad y mortalidad debidas a
enfermedades prevenibles por vacunacin del
esquema de la Repblica Bolivariana de
Venezuela.

CONCEPTOS TCNICOS GENERALES


Vacunacin:
Es la administracin de cualquier vacuna,
independientemente de que quien la recibe
quede adecuadamente inmunizado.
Vacuna:
Es una suspensin de microorganismos vivos,
inactivados o muertos, fracciones de los
mismos o partculas proteicas, que al ser
administrados inducen una respuesta inmune
que previene la enfermedad contra la que est
dirigida. Muchas vacunas virales contienen
virus vivos atenuados.
La mayora de las bacterianas son preparados
inactivados (muertos).
Inmunizacin:
Es un proceso destinado a inducir o transferir
inmunidad mediante la administracin de un
inmunobiolgico. La inmunizacin activa
consiste en la administracin de todo o parte
de un microorganismo o de un producto
modificado de dicho microorganismo para
evocar una respuesta similar a la producida
por la infeccin natural pero que presente poco
o ningn riesgo para el receptor.

Toxoide:
Es una toxina de origen bacteriano que ha sido
modificada para sustraerle su capacidad
patognica pero conserva su poder antignico.
Inmunoglobulina (Ig):
Es una solucin estril de anticuerpos
humanos. Es obtenida por el fraccionamiento
en fro con etanol de grandes cantidades de
sangre o plasma y contiene entre 15 y 18-% de
protena.
Se utiliza como terapia de mantenimiento para
algunas
inmunodeficiencias
y
para
inmunizacin
pasiva
contra
ciertas
enfermedades.
Inmunoglobulina especfica:
Son
preparaciones
especiales
de
inmunoglobulinas, obtenidas de sangre o
plasma de donantes preseleccionados, por
tener elevados niveles de anticuerpos contra
enfermedades especficas, por ejemplo
Inmunoglobulina especfica contra Hepatitis B,
Varicela Zoster, Rabia o Ttanos. Se utiliza en
circunstancias especiales para la inmunizacin
pasiva.
Antitoxina:
Es una solucin de anticuerpos obtenidos del
suero de animales inmunizados con antgenos
especficos, son utilizados tanto para
tratamiento como para inmunizacin pasiva.
Antgeno (Ag):
Es la sustancia o grupo de sustancias que son
capaces de estimular la produccin de
anticuerpos. En algunas vacunas el antgeno
est claramente definido, por ejemplo
polisacrido neumoccico, toxoide diftrico o
tetnico, mientras que en otros, es complejo o
incompletamente definido por ejemplo virus
vivos atenuados, suspensiones de Bordetella
pertussis muertas, entre otros.
Anticuerpos (Ac):
Es una protena, esta es llamada tambin
inmunoglobulina, son producidos por las
clulas plasmticas y son capaces de
reaccionar con un antgeno. El organismo
produce un anticuerpo que es especfico para
cada antgeno que penetra.

A.R. II El Tokuko | Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

257

Sitio y va de aplicacin:
Las vacunas inyectables deben administrarse
en un sitio con el menor riesgo posible de
lesin nerviosa o vascular. Los sitios preferidos
incluyen la cara antero lateral externa del
muslo y la regin deltoidea (parte superior del
brazo) para las vacunas administradas por va
intramuscular o subcutnea.
Normalmente, la cara superior externa del
glteo no debe emplearse para la vacunacin
en lactantes porque esta regin consiste
principalmente en grasa y por la posibilidad de
lesionar el nervio citico.
Simultaneidad:
La mayor parte de las vacunas de uso amplio
pueden administrarse en forma simultnea con
seguridad y eficacia. No se conocen
contraindicaciones
para la administracin de vacunas mltiples
recomendadas de rutina para lactantes y
nios.
Las respuestas inmunes a una vacuna no
interfieren con las respuestas a otras vacunas.
Las vacunas de virus vivos se deben
administrar simultneamente, de no ser posible
se debe esperar un perodo de cuatro
semanas entre la aplicacin de una y otra.
Composicin de los biolgicos:
La naturaleza especfica y los contenidos de
las vacunas difieren entre s, dependiendo de
la casa productora, el uso de diferentes cepas
o por la cantidad de unidades viales.
Lquido de suspensin:
Puede ser tan sencillo como agua destilada,
solucin salina o puede ser un lquido complejo
de cultivo celular. Este lquido puede contener
protenas u otros constituyentes derivados del
medio y del sistema biolgico en que se est
produciendo la vacuna (antgenos del huevo,
antgenos derivados de cultivos de tejidos).
Adyuvantes:
Utilizados en vacunas con microorganismos
muertos y fracciones de los mismos tales
como: compuestos de aluminio, alumbre o
calcio para incrementar la respuesta inmune.
Las vacunas que los contienen (por ejemplo
DPT o TD), deben inyectarse profundamente

en la masa muscular, para evitar reacciones


severas locales al inyectarse en tejidos
subcutneos o intradrmicos, y nunca se
deben congelar.
Indicaciones y contraindicaciones:
En ocasiones no se vacuna a la poblacin
debido a temores o falsas concepciones con
respecto a la vacunacin; esto origina
Oportunidades Perdidas de Vacunacin,
que se dan cuando no se aprovecha para
vacunar a un nio, a una mujer en edad frtil o
embarazada,
o
a
cualquier
adulto,
encontrndose la vacuna en condiciones
adecuadas y teniendo la poblacin la
necesidad de ser vacunados.
Casi no existen contraindicaciones para la
vacunacin, a excepcin de reacciones por
DPT, cuando un nio sano presenta
convulsiones o desmayos dentro de los 3 das
siguientes a la vacunacin.
Todo nio debe ser vacunado aunque est
tomando antibiticos y otros medicamentos,
aunque tenga alergias, granos en el cuerpo o
ardor en la boca.
Casos especiales de nios con fiebre,
desnutricin
o
diarreas
se
vacunan
normalmente.
La dosis de polio que se administra en nios
con diarrea, no se registra en el carnet porque
slo da proteccin local en el intestino y no
sistmica, hay que citarlo posteriormente para
repetir esa dosis.
Falsas contraindicaciones de vacunacin:
Reaccin leve a dosis previa de vacunacin
por ejemplo dolor, enrojecimiento o inflamacin
en el sitio de la inyeccin.
Enfermedades agudas leves sin fiebre, como
diarreas o gripes.
Pacientes que reciben tratamiento antibitico.
Pacientes en etapa de recuperacin de
alguna enfermedad.
Nios que nazcan prematuros con un peso
mayor de 1,5 Kg.
Exposicin
reciente
a
enfermedades
infecciosas.
Historia de alergia a medicamentos
(penicilina) u otras alergias inespecficas.
Mal nutricin.

A.R. II El Tokuko | Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

258

Hospitalizacin.
Lactancia materna.

ENFERMEDADES Y VACUNAS DEL


ESQUEMA NACIONAL DE
VACUNACIN
1. Tuberculosis:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad infecciosa producida por el
Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch.
Ataca
principalmente
los
pulmones
lesionndolos, y puede afectar tambin al
cerebro, intestinos, riones y huesos, entre
otros.
Signos y sntomas:
Los enfermos presentan tos, escalofros,
prdida de peso y fiebre.
Afecta principalmente a las personas que
tienen dbil su sistema inmunolgico (de
defensa) tales como nios, ancianos,
desnutridos, diabticos, pacientes con SIDA y
alcohlicos.
Cmo se transmite:
De forma directa por inhalacin del bacilo
presente en ncleos de gotitas procedentes de
secreciones bronquiales del enfermo al toser
expectorar o hablar.
Vacuna para prevenirla:
BCG.
Protege contra las formas graves de
Tuberculosis.
Edad recomendada: Recin Nacido.
Va de Administracin: Intradrmica.
Dosificacin: 0,1 cc.
Nde Dosis: 1.
No tiene Refuerzos.
2. Poliomielitis:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad infectocontagiosa aguda
producida por el virus de la Poliomielitis, este
afecta principalmente el sistema nervioso
produciendo parlisis.
Signos y sntomas:
Se origina como un cuadro parecido al catarro
comn con diarrea, fiebre generalmente leve,
dolores musculares, dolor de cabeza, nuseas,
vmitos, rigidez del cuello y espalda, perdida
de la fuerza muscular en uno o en varios
miembros.

Cmo se transmite:
Por la ingesta de alimentos o bebidas
contaminadas por heces de enfermos o
portadores (1---7 semanas despus de la
infeccin).
De persona a persona por medio de
secreciones Nasofarngeas (2---4 semanas
despus de la infeccin).
Vacuna para prevenirla:
Antipolio (APO).
Protege: Poliomielitis.
Edad recomendada: 2---4 y 6 meses.
Va de Administracin: Oral.
Dosificacin: 2 gotas.
Nde Dosis: 3.
Refuerzos: 2 dosis. (Al ao de la tercera
dosis y a los 5 aos de edad).
3. Difteria:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad bacteriana aguda
contagiosa, que afecta las vas respiratorias,
producida por la bacteria Corynebacterium
diphtheriae .
Signos y sntomas:
Afecta la garganta, produce un cuadro de
inflamacin que se caracteriza por la
produccin de una membrana membrana gris
que la recubre, produce adems fiebre,
debilidad y taquicardia.
Cmo se transmite:
Por contacto con exudados y/o lesiones del
enfermo o portador. Rara vez se transmite por
objetos contaminados.
Vacuna para prevenirla:
Pentavalente (DPT + Hib + Hb).
Protege contra: Difteria, Tosferina,
Ttanos, Hepatitis B, Meningitis y
Neumona por Hib.
Edad recomendada: 2---4 y 6 meses de
edad.
Va
de
Administracin:
Intramuscular
profunda.
Dosificacin: 0,74 cc.
Nde Dosis: 3.
Refuerzos: 2 (Al ao de la tercera dosis y a
los 5 aos de edad).

A.R. II El Tokuko | Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

259

4. Tosferina:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad infectocontagiosa aguda,
originada por una bacteria denominada
Bordetella pertussis , que afecta el aparato
respiratorio.
Signos y sntomas:
Goteo de la nariz, estornudo, lagrimeo y ojos
rojos, fiebre moderada y tos seca, esta suele
complicarse durante las horas nocturnas.
Cmo se transmite:
La enfermedad se transmite a travs de la
inhalacin de gotitas de secreciones de vas
respiratorias expelidas por la tos de los
pacientes enfermos.
Vacuna para prevenirla:
Pentavalente (DPT + Hib + Hb).
Protege contra; Difteria, Tosferina,
Ttanos, Hepatitis B, Meningitis y
Neumona por Hib.
Edad recomendada: 2---4 y 6 meses de
edad.
Va
de
Administracin:
Intramuscular
profunda.
Dosificacin: 0,74 cc.
Nde Dosis: 3.
Refuerzos: 2 (Al ao de la tercera dosis y
a los 5 aos con DPT).
5. Meningitis por Hib:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad infecciosa producida por
una bacteria gramnegativa Haemophilus
influenzae tipo b. Afecta las membranas que
cubren el cerebro.
Signos y sntomas:
Fiebre, vmito, somnolencia e irritacin
menngea (producida por la inflamacin de las
meninges que son las membranas que
recubren y protegen al sistema nervioso
central), abultamiento de la fontanela (mollera)
en los lactantes, o rigidez de nuca y espalda
en los nios ms grandes.
Cmo se transmite:
Por contacto directo con personas infectadas,
que pueden ser personas enfermas o
portadores asintomticos, a travs de gotitas y
secreciones de las vas nasales y de la faringe
(por ejemplo, al toser, estornudar o besar).

Vacuna para prevenirla:


Pentavalente (DPT + Hib + Hb).
Protege contra: Difteria, Tos ferina, Ttanos,
Hepatitis B, Meningitis y Neumona por Hib.
Edad recomendada: 2---4 y 6 meses de
edad.
Va
de
Administracin:
Intramuscular
profunda.
Dosificacin: 0,74 cc.
Nde Dosis: 3.
Refuerzos: 2 (Al ao de la tercera dosis y a
los 5 aos de edad).
6. Neumonas por Hib:
Descripcin clnica:
Enfermedad pulmonar aguda producida por
Haemophilus influenzae tipo b, de comienzo
repentino, producida por bacterias que
comnmente se localizan en la boca, nariz y
faringe.
Signos y sntomas:
Se presentan con malestar general escalofros
y fiebre, tos productiva, dolor torcico
persistente, que aumenta con la tos.
Cmo se transmite:
La neumona se trasmite por las gotitas de
saliva o moco que se expulsan con la tos,
estornudos o por partculas microscpicas.
Vacuna para prevenirla:
Pentavalente (DPT + Hib + Hb).
Protege contra: Difteria, Tosferina, Ttanos,
Hepatitis B, Meningitis y Neumona por Hib.
Edad recomendada: 2 - 4 y 6 meses de edad.
Va
de
Administracin:
Intramuscular
profunda.
Dosificacin: 0,74 cc.
Nde Dosis: 3.
Refuerzos: 2 (Al ao de la tercera dosis y a
los 5 aos de edad).
7. Ttanos:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad que se caracteriza por ser
infecciosa aguda, no contagiosa, causada por
la toxina del bacilo Clostridium tetani , el cual
se introduce en el organismo a travs de
heridas o lesiones contaminadas.
Signos y sntomas:
Rigidez
de
los
msculos,
espasmos
musculares (mandbula, cuya rigidez tambin

A.R. II El Tokuko | Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

260

se conoce como trismo, cara, abdomen,


miembros superiores e inferiores). Fiebre y
pulso rpido, dificultad para tragar opisttonos.
Cuando el Ttanos se produce en el recin
nacido se denomina ttanos neonatal y
presenta los siguientes signos:
A partir del tercer da de vida como primera
seal el lactante deja de mamar por la
dificultad de agarrar y chupar el pezn trismus
(espasmo de los msculos de la masticacin).
Posicin caracterstica: Piernas extendidas y
los brazos doblados junto al pecho, con
dificultad para abrirlos.
Cmo se transmite:
No se trasmite de persona a persona.
La bacteria Clostridium tetani se encuentra
habitualmente en la saliva y en el excremento
de personas o animales, en la tierra, objetos
oxidados, entre otros. Se introduce al
organismo a travs de heridas o laceraciones
contaminadas, mordeduras o por la utilizacin
de instrumentos quirrgicos contaminados.
En el caso de ttanos neonatal, la bacteria y
sus esporas se introducen al organismo del
recin nacido a travs del cordn umbilical, en
aquellos casos en los que se ha realizado un
corte no estril del mismo. Esto se observa
sobre todo en los partos extra-hospitalarios y
partos domiciliarios.
Vacuna para prevenirla:
dT (Adulto).
Protege contra: Difteria, Ttanos.
Edad recomendada: 10 aos. Mujeres en
edad frtil (10 a 49 aos), embarazadas,
hombres.
Va
de
administracin:
Intramuscular
profunda.
Dosificacin 0,5 cc.
Nde dosis: 3 dosis.
1al contacto.
2al mes de la 1dosis.
3al ao de la 2dosis.
4al ao de la 3dosis.
5al ao de la 4dosis.
Nios de 10 aos: Dosis nica escolar.

8. Sarampin:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad febril eruptiva, producida
por el virus del sarampin.
Signos y sntomas:
Fiebre alta, conjuntivitis, secrecin nasal, tos y
al tercer da erupcin que se inicia en la cara y
luego se extiende al resto del cuerpo y los
miembros.
Cmo se transmite:
Por contacto directo de persona a persona por
vas respiratorias, a travs de la tos y el
estornudo y por gotitas muy pequeas de
secrecin de alguien infectado, que pueden
mantenerse infectantes hasta por un par de
horas.
Vacuna para prevenirla:
Trivalente viral (SRP).
Protege
contra:
Sarampin,
Rubola,
Parotiditis.
Edad: 12 meses.
Va de Administracin: Subcutnea.
Dosificacin: 0,5cc.
Nde Dosis: 1.
Refuerzo: A los 5 aos de edad.
9. Diarreas por rotavirus:
Descripcin clnica:
El rotavirus es la principal causa de diarrea
severa y de deshidratacin en nios, es
infeccioso y altamente contagioso.
Signos y sntomas:
Diarrea aguda lquida, fiebre, dolor abdominal,
vmitos. La diarrea puede variar de leve,
moderada a grave y puede durar hasta nueve
das. La diarrea severa puede causar
deshidratacin.
Cmo se transmite:
Ingesta de alimentos o bebidas contaminadas
con las heces de personas enfermas o
contaminadas.
Gotitas de saliva.
Transmisin entre nios en guarderas con las
manos, alimentos o juguetes contaminados
con heces.
Vacuna para prevenirla:
Anti-Rotavirus.
Protege contra: Diarreas severas por
rotavirus.
Edad: 2, 4 meses.

A.R. II El Tokuko | Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

261

Va de Administracin: Oral.
Dosificacin: 1,5 cc.
Nde Dosis: 2.
No tiene refuerzo.
Observacin: Se puede aplicar la 1dosis de
la vacuna hasta los tres meses con 29 das y la
segunda hasta los 7 meses con 29 das.
10. Parotiditis:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad infecciosa de origen viral
que determina un aumento del tamao de las
glndulas salivales, en especial las partidas y
ciertas alteraciones a nivel de genitales.
Signos y sntomas:
Inflamacin, hinchazn y dolor de las glndulas
partidas, fiebre, dolor de cabeza y garganta.
Cmo se transmite:
Por secreciones respiratorias, por contacto
directo con partculas areas infectadas o
saliva.
Vacuna para prevenirla:
Trivalente viral (SRP).
Protege
contra:
Sarampin,
Rubola,
Parotiditis.
Edad: 12 meses.
Va de Administracin: Subcutnea.
Dosificacin: 0,5cc.
Nde Dosis: 1.
Refuerzo: A los 5 aos de edad.
11. Influenza estacional:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad de moderada gravedad
que se transmite de persona a persona
porsecreciones nasales o por la tos, causada
por el virus de la influenza tipo A y B.
Signos y sntomas:
Fiebre, tos, dolor de garganta, cefalea,
mialgias y malestar general pronunciado.
Cmo se transmite:
En el caso del ser humano la transmisin o
contagio es por va area: Boca o nariz, las
secreciones en forma de pequeas gotitas
ingresan al cuerpo por la nariz o por la boca.
Vacuna para prevenirla:
Antiinfluenza estacional.
Edad: 6---11 meses, gestantes, pacientes de
60 aos y ms, grupos de riesgo.
Dosis:

Desde seis meses: Dos dosis de 0,25 cc. 1 a 9


aos en grupos de riesgo: Dos dosis de 0,25
cc (en caso de no haber recibido antes la
vacuna).
De 10 a 59 aos: Una dosis 0,5 cc grupos
de riesgo.
Va de administracin: Intramuscular.
Refuerzo: 1 dosis anual.
12. Neumona por neumococo:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad causada por una bacteria
llamada Streptococcus pneumoniae, que
causa infecciones graves, como neumonas,
otitis media aguda y sinusitis. Se transmite a
travs de las vas respiratorias y por objetos
contaminados con secreciones.
Signos y sntomas:
Se presentan con malestar general escalofros,
fiebre y dolor de cabeza.
Cmo se transmite:
En el caso del ser humano la transmisin o
contagio es la por la va area: Boca o nariz y
por contacto directo con secreciones de
personas enfermas.
Vacuna para prevenirla:
Antineumococo 23 Valente.
Protege contra: Neumonas por neumococo.
Edad: 60 aos y ms.
Dosificacin: 0,5 cc.
Va de administracin: Intramuscular.
Refuerzos: A los 5 aos de la dosis primaria.
Vas de Administracin de lasVacunas del PAI
Oral
Intradrmica
Subcutnea

Intramuscular

Antipolio
Antirotavirus
BCG
Antiamarlica
Triple Viral
Pentavalente
Antihepatitis B
Antiinfluenza
Antineumococo 23
Toxoide Tetnico
Diftrico

CADENA DE FRO
Cadena de fro:
Es el proceso logstico que asegura la correcta
conservacin, almacenamiento y transporte de

A.R. II El Tokuko | Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) 262

las vacunas, desde que salen del laboratorio


que las produce hasta el momento en que se
administran a la poblacin.
Conservacin adecuada de las vacunas
(cadena de fro):
Las vacunas deben conservarse bajo
condiciones especiales y a temperaturas que
permitan su adecuada conservacin, para ello
se requiere de una serie de equipos y el
cumplimiento de normas a los que se conjuga
con el trmino cadena de fro.
Elementos fundamentales de la cadena de
fro:
1. El Recurso Humano: Son las personas que
de manera directa o indirecta tienen que
organizar, transportar, distribuir, manipular y
administrar las vacunas.
2. El Recurso Material: Son todos los equipos
indispensables para almacenar, conservar, y
trasladar las vacunas de un lugar a otro
(refrigeradores, cuarto fro, cajas fras, termos
y termmetros).
3. El recurso financiero: Son requeridos para
asegurar la operatividad de los recursos.
Preparacin de las vacunas para su
transporte:
Las vacunas y productos biolgicos en
general, deben manipularse en ambientes
climatizados con alto grado de asepsia. Al
preparar los implementos trmicos para
transportar las vacunas, se debe tener en
cuenta lo siguiente:
1. Estimar el tiempo que durar el transporte,
as como las condiciones ambientales y
logsticas del recorrido.
2. Elegir los implementos trmicos adecuados.
3. Tener en cuenta el tipo de vacuna a
transportarse y la temperatura requerida.
4. Preparar los paquetes fros a ser utilizados
en los termos, considerando que las vacunas
se deben mantener entre 2 a 8 C como se
establece en las normas.
5. Al preparar los implementos trmicos, no
basta colocar uno o dos paquetes fros, todas
las paredes del termo deben cubrirse de los
mismos.
6. Una vez preparados los recipientes trmicos
deben mantenerse debidamente cerrados, y
alejados de toda fuente de calor.

7. Durante el transporte, los recipientes


trmicos deben mantenerse a la sombra, no
deben exponerse a los rayos directos del sol,
de ser posible llevar las ventanas del vehculo
abiertas para mantener fresco el ambiente.
8. Las vacunas no deben exponerse a bajas
temperaturas y mucho menos congelarse,
deben almacenarse y conservarse en todo
momento a temperaturas de refrigeracin (2 a
8 C).
La exposicin a bajas temperaturas, as como
a altas temperaturas pueden degradarla, a tal
punto que su aplicacin, podra ocasionar
reacciones adversas postvacunales.

SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIN
DE VACUNAS
1. Vacunacin por va oral:
Es la introduccin de una vacuna en la boca
que al ser administrada induce una respuesta
inmune que previene la enfermedad contra la
que est dirigida.
Tcnicas de administracin:
1. Antes de cada procedimiento debe lavarse
las manos con agua y jabn.
2. Coloque al nio en posicin semisentada.
3. Con los dedos pulgar e ndice presione
suavemente los msculos de los maxilares
inferiores, formando en la boca del nio o nia
un canal.
4. Coloque la dosis de la vacuna
correspondiente en el canal de la boca,
cuidando que la misma quede dentro.
5. Evitar que el frasco toque los labios y se
contamine.
6. En caso de que el nio o la nia escupa o
vomite no debe repetir la dosis.
7. Limpie la boca del vacunado con una
servilleta.
8. Registre la dosis con lapicero azul o negro
en el carnet o tarjeta de vacunacin del nio o
nia vacunado y fije prxima cita con lpiz de
grafito.
Lvese nuevamente las manos con agua y
jabn. No deje las manos hmedas ni seque
con la ropa.
Recuerde registrar las vacunaciones en las
planillas de registro y libro de actas del servicio
de vacunacin.

A.R. II El Tokuko | Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

263

2. Vacunacin por va subcutnea:


Es la introduccin de una vacuna en el tejido
subcutneo que al ser administrada induce una
respuesta inmune que previene la enfermedad
contra la que est dirigida. La vacunacin
subcutnea se administra en el miembro
superior derecho o izquierdo en el musculo
deltoides.
Tcnicas de administracin:
1. Antes del procedimiento debe lavarse las
manos con agua y jabn.
2. Preparar la dosis exacta de la vacuna con el
diluyente respectivo para la misma.
3. Pedir a la madre que descubra el hombro
del nio o nia si fuese el caso, de lo contrario
pedir al usuario que se descubra el hombro.
4. Ubicarse en el tercio superior del brazo
izquierdo.
5. Limpie en forma de espiral (de adentro hacia
fuera) con un algodn humedecido en agua
jabonosa el lugar donde inyectar, luego limpie
con agua estril y seque la zona con un
algodn seco.
6. Sujete la piel e introduzca la aguja de abajo
hacia arriba y con el bisel hacia el frente, en un
ngulo de 45 grados.
7. Suelte la piel, aspire el mbolo, cercirese
de no haber pinchado un vaso sanguneo y
empuje el mbolo suavemente.
8. Retire la inyectadora suavemente y con
cuidado.
9. Presione el sitio de la inyeccin con algodn
seco, y no de masaje.
10. Deseche el algodn en una bolsa y la
jeringa utilizada sin tapar la aguja en la caja de
seguridad.
11. No camine con la aguja destapada. En
caso de que la vacuna se derrame no debe
repetir la dosis. Recuerde evitar este error.
12. Registre la dosis con lapicero azul o negro
en el carnet de vacunacin del nio o nia
vacunado y de instrucciones al representante
de los cuidados que debe tener con el sitio de
la vacunacin.
13. Fije la prxima cita con lpiz de grafito.
14. Lvese nuevamente las manos con agua y
jabn. No deje las manos hmedas ni seque
con la ropa.

15. Recuerde registrar las vacunaciones en las


planillas de registro y libro de actas del servicio
de vacunacin.
3. Vacunacin por va intramuscular:
Es la introduccin de una vacuna en el tejido
muscular que al ser administrada induce una
respuesta inmune que previene la enfermedad
contra la que est dirigida.
Las
vacunas
administradas
por
va
intramuscular en nios menores de 3 aos
deben ser administradas en la cara
anterolateral externa en el tercio medio del
musculo vasto, y en los adultos en el miembro
superior derecho o izquierdo del musculo
deltoides.
Tcnicas de administracin:
1. Descubra la zona donde se va a inyectar
dependiendo la edad.
2. Limpie en forma de espiral (de adentro hacia
fuera) con un algodn humedecido en agua
jabonosa el lugar donde inyectar.
3. Luego limpie con agua estril y seque la
zona con un algodn seco.
4. Sujete firmemente y tome entre los dedos
ndice y pulgar la masa muscular sobre la que
se va a inyectar.
5. Introduzca la aguja en un ngulo de 90
grados (ngulo recto).
6. Suelte la piel, aspire el mbolo, cercirese
de no haber pinchado un vaso sanguneo y
empuje
el
mbolo
suavemente
para
administrar la vacuna.
7. Retire la inyectadora suavemente y con
cuidado.
8. Presione el sitio de la inyeccin con algodn
seco, y no de masaje.
9. Deseche el algodn en la bolsa y la jeringa
utilizada sin tapar la aguja en la caja de
seguridad.
10. No camine con la aguja destapada.
11. En caso de que la vacuna se derrame no
debe repetir la dosis.
12. Registre la dosis con lapicero azul o negro
en el carnet de vacunacin del nio o nia
vacunado y de instrucciones al representante
de los cuidados que debe tener con el sitio de
la puncin.
13. Fije su prxima cita con lpiz de grafito.

A.R. II El Tokuko | Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

264

14. Lvese nuevamente las manos con agua y


jabn. No deje las manos hmedas ni seque
con la ropa.

15. Recuerde registrar las vacunaciones en las


planillas de registro y libro de actas del servicio
de vacunacin.

A.R. II El Tokuko | Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

265

CAPTULO XLI

Vigilancia Epidemiologica
Vigilancia Epidemiolgica

Cecilia Lpez Castillo


Diseminacin de la informacin.

DEFINICIN
Es un proceso regular y continuo de
observacin e investigacin de las principales
caractersticas
y
componentes
de
la
morbimortalidad de una comunidad.
Permite planificar, ejecutar y evaluar las
medidas de control. Para la OMS es
Informacin para la Accin.
La informacin debe ser:
Exacta: Precisa.
Oportuna: En el momento del hecho.
Fidedigna: Sin alteraciones.
Completa: Todos los datos.
Objetivo: Basada en criterio.
Vlida: Constante.
Comparable: Con el pasado y
predicciones.

Enfermedades Sujetas a Vigilancia


Epidemiolgica
Clera
Fiebre Amarilla
Poliomielitis
Sarampin
Rubeola
Parotiditis
Ttanos neonatal
Difteria
Tosferina

Dengue
Enf.
Meningocccica
Rabia
Hepatitis
Leptospirosis
SFHI
ETI
IRAG

CLERA
hacer

Elementos de la vigilancia:
Casos y/o muertes.
Resultados de laboratorio.
Medidas de prevencin y control.
Medio ambiente.
Vectores.
Reservorios.
Poblacin.
Mecanismos para obtener los datos:
Notificacin.
Registros.
Rumores.
Investigacin epidemiolgica.
Encuestas.
Actividades de la vigilancia:
Recoleccin de datos.
Anlisis e interpretacin de datos.
Ejecucin de las medidas de prevencin o
control.

Definicin de caso:
Persona procedente de un rea donde el
Clera est presente y que durante el
transcurso de los primeros cinco das de su
llegada al sitio presente alguno de los
siguientes sntomas: diarrea y/o vmitos
independientemente de su gravedad.
Caso sospechoso:
Persona que sin venir de una zona
endemoepidmica presente una diarrea
acuosa sbita y severa con masiva y rpida
deshidratacin.
Qu hacer ante un caso sospechoso?
Notificacin inmediata al Servicio de
Epidemiologa.

Tomar muestra de hisopado rectal.

Llenar la ficha de denuncia epidemiolgica


respectiva.

Investigacin de contactos.

A.R. II El Tokuko | Vigilancia Epidemiolgica 266

Quimioprofilaxis de los
paciente.

Tratamiento especifico.

contactos

del

Antibioticoterapia:
1 Opcin

2 Opcin

Ciprofloxacina
Adultos

Embarazadas

Nios > 1 ao
que puedan
deglutir
comprimidos

Doxiciclina
300 mg VO
dosis nica

Azitromicina
1 g VO
dosis nica

Azitromicina

Eritromicina

1 g VO
dosis nica

500 mg VO c/6
horas x 3 das

Azitromicina

Ciprofloxacina

20 mg/Kg,
dosis
nica, sin
superar 1
gramo

Susp o
tabletas
20 mg/Kg
dosis nica

Eritromicina

Susp o
tabletas
2 - 4 mg VO
dosis nica

12,5 mg/Kg VO
c/6 horas x 3
das

Azitromicina
Nios > 1 ao
o lactantes que
no puedan
deglutir
comprimidos

1 g VO
dosis nica

20 mg/kg
dosis nica

Eritromicina
12,5 mg/Kg VO
c/6 horas x 3
das

Doxiciclina

Ciprofloxacina
Suspensin
20 mg/Kg
dosis nica

Doxiciclina
Suspensin
2 - 4 mg VO
dosis nica

INFLUENZA A H1N1
Clnicamente puede no distinguirse de las
enfermedades causadas por otros virus
respiratorios, tales como: Sincitial respiratorio,
parainfluenza o influenza estacional.
Perodo de incubacin, generalmente es de 1
a 4 das, con un promedio de 2 das.
Los adultos pueden contagiar el virus desde
un da previo al comienzo de los sntomas y
hasta 7 das despus.
Los nios pueden transmitirlo durante un
perodo de hasta 14 das, posterior al inicio de
los sntomas.
Transmisin:
Se transmite de persona a persona de manera
eficaz, por diversas formas:
Contacto directo.

Por gotitas (microgotas) que llegan en


general a desplazarse hasta 1,80 metros.
Por fmites a travs de objetos.
Definiciones de caso:
Caso clnico de enfermedad tipo influenza
(ETI):
Persona que cursa con enfermedad de inicio
sbito, caracterizado por fiebre (temperatura
igual o mayor a 38 C) cefalea, mialgias y
sntomas respiratorios (tos, dolor de garganta,
rinorrea) en ausencia de otro diagnostico.
Caso clnico de infeccin respiratoria aguda
grave. (IRAG):
Persona que cursa con enfermedad de inicio
sbito, caracterizada por fiebre (temperatura
igual o mayor a 38 C) cefalea, mialgias y
sntomas respiratorios (tos, dolor de garganta,
rinorrea) y que adems presente dificultad
respiratoria.
Caso Sospechoso:
1. Toda persona que cumple con la definicin
de caso clnico de enfermedad tipo influenza.
2. Tiene cuadro clnico de Infeccin
Respiratoria Aguda Grave (IRAG).
3. Fallece por cuadro clnico de Infeccin
Respiratoria Aguda Grave (IRAG) de causa
inexplicada.
Caso confirmado:
Todo caso sospechoso con resultado para
influenza A H1N1 por uno o ms de los
siguientes:
Test: Cultivo viral o PCR.
Tejido pulmonar.
Nexo epidemiolgico.
Qu hacer ante un caso sospechoso?
Captacin del caso.
Notificacin inmediata al servicio de
Epidemiologia Municipal o Regional.
Llenado completo de la ficha.
Toma de muestra: Exudado Nasofarngeo
(Virolcult).
Investigacin epidemiolgica del caso.
Investigacin de contactos.
Aplicacin de medidas de control.

A.R. II El Tokuko | Vigilancia Epidemiolgica 267

Aislamiento domiciliario:
Estricto por 7 das o hasta que se encuentre
libre de sntomas por al menos 24 horas.
Cubrir la nariz y la boca con un pauelo
desechable al toser o estornudar.
Permanecer en una misma habitacin.
Utilizar la mascarilla quirrgica cuando vaya a
mantener contacto con otra persona, la cual
debe cambiar mnimo dos veces al da o
cuando se humedezca.
Medidas de control sobre la va de
diseminacin:
Lavado de manos.
Cubrirse al toser.

SNDROME FEBRIL ICTRICO / FEBRIL


HEMORRGICO
Busca aumentar la sensibilidad.
Es una vigilancia laboratorial.
Busca confirmar la etiologa.
Unidades Centinela (Laboratorio de Salud
Pblica).
Enfermedades a Vigilar
Malaria o Paludismo.
Hepatitis.
Leptospirosis.
Dengue.

Fiebre
Hemorrgica
venezolana.
Fiebre amarilla.
Otras

Estudio de caso febril ictrico:


Gota Gruesa
Diagnstico Malaria (+)
(-)
Hepatitis B, C (+)
(-)
Leptospirosis (+)
(-)
Fiebre Amarilla (+)
(-)
Fiebre Hemorrgica Venezolana (+)

Caso febril hemorrgico:

FIEBRE AMARILLA
Definicin de casos clnicos segn la OMS:
Caso sospechoso:
Enfermedad caracterizada por fiebre de
aparicin aguda, seguida por ictericia dentro
de dos semanas desde el inicio de los
sntomas y uno de los siguientes:
1. Sangrado por la nariz, encas, piel o tracto
digestivo
2. Muerte dentro del periodo de tres semanas
desde el inicio de los sntomas del paciente.
Brote:
Un brote de fiebre amarilla es la presencia de
por lo menos un caso confirmado.

Gota Gruesa
Diagnstico Malaria (+)
(-)
Dengue (+)
(-)
Hepatitis B, C (+)
(-)
Leptospirosis (+)
(-)
Fiebre Amarilla (+)
(-)
Fiebre Hemorrgica Venezolana
(+)
(-)

Componentes del sistema de vigilancia


epidemiolgica de fiebre amarilla:
Vigilancia de casos clnicos segn definicin
OMS.
Vigilancia de los sndromes febriles ictricos.
Vigilancia de epizootias en monos.
Vigilancia de coberturas vacunales.

A.R. II El Tokuko | Vigilancia Epidemiolgica 268

La importancia de la Vigilancia Epidemiolgica


radica en la capacidad de generar informacin
til,
para
la
orientacin
e

intervencionesoportunas que se requieren para


la atencin de cualquier situacin de salud

A.R. II El Tokuko | Vigilancia Epidemiolgica 269

CAPTULO XLII

Vigilancia Epidemiologica de las


Enfermedades Prevenibles por Vacunas
Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Prevenibles por Vacunas

Julio Crdova
DEFINICIN
Es el estudio permanente de la situacin de
salud de una poblacin, a fin de obtener
precoz y oportunamente informacin de
saludenfermedad,
para
intervenciones
inmediatas en cuanto a promocin, prevencin
y/o controles eficaces.
Implica una actitud de alerta y cuidado
continuo. Informacin para la accin

ACTIVIDADES BSICAS EN VIGILANCIA


EPIDEMIOLGICA
a. Recoleccin de datos:
Datos obtenidos de la enfermedad sujeta a
vigilancia epidemiolgica:
Tiempo: Cuando ocurri el hecho.
Espacio: Donde ocurri el hecho.
Personas afectadas: Edad, sexo, sntomas
u otras caractersticas.
b. Anlisis e interpretacin:
Comparacin de datos con las variables
epidemiolgicas que permita explicar el
fenmeno.
c. Ejecucin de acciones:
Aplicacin de medidas de prevencin y/o
control, oportunas y eficaces para evitar brotes
epidmicos.
d. Difusin de la informacin:
Amplia e integral sobre el problema objeto de
control, a travs de contactos cara a cara,
reuniones de trabajo y discusin del equipo de
salud-comunidad, radio, prensa, televisin y
otros.
La vigilancia Epidemiolgica es igual a:
Deteccin de casos.

Notificacin precoz.
Intervencin oportuna.

SARAMPIN
Caso Sospechoso
Fiebre.
Erupcin.

Registro del Caso

Notificacin Inmediata a Epidemiologa

Ficha Epidemiolgica
Llenar con letra legible, todos los datos
completos, dejar copia en la institucin de salud)

Toma de Muestra
Obtener 5 cc de sangre, centrifugar.
Hisopado Nasofarngeo (Virocult).
Garantizar entrega al laboratorio.

Medidas de Control
Operacin Barrido con vacuna TV para poblacin
susceptible en toda el rea, sin esperar resultados.
Bsqueda activa de febriles o febriles con
erupcin en los ltimos 30 das.
Toma de muestras.

A.R. II El Tokuko | Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Prevenibles 270


por Vacunas

FIEBRE AMARILLA
Caso Sospechoso
Fiebre aguda hasta 7 das.
Ictericia.
Manifestaciones hemorrgicas tales
como: hematemesis, epistaxis, gingivorragia.
Insuficiencia renal y heptica.
Cambio de conducta.
O persona con cuadro febril agudoresidente o que
haya visitado en losltimos 15 das zonas de riesgo
para transmisin de la Fiebre Amarilla.

Registro del Caso

Notificacin Inmediata a Epidemiologa

Ficha Epidemiolgica
Llenar con letra legible, direccin, fecha de
vacunacin, todos los datos completos, dejar copia
en la institucin de salud.

Toma de Muestra
Obtener 5 cc de sangre, centrifugar.
Si no se tiene centrfuga colocar el tubo en un
vasito y llevarlo a la nevera por dos horas.
Garantizar entrega al laboratorio.

Medidas de Control
Operacin barrido a partir de 1 ao de edad y de
6 meses en caso de brote.

TOSFERINA
Caso Sospechoso
Tos irritante continua, cianotizante y emetizante.
Estridor caracterstico.

Registro del Caso

Notificacin Inmediata a Epidemiologa


Referir a Segundo Nivel de Atencin

Ficha Epidemiolgica
Llenar con letra legible, direccin, fecha de
vacunacin, todos los datos completos, dejar copia
en la institucin de salud.

Toma de Muestra
Hisopado nasofarngeo.
Hematologa completa.

Medidas de Control
Operacin barrido.
Vacuna Pentavalente en nios menores de 5
aos.
Refuerzo con DPT (Difteria-Pertusis-Ttanos) a
los 5 aos.
Vigilancia e investigacin de aparicin de nuevos
casos.

A.R. II El Tokuko | Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Prevenibles 271


por Vacunas

HEPATITIS B
Caso Sospechoso
Fiebre.
Malestar general.
Nuseas y vmitos.
Dolor abdominal.
Coluria, acolia.
Ictericia.

Registro del Caso

TTANOS NEONATAL
Caso Sospechoso
Recin nacido a los dos das llora y succiona
normalmente y luego al 3er dapresenta Trismos
(dificultad para chupar, risa sardnica).
Opisttonos.
Rigidez de nuca.

Registro del Caso

Notificacin Inmediata a Epidemiologa

Notificacin Inmediata a Epidemiologa

Ficha Epidemiolgica
Llenar con letra legible, direccin, fecha de
vacunacin, todos los datos completos, dejar copia
en la institucin de salud.

Ficha Epidemiolgica
Llenar con letra legible, direccin, fecha de
vacunacin, todos los datos completos, dejar copia
en la institucin de salud.

Toma de Muestra
Serologa para precisar tipo de hepatitis.

Diagnstico Clnico
Hospitalizar.

Medidas de Control
Investigacin de contactos.
Toma de muestras para serologa.
Recomendaciones de medidas sanitarias para
evitar diseminacin.
Vacunacin a contactos con Hepatitis B.

Medidas de Control
Barridos con Toxoide tetnico y TD en poblacin
de riesgo, embarazadas y MEF.
Mejor atencin prenatal, del parto y del puerperio.

A.R. II El Tokuko | Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Prevenibles 272


por Vacunas

PARLISIS FLCIDA
Caso Sospechoso
Toda persona menor de 15 aos con parlisis de
algn miembro especialmente si son los inferiores,
sin causa aparente.
Excepto traumas graves.

Registro del Caso

Notificacin Inmediata a Epidemiologa

Ficha Epidemiolgica
Llenar con letra legible, direccin, fecha de
vacunacin, todos los datos completos, dejar copia
en la institucin de salud.

Toma de Muestra
4 - 8 gramos de heces (1 cucharada).
Primeros 14 das del inicio de la parlisis.
Inclusive si tiene diarrea.

Medidas de Control
Barridos con Antipolio (Sabin oral) en menores de
5 aos.
Bsqueda activa.
Hospitalaria.
Retrospectiva.

PAROTIDITIS
Caso Sospechoso
Malestar general.
Fiebre.
Inflamacin de glndulas partidas.
Dificultad para masticar.
Dolor de cabeza.

Registro del Caso

Notificacin Inmediata a Epidemiologa

Ficha Epidemiolgica
Llenar con letra legible, direccin, fecha de
vacunacin, todos los datos completos, dejar copia
en la institucin de salud.

Toma de Muestra
Suero: 5 cc.
Enviar conservada, entre 2 a 8 C, del
establecimiento a Regin y de aqu al INH.

Medidas de Control

1. Vacunacin de bloqueo: Donde vive y sus


alrededores (5 manzanas) y donde estuvo.
2. Cadena de transmisin: Saber Dnde?,
Cuando?, Con quin estuvo en las 2 ltimas
semanas?.
3. Seguir los contactos.
4. Medidas 2 y 3 aplican a toda enfermedad
prevenible por vacuna, incluso Influenza.

DIFTERIA
Caso Sospechoso
Paciente de cualquier edad.
Dolor de garganta.
Presencia de placas adherentes blanco grisceas
(pseudo membranas) en faringe, amgdalas y/o
fosas nasales.

Registro del Caso

Notificacin Inmediata a Epidemiologa

Ficha Epidemiolgica
Llenar con letra legible, direccin, fecha de
vacunacin, todos los datos completos, dejar copia
en la institucin de salud.

Toma de Muestra
Hisopado farngeo en el primer contacto.
Enviar conservada entre 2 a 8 C del
Establecimiento a la Regin.

Medidas de Control
Intensificar vacunacin con Pentavalente en la
residencia de la persona afectada, sus alrededores
(5 manzanas) y donde estuvo.
En adultos, aplicar DT.
Cadena de transmisin y seguimiento de
contactos identificados.

ROTAVIRUS
Caso Sospechoso
Todo nio menor de cinco aos.
Hospitalizado por diarreas, de menos de
14 das de duracin.
Presencia de algn grado de deshidratacin.

Registro del Caso

Notificacin Inmediata a Epidemiologa

Ficha Epidemiolgica
Llenar con letra legible, direccin, fecha
devacunacin,

A.R. II El Tokuko | Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Prevenibles 273


por Vacunas

todos los datos completos, dejar copia en la


institucin de salud.

Toma de Muestra
Heces: 5 cc (aun cuando este con diarrea).
Congelar las muestras a - 20 C y enviar con su
respectiva ficha.

Medidas de Control
Vacunacin por Rotavirus a la edad de 2 y 4
meses de edad.
Incentivar el lavado de manos constante.
Lactancia materna exclusiva.

RECOMENDACIONES FINALES
Llenado correcto de fichas.
Dejar copia de las fichas en el ambulatorio u
hospital.
Envi oportuno de ficha, muestra y barrido.
Al hacer barrido buscar otros casos
sospechosos.
Recomendar a los pacientes y familiares que
deben
permanecer
con
aislamiento
domiciliario,
para
evitar
brotes
epidemiolgicos.

A.R. II El Tokuko | Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Prevenibles 274


por Vacunas

CAPTULO XLIII

Control Integral del Dengue


Control Integral del Dengue

Heraclio Moreno
DEFINICIN
Es una enfermedad sistmica y dinmica.
Presenta un amplio espectro clnico que
incluye desde cuadros inaparentes hasta
cuadros graves que pueden evolucionar a
muerte, por lo tanto debe ser vista como una
sola enfermedad que puede evolucionar de
mltiples formas clnicas despus del perodo
de incubacin, la enfermedad comienza
abruptamente y le siguen tres fases de
evolucin:
1. Febril.
2. Crtica y
3. Convalecencia.

Ciclo biolgico del Aedes aegypti :


En ptimas condiciones el ciclo de huevo a
adulto dura 10 das.
Factores que condicionan la ocurrencia de
epidemias de dengue en Venezuela:
La presencia de los serotipos Den-1, Den-2,
Den-3 y Den-4.

El crecimiento anrquico de las ciudades, sin


adecuada agua potable, recoleccin de
basura.
La existencia de niveles elevados de
infestacin de Aedes aegypti.
Ciclo de transmisin:

FORMAS CLNICAS DE LA
ENFERMEDAD
Grupo A. Dengue sin signos de alarma:
Vive en reas endmicas de dengue o viajo a
ellas.

A.R. II El Tokuko | Control Integral del Dengue 275

Fiebre y dos o ms de las siguientes


manifestaciones:
Nuseas, vmitos.
Exantema.
Cefalea y dolor retro-ocular.
Mialgias y artralgias.
Petequias o prueba de torniquete positiva.
Leucopenia.

Hemorragia importante.
Deterioro de rganos.
Complicaciones:
Shock hipovolmico.
Sangramiento.
Disfuncin orgnica: Hgado, corazn, rin,
SNC, etc.
Trastornos hidroelectrolticos.

Grupo B. Dengue con signos de alarma:


Dolor abdominal intenso y continuo.
Vmitos persistentes.
Acumulacin de lquidos.
Sangrado de mucosas.
Letargia, irritabilidad.
Hepatomegalia.
Laboratorio: Aumento del hematocrito
asociado a rpida cada de las plaquetas.
Ms factores coexistentes: Riesgo social.
Requiere observacin estricta e intervencin
mdica.

3. Fase de Recuperacin:
Manifestaciones:
Recuperacin.
Estabilizacin hemodinmica.
Astenia.
Adinamia.
Complicaciones:
Hipervolemia: Reabsorcin
iatrogenia.
Sobreinfeccin bacteriana.

Grupo C. Dengue grave:


1. Escape importante de plasma que lleve a:
Choque (Sndrome choque dengue).
Insuficiencia respiratoria y disnea.
2. Sangrado grave segn evaluacin del
clnico.
3. Dao orgnico grave:
Hgado: ALT o AST mayor de 1.000.
SNC: Alteraciones del estado de conciencia.
Corazn y otros rganos.

1. Evidencia de extravasacin masiva de


plasma:
Presencia
de
derrame
pleural
o
ascitis(masiva).
Compromiso circulatorio o choque:
Taquicardia, extremidades fras y hmedas,
llenado capilar mayor de 3 segundos, pulso
dbil o indetectable, reduccin de la presin de
pulso. En el choque tardo: Presin arterial no
registrable.

FASES DE EVOLUCIN DE LA
ENFERMEDAD

2. Sangrado Significativo:
En mucosas, digestiva superior o inferior,
metrorragia, entre otras que lleven a choque
hipovolmico.
3. Nivel alterado de conciencia:
Letargo, agitacin, coma, convulsiones.
Alteracin de la conciencia con Glasgow
menor de 15 puntos.
4. Deterioro severo de rganos:
Insuficiencia heptica aguda.
Insuficiencia renal aguda.
Encefalopata o encefalitis.
Cardiomiopata u otras manifestaciones
inusuales.

1. Fase Febril:
Manifestaciones:
Sndrome febril.
Manifestaciones digestivas: Nuseas
vmitos.
Manifestaciones cutneas: Exantema.
Mialgias y artralgias.
Complicaciones:
Deshidratacin.

2. Fase Crtica:
Manifestaciones:
Shock a causa de la extravasacin de
plasma.

de

lquidos,

CARACTERSTICAS CLNICAS DEL


DENGUE GRAVE

A.R. II El Tokuko | Control Integral del Dengue 276

ENFOQUE POR PASOS PARA EL


MANEJO DEL DENGUE

ELEMENTOS A EVALUAR EN LA
SOBRECARGA DE LQUIDOS

Paso I - Evaluacin General:


Historia clnica, motivo de consulta,
enfermedad actual, antecedentes personales y
familiares.
Examen fsico: Funcional, de enfoque y
mental completos.
Investigacin: Exmenes de laboratorio de
rutina y de laboratorio especficos para el
dengue.
Paso II - Diagnstico:
Diagnstico, evaluacin de la fase y
gravedad de la enfermedad.
Paso III - Tratamiento:
1. Notificacin de la enfermedad.
2. Decisiones sobre el manejo; segn la
clasificacin clnica y otras circunstancias, los
pacientes pueden:
Ser enviados a casa (Grupo A).
Ser remitidos para manejo hospitalario
(Grupo B).
Requerir tratamiento de emergencia y
remisin urgente (Grupo C).

Caractersticas clnicas tempranas:


Dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje
intercostal.
Estertores crepitantes y sibilancias.
Grandes derrames pleurales.
Ascitis a tensin, ingurgitacin yugular.

ATENCIN MDICA
Las actividades en el primer nivel de atencin
deben enfocarse en lo siguiente:
Reconocimiento de que el paciente febril
puede tener dengue.
Notificacin inmediata a las autoridades de
salud pblica de que el paciente atendido es
un caso sospechoso de dengue.
Atencin del paciente en la fase febril
temprana de la enfermedad.
Identificacin de los estadios tempranos de la
extravasacin de plasma o Fase Crtica para
iniciar la terapia de hidratacin.
Identificacin de los pacientes con signos de
alarma que necesitan ser remitidos para su
hospitalizacin o para terapia de hidratacin
intravenosa, en el segundo nivel de atencin.
Si fuere necesario y posible, se debe iniciar la
hidratacin intravenosa desde el primer nivel
de atencin.
Identificacin y manejo oportuno y adecuado
de la extravasacin grave de plasma y el
choque, el sangrado grave y la afectacin de
rganos, para su remisin adecuada una vez
se logre la estabilidad hemodinmica.

Caractersticas clnicas tardas:


Edema pulmonar agudo.
Choque irreversible (falla cardiaca, a veces
en combinacin con hipovolemia).
Estudios adicionales:
Radiografa de trax.
Electrocardiograma.
Gases arteriales.
Ecocardiograma.
Enzimas cardiacas.

RECOMENDACIONES PARA EL
TRATAMIENTO
Otras complicaciones del dengue.
Atencin de apoyo y terapia adyuvante en
casos graves de dengue.
Dilisis:
De preferencia la hemodilisis, ya que la
dilisis
peritoneal
implica
riesgo
de
hemorragia.
Terapia
con
frmacos
vasopresores
inotrpicos:
Como medida temporal para prevenir la
hipotensin, potencialmente mortal, en el
choque por dengue y durante la induccin para
la intubacin, mientras se lleva a cabo la
correccin del volumen intravascular.
Tratamiento de la insuficiencia de rganos:
Tales como la insuficiencia heptica grave con
encefalopata o encefalitis.
Tratamiento de las alteraciones cardiacas,
como trastornos de la conduccin (por lo
general, no requiere intervencin).

CRITERIOS DE REMISIN A UCI


Choque que no responde al tratamiento.
Importante extravasacin de plasma.
Pulso dbil.
Hemorragia grave.

A.R. II El Tokuko | Control Integral del Dengue 277

Sobrecarga de volumen.
Disfuncin
orgnica
(dao
heptico,
cardiomiopata, encefalopata, encefalitis y
otras complicaciones inusuales).

PREVENCIN DEL DENGUE


1. Educacin sanitaria.
2. Control del vector:
Disminucin de las densidades depoblacin
de Aedes aegypti.
Fase larvaria (criaderos):
Depsitos inservibles: Eliminacion (rompiendolos, voltearlos, aadir arena).
Depsitos de agua de consumo:
Colocacin de tapa pipotes.
Insecticida larvario (Temephos).
Control biolgico (Bti) bacterias.
Fase adulta (area):
Control qumico: Nebulizacin.
3. Vigilancia