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Resumen/Abstract
Presentamos en caso de una adolescente, con Enfermedad de Graves y una seria reaccin
alrgica a MMI; cuya familia rehusaba el I-131, y era reacia al procedimiento quirrgico.
Describimos cmo el tratamiento con antihistamnicos, fue utilizado exitosamente, para
permitir la continuacin del tratamiento con MMI; siendo consistentes con las preferencias y
valores de los familiares.
DISCUSIN
En el caso de una reaccin alrgica grave a MMI en nios, no debe utilizarse PTU, excepto
como preparacin para el I-131 o, la ciruga.2 Las Guas de Manejo de la Asociacin Americana
de la Tiroides, y la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos, recomiendan que: las
reacciones cutneas, a MMI, leves-persistentes, se pueden controlar con la administracin
simultnea de antihistamnicos.
En nuestro caso, hemos implementado dicha recomendacin con xito y la ampliamos a una
reaccin alrgica grave, estando la paciente seguida de cerca por un alerglogo; lo que
permiti que el tratamiento fuera consistente, con la preferencia los familiares por los ATDs,
evitando la ciruga y el I-131.
Despus de iniciar el MMI, nuestra paciente desarroll urticaria y angioedema de lengua y
garganta, lo que sugera una anafilaxis potencial.6 La causa de los sntomas alrgicos, aunque
estaban directamente ligados al tiempo de iniciacin de MMI, a su cesacin, y a su
reintroduccin, no se puede atribuir definitivamente al MMI, sobre todo dada la conocida
asociacin entre urticaria idioptica crnica y la enfermedad tiroidea autoinmune. 7
El algoritmo de Naranjo, es un cuestionario validado para establecer la relacin de causalidad
entre la administracin de un medicamento y la generacin de una reaccin adversa a
medicamentos; un puntaje de 10, indica causalidad definida; y una puntuacin de 5-8, sugiere
causalidad probable. La aplicacin del algoritmo de Naranjo, en nuestro caso, arroj una
puntuacin de 6, lo que sugiere una probable reaccin adversa al MMI.8
La anafilaxis, es una grave reaccin alrgica, de aparicin rpida, que puede causar la muerte;
por lo que se sigui la recomendacin de las Guas de Manejo de hipertiroidismo, de
suspender el MMI.
El tratamiento con I-131 fue rechazado por los familiares, debido a la preocupacin sobre la
seguridad a largo plazo, de dicho tratamiento.
El personal mdico tambin era reacio a utilizar I-131, debido a la GO grave, de la paciente. El
I-131 se asocia a un pequeo, pero aumentado riesgo, de desarrollo o empeoramiento de la
GO; al ser comparado con los ATDs, por lo tanto, se requiere una profilaxis con esteroides,
para los pacientes con una GO preexistente.9 La tiroidectoma, tampoco era compatible, con
las preferencias de tratamiento de los familiares, y se asocia a una mayor tasa de
complicaciones.10 Adems, existan problemas logsticos, relacionados con los futuros planes
de viaje de la paciente, que influyeron fuertemente, en la toma de decisiones: de la paciente,
y de los profesionales de la salud.
Como resultado, haba un fuerte deseo de los familiares y del personal mdico, de mantener al
paciente en tratamiento con ATDs.
Los ATDs evitan el hipotiroidismo permanente, que generalmente ocurre despus del uso de I131 y de la realizacin de la ciruga1. Adems, los ATDs ofrecen la oportunidad de remisin.
Los estudios sugieren que entre un 25% a 29% de los nios alcanzan la remisin, al terminar
cada ciclo de 2 aos con ATDs; 11,12 adems, un estudio reciente report tasas de remisin a
largo plazo de hasta el 49%, despus de 8 a 10 aos de tratamiento con ATDs. 13 Como
resultado, muchos profesionales mdicos, mantendrn a sus pacientes con ATDs por 2 a 3
aos, y slo si no se logra la remisin, o si hay una reaccin adversa a ATDs, o si hay falta de
adherencia al tratamiento; recomendarn I-131 o ciruga.
Una mayor edad al momento del diagnstico, unas concentraciones iniciales ms bajas de
hormona tiroidea, y una respuesta inicial ms rpida a los ATDs, han demostrado ser
predictores de remisin temprana.11 Nuestra paciente encaja dentro de estos criterios, a
excepcin de sus altos niveles iniciales de T4L y T3L, por lo que de no haber tenido una
reaccin adversa, se le habra alentado a continuar, con el tratamiento con MMI, por 2 a 3
aos.
El uso de PTU, el otro ATD disponible, era muy desaconsejable, incluso en el corto plazo,
debido al problema de la hepatotoxicidad inducida por PTU, y porque la paciente no tendra
acceso a un seguimiento mdico adecuado (es decir, la vigilancia de los niveles de
transaminasas hepticas), mientras estuviese en China, de viaje.
Adems, el PTU nunca podra ser una solucin a largo plazo, de acuerdo a las guas actuales, y
debido al riesgo de hepatotoxicidad inducida por PTU.
A medida que la reaccin alrgica, iba guiando la toma de decisiones clnicas, se busc la
opinin de un alerglogo, lo que dio lugar a la recomendacin de que: el MMI podra
continuarse utilizando, de manera segura, concomitantemente con tratamiento
antihistamnico.