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I - IDENTIT
Nom (Nom de jeune fille) __________________________________________________________________
Prnom
__________________________________________________________________
Nom marital
__________________________________________________________________
Civilit
Mme
Date de naissance
/ /
Ville de naissance
__________________________________________________________________
Code du dpartement
ou pays de naissance (1)
Nationalit (1)
Situation de famille
Mr
Dpt. ou pays
de naissance __________________________
Pays ___________________________________
Clibataire
En couple
Nombre denfants
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Anne dobtention
- Baccalaurat franais :
(1) Consulter les fiches de codes et intituls correspondants dans votre dossier
Srie : _____________________________________________________________________________
Anne dobtention
- DAEU (ou ESEU) cochez
Anne dobtention
(1) Consulter les fiches de codes et intituls correspondants dans votre dossier
V SITUATION PROFESSIONNELLE
DU PRE
Le pre est-il
1 en activit
2 retrait
3 chmage
4 dcd
5 inactif
V bis SITUATION
PROFESSIONNELLE DE LA MRE
La mre est-elle
1 en activit
2 retraite
3 chmage
4 dcde
5 inactive
Catgorie socioprofessionnelle
(1)
Catgorie socioprofessionnelle
(1)
Libell :
Libell :
Secteur dactivit
(1)
Secteur dactivit
(1)
Libell :
Libell :
Liste des pices fournir obligatoirement avec votre dossier :(ces documents
doivent traduits en franais et certifis par un agent consulaire ou un traducteur)
Une photo didentit rcente (format officiel 3.5 x 4.5 cm), tte nue sur fond clair. Les
photos scannes ne sont pas acceptes
La photocopie du passeport ou de la carte d'identit recto-verso (en cours de validit)
Certificat dinscription dans lUniversit dorigine
La photocopie des diplmes (dont baccalaurat ou quivalent)
Etudiant originaire dun des pays de lUnion Europenne : vous tes porteur de la
carte europenne, cochez la case ci-contre
Scurit sociale tudiante, choix du centre payeur :
SMENO
LMDE
(1) Consulter les fiches de codes et intituls correspondants dans votre dossier
informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des
informations vous concernant, veuillez adresser votre demande : Monsieur le Prsident de Lille1, service
Etudes et Scolarit, bureau Inscriptions licence ou Master-Doctorat.
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