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d o s s i e r

Hmorragie
crbrale,
hmorragie
mninge

p a t i e n t s

Attaque crbrale :
quest-ce quune hmorragie
crbrale, une hmorragie
mninge ?

attaque crbrale se produit lorsque lapport sanguin est interrompu dans une rgion du
cerveau, cest--dire lorsque lartre destine irriguer cette zone du cerveau est brusquement
bouche par un caillot. On parle dischmie ou dinfarctus crbral. Mais lattaque crbrale peut
se produire lorsquune artre du cerveau clate, laissant schapper alentour le sang quelle
transporte. Cette flaque de sang constitue lhmorragie crbrale ou mninge, suivant que le
saignement a lieu dans la profondeur du cerveau (hmorragie crbrale) ou sa surface (on parle
dhmorragie sous-arachnodienne ou hmorragie mninge). La frquence de chacune de ces
formes dattaque crbrale est donne dans la figure 1.

Attaque crbrale

80 %

5%

Infarctus ischmiques

Hmorragies
sous-arachnodiennes

15 %

Hmorragies crbrales

Figure 1.

Lorsque lhmorragie touche la profondeur du


cerveau, les cellules nerveuses de la zone sont
endommages et prissent. Les fonctions corporelles qui sont perturbes aprs une attaque
crbrale hmorragique et la svrit des
squelles dpendent de ltendue et de la situation de la rgion touche (figure 2). Un tiers des
attaques crbrales hmorragiques qui surviennent chaque anne en France (environ 25 000)
sont mortelles. Les cellules crbrales ne pouvant se renouveler, de nombreux patients un
sur quatre environ gardent un handicap svre
aprs lattaque crbrale et ne sont plus en
mesure de mener une vie autonome.

Correspondances en neurologie vasculaire - n 1-2 - Vol. III - 1er et 2e trimestres 2003

HMORRAGIE CRBRALE
On parle dhmorragie crbrale quand un
vaisseau clate dans le cerveau et que le
sang sy panche (figure 3). Il se produit
alors une lsion locale de la substance crbrale.
Les causes les plus frquentes en sont :
des modifications artriosclrotiques des
vaisseaux crbraux secondaires lhypertension artrielle (80 % des cas) ;
des traitements par des mdicaments anticoagulants mal suivis ;
des tumeurs crbrales ;

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des malformations vasculaires de naissance,


dites artrioveineuses, sorte de peloton vasculaire trs fragile, ou dautres encore appeles
cavernome ;
diffrentes maladies du sang ;
des traumatismes du crne.

HMORRAGIE SOUS-ARACHNODIENNE
Une hmorragie sous-arachnodienne ou mninge peut aussi tre la cause dune attaque cr-

mains

bras

corps

jambes

p a t i e n t s

brale. Un vaisseau menant le sang au cerveau


clate. Le sang spanche dans lespace rempli
de liquide situ entre la mninge externe (arachnode) et la mninge interne, mais non dans le
cerveau lui-mme (figure 4).
Les causes les plus frquentes dhmorragie
dans lespace sous-arachnodien sont les dilatations sacciformes des parois artrielles appeles anvrysmes (figure 5).

sang

visage

Figure 3. Hmorragie crbrale : hmorragie dans le tissu


crbral entranant une lsion de celui-ci.

parole
audition

vision

comprhension de la parole
Figure 2. Chaque partie du cerveau est spcialise
dans des tches particulires.

sang
Figure 4. Hmorragie sous-arachnodienne : hmorragie
entre les mninges externe et interne.

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Figure 5. Une rupture danvrisme, souvent la cause dhmorragie sous-arachnodienne.

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Hmorr ,
le
crbra
gie
hmorra
e
mning

COMMENT VITER LA RCIDIVE ?


Il sagit videmment de supprimer la cause de
lhmorragie chaque fois que possible.
Hmorragie due lhypertension artrielle
Le simple fait de prendre un traitement antihypertenseur lorsque le mdecin a diagnostiqu
une hypertension artrielle diminue le risque
dattaque crbrale de 40 50 %. Aprs lhmorragie crbrale, prendre un traitement antihypertenseur diminue le risque de rcidive de
70 %. Ce traitement doit tre mis en place
mme pour des chiffres tensionnels apparemment normaux (comme, par exemple,
130/80 mmHg), car lon sait quune baisse supplmentaire de 10/05 mmHg (ici une baisse
120/75 mmHg) permet une rduction du risque
de rcidive de 70 %.
Comment obtenir cette baisse tensionnelle ?
Il faut changer son mode de vie : rduire ses
apports alimentaires en sel, manger beaucoup
de fruits et de vgtaux, perdre les kilos superflus, faire de lexercice physique rgulirement
(courir une heure trois fois par semaine pour
ceux qui le peuvent, ou marcher 3 km une
heure par jour pour les autres, par exemple).
Le patient doit surveiller lui-mme sa tension
au moyen dun tensiomtre lectronique
achet en pharmacie (lOMRON 8 est trs pratique) (figure 6). La tension doit tre releve le
matin avant la prise des mdicaments et note
dans un carnet.

Figure 6.

Cette prise tensionnelle par brassard lectronique est la plus fiable, plus exacte encore que

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la tension que le mdecin ou le patient peut


prendre avec lancien systme et le stthoscope. Elle vite de plus leffet blouse
blanche, qui se traduit par des chiffres tensionnels faussement levs lorsquun mdecin
prend la tension au patient. Ainsi, cest la vraie
tension artrielle qui est note le matin dans le
carnet.
Le fait de manger moins sal permettra de diminuer les chiffres tensionnels, en cas dhypertension, jusqu une baisse de 11,4/5,5 mmHg
(attention : on parle en millimtres et non en
centimtres de mercure).
Il faudra, de toutes les faons, prendre aussi
des mdicaments antihypertenseurs. Il est trs
rare quun seul mdicament suffise dans ce
cas. Il en faut en gnral au moins deux, parfois
trois ou quatre, vie. De nombreux produits
sont disponibles et sont tous trs efficaces :
diurtiques, inhibiteurs calciques, inhibiteurs
du rcepteur de langiotensine II, inhibiteurs de
lenzyme de conversion et btabloquants sont
les principaux.
Quel objectif tensionnel ?
Le minimum est darriver en dessous de
140/90 mmHg. Cela reprsente dj une petite
victoire.
Si ce seuil est atteint, on sait que rduire encore
la pression artrielle diminue le risque de refaire
une attaque crbrale de 35 40 % supplmentaires ; le prochain cap atteindre ( se fixer) est
130/85 mmHg. Sil est atteint et bien tolr, les
recommandations internationales considrent
comme optimale une tension artrielle infrieure 120/75 mmHg.
Hmorragie crbrale due la prise de mdicaments anticoagulants
Le plus souvent, lhmorragie sest produite
parce que le traitement a t mal surveill ou
mal pris, cest--dire que lanticoagulation a t
trop forte (INR trop leve alors quelle devait
se trouver entre 2 et 3 le plus souvent) ou que
lon a nglig une hypertension artrielle associe, ou bien parce que lon sest cogn la tte,
loccasion dune chute, par exemple.
Le fait davoir un fort dsquilibre la marche
et de risquer une chute tout moment est une
contre-indication la reprise du traitement
anticoagulant au long cours, sauf sil ny a pas

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p a t i e n t s

Figure 7.

Figure 8.

dalternative, mais alors prudence ! Si lon


arrte le traitement anticoagulant, que faire
pour la maladie pour laquelle un traitement
anticoagulant tait ncessaire ? En cas de fibrillation auriculaire (une indication frquente du
traitement anticoagulant), on peut proposer
une association dantiplaquettaires (aspirine +
Plavix), ou encore fermer la cavit o se forment la majorit des caillots dans le cur (lauricule gauche) au moyen dun ballon occlusif
introduit par la veine fmorale. Cette technique, qui est encore en valuation, ne se pratique que dans des centres hyperspcialiss.

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Hmorragie crbrale due une malformation


artrio-veineuse ou un cavernome
Dans le cas de la malformation artrio-veineuse, le diagnostic sera port par une angiographie crbrale (ponction de lartre fmorale
laine, puis monte du cathter jusque dans
laorte et, enfin, dans les artres du cerveau).
Les malformations artrio-veineuses peuvent
tre traites de plusieurs faons. La chirurgie
crne ouvert retire les vaisseaux. La technique
radiologique (effectue dans des centres trs
spcialiss) consiste monter un cathter
partir de lartre fmorale (situe dans laine)

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jusqu la malformation et boucher les vaisseaux grce une colle que lon injecte au travers de petits cathters introduits lintrieur
de lartre (figure 7). Enfin, la radiothrapie est
un traitement par voie externe qui permet la
sclrose des vaisseaux. Elle est propose pour
des malformations de petite taille ou en complment dun traitement par voie endovasculaire. Ces traitements sont dcids aprs discussion entre neuroradiologues et neurochirurgiens.
Un cavernome est diagnostiqu sur une IRM
crbrale et son traitement, pour viter tout
resaignement, ne peut se faire que par chirurgie, mais celle-ci nest pas systmatique.
Hmorragie mninge (sous-arachnodienne)
par rupture danvrysme artriel
Elle constitue moins de 5 % de la totalit des
attaques crbrales (moins de 8 000 cas par an
en France). Cet accident crbral survient le
plus souvent chez les sujets jeunes, mais les
sujets gs nen sont pas exclus pour autant. La

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mortalit avant darriver lhpital est trs leve, puisquelle est estime plus de 50 %.
Le symptme annonciateur majeur est le fort
mal de tte, trs inhabituel, y compris pour des
patients qui souffrent habituellement de
migraine ou dautres maux de tte. Il sagit du
mal de tte de loin le plus svre qui puisse
exister. Il est impratif de se rendre au plus vite
lhpital le plus proche. L, on transfrera le
patient en service de neurochirurgie. Une fois la
rupture artrielle diagnostique (figure 5), le
traitement de lanvrysme rompu doit tre fait
en urgence. On dispose soit de la chirurgie, afin
de mettre un clip (petite pince de mtal) sur le
collet de lanvrysme, soit de la technique
endovasculaire (qui vite douvrir le crne).
Cette technique permet, une fois que le guide
du cathter est arriv, par lintrieur des
artres, hauteur de lanvrysme, de le boucher par lintrieur grce des spires mtalliques (figure 8). Cest votre chirurgien et votre
neuroradiologue interventionnel qui dcideront
ensemble de laquelle des deux techniques
vous relevez.

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