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  • Perdida Duelo y Muerte

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    documento sobre duelo en enfermeria

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    PERDIDA, DUELO Y MUERTE @odas las personas experimentan la pérdida, el d duelo y la muerte en algiin momento a lo lar- g0 de sus vidas. Las personas pueden sufi Ia pérdida de relaciones valiosas a consecuencia de los cambios de la Vida, tales como ef traslado de una ciudad a otra, la separa~ ci6n, el divorcio, o Ta muerte de los padres, el eényuge 0 algin amigo. Las personas pueden apesadumbrarse al cambiar los roles vitales, cuando ven c6mo 0s hijos ya crecidos abandonan el hoger, o cwando se jubilan de su trabajo de toda la vida. La pérdida de objeios materiales apreciados, a causa del robo o de los desastres naturales puede evocar sentimientos de duelo y de pérdida. Cuando Ja vida de las personas esta influida por contiendas civiles © nacionales, pueden apesadumbrarse por la pérdida de ideales valiosos, como la seguridad, la libertad o la demo- cracia, En el entomo clinico, el profesional de enfermeria se ‘encuentra con clientes que pueden estar experimentando el duelo relacionacio con una disminucién de la salud, la pér- dida de una parte corporal, una enfermedad terminal, 0 la ‘muerte inminente, propia 0 de una persona allegada, La enfermera también puede trabajar con clientes en los servi- cios comunitarios que Moran las pérdidas relacionadas con ). Capfruto 33. Péepipa, pUELO Y MUERTE 909 ‘* Bloqueando la coniversacién (p. ej., «no creo realmente que las cosas estén tan mal»), transmitiendo una actitnd que impide més conversacién sobre el tema. ** Siendo frio y distante, 0 evitando al cliente. '* «Dirigiendo» los cuidados del cliente y haciendo que és- te se sienta cada vez més dependiente e impotente. Los cuidados al cliente moribundo y a las personas afli- sgidas es una de las reponsabilidades més complejas y desa- fiantes para el profesional de enfermerfa, que pone en jue- 40 todas las aptitudes necesarias para la atencién holistica, fisiol6gica y psicosocial. Para ser eficaces, los profesiona- les de enfermerfa deben luchar duramente con sus propias actitudes hacia las pérdidas, la muerte y el proceso de mo- rir, porque estas actitudes afectardn directamente a su ca- ppacidad para proporcionar los cuidados. Elcurriculum de muchas escuelas de enfermeria incluye la educacién acerca de la muerte. Las instituciones y las asociaciones patrocinan programas de formacién conti- nuada dirigidos a reducir la ansiedad ante la muerte entre el personal de enfermerfa. Otros programas ayudan a los profesionales de enfermerfa a analizar los problemas espe- cificos del contacto directo con los clientes que sufren en- fermedades terminales y su responsabilidad continuada en ‘cuanto a sus cuidados. En todos estos programas, las enfer- meras aprenden no solo sobre sus propias actitudes e in- ‘quietudes, sino también sobre las formas de proporcionar apoyo y de consolarse mutuamente cuando experimentan la célera y la frustraci6n en el duelo que sigue a la muerte de los clientes, a los que no s6lo cuidaron, sino que tam- bién se encarifiaron con ellos. DUELO El duelo es la respuesta hormal ante la pérdida, que es esencial para una buena salud mental y fisica. Le permite al individuo afrontar la pérdida gradualmente y aceptarla como una parte de Ia realidad. El duclo es un proceso so- cial; es mejor si se comparte y se lleva a cabo con la ayuda de otras personas. Es importante trabajar desde el principio hasta el final del propio duelo, ya que se ha demostrado que Ia aflicisn tiene efectos potencialmente devastadores sobre fa salud. Entre los sintomas que pueden acompafiar al duelo se en cuentran la ansiedad, la depresién, la pérdida de peso, las dificuttades para deglutir, los vomitos, la fatig, las eefa leas, el vrtigo, el desmayo, la visin borrosa, as erupcio- nes cutineas, la sudoracién excesiva, las alteraciones= menstruales, las palpitaciones, el dolor tordcico, la disnea, yl infeccidn, Las personas afligidas también pueden ex- perimentar alteraciones de ta libido, dela concentracién, ¥ de los patrones de alimentacién, del sueio, de Ia actividad, y de la comunicacién 910 UNIDAD 9 PROMOCION DE LA SALUD PSICOSOCIAL, Aunque la afliccién puede ser un peligro para la salud, laresolucién positiva del proceso de duelo puede enrique cet al individuo con nuevas perspectivas, valores, retns, sinceridad y discernimiento. Esto es aplicable tanto a la [persona que se esta muriendo como a los seres queridos que la sobreviven, ya que la persona que se est muriendo tam- bign esté viva, Sila calidad de vida lo permite la persona agonizante debe tener la oportunidad de crecer emocional, y espiritualmente durante el tiempo que le queda de vida. ETAPAS DEL DUELO Muchos autores han descrito las etapas o las fases del due- Jo, Quizas la més famosa de ellos sea la aportada por Ki bler-Ross, que-ha descrito cinco etapas: negacién, c6lera, negociacin, depresién y aceptacién (Kubler-Ross 1969, pags. 38-137). Véase el Cuadro 33-2. Engel (1964, pigs. ‘94 - 96) ha identificado seis etapas del duelo: shock € in- credulidad, desarrollo de la conciencia, reparaciGn, resolu- ci6n de la pérdida, idealizacién, y resultado. Véase ef Cua- dro 33-3. Més recientemente, Sanders (1989) ha descrito ‘cinco fases de ia afliccin: shock, conciencia, preserva- cion/retraimiento, curaci6n, y renovacién, Véase el Cua- dro 33-4 Los profesionales de enfermeria también han escrito so- bre los componentes del duelo. Clark (1984) describe un curso de tres fases a lo largo del cual progresa la persona cen proceso de duelo, que dura de 6 meses @ 2 afios. Marto- cchio (1985) expone cinco grupos de duelo y sostiene que xno hay una tinica forma correcta, ni una programacién del tiempo exacta, por medio de las cuales una persona pro- gresa a lo largo del proceso de duelo. El que tna persona ‘pueda conseguir la integracién de la pérdida y cémo esto se lleva a cabo esté relacionado con el desarrollo indivi- dual de la persona y con sus caracteristicas personales. Y cen cuanto a los individuos que estén suftiendo el mismo tipo exacto de pérdida, no se puede contar con que sigan ef mismo patrén o calendario para resolver su duelo, cluso mientras que se proporcionan apoyo mutuamente. Los cinco grupos de duelo de Martocchio incluyen los siguientes: 1. Shock e incredulidad. Un sentimiento de paralizacién es una respuesta comiin que sigue inmediatamente a la muerte de un ser querido, El afligido puede sentirse deprimido, airado, culpable, y apesadumbrado. La in- credulidad 0 Ia negacién pueden persistit incluso ‘cuando la pérdida ha sido aceptada intelectualmente. 2. Atoranza y protesta, La e6lera que siente la persona doliente puede dirigirse contra el fallecido por haber ‘muerto, contra Dios, contra otras personas cuyos seres queridos todavia estin vivos, o contra los cuidadores. Los dolientes pueden empezar a temer por su propio deterioro mental y renunciar a compartir sus pensa- mientos y sentimientos con los dems. 3, Angustia, confusiér y desesperacién. Cuando sincera- mente se acepta la realidad de la pérdida, puede sobre- venir la depresién. En este momento es frecuente el Ianto. Las petsonas dolientes pierden el interés y la ‘motivacién para proseguir con el futuro, son incapa- ces de tomar decisiones, y presentan una falta de segu- ridad y de objetivos. Las actividades de las que antes se disfrutaban con el fallecido ahora no tienen alicien- te. Las estrategias de afrontamiento, tales como beber en exceso, pueden poner en peligro la salud. 4, Identificacién en el desconsuelo. Las personas dotien- tes pueden asumir los comportamientos, los rasgos personales, los habitos, y las aspiraciones del falleci- do. A veces, también pueden experimentar los mismos sfntomas de la enfermedad fisica. 5. Reorganizacién y reparacién. La consecucién de lz estabilidad y de un sentimiento de reintegracién puede necesitar un perfode de tiempo que difiere amplia- ‘mente en cada caso, desde menos de un afio hasta va- ros afios. Aunque las personas desconsoladas son capa- ces de experimentar una sensaciin de bienestar y pueden reanudar los patrones normales de funcionamien- 'o, los sentimientos de duelo no cesan simplemente, Para ‘muchas personas, el dolor de la pérdida, aunque aminora- do, se-repite de nuevo durante el resto de sus vidas. Una reaccién de duefo normal puede ser abreviada o an- ficipada, Et duelo abreviado es corto pero se siente genui- namente, El objeto perdido puede no haber sido lo bastante importante para la persona doliente, o puede haber sido reemplazado inmediatamente por otro objeto, igualmente apreciado. EI duelo anticipado se experimenta con antela- cin al suceso. La esposa que se desconsuela antes de que su matido enfermo muera esté anticipando la pérdida. Una reina de la belleza puede apesadumbrarse con antelacién @ tuna intervenci6a quirdrgica que le dejaré una cicatriz en el ceuerpo. Debido a que que muchos de los sintomas norma- les del duelo habrén sido ya expresados con antelacién, la reaccién cuando la pérdida realmente se produce puede ser bastante abreviada. El duelo malsano (es decir, el duelo parolégico o disfun. ional) puede no resolverse 0 ser reprimido. Tanto el duelo normal como el malsano pueden ser demoradss. Muchos factores pueden contribuir al ducio disfuncional, incluyen: do una pésdida traumstica previa en la infancia, y las cit cunstancias de la pérdida actual. Por ejemplo, Ia muerte stibita ¢ inesperada de un adolescente 9 un adulto joven puede complicar la manifestacién y la resolucién del due- Jo, Otras influencias incluyen las barreras familiares o cul- turales para la expresién emocional del duelo. El duelo sin resolver se amplfa en cuanto a la duraciéo y la gravedad. Se manifiestan los mismos signos que en el dduelo normal, pero las personas dolientes ademas pueden tener dificultad para expresar el duelo, pueden negar la pérdida, o pueden suftir el duelo més alld del tiempo pre ou saci Reaceiones conductuales Caviruto 33. PéRDIDA, DUELO Y MUERTE Intervenciones enfermeras Se niega a creer que la pérdida esté teniendo lugar. [No esté preparado para hacer frente a los problemas précticos, como pensar en una prétesis tras la pérdide de una pierna, Puede presentar una alegrfa artificial para prolongar la nnegaci6o. El cliente o los familiares pueden dirigir su c6lera contra Jos profesionales de enfermeria o contra el personal del hospital, con respecto a asuntos que normalmente no les molestaran, Busca el pacto para evitar la pérdida Puede expresar sentimientos de culpabilidad o de temor al castigo por pecados pasados, reales o imaginarios, Se desconsuela por fo que ha sucedido y por lo que no puede ser Puede hablar libremente (pe), evisando las pérdidas pasadas, como de dinero o de empleo), 0 puede tetraerse. Apoyar verbalmente Ja negacién del cliente por su funci6n protectora, ‘Analizar la propia conducta para asegurarse de que no se ‘comparte la negacién del cliente Ayudar al cliente a comprender que la cera es una respuesta normal ante los sentimientos de pérdida e Jmpotencia, Evitar el abandono o las represalias ante la e6leras ao tomar la c6lera de forma personal Hacer frente a las necesidades que subyacen debajo de ‘cualquier reaccién de eélera, Proporcionar la estructura y 1a continuidad para promover los sentimientos de seguridad, Permitir a los clientes tanto control como sea posible sobre sus vidas. Escuchar atentamente, y animar al cliente a que hable para aliviar Ia culpabilidad y el temorirracional. Si.es conveniente, ofrecer apoyo espiritual. Permitir que el cliente exprese su tristeza Comunicarse de forma no verbal, sentindose tranquilo sin esperar @ una conversacién, Transmitir caro mediante el contacto. \cowatién Se adapta a Ja perdi, Puede presentar una disminucién del interés por lo que le rodea y las personas de apoyo. Puede querer empezar a hacer planes (p. e}. testamento, pr6tesis, organizacién de la vida alterada). ‘Ayudar a las personas de apayo a comprender Ia importancia de estar con el cliente en silencio, ‘Ayudar a 10s familiares y a Jos amigos a comprender la decreciente necesidad del cliente en cuanto a las relaciones sociales y la necesidad de visitas breves y sosegadas Estimular al cliente a participa, tanto como sea posible, en el programa de tratamiento, veto, En el duelo reprimido, muchos de los sintomas nor- sales de duelo son sofocados, y en su lugar se experimen- Lan otros efectos, ineluidos los somiéticos. Burgess y Lazare (1976, pag. 100) afieman que el duelo shstiungional se puede deducir de los siguientes datos u ob- svvaciones: + Li cliente no consigue sentir el duelo trés la muerte de un ser querido; por ejemplo, un marido que no Hlora, 0 que se mantiene aparte durante el funeral de su esposa + 1 cliente se toma sintomético periédicamente en el ani- versario de la pérdida o durante las fiestas (especialmen- te durante el dia de accién de gracias y la navidad). + Ll cliente se abstiene de visitar la tumba y se niega a participar en los servicies refigiosos en memoria de un ser querido, incluso cuando estas pricticas son una parte e ta cultura del cliente. * El cliente desarrolta un sentimiento de culpa persistente y una disminucién de la autoestima, + Incluso después de un perfodo prolongado, el cliente con- tinda buscando a la persona desaparecida. Algunas llevan ‘cabo la busqueda en estados de amnesia temporal. Otros pueden vagar de ciudad en ciudad 0 actuar como si esta- vieran esperando que el fallecido regrese, Afgunos pue- den pensar en el suicidio para Hlevar a cabo la reuniGn, © Un suceso refativamente menor desencadena los sinto- mas de duelo, ‘ Incluso después de un periodo de tiempo, el cliente es incapaz de hablar sobre el fal O_o 12 [UniDAp 9 PROMOCION DE LA SALUD PSICOSOCIAL Etapa Reacciones conductuales Shack e ‘Rechazo a aceptar la pérdida, incredulidad Sentimientos de atur . Aceptaci6n intelectual pero negacién ‘emocional. Desarrollo de la La realidad de Ia pérdida comienza a concienciacién _penetrar en el conocimiento, Lacclera puede ir dirigida contra el hospital, los profesionales de enfermerfa, etc. Lanto y autoculpabilidad. Rituales finebres (p. ej. funeral) Intentos de hacer frente al vacfo doloroso. Todavia se siente incapaz de aceptar un nuovo objeto de afecto para sustituir a la persona perdi Puede aceptar una relacién mas dependiente con la persona de apoyo. Reflexiona y habla sobre los recuerdos de la persona fallecida. Presenta una imagen de la persona fallecida ue esti casi desprovista de rasgos incorrectos. Reparacién Resolucién de la pérdida Tdealizacion Reprime todos los sentimientos negatives y hostiles hacia el difunto, Puede semtirse culpable y leno de remordimientos con respecto a acciones pasadas desconsideradas o crueles hacia el difunto, De forma inconsciente, interioriza las cualidades que admiraba en el fallecido, Los recuerdos del difunto evocan menos sentimientos de wisteza, Reinvierte los sentimientos en otras personas, ‘Comportamiento influido por diversos factores: a importancia del objeto perdido como fuente de apoyo, el grado de ambivalencia hacia él fallecido, la cantidad y Ta naturaleza de las otras relaciones, y Ia cantidad y la naturaleza de las experiencias de duelo previas (que tienden a ser acumulatives) Resultado ‘Fuente: GL Engel, Grief and grieving, American Journal of Nursing, Septiembre 1964, 6493-98, Uslizado con auvrizaicn por ejemplo, la vor del cliente se rompe y se estremece, los ojos se humedecen. © Cualquier entrevista con el cliente se caracteriza por te- ‘mas relacionados con las pérdidas. ** Después de un periodo normal de duelo, el cliente expe- rimenta sintomas fisicos similares a los de la persona que murié, ‘Las relaciones del cliente con sus amigos y familiares empeoran después de la muerte. Muchos factores contribuyen al duelo sin resolver: ‘ Ambivalencia (sentimientos intensos tanto de amor como de odio) hacia la persona perdida. La persona do- liente con frecuencia siente temor a suftir el duelo por miedo a descubrir sentimientos negativos inaceptables. ‘© Una necesidad percibida de ser valiente y dominar la situacidn; el temor a perder el control ante los demés. ‘El haber soportado miitiples pérdidas, como la pérdida de una familia entera, que la persona doliente encuentra que es demasiado abrumadora para pensar en ella. ‘© Valor emocional extremadamente elevado (sobrecate- xis) conferido a la persona fallecida. La incapacidad de suftir el duelo en este caso ayuda a los dolientes a evitar la realidad de la pérdida. * Incertidumbre acerca de la pérdida —por ejemplo, cuan- do un ser querido «desaparece en combate>. + Falta de personas de apoyo. * Sometimiento a una pérdida socialmente inaceptable de Ta que no se puede hablar, como el suicidio, e} aborto, 0 la entrega de un hijo en adopcién. VALORACION DE LA PERDIDA Y EL DUELO ara recoger una base de datos completa que permita el andlisis y la identificacién correctos de los diagnésticos enfermeros adecuados para los clientes que sufren pérdi- das y duelos, el profesional de enfermerfa tiene que reco- nocer en primer lugar el estado de conciencia que mani- fiestan el cliente y los familiares, los sintomas de duelo, y los factores que influyen en la reaccién ante la pérdida. Estados de conciencia. En los casos de enfermedad ter- ‘minal, el estado de conciencia que comparten la persona moribunda y los familiares afecta a la capacidad del profe- sional de enfermerfa para comunicarse libremente con los clientes y con los otros miembros del equipo sanitario, y para ayudar en el proceso de duelo. Los tres tipos de con- ciencia que se han descrito son conciencia cerrada, fingi- miento mutuo, y conciencia abierta. En la conciencia cerrada, el cliente y los familiares no son conscientes de la muerte inminente. Pueden no com- prender por completo por qué el cliente esté enfermo, y creen que el cliente se recuperaré. El médico puede creer que lo mejor es no comunicar un diagnéstico o un pronés- tico al cliente o a sus familiares. En esta situacién, el per- sonal de enfermerfa se enfrenta a un problema ético, y tie- Capfruvo 33. PéRDIDA, pUELO ¥ MUERTE 13 lock cowieneia de badd “ omservacin/ ‘etesimiento Caen: el sia enovacion. Los supervivientes se quedan con sentimientos de confusién, irvealidad e incredulidad con respecto a que la pérdida se haya producido, A menudo son incapaces de procesar Jas Secuencias de pensarniento normales. La fase puede durar desde unos cuantos minutos hasta muchos ‘Tras el funeral, los amigos y los familiares reanudan sus actividades normales. Los desconsolados experimentan el sigaificado pleno de Ia pérdida Durante esta fase, los supervivientes sienten la nevesidad de estar solos para conservar y reponer tanto Iaenergiafisica como la emocional. El apoyo social que esti a-disposicién de los afligidos ha disminuido, y pueden experimentar desesperanza y desamparo. Durante esta fase, los desconsolados se debaten entre el siftimiento de vivir sin su ser querido y el aprendizaje vara vivir de una forma més independiente, En esta fase, los supervivientes avanzan hacia un nuevo cconocimiento de sf mismos, una aceptacién de la responsabilidad sobre si mismos, y el aprendizaje para vivir sin el fallecido. Incredulidad Confusién, Desasosiego. Sentimientas de irealida. Regresisn y desamparo. Estado de alarma. ‘Sintomas fisicos: sequedad de la boca y la garganta, suspiros, Ianto, péedida del control muscular, ternblor incontrolado, trastornos del suelo, y pérdida del apetito, ‘Sintomas psicol6gicos: preocupacién por los pensamientos sobre el difumto y distanciamiento psicolégico, ‘Ansiedad por la separacisn, Conflictos. Representacién de las esperanzas emocionales. Estrés prolongado. ‘Sintomas fsicos: Ianto y trastornos del suefo. ‘Sintomas psicoldgicos: c&lera, culpabilidad, IrustraciGn, verglenza, hipersensibilidad, incredulidad ¥y negaciGn, ensofiaciones, sensacién de fa presencia del fallecido, y temor a la muerte tomas fisicos: debilidad, cansancio, necesidad de dormir mis, y el sistema inmunolégico debilitado, ‘Sintomas psicolbgicos: retraimiento, retrospeccién lobsesiva, eaboracin del duelo, y por sltimo, una renovacién de Ia esperanza, ‘Asuncién del control ReestructuraciGn de la identidad. ‘Abandono de roles, como el de cényuge, el de hijo, 0 de padre. ‘Sintomas fsicos: aumento de la energia, restablecimieato del suefo, restablecimiento del sistema inmunolégico, y curacién fisica ‘Sintomas psicol6gicos: perdén, olvido, bisqueda de significado y esperanza, Estabilidad funcional. Rovitalizaci6n, Asunci6n de la responsabilidad sobre las necesidades de aurocstidado, Sintomas psicol6gicos: soleded, teacciones en el aniversario, y una aproximaci6n a otras personis. ‘wate: Adaptado de CM Sanders, Grief: The Mourning Afer: Dealing with Adult Bereavement (New York: Wiley, 1989). wen varias alternativas. Una de ellas es responder a las pre- yruntas de manera evasiva 0 con falsedades. Pero, a la iat yrs. cl cliente y sus familiares conocerén la verdad, y cuan- ufo hagan pueden observat que la informacién que se les facilité previamente era falsa, Véase el Capitulo 11 para ‘obtener més informaciGn acerca de los dilemas éticos. Enel fingimienta mutuo, el cliente, los familiares, y el personal sanitario saben que el pronéstico es terminal, ou UNIDAD 9 PROMOCION DE LA SALUD PSICOSOCIAL pero no hablan acerca de ello, y hacen un esfuerzo para no plantear el tema. A veces el cliente se abstiene de hablar sobre la muerte para proteger a su familia del sufrimiento. Ei cliente también puede percibir la turbacién por parte del Personal sanitario y, por lo tanto, no sacar el tema a cola- i6n, El ingimiento mutuo permite al cliente un cierto gra- do de privacidad y dignidad, pero coloca una pesada carga sobre Ia persona que se esté muriendo, que en este caso no tiene a nadie a quien confiar sus temores. En la conciencia abierta, el cliente y las personas de su entomo estén enterados de la muerte iaminente y se sien- ten e6modos al hablar de eifo, aunque sea dificil. Esta con- ciencie facta al cliente una oportunidad para finalizar sus asuntos e incluso partcipar en la planificacién y organiza- cin del funeral No todas las personas pueden manejar la conciencia abierta. Por ejemplo, un hombre de 45 afios de edad que sabe que se est muriendo puede ser incapaz de hablar so- bre su préxima muerte sin enfadarse con las personas que estén a su alrededor. La informacicn a los clientes mori- bundos sobre que st estado es terminal es un tema dificil ‘Algunas autoridades opinan que los clientes terminales ad- quieren el conocimiento sobre su estado incluso aunque no se les informe ditectamente. Otros creen que muchos clientes permanecen ajenos a su estado hasta el final. No obstante, es dificil diferenciar lo que saben los clientes de lo que estén dispuestos a aceptar. Cappon (1970) le pre- guni6 a grupos de personas sanas, clientes fisicamente en- fermos, clientes psiquidtricos, y clientes moribundos, si querrian saber si una enfermedad grave era terminal, La mayor parte respondi6 que sf; sin embargo, de los cuatro grupos, los clientes terminales eran los que menos desea~ ban esta informacidn (el 33 % no queria que se les dijera) Capon concluyé que los médicos deberfan ser prudentes y no dar mas informacién de la que los clientes desean. Sintomas del duelo, La enfermera valora al cliente que sufe el duelo ylo a los familiares después de una pérdida para determinar Ia fase o la etapa del ducio. Los sfntomas clinicos del duelo inclayen fos siguientes: * Suftimiento somitico reiterado. * Opresién en el pecho. * Ahogo 0 falta de aliento * Sequedad de la boca y la garganta. * Suspiros. * Sensaci6n de vacfo en el abdomen. * Pérdida del controt muscular. + Temblor incontrolado. * Pérdida del apetto * Trastomos del suefio, * Sufrimiento subjetivo intenso. Fisiolégicamente, el cuerpo responde ante una pérdida real o anticipada con una reaccién de estrés. El profesional de enfermeria puede valorar los signos clinicos de esta res- puesta, Véase el Capitulo 32, y los mecanistaos y las res~ puestas de afrontamiento en el Capitulo 32. Factores que influyen en Ia reacciéa ante una pérdida. Ya se ha analizado Jz iniTuencia de la edad y del nivel de desarrotlo en la reaccién de una persona ante las pérdidas. Otros factores incluyen el significado personal de la pérdi- da, la cultura, las creencias espirituales, el rol sexual, y el estatus socioeconsmico, Significado de la pérdida, El significado de una pérdida ‘depende de las percepciones del individuo que la experi- menta. Una persona pucde experimentar ur gran senti- miento de pérdida en un divorcio; otra persona, puede en- contrarlo tan s6io.ligeramente perjudicial. Diversos Factores afectan al significado de la pérdida * La edad de ta persona © El valor atribuido a Ia persona o a la parte del cuerpo perdidas, ete * El grado de cambio requerido a causa de la pérdida. * Las ereencias y valores de la persona. Las expectativas tambiéa pueden afectar profundamen- te al significado. Para las personas de edad avanzada que ‘ya se han tropezado con muchas pérdidas (p. ej. la pérdida ‘de familiares, de Ia salud, de la independencia), una pérdida anticipada, como su propia muerte, puede no ser importan- pueden permanecer indiferentes ante ello, en lugar de reactivas, Més que el temor a la muerte, algunos pueden sentir temor a la pérdida del control o a convertirse en una carga Cultura. La cultura influye en la reaceién de un indivi- duo ante {a pérdida. Cémo se expresa el duelo esté deter- minado con frecuencia por los hébitos culturales. En los Estados Unidos y Canad4, excepto si existe una amplia estructura familiar, el duelo se Heva en el nticleo de la fa- milia, que, debido a su pequefio tamafio, hace hincapié en Ja confianza en si mismos y la independencia. La muerte dde un miembro de la familia en un mcleo familiar am ccano, de origen europeo, tipico, deja un gran vacv0, porque Jos mismos pocos individuos evan a cabo la mayor parte de los roles (Ross 1984). En las culturas en las que varias sgeneraciones y una gran cantidad de los miembros de la familia, bien Tesiden en la misma casa 0 estén cercanos fisicamente, el impacto de la muerte de un miembro de la familia puede quedar suavizado, porque los roles del falle~ cido son répidamente ocupados por otros familiares (Ross 1984). Muchos americanos parecen haber interiorizado la creencia de que el duelo es un asunto privado que hay que suftir internamente. Por tanto, fos sentimientos tienden a ‘eprimirse y pueden permanecer sin identificar. Las perso- ‘us que han sido adaptadas al medio social para «ser fuer- ws y «salir lo mejor posible de la situacién> pueden no snanifestar sentimientos profundos o preocupaciones per- ules cuando sufren una pérdida grave. Alyunos grupos culturales valoran el apoyo social y la \mesién de la pérdida. En algunos grupos, la expresién Jel duelo a través de las lamentaciones, el llanto, la postra- wont Fisica, y otras manifestaciones extemas, es aceptable sleutada como parte de la resolucién del duclo. Otros supos pueden desaprobar estas manifestaciones al consi- sIeratkas como una pérdida del control, mostrando sus pre- levcnvias por una expresidn del duelo més callada y estoi- « lin los grupos culturales donde se mantienen fuertes liven de parentesco, el apoyo y la ayuda fisicos y emocio- sles los proporcionan los miembros de la familia, Creencias espirituales. Las creencias y las pricticas espi- ‘uuales influyen profundamente tanto en la reaccién de la ison ante una pérdida como en los comportamientos wsteriores. La mayor parte de los grupos religiosos tienen waeticas relacionadas con la muerte, que suelen ser impor- ‘antes para el cliente y sus personas de apoyo. Para infor- ‘sui6n adicional, véase el Capitulo 16. Para proporcionar ipnyo en el momento de la muerte, los profesionales de vnleemerfa tienen que comprender las creencias y las préc- twas especificas del client. Kol sexual. Los roles sexuales a los que estin adaptados ‘vel medio social muchas personas de Estados Unidos y ‘snad afectan a sus reacciones en los momentos de pérdi- 1a, Precuentemente, se espera de los hombres que «sean Iwettes» y que muestren muy poca emocién durante el due- to, mientras que es aceptable que las mujeres manifiesten nndluelo Horando. A menudo cuando muere una esposa, se «pera que el marido, que es la persona principal del duelo, svprima sus propias emociones y consuele a los hijos y las tuys en su duelo. {10s roles sexuales también afectan al significado de los « ambios en la imagen corporal de los clientes, Un hombre we considerar una cicatriz en el rostro como algo que es ‘wsasculino», pero una mujer la puede considerar desagra- vlable, De manera que, ls mujer, pero no el hombre, la ve- ‘como una pérdida. status socioeconémico, El estatus socioeconémico de «wi individuo con frecuencia afecta al sistema de apoyo dis- rnibleen el momento de la pérdida, Un plan de pensiones seguro, por ejemplo, pueden ofrecer a la viuda 0 a la yeersona incapacitada diversas altemativas 0 maneras de ince frente ala pérdida: una persona que pierde una mano ‘aque ya no puede Hevar a cabo las tareas relacionadas con « trabajo, puede ser capaz. de proseguir una reeducacién vwacional; una persona rica cuyo cényuge ha muerto, puede decidir hacer un crucero o visitar a sus parientes de. Vuropa, Por el contrario, una persona que se enfrenta tanto Cawtruto 33. PERDIDs, DUELO Y MUERTE. 915 ‘auna pérdida importante como a las privaciones econémi- as, puede ser incapaz de afrontar cualquiera de ellas. DIAGNOsTICO Los diagnésticos enfermeros identificados por la NANDA (1992, pég. 72) relacionados especificamente con el duelo incluyen los siguientes: ‘* Duelo relacionado con una pérdida real o percibida * Duelo anticipado. ‘* Duelo disfuncional. Estos diagnésticos, con sus definiciones, sus factores re- lacionados y sus caracteriticas defiritorias, se muestran en el recuadro de la pagina 916. Las aplicaciones clinica de estos diagnésticos se muestran en el Cuadro 33-5. Diagnéstico Grupos de datos enfermero Ramén, el hijo de Teresa Jiménez, de Duelo anticipado 15 afios de edad, tiene una fibrosis Guistica pulmonar. Madre e hijo estén esperando a un donante adecuado para tun trasplante de corazén y pulmén. La ‘madre dice, «nos han llaniado dos veces 4a unidad de transplants, pero las ‘cosas no funcionaron. A Ramén se le ‘multiplican las esperanzas, pero luego se desinfla. Estoy preocupada porque no consigan el donante adecuado a tiempo, 'No puedo comer ni dormir. No sé lo que haré si no Te hacen el trasplante, El es todo lo que tengo desde que mi maride nos dej6 hace 6 afios. La esposa de Tom Bauer fallecis hace 14 smeses-a causa den aneurisma disecante de aorta a la edad de 59 afios. Vive solo, no tiene hijos, y se niega a ver a sus amigos. Refiere que tiene cefaleas frecuentes, incapacidad para concentrarse enel trabajo, poco interés en la comida, © insomnio de madrugada, Estos sintomas saumentan en la época del cumpleatios de su esposa y en el anivesario de ambos. Dice, «ain no puedo sacer fuerzas de mi mismo para visitar su tumba. Hay ‘momentos en los que tan s6lo quiero rmotir y estar con ella.» relacionado con la pérdida potencial percibida del ser querido, Duelo disfuncional relacianade con la falta del apoyo social adecuado. 16 UniDAD 9 PROMOCION DE LA SALUD FSICOSOCIAL DixGNOsTico ENFERMERO: Duelo: relacionado con una pérdida real 0 percibida: el estado en el que la persona o la familia experi- ‘menta una pérdida real opercibida (persona, objeto, actividad, estatus, relacién); Duelo anticipado: el estado en el que una persona o tun grupo experimentan sentimientos como respuesta a una pérdida significativa prevista; Duelo disfucional: el estado en el que una persona o un grupo experimentan un duelo prolongado no resuelto, y como resultado, se dedica a actividades que van en su detrimen- Caracter Mayores ‘* Verbalizacién de una pérdida real o pereibida. ‘© Expresidn de suftimiento ante una pérdida potencial (Duelo anticipado), * Adaptacign ineficaz a ta pérdida (Duelo disfuncional). ‘+ Negacién prolongada, depresién (Duelo disfuncional). definitorias Menores * Llanto, © Negacisn * Célera, *# Desesperacién. * Culpabitide, astomos del suelo. * Pérdida del apetito. ‘* Incapacidad para conceucars. ‘ Sensacién de pérdida de la identidad, * Retraimiento social ‘ Disminucién de ta energia. * Sentimientos de pérdida y soledad. « Ivitabilidad. © Disnea, ahogo, hiperventilacién, u otras dificultades respira- tors. * Signos y s{ntomas de depresin * Pensamientos suicidas. Factores relacionados Pérdida de una funcién (real © potencial) relacionada con la ‘enfermedad de un sistema corporal; pérdida de una funcién 0 tuna parte del cuerpo relacionada con un traumatismo; cirugia 0 tratamiento que alter el aspecto corporal (p. ej, mastectomia, amputaci6n, quimioterapia); crisis situacionales (p. ¢., divor cio, muerte de un ser querido, pérdida del empleo, enfermedad terminal); pérdidas de la madurez. ascciadas con el envejeci rmicnto (p- ej. jubilaci6n, falta de ingresos econsmicos). Fuente: LI Carpenito, Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice, 4 ed. (Philadelphi Lippincou, 1992), pégs. 399-419; M Gorton, ‘Manual of Nursing Diagnosis 1993-1984 (St Louis: Mosby, 1993), pigs. 287-91; GK McFarland y BA McFarlane, Nursing Diagnosis and Inzerven tion: Planning for Patient Care, 2 ed. (St. Louis: Mosby-Yeat Book, 1993), 585-98; y North Ametican Nursing Diagnosis Assocation, NANDA ‘Nursing Diagnoses: Definitions and Classifcaion 1992-1993 (Philadephia: NANDA, 1992), pig. 72. Los diagnésticos alternativos en los que la pérdida, el uelo, la muerte inminente propia, o la muerte real o inmi- nerte de un ser querido, es la etiologia incluyen los si- guientes: * Deterioro de la adaptacién relacionado con el duelo incompleto am la pérdida de la actividad fisica (para- plejfa). « Aislamiento social relacionado con la muerte del cén- yuge. * Alteracién de los procesos familiares relacionada con Ja muerte de un hijo. El deterioro de la adaptacién puede ser el diagndstico para los clientes con pérdida de una parte del cuerpo o de la funcién fisiol6gica. Es el «estado en el que la persona es incapaz de modificar su comportamiento 0 su estilo de vvida de forma coherente con un cambio en su estado de salud» (Carpenito 1992, pag. 131). Dichos clientes pueden verbalizar una falta de aceptacién ante el cambio en su estado de salud, carecer de tendencia hacia la independen- cia, 0 ser incapaces de deslindar las expectativas de si mistos. Este diagnéstico se puede aplicar o bien a la per: sona que sufte la pérdida o a una persona allegada. Por ejemplo, el marido de una mujer hospitalizada por una enfermedad que amenaza su vida, puede sentirse incapaz, de asumir las tareas domésticas a las que no esté acostum- bbrado, como el cuidado de los hijos, y puede sentir resen- ‘timiento porque la enfermedad le ha quitado a la persona ‘que mantenfa la estabilidad de la vida familiar. El atleta ‘que sufre un ataque cardiaco repentino también podria ser diagnosticado de deterioro de la adaptacién. La capaci- dad reducida para el ejercicio fisico que le impone su es- tado de salud puede amenazar su autoimagen y su autoes- tima, El aislamiento social se produce cuando la naturaleza 1.\cNOSTICO ENFERMERO: Duelo relacionado con una pérdida real o perc Criterios de resultados Hetionte + Fspresa los pensamientos y los “limientos relacionados con la nia. + Lieseribe el significado personal iv tx pérdida o la muerte. uparte los pensamientos y los -culimientos con Tas_personas + Nantione gas relaciones inter- nales constructvas + Soleceiona y utiliza los recursos rads. Capfruto 33. PEKDIDA, DUBLO Y MUERTE a7 Intervenciones enfermeras Planificar el para el client jempo para estar disponible Usilizar estrategias de comunicaci6n tera: péuticas, como la escucha atenta, el silen- io, el ofrecimiento de pistas generale, Ia utlizacién de preguntas abjertas, etc. Vea \exposicién sobre las técnicas de comuni- ceacion, en el Capitulo 18, Respetar los valores raciales, eulturales, r= ligiosos, y personales del cliente/familia en ‘sus expresiones de dueo. ‘Asegurar al cliente que los sentimientos y las reacciones intensas son normales en un principio. Proporcionar informacién acerca del proce- s0 de duelo y lo que hay que esperar: esto 8, emocionés inestables que se estabiliza- rin a medida que pasa el tiempo, y sent ‘mientos de tristeza, culpabilidad, clera, te mor, soled ‘Animar al cliente a expresar ¢1 duelo con Jos familiares, los amigos, y las personas &e apoyo, ‘Aceptar ata familia del cliente y a as per- sonas de apoyo en su propio duelo y su de- seo de ayudar a su ser querido. Estimular el desarrollo de nuevas relacio- Proporcionar informacién sobre los recur 0s disponibles. ‘Animar al cliente @ explorar los recursos ‘disponibles (pj. clero, programas labora- les de asistencia al empleado). Razonamiento El hacerse accesible a cliente le permite a ste conocer que el profesional de enferme- a se preocupa. Las habilidades de comunicacién terapéut cca mejoran Ia exploracién de los pen ‘mientos y los sentimientos personales, y la cexpresi6n emocional de! dolor. Las expresiones de duelo difieren entre las ragas, las cuturas, los grupos religios0s, y las pessonas, Los clientes se sienten ms eémodos al €x- presar su duelo en un entorno afectuaso, de aceptacién, El conocimiento del proceso de duelo ayu- da al cliente a comprender que los pensa- ‘mientos y los sentimientos personales son faormales y aceptabls. {A veces los clientes son reacios a compartir €l duelo con sus seres queridos porque no quieren sgobiarlos. La comunicacion de las inguietades y temoses, los planes y las es ‘peranzas muluas con las personas sllegadas econoce el duelo de los seres queridos, re fuerza el sentimiento de participacisn,y les ayuda a lo largo del proceso de duelo, La aceptacién del duelo de los sores queri- dos fomenta una estructura de soporte fa- rmiliar unida Los clientes pueden sentirse temerosos 0 culpables en cuanto a desarrollar nuevas re- Taciones, ‘A menuéo los clientes no disponen de i formacién sobre 10s recursos disponibles ye pueden sents incémodos a liza Los clientes pueden disponer de sistemas de apoyo exclusivos de los que no estén in- formados. Muchos de los sistemas de af ‘yo personal estin disponibles sin ningsn coste (p. ej, el cero) La utilizacién de los recursos personales © de Ia comunidad puede disminuir la inten- sidad del duelo, ayudar al cliente a Tlevar a ‘eabo los reajustes necesarios en su estilo de vida, y establecer nuevas relaciones y pro- ‘mover una recuperacién mis répida, ons. UNIDAD 9 PROMOCIGN DE LA SALUD PSICOSOCIAL Criterios de resultados © Verbaliza una dishhinucién de los sfntomas fisicos y psicolégi- 08 relacionados con el duclo. ‘+ Reanuda sus actividades cotidia- Intervenciones enfermeras ‘Animar al cliente a explorar los grupos de apoyo para los individuos que han suftido ‘una pérdida similar a la suya (p.e., grupos dde apoyo para padres que han perdido un hijo) ‘Valorar el bienestar del cliente: las cons- tantes vitales, el apetito, los patrones de sueflo, la concentracin, el deseo de reto- ‘mar sus actividades novmales. Sugerir que el cliente reanude las activida- des normales con un programa que pro- mueva Ia salud fisica y psicolégica Razonamiento Los clientes pueden sentirse menos solos ccuando pueden hablar acerca de sus senti- rmientos con los que han experimentado sentimientos similares. El estado fsico y psicol6gico es indicador [a resolucién del duelo, Los clientes pueden tratar de volver a sus actividades normales demasiado deprisa, antes de que hayan resuelto su duelo, Puc den sufrir una reaparicién de los sintomas de duclo, dolorosa del duelo hace que los que Io experimentan se retraigan de sus sistemas de apoyo social normales. Estos clientes pueden dar una impresién triste y apegada, estar incomunicativos y retraidos, expresar sentimientos de so- edad, y carecer de personas de apoyo. Algunas personas sienten le necesidad de demostrar dominio de la situacién no desean agobiar a sus amigos. Pueden tener miedo de poner a prueba la fortaleza de sus amistades. Una viuda reciente, por ejemplo, puede sentirse violenta al mantener una relacién social con el cfrculo de parejas casadas en el ‘que habia participado con su marido. El apoyo social es una importante influencia positiva para la resoluciGn satisfactoria del duelo. El aislamiento social, como diagnéstico enfermero puede, por lo tanto, ser ttl para dirigir las intervenciones enfermeras que ayu- den al cliente a construir Ia red de apoyos necesaria. La alteracién de ios procesos familiares ocurre cuando una familia que normalmente funciona con eficacia expe- rimenta una disfuncidn, Vea la discusién sobre este diag néstico en el Capitulo 14, pagina 307. PLANIFICACION Los objetivos globales para los clientes que estin experi- mentando duelo por la pérdida de una funcién corporal 0 de una parte del cuerpo Son adaptarse fa capacidad altera- da y cambiar la direccién, tanto la de la energfa fisica ‘como de Ja emocional, hacia la rehabilitacién. Los objeti- +95 para los clientes que estén en duelo por la pérdida de un ser querido son recordar a la persona sin sentir un dolor Intenso y cambiar de direeci6a la energia emocional hacia Ia propia vida y recuperar la capacidad de amar. Ejemplos de los crterios de resultados para los clientes que experi- ‘mentan la pérdida y el duelo se muestran en la pgina ante- rior en la guia para planificar los cuidados. EJECUCION Las habitidades mds relevantes en [as situaciones de pérdi- da y duelo son la escucha atenta, el silencio, las preguntas abiertas y cerradas, la pardfrasis, la clarificacién y la con- templacién de los sentimientos, y el resumen. Para los clientes son de menos ayuda las respuestas que proporcio- ‘nan consejo y evaluaci6n, las que interpretan y analizan, y las que oftecen una seguridad injustificada. Para garantizar tuna comunicacién eficaz, el profesional de enfermeria debe realizar una valoracién precisa de lo que es adecuado pata el cliente La comunicacién con los clientes en proceso de duelo tiene que ser aplicable a sus etapas de duelo. Si el cliente esti colérico o deprimido esto afecta a cémo el cliente per- cibe los mensajes y a cémo el profesional de enfermeria interpreta las manifestaciones del cliente. Las implicaci nes para la comunicacién entre el profesional de enferme- ria y el cliente estan relacionadas con las cinco etapas de Kiibler-Ross en el Cuadro 33-2 expuesto anteriormente. Las directrices del primer recuadro de la pagina siguien- te pueden dar soporte a los profesionales de enfermerfa para ayudar a las personas en duelo. a | VALUACION 1 1 vvalnacién de Ia eficacia de los cuidados de enfermeria 1 Jette en duclo es dificil debido a la naturaleza de largo ilove se esta transici6n vital. Los eriterios para la evalua vn achen estar basados en los objetivos marcados por el wae y los familiares. Una visita de seguimiento a los ‘wate de la familia que sobreviven puede ser una me- {nls culermera adecuada, no tan s6lo con el objeto de ob- tw informacién para Ia evaluacién, sino también para ara los profesionales de enfermeria a trabajar en su wep duelo, al expresar su preocupacién continuada por i. annliares, 1 jeunplos de manifestaciones evaluadoras que indican la wvceuvién del objetivo son «el cliente expresé célera ‘uw el chagndstico de SIDA y esta preocupado acerca de la v-Livion con sus familiares», y «el cliente ha solicitado la west del capellin del hospital ASISTENCIA AL CLIENTE MORIBUNDO VALORACION 1 ss cuidados y el apoyo de enfermerfa al cliente moribun- uy a los familiares incluyen una valoracién correcta de os fisiol6gicos de la muerte préxima. Ademés de 10s relacionados con la enfermedad especffica del hhente, otros determinados signos fisicos sor indicativos 1. La muerte inminente. Los cuatro cambios caracteristicos 1 ucipales son la pérdida de? tono muscular, la lentitud de |i eineulaci6n, los cambios en las constantes vitales, y el Ivterioro sensorial. Véase el recuadro de la pagina siguien- t+ nua las indicaciones de la muerte clinica inminente. Isto antes de la muerte se producen diversos niveles de cciencia. Algunos clientes estén despiertos, mientras, ‘ue olvos estén somnolientos, estuporosos, 0 comatosos. ‘eve que el ofdo es el dltimo sentido que se pierde. tos signos elinicos de la muerte tradicionales eran el «del pulso apical, la funcién respiratoria y la presién smysuinea, No obstante, desde la aparicién de los métodos ‘wuliciales para mantener la funci6n respiratoria y la circu Livin sangutnea, la identificacion de la muerte es més di hical. En 1968, el World Medical Assembly (Consejo Mé- lice Mundial) adopt6 las siguientes directrices para los wwelicos como indicadores de la muerte (Benton 1978, var, 18): + Ausencia completa de respuesta a los estimulos exter fees ig " + Ausencia de movimiento muscular, especialmente de la wexpiracion, + Auyencia de reflejos. + Fncefalograma plano, Carfruto 33. PERDIDA, puELO Y MUERTE 9 ASISTENCIA A LOS CLIENTES EN PROCESO DE DUELO * Proporcionar la oportunidad para que las personas im- plicadas expresen sus sentimientos, ‘© Escuchar con atencién. ‘* Evitar los eufemismos. Aprender a sentirse eémodo all escuchar y al decir palabras como muerte, morir, cén- ‘* Reconocer y_aceptar las diferentes expresiones de la cemocién gue las personas muestran como respuesta a Ja pérdida y al duelo. No ser ertico. * Proporcionar apoyo para la expresiGn de sentimientos dificiles, como la e6lera y la culpabilidad, ‘ Incluir a los niios en el proceso de duelo. ‘+ Estimular alos dolientes a que mantengan las relaciones establecidas. * Poner en contacto a los clientes y a las otras personas {mplicadas con los grupos de apoyo adecuads, ‘ Estimular el autocuidado por parte de los miembros de la familia, especialmente el del euidador principal * Proporcionar tiempo para que los miembros de la fami- lia y otras personas allegadas estén con su ser guerido, tanio antes como después de su muerte, ‘* Ayudar a los miembros de le familia y alos seres queri- dos a tomar decisiones, dejindoles tiempo para la con- templaciéa + Proporcionar un seguimiento alos miembros de Ia fami- ‘las personas allegadas. El envio de una nota 0 tay ta 0 el hacer una llamada telefénica puede reducir los sentimientos de abandono. En los casos de mantenimiento artificial, la ausencia de las cortientes eléctricas del cerebro (medida por un el troencefalograma), durante al menos 24 horas, es un indi~ ccador de la muerte, Solamente un médico puede confirmar Ja muerte, y tan solo tras este dictamen se pueden desco- nectar los sistemas de mantenimiento vital. Otra definicién de la muerte es la muerte cerebral, que tiene lugar cuando ef centro cerebral superior, la corteza cerebral, esté destruida irreversiblemente. El cliente ain puede ser capaz de respirar pero esté inconsciente de ma- nera irreversible. Las personas que apoyan esta definici6n de la muerte creen que la corteza cerebral, que es donde se localiza la capacidad de pensar, a accién voluntaria y el ‘movimiento, es la persona. DIAGNésTICO La gama completa de los diagnésticos enfermeros, dirigi- dos tanto a las necesidades fisiol6gicas como a las psicoso- 920 UnipAb 9 PROMOCIGN DE Lt SALUD PsicosoctAL SIGNOS DE MUERTE CLINICA INMINENTE Pérdida del tone muscular ' Relajacién de los misculos facial (p. ej, la mandibula puede aflojarse). * Dificutad para hablar. * Dificultad al tragar y pérdida gradual del reflejo farin- geo. ‘© Disminucién de la sctividad del tubo digestivo con Tas subsiguientes néuseas, acumulacién de flat, distensién abdominal, y retencién de heces, especialmente si se es- ‘én administrando naresticos o tranquilizantes. * Posible incontinencia urinaria y fecal debido a la dismi- ruciGn en el control de ls esfinteres. ‘ Disminucién de la movilidad corporal. Lentitud de la cireulacién ‘* Disminucién de la sensibilidad, ‘ Manchas y cianosis en las extremidades. « Piel fria, primero en los pies y més tarde en las manos, las orejas y la nariz (no obstante, el cliente puede sentir calor debido a la temperatura elevada). Cambios en tos signos + Fuso lento debilitado, * Disminucign de ta presién sang + Respiraciones pias, superfcales, inegulare,o respi- raciones anormalmente lentas;respraciones de Cheyne- Stokes respiracinridosa, denominada estertores de la ‘muerte, ebida ale scarulacign de mucosidades en la sarganta; respracion bucal, que conduce a la sequedad de las mucosas orales. Deterioro sensorial * Visién borrosa * Deterior de los sentidos del gusto y el olfato. ciales, se puede aplicar al cliente moribundo, dependiendo de los datos de Ia valoracién, Los tres diagndsticos que pueden ser especialmente adecuados son Temor, Deses- peranza, ¢ Impotencia, “Muchos temores estan asociados con la muerte, y el pro- fesional de enfermeria tiene que determina los temores especificos de los clientes. Gonda y Ruark (1984, pags. 31-32) analizan los tres objetos que causan el temor de la, persona moribunda: el proceso de la muerte, la no existen- cia, y lo que pasa después de la muerte. El profesional de enfermeria, por regla general, esté més capacitado para ayudar al cliente con el complejo proceso de la muerte que con los temores espirituales de la no existencia y de la otra vide. Schulz (1978, pg. 27) describe los siguientes temores relacionados con la propia muerte de una persona: el dolor, el mal funcionamiento del cuerpo, la humillacién, el re- chazo 0 el abandono, Ia inexistencia, el castigo, la inte- rupcién de los objetivos, y el impacto negativo sobre los sobrevivientes (p. ej. suftimiento psicolégico, privaciones econémicas). Sheehy (1981, pags. 27-62), en su exposicién sobre los temores comunes en relacién con la muerte, incluye el miedo al dolor, la soledad, la dependencia, el momento de Ja muerte, y la destruccién total. A pesar de que no hay ningsin dolor en el momento de la muerte, y la transicién de la vida a la muerte parece natural, muchas personas te- men este momento, Sheehy opina que el miedo al momen- to de la muerte es el resultado de la punzada emocional y del dolor experimentado durante Ia muerte de uno de los padres. Las personas recuerdan este dolor previo y, por lo {anto, creen que mori es doloroso. Hay que affontar el miedo a la aniquilacién, o a ser reducido a la nada después de la muerte, y las cuestiones acerca de la inmortalidad. {4Permanece la inmortalidad en lo que la persona consiguié

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