HISTORIA CLINICA

N CAMA:
ANAMNESIS
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Informante:

PACIENTE

19

Confiabilidad: BUENA

1. Filiacin
Nombre:
Astrid R. J.
Fecha de Nacimiento: 15 de Octubre de 1999
Edad: 16 aos
Sexo: Femenino
Direccin: Av. Domingo Mandamiento
Religin: Evangelista.
Lugar de Procedencia: San Martin de Porres Lima Per.
Viajes en el ltimo ao: Niega
Fecha de ingreso al Hospital: 28 de Mayo del 2015
2. Enfermedad Actual
Sntomas principales: Dolor abdominal, nauseas, vmito, fiebre
Tiempo de enfermedad: Siete das
Inicio: Insidioso
Curso: Agudo
Relato:
Paciente mujer de 16 aos inicia cuadro Siete das antes del ingreso con dolor abdominal en
hemiabdomen superior que se irradiaba hacia la espalda de tipo clico, de intensidad 7/10 que
no aliviaba con la toma de una pastilla que no recuerda nombre y empeora con la ingesta de
alimentos, paciente no especifica tipo de alimentos que le causan el dolor. El dolor persiste
hasta Tres das antes del ingreso que es cuando se aaden las nuseas. Dos das antes del
ingreso el dolor aumenta de intensidad (10/10) y decide acudir a emergencia del hospital de
Barranca donde se le encuentra con fiebre de 38.9 C, y se qued en observacin. Un da antes
del ingreso la fiebre continuaba, se agregaron vmitos alimentarios en dos oportunidades.
Padres deciden llevarla a Lima para ser atendida en el Hospital Loayza, pero finalmente es
referida al Instituto de Salud del Nio.. Orinas se tornan oscuras y presenta una sola deposicin
en los ltimos cinco das.
3. Funciones Biolgicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Conservado
Orina: Orinas oscuras, menos frecuencia.
Deposiciones: Niega cambio de color en las heces. Refiere flatulencias. Presenta una sola
deposicin en los ltimos cinco das. No tiene historia de ser estreida.
Sudor: Conservado
Peso: Conservado
Sueo: Conservado
nimo: Un da antes del ingreso disminuida la actividad; sin embargo la madre la nota an con
energa.

4. Antecedentes
Personales
Generales
-

Vivienda: Material: Noble

Agua potable: Si
Electricidad: Si Desage: Si
Crianza de animales: Niega Nmero de habitaciones: Tres Nmero de habitantes: Cuatro
Otros: No refiere.
Ocupacin de padres: Madre, ama de casa. Padre, maestro de construccin.

Peditricos
Perinatales y natales:
Gestacin:
o Edad Materna: 35 aos
o G:PARA 5: 5005
o VIH: negativo
o VDRL: negativo
o Complicaciones durante gestacin: Niega
- Parto:
o Paciente desconoce datos relacionados al parto.
-

Post-nacimiento:

Alimentacin:
o Alimentos que consume con frecuencia: lentejas, verduras, pollo, pescado. Refiere
estar en dieta por presentar episodio de pancreatitis hace dos meses.
Inmunizaciones (Segn referencia de la madre)
- Cumplimiento de calendario segn edad:
o Refiere haber recibido todas sus vacunas hasta los 4 aos de edad. No posea al
momento de la entrevista el carnet de vacunas.
- Otras vacunas:
o Se vacuno contra la influenza hace un ao.
- No refiere reaccin adversa a vacunas
Desarrollo psicomotriz
Desarrollo psicomotriz y cognitivo acorde con la edad porque refiere no tener problemas
para terminar la secundaria, regular en notas. No repiti ningn ao.
Antecedentes Patolgicos:
Reacciones adversas a medicamentos y alergias:
Niega
Enfermedades anteriores y tratamientos:
Tres hospitalizaciones previas:
- Primera: 15 aos de edad, clicos por barro biliar, manejo sintomtico, Hospital de
Barranca, no se hospitaliz, fue tratado en emergencia.
- Segunda: 16 aos de edad, infeccin urinaria, tratamiento con antibiticos, hospitalizada
en Hospital de Barranca.
- Tercera: 16 aos de edad, pancreatitis, tratamiento mdico no ciruga, hospitalizada en
Hospital de Barranca.
- Hubo recuperacin completa despus de cada hospitalizacin.

Intervenciones quirrgicas:
Niega.
Eliminacin de parsitos:
No refiere.
Accidentes y secuelas:
No refiere.
Vacunaciones, sueros y transfusiones de sangre y/o derivado:
No refiere transfusiones. Vacunas explicadas anteriormente.
Familiares:
Padre: Aparentemente sano.
Madre: Aparentemente sana.
Hermanos: Aparentemente sanos, a excepcin de su hermano de 18 aos que fue hospitalizado
hace unas semanas por coledocolitiasis.
Ta y abuela: hace 14 aos sufrieron tuberculosis pulmonar, pero recibieron tratamiento.
Escolaridad:
Termino la secundaria el ao pasado.

EXAMEN CLNICO
|) EXAMEN GENERAL

Jueves 7 de Mayo del 2015

FUNCIONES VITALES: (al ingreso)

PA:
129/74 mmHg FC:
120 por min.

FR:

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS:
Peso:
52,400 kg
Talla: 158 cm

IMC: 20.99

28 por min.

T: 38 (Axilar)

ASPECTO GENERAL:
Paciente mujer que aparenta edad cronolgica en regular estado general, en posicin de
cubito dorsal activo, lcida y conectada con su entorno, hidratada, eutrfica de aparente
enfermedad moderada de curso agudo, de facies no caracterstica, con dispositivo de va
endovenosa en miembro superior izquierdo.
PIEL: Tibia, hmeda, elstica, plida, ictrica. Llenado capilar <2.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: De cantidad y distribucin normal. No edemas.
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
- Huesos: no deformaciones ni dolor a la palpacin.
- Msculos: fuerza muscular conservada, no se observan mioclonas ni fasciculaciones.
- Articulaciones: rangos articulares conservados, sin dolor al movimiento pasivo o activo.
SISTEMA LINFTICO: No se palpan adenopatas.
|) EXAMEN REGIONAL
1. CABEZA
-

Crneo: Normocfalo. No exostosis

Fontanela: No se palpan.
Ojos: Pupilas circulares, isocricas, simtricas, reactivas a la luz y a la acomodacin.
Nariz: No aleteo nasal, no estigmas de hemorragia.
Odos: Pabelln auricular normal. Conducto auditivo externo no evaluado.
Boca: Sin lesiones ni lceras.
Garganta: Amgdalas no eritematosas, faringe no eritematosa.

2. CUELLO: Cilndrico, trquea no desviada, no enfisema subcutneo.

3. TRAX Y PULMONES
Inspeccin: No se observan tirajes. Trax simtrico.
Palpacin: Vibraciones vocales conservadas, sin alteracin. No enfisema subcutneo.
Percusin: Timpanismo en ambos hemitrax. No matidez en bases.
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitrax. No ruidos agregados.
4. CARDIOVASCULAR
Inspeccin: No abombamiento.
Palpacin: No frmito. No se puede palpar choque de punta. Pulsos perifricos simtricos
de buena amplitud presentes en miembros superiores e inferiores.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad. No soplos.
5. ABDOMEN
Inspeccin: Levemente distendido.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
Percusin: Timpanismo en abdomen. Spam heptico: 10 cm. Signo de Traube: negativo.

Palpacin: Blando, depresible. No se palpan masas ni hepatoesplenomegalia. Moderado

dolor a palpacin superficial y profunda en epigastrio.
6. GNITO-URINARIO
Puo percusin lumbar negativo. Puntos renoureterales medios y superiores negativos.
7. SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Despierta, lcida.
Fuerza muscular: Fuerza muscular conservada en miembros superiores e inferiores. (5/5)
Sensibilidad: Sin alteracin de sensibilidad propioceptiva, ni termoalgsica.
Reflejos osteotendinosos: No evaluados.
Pares craneales: Evaluados solo I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII (acstica), XI, XII sin alteracin.
Cerebelo: No evaluado.

RESUMEN
Paciente mujer 16 aos que acude a Emergencia del Instituto de Salud del Nio con un
tiempo de enfermedad de siete das que inicia cuadro con dolor abdominal en hemiabdomen
superior irradiado a la espalda de moderada intensidad y empeoraba con la ingesta de
alimentos, el dolor persiste hasta el tercer da antes del ingreso cuando se aaden nuseas
y vmitos por lo que es llevada al hospital de Barranca donde es observada en emergencia y
presenta fiebre de 38.9C, permanece durante un da. Un da antes del ingreso es llevada a
Lima, para ser atendida en Hospital Loayza pero al no recibir atencin por parte de los
mdicos es trada al Instituto Nacional del Nio donde se decide su hospitalizacin. Al
examen fsico se le encuentra FC: 120 FR: 28 T: 38.9C, y en abdomen: presenta leve
distensin, ruidos hidroaereos presentes, dolor a la palpacin superficial y profunda en
epigastrio e hipocondrio derecho. Se le nota levemente ictrica.

PRESUNCIN DIAGNSTICA
A. Sndrome doloroso abdominal a
a. d/c Pancreatitis aguda vs crnica
b. d/c coledocolitiasis
c. d/c colecistitis aguda
PLAN DE TRABAJO
a. Hemograma completo
i. Hb: 11,8
ii. Hto:36%
iii. Plaquetas: 338 mil
iv. Leucocitos 19,200
1. Abastonados: 19%
b. PCR: 38,24
c. Bilirrubina total: 3,98 a predominio directa: 3,2
d. Amilasa: 119 mg/dl
e. Lipasa: 54,9 mg/dl

f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

Placa de trax frontal

Albumina, globulina y protenas totales
Glucosa: 86 mg/dl
Urea y creatinina: 22 mg/dl y 0,57 mg/dl
Electrolitos: Na: 134, K: 2,8, Cl: 104.
Tiempo de protrombina, trombina, fibringeno. 17,5; 18,8; 722 mg/dl.
Placa de trax frontal (por complicacin de derrame pleural de pancreatitis)
Colangioresonancia.

TRATAMIENTO O INDICACIONES MDICAS

a)
b)
c)
d)
e)
f)

NPO
Hidratacin va endovenosa
Antibiticoterapia
Analgsicos
Antipirticos
Colangiopancreatografia endoscpica retrgrada.

COMENTARIO
Respecto al caso de la paciente, revis un artculo sobre la pancreatitis crnica puesto
que es la causa por la que tiene una nueva hospitalizacin nuevamente. Al ser la
pancreatitis una patologa que algn grado puede llevarla a necesitar una ciruga
dependiendo de su gravedad es necesario saber la mejor forma de realizar el tratamiento
de acuerdo a la etiologa. De acuerdo a los hbitos alimenticios que refiri la paciente, era
una dieta rica en grasas los ltimos aos adems de consumir diariamente golosinas y
bebidas gasificadas. No realizaba deportes, y tena una vida sedentaria. Por este hecho
podramos pensar que la etiologa de esta enfermedad est relacionada a la formacin de
clculos vesiculares que pasan a travs de la va biliar principal hasta llegar a la papila de
Vater donde causan obstruccin de la salida del jugo pancretico y por ende, causar la
pancreatitis a repeticin. Es por esta razn que se buscara un manejo invasivo pero sin
llegar a la ciruga que podra ser a travs de un tratamiento endoscpico, respecto a la
lectura realizada del artculo Belgian consensus on chronic pancreatitis in adults and
children : statements on diagnosis and nutritional, medical, and surgical treatment donde
se menciona que no hay lineamientos especficos respecto a los manejos invasivos como
primera lnea de tratamiento ante las pancreatitis; sin embargo que siempre se debe optar
por el manejo mdico. Si en caso fuese necesario, la forma en la que se realizara la
intervencin en primer lugar por va endoscpica sera utilizando litotripsia en caso sean
menores de 4mm, y en caso sean mayores se optara por no utilizarla y acceder va
endoscpica a retirarlos. En nios tambin pueden ser tratados las estenosis benignas en
caso de ser la etiologa de la pancreatitis utilizando stents. La ciruga como tal es muy
rara, se opta por ella en extrema necesidad.