infecciones virales de dengue afectan a todos los grupos de edad y producen

un espectro de enfermedad clnica que va desde asintomtica hasta un

sndrome viral leve o no especfica a una enfermedad grave y en ocasiones
mortal caracterizada por choque y hemorragia. La fiebre del dengue (DF) es
una enfermedad de edad; el primer registro de una enfermedad clnicamente
compatible fue documentado en una enciclopedia mdica china en 992. Esta
enfermedad ha resurgido en los ltimos 3- 4 dcadas con una distribucin
geogrfica ms amplia de ambos los virus y los mosquitos vectores; en 1998,
el dengue fue reconocida como la enfermedad infecciosa tropical ms
importante despus de la malaria. La enfermedad se encuentra prcticamente
en todo el trpico, y la resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud 2005
incluy el dengue como un ejemplo de una enfermedad que puede constituir
una emergencia de salud pblica de importancia internacional con
implicaciones para la seguridad de la salud debido a la rpida propagacin de
la epidemia fuera de las fronteras nacionales.
En este artculo se revisan los epidemiologa, inmunopatognesis, sndromes
clnicos,
diagnstico, manejo y prevencin de dengue.

Mtodo
Bsquedas booleanas se llevaron a cabo mediante el uso de PubMed de 1975 a
marzo de 2009 y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas de
1993 a diciembre de 2009 a
identificar los artculos potencialmente relevantes por los trminos de
bsqueda clave como: "dengue"; "Dengue
fiebre "; "Dengue hemorrgico"; "El sndrome de shock del dengue"; "Dengue"
y inmunopatognesis ", patogenia", "clasificacin", "complicaciones", "gestin"
y "prevencin". Tambin se busc en las extensas listas de bibliografa de los
artculos pertinentes. Los informes de casos se consideraron slo si pertinente.
Slo se incluyeron artculos en idioma Ingls. Se consideraron los artculos ms
relevantes que seran importantes y de inters para el profesional de cuidados
crticos. En particular, se intent encontrar metaanlisis o ensayos controlados
aleatorios bien diseados para apoyar una recomendacin para la intervencin
y tratamiento. Cuando ninguno estaba disponible, citamos una declaracin de
consenso autoritario o una gua clnica como los de mayor

organizaciones mdicas o agencias de salud internacionales y organismos

como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control
de Enfermedades y

Prevencin.
Epidemiologa
En los ltimos 50 aos, la prevalencia de DF ha aumentado 30 veces, y los
brotes significativos se han producido en cinco de las seis regiones de la OMS.
Ahora es endmica en 112 pases; Sudeste de Asia y el Pacfico occidental
tienen las afecciones ms graves
. La tasa de letalidad varan de 1% a 5% (8), pero puede ser? 1% con el
tratamiento apropiado. Las razones para el resurgimiento mundial de las
epidemias de dengue son complejas e incluyen la migracin a gran escala de la
poblacin, el aumento de los viajes en avin, sin precedentes de crecimiento
global de la poblacin y la urbanizacin descontrolada, todo lo cual facilita las
densidades de transmisin y aumentar las de Aedes (Ae.) Aegypti
enfermedades transmitidas. Dengue tambin se ha transmitido a travs de
transfusin de sangre y trasplante de rganos. Los virus del dengue. Hay
cuatro virus del dengue estrechamente relacionados pero serolgicamente
distintas (VDs), miembros del gnero Flavivirus de la Flaviviridae, llamado DEN1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. La inmunidad de por vida sigue a la infeccin por un
serotipo, pero la inmunidad a los otros serotipos es de corta duracin.

Mosquitos vectores. Los mosquitos que pertenecen al gnero Aedes juegan un

papel fundamental en la transmisin de dengue. El vector principal es Ae.
aegypti, pero Ae. albopictus y Ae. polynesiensis puede actuar como vectores
dependiendo de la ubicacin geogrfica.
La replicacin viral y ciclo de transmisin de DV. Tanto epidemia y la
transmisin endmica de DV se mantienen a travs de un ciclo humanomosquito-humano en el que el ser humano es el anfitrin de amplificacin. DV
se introduce en la piel por la picadura de un mosquito hembra Aedes infectado.
La viremia en los seres humanos susceptibles comienza entre 3 y 6 das
despus de la inyeccin subcutnea, tiene una duracin de otros 3- 6 das, y
termina como la fiebre se resuelve. Dengue en esencia se puede excluir como
causa de los sntomas en un viajero que desarrolla una enfermedad 14 das
despus de regresar de un pas-dengue endmico.

Inmunopatognesis de DV
Infecciones
El inmunopatognesis de infecciones severas DV es compleja y sigue siendo
incompleta entendido; sin embargo, dengue grave se diferencia de su ms leve
formas por la presencia de aumento de la permeabilidad vascular. Algunas
caractersticas sobresalientes pueden explicar las manifestaciones clnicas
dramticas.
T-Cell activacin y apoptosis. La activacin de clulas T y la apoptosis masiva
Intense pueden conducir a la aparicin repentina de la permeabilidad vascular
y hemorragia que caracteriza a las formas graves de la enfermedad del
dengue. En algunos pacientes con infecciones de dengue secundarias, sin
embargo, la respuesta de clulas T puede causar muerte subptima de los
monocitos infectados DV y servir para aumentar la severidad de la segunda
infeccin debido a las cargas virales ms altas.
Los anticuerpos neutralizantes y AntibodyDependent Mejora. La gravedad de la
infeccin secundaria con un serotipo diferente DV depende del equilibrio entre
la mejora de anticuerpos neutralizantes frente a heterotpicos despus de la
primera infeccin. Este fenmeno ha sido denominado "mejora
antibodydependent" y es una de las hiptesis ms conocidas en el
inmunopatognesis de dengue grave.

Factores que influyen gravedad de la enfermedad

La mayora de las infecciones DV producen, en orden de frecuencia, una
infeccin asintomtica, sntomas inespecficos leves o dengue clsico
decreciente. Los ms graves manifestaciones de shock y hemorragia ocurren
en? 5% de las infecciones DV. , Mecanismos interrelacionados complejos
determinar si se produce una enfermedad leve o grave. Vs. Primaria infeccin
secundaria. El mayor factor de riesgo para el desarrollo de dengue grave es la
infeccin secundaria con un serotipo del dengue diferente del virus infectante
originales. Enfermedad grave durante las infecciones de dengue secundarias
se asoci con los ttulos de virus en plasma mayor pico. Edad. El dengue
hemorrgico (DH) es principalmente una enfermedad de los lactantes y los
nios, aunque los adultos tambin pueden ser afectados con la enfermedad
grave. Los bebs pueden desarrollar caractersticas de una enfermedad grave,
incluso durante una infeccin primaria DV cuando su transplacentaria adquirida
materna
los niveles de anticuerpos disminuyen por debajo del umbral de neutralizacin.
Estado Nutricional. A diferencia de otras enfermedades infecciosas, las formas

graves de dengue son ms comunes en los nios bien nutridos, y la

desnutricin de grado 2 3 proteico-calrica severa protege contra la
vasculopata del dengue. Esta asociacin negativa puede estar relacionado con
la supresin de la inmunidad celular en la desnutricin.

La clasificacin y el curso clnico de dengue

El ampliamente utilizado 1.997 clasificacin de la OMS pacientes agrupados
con infecciones sintomticas de dengue en tres categoras: la fiebre
indiferenciada; DF; y el dengue hemorrgico (Fig. 1). Sin embargo, con que se
encontr dengue en reas geogrficas ms recientes, se ha reportado una
considerable superposicin entre los grupos, y es probable que existan las
diversas categoras como un continuo en lugar de entidades separadas. Del
mismo modo, la clasificacin intrnsecamente supone que DF era una
enfermedad leve y que los nicos casos de dengue hemorrgico fueron graves;
por lo tanto, los pacientes, incluso con manifestaciones graves y
potencialmente mortales de dengue no pudieron ser incluidos como tener
dengue hemorrgico menos que todos los criterios estaban presentes. Esto
tuvo efectos adversos en los distintos niveles, incluso durante el triage, la
disposicin, y las decisiones de tratamiento, la urgencia de que fue dictado por
la clasificacin de la severidad del dengue. Adems, el trmino "dengue
hemorrgico" pone nfasis indebido en la hemorragia; sin embargo, el sello
distintivo de dengue grave (y la manifestacin que debe ser abordado
temprano) no es la hemorragia pero el aumento de la permeabilidad vascular,
que conduce a los golpes. Los autores de un estudio apoyado por la
Investigacin de Enfermedades de la OMS / Tropical prospectivo, clnico,
multicntrico en todas las regiones donde el dengue es endmico propuso una
revisin y clasificacin de casos de dengue simplifican en una medida para
ayudar a los mdicos a identificar rpidamente y tratar adecuadamente las
formas ms graves, que amenazan la vida de la enfermedad. El nuevo sistema
divide los casos de dengue en slo dos principales categoras de gravedad: a)
el dengue (con o sin seales de aviso); y b) dengue grave (Fig. 2).
Manifestaciones y fases clnicas. El dengue es una enfermedad sistmica y
dinmica, con un amplio espectro de presentaciones clnicas que van desde
leves a graves; sin embargo, la evolucin clnica y los resultados pueden ser
muy impredecible. El curso de la enfermedad se caracterizapor tres fases bien
delimitadas: febril; crtico; y la recuperacin. Aunque la mayora de los
pacientes se recuperan despus de un curso no severa, clnica auto-limitante,
un pequeo progreso proporcin a tiene enfermedad grave, que se caracteriza
por la prdida de plasma con o sin hemorragia. Fases clnicas del dengue.
Despus del perodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y
es seguido por las tres fases (Fig. 3).

Fase 1: La fase febril. Por lo general, el paciente desarrolla una fiebre de alto
grado que dura 2-7 das y es agudamente enfermo con dolor de cabeza,
eritema difuso, mialgias generalizadas y artralgias; anorexia, nuseas y
vmitos tambin son comunes. Los nios ms pequeos pueden desarrollar
convulsiones febriles. Puede ser difcil distinguir clnicamente dengue de otras
fiebres virales, aunque demostracin de fragilidad microvascular por un
resultado positivo de la prueba torniquete-aumenta la probabilidad de que es
dengue. Supervisin meticulosa frecuente para las seales de advertencia y
otros parmetros clnicos (Fig. 2) es crucial para el reconocimiento de la
progresin a la fase crtica. Aunque una hepatomegalia tierna y
manifestaciones hemorrgicas leves (petequias y la membrana mucosa de la
cavidad sangrado nasal u oral) se pueden ver a menudo, los episodios de
sangrado significativo del tracto gastrointestinal o menorragia son sucesos
poco frecuentes en la fase febril. La primera anomala de laboratorio es una
leucopenia progresiva, que es otro indicio de la presencia de probable dengue.
Fase 2: La fase crtica. La fase crtica comienza alrededor del perodo de
desaparicin de la fiebre, cuando varios sucesos importantes marcan su
presencia en rpida sucesin. La leucopenia progresa ms all, y una rpida
disminucin en el recuento de plaquetas por lo general ocurre. Esto precede a
la manifestacin ms especfica y que amenaza la vida de esta fase: un
aumento de la permeabilidad capilar que conduce a la prdida de plasma y un
aumento equivalente en el hematocrito (Hct).
La prdida de plasma comienza durante la fase febril, pero en un momento
cuando la carga viral y la temperatura del cuerpo estn disminuyendo, y se
desarrolla rpidamente durante un perodo de horas. El perodo de prdida de
plasma es de corta duracin, por lo general una duracin de 24 - 48 hrs. Sin
embargo, el grado de prdida de plasma es muy variable y es la clave que
determina la gravedad clnica en la fase crtica (es decir, si el paciente se
recupera sin problemas, desarrolla el dengue con signos de alarma, o, en una
pequea proporcin con amplia fuga de plasma, progresa tener "dengue
grave"). Algunos pacientes con una forma no severa del dengue no se
desarrollan fugas de plasma y mejorar constantemente despus de
desaparicin de la fiebre. Choque prolongado sin corregir, acidosis metablica,
y trombocitopenia puede empeorar coagulacin intravascular diseminada, que
pueden, a su vez, dar lugar a una hemorragia masiva, desencadenando as una
espiral descendente progresiva de peor shock y hemorragia (1, 11, 12, 29);
estos pacientes tienen un alto riesgo de muerte. Aparte de shock y hemorragia,
otras consecuencias importantes de aumento de la permeabilidad capilar son
hemoconcentracin, hipoalbuminemia y colecciones de lquido seroso, por lo
general los derrames pleurales y ascitis, cuya magnitud depende tanto de la
magnitud de
fuga de plasma y el volumen de los lquidos consumidos o prescritos.

Confirmacin temprana de prdida de plasma en la fase crtica puede ser

proporcionada por los estudios de laboratorio de serie con completeblood
cuenta que demuestra la trada de aumentar progresivamente Hct, leucopenia
y trombocitopenia, hallazgos ecogrficos de una pared de la vescula biliar que
espese y asctico y el lquido pleural y la radiografa de trax muestra derrames
pleurales (1, 2). Estos hallazgos son tiles para el triaje y la terapia, ya que
pueden estar presentes mucho antes de lo signos de prdida de plasma son
clnicamente manifiesta y tambin indicar el progreso de la fase crtica en los
pacientes que no defervesce a pesar de la aparicin de la prdida de plasma
(2, 11, 12) . La evaluacin de hemoconcentracin en pacientes con anemia
preexistente puede ser difcil, ya que el nivel Hct preillness puede no estar
disponible en el momento de la admisin. Usando la lnea de base de la
poblacin puede ser til (2),
como un valor Hct corte (36%) en los nios de la India debido a la alta
prevalencia de anemia por deficiencia de hierro.

Fase 3: La fase de recuperacin. Despus de que los crticos de 24 - 48 horas

de prdida de plasma, la fase final de recuperacin es anunciado por la
reabsorcin gradual del plasma filtrado en el compartimiento intravascular
durante los prximos 48 -72 hrs. El paciente puede presentar mejora
dramtica con una sensacin general de bienestar, mejora el apetito, una
situacin hemodinmica estable, y una diuresis enrgica. Prurito y una
bradicardia asintomtica se pueden marcar. La imagen de la sangre refleja la
fase de recuperacin con un nivel inferior Hct en cuenta del fluido reabsorbido
y un incremento de glbulo blanco que puede preceder a la recuperacin de
plaquetas. El reconocimiento de esta fase es importante para que por va
intravenosa (IV) fluidos pueden ces de inmediato. Esta simple intervencin
puede evitar la sobrecarga de fluido (FO), que, junto con hemorragia severa, es
una importante causa, evitable de muerte por dengue (Fig. 3). Caractersticas
de dengue grave. Dengue severa ocurre en una pequea proporcin de los
pacientes y se define por uno o ms de los siguientes: 1) shock debido a la
prdida de plasma, que normalmente se asocia con la acumulacin de lquido y
sntomas respiratorios consiguientes; 2) hemorragia grave; y 3) el deterioro
grave de rganos (hgado, sntomas neurolgicos, disfuncin renal o infarto)
(Fig. 2)

1) Choque de dengue grave. El shock hipovolmico en el dengue inicialmente

puede ser compensada con una presin normal arterial sistlica (BP), elevada
presin arterial diastlica, la presin del pulso estrecho, y las caractersticas de
hipoperfusin, tales como piel moteada fro, aunque en algunos pacientes,

taquicardia significativas pueden estar ausentes (31 ). Las dificultades en el

tratamiento exitoso del tallo dengue grave de la dinamicidad del dengue, lo
que hace que sea un reto para detectar y manejar, especialmente para el
mdico-iniciados incluso mdicos experimentados pueden ser cogidos
desprevenidos. Este es el dinamismo que puede dar cuenta de los retrasos en
el reconocimiento de la gravedad de compromiso circulatorio, que puede ser
sutil: la PA sistlica se puede mantener hasta tarde, y los pacientes, incluso en
estado de shock avanzada menudo permanecen alerta.
Como pasa el shock, las BP diastlica y sistlica del BPS se convierten
inregistrable, y si no se revierten rpidamente, el paciente puede progresar a
tiene insuficiencia multiorgnica y un curso complicado.

2) El sangrado y manifestaciones hemorrgicas en dengue grave. Los sitios

comunes son en el tracto gastrointestinal se manifiesta como hematemesis o
melena. Sin embargo, incluso con dengue grave, en la que marc
anormalidades trombocitopenia y coagulacin son frecuentes, grandes
hemorragias potencialmente mortales son raros: el factor de riesgo ms
importante para la hemorragia significativa se prolonga shock, especialmente
cuando se complica por la acidosis y la hipoxia. Otros factores de riesgo para el
sangrado son la presencia de insuficiencia heptica y / o disfuncin renal (2);
(por ejemplo, medicamento antiinflamatorio no esteroideo) la exposicin al
frmaco; y procedimientos tales como la insercin del tubo nasogstrico,
puncin arterial, o inyecciones intramusculares.

3) el deterioro de rganos severa. Insuficiencia orgnica grave es el tercer

criterio para
dengue grave (37) e incluye la insuficiencia heptica aguda, encefalopata /
encefalitis, insuficiencia renal y disfuncin miocrdica. Estos tambin pueden
contribuir a la mortalidad y pueden producirse incluso en ausencia de prdida
de plasma grave o shock (2). La insuficiencia heptica puede ser causada por
un efecto directo con hepatitis viral o necrosis focal del hgado y se asocia con
una alta tasa de mortalidad (37, 38). Niveles de transaminasas elevadas se han
documentado a ocurrir como parte del dengue (1) y tambin despus de la
resucitacin del shock (hepatitis isqumica).

Las complicaciones neurolgicas.

Los pacientes con dengue grave pueden presentar una amplia variedad de
manifestaciones neurolgicas incluyendo encefalopata, convulsiones y
debilidad motora pura aguda. El DV se ha aislado de el lquido cefalorraqudeo
de algunos pacientes que tienen caractersticas de encefalitis (40). En la fase
crtica, hipoperfusin cerebral puede provocar alteracin del estado mental,
convulsiones y postura extensora; estos signos neurolgicos pueden mejorar
cuando la perfusin se normaliza. Otras causas de los sntomas del sistema
nervioso central en el paciente con dengue grave coexisten infecciones del
sistema nervioso central (bacterianas, virales o malaria), el dengue
encefalopata / encefalitis, trastornos electrolticos, hemorragia intracraneal, e
insuficiencia heptica fulminante (38). Durante la recuperacin, el edema
cerebral de FO puede conducir a la obnubilacin y convulsiones. La causa
precisa puede ser difcil separar y requiere una consideracin de la fase de
dengue y examen clnico completo en conjunto con el laboratorio y
investigaciones radiolgicas para descartar causas sistmicas, alteraciones
electrolticas, e insultos de rganos especficos. La disfuncin cardaca. La
prdida de plasma y / o hemorragia causando la hipovolemia y una resistencia
vascular sistmica elevada compensatoria son los mecanismos predominantes
de choque en dengue grave (2, 31). Aunque insulto infarto de primaria en el
dengue es poco frecuente, ha habido algunos informes de bradicardia relativa
que contribuyen al bajo gasto cardaco (31) y del segmento ST y de la onda T
cambios agudos en el electrocardiograma, junto con fracciones de eyeccin
bajas y hipocinesia mundial sobre ventriculografa isotpica . No necrosis
miocrdica se detect en ninguno de los pacientes, lo que sugiere que la
disfuncin miocrdica podra bien ser atribuible a factores humorales o
hipoperfusin coronaria. Tanto la disfuncin sistlica y diastlica se ha
informado para causar shock refractario. Otras complicaciones son el sndrome
hemoltico urmico (1, 32) y las coinfecciones en reas endmicas (malaria, la
leptospirosis, la fiebre entrica) (1, 38). Aunque severo dolor abdominal que se
presenta como una emergencia quirrgica haba sido clasificado previamente
como una manifestacin poco comn (32), un intenso dolor abdominal severo
es ahora reconocida como una de las seales de advertencia ms importantes
que anuncian significativa prdida de plasma no puede e inminente
shock. Dengue tambin ha sido descrito como una causa importante de
linfohistiocitosis hemofagoctica (45) y la insuficiencia multiorgnica peditrica.

Diagnstico
Aunque el diagnstico de la infeccin aguda DV es fundamentalmente clnico
(1), los cuidadores peditricos con frecuencia se encuentran haciendo un
diagnstico precoz difcil, ya que el