TEMA2.

COAGULACINSANGUNEA

Coagulacinsanguneaohemostasia:fasesymecanismosdecoagulacin.Controldelacoagulacin
sangunea.Retraccindelcogulo.Fibrinolisis.
1.OBJETIVOS
DeterminarlaimportanciadelprocesodelacoagulacindelasangreparaelmantenimientodelMI.
Establecerlasfases,mecanismosyfactoresqueintervienenenlahemostasiayenlafibrinolisisas
comolosmecanismosdecontroldeambosprocesos.
2.CONTENIDOS
2.1.Coagulacinsanguneaohemostasia
Losorganismosdisponendeunsistemadeseguridadquelespermitedetenerlahemorragiaoprdidade
sangreproducidaporlaroturadelaparedvascular,estemecanismoeslahemostasiaocoagulacinsangunea.
Porotrolado,unavezquesehaproducidoelcoguloyseharestauradoeldaovascular,debeexistirun
mecanismoquedestruyaelcogulosanguneoyainservible,esteprocesosedenominafibrinolisis.Lafaltadel
equilibrioadecuadoentreambosprocesospuededarlugaraunahemorragiacuandofallalahemostasiaouna
trombosiscuandoloquesevealteradoeselprocesofibrinoltico.
Cuandoseproducelaroturadeunvasosanguneotienenlugarunaseriedeacontecimientosdestinadosa
detenerlaprdidadesangre,assepuedenestudiarlassiguientes3fasesdelprocesodehemostasia:
Fasevascular.Enprimerlugar,seproduceunavasoconstriccinlocal,parareducirelflujosanguneoa
lazonadaada.Esunprocesoreflejodenaturalezasimptica,dondeademsseliberansustanciascomola
serotoninaqueayudanalavasoconstriccin.Sinembargo,lareduccindelaluzvascularaunquesea
importante,esinsuficienteparaporsmismadetenerlahemorragia.
Faseplaquetaria.Comoyasehacomentado,lasplaquetassonelementosfundamentalesenla
coagulacindelasangre;aldaarseelendoteliovascularestasclulascontactanyseadhierenalasuperficie
vascularalterada,secretanfactoresagregantes(ADP,tromboxanoA2),cambiandeformaemitiendo
pseudpodosunindoseunasconotrasparaformar,inicialmente,agregadosreversiblesoprimarios,y
posteriormenteconstituirunagregadoirreversibleosecundarioquedeterminarelllamadotapnplaquetario.
Estetapn,aunquelaxo,puedebloquearconxitopequeasroturasvasculares,perosieldaoesmayorsehace
necesarialaformacindeunverdaderocogulosanguneoparadetenerlahemorragia.
Fasedecoagulacin.Comprendeuna
seriedereaccionesconlaintervencinde
numerososcomponentesdelasangre,losfactores
delacoagulacinsangunea(Tabla21).La
mayorpartedeellosseencuentranenelplasma
enformadeproenzimas,senombranconnmeros
romanosyconelsufijoaparaindicarqueestn
activados.Sesintetizanenelhgado,dondela
vitaminaKesnecesariaparalaproduccindelos
factoresII,VII,IXyX.Enelprocesode
coagulacinsanguneasedistingentresetapas:
Formacindelactivadordeprotombina.
Formacindetrombina.
Conversindefibringenoenfibrina.
2.1.1.Formacindelactivadordeprotombina
Elactivadordeprotrombina(protrombinasa)esuncomplejoenzimticoformadoporelFXa,ionesCa2+,
fosfolpidosdeorigentisularoplaquetarioyelFV.Laformacindeestecomplejosepuedealcanzarpordos
vasdiferentesaunqueestrechamenterelacionadas:lavaextrnsecaenlaqueelprocesoseponeenmarchapor
undaotisularylavaintrnseca,porelcontactodelasangreconunasuperficiediferentealrevestimiento
Tabla21.Factoresdelacoagulacinsangunea
Factor
Denominacinhabitual
I
Fibringeno
II
Protrombina
III
Tromboplastina.Factortisular
IV
Calcio

V
Proacelerina
VI
Acelerina(FVa)
VII
Proconvertina
VIII
FactorantihemoflicoA
IX
FactorChristmasoantihemoflicoB
X
FactorStuartPrower
XI
Antedecenteplasmticodelatromboplastina
XII
FactorHageman
XIII
Factorestabilizadordelafibrina(FSF)

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endotelialintactodelaparedvascular;decualquiermanera,laformacindelactivadordeprotrombinaes
necesariaparalasiguientefasedelproceso,estoes,laconversindelaprotrombinaentrombina.Ambos
mecanismosovasdebenconsiderarsecomosistemascomplementariosynuncacompetidores,yaquesu
existenciagarantizalareparacindelostraumatismosaqueestnexpuestoslosvasossanguneos.
2.1.1.1.Vaextrnseca
Estemecanismoseiniciacuandolasangreabandonalaluzdelosvasosyestablececontactoconlos
tejidoslesionadosyconlatromboplastinatisularliberada(FIII),ademstambinintervienenfosfolpidosde
origentisular.ElFIIIeselcofactornecesarioparaactivaralFVII,yesteFVIIaunidoalatromboplastinayen
presenciadeCa2+convierterpidamenteelFXenFXa.Adems,elFXahidrolizaelcomplejoqueelFVIIforma
conlatromboplastinaloqueconstituyeunprocesoderetroalimentacinpositivadegraninters.Esunavade
tipoexplosivoporlarapidezdeactuacin.
2.1.1.2.Vaintrnseca
Elprocesoseiniciaconeltraumatismoalapropiasangreoelcontactodestaconunasuperficieextraa
aladelendoteliodelvasosanguneo,producindoselaactivacindelFXII(decontacto)ycontinuandoconuna
seriedereaccionesenzimticasencascada(Fig.21)queconcluyenconlaformacindelFXaquecon
fosfolpidosplaquetarios,Ca2+yfactorVconstituyenelactivadordeprotrombina.Setratadeunavamaslenta
quelaanterior.Estemecanismoseponeenmarchacuandosetrabajaconsangreextravasadaenellaboratorio.
2.1.2.Formacindetrombina
Latrombinaseformaapartirdelaescisindelamolculadeprotrombina(2Glb).Lavelocidaddela
formacindelatrombinaeselfactormsimportantedelosquedeterminaneltiemponecesarioparala
coagulacin.LaaccindelFXaenpresenciaCa2+perosinlaparticipacindeotroscofactoresesexcesivamente
lenta,sinembargolaactivacindelaprotrombinaseaceleraunas1000vecescuandoelFXaintervienejunto
conelFVa,fosfolpidoseionesCa2+.ParaqueelFVpuedaparticiparcomocofactorenestareaccindebeser
activadomediantelaaccinproteolticalimitadadelapropiatrombina,delFXaodeambos,deformasimilara
loqueocurreenlavaintrnsecaconelFVIII.Latrombinaformadapuedecatalizarlaconversindel
fibringenoenfibrinaenlatercerafasedelprocesodecoagulacin.
Figura21.Esquemadelavaintrnsecadelafasedecoagulacin
(GarcaSacristn,1995).

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2.1.3.Conversindefibringenoenfibrina
Elfibringenoesunaprotenadimrica(340.000daltons)producidaenelhgado.Laformacindela
fibrinatienelugarporlaaccinenzimticadelatrombinalimitadaaenlancesArgGlidelfibringeno.La
trombinaliberafragmentospeptdicospequeos(fibrinopptidosAyB),fasealaquesiguelaagregacindelos
monmerosdefibrina,elpolmerodefibrinaasformadoestodavasolubleyformaunamalla,incialmente
pococompacta.Posteriormente,ygraciasalaintervencindelFXIII,stasehaceinsolubleylareddefibrina
secompacta.ElFXIIIesactivadoporlatrombinaenpresenciadeCa2+.ElFXIIIacumpleunadoblefuncinla

deestabilizacindelcogulodefibrinayladeproteccindelmismoalimpedirlafibrinolisisexcesiva.
Deestaforma,seproducefinalmente,elcogulosanguneoqueconsisteenunamallaoreddehilosde
fibrinaqueaprisionanensuinterioraGR,GByplaquetas,yqueseadhierealosbordeslesionadosdelapared
vascularparadetenerlaprdidadesangre.
2.2.Controldelacoagulacinsangunea
Laformacindelcogulosanguneoesunfenmenoespacialmentelimitadoaaquellospuntosdel
endoteliovascularquehanresultadodaados,evitndoselaaparicindetrombosindiscriminadosencualquier
otropuntodelacirculacin.Enlaregulacindelprocesohemostticoparticipanvariosmecanismos:
intervencindelendotelioparalimitarlaagregacinplaquetaria,alconvertirlasprostaglandinas
liberadasporlasplaquetasenprostaciclinasqueactancomoagentesantiagregantes.
confinamientodelareaccionesalespacioenelquetienelugarlaformacindelcogulo.
rpidadesaparicindelacirculacindelasformasactivadasdelosfactoresdecoagulacin,graciasala
accindelSMF.
existenciaenlasangredeinhibidoresfisiolgicosdelacoagulacin,dondedestacalaantitrombinaIII,
queinhibelaactividaddelatrombinaydelosfactoresIXayX,ycuyaaccinsepotenciaenpresencia
deheparina(cofactorantitrombinaIIIheparina).Otrosinhibidoresson:protenaC,2macroglobulina,el
cofactorIIdeheparinayelinhibidorplasmticodeproteinasas(EPI).
2.3.Retraccindelcogulo
Pocodespusdehaberseformadoelcogulo,steempiezaaretraerseyaliberarlamayorpartedel
lquidoquetieneensuinterior,elllamadosuerosanguneo,quecomoyaconocemosdifieredelPS.Parala
retraccindelcoguloesnecesarialapresenciadeplaquetasqueparticipanenesteprocesograciasalaprotena
contrctiltromboestenina.Lafuncindelprocesoderetraccinesladeaproximarlassuperficiesdelaherida,
recanalizarlosvasostrombosadosypromoverunatrombosismsefectiva.
2.4.Fibrinolisis
Elorganismodisponedelllamadosistemafibrinoltico,cuyafuncinconsisteenladestruccinolisisdel
cogulosanguneounavezquestehacumpidosumisin.Elplasmanormalcontieneplasmingeno(PLMG),
unprecursorinactivodelaenzimaproteolticaplasmina(PLS).LaPLSproducelalisisdelafibrinaactuando
sobrelasunionesArgLis,dandolugarafragmentosolublesdetamaodecreciente,conocidoscomoproductos
dedegradacindelafibrina.LaaccinproteoltcadelaPLSseejerceademsennumerosasprotenas,
incluyendoelfibringenoylaprotrombina.
LaactivacindelPLMGrequierelaaccinproteolticadeunasenzimasconocidascomoactivadoresdel
PLMG.Existendostiposdeactivadoresconpropiedadesfuncionaleseinmunitariasdiferentes,elactivadordel
PLMGtipotisular(tPA)yelactivadordelPLMGtipourocinasa(uPA).Ambostiposdeactivadoresson
segregadosporlasclulasendoteliales,aunqueeluPAseproducetambinenotrostejidos.
Existenmecanismosdecontroldelprocesofibrinoltico.As,porunladotenemosdosinhibidoresdela
accinespecficadelosactivadoresdelPLMG,conocidoscomoPAI1yPAI2;yadems,inhibidoresdela
PLS,delosquela2antiplasmina(2APL)eselquedesempeaelpapelmsimportante.La2APLpuede
neutralizardefomainstantneaalaPLSqueescapaalacirculacindesdeuntromboevitandosuaccinsobreel
fibringenocirculante.La2PLSpuedeinactivartambinalaPLSqueseencuentraunidaalafibrina,aunque
enmenoreficacia,protegiendoaseltrombodeunaexcesivafibrinolisis.