DOLOR ABDOMINAL

El seminario se divide en dos partes: una introduccin terica para repasar causas y abordaje del
dolor abdominal, y una segunda sobre casos prcticos.
El dolor abdominal es una causa frecuente de consulta en diferentes especialidades (medicina de
familia, ciruga, ginecologa, medicina interna, digestivo).

Causas de dolor abdominal

origen en el propio abdomen
Irritacin peritoneal
Obstruccin de vscera hueca
Alteraciones vasculares
Alteracin de la pared abdominal
Distensin de superficies viscerales
Causa inflamatoria
origen extraabdominal
Trax, Columna, Genitales
causa metablica
Exgena o Endgena
causa neurgena
Orgnica o Funcional

Dolor con origen en el propio abdomen

1. IRRITACIN PERITONEAL
Dolor sordo, constante
Puede estar o no localizado
Aumenta con los movimientos
Hay defensa abdominal
Lo podemos encontrar cuando ha habido:
Contaminacin bacteriana: el paciente tipo es un paciente cirrtico con ascitis, en
el que se produce translocacin bacteriana, con bacterias que luego llegan al lquido
asctico, creando irritacin en el peritoneo que provoca dolor.
Perforacin vscera hueca. Por ejemplo en:
- lceras estomacales
- Apendicitis
- Diverticulitis
- Embarazo ectpico
- Rotura de quiste ovrico que produzca una pequea peritonitis.
2. OBSTRUCCIN MECNICA DE VSCERA HUECA
Intestino delgado y grueso
1

 Vas biliares
Sistema excretor urinario
Caractersticas:
Con frecuencia es clico
Se vuelve constante al dilatarse la vscera.
El ejemplo tpico es el dolor clico renal por litiasis renal, donde el dolor es
intermitente cuando empieza a obstruirse, y si se enclava una litiasis totalmente,
produciendo luego dilatacin, se hace constante.
Otros ejemplos donde se produce obstruccin mecnica:
- Obstruccin por neoplasia de colon.
- Litiasis en la va biliar que produzca clico biliar.
3. ALTERACIONES VASCULARES
Caractersticas:
Dolor repentino e intenso (o molestia abdominal inespecfica)
Puede haber cortejo vasovagal
Causas:
Obstruccin
- Embolia
- Trombosis. La isquemia mesentrica suele ser sobretodo de tipo trombtica,
aunque tambin podra ocurrir por causa emblica. Sobretodo pensar en ella
en pacientes mayores con factores de riesgo cardiovascular.
- Torsin. Puede evolucionar a necrosis.
Diseccin artica. Requiere ciruga urgente.
Rotura de aneurisma
4. ALTERACIN DE LA PARED ABDOMINAL
Alteracin mesentrica
Msculos de la pared
- traumatismo o infeccin muscular
- hematoma de pared abdominal
Caractersticas:
Generalmente sordo, que no es punzante, y continuo. Como que no parece
demasiado importante, pero s lo es.
Independiente del trnsito digestivo
Ojo en pacientes anticoagulados! Tanto heparina como anticoagulantes orales,
tener en cuenta la posible formacin de hematomas.
Ejemplos:
Torsin de meso que produce dolor agudo.
Hematoma abdominal (imagen de abajo izquierda) que se ve en la parte anterior
derecha de la pared abdominal del paciente (posiblemente en tratamiento con
anticoagulantes).
2

 Hernias que producen dolor.

5. DISTENCIN DE SUPERFICIES VISCERALES

Cpsula heptica.
Riones

6. CAUSA INFLAMATORIA

Infecciosa: Gastroenteritis
Qumica: Pancreatitis
Autoinmune: Enfermedad inflamatoria intestinal (CU, EC)

Dolor de origen extraabdominal

Trax: ante un dolor abdominal superior pensar en causa torcica. Pej: IAM o una
neumona.

Columna
o Radiculitis
Herpes zoster
Hiperestesia de la zona

Genitales: por ejemplo una torsin testicular, cuyo manejo debe ser la ciruga urgente.

Dolor abdominal de causa metablica

Exgena: envenenamientos
3

Endgena: uremia,cetoacidosis diabtica, porfirias un dficit de C1

Dolor abdominal de causa neurgena

Orgnica o Funcional: como un Herpes Zster o el sndrome del colon irritable.

Estudio del paciente con dolor abdominal

Diagnstico de la causa
Diferenciar si es un problema mdico o quirrgico
Instaurar el tratamiento

Herramientas

Historia
Exploracin
Pruebas complementarias
Laboratorio
ECG
Radiologa (Rx, Eco, TAC, RMN)
Endoscopia
Laparoscopia
Laparotoma

Historia
ANTECEDENTES
antecedentes quirrgicos
historia ginecolgica
frmacos relacionados: ACO, AINES(en relacin con ulcus), opiceos (pueden causar
estreimiento).
txicos: OH. Que pueden producir una gastroenteritis o pancreatitis aguda.
CARACTERSTICAS DEL DOLOR
Ubicacin del dolor, inicio e irradiacin
Dolor agudo o crnico
factores que lo exacerban o lo calman
FACTORES QUE IMPLICAN ACTUACIN URGENTE
Modificacin de intermitente a continuo
Taquicardia, hipotensin, palidez
Relacin con traumatismo abdominal

PATOLOGAS MS FRECUENTES
Segn la edad:
Paciente joven
4

 Proceso apendicular
Torsin testicular
gastroenteritis
Mujer joven
Embarazo ectpico roto
Ruptura folicular
Pacientes mayores
Colelitiasis
Diverticulosis
Cncer de colon
Causas vasculares

Exploracin

General!
Abdomen:
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Tacto rectal, exploracin ginecolgica

CUADRANTES ABDOMINALES

EPIGASTRIO
Encontramos: esfago, estmago, pncreas e I. delgado
Patologas: ngor, esofagitis, ulcus pptico
MESOGASTRIO
Se encuentra: epiplon y mesenterio, i. delgado, c. transverso y grandes vasos.
Patologa: isquemia mesentrica, aneurisma artico, leo, hernia umbilical estrangulada,
pancreatitis, uremia/cetoacidosis.
HIPOGASTRIO
Encontramos: la vejiga y el tero
Patologa: globo vesical o un fecaloma (tpico de pacientes mayores) y endometriosis.
5

Globo vesical
HIPOCONDRIO DERECHO
Tenemos: hgado, vescula biliar, ngulo dcho colon
Patologa: pleuritis/neumona, colecistitis/litiasis (signo de Murphy!), hepatitis aguda y
congestion heptica.
FLANCO DERECHO
Encontramos: rin y urter, intestino y psoas.
Patologa: pielonefritis, clico nefrtico, apendicitis retrocecal, abceso de psoas.
FOSA ILIACA DERECHA
Se encuentra: ciego, apndice, urter, apto genital femenino, iliacas
Patologa: apendicitis (signo de Mac
anexitis/ectpico, torsin testicular.

Burney!),

diverticulitis,

clico

nefrtico,

HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Tenemos: el bazo, cola de pncreas, rin y urter y el ngulo izquierdo de colon.
Patologa: neumona/pleuritis, rotura de bazo, pancreatitis o pielonefritis/clico nefrtico
FLANCO IZQUIERDO
Encontramos: rin y urter, intestino, psoas.
Patologa: pielonefritis, clico nefrtico, abceso de psoas.
FOSA ILIACA IZQUIERDA
Tenemos: urter, sigma, apto genital femenino, iliacas, psoas.
Patologa: clico nefrtico, diverticulitis, anexitis/ectpico, torsin testicular. Importante el
sigma pues esta zona es el origen de algunos cuadros como EII, estreimiento o
diviertculos.

En la inspeccin, es importante la bsqueda de cicatrices quirrgicas de colecistectoma,

apendicectoma, herniorrafia, laparotoma media La existencia de cicatrices implica que el
abdomen ha sido manipulado, y por tanto podran haberse formado BRIDAS, que pueden
6

producir cuadros suboclusivos crnicos o agudos y contraindican el empleo de las nuevas

tcnicas (laparoscopia).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Laboratorio
Sangre:
Hemograma:
Descenso del hematocrito.
Leucocitosis/neutrofilia (desviacin a la izquierda).
Bioqumica:
amilasa/lipasa (pancreatitis).
EAB
Acidosis metablica.
Orina:
sedimento: hematuria.
test de embarazo.

EKG
Cardiopata isqumica
Alteraciones inicas
Intoxicaciones farmacolgicas

RX TRAX: en la que buscamos indicios de neumona, elevacin diafragma,

neumoperitoneo

RADIOLOGA DE ABDOMEN SIMPLE. Mediante esta tcnica sencilla podemos obtener

mucha informacin. Se sigue una secuencia para su interpretacin: primero el esqueleto,
7

luego la distribucin del aire (dilatacin de asas, niveles hidroareos) y despus la presencia
de masas, como neoplasias o la presencia de globos vesicales.

1 El abdomen se encuentra como dividido en dos, el aire est en hemiabdomen superior y

no en hemiabdomen inferior. Adems las asas de ID estn muy dilatadas. Viendo esto
podramos pensar en un leo de causa mecnica.
2 La masa blanca que ocupa gran parte del abdomen es un globo vesical.
3 Niveles hidroareos en todo el abdomen, probable leo paraltico.

ECOGRAFA ABDOMINAL: prueba no invasiva, que aporta muchsima informacin. Se

pueden valorar estructuras como: hgado, vescula y vas biliares, Bazo, Pncreas, Grandes
vasos

Poliquistosis renal.

Las tcnicas que vamos a ver a continuacin (TAC y RMN) dan muchsima informacin y de alta
resolucin. Se pueden estudiar masas como quistes o neoplasias que, por su localizacin, no
podramos palpar. Pero debemos hacer un uso responsables de las mismas, puesto que se trata de
pruebas diagnsticas caras, que en el caso de la TAC (va por ti, Nuria) radian al paciente, y
muchas veces innecesarias puesto que con tcnicas ms sencillas podramos haber llegado al
diagnstico, o sencillamente no estaban indicadas y no se encuentra ningn hallazgo. Lo ideal es
hacer un estudio escalonado, con pruebas adaptadas para cada situacin.

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA

8

Infartos esplnicos
Para la pancreatitis la TC es muy importante, de hecho dentro de los Criterios de Ransom est la
realizacin de una TC para determinar la gravedad (edema de la cabeza de pncreas en las
pancreatitis agudas, la formacin de quistes en su evolucin, en cuyo caso tendramos que hacer
TAC seriadas para ver si se van reabsorbiendo) En las pancreatitis crnicas aparecen clculos
arrosariados.

Pancreatitis

Pseudoquiste pancretico

Pancreatitis crnica
9

Quistes o
abscesos viscerales.

En el estudio de los grandes vasos, la

TAC nos permite ver disecciones y/o
trombosis vasculares.

Globo vesical

10

Tambin podemos ver abscesos, o infartos viscerales, que se ven como lesiones triangulares
porque se ha afectado un vaso y todo el territorio que dependa de l est lesionado.

RMN

ARTERIOGRAFA. Prueba diagnstica y teraputica.

ENDOSCOPIA ALTA Y BAJA: ha avanzado muchsimo en los ltimos aos. Se considera

el intervencionismo endoscpico para muchas situaciones clnicas.
-

ENDOSCOPIA ALTA

Lesiones sangrantes de angiodisplasias

Lesin exoftica tpica de tumor

ENDOSCOPIA BAJA

Divertculos: muchos de los dolores abdominales en

ambas fosas iliacas son debidos a diverticulitis

Colonoscopia teraputica: extraccin de tumor con

asa.

Videocpsula

11

Permite visualizar el tramo de intestino ciego donde no llega ni la endoscopia alta ni la

baja. Muchas veces vemos en los pacientes cardipatas, angiodisplasias (por ejemplo, en la
estenosis artica, hay sangrado con endoscopia alta y baja normal y es en la videocpsula donde se
ven las angiodiplasias, pudiendo actuar sobre ellas).

Ecoendoscopia (Ecografa + Endoscopia)

Permite hacer la extraccin de litiasis biliares, a nivel de coldoco

Laparoscopia
Laparotoma exploradora

Casos clnicos
1. Mujer de 17 aos, sin AP de inters. Tras acudir a una boda comienza con dolor abdominal
epigstrico que irradia a todo el abdomen, vmitos, deposiciones diarreicas lquidas y fiebre de
39C.
Exploracin: abdomen doloroso de forma difusa sin peritonismo, RsIs (ruidos intestinales)
aumentados.
Analtica: leve aumento de BUN, Na y osmolaridad (signos de deshidratacin)
Lo primero en lo que pensamos es una gastroenteritis, al ser despus de haber ido a una
boda, pensamos que sea un Staphylococcus de alguna mayonesa, nata

2. Mujer de 18 aos, sin AP de inters. Ha comenzado a trabajar de noche hace poco; comienza de
forma brusca con dolor abdominal difuso, febrcula, deposiciones diarreicas con algn hilo de
sangre.
Exploracin: dolor difuso sin peritonismo. Un poco postrada

Podra ser patologa ginecolgica,

diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal.
Lo ms lgico en una chica de 18 aos es la
enfermedad inflamatoria, adems existe un dato
desencadenante (factor de estrs) que es el hecho de
que ha comenzado a trabajar de noche.

12

3. Mujer de 19 aos, diabtica tipo 1, mala cumplidora del tto los fines de semana. Acude un lunes con
dolor abdominal difuso y vmitos.
Exploracin: signos de deshidratacin.
Lo primero sera hacerles un BMT para ver cmo tiene la glucemia y un equilibrio.
Probablemente lo que tenga sea una descompensacin diabtica con una cetoacidosis.

4. Varn de 22 aos, lleva unos meses con digestiones pesadas y malestar abdominal leve mal
localizado. Acude a urgencias por dolor en fosa iliaca derecha, febrcula y vmitos.
Abdomen: dolor a la palpacin en fosa iliaca derecha, RsIs presentes, ausencia de peritonismo.
Analtica: leucocitosis moderada con desviacin a la izquierda.
Rx anodina.
Lo ms probable es que sea una apendicitis. Se le pedira una ecografa abdominal (con un
buen aparato y un buen ecografista puede verse, pero tambin puede pasar desapercibida); pero
hoy en da, hay quin aboga por que si no est claro claro, se haga un TAC.

5. Mujer de 27 aos, un parto normal, dolor en fosa iliaca izquierda, intenso, brusco y continuo de
pocas horas de evolucin.
Abdomen con signos de peritonitis localizada en esa zona.
Anemia moderada (Hb 10)
La prueba que se le hara sera una ecografa y un test
de embarazo. En este caso se trata de un embarazo
ectpico.

13

6. Varn de 30 aos, sin AP de inters, deportista, que tras correr una maratn comienza
con dolor intenso de tipo clico en flanco izquierdo acompaado de vmitos.
Posteriormente el dolor migra hacia fosa iliaca izquierda.
Despus de correr un maratn lo que
encontramos es deshidratacin. (Es importante
indagar en qu ha hecho las horas antes ya que
nos puede dar mucha informacin).
La imagen corresponde a litiasis, pero en
este caso, lo ms frecuente es encontrar un
clico nefrtico por arenilla. (Al ser por
deshidratacin, para la prxima lo evitas bebiendo mucha agua).

7. Paciente varn de 37 aos sin AP de inters que acaba de llegar de un viaje al

Caribe. Cuenta un cuadro de unos 10 das de evolucin con dolor en hipocondrio
derecho, anorexia, febrcula y mialgias, apareciendo posteriormente ictericia.
En la exploracin se evidencia dolor a la palpacin en hipocondrio derecho sin
peritonismo ni hepatomegalia.
El Anlisis determina un aumento de transaminasas y bilirrubina.
Sospecha diagnstica: hepatitis A/B

8. Paciente varn de 45 aos fumador e hipertenso. Cuenta dolor epigstrico sordo

y continuo que lo despierta por la noche, acompaado de nuseas.
En la exploracin el paciente est sudoroso y algo ansioso.
Sospecha diagnstica: Debido a los antecedentes es necesario realizar un EKG para
descartar un IAM.

9. Paciente varn de 47 aos obeso y consumidor excesivo de OH los fines de

semana. Cuenta dolor abdominal epigstrico que se irradia hacia ambos
hipocondrios, de 24 horas de evoulcin.
En la exploracin se evidencia dolor a la palpacin en epigastrio y ambos
hipocondrios sin peritonismo. Ruidos intestinales disminudos.
Sospecha diagnstica: pancreatitis aguda (TAC de pncreas edematoso). En este
caso la ECO no sera muy rentable puesto que el seor es obeso y las pancreatitis
suelen tener aire interpuesto, lo que entorpecera el diagnstico.

14

10. Paciente mujer de 50 sin AP de inters. Cuenta dolor crnico en hipocondrio

derecho que se exacerba con las comidas grasas. Dolor agudo fijo en
hipocondrio derecho, de unas 24 horas de evolucin acompaado de vmitos.
En la exploracin se evidencia un abdomen doloroso en hipocondrio derecho sin
hepatomegalia. Ruidos intestinales presentes, sin peritonismo.
Sospecha diagnstica: Clico biliar.

15

11. Paciente varn de 50 aos hipertenso mal controlado. Comienza de forma brusca
con dolor epigstrico y mesogstrico acompaado de nuseas, mareo, sudoracin
e hipotensin.
En la exploracin se evidencia una masa pulstil a la palpacin profunda en
mesogastrio.
En el anlisis destaca una anemia moderada. EKG normal.
Sospecha diagnstica: diseccin artica,
abdominal (TAC de diseccin de aorta)

isquemia

mesentrica,

aneurisma

12. Paciente varn de 55 aos cirrtico conocido Child C. Lleva varios das con dolor
abdominal generalizado y febrcula.
A la exploracin se evidencia ascitis a tensin sin peritonismo. En la paracentesis
sale lquido amarillento algo turbio.
Sospecha diagnstica: peritonitis bacteriana. Si en este mismo caso, al hacer la
paracentesis sale sangre (hemoperitoneo) en un paciente cirrtico podemos
sospechar un hepatocarcinoma roto en la superficie heptica.

13. Paciente varn de 65 aos hipertenso y obeso. Cuenta una prdida de peso de 10
kg en un ao, dolor abdominal moderado en flanco derecho y estreimiento de 2
meses de evolucin.
En la exploracin se evidencia dolor a la palpacin en la zona, ruidos intestinales
presentes y ausencia de peritonismo.
Sospecha diagnstica: cncer de colon (la prdida de peso y el estreimiento son
muy tpicos. No necesariamente debe presentarse la triada dolor-estreimientoprdida de peso).

16

14. Paciente mujer de 66 aos con AP de obesidad, dislipemia, diabetes, HTA. Mal
cumplimiento del tratamiento y sedentarismo. Acude por un cuadro de una semana
de evolucin con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho junto con hinchazn
progresiva de abdomen y MMII de 1 semana de evolucin.
Sospecha diagnstica: ICC (pensar en esto sobre todo con ms tiempo de evolucin
o con un factor precipitante)

17

15. Paciente mujer de 67 aos con AP de diabetes y estreimiento crnico. Acude por
dolor abdominal localizado en fosa iliaca izquierda de 48 horas de evolucin y
febrcula de hasta 37,5C.
A la exploracin se evidencia dolor a la palpacin de fosa iliaca izquierda. Ruidos
intestinales presentes. Sin peritonismo. Algo hipotensa.
En el anlisis se detecta una leucocitosis moderada con desviacin a la izquierda.
Sospecha diagnstica: diverticulitis.

16. Paciente mujer de 76 aos portadora de vlvula mitral metlica en tratamiento con
anticoagulantes orales. Desde hace 3-4 das presenta dolor abdominal localizado
en hemiabdomen derecho y malestar general.
En la exploracin hay hipotensin leve y ausencia de peritonismo.
En el anlisis hemoglobina de 9 e INR 6.
Sospecha diagnstica: hematoma de pared.

18

17. Paciente varn de 80 aos fumador, hipertenso y con IVC en MMII, con historia de
claudicacin intermitente. Presenta dolor abdominal mal delimitado subagudo, con
nuseas y sudoracin que aumenta tras las ingestas.
La exploracin es anodina.
La Rx muestra una dilatacin de asas.
El anlisis describe una leucocitosis moderada y PCR aumentada.
Sospecha diagnstica: isquemia mesentrica crnica.

18. Paciente varn de 87 aos sedentario con hipertrofia prosttica en tratamiento. En

las ltimas 24 horas a presentado oliguria progresiva, dolor abdominal hipogstrico
y posteriormente fiebre e hipotensin.
En la exploracin hay signos de deshidratacin y presencia de masa hipogstrica.
En el anlisis leucocitosis moderada.
Sospecha diagnstica: sepsis urinaria (en los pacientes ancianos la sepsis puede
presentarse con leucopenia en lugar de leucocitosis). La masa hipogstrica
probablemente sea un globo vesical.

19

19. Paciente de 90 aos encamado (secundario a un ACV) y con estreimiento crnico.

Presenta dolor abdominal loclalizado en hemiabdomen inferior de unos das de
evolucin, vmitos malolientes y febrcula de 37,5C.
En la exploracin hay signos de deshidratacin. Ruidos intestinales disminuidos.
Masa en regin hipogstrica, dolorosa, sin peritonismo.
Sospecha diagnstica: fecaloma.

20