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Carcinoma hepatocelular
(CHC): uma perspectiva mundial
Novembro de 2009
Equipe de reviso:
Peter Ferenci (Presidente) (ustria)
Michael Fried (Sua)
Douglas Labrecque (EUA)
J. Bruix (Espanha)
M. Sherman (Canad)
M. Omata (Japo)
J. Heathcote (Canad)
T. Piratsivuth (Tailndia)
Mike Kew (Sudfrica)
Jesse A. Otegbayo (Nigria)
S.S. Zheng (China)
S. Sarin (ndia)
S. Hamid (Paquisto)
Salma Barakat Modawi (Sudo)
Wolfgang Fleig (Alemanha)
Suliman Fedail (Sudo)
Alan Thomson (Canad)
Aamir Khan (Paquisto)
Peter Malfertheiner (Alemanha)
George Lau (Hong Kong)
F.J. Carillo (Brasil)
Justus Krabshuis (Frana)
Anton Le Mair (Pases Baixos)
Contedo
1
2
3
4
Introduo
Recursos mnimos
Recursos mdios
Recursos altos
Introduo
A cada ano falecem mais de 600.000 pessoas por causa do carcinoma hepatocelular
(CHC). preciso intensificar a investigao sobre a doena a nvel mundial, tanto no
mbito mdico quanto no farmacutico, particularmente se concentrando em oferecer
ajuda s reas onde os recursos so limitados.
Os enfoques de tratamento dependem do estgio da doena no momento do
diagnstico e do acesso a regimes de tratamento complexos. No entanto, a doena em
estgio avanado no curvel. Seu manejo caro e sua eficcia para aumentar os
anos de vida ajustados pela qualidade meramente marginal.
A prestao de servios de atendimento do CHC pode ser melhorada
desenvolvendo centros de excelncia. A concentrao de atendimento mdico nesses
centros permite uma melhor capacitao dos profissionais especializados no assunto,
para que as resseces sejam realizadas por cirurgies familiarizados com a patologia
heptica, os limites da resseco e outros procedimentos pertinentes.
Os novos agentes mais promissrios esto fora do alcance dos que mais se
beneficiariam: nos pases com recursos limitados, o sorafenib est fora de questo
para uso geral. A seguir, alguns exemplos pontuais de custos mensais de um
tratamento com sorafenib, a preo de farmcia: US$ 7.300 na China, US$ 5.400 nos
EUA, US$ 5.000 no Brasil, 3.562 na Frana, e US$ 1.400 na Coreia (fonte: N Engl
J Med 2008; 359: 37890; PMID 18650519).
Portanto, desde uma perspectiva geral, a tarefa mais urgente evitar a apario do
CHC. A nica estratgia eficaz a preveno primria da hepatite viral, e na maioria
dos pases isto j est sendo atendido mediante a vacinao dos recm-nascidos contra
hepatite B. Outras estratgias importantes so a preveno ao abuso de lcool,
disseminao do vrus de hepatite C (VHC) e da sndrome metablica. Outra tarefa
importante evitar a formao de aflatoxinas, aplicando um correto manejo das
colheitas e do armazenamento de alimentos. A segunda abordagem consiste em
aumentar a conscincia da comunidade mdica para que promova a vigilncia dos
pacientes em risco, o que permitiria diagnsticos mais precoces e, por conseguinte, a
possibilidade de fazer resseces ou ablaes de leses pequenas.
Prevalncia e incidncia mundial
O CHC a sexta neoplasia mais frequente em nvel mundial. uma doena maligna
que ocupa o quinto lugar entre os homens e o oitavo entre as mulheres. a terceira
causa de morte por cncer, aps o cncer de pulmo e de estmago.
O CHC a doena maligna mais comum em vrias regies da frica e sia. Pelo
menos 300.000 das 600.000 mortes que ocorrem a nvel mundial sucedem na China, e
a maioria das 300.000 mortes restantes tm lugar em pases com grandes carncias de
recursos na frica subsaariana. muito provvel que estas cifras devastadoras sejam
devidas a:
Diagnstico
Avaliao inicial do paciente:
Histria completa
Exame fsico completo
Exames laboratoriais iniciais:
Hemograma completo
Glicemia
Funo renal e eletrlitos sricos
World Gastroenterology Organisation, 2009
Alfa-fetoprotena
Albumina
Tempo de protrombina
Alanine aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), fosfatase
alcalina (ALP), bilirrubina
Antgenos de superfcie da hepatite B (HBsAg) e anti-HVC (se ainda no for
conhecido seu estado)
Radiografia de trax e/ou TC
Ultrassonografia
TC /RMN
abaixo do ponto de corte predeterminado no exclui CHC, dado que at 40% dos
sujeitos com CHC nunca produzir AFP. No entanto, 90% dos pacientes de raa
negra na frica tm nveis elevados de AFP superiores ao valor considerado
diagnstico de 500 ng/ml, observvel em 70% dos pacientes. Entretanto, isto, por
sua vez, pode refletir a consulta tardia destes pacientes. Em Ocidente o teste de
AFP menos til.
O achado de nveis aumentados de AFP junto com uma tumorao equivale a
diagnstico de malignidade, mas no possvel distinguir entre CHC e
colangiocarcinoma. A incidncia de colangiocarcinoma est aumentando, e a
cirrose um fator de risco. Portanto, se os achados radiogrficos so concluintes,
o diagnstico seguro, mas se no for assim, recomenda-se realizar uma bipsia
para confirmar o diagnstico.
Recursos mnimos
As regies de recursos mnimos so definidas como aquelas onde praticamente
nenhuma opo de tratamento est disponvel. A se prioriza a preveno e o
tratamento sintomtico. No melhor dos casos, em algumas reas poder se
realizar resseces ou ablaes locais.
A definio dos critrios de encaminhamento ao especialista um assunto
complexo. Tendo em vista que os pacientes com casos avanados (que, nos
pases com escassez de recursos, constituem a maioria) no tm outras opes de
tratamento alm dos cuidados de apoio, o encaminhamento tende a ser uma
medida ftil. S aqueles pacientes identificados precocemente (o qual requer
tecnologia imaginolgica) podem ser beneficiados e deveriam ser encaminhados
para especialistas.
Todas as recomendaes deveriam priorizar a preveno primria bem como o
tratamento da hepatite viral e da cirrose.
Tabela 2
Recomendaes gerais
Recursos mdios
As regies de recursos mdios so definidas como aquelas nas quais se dispe
tanto de resseco como de ablao para o tratamento do CHC, no sendo o
transplante uma opo.
Alm da preveno primria do CHC (como foi analisado acima em Recursos
mnimos), possvel dar recomendaes detalhadas sobre a vigilncia,
diagnstico e tratamento.
A prestao de servios mdicos e sanitrios para CHC pode melhorar
desenvolvendo centros de excelncia- concentrando o atendimento mdico
possvel aumentar o nvel de competncia profissional, permitindo que as
resseces sejam realizadas por cirurgies familiarizados com a doena heptica
e conscientes das limitaes de cada modalidade de tratamento.
Portadores de hepatite B
Hepatite C
Cirrose alcolica
Hemocromatose gentica
Esteatose heptica no-alcolica
Deficincia de 1-antitripsina (AAT)
Tirosinemia
Gerais
Tabela 4
Tcnicas de vigilncia
Ultrassonografia (ecografia)
Alfa-fetoprotena (AFP)
Ultrassonografia + AFP
Avaliao
O manejo do CHC est mudando. Nos pases desenvolvidos, cada vez mais, os
pacientes com CHC esto sendo avaliados e manejados em centros especializados por
CHC precoce: um nico ndulo ou trs ndulos 3 cm. Estes pacientes podem
beneficiar-se das terapias curativas.
CHC intermdio: multinodular. Estes pacientes podem beneficiar-se da
quimioembolizao.
CHC avanado: multinodular com invaso portal. Estes pacientes podem
beneficiar-se de tratamentos paliativos; pode-se considerar novos agentes.
CHC terminal: muito m expectativa de vida; tratamento sintomtico.
Classificao de ChildPugh:
Bilirrubina (total)
Albuminemia
Razo normalizada internacional de protrombina (INR)
Ascite
Encefalopatia heptica
Opcional: gradiente de presso venosa heptica. Um resultado > 10 mmHg
confirmaria uma hipertenso portal clinicamente relevante, um dado importante
se for planejada uma resseco cirrgica.
Opes de tratamento
As opes de tratamento dependem em grande parte da funo heptica, do tamanho
do tumor e da presena ou ausncia de leses metastticas ou de invaso vascular. Na
maioria dos casos, os tratamentos curativos como a resseco, a ablao por
radiofrequncia ou o transplante heptico no so fatveis, limitando as opes ao
manejo paliativo. Portanto, a triagem das populaes em risco a nica maneira de
detectar tumores em seu estgio inicial que podem ser tratados. A maioria das opes
de tratamento so caras e/ou requerem centros especializados. Nos pases em
desenvolvimento, a resseco e ablao local so as opes teraputicas mais
provveis em pacientes com CHC identificado durante a vigilncia.
Tanto a resseco como a ablao podem ser curativas quando os tumores so
pequenos.
Benefcios
Evidncia*
Aumenta a
sobrevivncia
3iiA
Incerto
1iiA
Aumenta a
sobrevivncia
3iiA
Resposta ao tratamento
2iiDiii
Aumenta a
sobrevivncia
3iiA
1iiD
Aumenta a
sobrevivncia
1iiA
Resposta ao tratamento
3iiDiii
Resposta ao tratamento
3iiDiii
Sorafenib
Aumenta a
sobrevivncia
1iA
Tamoxifeno
Sem benefcios
1iA
Quimioterapia sistmica
Sem benefcios
1iiA
Tratamentos cirrgicos
Resseco cirrgica
Terapias adjuvantes
Transplante heptico
Terapias neoadjuvantes
Tratamentos loco-regionais
Tratamentos percutneos
Quimioembolizao
Quimioterapia arterial
Radiao interna (I
131
90
,Y )
Tratamentos sistmicos
Tratamentos avaliados
Benefcios
Evidncia*
Interferon
Sem benefcios
1iiA
Fonte: Llovet JM, Di Bisceglie AM, Bruix J, et al. Design and endpoints of clinical trials in
hepatocellular carcinoma. J Natl Cancer Inst 2008;100:698711.
* Classificao da evidncia adaptada ao Instituto Nacional de Cncer: www.cancer.gov.
Desenho do estudo: ensaio controlado aleatorizado, meta-anlise = 1 (duplo cego 1i; nocego 1ii). Ensaios controlados no aleatorizados = 2. Sries de casos = 3 (baseado em
populaes 3i; no populacionais, consecutivo 3ii; no populacionais, no consecutivos 3iii).
Variveis primrias: sobrevivncia (A), mortalidade especfica para causa (B), qualidade de
vida (C). Substitutos indiretos de (D): sobrevivncia livre de doena (Di), sobrevivncia livre
de progresso (Dii), resposta do tumor (Diii).
Embora o sorafenib no esteja disponvel para uso teraputico nas regies e pases de
baixos recursos, ou inclusive nos de recursos mdios, seu impacto tem demonstrado ser to
bom ou melhor que muitas opes oncolgicas sistmicas usadas para o tratamento de
outros cnceres.
Cuidados paliativos
Aos pacientes com cirrose classe C de ChildPugh deve-se lhes oferecer somente
tratamento sintomtico.
Em centros especializados, dispe-se de mtodos experimentais mais recentes
tais como a braquiterapia e a terapia de radiao interna seletiva (SIRT).
Recursos altos
As regies de altos recursos se definem como aquelas nas quais se dispe de
transplante heptico para o tratamento do CHC.
Para uma discusso detalhada das opes diagnsticas e teraputicas e a
interpretao dos resultados da quimioterapia, deve consultar-se o Guia para
Prtica Clnica da AASLD (AASLD Practice Guideline) (Bruix J, Sherman M.
Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005;42:120836).
Para acesso direto verso online do Guia Global de AASLD, clique aqui.