TERMINOLOGA

Y PAUTAS
PARA EL

GLAUCOMA
3 Edicin

www.eugs.org

ISBN 978-88-87434-33-0

Editrice Dogma S.r.l.

Via Domenico Cimarosa 55r
17100 Savona Italy
www.dogma.it
Impreso en 2009
Copyright 2008 Sociedad Europea de Glaucoma
Ninguna parte de este texto, ilustraciones, tablas o diagramas, pueden ser reproducidos,
copiados, traducidos o almacenados por cualquier medio, incluyendo los formatos magnticos,
electrnicos o multimedia, sin permiso por escrito de la Sociedad Europea de Glaucoma.

EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY

TERMINOLOGA
Y PAUTAS PARA
EL GLAUCOMA

3 Edicin

RECONOCIMIENTO
Este trabajo ha sido posible gracias
a ayudas no restringidas de los siguientes patrocinadores
ALCON
ALLERGAN
MERCK SHARP & DOHME
PFIZER
SANTEN

ndice

Pg.
PREFACIO

CPITULO DE INTRODUCCION

11

DIAGRAMAS DE FLUJO

37

CPITULO 1 - EXAMEN DEL PACIENTE

1.1 Presin intraocular (PIO)
1.2 Gonioscopa
1.3 Papila ptica y capa de bras nerviosas retinianas
1.4 Campo Visual
1.5 Flujo sanguneo

61
67
74
82
89

CPITULO 2 - CLASIFICACION Y TERMINOLOGIA

2.1 Formas congnitas primarias
2.2 Glaucomas primarios de ngulo abierto
2.3 Glaucomas secundarios de ngulo abierto
2.4 Glaucomas por cierre angular primario
2.5 Glaucomas por cierre angular secundario

93
95
98
103
109

CPITULO 3 - PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

3.1 Principios generales del tratamiento del glaucoma
3.2 PIO objetivo y calidad de vida
3.3 Frmacos antiglaucomatosos
3.4 Adhesin, cumplimiento y persistencia en el glaucoma
3.5 Ciruga lser
3.6 Ciruga incisional
3.7 Catarata y Ciruga de glaucoma

117
119
122
144
146
152
157

CPITULO 4 - GUAS TERAPUTICAS

4.1 Formas congnitas primarias
4.2 Glaucomas primarios de ngulo abierto
4.3 Glaucomas secundarios de ngulo abierto
4.4 Glaucomas por cierre angular primario
4.5 Glaucomas por cierre angular secundario

173
174
176
178
181
5

Prefacio

Me llena de satisfaccin presentar la tercera edicin de las Guas de la Sociedad Europea de Glaucoma (EGS). Desde que se public la ltima edicin de las Guas hace 5 aos, sta se ha convertido
en uno de los libros de referencia en el glaucoma, y est distribuido y aceptado en toda Europa.
Desde que se public la ltima edicin, ha habido cambios signicativos en el diagnstico y en el
tratamiento del glaucoma: ahora entendemos mejor la patogenia del glaucoma de ngulo abierto
y hemos revisado la terminologa y el mecanismo del cierre angular. Ha habido avances tanto en el
diagnstico como en la metodologa del seguimiento del glaucoma crnico. El tratamiento mdico
y quirrgico ha mejorado considerablemente con la comercializacin de nuevas combinaciones de
medicamentos y nuevas tcnicas quirrgicas, que han pasado a formar parte de la prctica clnica
habitual. Pero lo ms importante son las mejoras en la medida del efecto que provoca el glaucoma
en el paciente y cmo afecta a la Calidad de Vida. Todos estos cambios aparecen reejados en la
tercera edicin. Estas guas se deben al entusiasmo y al esfuerzo del equipo de escritores, encabezado por Carlo Traverso y con Anders Heijil, y numerosos colaboradores; sin los que esta edicin no
habra sido posible. La nueva edicin de las Guas, precedida por la reputacin establecida por las
versiones anteriores, recoge todo el conocimiento actual del glaucoma en Europa.
Roger Hitchings
Presidente EGS
The Guidelines Task Force

Contributors and Reviewers

Production Team

Anders Heijl (Editor)

Carlo E. Traverso (Editor)
Augusto Azuara-Blanco
Stefano Gandol
Franz Grehn
Gbor Holl
Anton Hommer
Michele Iester
Clive Migdal
John Thygesen
Fotis Topouzis

Alfonso Anton
Alessandro Bagnis
Keith Barton
Boel Bengtsson
Graziano Bricola
Howard Cohn
Francesca Cordeiro
Fabio De Feo
Paul Foster
David Garway Heath
Peng Khaw
Yves Lachkar
Hans Lemij
Selim Orgul
Marina Papadia
Leopold Schmetterer
Riccardo Scotto
Ingeborg Stalmans
Anja Tuulonen
Thierry Zeyen

Roberta Bertagno
Laura Guazzi
Maria Musolino
Stefania Rela
Valentina Scanarotti
Executive Committee
Roger Hitchings (President)
Franz Grehn
Anders Heijl
Gabor Hollo
Yves Lachkar
Clive Migdal
Norbert Pfeiffer
John Thygesen
Carlo E. Traverso
Anja Tuulonen

La pgina Web de la Sociedad Europea de Glaucoma es: www.eugs.org

7

INTRODUCCION

Introduccion

El objetivo del presente libro es presentar la opinin de la EGS acerca del diagnstico y manejo del
Glaucoma. Nuestras pautas en el tratamiento del glaucoma tratan de ayudar al Oftalmlogo general
en el proceso de toma de decisiones sobre los pacientes afectos o sospechosos de padecer glaucoma. Estas pautas o guas clnicas se deben tomar como recomendaciones.
Estas pautas usan un sistema de graduacin simplicado para medir la intensidad de la recomendacin y la calidad de la evidencia disponible.
Una recomendacin fuerte (I) debe interpretarse como nosotros recomendamos y/o muy relevante en la prctica clnica y una recomendacin dbil (II) como nosotros sugerimos y/o menos
relevante en la prctica clnica.
La calidad de la evidencia se clasica como alta (A), moderada (B), baja (C) o muy baja (D). Por
ejemplo, una evidencia de calidad elevada estar apoyada por ensayos clnicos aleatorios de mucha
calidad (RTC). Los estudios observacionales se graduarn como evidencia de baja calidad. El consenso de nuestro equipo se grada como evidencia tipo D.
La asistencia clnica debe individualizarse para cada paciente, cada Oftalmlogo y cada
contexto socioeconmico. La disponibilidad de Ensayos Controlados y Randomizados
(RCTs) hace posible dotar de una evidencia cientca nuestras recomendaciones clnicas.

La Sociedad Europea del Glaucoma (EGS), y todas las entidades colaboradoras rechazan cualquier
responsabilidad tanto legal como de cualquier otro orden, por cualquier efecto adverso mdico o
legal que pueda resultar tanto directa como indirectamente del uso de estas pautas.

TERMINOLOGA, CLASIFICACIN Y DEFINICIONES

Cualquier intento de clasicar o de denir una enfermedad es necesariamente arbitrario, y slo se
puede alcanzar el consenso si la clasicacin propuesta resulta aceptable a la mayora de los Oftalmlogos, tanto desde un punto de vista terico como prctico. Los siguientes factores deben ser
tenidos en cuenta al tratar de identicar y separar las diferentes categoras diagnsticas.
1. Anatoma (ver captulo 1)
ngulo abierto, ngulo cerrado, cabeza del nervio, etc.
i.e. signos clnicos, exfoliacin, dispersin pigmentaria
2. Funcin (ver captulo 1)
i.e. campo visual
3. Nivel de la PIO (ver captulo 1)
3.1 A la cual se efecta el diagnstico (ver captulo 2)
3.2 A la cual se objetiva una progresin del dao glaucomatoso (ver captulo 1)
3.3 PIO objetivo (ver apartado 3.2)
11

INTRODUCCION
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
A. Objetivos del tratamiento (ver apartados 3.1 y 3.2 e Intro)
A.1 Calidad de vida
A.2 Calidad de la visin
A.3 Coste razonable
En general, el objetivo del tratamiento antiglaucomatoso es mantener una funcin visual adecuada y una buena calidad de vida y con un coste econmico asumible.
El coste del tratamiento en trminos de incomodidad y efectos adversos as como las
implicaciones econmicas para el individuo y la sociedad requieren una evaluacin
cuidadosa. (ver captulo INTRO III). La calidad de vida est muy relacionada con la funcin visual y todos los pacientes con dao glaucomatoso inicial a moderado presenten
una buena funcin visual y reduccin modesta de la calidad de vida.

B. Formas que sugerimos para conseguir este objetivo (ver captulos 3 y 4)

B.1.
B.1.1.
B.1.2.
B.1.3.

Seleccin de los pacientes a tratar

Identicar a los pacientes con la enfermedad
Identicar los pacientes con riesgo de desarrollar la enfermedad (I,D)
Tratamiento de los pacientes antes mencionados, siempre y cuando la tasa de progresin de
la enfermedad haga probable que sta interera con la calidad de vida del individuo [I,C]

B.2

Disminucin del riesgo de prdida de clulas ganglionares retinianas.

- Clculo de la PIO objetivo para cada individuo (I,D). En general, cuando el dao es ms
avanzado, es necesario alcanzar PIO ms bajas para prevenir un decremento en la calidad
de vida del paciente.
- Disminucin de la PIO (I,A)
- Frmacos
- Ciruga
- Lser
- Vericar la PIO objetivo (ver captulo 3.2)
- Vigilar la tasa de progresin (Campo y Papila) (I,D)
- Ajustar el manejo de acuerdo a ROP
- Flujo sanguneo (ver captulo 3.1 y captulo 1) o neuroproteccin (ver captulo 3.1) Ambos
en debate [II,D]

B.3

Incorporar la calidad de vida a los efectos a tener en cuenta de cada terapia concreta

C. Control de calidad continuo, con evaluacin independiente tanto de la ecacia, de la seguridad,

como del coste econmico del mismo [I,D] (ver captulo INTRO III)
C.1.

Los fracasos del tratamiento incluyen: descenso insuciente de la PIO, tratamiento innecesario, complicaciones de la ciruga y progresin de la enfermedad.

Como los recursos son limitados en todo el mundo, los siguientes aspectos son de gran importancia
para las pautas del tratamiento antiglaucomatoso:

apoyo a la prevencin de incapacidad visual de los pacientes en riesgo de disminucin de la calidad de vida
evitar tratamientos de la PIO, per se, excesivos e innecesarios
insistir en obtener un descenso efectivo de la PIO en pacientes con gran dao glaucomatoso y/o progresin rpida del mismo
hacer campaas de rastreo de la poblacin normal encaminadas a detectar a los
pacientes claramente afectos de glaucoma
12

INTRODUCCION
Estas armaciones se apoyan en los resultados de Ensayos Clnicos Randomizados en glaucoma
(ver Captulo Introduccin).

Fig. Introduccin I.1

Evaluacin de la prdida funcional/tiempo para un tratamiento individualizado
L = Diferencia en la funcin visual entre la normal segn la edad y en el momento del diagnstico
P = ngulo entre la prdida fisiolgica y la progresin de la enfermedad, representando el grado de progresin
T = Funcin de prdida total en el momento del diagnstico
FACTORES = caractersticas particulares de cada paciente que influyen en el manejo clnico: 1. espesor corneal; 2. historia
familiar; 3. gonioscopia; 4. rango de PIO; 5. esperanza de vida; 6. dispersin pigmentaria/PEX; 7. grado de dao del nervio
ptico; 8. grado de dao en el campo visual; 9. estado del dao en el CV; 10. enfermedades sistmicas

Es importante resaltar que las pautas teraputicas se deben adaptar a cada paciente
en particular, al entorno socioeconmico, infraestructuras sanitarias, destreza del
Oftalmlogo y del profesional sanitario medio, y a los recursos disponibles

13

INTRODUCCION

II - ENSAYOS CONTROLADOS Y RANDOMIZADOS EN GLAUCOMA

Mientras que una parte de las recomendaciones y deniciones de la segunda edicin an se derivan
de la prctica clnica habitual y el consenso, es importante apreciar como el manejo diario de nuestros pacientes puede ser mejorado por los hallazgos clnicos de estos nuevos estudios aleatorizados
y controlados. En las pginas siguientes enumeramos cada uno de ellos, junto con un resumen de
su fundamento y resultados, remarcando sus fortalezas y debilidades as como las consecuencias
relevantes para la toma de decisiones clnicas que de ellos se derivan.
En el futuro los estudios prospectivos sobre el manejo del glaucoma deberan de incluir tambin
resultados sobre el coste y la calidad de vida.
Recordad que los resultados de los ensayos clnicos se reeren a un GRUPO de pacientes con unos
criterios de inclusin/exclusin especcos y no necesariamente a un paciente concreto.
Por otra parte, es probable que los resultados de los ensayos clnicos no se puedan aplicar directamente a todos los pacientes y requieran ser ajustados por la patologa ocular o sistmica concretas
de cada paciente.

II.1 - ENSAYOS SOBRE EL TRATAMIENTO VS NO TRATAMIENTO

II.1.1 - ESTUDIO EN COLABORACIN DEL GLAUCOMA DE TENSIN NORMAL (ESTUDIO

CNTG)
Ensayo en el que se compar tratamiento frente a no tratamiento en el Glaucoma de Tensin Normal.
La variable principal analizada fue la deteccin de progresin de la enfermedad. Para ser incluidos
en el estudio los pacientes deban presentar defecto glaucomatoso del nervio ptico as como en
el campo visual, de acuerdo a los criterios estndar1 y haberse comprobado progresin del mismo,
o bien, que existiera amenaza a la jacin. Al menos tres campos visuales, ables, en condiciones
basales y una BCVA de al menos 20/30. Fueron excluidos los casos con dao muy avanzado. El
rango de edad estaba comprendido entre 20 y 90 aos. La progresin del CV deba ser conrmada.
La progresin de la lesin del disco ptico se conrm, de forma enmascarada, mediante sets de
estereo-fotografas del disco. El objetivo del tratamiento fue reducir un 30% la media de PIO basal;
para ello se emplearon, de manera escalonada para conseguir la PIO objetivo, frmacos, excluyendo los beta-bloqueantes y los agentes adrenrgicos, trabeculoplastia lser o trabeculectoma. En los
pacientes en los que se realiz ciruga un 20% de reduccin tensional fue considerado suciente, sin
ser necesario ser reintervenidos..
Resumen de los resultados2-5
Grupo de tratamiento: Veintiocho ojos fueron tratados con frmacos o con trabeculoplastia lser
argn (ALT) y 33 quirrgicamente.
La disminucin de la PIO se alcanz mediante frmacos en un 30% de los casos y con ALT en un 50%.
Grupo control: Se consigui una reduccin del 30% del valor basal en casi el 50% de los casos con
frmacos, trabeculoplastia lser o ambos. La progresin, denida segn el protocolo6,7 ocurri en el
12% (7/61) de los ojos tratados y 35% (28/79) del control. No se encontr correlacin con el nivel de
PIO absoluto mantenido durante el seguimiento en ninguno de los grupos.
La proporcin de cataratas en los pacientes tratados fue del 38% (23/61), el 48% (16/33) tratados
quirrgicamente y el 25% (7/28) tratados farmacolgicamente, y en el grupo control 14% (11/79).
Slo se encontr un efecto protector importante del tratamiento hipotensor, en el momento que se
elimin la inuencia catarata en el campo visual3.
En el subgrupo de tratamiento los pacientes tratados que progresaron podra ser debido a una
progresin no presin-dependiente o a que no se consigui un nivel de PIO hoy considerado como
PIO objetivo.
- Fortalezas

Seguimiento largo

Observadores enmascarados para los criterios de progresin del CV y del disco ptico
14

INTRODUCCION
- Debilidades

Los criterios en el campo visual variaron a lo largo del estudio1

No se tomaron valores de la CCT en ningn momento

Los valores de PIO hasta 24mmHg son mas altos de los que normalmente se denen para
el NPG

Una hemorragia en el disco ptico era un signo de progresin para la randomizacin en el

estudio, pero no se registraba como hallazgo de progresin

El anlisis de intencin de tratar afectado por la coincidencia de formacin de cataratas.

II.1.2 - ESTUDIO DEL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA INCIPIENTE (EMGT)

Comparacin de tratamiento frente a no tratamiento para evaluar la efectividad de la reduccin de la
PIO con tratamiento frente a no tratamiento, en pacientes con glaucoma incipiente de ngulo abierto sin tratamiento previo. Los objetivos secundarios fueron valorar los factores relacionados con la
progresin del glaucoma, y determinar la historia natural de la enfermedad. A partir de un screening
inicial de 44.243 personas residentes en Suecia, se seleccionaron 316 ojos de 255 pacientes. A los
pacientes tratados se les realiz trabeculoplastia lser y se les instil en los ojos estudio, betaxolol
de forma tpica dos veces al da. Las revisiones de seguimiento incluan: perimetra computerizada y
tonometra cada 3 meses y, fotografa de fondo de ojo cada 6 meses. El tratamiento o no tratamiento
se mantena sin cambio hasta que se produca una progresin evidente.
La variable principal era la progresin de la enfermedad, denindose sta como un aumento de la
lesin del campo visual mantenida en tres campimetras consecutivas Humphrey C30-2, segn se
dene en los anlisis del programa; o por cambios en el disco ptico, determinada por medio de
cronoscopa iker y, por comparacin de fotografas adyacentes de fondo de ojo, realizadas por
observadores independientes enmascarados6.
Resumen de los resultados7-12
Una disminucin del 25% de la PIO basal (PIO media sin tratar 20,6 mmHg) redujo el riesgo de progresin en un 50%. El tratamiento ofreci efectos positivos en todos los grupos de pacientes: con
PIO elevada o menos, en pacientes de edad avanzada o en jvenes y en pacientes en estadios de
la enfermedad inicial o mas avanzada.
Por cada mmHg de reduccin de la PIO en la primera visita de seguimiento respecto a la basal, el
riesgo de progresin de la enfermedad disminua un 10%. La mayora de las progresiones fueron
detectadas primero por campimetra y slo uno primero con fotografa de la papila.
Hubo una gran variabilidad en la progresin de la enfermedad entre los pacientes.
El riesgo de progresin era inferior cuanto mayor hubiera sido la disminucin inicial de la PIO inducida por el tratamiento.
Algunos pacientes no presentaron ninguna progresin de la enfermedad incluso despus de varios
aos sin tratamiento. Los pacientes tratados presentan una incidencia considerablemente mayor de
catarata nuclear que los pacientes control.
El sndrome de pseudoexfoliacin se comport como un importante factor de riesgo independiente.
Anlisis posteriores mostraron que una crnea delgada era un factor de riesgo en el POAG (PIO basal
> 21 mmHg) y una presin arterial baja, un factor de riesgo en el GNT10 (PIO basal < 21 mmHg).
La uctuacin de la PIO no fue un factor de riesgo de progresin11.
Se produjo un aumento en la opacidad del cristalino tras Betaxolol + lser y ms que en el grupo de
no tratamiento.
No hubo diferencia entre el grupo tratado y el no tratado en la calidad de vida9.
Este estudio deende la idea de que los pacientes con un riesgo bajo de progresin podran estar
sin tratamiento, slo con revisiones peridicas, el tiempo que permanezcan sin cambios, y esta
progresin se relaciona con el grado de la enfermedad.
- Fortalezas

Protocolos estandarizados; el estudio controlado inclua pacientes glaucomatosos con PIO

elevada.

Seleccin del paciente a partir de un screening .

15

INTRODUCCION

Criterios de examen estrictos, interpretacin de CV instrumental, centro de interpretacin

de fotografas de papila independiente.
Los exmenes se llevaron acabo sin tecnologa excesivamente cara.
Buen diseo en la valoracin de la progresin del CV la progresin denida se asoci con
un empeoramiento medio de la DM menor que 2 dB.
Los clculos iniciales de la potencia del estudio se basaron en una diferencia de progresin
prevista entre los dos grupos.

- Debilidades

La evaluacin de calidad de vida no formaba parte del protocolo inicial.

II.1.3 - ESTUDIO DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN OCULAR (OHTS)

Estudio multicntrico, aleatorio y prospectivo, diseado para determinar la ecacia de la medicacin
hipotensiva ocular tpica en el retraso o prevencin del inicio de glaucoma, en pacientes con hipertensin ocular (HO). Los pacientes, con una exploracin ocular normal, deban tener una PIO entre
24 y 32 mmHg en un ojo y entre 21 y 32 mmHg en el otro. La muestra estaba compuesta por 1636
pacientes con edades comprendidas entre los 40 y 80 aos. Los pacientes fueron seleccionados
para recibir o no tratamiento farmacolgico hipotensor de forma aleatoria. El objetivo del tratamiento
consista en hacer descender la PIO por debajo de 24 mmHg y al menos un 20% con respecto a su
valor basal. La variable principal a registrar en este estudio era el desarrollo de glaucoma primario de
ngulo abierto, denido como tal la aparicin de una anomala reproducible en el campo visual y en
el deterioro del disco ptico. Todas las comparaciones se realizaron con el propsito de establecer
las bases para iniciar el tratamiento en este tipo de pacientes.
Resumen de los resultados13-18
Se encontr la siguiente relacin entre el tratamiento hipotensor ocular y la progresin a POAG: en
el grupo tratado el descenso medio de PIO fue de 22,5% (DE 9,9), frente a un 4,0% en el control
(DE 11,9). Durante los 60 meses del estudio, desarrollaron POAG un 4,4% de los ojos tratados y
un 9% de los controles (p<0,0001), lo que supone un 50% de reduccin del riesgo. Esta diferencia
entre ambos grupos parece aumentar con el tiempo. Los pacientes Afro-Americanos incluidos en el
estudio presentaban excavaciones papilares mayores y corneas ms delgadas.
Un elevado porcentaje de pacientes no tratados (>90%) no evolucionaron a POAG con el paso del
tiempo. Los cambios observados en la conversin a POAG consistieron en hallazgos en el disco
ptico y en el CV en un 10% de los casos, mientras que en torno a un 50% nicamente presentaban cambios en la papila y un 40% slo en el CV, sin encontrar diferencia signicativa entre los
casos tratados y controles2. En cuanto a los efectos adversos de los frmacos, un 17% de aquellos
tratados con anlogos de prostaglandinas mostraron cambios en iris y pestaas, en comparacin
con un 7,6% de los tratados con otros frmacos (p<0,001). La aparicin de catarata fue mayor en
el grupo estudio (6,4 vs 4,3%; p<0,06).
Factores basales predictivos de la aparicin de POAG15
La edad, la relacin excavacin-disco vertical y horizontal, la PSD y la PIO fueron buenos factores de
prediccin para la conversin a POAG. La mayor asociacin fue con el espesor corneal central (CCT).
El CCT se debera de tener en cuenta al medir la PIO, i.e. corneas gruesas pueden provocar una
lectura falsamente elevada de la PIO16. El OHTS demostr que las crneas nas son un factor de
riesgo en la aparicin del glaucoma.
Para una deteccin temprana del dao glaucomatoso, se deben monitorizar tanto el estado del
campo visual como de la papilla, puesto que puede que la primera evidencia de dao glaucomatoso
aparezca en uno o en otro18.
- Fortalezas

Gran tamao muestral (1.636 pacientes)

Protocolos de reclutamiento aplicados de manera rigurosa

Seguimiento cuidadoso
16

INTRODUCCION

Evaluacin enmascarada de los objetivos principales

Eleccin de objetivos principales por un comit enmascarado
Control de calidad y feedback estricto de tcnicos y fotgrafos
Casos reales

- Debilidades

Rango limitado de PIO, i.e., sin informacin para valores de PIO fuera de los criterios de
seleccin

Muestra obtenida por voluntarios sanos y no basada en la poblacin

Escaso numero de criterios POAG

Limitado a pacientes con CV able

Umbrales altos en los objetivos principales

Algunos factores de riesgo poco considerados

Ajuste del criterio de conversin a POAG durante el estudio

Si se hubiera aplicado un factor de correccin segn el CCT en la visita basal, hasta un 57%
de pacientes de raza blanca y un 37% de negra habran corregido sus PIO. En tal caso, este
ajuste habra provocado que parte de ellos no presentaran OH.

Algunos de los pacientes con perimetra blanco-blanco normal fueron ms tarde considerados como patolgicos en la SWAP (ARVO 2002), por lo que se pone en duda el estado de
normalidad de algunos de los pacientes.

II.1.4 ESTUDIO EUROPEO PARA LA PREVENCIN DEL GLAUCOMA (EGPS)

El EGPS es un ensayo clnico multicntrico, aleatorio, doble-enmascarado, controlado mediante
placebo19. El objetivo de este estudio fue evaluar la ecacia de la reduccin de PIO con dorzolamida
para prevenir o retrasar el POAG en pacientes con HO.
El rango de edad de los pacientes estaba entre 30 y 80 aos, tenan una PIO entre 22 y 29 mmHg
en al menos un ojo (sin terapia o tras un lavado de al menos 3 semanas en los que estaban bajo
tratamiento), ngulos abiertos, 2 campos visuales normales y ables y papilas normales. Los criterios de inclusin incluan una agudeza visual inferior a 20/40 en cada ojo, ciruga intraocular previa,
o cualquier signo de retinopata diabtica u otra enfermedad que pueda provocar perdida de campo
visual o deterioro de la papila ptica. Los pacientes fueron separados aleatoriamente en dos grupos:
terapia activa (dorzolamida) y placebo (que fue el vehculo de la terapia activa). Las medidas de CCT
se tomaron durante el ensayo de una muestra de pacientes grande: 429 en el grupo de dorzolamida
(80%) y 425 en el grupo placebo (78,5%).
Las variables principales fueron los cambios en el campo visual y/o en la papila ptica20.
Resumen de los resultados21
Se reclutaron 1.081 pacientes. La duracin media de seguimiento de todos los pacientes incluidos
fue de 55.3 meses. La diferencia de PIO entre los dos grupos era pequea. La reduccin media de
PIO en el grupo de dorzolamida fue de un 15% tras 6 meses y de un 22% tras 5 aos.
Sin embargo, en el grupo con placebo, tambin hubo una reduccin de un 9% tras 6 meses y de un
19% tras 5 aos, no hubo diferencias signicativas entre ambos grupos.
120 pacientes desarrollaron POAG (120/1077, 11.1%)22.
Se identicaron los mismos factores que predicen el desarrollo de POAG, independientemente en
ambos grupos, en el de observacin del OHTS y en el de placebo del EGPS mayor edad basal,
presin intraocular ms elevada, CCT ms delgado, relacin excavacin/papila vertical mayor y mayor desviacin estndar patrn en el CV de Humphrey23.
El estudio fracas en la deteccin de una diferencia estadsticamente signicativa entre la terapia
farmacolgica elegida y el placebo, tanto en el efecto hipotensor en la PIO, o en la tasa de progresina POAG24.
- Fortalezas

Gran tamao muestral (1.077 pacientes)

Seguimiento cuidadoso
17

INTRODUCCION

Aleatorio, protocolo doble-enmascarado, con control mediante placebo

Protocolo de tratamiento jo

- Debilidades

Elevada tasa de abandono

Solo se evalu un tipo de medicacin PIO

Leve diferencia de PIO conseguida entre los dos grupos

II.2 ESTUDIOS DE COMPARACIN DE TRATAMIENTOS

II.2.1 ESTUDIO DE COLABORACIN DEL TRATAMIENTO INICIAL DEL GLAUCOMA (CIGTS)

607 pacientes recin diagnosticados de glaucoma de ngulo abierto.
El tratamiento inicial poda ser farmacolgico o trabeculectoma (con o sin 5-uoracilo).
Se utiliz un algoritmo de decisin para la PIO objetivo como gua para el tratamiento hipotensor
ocular.
Las variables primarias registradas fueron la prdida de CV y la Calidad de vida (QoL).
Las variables secundarias fueron la Agudeza Visual (AV), la PIO y la formacin de catarata.
Resumen de los resultados25-30
Ambos grupos de tratamiento consiguieron una reduccin de PIO que a lo largo de 4 aos no difera
signicativamente segn la terapia aplicada inicialmente.
La PIO alcanzada fue inferior con ciruga (media de 14-15 mmHg) que con frmacos (media de 1718 mmHg), la reduccin de la PIO fue de un 35% y un 48% con frmacos y ciruga, respectivamente.
Los resultados campimtricos fueron iguales y la MD permaneci estable en ambos grupos. La QoL
fue inicialmente mejor con medicamentos.
Tanto la medicacin como la ciruga aumentaron la incidencia de ciruga de catarata (6% vs 17%).
- Fortalezas

Clculo individualizado de la PIO objetivo

Pacientes de reciente diagnstico

Anlisis prospectivo de la QoL

- Debilidades

Los criterios de inclusin podran haber permitido la entrada de hipertensos oculares, con
mnimo riesgo (en principio) de mostrar progresin.

Podra ocurrir que no fuera un periodo de seguimiento lo sucientemente largo como para
mostrar diferencias signicativas.

Solo se describieron los resultados preliminares

II.2.2 ADVANCED GLAUCOMA INTERVENTION STUDY (AGIS)

Ensayo multicntrico, prospectivo, aleatorizado, en pacientes con glaucoma avanzado de ngulo
abierto que no se podan controlar slo con la medicacin mxima tolerada. Los 591 pacientes de
edades comprendidas entre 35 y 80 aos (789 ojos) fueron separados aleatoriamente entre dos
secuencias de tratamiento para mas intervenciones: trabeculoplastia lser argon trabeculectoma
trabeculectoma (ATT) y trabeculectoma trabeculoplastia lser argon trabeculectoma (TAT).
Las segunda y tercera intervenciones se ofrecieron slo despus de que fracasaran la primera y la
segunda intervencin, respectivamente.
Los ojos incluidos tenan que ser fquicos, presentar un aumento constante de la presin intraocular
(mayor o igual a 18 mmHg), un defecto glaucomatoso del campo visual reproducible y cuanticable,
utilizando para ello un sistema normalizado, adems de una mnima agudeza visual equivalente al
valor Snellen de > 20/80. Se excluyeron los pacientes con MD inferior a 16 db.
La mayora de los pacientes eran de raza caucsica (325 ojos de 249 pacientes) o de raza Afro18

INTRODUCCION
Americana (451 ojos de 332 pacientes). El tiempo de seguimiento en estos artculos vara entre 4 y
10 aos31.
Resumen de los resultados
Relacin entre la PIO y la progresin del defecto en el campo visual en al menos 6 aos de seguimiento31.
Anlisis Predictivo: los ojos con una PIO media mayor de 17,5 mmHg en los tres primeros seis meses de revisiones presentaron un deterioro signicativamente mayor en el campo visual comparado
con los ojos con PIOs inferiores a 14 mmHg en el mismo periodo de tiempo.
El nivel de deterioro fue mayor a los 7 aos que a los 2 aos, i.e. aumentado con el tiempo de seguimiento.
Anlisis Asociativo: los ojos con PIO inferiores a 18 mmHg, tras 6 aos de revisiones no presentaron
un aumento del defecto del campo visual respecto al inicial en el 100% de los casos, mientras que
en el resto de grupos ( que alcanzaban este valor en el 75 al 100%, 50 al 75% o del 0 al 50%, de las
visitas), todos presentaban un aumento signicativo del defecto campimtrico en las revisiones. La
cantidad de deterioro en el campo visual fue mayor a los 7 aos que a los 2 aos. Estos resultados
indican que una PIO baja y una baja uctuacin de la PIO, se asocia con una progresin reducida del
defecto del campo visual en el glaucoma avanzado. Los pacientes con los menores rangos de PIO
(max 18 mmHg) fueron los nicos que presentaron estabilidad en la media de los registros del CV;
esta diferencia era mayor respecto a los otros grupos slo a partir del quinto ao de seguimiento. En
este mismo grupo, el 14,4 % de los pacientes presentaban empeoramiento, y el 18% una mejora de
cuatro o ms unidades comparada con la basal.
Relacin entre el tipo de tratamiento y la agudeza visual/ mantenimiento del campo visual32. En un
seguimiento de 7 aos, la disminucin media de PIO fue mayor para los ojos en los que se les realiz TAT, y la probabilidad acumulativa de fracaso de la primera intervencin fue mayor para los ojos
asignados a ATT. En los pacientes Afro-Americanos, el porcentaje medio de ojos con disminucin de
agudeza visual y campo visual fue menor para la secuencia de ATT que para la TAT. En Caucsicos,
la ATT fue ms favorable en los 4 primeros aos, para ms tarde cambiar a favor de la TAT33,34.
Riesgo de formacin de cataratas despus de trabeculectoma35: La probabilidad acumulativa de
formacin de cataratas esperada en 5 aos aumentaba de manera signicativa en la primera trabeculectoma, aunque sta fuera la primera o la segunda intervencin. El riesgo total de formacin
de cataratas fue del 78%. La trabeculectoma inicial retrasaba la progresin del glaucoma de forma
ms efectiva en los pacientes de raza Caucsica que en los Afro-Americanos36. Algunos pacientes
seguan progresando an con PIOs bajas; y otros mantenan PIOs elevadas a pesar de mltiples
intervenciones37. Los pacientes ms jvenes y con una PIO ms elevada antes del tratamiento se
asociaron con tasas de fracaso mayores, tanto para ALT como para la trabeculectoma. El fracaso
de la trabeculectoma se asoci a la diabetes y a complicaciones postoperatorias (particularmente
PIO elevada e inamacin severa)38. En ambas secuencias, la menor aparicin de defectos de campo visual basal era un factor de riesgo para la disminucin mantenida en el campo visual (DMCV).
En ATT, la secuencia de DMCV est asociada al gnero masculino y a una peor agudeza visual,
mientras que en la secuencia TAT, la DMCV est asociada con diabetes basal. En pacientes con
glaucoma avanzado, un nico test de conrmacin llevado a cabo 6 meses despus de un aparente empeoramiento en el CV, tiene un 72% de probabilidades de presentar un defecto persistente,
cuando el empeoramiento se dene con al menos 2 unidades de la puntuacin AGIS o por, al menos, 2 decibelios de DM39.
Las diferencias entre TAT vs ATT estn relacionadas principalmente con los Afrocaribeos.
- Fortalezas

Seguimiento largo

Muestra elevada

Protocolos estandarizados

Las medidas de seleccin fueron separadas de las medidas basales

- Debilidades

Los anlisis Predictivo y Asociativo fueron post-hoc

Slo se realiz un campo visual basal

Rango limitado de PIO durante el seguimiento

19

INTRODUCCION

La mayora de los anlisis fueron post-hoc

No se tuvo en cuenta en el anlisis asociativo una clasicacin del grado de la enfermedad
Se excluyeron los pacientes con dao muy avanzado
A pesar del nombre asignado Glaucoma Avanzado, tambin se incluyeron casos de glaucoma en estadios iniciales
Hubo algunos desacuerdos entre los especialistas de glaucoma a la hora de describir el
grado del dao focal en el anillo, debido a la falta de clasicacin con fotografas de los
daos focales.

II.3 - ASPECTOS CLNICOS IMPORTANTES QUE SE EXTRAEN APARTIR DE ESTOS

ESTUDIOS

II.3.1 del CNTGS

1. Cuando la PIO se disminuye un 30%, la enfermedad presenta una menor incidencia de progresin del campo visual de manera sustancial.
2. El efecto protector de disminucin de la PIO se observ cuando se extrajo la catarata.
3. Algunos de los ojos tratados que progresaron podan ser PIO-independientes o que la reduccin
de la PIO no fuera suciente.
4. El estudio sugiere que la PIO juega un papel importante en la progresin del NTG en algunos de
los pacientes.

II.3.2 - del EMGT

1. Este es el nico estudio de pacientes con POAG incipiente a moderado, GNT, pseudoexfoliacin
y PIO < 30 mmHg en el que se valor tratamiento frente a no tratamiento. En todos los grupos
de pacientes se observ un efecto positivo importante con este tratamiento.
2. La reduccin de la PIO estaba limitada al 25%, no siendo as la opcin del tratamiento (lser +
betaxolol), provocando una reduccin moderada de la progresin, del 62% al 45% (PIO de 20,6
mmHg a 15,5 mmHg) en 6 aos de tratamiento.
3. Algunos pacientes no presentan progresin de la enfermedad incluso despus de varios aos
sin tratamiento. Despus de un seguimiento medio de 8 aos, un 24% de los pacientes no tratados y un 44% de los tratados no progresaron.
4. Los campos visuales casi siempre mostraban antes la progresin que las fotografas de la papila.
5. Una PIO elevada y un sndrome de pseudoexfoliacin fueron los factores ms importantes para
la progresin; las uctuaciones de PIO no fueron un factor de riesgo.
6. Los resultados no se pueden aplicar directamente en pacientes con glaucoma de PIO muy elevada ni con la enfermedad muy avanzada.
7. Los pacientes tratados presentaban una incidencia de cataratas nucleares que los controles.

II.3.3 - del OHTS

1. El tratamiento es efectivo: aproximadamente del 10% que desarrollaron glaucoma, la mitad se
evit gracias al tratamiento hipotensor ocular.
2. Vigilar los cambios tanto en la papila como en el campo visual.
3. El CCT puede afectar la medida de la tonometra por lo que debe ser tenido en cuenta.
4. Una crnea central delgada es un factor de riesgo independiente en la aparicin de glaucoma.
5. No todos los pacientes con OH tienen que ser tratados. Ofrecer tratamiento a los pacientes
con OH con riesgo alto o moderado, teniendo en consideracin, la edad, esperanza de vida
y el posible benecio del tratamiento. Con un perl de riesgo bajo, no se necesita tratamiento
(el 90% no desarroll glaucoma en 5 aos). Es razonable esperar solo con vigilancia hasta que
se evidencie progresin, siempre y cuando se mantenga un buen seguimiento y registro de las
pruebas a realizar. Con un perl de riesgo alto se considera aceptable instaurar tratamiento.
20

INTRODUCCION
II.3.4 - del EGPS
1. El EGPS conrma de manera independiente los hallazgos encontrados en el OHTS: edad avanzada, presin intraocular elevada, CCT delgado, relacin excavacin/papila vertical aumentada
y una desviacin estndar patrn grande.
2. Realizar un perl de riesgo en el patrn individual para el manejo del patrn hipertensivo ocular.

II. 3.5 - del CIGTS

1. Los resultados muestran que el tratamiento farmacolgico es til a la hora de reducir la PIO de
forma considerable.
2. El tratamiento quirrgico redujo la PIO ms que los medicamentos (40% vs 31%).
3. A pesar de estas diferencias de PIO, la progresin del campo entre el tratamiento farmacolgico
frente al quirrgico fue similar. Este resultado se podra explicar por el complejo y poco estable
clculo de la PIO objetivo utilizado en el CIGTS.
4. El grupo de ciruga desarroll ms cataratas (17% vs el 6% en el grupo de tratamiento farmacolgico). Los medicamentos tambin podran haber producido la aparicin de cataratas, conrmando as los hallazgos del CNTG.
5. No hubo diferencias en la agudeza visual entre los dos grupos a los 4 aos.
6. El impacto de la extraccin de la catarata en los ndices del campo visual es mixta la DM mejor, pero la desviacin estndar patrn empeor.
7. Los cuestionarios de Calidad de Visin no encontraron diferencias signicativas entre los grupos.
Los pacientes tratados con frmacos rerieron sntomas oculares ms leves que los pacientes
del grupo de trabeculectoma.
8. Los sntomas de depresin y alteracin en el nimo de los pacientes se relacionaron con una
funcin visual percibida por el propio paciente y valorada con el VAQ, pero no con medidas
clnicas monoculares de la funcin visual. El miedo de quedarse ciego a lo largo del tiempo se
relaciona ms con la preocupacin que tiene el paciente por su incapacidad de realizar tareas
visuales que con los resultados de los exmenes de agudeza visual monocular o de campo
visual.

II.3.6 - del AGIS

1. La reduccin de la PIO reduce la progresin del CV
2. Los diferentes efectos de progresin en los diferentes niveles de PIO, podran no aparecer hasta
5 aos o incluso ms tarde.
3. Es probable una relacin dosis-respuesta entre la PIO y la progresin del CV.
4. Las uctuaciones de la PIO podran tener un efecto daino sobre el nervio ptico.
5. Un efecto secundario de la ciruga del glaucoma es la formacin de cataratas, siendo ste an
ms signicativo si existen complicaciones quirrgicas.
6. En pacientes con glaucoma avanzado, un nico test campimtrico de conrmacin de empeoramiento realizado 6 meses despus de un aparente empeoramiento del CV, indica, con un 72%
de probabilidad, que se trata de un defecto real, cuando el empeoramiento se dene con, al
menos, 2 unidades de la puntuacin de AGIS o con, al menos, 2 decibelios de DM.
7. Fue un anlisis post-hoc con dudas residuales en los resultados
8. Los CV proporcionan muy poca estadstica signicativa, debido a la gran variedad de nmeros.
Se requerira un estudio aleatorio para las diferentes reducciones de PIO.
9. A pesar de que es posible que exista una relacin entre la PIO y la progresin del CV, tan slo
es una variable, por lo que sera muy difcil separarla de otras.

21

INTRODUCCION
Puntos importantes
Estos ensayos muestran que:
1. La reduccin de la PIO a menudo es beneciosa en la OHT y en los diferentes estados del
POAG. Desafortunadamente no se valoraron casos ms avanzados.
2. Medias bajas de PIO presentan una mejor proteccin para evitar la progresin de prdida
visual.
3. No siempre beneciar a todos los pacientes un tratamiento hipotensor ocular.
4. No siempre es benecioso para todos los pacientes una reduccin elevada de la PIO.
5. La mayora de los Hipertensos Oculares no desarrollarn glaucoma.
6. Una reduccin de la PIO del 20% en la OHT puede ser insuciente para evitar la progresin a
glaucoma.
7. Las medidas del CCT son imprescindibles para un buen manejo de la OHT.
8. Las medidas del CCT han limitado las pautas de valoracin del POAG, sta se basa en el disco/
RNFL y CV.
9. Existe una gran variedad entre los individuos en la relacin reduccin /progresin.
10. A causa de la diversidad enorme de progresin, sera razonable dejar algunos pacientes sin
tratar (los de menor riesgo) y establecer primero un grado de progresin.
11. Reducciones elevadas de la PIO (40-50%) son necesarias en presencia de glaucoma, an ms
en glaucomas avanzados si el grado de progresin amenaza la Calidad de Visin.
12. Los pacientes del OHTS y CIGTS eran, de media, 10 aos ms jvenes que los de AGIS y
EGMT.
13. Todas las formas de tratamiento aumentan la incidencia de cataratas, especialmente la ciruga
del glaucoma.
14. Los efectos secundarios de la ciruga, expresados como Calidad de Visin, no discrepan mucho
con los efectos provocados por el tratamiento farmacolgico, siempre y cuando la ciruga de
cataratas se considere una parte del tratamiento.
15. La progresin de la enfermedad aumenta con el tiempo.
16. Una disminucin inicial de la PIO grande proporciona una inuencia favorable en la progresin en
aos posteriores.
17. La progresin del defecto glaucomatoso no siempre implica una amenaza en la Calidad de
Visin.
18. El objetivo del tratamiento no siempre tiene que evitar la progresin, en algunas ocasiones, slo
es necesario reducir el grado de progresin a un nivel en el que la Calidad de Visin del paciente
no peligre durante su vida.
19. Es necesario diferenciar entre riesgo de progresin, el cual puede o no requerir tratamiento y la
evidencia, que se conrma con un empeoramiento de CV/Papila. Puede requerir o no tratamiento, dependiendo de la probabilidad de que la Calidad de Visin/Calidad de Vida disminuya.

22

INTRODUCCION

III - EVALUACIN ECONMICA DEL CUIDADO DEL GLAUCOMA

El glaucoma, hasta la fecha, ha recibido muy poca atencin por parte de los economistas sanitarios40.
En el verano de 2008, Pub Med mostraba menos de 500 registros de palabras clave con glaucoma
y coste*, menos de 60 registros con glaucoma y recursos*, menos de 100 registros con glaucoma y
coste efectivo y menos de 20 registros con glaucoma y utilidad de coste. Se estima que el nmero
de pacientes con patologas relacionadas con glaucoma aumentar signicativamente en los prximos aos como resultados de un envejecimiento de la poblacin41. La sobrecarga de los servicios
de glaucoma demanda una reevaluacin de las estrategias de manejo actual42,43.
El objetivo del tratamiento del glaucoma es mantener la funcin visual del paciente y su calidad de
vida a un coste sostenible.
El coste del tratamiento en trminos de inconveniencia y efectos adversos as como las implicaciones econmicas para un individuo particular y la sociedad, requieren una evaluacin cuidadosa. La
calidad de vida est ntimamente unida con la funcin visual y que todos los pacientes con glaucoma
con dao inicial y moderado presentan una buena funcin visual y una reduccin modesta en su
calidad de vida.
Adems de la necesidad de una evaluacin de la investigacin clnica y de la aplicacin de la medicina basada en la evidencia en la prctica habitual, ser un reto incluso mayor para los oftalmlogos,
ser capaces de evaluar crticamente los artculos econmicos. En el 2.007, en una muestra de 1.000
mdicos nlandeses, el 80% no saba el concepto bsico de economa de la salud (coste-utilidad)
y el 70% refera que su formacin para la economa de la salud era insuciente en la Universidad y
durante el programa de residencia44. Tambin los revisores y los editores necesitan aprender una
nueva disciplina (la economa de la salud naci en 1.950. Este hecho que se cumple en todas las
publicaciones cientcas es cierto tambin con las publicaciones de la economa de la salud, i.e.
un artculo publicado en una revista de gran impacto no es sinnimo de evidencia de la calidad del
mismo. Esto se mostr claramente en un artculo reciente de economa de la salud que se public
a pesar de presentar un defecto importante al utilizar la agudeza visual como valor til en pacientes
con glaucoma.45
En el siglo XXI no es suciente con leer slo los abstract de los artculos, hay que prestar mayor
atencin al material y mtodo antes de leer los resultados. Para asistir a la evaluacin crtica y mejorar la calidad y la comparabilidad de los estudios econmicos, varios grupos han publicado las
guas de usuario para los anlisis econmicos de la prctica clnica46,47 y han reunido las pautas metodolgicas y las recomendaciones para llevar a cabo valoraciones econmicas farmaceticas48,49.
Las fuentes de nanciacin para investigacin deberan prestar especial atencin tambin a las
publicaciones econmicas, ya que desde que la industria apoya las revisiones de medicamentos se
han demostrado conclusiones ms favorables que las revisiones de Cochrane50.

III.1 - PRINCIPIOS DE LA EVALUACIN ECONMICA

El problema fundamental de todos los sistemas de salud es cmo hacerlo ms coste-efectivo. Para
alcanzar este objetivo, hay disponibles 2 aproximaciones.51 La ms amplia est relacionada con el
riesgo del sistema (i.e. comenzar un programa de screening sistemtico de la poblacin) y el menos amplio, hacer que el sistema existente funcione mejor (i.e. mejorar la atencin actual).
El desfase entre las posibilidades teraputicas y los fondos disponibles se est ampliando continuamente. Se podra hacer mucho ms a los pacientes de lo que podemos afrontar.52 Adems,
las selecciones se tienen que realizar priorizando (racionando) todas las intervenciones, incluyendo
las pruebas diagnsticas, tratamientos, procesos de atencin y prctica mdica, i.e. necesitamos
poner en prctica una atencin sanitaria basada en la evidencia.53
Si los fondos se utilizan con un propsito, no se pueden utilizar simultneamente para otros nes,
creando as costes de oportunidad en trminos de benecios sanitarios precedidos en otros sitios.52 El especial efecto acumulativo de pequeos cambios en la prctica clnica (i.e. aadir nuevos
exmenes diagnsticos o terapias) que tienen un impacto masivo en los presupuestos de atencin
23

INTRODUCCION
sanitaria, hace que los clnicos necesitan valorar no solo sus benecios y riesgos, sino tambin tener
en consideracin los costes.46,53 En la actualidad una intervencin adems de ser efectiva, debera ser tambin eciente en trminos de coste.
Cada profesional que toma decisiones sobre un individuo o grupo de pacientes es una persona que
toma decisiones de atencin sanitaria. Realizar una decisin adecuada requiere una elevada calidad,
datos basados en la evidencia, donde se debera considerar 1) quin recibe los servicios, 2) quin
paga por ellos y 3) quin es pagado por dichos servicios.54 Por ejemplo, se ha descrito que un
servicio con tasas crea incentivos a una sobre produccin de servicios y compensaciones econmicas innecesarias, adems de los cuidados necesarios. La medicacin para el glaucoma puede ser
considerada gratuita ya que en muchos pases se paga una tercera parte.55
Principales conceptos
La ecacia es un resultado de intervencin en entornos ideales (i.e. ensayos aleatorios controlados
o material de pacientes seleccionado en un centro especializado), mientras que la efectividad describe un resultado en la prctica del da a da.
Aunque la mejor evidencia de ecacia se puede conseguir con ensayos aleatorios controlados, para
la evaluacin econmica a menudo son pequeos y ajustados debido a los tamaos de muestra
relativamente pequeos, criterios ajustados de inclusin y exclusin (i.e. pacientes seleccionados
que se comparan con pacientes frecuentes), protocolo dirigido a los costes como exmenes frecuentes y visitas, as como los seguimientos cortos considerando todos los costes y resultados en
el curso de enfermedades crnicas.52
La evaluacin econmica de los procedimientos y tecnologas de la atencin sanitaria trata de evaluar su eciencia para producir los efectos en la salud en trminos de ponderacin entre los costes
y los sacricios requeridos para alcanzarlos. La eciencia es denida como una relacin apropiada
entre los costes y los efectos sobre la salud. La evaluacin econmica trata de establecer la eciencia del proceso completo del tratamiento comparado con otros tratamientos52, 53; la evaluacin econmica debera hacerse partiendo de la perspectiva social; esto signica que cuando se
estudia la eciencia, todos los costes, se deben tener en cuenta el valor de todos los recursos
requeridos por el proceso, a pesar de quien incurra en ellos y de quien pague por ellos. El principio en la evaluacin econmica es informar de los recursos utilizados independientemente de sus
unidades de coste. Esto ayuda a interpretar los resultados de un estudio, desde un entorno a otro,
ya que se conoce que los precios unitarios varan segn la localizacin del pas. Los recargos deberan estar separados de los costes ya que pueden soportar pequeas similitudes con los costes
econmicos.56 Los recargos adems pueden cambiar con el tiempo, i.e. el recargo medio por ALT
en el 2000 fue un 40% ms elevado que el recargo medio por procedimiento en 1989 aunque las
tecnologas y tcnicas no cambiaron durante la disminucin del reembolso por procedimiento.57
Anlisis coste-efectividad
Cuando los efectos de la salud se miden mediante indicadores sencillos en unidades naturales
o fsicas (como vidas salvadas, aos de vida, aos de visin ganados, aos de ceguera evitados,
das sin dolor/sanos ganados), numerosas medidas clnicas especcas de enfermedad (i.e. cambios en la agudeza visual, presin intraocular o ndices de campo visual) y estn relacionados con
los costes, estamos hablando de anlisis coste efectividad. El coste-efectividad slo se puede
mostrar en relacin con una alternativa denida. Un tratamiento nunca es coste efectivo en
s mismo.40 El criterio de eciencia es el coste adicional por cada unidad de efectividad adicional
(indicador incremental coste- efectividad).
El problema con este mtodo a menudo es que los indicadores describen efectos en la salud inadecuados y con escaso margen. Las dicultades se incrementan, si por ejemplo el principal efecto teraputico de las alternativas a ser comparadas es diferente (i.e. uno puede tener un efecto principal sobre
el tiempo de vida, otro sobre su calidad de vida) o si los efectos adversos se las alternativas son diferentes en cantidad o severidad. Entonces la comparacin entre alternativas es difcil, a veces imposible.
Anlisis coste-utilidad
El anlisis coste-utilidad est actualmente considerado como el mejor mtodo de evaluacin
econmica en atencin sanitaria. Es una forma especial de anlisis coste-efectividad en el cual los
efectos en la salud se miden en trminos de cambio en ambos el tiempo y la calidad de vida.
24

INTRODUCCION
Estos cambios se suman en un nico ndice ponderando tiempo de vida con tasa de cambio de
las personas entre la calidad y tiempo de vida. Esta tasa de cambio est provocada por la poblacin o pacientes con estudios de evaluacin. Esto permite efectividad en la medida en trminos de
cambios en Aos con Ajuste de Calidad de Vida (QALYs). QALYs est compuesto por el mismo
principio con el que se calcula el total de puntos en los saltos de esqu, donde se valora tanto la longitud del salto (tiempo de vida)como los puntos obtenidos por el estilo (calidad de vida).52 El total de
puntos (QALYs) se puede incrementar mediante la mejora del estilo (calidad de vida) y/o aumentado
la longitud del salto (vida). Los cambios en QALYs estn relacionados con los cambios en costes; el
criterio de eciencia del anlisis de coste-utilidad es una relacin aumentada de coste-utilidad (o en
realidad la relacin entre cambio en costes y cambio en los QALYs).
Para ser capaces de comparar la eciencia de diferentes intervenciones en trminos de costeutilidad para una misma enfermedad (o siempre diferentes intervenciones para diferentes enfermedades) frente a otras, se requiere la medida de los cambios en calidad de vida con un instrumento
genrico (no con una enfermedad especca), i.e. el EQ-5D (formalmente la EuroQoL), el SF6, el
Canadian Health Utilities Index (HUI) y 15D.58-60 Esto signica que un uso del mismo instrumento para
medir calidades de vida sin tener en cuenta que enfermedad ha producido los cambios en la calidad
de vida. Adicionalmente, el instrumento tiene que producir un indicador nico para calidad de vida
que reeje una tasa de cambio plausible entre calidad y tiempo de vida en una escala de 0-1.52
Anlisis de reduccin de coste
Si los tratamientos llevan a los mismos resultados clnicos, se puede usar el anlisis de reduccin
de coste. En esta aproximacin uno busca el tratamiento alternativo que produce idnticos resultados clnicos al menor coste. Desafortunadamente los casos son relativamente raros donde los
resultados clnicos con diferentes alternativas son virtualmente las mismas.
Anlisis coste-benecio
Si los efectos en la salud se miden y evalan en trminos monetarios y estn ponderados por el coste, estamos tratando con anlisis coste-benecio. La ventaja de esta forma de anlisis es que tanto
el coste como el benecio estn medidos en las mismas unidades. Entonces es posible examinar la eciencia de incluso una nica empresa farmacutica, esto es, si los benecios econmicos
son mayores que el coste econmico. El mayor problema de este tipo de anlisis es la evaluacin
de los efectos en la salud en trminos econmicos: todos los mtodos de evaluacin son ms o
menos discutibles. El criterio de eciencia es el indicador coste-benecio o bien el benecio neto.
Modelo de decisin analtica
El uso de modelos de decisin analtica para estimar la efectividad del coste de las intervenciones
del cuidado sanitario est generalizado.61,62 El diseo ideal del estudio tambin para evaluacin
econmica consiste en un diseo aleatorio con medidas de resultados, calidad de vida y costes,
pacientes habituales, protocolos de tratamiento habituales, experiencia clnica de no expertos
(adems de expertos), seguimientos largos, seguimientos de abandonos y grandes tamaos muestrales. A veces, la duracin del seguimiento en un ensayo clnico puede ser demasiado corta para el
propsito de la evaluacin econmica. Se han asumido estudios modelo mediante proyecciones de
resultados a largo plazo a partir de datos de ensayos a corto plazo. El modelo puede usarse para
extrapolar el coste y estimar la efectividad a un horizonte a largo plazo usando datos epidemiolgicos y de historia natural disponibles.
El modelo econmico es una forma relativamente barata y efectiva de sintetizar los datos existentes
y las evidencias disponibles sobre costes y resultados de intervenciones alternativas. Por ejemplo,
los modelos de Markov tienen una larga historia de uso en la toma de decisiones en servicios de
atencin sanitaria y son particularmente y ajustados al modelo de progresin de enfermedades crnicas en el tiempo.61,62 En los modelos de Markov la enfermedad es dividida en distintos
estadios y se asignan probabilidades de transicin para movimientos entre estos estadios sobre
un periodo discreto de tiempo (ciclo). Adjuntando estimaciones de recursos, uso y el resultado
consecuente en la salud a los estados y transiciones en el modelo, y funcionando con el modelo
en un nmero elevado de ciclos, es posible estimar los costes e ingresos a largo plazo asociados a
esta enfermedad. Los modelos de Markov son particularmente apropiados para los clculos de los
QALYs. El anlisis coste-utilidad basado en los modelos de Markov pueden ser sensibles a parmetros inciertos. Los anlisis de sensibilidad probabilstica se recomiendan especialmente en casos
25

INTRODUCCION
donde los parmetros del modelo estn basados en un nmero limitado de observaciones.
Los estudios de modelo son criticados con frecuencia porque a menudo se tienen que utilizar
suposiciones debido a que las evidencias son inadecuadas.40 Tanto los estudios clnicos como
los epidemiolgicos nunca dan toda la informacin relevante, pero esto no es una razn suciente
para no investigar lo que tales estudios pueden ofrecer para el proceso de toma de decisiones.
Parece mas til para los que toman decisiones tener alguna informacin del coste-efectividad potencial que no tener ninguna informacin. Es necesaria una decisin a pesar de que se lleve a cabo
la evaluacin econmica. Un modelo, incluso si est parcialmente basado en suposiciones, puede
proporcionar informacin importante para potenciales escenarios. Tambin se ha indicado que todos los modelos son errneos incluyendo nuestros modelos actuales mentales- ya que siempre
resultaron imperfectos e incompletos en su intencin de representar y analizar el mundo real.63 No
deberamos preocuparnos tanto en si usar o no un modelo, sino en que modelo utilizar.

III.2 - COSTE-EFECTIVIDAD DEL SCREENING

Los problemas de las evidencias actuales en relacin con los modelos econmicos destacan en dos
estudios recientes, Finlands y Escocs, de coste-efectividad.64,65 Los resultados de estos estudios
coinciden completamente en la mayora de aspectos: en esta fase no tenemos suciente evidencia
para decidir si el screening de poblacin puede ser coste-efectivo o no. Sin embargo, ambos estudios animan a investigar ms- aunque la poblacin de screening pueda no ser actualmente costeefectiva- si puede realizar screening de algunos subgrupos. Aparentemente sus resultados dieren
en si el screening puede ser coste-efectivo para personas de 40 aos comparado con personas de
entre 60-75 aos. La razn ms probable de este desacuerdo de resultados en cuanto a la edad era
el hecho de que el modelo nlands tambin haba examinado pacientes con glaucoma para dirigir
mejor el tratamiento a los sujetos correctos (= glaucoma). El signicado de este hallazgo enfatiza la
gran carga econmica de falsos positivos y sobre el tratamiento en nuestro sistema sanitario.66
Evidencia actual del coste-efectividad del screening para glaucoma66
A. Hay unas deciencias importantes en los sistemas de atencin sanitaria.
1. Un acceso desigual a la atencin (tanto entre pases como dentro de cada uno).64
2. Grandes variaciones en la distribucin de los servicios de atencin sanitaria (tanto entre pases
como dentro de cada uno).67
B. La actual actuacin en la prctica diaria del glaucoma no es ptima.
1. Varios estudios epidemiolgicos han mostrado que al menos la mitad de los pacientes no son
diagnosticados65
2. Simultneamente, ms de la mitad de los pacientes actualmente tratados de glaucoma no tienen
la enfermedad64
3. Una considerable proporcin de pacientes con glaucoma no se instilan su medicacin (rango de
5 a 80%)68
4. Ms de la mitad de los pacientes diagnosticados recientemente de glaucoma han sido examinados por un oftalmlogo (u optometrista), pero su enfermedad no fue diagnosticada69,70
C. Hay una ausencia de evidencia adecuada en los valores de la mayora de los parmetros importantes, por lo que se requiere una evaluacin de coste-efectividad del screening.
1. La utilidad de los datos en el glaucoma es, por ahora, extremadamente limitada y se basa en
estudios piloto transversales71,72.
2. No hay un acuerdo acerca de cmo se deberan recoger los datos de coste y reejados en el
cuidado del glaucoma.67
3. En general, los datos de los estudios controlados y aleatorios son demasiados pequeos y
ajustados para una evaluacin econmica porque los tamaos muestrales son pequeos, los
estrictos criterios de inclusin y exclusin (pacientes seleccionados), protocolo de costes dirigido
(visitas y exmenes frecuentes), seguimiento corto considerando que todos los costes, resultados
y faltas de seguimiento. El diseo de u estudio ideal para una evaluacin econmica requerira un
diseo aleatorio (i.e. screening vs hallazgo de caso de la manera habitual), tamaos maestrales
26

INTRODUCCION
grandes en ambos brazos (con pacientes habituales y protocolo de atencin habitual en el
brazo de diagnostico de casos por la va normal), seguimiento largo, seguimiento de los abandonos y medida de resultados, QoL y costes.
C.1. No hay estudios diagnsticos de elevada calidad (= aleatorizados)73,74
1. Ningn examen (screening) es suciente para discriminar personas afectas de glaucoma o no65
2. Las pruebas diagnsticas de glaucoma carecen de una denicin general de la separacin entre
enfermedad y salud.
3. La mayora de los estudios diagnsticos han sido hasta ahora realizados en poblaciones de pacientes preseleccionadas, lo que puede llevar a resultados muy optimistas74
4. La estimacin de sensibilidad y especicidad de las pruebas diagnsticas muestran una gran variabilidad65 y son mucho ms bajas que los umbrales requeridos para que el screening sea la herramienta ideal (= los screenings son menos costoso y ms efectivos), i.e. la especicad de 98-99%
en el grupo de edad menor de 70 aos y el 94-96% en el grupo de edad mayor de 70 aos.64
C.2. No se conoce con exactitud ni la prevalencia del glaucoma, ni de la sospecha de glaucoma y
ni de la incapacidad visual producida por la enfermedad
1. Debido a las diferentes deniciones de la enfermedad, los estudios muestran diferentes estimaciones de la prevalencia e incidencia de glaucoma en diferentes grupos de edades y razas.64,65
2. No hay estudios de gran calidad en los que se utilice como punto nal una incapacidad visual
severa.75
C.3. Los datos de estadios y progresin del glaucoma de una fase a otra es mnima.
1. La evidencia del estadio inicial, moderado y avanzado del glaucoma en los estudios poblacionales son extremadamente limitados y variables, dependiendo de cmo se denan estos estadios,
durante cunto tiempo los pacientes glaucomatosos permanecen en cada estadio y cul es la
proporcin de pacientes en cada estado.
2. En los ensayos aleatorios controlados (es decir, en un entorno ideal) se ha descrito una tasa de
progresin para un nico ojo, es decir, no para los dos ojos de los pacientes, lo que determina
que la comparacin tanto del HRQoL y la incapacidad visual con los costes estn dirigidos al
peor ojo.
D. Necesidad de futuras investigaciones
1. Un ensayo de screening aleatorizado llevado a cabo en varios pases proporcionara la evidencia
ms able del screening coste-efectividad, en la prevencin de la incapacidad visual producida
por el glaucoma64,65
2. Simultneamente, la sensibilidad y especicidad de los exmenes diagnsticos y sus combinaciones podran ser evaluada en grandes poblaciones no seleccionadas64,65.
3. Establecer una denicin de glaucoma gold Standard es esencial64.
4. Las puntuaciones del HRQoL asociadas con diferentes estados del glaucoma deberan ser medidos en estudios longitudinales con instrumentacin genrica aplicable a los anlisis de costeutilidad en un nmero de individuos adecuado64,65

III.3 - COSTE-EFECTIVIDAD DEL DIAGNSTICO E INTERVENCIONES TERAPETICA Y

PROTOCOLOS DE ATENCIN
Tests diagnsticos
La evidencia acerca de la eciencia de los tests diagnsticos en el glaucoma es prcticamente nula.
Un estudio analiz 3 estrategias (a todos los pacientes se les realiz oftalmoscopia, pero la tonometra se realiz de manera rutinaria a todos los pacientes iniciales, slo a pacientes de alto riesgo
o a nadie), concluy que la tonometra medida a todos los pacientes de manera rutinaria es costeefectiva.76 Para estudiar la efectividad y el coste-efectividad en los diagnsticos de glaucoma, se
obtendra una mejor evidencia de los ensayos aleatorios en los que un brazo recibe un test estndar
(i.e. campimetra blanco-blanco) y los otros brazos tests adicionales (i.e. imgenes de fondo de ojo)
y despus evaluar si los tests adicionales mejoran el resultado del paciente y la calidad de vida con
costes asequibles.
27

INTRODUCCION
En la atencin del glaucoma, no conocemos el impacto de la utilizacin de elevados recursos (i.e. un
diagnstico temprano y el tratamiento, visitas y exmenes frecuentes, varios mtodos de examen) tienen un resultado importante, i.e. prevencin de glaucoma induciendo incapacidad visual. Como el actual entorno legal y cultural ejerce una presin importante para hacer ms, es importante recordar que
un mayor gasto no garantiza mejores resultados e incluso en algunas ocasiones podra ser peor.77-79
Con el cambio del espectro de la enfermedad detectada, como los nuevos casos diagnosticados
sern los casos ms leves (o en el caso de glaucoma no presentan ninguna enfermedad maniesta),
los resultados parecen mejorar. Esto, a su vez, crea estmulos para hacer incluso ms. Cuanto ms se
hace, se est ms preocupado, ms tratamiento innecesario, ms fallos - ms costes.77
En el diagnstico y seguimiento, es normal no saber el nmero ptimo de tests diagnsticos, i.e.
cuantos test son necesarios y que nmero representa sobre examen sin ninguna ganancia adicional
con un gasto innecesario. Adems, no sabemos la frecuencia con la que se debera hacer los tests
durante el seguimiento. Con los diferentes mtodos de examen no sabemos cual sera el umbral
correcto y ms coste-efectivo para iniciar e intensicar el tratamiento para prevenir la incapacidad
visual provocada por el glaucoma.52
Numerosos artculos has mostrado que un aumento de los costes est asociado con un incremento
de la severidad de la enfermedad.80 Desde una perspectiva de prioridad la pregunta ms importante
es si el umbral ms bajo del tratamiento a pesar de un aumento de los costes sera coste-efectivo
en el curso de la prevencin de incapacidad visual. Actualmente no hay tales estudios.67
Terapia farmacolgica, lser y quirrgica
No existen estudios sobre coste-efectividad o coste utilidad que comparen entre las terapias de la
ciruga, del lser y farmacolgica. Se requieren ms estudios para establecer la eciencia de modos
de tratamiento alternativo para el glaucoma.
Basndose en datos muy limitados que comparan diferentes formas de tratamiento, es posible que
la terapia lser (inicial) sea menos cara que la terapia farmacolgica (inicial) y desde un punto de vista
estrictamente econmico, la ciruga no puede ser coste-efectiva en una perspectiva de 3-4 aos.
Sin embargo, con el incremento del seguimiento (hasta 8 aos) la diferencia en costes entre ciruga
y frmacos puede ser nula.67
La literatura econmica actual sobre el tratamiento del glaucoma est focalizada principalmente en
identicar el coste directo a corto plazo, particularmente la cuanticacin precisa del coste de los
frmacos del glaucoma y solo proporciona un componente de costes real del glaucoma.81,80 Utilizando las pautas de tratamiento europeas y de EEUU como un parmetro, es evidente que la literatura
no satisface las necesidades de los que toman decisiones, aunque ciertos estudios proporcionan
informacin importante, lo que es un paso hacia el alcance de este objetivo.80 El principal tema
metodolgico en los modelos econmicos es una ausencia de medidas clnicamente relevantes de
efectividad a largo plazo, o donde se realiza esta medida, hay una ausencia de transparencia y de
validacin de los mtodos utilizados. Evaluaciones futuras esenciales en el glaucoma requerirn la
consideracin de los temas de comparacin y generalizacin de los resultados de los estudios.80
Utilizando los anlisis de coste-utilidad (modelo de Markov), Kymes et al (2006)82 disearon un estudio cohorte hipottico de personas con hipertensin ocular y diferentes umbrales de tratamiento
que variaban desde no tratar a nadie a tratar a todo el mundo. Tratar a todo el mundo cuesta
ms y fue menos efectivo que otras opciones. El tratamiento de pacientes con un riesgo anual de
aparicin del glaucoma >2% tuvo mayor probabilidad de ser coste-efectivo.
Otro estudio con la utilizacin de datos del OHTS del modelo econmico tena fallos metodolgicos
importantes cuando se utiliz la medida de agudeza visual como valor til.45
Protocolos de atencin
A pesar de las grandes variaciones entre los protocolos de atencin, los estudios en diferentes pases
muestran tendencias globales similares: 1) un incremento en el nmero de prescripciones y costes
de los frmacos para el glaucoma (i.e. en Escocia e Irlanda los costes de la terapia farmacolgica se
incrementaron entre un 10-16% al ao en 1994-2003), 2) una disminucin de la tasa de la trabeculoplstia lser, excepto en Canad, donde el nmero de procedimientos de lser selectivo comenz
a incrementarse en el 2000, 3) una disminucin en la tasa de cirugas de glaucoma y 4) incremento
de la tasa de ciruga de catarata (a pesar de una disminucin en la ciruga de trabeculectoma).67
A pesar de que no hay una buena evidencia en que muchas intervenciones sean clnicamente efectivas y coste-efectivas, es considerable la ignorancia sobre como llevar esta evidencia a la prctica
28

INTRODUCCION
habitual.83 Incluso si los datos sobre los costes y benecios de las intervenciones estuvieran disponibles, los profesionales y los mecanismos reguladores frecuentemente realizan intervenciones que
estn demostradas no ser coste-efectivas y mientras hacen esto mejoran la perfeccin de baja
nanciacin.83 Tradicionalmente, los mdicos ejercen de manera fragmentada y aislada, y no tienen
una informacin administrativa disponible sucientemente buena con la que ellos podran seguir 1) lo
que producen en trminos de actividad y resultados, 2) cmo producen, i.e. qu criterios siguen
para abandonar y adoptar nuevos tratamientos y tecnologas, 3) cunto producen en relacin a sus
exmenes, y 4) a quin prestan cuidados.

Bibliografa
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INTRODUCCION
GLOSARIO
AION
ALT
AV
BCVA
B.I.D
CCT
CD o CDR
CH
CPMP
CV
Dx
EMEA
EMC
FC
FDA
FDT/FDP
5FU
IAC
ITC
LTP
MD
MMC
MS
NLP
NPFS
OD
OH
ONH
OS
OU
PAS
PIO
PSD
Q.D.
Q.H.S.
Q.I.D.
QoL
RCT
R/D o RDR
RNFL
R.o.P.
Rx
SWAP
T.I.D.
TM
XFG
XFS

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Neuropata ptica Isqumica Aguda

Trabeculoplastia Lser Argn
Agudeza visual
Agudeza Visual con la Mejor Correccin
Dos veces al da
Espesor Corneal Central
Relacin Excavacin-Papila
Captulo
Comit para la Propiedad de los Productos Medicinales (EMEA)
Campo Visual
Diagnstico
Agencia Europea para la Evaluacin de Productos Medicinales
Edema Macular Cistoide.
Diagramas
Administracin para los Alimentos y Medicamentos (USA)
Perimetra de Duplicacin de Frecuencia
5 Fluoruracilo
Inhibidor de la Anhidrasa Carbnica
Contacto irido-trabecular
Trabeculoplastia Lser
Defecto Medio o Desviacin Media del campo visual
Mitomicina C
Sensibilidad Media del campo visual
No percepcin de luz
Ciruga Filtrante No Perforante
Ojo Derecho
Hipertensin Ocular
Cabeza del Nervio ptico
Ojo Izquierdo
Ambos Ojos
Sinequia Anterior Perifrica
Presin Intraocular
Desviacin Estndar del Patrn del campo visual
Una vez al da
Una vez al da, al acostarse
Cuatro veces al da
Calidad de Vida
Ensayos Controlados y Randomizados
Relacin Rim-Disco
Capa de Fibras Nerviosas de la Retina
Tasa de progresin
Tratamiento
Perimetra Automtica de Longitud de Onda Corta
Tres veces al da
Malla Trabecular
Glaucoma Exfoliativo
Sndrome Exfoliativo

33

DIAGRAMAS DE FLUJO

 EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY

DIAGRAMAS DE FLUJO

POR FAVOR DE LA MANO A LOS PACIENTES, ADEMS DE SER AMABLE Y DAR CONFIANZA, NOTAR LA TEMPERATURA DE
SU PIEL PERIFRICA.

QU TAL EST?
QU TAL VAN SUS OJOS?
PIENSA QUE SU CONDICIN VA MEJOR, EST ESTABLE O PEOR?
TIENE PROBLEMAS CON SUS TAREAS DIARIAS?
COMPRENDE SU DIAGNSTICO?
INTERFIEREN SU MEDICACIN PARA EL GLAUCOMA CON SUS ACTIVIDADES DIARIAS?
EST PREOCUPADO POR SUS OJOS?
HA ESTADO USANDO SUS GOTAS COMO SE LE PRESCRIBIO?
SE ADMINISTRA LAS GOTAS USTED MISMO O UN FAMILIAR?
SI ES USTED MISMO, POR FAVOR MUESTREME COMO LO HACE?

PREGUNTAS DIRECTAS EN LAS REVISIONES DE SEGUIMIENTO

OTROS FRMACOS
HISTORIA FAMILIAR (GENERAL, OFTALMOLGICA
TERAPIA CON CORTISTEROIDES (TPICA, SISTMICA)
TRAUMA OCULAR (CONTUSIN)
CIRURGA REFRACTIVA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O RESPIRATORIA / OTRAS ENFERMEDADES CRONICAS O SEVERAS
ALTERACIONES VASCULARES
ALERGIA A MEDICAMENTOS

PREGUNTAR ESPECIFICAMENTE SOBRE

ANAMNESIS/FACTORES DE RIESGO

EN LA VISITA BASAL

I. PREGUNTAS QUE SE SUGIEREN A UN PACIENTE AFECTO DE GLAUCOMA

NO CV

OTRAS CAUSAS

CONSIDERAR
POAG INICIAL
CON PAPILA
PEQUEA

= PRESIN INTRAOCULAR
= NERVIO OPTICO
= CAMPO VISUAL
= NORMAL
= SOSPECHOSO
= ANORMAL

EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY

PIO
NO
CV
N
S
A

OHT

SOSPECHA
POAG

ARTEFACTO

>21

NO CV

NO CV PIO

ALTERACIN
CONGNITA DE LA
PAPILA

POAG INICIAL

SOSPECHA POAG

CONSIDERAR
ARTEFACTO

NO CV

CONSIDERAR
ARTEFACTO

POAG

SOSPECHA
POAG

POAG
INICIAL

NO CV
A

POAG

NO CV

DIAGRAMAS DE FLUJO

SE DEBERIA CONFIRMAR LOS HALLAZGOS ANORMALES

EN VARIOS EXMENES

SOSPECHA POAG

PAPILA GRANDE

ALTERACIN
CONGNITA DEL ONH

GLAUCOMA
PRE-PERIMTRICO

NO CV

NO CV

GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO Y CONDICIONES RELACIONADAS

II. COMPONENTES DIAGNSTICOS

POAG

NO CV

III. CAMPO VISUAL UMBRAL ANORMAL

REPETIR
TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE PARA ESTABLECER
BASAL

NORMAL

ANORMAL

EFECTO DE
APRENDIZAJE

MEJOR

IGUAL O PEOR

COMPROBAR LOS NDICES DE

FIABILIDAD

BAJA FIABILIDAD

DIAGRAMAS DE FLUJO

EL PRIMER EXAMEN
NO ES NORMAL

FIABILIDAD NORMAL
INFORMAR CON DETALLE
REALIZAR DEMO
VIGILAR COSTANTEMENTE

CONSIDERAR CAMPIMETRA
CINTICA DE GOLDMANN

INICIAL
ESTADI

MODERADO
AVANZADO

REVISIN EN
12 MESES O
ANTES
REVISIN EN
6 MESES O
ANTES

DURANTE LA REVISIN

LO IDEAL ES OBTENER 6 CVS EN 2 AOS

PARA IDENTIFICAR LA TASA DE PROGRESIN

MEJOR

ESTABLE

PROGRESIN DE LA
CATARATA

PEOR
VERIFICAR Y
CONSIDERAR QoL

FIABILIDAD
FLUCTUACIN DEL DAO
BAJA

NORMAL

REPETIR CV

MAS
PEQUEA

TAMAO DE LA
PUPILA

SIN CAMBIO

PROGRESIN DEL DAO - VALORAR TASA DE PROGRESIN

REVISIONES COMO SEAN NECESARIAS

CAMBIAR TRATAMIENTO

ANTES DE TOMAR LOS DEFECTOS DEL CV COMO REALES, SE TIENEN QUE CONFIRMAR AL MENOS EN DOS EXAMENES
CONSECUTIVOS (INCLUYENDO EL PRIMERO). LOS INTERVALOS DE LAS REVISIONES SON SOLO SUGERENCIAS. LA
FREQUENCIA DE LOS EXAMENES SE TIENE QUE ADAPTAR A LA SEVERIDAD DEL DAO.

EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY

3 A 12 MESES

IV. EVALUACIN Y SEGUIMIENTO

CABEZA DEL
NERVIO PTICO

SI LA PIO ES ELEVADA CONSIDERAR CCT

CAMPO VISUAL

SI SE CONFIRMA PIO EN VALORES ELEVADOS DE VEINTE

NORMAL

NORMAL

NORMAL

ARTEFACTO U OTRAS CAUSAS

ANORMAL

NORMAL

REPETIR EL EXAMEN

CONSEJO

SOSPECHOSO

ANORMAL
SOSPECHOSO

NORMAL
NORMAL

REPETIR EL EXAMEN

CONSEJO

SOSPECHOSO

DIAGRAMAS DE FLUJO

SI LA PIO MUY ALTA SE REPITE DE ACUERDO AL NIVEL DE

PIO DESPUS DE 1-12 MESES

SOSPECHOSO

SOSPECHOSO

ANORMAL
GLAUCOMA INICIAL/SOSPECHA DE GLAUCOMA
REPETIR EL EXAMEN 3-12 MESES

ANORMAL

SOSPECHOSO
DAO GLAUCOMATOSO

ANORMAL

ANORMAL

DAO GLAUCOMATOSO

ESTABLECER TASA DE PROGRESIN

ESTABLECER RANGO DE PIO OBJETIVO

COMO SUSTITUTO DEL VALOR FINAL

PROGRESIN

SIN PROGRESIN

NUEVA PIO OBJETIVO

REVISIONES CADA 6 MESES

MODIFICAR RX

ESTABLE

PROGRESIN

REEVALUAR
EN 3-12 MESES

NUEVA PIO OBJETIVO

LOS INTERVALOS DE LAS REVISIONES SON SOLO RECOMENDACIONES

EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY

REEVALUAR EN 3-12 MESES

 EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY

GLAUCOMA DE NGULO
ABIERTO SECUNDARIO A
NEOVASCULARIZACIN

GLAUCOMA
POST-TRAUMTICO

MEMBRANA NEOVASCULAR

DIAGRAMAS DE FLUJO

RECESIN ANGULAR, INSERCIN DEL IRIS IRREGULAR

POSIBLE AUMENTO DE PIGMENTO

PIGMENTO DISPERSO
NEOVASOS, GONIOSINEQUIAS

BANDA MEDIA TRABECULAR DE PIGMENTO MARRN

PIGMENTO EN LA LINEA DE SCHWALBE

GLAUCOMA PIGMENTARIO

GLAUCOMA DE NGULO
ABIERTO SECUNDARIO
A UVEITIS

LINEA UNDULANTE NEGRA PIGMENTADA EN LA LINEA DE SCHWALBE

(LINEA DE SAMPAOLESI)
TRABECULA MUY PIGMENTADA

NGULO MUY POCO DIFERENCIADO

TRABECULOSISGENESIS MEMBRANA DE BARKAN
INSERCIN ANTERIOR DEL IRIS

NGULO NORMAL

GLAUCOMA EXFOLIATIVO

GLAUCOMA CONGENITO
GLAUCOMA DE LA INFANCIA

POAG

ALGUNAS CLAVES DIAGNSTICAS

V. ANGULO AMPLIO EN GONIOSCOPIA

 EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY

PIO
OBJETIVO
MAS ALTA

PIO
OBJETIVO
MAS ALTA

VI. PIO OBJETIVO

EXPERANZA DE VIDA

LARGA

DAO GLAUCOMATOSO

AVANZADO

BAJA

PIO SIN TRATAR

ELEVADA

RPIDA

TASA DE PROGRESIN

LENTA

DIAGRAMAS DE FLUJO

LOS FACTORES ARRIBA MENCIONADOS REQUIEREN SER CONSIDERADOS EN

CONJUNTO A LA HORA DE DECIDIR LA PRESIN OBJETIVO INDIVIDUAL REQUERIDA

CORTA

INCIPIENTE

CIRUGA FILTRANTE 3

TRABECULOPLASTIA LASER 1

TRATAMIENTO MEDICO 2

CONSIDERAR TRATAMIENTO EN
PACIENTE CON VALORES DE PIO
REPETIDAS SUPERIORES A 20,
INCLUSO SIN FACTORES DE RIESGO
ADICIONALES. SIEMPRE CONSIDERAR
LA MEDIDA DEL ESPESOR CORNEAL

VER CAPTULOS INTRO, 2 Y 3

VER CAPTULOS INTRO, 2 Y 3

TRATAMIENTO MEDICO 2

HIPERTENSIN
OCULAR

POAG/EXFOL/PIGM

EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY

2 HASTA 2-3

OAG = GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO, OH = HIPERTENSIN OCULAR

DIAGRAMAS DE FLUJO

LA TRABECULOPLASTA LASER TAMBIN SE PUEDE CONSIDERAR COMO PRIMER TRATAMIENTO

MEDICAMENTOS. NO AADA UN MEDICAMENTO A UNO NO EFECTIVO; CONSIDERAR EL REMPLAZO
3 EN CIERTOS CASOS, SE PUEDE CONSIDERAR CIRURGA FILTRANTE SIN RECURRIR A TRATAMIENTO FARMACOLGICO O TRABECULOPLASTA LASER

SI NO FUNCIONA LO ANTERIORMENTE MENCIONADO, SE PUEDE CONSIDERAR CIRUGA FILTRANTE DE NUEVO +

ANTIMETABOLITOS O IMPLANTE DE DRENAJE ACUOSO/PROCEDIMIENTO CICLODESTRUCTIVO

CIRUGA FILTRANTE 3
TRABECULECTOMA

TRATAMIENTO MEDICO 2

JUVENIL

VII. ESQUEMA TERAPUTICO DEL OAG Y OH

 EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY

CAMBIAR POR ALGUNAS DE LAS

ALTERNATIVAS DE PRIMERA
ELECCON

(POR ORDEN ALFABTICO)

VIII. MONOTERAPIA

2
ELECCON

1
ELECCON

ADRENRGICO
COLINRGICO
GUANETIDINA
OTROS

NO EFECTIVA O CONTRAINDICADO
O EFECTOS SECUNDARIOS

-BLOQUEANTES
IAC
PROSTAGLANDINAS
PROSTAMIDAS

2 -AGONISTAS

DIAGRAMAS DE FLUJO

VER TAMBIN CAP. 3

DIAGRAMA IX

CONTINUAR

EFECTIVO
Y NO CONTRAINDICADO
Y NO EFECTOS SECUNDARIOS

 EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY

COMPROBAR
PERIODICAMENTE LOS
PARAMETROS OBJETIVO
CALIDAD DE VIDA
CAMPO VISUAL
PAPILA
PIO

NO SE ALCANZA
PIO OBJETIVO

NO EFECTIVA EN LA PIO

OTRAS OPCIONES TERAPEUTICAS

I.E. CIRUGA LASER, ETC.

EFECTIVA EN LA PIO

CAMBIAR
MONOTERAPIA

NO EFECTIVA EN LA PIO
NO TOLERADA

DIAGRAMAS DE FLUJO

SI HAY UNA MALA RESPUESTA A DIFERENTES FRMACOS, CONSIDERAR UN MAL CUMPLIMIENTO

SUSTITUIR EL SEGUNDO FRMACO Y

COMPROBAR EFICACIA/TOLERANCIA

SE ALCANZA PIO
OBJETIVO

AADIR UN
2 FRMACO

CONTINUAR

SE MANTIENE
PIO OBJETIVO

NO SE ALCANZA PIO
OBJETIVO

SE ALCANZA PIO
OBJETIVO

EFECTIVA EN LA PIO
BIEN TOLERADA

PRIMERA ELECCIN
MONOTERAPIA

IX. ENSAYO TERAPEUTICO DE MEDICAMENTOS PARA EL GLAUCOMA

PILO 1-2% O

ACECLIDINA 2%

ACETAZOLAMIDA

Y/O
2 -AGONISTAS
-BLOQUEANTES

DAPIPRAZOLA

FILTRACIN

-----

EXTRACCIN DEL
CRISTALINO

IRIDOTOMA Y
IRIDOPLASTA

Y/O
2 -AGONISTAS

ACETAZOLAMIDA

REDUCCIN DE LA
PRODUCCIN DE
HUMOR ACUOSO

ACECLIDINA 2% O

PILO 1-2% O

CONSTRICCIN
PUPILAR

IRIS PLATEAU

-BLOQUEANTES

Y/O
2 -AGONISTAS

ACETAZOLAMIDA

EXTRACCIN DEL
CRISTALINO

-----

VITRECTOMA

VITREOLISIS

-----

CAPSULOTOMA LASER

ATROPINA
CICLOPENTOLATO

CICLOPLEJIA

REDUCCIN DE LA
PRODUCCIN DE
HUMOR ACUOSO

FLUIDO POSTERIOR DEL HUMOR

ACUOSO (MISDIRECCIN)

DIAGRAMAS DE FLUJO

EN UN AUMENTO DE LA PIO AGUDO: REDUCCIN EXTRAVASCULAR CON MANITOL/GLICEROL

EXTRACCIN DEL
CRISTALINO

-----

FILTRACIN

EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY

IRIDOTOMA/IRIDECTOMA

-BLOQUEANTES

CONSTRICCIN
PUPILAR

REDUCCIN DE LA
PRODUCCIN DE
HUMOR ACUOSO

BLOQUEO PUPILAR

X. ABORDAJE DEL CIERRE ANGULAR BASADO EN LA PATOGENIA

 EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY

IRIDOTOMIA
(O IRIDECTOMIA)

ATAQUE
CONTROLADO

ATAQUE NO
CONTROLADO

MANTENER AL PACIENTE EN
POSICIN SUPINA
ANALGESIA
ANTI-EMTICOS

OPCIONAL

IRIDOTOMA
(O IRIDECTOMA)

DIAGRAMAS DE FLUJO

IRIDOTOMA
O IRIDOPLASTA
O IRIDECTOMA

INTENTAR CON GLICERINA 10%

TPICA

CRNEA TURBIA

REPETIR IAC
INTRAVENOSO O AGENTES
OSMTICOS

CRNEA
TRANSPARENTE

RECUERDA: IRIDOTOMA EN OJO ADELFO

1-2 HORAS

INDENTACIN CORNEAL UTILIZANDO UNA LENTE DE 4 ESPEJOS

ESTEROIDES

2 -AGONISTAS (APRACLONIDINA/BRIMONIDINA)

ACETAZOLAMIDA INTRAVENOSA/ORAL O AGENTES OSMTICOS

INTRAVENOSOS/ORAL
TPICOS:
PILOCARPINA 2%
-BLOQUEANTES

IMMEDIATO

XI. CIERRE ANGULAR AGUDO CON BLOQUEO PUPILAR - MANEJO

CPITULO 1

EXAMEN
DEL PACIENTE

Examen
del paciente

1.1 - PRESIN INTRAOCULAR (PIO)

Valor normal de la presin intraocular
La PIO normal es un trmino estadstico que hace referencia al rango de PIO esperable en la poblacin general, y que no es aplicable a un sujeto en concreto. Hay alguna evidencia de que la PIO
aumenta en cerca de 1 mmHg por cada dcada a partir de los 40 aos de edad en la mayora de las
poblaciones occidentales, aunque no parece que ocurra lo mismo en todas las poblaciones del mundo. La PIO sigue un ritmo circadiano, teniendo a menudo un mximo entre las 8 y las 11 de la maana,
y un mnimo entre la medianoche y las 2 de la madrugada. Este ciclo depende ms del ritmo sueo
vigilia que del ciclo solar propiamente dicho. La variacin diurna puede ser de hasta 3-5 mmHg1-3.
Efectos de los anestsicos en la medida de la PIO
La medida de la PIO necesita anestesiar tpicamente la crnea, lo que no afecta a la PIO. Sin embargo, en los nios pequeos, la anestesia tpica no es suciente, y se ha de administrar anestesia
general. Los dos agentes ms utilizados son el halotano (inhalado) y la ketamina (va intramuscular).
Aunque hay cierta controversia al respecto, se puede armar que el halotano baja la PIO, mientras
que la ketamina produce una subida transitoria de la PIO. De hecho, bajo los efectos de la ketamina,
la PIO es cerca de 4 mmHg ms alta que con el halotano. El oxigeno que se administra durante la
anestesia tiene un efecto hipotensor ocular, y el dixido de carbono tiene, por el contrario, un efecto
hipertensor ocular. La succinil-colina puede producir un aumento transitorio de la PIO de cerca de
15mmHg. El Oxido nitroso causa un ascenso de la PIO de proporciones moderadas4-7.
PIO normal en nios
La PIO aumenta en cerca de 1 mmHg cada dos aos entre el nacimiento y los doce aos de edad,
de manera que asciende desde los 6-8 mmHg al nacer a los 12 + 3 mmHg a los doce aos. En
adultos sanos los rangos de PIO se encuentran entre 10 y 21 mmHg (16 mmHg + 2.5) y tiende a
aumentar con la edad8-9.
Crnea
Las caractersticas de la crnea que pueden afectar a la medida de la PIO son; el espesor corneal, su
radio de curvatura y su grado de hidratacin2,10-15. Tambin pueden inuenciar en la medida de PIO otras
propiedades biomecnicas como las histresis16. El estado de la crnea se debiera tener en cuenta tanto
en los estudios que comparen individuos o grupos en el mismo momento (cross sectional), como cuando se valora a cualquier paciente en el seguimiento. Ver pgina siguiente.
Otros artefactos
Corbatas excesivamente apretadas, maniobras de Valsalva, la respiracin entrecortada, un blefaroestato, apretar los prpados, llevar prendas de cuello estrecho, pueden todos aumentar de manera cticia las medidas de la PIO17,18.
Tonometra
El fundamento de la tonometra se basa en la relacin existente entre la presin intraocular y en la
fuerza necesaria para deformar la forma natural de la crnea hasta un punto determinado (excepto
61

EXAMEN DEL PACIENTE

el Tonmetro de Contorno Dinmico). La deformidad se puede producir por indentacin, como en el
tonmetro de Schiotz, o por aplanacin, como con los tonmetros de Maklakof y de Goldmann2. Aunque la presin que medimos es realmente externa al ojo, usamos el trmino presin intraocular.
Mtodo de medida
Tonometra de aplanacin
El instrumento que se utiliza con ms frecuencia y actualmente es el gold estndar, (I,D) es el tonmetro de aplanacin de Goldmann (GAT), montado en la lmpara de hendidura. El mtodo consiste
en iluminar la cabeza del biprisma del tonmetro con una luz azul obtenida con un ltro cobalto, y
aplanar la crnea, despus de aplicar anestesia tpica y un poco de uorescena a la pelcula lagrimal. El mando redondeado con una escala graduada situado a un lado del instrumento debe girarse
hasta que se superpongan los hemicrculos del menisco lagrimal uorescente (Fig. 1a, 1b).

Fig. 1a. Anillo de fluorescena en la tonometra de aplanacin

Fig. 1b. Alineacin correcta del anillo de fluorescena

62

EXAMEN DEL PACIENTE

La ecuacin original de Goldmann se basaba en la ley de Imbert-Fick y asuma que: la crnea tena
un radio de curvatura constante, la rigidez era igual en todos los ojos, el globo era esfrico y el humor
acuoso no se movera de la AC durante la medida. Esto se suma a la variabilidad inter e intra esperada
del observador15. La relevancia de la CCT ya se haba propuesto cuando se introdujo este tonmetro.
Otros mtodos16,19-30:
Tonometra de aire
Este tipo de tonmetro de no-contacto deforma el apex corneal por medio de un chorro de aire. El
tiempo de exposicin es de entre 1 y 3 mseg. Como este tiempo es, aproximadamente el 0,002 de
la duracin del ciclo cardaco, esto puede ser una considerable fuente de variabilidad en la medida.
No se necesita la anestesia tpica. La tonometra de aire no es recomendada para evaluar pacientes
con glaucoma debido a su gran variabilidad. [I, B]
Neumotonometra
El sensor mide la presin del aire. Las medidas obtenidas se correlacionan bien con las que proporciona el tonmetro de aplanacin de Goldmann, con tendencia a sobreestimar levemente la PIO. Es
til en ojos con una crnea cicatrizada, edematosa o irregular. [II, C]
Tono-Pen XL
Este tonmetro porttil de aplanacin electrnico utiliza un calibre de presin para convertir la PIO en
una seal elctrica que se transmite a un microprocesador. Este instrumento tiene un software que
selecciona automticamente las medidas aceptables y rechaza las dudosas. Se determina la media
de tres medidas aceptables. Es til en pacientes (especialmente nios) que no pueden colocarse en
la lmpara de hendidura o en pacientes con lesiones en la crnea con una nica porcin intacta de
la crnea, con edema o irregularidades en la crnea. [II, C]
Autotonmetro de aplanacin Ocuton
ste es un mtodo de autotonometra de aplanacin que requiere anestesia tpica. Los pacientes
pueden aprender esta tcnica de autotonometra, lo que puede proporcionar datos de la curva
diurna de la PIO.
El Proview (basado en la percepcin de fosfenos) y el Diaton basado en la indentacin) son autotonmetros transpalpebrales. Los resultados de los estudios realizados no apoyan su precisin.
Tonometra de Contorno Dinmico de Pascal (DCT)
Este instrumento montado en la lmpara de hendidura contiene un sensor en el capuchn con una
supercie cncava y un sensor de presin miniatura. El resultado y la calidad de la medida se proporcionan digitalmente. Se considera que esta tcnica tiene menos inuencia del espesor corneal
que la tonometra de aplanacin de Goldmann.
La DCT sobreestima la PIO en comparacin con GAT. La DCT tambin mide la amplitud del pulso
ocular (APO) que es la diferencia entre la media de la PIO sistlica y diastlica. Se est investigando
la utilidad de la APO.
Analizador de la Respuesta Ocular (ORA)
Este tonmetro de aire de no contacto proporciona informacin de la PIO y de las propiedades
biomecnicas de la crnea (histresis) y parece menos inuenciable por el CCT en pacientes no
glaucomatosos (ORA proporciona valores de PIO ms elevados que GAT).
Tonometra de Rebote (Icare)
La PIO de este tonmetro de mano porttil se calcula en base a la deceleracin de la parte de la
sonda que se mueve en la crnea. No requiere anestesia. Las medidas no son independientes de
las propiedades de la crnea y parece que se correlaciona bien con la tonometra de aplanacin de
Goldmann. Este instrumento puede ser til en nios. (II,C)
La relacin entre el CCT y los diferentes tipos de glaucoma est siendo estudiada; en algunos trabajos se
ha encontrado una relacin entre el espesor corneal y la HO y entre crneas delgadas y NPG10,31-33.
63

EXAMEN DEL PACIENTE

INFLUENCIA DEL ESTADO DE LA CRNEA EN EL VALOR DE LA PIO MEDIDO CON EL TONMETRO
DE APLANACIN DE GOLDMANN15,23,34

ESTADO DE LA CRNEA

MEDIDA DE LA PIO

Falsamente alta
Crnea delgada
Crnea gruesa
+
Edema
Crnea de gran potencia refractiva
1mmHg/3 dioptras
Crnea de baja potencia refractiva
Astigmatismo con la regla*
Astigmatismo contra la regla*
1mmHg/4 dioptras
Astigmatismo irregular
+/
Pelcula lagrimal demasiado gruesa
Pelcula lagrimal demasiado delgada
+
Ciruga refractiva**
Corte lamellar
Keratotoma radial
PRK (excimer)** MIPICO
Excimer intraestromal (LASIK)** MIPICO

Falsamente baja
+
+
1mmHg/3 dioptras
1mmHg/4 dioptras
+/
+

+
+
++
++

Nota: para minimizar los errores de medida de la PIO, se debera alinear el biprisma con el centro de la crnea. En caso de
astigmatismo elevado o irregular, se deben tomar dos medidas, la primera con el biprisma en posicin horizontal, y la segunda en posicin vertical, y hacer la media de las dos tomas.
* Para corregir astigmatismo irregular > 3D, el eje de menos cilindro debera alinearse con la marca roja del prisma
** La ciruga refractiva corneal altera las lecturas de la tonometra, ya que modifica el grosor, la curvatura y la estructura
corneal

Las medidas del espesor corneal central CCT

El CCT vara entre individuos normales: 540 + 30 m35-39

El CCT se podra asociar con el riesgo de desarrollar glaucoma y con su progresin40-43

No hay un acuerdo en cuanto a la validez del algoritmo de correccin del GAT y el CCT44

Teniendo en cuenta el CCT, se puede prevenir el sobre-tratamiento en pacientes con aparente OHT [I, B]

Las variaciones del CCT tras ciruga refractiva corneal, pueden dicultar la interpretacin de
la tonometra. Lo ideal sera tener un dato del CCT preoperatorio. [I, D]

Las variaciones de PIO durante el da pueden ser considerables. Las variaciones de PIO
durante el da son mayores en los pacientes afectos de glaucoma. Una variabilidad alta de
la PIO a largo plazo en pacientes tratados de glaucoma con PIO media baja puede estar
asociada con progresin de glaucoma45.
Una sola medida de la PIO se realiza nicamente durante unos segundos durante el da.
Las curvas diurnas y la toma de medidas de 24 horas puede ser til en determinados
pacientes. [I, D]

64

EXAMEN DEL PACIENTE

Bibliografa
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2)
3)

4)
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EXAMEN DEL PACIENTE

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66

EXAMEN DEL PACIENTE

1.2 GONIOSCOPIA
La gonioscopia es una parte fundamental en un examen en profundidad del globo ocular y esencial
para aquellos pacientes sosopechosos de tener glaucoma o para aquellos que ya lo presentan1-3
[I,D] (ver diagrama V). El propsito de la gonioscopia es determinar la topografa del ngulo de la
cmara anterior. Esta tcnica se basa en identicar las estructuras anatmicas del ngulo, debiendo
evaluar, por lo menos, las siguientes:
a) nivel de la insercin del iris, tanto la real como la aparente
b) forma del perl del iris perifrico
c) la amplitud del ngulo
d) grado de la pigmentacin trabecular
e) existencia de reas de aposicin iridotrabecular o sinequias4.

1.2.1 - ANATOMIA
Estructuras anatmicas de referencia
Lnea de Schwalbe: es una condensacin colgena de la membrana de Descemet, situada entre el endotelio corneal y la malla trabecular, que se ve como una na lnea translcida. La lnea
de Schwalbe puede ser anormalmente prominente y estar situada en posicin ms anterior que lo
habitual (embriotoxon posterior) o puede tener pigmento depositado sobre ella. Se puede confundir
a una lnea de Schwalbe pigmentada con la malla trabecular, especialmente cuando el iris es convexo. La gonioscopia de indentacin es particularmente til en estos casos.
Malla trabecular (MT): se extiende posteriormente desde la lnea de Schwalbe hasta el
espoln escleral. La mayor dicultad que presenta su examen, consiste en determinar si la pigmentacin, vasos sanguneos o procesos iridianos, son normales o patolgicos.
Pigmentacin: el pigmento se encuentra fundamentalmente en la malla trabecular posterior.
Se ve en los adultos (rara vez antes de la pubertad) y es de cuanta muy variable. Las alteraciones
que se asocian ms comnmente con una pigmentacin densa son: sndrome de seudoexfoliacin,
sndrome de dispersin pigmentaria, trauma, tratamiento lser del iris, uvetis y ataque de glaucoma
agudo por cierre angular.
Vasos sanguneos: se pueden encontrar en condiciones normales en el ngulo. Tienen, de
manera caracterstica, una orientacin radial o circunferencial, presentan pocas anastomosis y no
sobrepasan el espoln escleral. Se observan con ms facilidad en sujetos con los iris de color claro.
Los vasos patolgicos son ms delgados, muestran una distribucin anrquica y pueden atravesar
al espoln escleral (membrana neovascular). Se observan tambin vasos anormales en uvetis anteriores crnicas y en la ciclitis heterocrmica de Fuchs.
Canal de Schlemm: no se ve en condiciones normales, aunque puede volverse visible si
contiene sangre. La sangre de los vasos epiesclerales puede reuir a el Schlemm en caso de fstula
cartido-cavernosa, sndrome de Sturge-Weber, compresin venosa, hipotona ocular, anemia de
clulas falciformes o por succin realizada con la lente de gonioscopia.
Procesos iridianos: estn presentes en 1/3 de los ojos normales, con ms frecuencia en
los ojos marrones y en los jvenes. Siguen la concavidad iridiana, y no impiden la motilidad iridiana
durante la gonioscopia de indentacin. Si son especialmente numerosos y prominentes, puede tratarse de una variante del sndrome de Axenfeld-Rieger.
Banda ciliar y raz del iris: la insercin del iris se localiza habitualmente en la cara anterior
del cuerpo ciliar, aunque hay variaciones anatmicas. La banda ciliar puede ser amplia, como en la
67

EXAMEN DEL PACIENTE

miopa, afaquia o tras un traumatismo, o tambin ser estrecha, e incluso no estar presente, como en
al hipermetropa o en la insercin anterior del iris.

1.2.2 - TCNICAS
La gonioscopia es una parte esencial de la exploracin de todos los pacientes glaucomatosos (I,D).
La gonioscopia se debera realizar siempre en una habitacin oscura, utilizando el haz ms estrecho
e intentando dirigir el haz de luz hacia la pupila5,6 [I,D].
Hay dos tcnicas principales para ver el ngulo de la cmara anterior:
Gonioscopia directa
El uso de una lente de contacto de gonioscopia, como la de Koeppe, permite a la luz proveniente del
ngulo de la cmara anterior atravesar la cornea y ser, por tanto, visible por el explorador.
Algunas peculiaridades de esta tcnica
son:
El paciente debe estar acostado de
espaldas
Proporciona una visin directa del ngulo
Buena magnificacin
Fcil de orientarse
Es posible la comparacin simultnea
de ambos ojos
Requiere unas lupas de alta magnificacin con iluminacin o bien una lmpara de hendidura porttil
Se puede utilizar el oftalmoscopio directo, enfocndolo con graduacin
positiva elevada

Gonioscopia indirecta
La luz de la cmara anterior se hace emerger del ojo reejndola en un espejo situado dentro de una
lente de contacto.

Algunas de las peculiaridades de esta

tcnica son:
El paciente debe situarse en la lmpara
de hendidura
Visin indirecta de las estructuras angulares
Es ms rpida que la gonioscopia directa en las exploraciones rutinarias
Se puede usar la misma lente para ver
el fondo del ojo (usando la parte central)
No se pueden examinar ambos ojos
simultneamente

68

EXAMEN DEL PACIENTE

Lentes de gonioscopia ms comunes:

Directa
Koeppe (requiere el uso de solucin viscosa)
Layden (tamao para nios; requiere solucin viscosa)
Worst
Indirecta
Lente de Posner o de 4 espejos de Zeiss o Sussman (no requiere solucin viscosa)
Lente de Goldmann (de 1 a 4 espejos, requiere solucin viscosa)
CGA 1.4 Lasag (requiere solucin viscosa)
Magnaview (requiere solucin viscosa)
Gonioscopia dinmica de Indentacin de 4-espejos
La lente ideal para esta tcnica es una de 4 espejos con una cara anterior plana y una cara posterior
con un radio de curvatura de 7,7 mm. Como este radio es mayor que el radio corneal medio, permite el
contacto con la crnea sin utilizar solucin viscosa. Cuando se aplica una leve presin con la lente en el
centro de la crnea, se empuja hacia atrs al humor acuoso. Cuando el iris est en contacto con la malla trabecular en el cierre aposicional el ngulo puede reabrirse. Si hay una adhesin permanente entre
el iris y la malla trabecular, como en las goniosinequias, esa parte del ngulo permanece cerrada (g. 2).
Esta tcnica es especialmente til cuando la cmara es estrecha y la supercie del iris tiene una forma
convexa, de manera que es difcil reconocer las estructuras angulares mencionadas en 1.2.1. [I,D]
La gonioscopia dinmica de indentacin debera realizarse en a) todos los casos de ngulos estrechos, b) siempre que el signo de Van Herick sugiere un posible cierre angular (I,D)
Cuando el bloqueo pupilar es el mecanismo fundamental, el iris perifrico se vuelve cncavo durante
la indentacin. En la conguracin iris plateau, la concavidad del iris durante la indentacin no se
extiende hasta la periferia, lo que constituye un signo de que el cuerpo ciliar o la raz del iris estn
desplazados hacia delante. Cuando el cristalino juega algn papel, la indentacin hace que el iris se
mueva solo ligeramente hacia atrs, manteniendo un perl convexo (g. 2).
1

Fig. 2. Gonioscopia dinmica de indentacin. Cuando, antes de la indentacin, no sea directamente visible ninguna estructura del ngulo, el cierre angular puede ser debido tanto a un cierre angular sinequial como a un cierre aposicional o a un cierre
ptico, siendo ste ltimo el aspecto de cierre angular debido a la curvatura del iris perifrico(1). Si durante la indentacin
el iris se hace cncavo en periferia, y el receso angular se hace ms amplio, el dibujo 1 se debe interpretar en este caso
como un cierre aposicional con sospecha de bloqueo pupilar (2). Cuando, durante la indentacin el ngulo se ampla, pero
segmentos de iris permanecen pegados a la pared externa del ngulo (3), el dibujo 1, en este caso, se debe interpretar como
cierre sinequial. Un cristalino grueso o desplazado hacia delante hace que el iris se mueva slo levemente hacia atrs durante
la indentacin (4), haciendo que sea probable un componente cristaliniano en la patogenia del cierre angular.

69

EXAMEN DEL PACIENTE

La gonioscopia dinmica de indentacin es extremadamente til para diferenciar al cierre angular ptico tanto del aposicional como del sinequial, as como para medir la amplitud del cierre angular. [I,D]
Tcnica de gonioscopia sin indentacin
Con las lentes de gonioscopia indirecta, tipo Goldmann, es preferible comenzar examinando el
ngulo superior, que a menudo aparece el ms estrecho, y continuar rotando la lente, manteniendo
el mismo sentido de rotacin en cada exploracin. La cara anterior del cristalino debiera estar perpendicular al eje de exploracin de manera que no cambie el ngulo de visin del ngulo camerular.
Los cuatro cuadrantes se examinan mediante una combinacin de movimientos de la lmpara de
hendidura y rotacin del prisma. En algunas ocasiones, se puede mejorar la visualizacin de recesin angular rotando el globo del paciente hacia el espejo que est siendo utilizado.
Problemas
Relacionados con la tcnica.
La tcnica ms utilizada es la de gonioscopia indirecta, en la que se explora el ngulo a travs de
una lente con espejos. La posicin relativa del globo es importante. Si el paciente mira en direccin
opuesta al espejo a travs del cual ve el ngulo, ste parece ms estrecho, y viceversa. Una segunda fuente de error est en relacin con el grado de presin que ejerza la lente contra la crnea,
especialmente cuando el dimetro de la lente es menor que el dimetro corneal (como en la lente
de Goldmann pequea, la de Posner o la de Zeiss). Este efecto es de especial utilidad para la gonioscopia de indentacin o dinmica, con las lentes de Posner o de Zeiss; la presin inadvertida
sobre la crnea, sin embargo, empuja el iris hacia atrs, y proporciona una imagen artefactuada, con
amplitud exagerada del ngulo. Con la lente grande de Goldmann, la indentacin se transmite a la
periferia de la crnea y se estrecha el ngulo.
Relacionados con la anatoma
El reconocimiento de las estructuras del ngulo puede estar dicultado por variaciones en la conguracin anatmica de las estructuras angulares, tales como una escasa pigmentacin, convexidad
iridiana, o la existencia de estructuras patolgicas en el ngulo. El examinador debe familiarizarse
con la identicacin de todas las estructuras del ngulo: lnea de Schwalbe, malla trabecular, espoln escleral, banda ciliar e iris.
Midriasis farmacolgica
La dilatacin de la pupila con frmacos tpicos o sistmicos puede precipitar el contacto iridotrabecular o el bloqueo pupilar, pudiendo as conducir a un cierre angular. Pueden producirse ataques
agudos de cierre angular, incluso bilaterales, en pacientes tratados con sustancias parasimpaticolticas sistmicas antes, durante o despus de ciruga abdominal, y se ha publicado que tambin
pueden estos ataques suceder por el uso de medicacin serotoninrgica para reducir el apetito.
Aunque la midriasis farmacolgica con tropicamida y fenilefrina tpicas es segura en la poblacin
general, incluso en ojos con un ngulo muy estrecho, en algunos pacientes puede producir un
aumento de la PIO y un cierre angular. Tericamente, aunque cualquier frmaco psicotropo tiene la
capacidad potencial de producir cierre angular, es poco probable que los hallazgos de la gonioscopia
antes de iniciar dicho tratamiento sean sucientes para descartar dicha posibilidad. En ojos con ngulos estrechos, parece razonable repetir la gonioscopia y la tonometra despus de iniciar el tratamiento
[II,D]. Se deben valorar los pros y los contras de realizar una iridotoma lser prolctica, o de retirar el
tratamiento sistmico [II,D] (Ver Captulo 2-4). Ninguna de estas sustancias est contraindicada perse, en el glaucoma de ngulo abierto. Se ha publicado la posibilidad de desarrollar desprendimiento
ciliocoroideo y cierre angular bilateral tras la administracin de sulfamidas va oral y topiramato7.

1.2.3 - CLASIFICACION
Es muy deseable el uso de algn sistema de clasicacin de los hallazgos gonioscpicos2,8,9. [I,D]
Esto estimula al examinador para que utilice una metodologa sistemtica en la valoracin de la anatoma del ngulo, permite comparar hallazgos de diferentes exploraciones en los mismos pacientes
y clasicar correctamente a pacientes distintos.
70

EXAMEN DEL PACIENTE

Tambin es til la utilizacin de algn mtodo de clasicacin para transcribir los hallazgos de la
gonioscopia y slo ste sera motivo suciente para su uso.
La clasicacin gonioscpica de Spaeth es el nico mtodo descriptivo que incluye todos los parmetros mencionados antes (1.2.1).2 [I,D] Otras clasicaciones, como la preconizada por Sheie, son
tiles, aunque menos especcas. De entre las varias clasicaciones existentes, mencionamos a
continuacin las que son de uso ms generalizado (Fig. 3).
Insercin de la raiz iridiana

1
A
B
C
D

Anterior a la linea de Schwalbe

Detrs de la linea di Schwalbe

En el espoln escleral

Detrs del espoln escleral

En el cuerpo ciliar

Amplitud angular

10
20
30
40

En hendidura
10
20

30
40

estrecho

amplio

3
s (convexo)
s (steep)
nr (regular)
(normal)
q (queer)
f (cncavo)

cerrado (convexo)

normal

amplio (cncavo)

Conguracin del iris perifrico

Fig. 3. Clasificacin de Spaeth

1.2.3.1 - Clasicacin de la profundidad de la cmara anterior perifrica en la lmpara de

hendidura mtodo de Van Herick
El mtodo de Van Herick es una parte fundamental del examen ocular (Fig.4). [I,D] Grado 0 signica
contacto iridocorneal. Un espacio libre entre el iris y el endotelio de < 1/4 del espesor corneal, es un
71

EXAMEN DEL PACIENTE

grado I. Cuando el espacio es > 1/4 < 1/2 del espesor corneal, es un grado II.
Un grado III, considerado ngulo no ocluible, se denomina a la existencia de un espacio > 1/2 del
espesor corneal. Esta tcnica se basa en la utilizacin del espesor corneal como unidad de medida
de la profundidad de la cmara anterior en la periferia. Este mtodo es muy til si no se dispone de
una lente de gonoscopa10,11. [I,D]

Fig. 4

luz en hendidura
or

observad

= haz de luz en la crnea

Haz de luz no en la crnea periferica, cerca del limbo, con

un ngulo de observacin de 60

= cmara anterior
= haz de luz en el iris

b/a: relacin entre el espesor corneal a y la profundidad de cmara anterior b

Grado

ngulo cerrado

Probable cierre angular (10)

Cierre angular posible (20)

Improbable cierre angular

Muy improbable cierre angular

72

EXAMEN DEL PACIENTE

1.2.4 - TCNICAS DE IMAGEN DEL SEGMENTO ANTERIOR
La UBM, el OCT de segmento anterior y las cmaras de Scheimpug pueden ser tiles en algunas
circunstancias. Como complemento a la gonioscopa, estas tcnicas ayudan a esclarecer el
mecanismo de cierre angular en muchos casos (II,D). A pesar de su limitada disponibilidad y su
coste, son utilizados en casos ms difciles de interpretar12-19.

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73

EXAMEN DEL PACIENTE

1.3 - PA P I L A P T I C A Y C A PA D E F I B R A S N E R V I O S A S
RETINIANAS
El glaucoma cambia el contorno de la supercie de la cabeza del nervio ptico (ONH).
Al objeto de identicar los detalles estructurales, el contorno, y el color de la papila ptica, el examen se
debe realizar de manera estereoscpica. La pupila se debe dilatar, siempre que sea posible, para facilitar
la exploracin. [I, D] Se puede realizar un examen provisional en una pupila sin dilatar para evidenciar
hemorragias en la papila. [II, D] Un examen con estereoscpico del polo posterior se realiza mejor con:
lente indirecta con suciente magnicacin en la lmpara de hendidura, [I, D]
lente para examen directo de fondo de ojo (parte central de la lente de Goldmann o de la de Zeiss
de cuatro espejos, lente de Hruby) en la lmpara de hendidura [II, D]
El oftalmoscopio directo nos puede dar informacin de la ONH y de la capa de bras nerviosas (RNFL)
y puede proporcionar informacin adicional como defectos en la RNFL y hemorragias en la papila. Tambin permite una observacin tridimensional de la papila utilizando diferentes ngulos. [II,D] La valoracin
de la cabeza del nervio ptico (ONH) y la capa de bras nerviosas se debe dividir en dos partes: [II,D]

1.3.1 - VALORACIN CUALITATIVA

a)
b)
c)

forma y ancho del anillo neurorretiniano

evaluacin de la capa de fribras nerviosas
hemorragias en la papila

1.3.2 - VALORACIN CUANTITATIVA

a)
b)
d)

tamao de la papila (dimetro vertical)

ancho del anillo
grosor de la capa de bras nerviosas retinianas

1.3.1.a - Contorno del anillo neurorretiniano

Si las bras del nervio ptico estn intactas, el contorno del anillo neurorretiniano depende de la
forma del canal escleral (Fig. 5).
Fig. 5. Diferentes contornos de la papila: A) papila
normal, B) papila glaucomatosa, C) papila oblicua.

74

EXAMEN DEL PACIENTE

La papila es, generalmente, levemente oval en sentido vertical. En las papilas normales con excavacin pequea el anillo neurorretiniano es, cuando menos, tan grueso a las 12 y a las 6 horas como
en cualquier otra localizacin, y es generalmente ms grueso (83% de las papilas normales) en el
sector nferotemporal, seguido por el sperotemporal, luego por el nasal, y por ltimo el temporal
(regla I.S.N.T.)1. Este patrn es menos marcado en las papilas de tamao grande, en las que el
anillo neurorretiniano se distribuye de manera ms homognea por toda la circunferencia papilar (g.
6) y en papilas de tamao pequeo donde la excavacin no es evidente. Las papilas ms grandes o
ms pequeas son ms difciles de interpretar2. Los sujetos de raza negra presentan normalmente
papilas de mayor tamao debido a un mayor dimetro vertical de papila3.

papila normal

Fig. 6. Progresin del dao glaucomatoso en la papila:

A) Prdida localizada de fibras nerviosas (muesca).
B) Prdida localizada de fibras nerviosas (prdida polar vertical).
C) Prdida difusa o concntrica de las fibras nerviosas.
D) Prdida localizada y difusa de las fibras nerviosas.

La salida del nervio ptico del ojo puede ser inclinada, lo que se denomina disco oblicuo. Los discos
inclinados son mas frecuentes en ojo miopes y dan lugar a un anillo ligeramente inclinado en un sector
del disco y un anillo estrecho y ms denido en el sector opuesto. Las papilas en miopes elevados son
mas difciles de interpretar.
75

EXAMEN DEL PACIENTE

El glaucoma se caracteriza por un adelgazamiento progresivo del anillo neurorretiniano. El patrn morfolgico de la prdida del anillo vara, y puede comportarse como una prdida difusa, localizada (en
muesca o sacabocados), o como una combinacin de ambos patrones (Fig. 2). El adelgazamiento del
anillo neurorretiniano, aunque puede ocurrir en cualquier sector, es ms frecuente en los polos superior
e inferior4-8. El glaucoma primario de ngulo abierto (POAG) se ha subdividido en varios subtipos en
base al aspecto morfolgico del disco optico. Sin embargo, no hay una clara separacin entre estos
subtipos (p. ej. Focal isqumico, esclertico senil, etc). Los hallazgos de la evaluacin morfolgica
del nervio ptico no son patognomnicos de ningn subtipo especial de glaucoma9,10.

1.3.1.b - Evaluacin de la capa de bras nerviosas

La RNFL se evala mejor con una luz aneritra (verde) en la regin parapapilar y entre alrededor de las
arcadas vasculares (I,D). En ojos sanos, los vasos retinianos se encuentran embebidos en la RNFL.
La supercie de la RNFL se observa mejor si el foco est ajustado con precisin justo antes de los
vasos retinianos (I,D). Los haces de bras nerviosas se observan como estriaciones plateadas. Cerca de 2 dimetros de disco la RNFL se adelgaza y adquiere una conguracin en forma de pluma
de ave. Se observan defectos en el fondo de ojo normal de aspecto de hendidura, muesca o huso,
ms estrecho que los vasos retinianos. La RNFL se vuelve menos visible con la edad y ms difcil de
ver en los fondos de ojo escasamente pigmentados.
Los defectos se observan mejor en los dos dimetros de la papila (I,D). Los defectos focales (muesca
y hendidura) se observan como bandas oscuras, ms anchas que los vasos retinianos y se extienden
para alcanzar el borde de la papila (al menos oscurecido por los vasos). Estos son ms fciles de
observar que los adelgazamientos generalizados de la RNFL, que se maniestan como una perdida
de brillo y densidad de las estras y es un signo difcil de conrmar objetivamente. Cuando la RNFL es
delgada, las paredes de los vasos sanguneos estn ms marcadas y los vasos parecen sobresalir en
relieve frente a un fondo mate. La alteracin inicial en el glaucoma puede ser tanto un adelgazamiento
difuso como defectos localizados. Debido a que la prevalencia de un verdadero defecto de la RNFL es
< 3% en la poblacin normal, su presencia es muy probable que sea patolgica11-16.

1.3.1.c - Hemorragias peripapilares

La prevalencia de pequeas hemorragias en las proximidades de la papila, se ha estimado en torno
al 0-0,2% en la poblacin normal17-19. Por otra parte, una proporcin alta de pacientes con glaucoma
tienen hemorragias peripapilares (ODH) en algn momento. Las ODH son intermitentes y adems
estn ausentes en casi cualquier paciente, en la mayora de los exmenes. A menudo se pasan
por alto en un examen rutinario y son ms fciles de identicar en fotografas. Numerosos estudios
muestran que las ODH se asocian con la progresin de la enfermedad (Fig. 7).

Hemorragia
papilar en llama
o en astilla

Fig. 7. Hemorragia peripapilar

76

EXAMEN DEL PACIENTE

1.3.1.d - Atroa peripapilar20,22
La presencia de un creciente temporal de atroa peripapilar es un hallazgo frecuente (en hasta un
80% de la poblacin normal). Sin embargo, en el glaucoma aumenta tanto la frecuencia como el rea
afectada por la misma. La atroa peripapilar es menos frecuente en los sujetos normales en el sector
nasal de la papila. La zona de mayor rea de atroa tiende a corresponderse con la parte de la papila
con mayor prdida de anillo neurorretiniano. La extensin de la atroa puede que sea mayor en el NPG.
Como la presencia de algn grado de atroa peripapilar es frecuente en muchos ojos normales, una
atroa peripapilar amplia debera considerarse como un dato accesorio, ms que como un signo claro
de dao vascular local asociado con el glaucoma (Fig. 8 - Cap. 1). [I, D]

ZONA BETA

ZONA ALFA

Fig. 8. Papila ptica con distrofia parapapilar: la distrofia tipo Alfa, que se localiza perifricamente a la distrofia beta, se caracteriza por una hipo e hiperpigmentacin irregular; la distrofia Beta se sita adyacente al borde de la papila, por fuera del anillo
de Elshnig, y se caracteriza por ser visibles la esclera y los grandes vasos coroideos.

Medida del dimetro vertical de la papila

rea del disco

Volk 60 D
78 D
90 D
Supereld
Digital 1.0x
Super 66
Nikon 60 D
90 D
Haag-Streit Goldmann

Pequeo
<1.6 mm2
<1.65 mm
<1.3 mm
<1.1 mm
<1.15 mm
<1.5 mm
<1.45 mm
<1.45 mm
<0.95 mm
<1.3 mm

Medio
1.6 a 2.8 mm2
1.65 a 2.2 mm
1.3 a 1.75 mm
1.1 a 1.45 mm
1.15 a 1.50 mm
1.5 a 1.95 mm
1.45 a 1.9 mm
1.45 a 1.9 mm
0.95 a 1.25 mm
1.3 a 1.7 mm

Grande
>2.8 mm2
>2.2 mm
>1.75 mm
>1.45 mm
>1.5 mm
>1.95 mm
>1.9 mm
>1.9 mm
>1.25 mm
>1.7 mm

1.3.2.a - Tamao de la papila (dimetro papilar vertical)

El grosor del anillo neurorretiniano, y a la inversa, el tamao de la excavacin, vara de manera paralela al tamao global de la papila23. El tamao de las papilas es tremendamente variable en la poblacin general. El dimetro vertical de la papila se puede medir en la lmpara de hendidura usando
una lente de contacto o de alto poder convergente. La hendidura de luz debe ser coaxial con el eje
de observacin; se utiliza una hendidura delgada para medir el dimetro papilar vertical, utilizando el
borde interno del anillo blanquecino de Elschnig, como zona de referencia. La correccin de la magnicacin vara con las dimensiones pticas del ojo y con el tipo de lente utilizada para el examen. El
tamao medido o estimado de la papila, debera escribirse en la historia clnica del paciente. [II, D]
77

EXAMEN DEL PACIENTE

1.3.2.b -Anchura del anilllo
Durante dcadas se ha utilizado una relacin excavacin/papila grande como signo de dao glaucomatoso. Sin embargo, dependiendo del tamao absoluto de la papila, una CDR grande en una papila
de gran tamao se puede considerar errneamente glaucomatosas y viceversa, una CDR pequea
en una papila de tamao pequeo se puede considerar errneamente como normal24 (Fig. 9).
tamao pequeo

tamao medio

tamao grande

E/P = 0,2

E/P = 0,5

E/P = 0,8

Fig. 9. Distintas papilas con diferente rea papilar pero con el mismo rea de anillo neurorretiniano y el mismo nmero de
fibras nerviosas: papila pequea (papila de menos de 2 mm2 y e/p = 0,2), papila de tamao medio (rea papilar entre 2 y 3
mm2, e/p = 0,5 y papila de gran tamao (rea papilar mayor que 3 mm2 y e/p = 0,8).

Una diferencia de CDR entre ambos ojos (a igual tamao de papila) es sugestiva de dao adquirido.
Las excavaciones tienden a ser simtricas entre ambos ojos, la diferencia vertical de CDR viene a
ser inferior a 0.2 en el 96% de los sujetos normales.

1.3.3 - REGISTRO DE LOS DETALLES DE LA PAPILA (ONH)

Algn tipo de imagen puede ser til para proporcionar un registro de la apariencia del ONH en la
visita basal. [I, D] Si no hay fotografas en color disponibles, se recomienda un dibujo a mano detallado, incluso si es difcil dibujar de dibujar una ONH; el hecho de realizar un dibujo obliga a realizar
una evaluacin clnica ms exhaustiva del ONH. [II, D]
La fotografa a color proporciona una imagen casi idntica a la observada durante el examen oftalmoscpico. Aquellas obtenidas mediante instrumentos de escner son monocromticas y la interpretacin de las imgenes depende del software del instrumento. La fotografa a color de un campo
de 15 grados proporciona una magnicacin ptima.
El mtodo recomendado es el de las fotografas estereoscpicas. Tambin son aceptables las fotografas seudo-estereoscpicas. [II, D]

1.3.4 - IMGENES CUANTITATIVAS

El uso de los instrumentos de imgenes cuantitativas est muy extendido para el manejo del glaucoma. Las imgenes cuantitativas ayudan al diagnostico y seguimiento de su progresin [I,C]. Se
describen ms detalles en Cabeza de Nervio ptico y Anlisis de la capa de Fibras Nerviosas
Retinianas25. A continuacin se enumeran las principales caractersticas de los instrumentos disponibles, por orden alfabtico.

78

EXAMEN DEL PACIENTE

1.3.4.1 - Analizador de bras nerviosas GDx (GDx)
El GDx (Carl Zeiss Meitec Inc., Dubln, CA) es un analizador de la capa de bras nerviosas es un polarmetro lser escner que utiliza una fuente de luz polarizada de 780nm y puede cuanticar el grosor de la capa de bras nerviosas midiendo el desfase de la luz reejada. El GDxVVC contiene una
compensacin corneal variable, para proporcionar una neutralizacin del retraso de la luz corneal
especca al paciente. Una actualizacin reciente de software, el GDxECC, proporciona medidas
ms exactas en ojos miopes y en ojos de fondo claros26,27.

1.3.4.2 - Tomografa retiniana de Heidelberg (HRT)

El HRT (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) es un lser escner confocal que utiliza una
fuente de luz de 670nm y puede valorar la cabeza del nervio ptico (como la papila, tamao del anillo y de la excavacin) creando una imagen tridimensional (mapa de altura) de la ONH y de la retina
parapapilar28,29. Un software reciente, la Puntuacin de la Probabilidad del Glaucoma, proporciona
una valoracin de la ONH sin tener que dibujar la lnea de contorno.

1.3.4.3 - Tomografa de coherencia ptica (OCT)

El OCT est disponible como a) dominio de tiempo y b) dominio espectral. Ambas tcnicas proporcionan una estimacin cuantitativa del espesor de la RNFL. El OCT de dominio espectral es capaz
de adquirir volmenes de imagen tridimensional y ofrece mayor resolucin que el OCT de dominiotiempo30.
Diagnstico
El diagnstico del glaucoma no debera basarse slo en los datos de la imagen, aunque las modalidades diagnosticas mencionadas arriba proporcionan una informacin diagnstica til (I,C). El
GDx VCC, HRT y OCT Stratus tienen una precisin diagnstica similar y moderadamente alta, de
la misma magnitud que observadores expertos podran analizar a travs de estereofotografas de la
papila. Al interpretar informes de los instrumentos por imagen, los clnicos necesitan tener en cuenta
la calidad de la imagen y recordar el utilizar los resultados de las imgenes en el manejo clnico junto
con el resto de datos clnicos relevantes31-34. [I,D]
Progresin
La fotografa del fondo de ojo es una tecnologa asentada. Proporciona ventajas cuando los periodos de seguimiento son largos. Las fotografas de color muestran la papila y la RNFL de la misma
manera que lo ven los clnicos durante los exmenes, y adems, las fotografas pueden ser interpretadas por todos los oftalmlogos. Las hemorragias papilares pueden ser identicadas fcilmente en
las fotografas.
La fotografa, sin embargo, tambin presenta desventajas en el seguimiento. La interpretacin de
series de fotografas de la papila consume tiempo y es difcil; la variabilidad es grande incluso entre
expertos y los cambios son difciles de cuanticar.
Las imgenes de papila y de la RNFL son tecnologas en desarrollo. Algunas tcnicas recientes ya
estn obsoletas. El instrumento actual con la ms duradera retrocompatibilidad es el HRT. Una de
las grandes ventajas de las imgenes es que en contraposicin a las fotografas proporcionan
resultados cuantitativos (I,D). Es probable que los mtodos basados en imgenes para valorar la
progresin y la tasa de progresin sern importantes en el futuro. Sin embargo, an no est claro
cmo utilizar de manera ms eciente los instrumentos de imagen, i.e. frecuencia de examen o
como se deberan interpretar de mejor manera los resultados35-41.

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EXAMEN DEL PACIENTE

Bibliografa
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EXAMEN DEL PACIENTE

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81

EXAMEN DEL PACIENTE

1.4 - CAMPO VISUAL

1.4.1 - TCNICAS CAMPIMTRICAS
Los exmenes de campo visual es una parte obligatoria en el manejo del glaucoma, para su diagnstico e incluso ms en el seguimiento [I, D]. El objetivo del tratamiento del glaucoma, cmo se
ha formulado en estas Pautas, es prevenir la perdida de calidad de vida con un coste asequible.
La prdida de la funcin visual se asocia con la prdida de la calidad de vida y adems, siempre es
necesario saber la cantidad de prdida de campo visual en cada paciente. Los grandes ensayos
controlados y aleatorios para el tratamiento de glaucoma (EMGT, AGIS y CNTGS) han mostrado
que la progresin de la enfermedad tambin es comn con niveles de presin intraocular normales.
Adems, la tonometra, por s sola, casi nunca es suciente para el seguimiento de pacientes con
glaucoma a pesar de la PIO. La campimetra tambin se tiene que realizar. [I, A].
Campimetra computerizada y campimetra de Goldmann
La campimetra computerizada esttica debera ser la utilizada en el manejo del glaucoma. La campimetra cintica de Goldmann no es adecuada para la deteccin de perdida en el campo glaucomatoso
inicial y defectos pequeos a menudo se pierden entre las ispteras1. La campimetra computerizada
es tambin menos subjetiva; los resultados son cuantitativos y hay herramientas informticas disponibles para la interpretacin asistida por ordenador. Una excepcin, en la que la campimetra de Goldmann podra ser utilizada es en el dao grave del campo visual, dnde los resultados de campimetra
computerizada esttica ordinaria es una impresin casi negra. [II, D]
Campimetra automtica estndar SAP
La campimetra del glaucoma se ha estandarizado ms a lo largo del tiempo, y hoy en da el trmino
campimetra automtica estndar (SAP) se utiliza a menudo. SAP se reere al umbral de la campimetra computerizada esttica del campo visual central realizado con estimulo normal blanco sobre
fondo blanco.
Algoritmos del Test
En la atencin del glaucoma el umbral del glaucoma es la recomendacin estndar (I,D). Los algoritmos de umbral comnmente utilizados son: SITA estndar y SITA Fast en el campmetro de Humphrey.
Estos dos algoritmos han desplazados a los algoritmos antiguos de umbral completo y de Fastpac. En
el campmetro Octopus los algoritmos de umbral estndar se llaman Umbral normal y estrategias Dinmicas. El algoritmo TOP (campimetra de tendencia orientada) no es similar a los algoritmos de umbral
comunes. Con el algoritmo rpido TOP, tan solo se muestra un estmulo en cada punto estudiado del
campo visual. Los umbrales de cada punto se ven inuenciados por los de los puntos vecinos. Porlo
tanto, este test puede hacer que los escotomas de pequeo tamao aparezcan ligeramente msextensos pero menos profundos que cuando se utilizan los algoritmos de tipo umbral tradicionales.
Patrn de puntos del test
La campimetra para el glaucoma se realiza en el campo central de 25-30, donde se localiza la mayor
parte de las clulas ganglionares. Por lo tanto se acepta ignorar el campo perifrico [I,D].
Los patrones de puntos del test comunes 30-2 y 32 de Humphrey y G1 y G2 Octopus son idnticos
y examinan 30 centrales. Un patrn comnmente usado es el patrn 24-2 del campmetro de Humphrey que examina un rea un poco ms pequea. Solo se pierde una pequea cantidad de informacin si se compara con patrones mayores, y los artefactos comunes de los test, i.e. los bordes de las
lentes de pruebas o parpados cados son menos comunes con los patrones ms centrales. [II, D]
Seleccin del test
Se recomienda que los oftalmlogos seleccionen y se familiaricen con un test que sea el que vayan
a utilizar en la mayora de los casos. [I, D] Este debera ser un test SAP con estmulo blanco. Las
elecciones ms comunes en el sistema Humphrey son SITA estndar 24-2 30-2 o SITA Fast. En
el sistema de Octopus los mejores test SAP seran el G2 o 32 programas con estrategia de umbral
normal o el programa Dinmico que utiliza los mismos patrones. En ambos campmetros uno puede
82

EXAMEN DEL PACIENTE

utilizar los patrones de puntos de test examinando solo el campo central de 10 en ojos que tienen
solo un resto del campo en tunel. [I, D]
El Campmetro de Humphrey y el campmetro Octopus, son los campmetros SAP ms utilizados en
Europa. Aunque menos frecuentes, hay disponibles otros campmetros SAP que tienen programas de
umbral. Los pacientes afectos de glaucoma que se hace seguimiento con uno de estos instrumentos,
preferiblemente se les debera continuar el seguimiento con el mismo test para facilitar la evolucin de
la progresin [I,D]. Una perspectiva que incluya una serie de campos completa ayudar a estimar la
velocidad de progresin en campmetros que no tengan analizadores de progresin automtica.
Campimetras no convencionales
Hay otras modalidades de campimetra computerizada en la que el estimulo ya no es un punto
blanco sobre fondo blanco iluminado. Algunos ejemplos seran: SWAP (Campimetra automtica de
longitud de onda corta) o campimetra Azul-Amarillo, FDT (tecnologa de duplicacin de frecuencia)
y HRP (campimetra de alta resolucin o campimetra de anillo) y campimetra parpadeante.
Estas tcnicas se desarrollaron con la esperanza de que con la estimulacin de una subpoblacin
de clulas ganglionares retinianas seran capaces de identicar la prdida glaucomatosa en el campo visual antes que con el SAP convencional. Estas esperanzas no se han visto conrmadas. Las
revisiones sistemticas en la literatura existente muestran que ninguna tcnica campimtrica puede mostrar consistentemente defectos en el campo antes que SAP [I,A]. Publicaciones recientes
revelan que SWAP es similar o inferior a SAP en la deteccin inicial de defecto/prdida de campo
visual2,3,4. El primer instrumento FDT, incluyendo solo las posiciones de test mayores de 17 19,
no fue particularmente sensible en los defectos iniciales5, mientras que el segundo tipo, Matrix, que
incluye el mismo nmero de posiciones de test que el 24.2 SAP, es ms probable que obtenga
resultados similares a SAP. Lo mismo ocurre en la deteccin de progresin. SWAP nunca ha sido
evaluado adecuadamente para la progresin. La variabilidad inter test con SWAP es casi 2 veces
ms grande que con SAP, y se considera que SWAP se afecta ms precozmente por las cataratas
en evolucin, lo que hace a SWAP menos til para el seguimiento de pacientes con glaucoma [I,D].
El instrumento FDT inicial tiene tambin pocas posiciones de test para ser capaz de medir pequeos
pasos en la progresin, lo que le hace menos til que el SAP.
El nuevo Matrix no se lleva utilizando el tiempo suciente como para permitir una comparacin con
SAP [I,D]. No hay estudios longitudinales bien diseados que puedan proporcionar evidencia de
diferencias en la deteccin inicial o en la deteccin de progresin en el seguimiento. Los test de
campimetra no convencionales nunca deberan ser realizados sustituyendo a la SAP [I,D]6.
Instrucciones para el paciente
Incluso en campmetros computerizados el papel del examinador es de gran importancia. A los pacientes noveles el examinador debe explicar qu tienen que esperar y cmo reaccionar al estimulo.
Una demostracin corta, realizada con el instrumento en posicin demostracin, antes de comenzar
el test, ayudar a los pacientes a comprender el test. El examinador debera de haber realizado l mismo el test para entender mejor la sensacin. Si se usan los test de umbral, es necesario explicar a
los pacientes que el campmetro buscar el lmite al que los pacientes pueden ver un gran nmero de
puntos. Adems, muchos estmulos no podrn ser vistos incluso por personas de visin normal, y los
estmulos visibles normalmente sern muy dbiles. Estas instrucciones eliminarn tensiones innecesarias a los pacientes. Los pacientes que entiendan la naturaleza del test generalmente no tendrn nada
en contra de realizar campos visuales frecuentes. El examinador necesita estar cerca del campmetro
para poder responder cualquier pregunta del paciente (II,D). Tambin es importante que los clnicos
motiven a sus pacientes para exmenes en la realizacin de exmenes campimtricos (II,D). Los pacientes que comprendan que los resultados del test son necesarios para optimizar el manejo de su
glaucoma son, normalmente ms propensos a incluir una campimetra, al menos, 1 2 veces al ao.

1.4.2 - RESULTADOS DE LA CAMPIMETRA

Impresiones
Tanto Humphrey como Octopus proporcionan impresiones de campo nico similares, cada uno
contiene 6 mapas diferentes de campo visual ms los ndices globales de campo visual y otras medias de interpretacin de campo como normal o patolgico. [II, D]
83

EXAMEN DEL PACIENTE

Mapa de umbral numrico proporciona unos resultados de los test no procesados valores de
umbral estimado en cada punto testado. Este mapa no proporciona por s mismo una interpretacin
intuitiva de los resultados.
Escala de grises, por otra parte, es muy intuitiva y fcil de leer. Otras impresiones particularmente
los mapas de probabilidad (ver abajo) proporcionan mejor informacin incluso, y el usuario debera
evitar la tentacin de mirar en primer lugar la escala de grises. Esta escala es particularmente difcil
de interpretar en pacientes con opacidad en los medios.
El mapa de desviacin total numrico muestra diferencias entre los valores de umbral normal corregido con la edad en cada punto testado.
El mapa de desviacin patrn numrico muestra los mismos valores pero tras la correccin de
componentes de prdida de sensibilidad difusa, tpicamente debido a cataratas o de forma menos
frecuente pupila mitica.
Mapas de probabilidad tienen la ventaja de trasladar los resultados del test en un formato comprensible tras un anlisis estadstico. Los valores umbral que estn sucientemente disminuidos para ser
anormales en individuos normales de la misma edad, son marcados por smbolos negros.
El mapa de probabilidad de desviacin total muestra la signicacin estadstica del empeoramiento
cuando se compara con los valores referencia de una correccin de la edad normal, en cada punto
analizado.
El mapa de probabilidad de desviacin patrn es probablemente la parte ms importante de la
impresin de campo visual. El concepto de desviacin patrn, de nuevo corrige la presencia de cataratas y de ciruga de catarata. Las desviaciones patrn no funcionan en disminucin severa de los
campos y recientemente, Humphrey ha retirado los mapas de desviacin patrn de las impresiones
de los campos severamente disminuidos con valores de DM inferior a -20 dB.
ndices de abilidad
Una elevada frecuencia de falsos positivos (FP) perjudican claramente, mientras que la frecuencia de
falsos negativos (FN) tiene poco valor en relacin con el grado de prdida de campo visual glaucomatoso (II,D). Una elevada tasa de prdida de jaciones (FL), cuando se mide por el mtodo de la mancha
ciega (mtodo de Heijl-Krakau)7, a menudo representa correctamente la capacidad del paciente de
mantener una jacin estable durante el test, pero en algunas campimetras, la tasa de prdidas de
jacin es elevada a pesar de que la jacin observada era perfecta o casi perfecta. La tasa de prdida
de jacin no es importante si la mancha ciega ha sido errneamente localizada al comienzo del test.
Se puede asumir que la jacin ha sido buena si la mancha ciega es visible en el mapa de grises.
ndices globales
Los ndices globales son parmetros numricos que resumen los resultados de campo visual. El ndice
ms til es el MD (defecto medio en el sistema Octopus o desviacin media en el Humphrey) (I,D).
MD representa la diferencia media entre la sensibilidad normal corregida por la edad, y la medida de
los valores umbral en cada punto del test. De tal manera, un campo normal tiene un valor de MD de
cerca de 0 decibelios. En el campmetro de Humphrey se asocia el empeoramiento con valores de
MD negativos () un campo perimtricamente ciego presenta unos valores MD de entre -27 y -34
dB. Por el contrario, los valores de MD en el sistema Octopus se vuelven ms positivos al aumentar
la gravedad de los defectos.
El campmetro de Humphrey ha desarrollado un nuevo ndice que es el VF, similar al valor MD, expresado en porcentaje en lugar de en dB, ms resistente a la presencia de cataratas y ciruga de
catarata y ponderado centralmente.8
Otros ndices tradicionales son menos tiles (I,D). Entre ellos destacan el PSD (Humphrey) y el CLV
(Octopus), que representan la irregularidad del campo visual realizado cuando se compara con un
campo normal corregido por la edad. El PSD y el CLV pueden ser utilizados para el diagnstico, pero
son menos ecientes que mirar los mapas, especialmente los mapas de probabilidad. El PSD y el
CLV aumentan al comienzo del desarrollo de la enfermedad, pero hay un pico en los estados inicia84

EXAMEN DEL PACIENTE

les de prdida de campo, y luego disminuye de nuevo. Los ndices PSD, el CLV y el SF (uctuacin a
corto plazo) se desarrollaron a principios de 1.980, cuando se crea que los ndices como estos podran ser efectivos para el diagnostico inicial del glaucoma. Actualmente es cuestionable si el PSD, el
CLV y el SF tienen un papel clnico relevante. Hay dos nuevos ndices disponibles en el campmetro
Octopus, DD (Defecto difuso) y ARA (rea de respuesta anormal). El DD est diseado para mostrar
el componente de prdida de campo total difusa general, mientras que ARA se supone que muestra
el componente local. El Octopus tambin proporciona un grco, defecto vs. ngulo de bra que
muestra la localizacin de los defectos del campo en la capa de bras nerviosas retinianas.
Resumen de las caractersticas diagnsticas
Test de Hemicampo de Glaucoma (GHT)
El Test de Hemicampo de Glaucoma se incorpor hace algunos aos al campmetro Humphrey. Este
anlisis se desarroll especcamente para el diagnstico del glaucoma, y clasica los resultados en;
dentro de los lmites normales, fuera de los lmites normales o caso dudoso. La clasicacin fuera
de los lmites normales, en los lmites normales, dudoso, depresin de sensibilidad general,
sensibilidad anormalmente elevada es muy especca para el glaucoma. Si dudoso y fuera se
consideran ambos anormales, el test es muy sensible9. Otrs dos clasicaciones posibles con el GHT
son depresin de sensibilidad general, que se muestra en campos con sensibilidad disminuida
general sin prdida de campo glaucomatoso localizado tpicamente en ojos con catarata pero sin
glaucoma y sensibilidad anormalmente alta la cual es un signo de que el paciente est presionando el botn de respuesta incluso aunque no ve el estmulo.
Curva de Bebi
La curva de Bebi o curva de defecto acumulativo en el Octopus es un grco resumen de la prdida de
sensibilidad tanto difusa como localizada. En una prdida difusa completa la curva de las sensibilidades
medidas es ms baja pero paralela a la curva normal mostrada. En la prdida focal (tpica del glaucoma)
la parte derecha de la curva est disminuida si se compara con la curva de referencia normal.
Diagnstico basado en puntos agrupados
La localizacin de puntos agrupados con sensibilidades signicativamente reducidas son indicadores ms ables de prdida de campo glaucomatoso inicial que los puntos dispersos.
La prdida de campo visual tambin puede basarse en la presencia de una agrupacin de campos signicativamente disminuidos. La regla, que a menudo se usa estipulada con un mnimo de
3 puntos agrupados con disminucin de sensibilidad signicativa, del cul uno debera tener una
signicancia de p<1%. Normalmente los puntos de test que rodean mancha ciega son ignorados
en este anlisis. El test de Hemicampo del Glaucoma (GHT) del campmetro de Humphrey tambin
utiliza la agrupacin. Tambin est disponible en el campmetro de Octopus un grco de agrupacin anmala de puntos con defecto mostrando la media de profundidad del defecto como puntos
agrupados con sensibilidad signicativamente disminuida.
Valorando un campo individual
La manera ms fcil de clasicar un campo visual es mirar el test de Hemicampo de Glaucoma, que
tiene una buena sensibilidad y especicidad9. [I, D] Otra buena aproximacin es mirar a los mapas
de probabilidad de desviacin patrn (I,D). Los defectos glaucomatosos pequeos consisten tpicamente en puntos agrupados disminuidos signicativamente a menudo siguiendo el curso de la capa
de bras nerviosas retinianas. Los defectos iniciales tienen un curso ms comn en las reas nasales
del campo. Tambin son ligeramente ms comunes en el hemicampo superior que en el inferior.
Conrmacin de los hallazgos
En la mayora de los pacientes el diagnstico inicial del glaucoma es claro. En tales circunstancias los
defectos en el campo son muy claros y no requieren conrmacin (I,D). Los sospechosos de glaucoma
(i.e. pacientes con hipertensin ocular) que se siguen con campos inicialmente normales muestran ms
defectos de campo discretos cuando aparece por primera vez la prdida del campo. Es tpico que en
estos pacientes los defectos son, en primer lugar, visibles en el mapa de probabilidad incluso antes
de que puedan verse en la escala de grises (especialmente si los defectos son ms paracentrales). En
los estadillos iniciales es tpico que los defectos aparezcan como puntos disminuidos agrupados con
85

EXAMEN DEL PACIENTE

una signicancia variable. Tales puntos, a menudo, requieren conrmacin en un segundo e incluso
tercer examen antes de que se pueda estar seguro del desarrollo de una prdida glaucomatosa. No
se puede esperar que los puntos defectuosos sean exactamente los mismos en cada examen, pero
los puntos defectuosos deben aparecer en la mismo zona del campo.
Valoracin de la progresin
La campimetra es incluso ms importante en el seguimiento del glaucoma que en el diagnstico [I,D].
En el seguimiento es importante saber si se est deteriorando el campo visual de un ojo as como la
tasa de progresin [I,D]. Como norma, una progresin real necesita estar presente en 2 o ms tests
antes de comenzar el tratamiento, dependiendo de la magnitud de dicho empeoramiento. [I,D]
Tanto el Humphrey como el Octopus (software EyeSuite) proporcionan grcos mostrando series
completas de campos, ordenados cronolgicamente. Estas impresiones ayudan a los clnicos a
conseguir rpidamente una idea de la progresin de la enfermedad. [I, D]
La progresin asistida por ordenador se puede dividir en 2 grupos:
1.
Anlisis basados en sucesos, diseados para responder a la pregunta de si el campo ha
progresado
2.
Anlisis basados en la tendencia, diseados para determinar la tasa de progresin
Anlisis basado en sucesos
Mapas de probabilidad de cambio en el glaucoma
Los anlisis basados en sucesos se han utilizado en todos los grandes ensayos controlados y
aleatorios de glaucoma, i.e. EMGT, AGIS y CIGTS10,11,12. Los anlisis de EMGT se basaban en los
mapas de Probabilidad de Cambio de glaucoma (GCPMs) comercialmente disponibles que se han
incorporado en el campmetro de Humphrey a principio de los aos 90. Con GCPMs todos los tests
de campo visual se comparan con el basal que consiste en una media de dos exmenes basales.
El basal por defecto consiste en dos tests iniciales de un ojo, pero el basal puede ser dos tests elegidos por el examinador. La variabilidad de test de repeticin aleatorio en el campo glaucomatoso
depende del estado del campo, de la sensibilidad del punto del test y la excentricidad13. Esto ha sido
tomado como modelo en el GCMPs y se marcan los puntos del test que se han deteriorado ms
que la variacin esperable por el azar. Los criterios utilizados en el EMGT forman parte del programa
de anlisis de progresin del glaucoma de Humphrey (GPA). Los ojos que muestran un deterioro
de al menos 3 puntos localizados se marcan como progresin posible, si se repite el hallazgo en 2
exmenes consecutivos y progresin probable, si estn presentes en 3 exmenes consecutivos.
El programa Progressor
El programa Progressor est disponible por una empresa independiente y puede ser utilizado para
determinar si un ojo est progresando. Progressor proporciona un anlisis de regresin lineal de
valores umbral de cada punto del test. La signicacin de los cambios se muestra con un cdigo de
color. Es importante que una decisin de progresin no se haga con base a laprogresin en un nico
punto. En su lugar, se recomienda utilizar 3 puntos con progresin signicativa, de otra manera la
especicidad se vuelve inaceptablemente baja14.
Nmero de tests
Tanto los mapas de probabilidad de cambio de glaucoma como los anlisis de progreso requieren el
acceso a, al menos, 5 y preferiblemente ms exmenes, para detectar progresin. El mnimo terico
para mostrar progresin probable con los mapas de probabilidad de cambio de glaucoma es de 5
exmenes y en general los anlisis de regresin lineal requieren incluso de ms tests que GCMPs.15
Esto demuestra la necesidad de realizar campimetras con cierta frecuencia en aquellos ojos donde
se considera necesario detectar una progresin inicial.
Anlisis basados en criterios
Existen tambin hay una multitud de criterios para identicar la progresin, basados en los cambios
de los valores del umbral expresados en dB. Tales criterios pueden variar bien se trate de la identicacin de defectos nuevos, o de cambios en la profundidad o aumento en la extensin de defectos
ya existentes16. Los criterios son bastante arbitrarios y trabajosos, por este motivo, en la actualidad
se deberan utilizar los anlisis asistidos por ordenadores.
86

EXAMEN DEL PACIENTE

Anlisis de tendencia global
La mayora de los ojos glaucomatosos progresarn si se les sigue el tiempo suciente con herramientas
de diagnostico razonablemente sensibles, como el SAP convencional. La prdida de calidad de vida
ocurre cuando ha desaparecido aproximadamente la mitad del campo visual binocular. Trazar el valor de
la MD de un ojo y la tasa de progresin observada en un diagrama de edad/funcin visual puede mostrar
si la progresin observada puede llevar a una prdida de calidad de vida durante la vida del paciente
(Fig.1-Intro.). Tanto el Octopus como el Humphrey proporcionan grcos de la MD del paciente a lo largo
del tiempo. Este tipo de anlisis resumen rpidamente la tendencia de la enfermedad del paciente que
ha sido revisado durante un par de aos, proporcionando un nmero de campos razonables.
El nuevo anlisis GPAII de Humphrey proporciona un grco similar con un nuevo ndice llamado VFI,
que es mejor para las opacidades en los medios, en la catarata y en la ciruga de catarata.
El campmetro Octopus tambin ofrece grcos de anlisis de tendencia y pendientes de DD y ARA.
Los criterios utilizados para los anlisis de progresin en los estudios de AGIS y CIGTs son muy trabajosos, requiriendo la determinacin de agrupaciones de puntos, depresiones de valores normales
corregidas por la edad o niveles de signicacin y no son tiles en la prctica clnica habitual. [I, D]
Nmero de campos visuales recomendados
Determinar la tasa de progresin de un ojo requiere un tiempo sucientemente largo (al menos de 2
aos) y sucientes exmenes del campo. [II, D] Una publicacin reciente menciona los anlisis del
nmero de campos requeridos por ao para detectar diferentes tasas de progresin.6 Se recomienda
que todos los nuevos pacientes diagnosticados de glaucoma se realicen un examen con SAP 3 veces
al ao durante los dos primeros aos tras el diagnstico . [II, D] De esta manera, la tasa de progresin
puede ser determinada antes y revelar con gran certeza los ojos de progresin rpida.

1.4.3 - ESTADOS DEL GLAUCOMA

Cuando se discute acerca de los estados de la enfermedad en el glaucoma, el estado del campo visual
se utiliza como la referencia ms importante. Un sistema de graduacin reciente es la sugerida por Mills
et al17. Es una modicacin del sistema de graduacin inicial del Bascom Palmer18. El sistema de clasicacin de Brusini utiliza una combinacin de la MD y de la PSD.18 El sistema de clasicacin puede tener
un gran inters para los estudios cientcos, estudios de coste, etc., pero tienen un valor limitado en el
manejo clnico. Claramente, el seguimiento clnico del glaucoma tiene que ser capaz de detectar y cuanticar la progresin de la enfermedad antes de que los pacientes pasen de un estado al siguiente. [I, A]
CLASIFICACIN DE HODAPP16
DAO GLAUCOMATOSO INICIAL
a) MD < - 6 dB
b) menos de 19 puntos con una p < 5% de ser normales, con menos de 10 puntos de
probabilidad p < 1%
c) ausencia de sensibilidad < 15 dB en los 5 grados centrales
DAO GLAUCOMATOSO MODERADO
a) MD < -12 dB
b) menos de 37 puntos con una p < 5% de ser normales, con menos de 20 puntos de
probabilidad p < 1%
c) ausencia de defectos absolutos (0 dB) en los 5 grados centrales
d) tan slo un hemicampo puede tener sensibilidad < 15 dB en los 5 grados centrales
DAO GLAUCOMATOSO AVANZADO
a) MD > -12 dB
b) ms de 37 puntos con una probabilidad p < 5% de ser normales y/o ms de 20
puntos con una probabilidad p < 1%
c) defecto absoluto (0 dB) en los 5 grados centrales
d) sensibilidad < 15 dB en los 5 grados centrales de ambos hemicampos
87

EXAMEN DEL PACIENTE

Herramientas para diagnstico:

Usuarios de Humphrey:
Test de Hemicampo de Glaucoma
Mapa de Probabilidad de Desviacin
Patrn
Usuarios de Octopus:
Curva de Bebi
Mapa de Probabilidad Corregida

Herramientas para progresin:

En la prctica clnica los anlisis de tendencia de ndices globales son ms importantes que los anlisis
de suceso, pero algn tipo de anlisis de suceso es
capaz de identicar la localizacin de la progresin
Usuarios de Humphrey
VFI en el tiempo
Desviacin media en el tiempo
Mapa de Probabilidad de Cambio en el
Glaucoma
Usuarios de Octopus:
ARA en el tiempo
Defecto medio en el tiempo
Tendencia - Agrupados

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88

EXAMEN DEL PACIENTE

1.5 - FLUJO SANGUNEO

Los factores vasculares estn probablemente implicados en la patogenia del glaucoma. Algunos estudios epidemiolgicos recientes han demostrado una asociacin entre la presin diastlica sangunea
baja y una presin de perfusin ocular baja en la incidencia, prevalencia y progresin del glausoma1-4.
Convencionalmente se estima la presin de perfusin ocular como la diferencia entre la presin sangunea arterial sistmica y la presin intraocular.
Se han desarrollado numerosos mtodos para medir el ujo sanguneo ocular, aunque su valor en la
prctica clnica an no ha sido determinado5-15.
Actualmente, el papel clnico de las medidas de ujo sanguneo en el manejo del glaucoma no est claro.
Sin embargo, los factores de riesgo vasculares deberan tenerse en cuenta en el manejo del glaucoma,
especialmente cuando la PIO es baja durante 24 horas con CCT normal, y los campos visuales muestran
un dao severo y progresivo. [II, D]

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89

CPITULO 2

CLASIFICACIN
Y TERMINOLOGA

Clasificacin
y terminologa

Todas las formas de glaucoma deberan ser clasicadas en formas primarias y secundarias, basndonos en:

ngulo de la cmara anterior, valorado mediante gonioscopia.

Examen biomicroscpico con lmpara de hendidura.

Morfologa papilar.

Defectos del campo visual

Los sndromes Exfoliativo y de Dispersin Pigmentaria son factores de riesgo para la aparicin de
un glaucoma secundario de ngulo abierto.

2.1 - FORMAS CONGENITAS PRIMARIAS

2.1.1 - GLAUCOMA CONGENITO PRIMARIO / GLAUCOMA INFANTIL
Etiologa: disgenesia del ngulo.
Fisiopatologa: ujo de salida del humor acuoso disminuido
Caractersticas: La presencia de una trabeculodisgenesia aislada es la causa ms frecuente del las
formas primarias de glaucoma congnito, an as se trata de una enfermedad poco comn, aproximadamente se presenta en 1 de cada 10.000 neonatos. Es habitual la presencia de un defecto
visual severo. El tratamiento ha de ser necesariamente quirrgico. [I,C]
Inicio: desde el nacimiento a los 10 aos de vida. Bilateral en un 70% de casos
Herencia: recesiva con penetrancia variable, o espordica
Sexo: Ms frecuente en varones (65%)
Se han identicado alteraciones cromosmicas especcas, en 1p36 y 2q21
Signos y sntomas:
Fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo, frotar los ojos.
PIO bajo anestesia general: como hallazgo aislado es insuciente para conrmar
el diagnstico, a menos que sea extremadamente elevada, ya que la anestesia
general puede disminuir la PIO.
Dimetro corneal generalmente > 12 mm en el primer ao de edad con un aumento de la longitud axial (buftalmos cuando el ojo llega a ser muy largo).
Edema corneal (+/ rupturas de la membrana de Descemet, o estras de Haab,
que no deben ser confundidas con un traumatismo por forceps durante el parto).
Cabeza del nervio ptico: distensin por la presin/aumento difuso de la excavacin (CDR > 0.3)
Gonioscopia: Insercin anterior del iris, formando una lnea festoneada.
estructuras pobremente diferenciadas.
trabeculodisgenesia (conocida como membrana de Barkan),
y/o insercin anterior del iris
Los casos que se maniestan ms tardamente no suelen presentar un aumento del tamao del
globo ocular y suelen tener un resultado ms favorable tras la ciruga.

93

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
2.1.2 - GLAUCOMA ASOCIADO A ANOMALIAS CONGENITAS
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

Goniodisgenesia:

a.1 - Sndrome de Axenfeld-Rieger

a.2 - Anomala de Peter
Sndrome de Sturge-Weber.
Aniridia
Neurobromatosis.
Sndrome de Marfan
Sndrome de Pierre Robin
Homocistinuria
Sndrome de Lowe
Microesferofaquia (Weill-Marchesani)
Microcrnea
Rubeola
Anomalas cromosmicas.
Sndrome del pulgar ancho.
Vtreo primario hiperplsico persistente.

94

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA

2.2 - GLAUCOMAS PRIMARIOS DE NGULO ABIERTO

Los glaucomas de ngulo abierto son neuropatas pticas crnicas progresivas, que tienen en
comn presentar cambios morfolgicos caractersticos de la papila y de la capa de bras nerviosas retinianas, en ausencia de otra anomala congnita o enfermedad ocular. A estos cambios
se asocian la muerte progresiva de las clulas ganglionares retinianas y la prdida de campo
visual1.
FACTORES DE RIESGO
a) - Para la conversin a POAG.
Desde OHT a Glaucoma. Ver Ch. Intro bajo RCTS, OHTS y EPGS)
b) - Para deterioro de OAG.
PIO y hemorragias de disco2, 3
Severidad del dao
Edad
Presin de perfusin
Historia de enfermedad cardiovascular
CCT en POAG de presin alta
c) - Para un aumento de la prevalencia e incidencia de POAG4.
1. Presin intraocular (PIO); el riesgo de padecer glaucoma para aquellos cuya PIO es >26mmHg es
13 veces mayor que para aquellos cuya PIO es menor.
2. Edad; la prevalencia de OAG en personas mayores de 40 aos es 2,1% (95% CI 1,7 a 2,5), y oscila
desde 0,3% (95% CI 0,1 a 0,5) a los 40 aos, hasta 3,3% (95% CI 2,5 a 4,0) a los 70 aos.
3. Raza, especialmente Afro-Caribeos; el riesgo relativo de padecer OAG para gente de esta raza,
comparado con pacientes blancos, es 3,80 (95% CI 2,56 a 5,64).
4. Historia familiar positiva de glaucoma; asociado con OAG (RR 3,14, 95% CI 2,32 a 4,25). La mayor
asociacin es para hermanos gemelos de pacientes afectos.
5. Diabetes; existe al menos dos veces ms de riesgo de OAG en pacientes con diabetes comparados con aquellos que no la padecen (riesgo relativo 1,93, CI 1,38 a 2,69).
6. Miopa; el riesgo relativo combinado de OAG en pacientes miopes, comparados con aquellos sin
miopa, es 1,88 (95% CI 1,53 a 2,31).

2.2.1 - GLAUCOMA JUVENIL PRIMARIO

Etiologa: Desconocida
Fisiopatologa: Flujo de salida del acuoso disminuido
Caractersticas:
Inicio: 10 a 35 aos de edad
Herencia: Puede haber antecedentes familiares. Se han identicado genes asociados con
el glaucoma primario juvenil en el cromosoma 1 (1q21-q31) y MYOC5, 6
Signos y sntomas:
Asintomtico hasta una prdida avanzada de campo visual
PIO mxima 21 mm Hg sin tratamiento (curva diurna tensional)
Cabeza de nervio ptico: presenta tpicamente dao difuso, pero es posible cualquier tipo de prdida del anillo neurorretiniano.
Capa de bras nerviosas: defectos difusos de forma caracterstica.
Campo visual: presencia de defectos glaucomatosos.
Gonioscopia: ngulo de cmara anterior abierto y amplio

95

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
2.2.2 - GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO/ GLAUCOMA DE PRESIN ALTA
(POAG/HPG)
El riesgo relativo para POAG aumenta conforme aumenta el nivel de presin intraocular (PIO), y no hay
evidencia de un nivel de PIO para el comienzo de esta condicin. Se supone que otros factores de riesgo
diferentes a la PIO tienen una importancia relativamente mayor cuando hay una neuropata ptica glaucomatosa en presencia de niveles de presin ms bajos (estadsticamente normales). De forma arbitraria, el
POAG ha sido dividido en glaucoma de Presin Alta y Presin Normal para reejar lo anteriormente mencionado, aunque podran representar un espectro de neuropatas pticas con diferente sensibilidad a la PIO.
Ver Ch. Introduccin y 2.2
Etiologa: Desconocida
Fisiopatologa: Desconocida. Pueden estar asociadas mutaciones TIGR y MIOC2,3
Caractersticas:
Inicio: a partir los 35 aos de edad
Signos y sntomas:
Asintomtico hasta que la prdida de campo visual sea avanzada.
PIO elevada sin tratamiento (curva diurna de tensin)
Papila: dao glaucomatoso adquirido caracterstico y/o cambios en la capa de bras
nerviosas retinianas (defectos difusos o localizados) (ver Ch. 1)
Campo visual: generalmente presenta defectos glaucomatosos que corresponden
con el dao del disco ptico.
Gonioscopia: ngulo de cmara anterior abierto (no ocluible, sin goniodisgenesia).
Ver Ch. 1 y Ch. 2.

2.2.3 - GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO ABIERTO/GLAUCOMA DE PRESIN NORMAL

(POAG/NPG)
Ver Ch. Introduccin y Ch. 2.2.3, diagrama II.
Etiologa: Desconocida
Fisiopatologa: Desconocida. Se ha encontrado una mutacin en el gen de la Optineurina en las
familias con NPG
Caractersticas:
Inicio: a partir de los 35 aos de edad
Signos y sntomas:
PIO normal sin tratamiento (curva diurna o 24 horas en fases). Asintomtico hasta
prdida de campo visual avanzada.
Dao glaucomatoso tpico del nervio ptico
Hemorragias papilares
Defecto de campo visual tpico de glaucoma; es decir, defectos paracentrales
Gonioscopia: ngulo de la cmara anterior abierto (excluir cierre angular intermitente;
ver Ch. 2)
No antecedentes o signos de otra enfermedad ocular o uso de esteroides.
Considerar el espesor corneal central si los hallazgos son discrepantes; la CCT podra ser menor
de la media (ver Ch.1.1).

2.2.4 - SOSPECHA DE GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO ABIERTO (POAG)

Ver tambin Ch. Introduccin, Ch. 2.2, diagrama II.
Etiologa: Desconocida
Fisiopatologa: Desconocida
Caractersticas:
Campo visual y/o papila y/o capa de bras nerviosas normales o sospechosas, siendo
al menos una de ellas sospechosa
96

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
2.2.5 - HIPERTENSION OCULAR (OH)
Etiologa: Desconocida
Fisiopatologa: Desconocida
Caractersticas:
Signos y sntomas:
PIO > 21mmHg sin tratamiento
Campo visual: normal.
Papila y capa de bras nerviosas retinianas: normales.
Gonioscopia: ngulo de cmara anterior abierto (excluir cierre angular intermitente;
ver Ch.2.4.3)
No antecedentes signos de otra enfermedad ocular uso de esteroides.
Otros factores de riesgo: ninguno
Una PIO alta se asocia, pero no est demostrada, con oclusin venosa retiniana, especialmente
cuando se asocia hipertensin arterial, hipercolesterolemia u obesidad.
Considerar el espesor corneal. Ver Ch. 1.

Aunque en el pasado se ha utilizado en el diagnstico y an normalmente se separa con nes

de investigacin y clasicacin, el trmino hipertensin ocular (HO), se debera utilizar para
indicar que la PIO est fuera de dos o tres desviaciones estndar de la media normal, encontrndose el resto de los hallazgos clnicos dentro de lmites de la normalidad.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN GLAUCOMA [II, D]

I El espesor corneal central (CCT) puede ser til para sopesar el valor de la PIO medida por
aplanacin (ver Ch. 1.1), sobre todo en pacientes con OHT, al objeto de predecir su riesgo
de conversin.
II El empleo de tcnicas de imagen de la va visual (TAC o RMN) puede estar indicado si
el aspecto del disco ptico es atpico, o los defectos del campo visual son sospechosos de
patologa neurolgica, o bien cuando los hallazgos del disco y el campo visual sean discrepantes.
III Exploracin mediante Eco-doppler de vasos supra-articos, sobre todo cuando el disco
y los hallazgos del campo visual sean inconsistentes con la PIO y exista sospecha de sndrome isqumico ocular.

97

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA

2.3 - GLAUCOMAS SECUNDARIOS DE NGULO ABIERTO

La elevacin de la PIO causa una neuropata ptica glaucomatosa tpica, progresiva, y prdida de
campo visual, siendo causada por enfermedad(es) ocular o extraocular, o por frmacos o tratamientos. La cuanticacin del dao glaucomatoso en la funcin visual, incluyendo el estado del
campo visual, as como de la estimacin del riesgo, puede ser difcil por las enfermedades oftalmolgicas de base o por tratarse de cuadros clnicos complejos.
La siguiente clasicacin se basa principalmente en los mecanismos siopatolgicos. Los distintos
tipos clnicos de glaucoma se discuten en el apartado correspondiente de la clasicacin.
Cuando ni la etiologa ni la siopatologa son evidentes, debe ser considerado como un glaucoma
primario.
En los glaucomas secundarios de ngulo abierto el ngulo de la cmara anterior debe estar abierto
en ms de 270.
En varias formas de glaucoma secundario se combinan diferentes mecanismos que conducen
tanto a glaucoma secundario de ngulo abierto como a glaucoma de ngulo cerrado. Dado que el
nmero de combinaciones posibles es muy alto, es recomendable la valoracin individualizada de
cada caso.

2 .3 .1 - GL AUCOMAS SECUNDARIOS DE ANGULO ABIERTO CAUSADOS POR

ENFERMEDADES OF TALMOLOGICAS

2.3.1.1 - Glaucoma Exfoliativo7, 8

Etiologa: La alteracin de base es el sndrome exfoliativo, en el que una protena brino-granular
anormal (material exfoliativo) es producida en el ojo y diferentes partes del organismo. Determinadas variantes del gen LOXL1 se han relacionado estrechamente con el sndrome de exfoliacin, as
como con el glaucoma exfoliativo, en los que el material de exfoliacin y los grnulos de pigmento
se acumulan en la malla trabecular provocando una disminucin en la salida del humor acuoso y un
aumento signicativo de la PIO. El glaucoma exfoliativo se desarrolla en aproximadamente 1/3 de
los ojos con sndrome exfoliativo en un periodo de 10 aos.
Fisiopatologa: Reduccin salida de acuoso va trabecular debido al material exfoliativo.
Caractersticas:
Inicio: generalmente por encima de los 60 aos
Frecuencia: grandes variaciones raciales
Asintomtico hasta lesin avanzada de campo visual.
Uno los dos ojos afectados, a menudo bilateral y asimtrico
Signos y sntomas:
PIO: > 21mmHg, frecuentemente ms alta, por trmino medio, que en el POAG.
Prdida de campo visual como en el POAG, con frecuencia ms severa en un
ojo.
Examen con lmpara de hendidura: presencia de material exfoliativo, remedando
caspa, en el reborde pupilar y en la supercie de la cpsula anterior del cristalino
excepto en la zona central. Estos detalles se aprecian mejor tras dilatacin pupilar.
El reborde pupilar es irregular y presenta, de manera caracterstica, una apariencia
apolillada.
Se asocia con frecuencia con catarata nuclear, prdida pigmentaria en iris central
y medio, y grnulos de pigmento en el ngulo. Cuando hay pigmento acumulado
en forma de una lnea ondulante anterior o sobre la lnea de Schwalbe, se denomina lnea de Sampaolesi. Es frecuente encontrar en estos pacientes znulas
ccidas, con facodonesis ocasional, subluxacin del cristalino y complicaciones
durante la ciruga de catarata.
Son relativamente frecuentes los ngulos estrechos o cerrados.
98

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
2.3.1.2 - Glaucoma Pigmentario9
Etiologa: se acumulan grnulos de melanina en la malla trabecular, disminuyendo la funcin de la
misma.
Fisiopatologa: reduccin del ujo trabecular debido a los grnulos de melanina. Los grnulos de melanina se liberan del iris como resultado del roce entre las znulas y la supercie posterior del iris. De
acuerdo con la teora del bloqueo pupilar inverso, el iris se comporta como una vlvula, dando lugar a
una mayor PIO en la cmara anterior que en la posterior, causando as un abombamiento perifrico del
iris hacia atrs. Esta teora no se ha conrmado de forma generalizada por los resultados clnicos.
Caractersticas:
Inicio: tpicamente entre la tercera y quinta dcadas
Frecuencia: 1-1,5% del total de los casos de glaucoma, ms frecuente en caucsicos y en
varones miopes
Se afectan uno los dos ojos
Signos y sntomas:
Raramente dolor, de intensidad media-moderada, durante los episodios agudos
de aumento de PIO. Visin de halos alrededor de luces.
PIO: > 21mmHg, que presenta, de manera caracterstica, grandes variaciones.
Puede haber un aumento signicativo de la PIO tras el ejercicio fsico, la dilatacin
pupilar o el parpadeo. Se ha publicado que la PIO tiende a descender a partir de
los 60 aos.
Examen con lmpara de hendidura: cmara anterior profunda, atroa del epitelio
pigmentario del iris medio-perifrico con patrn radial, especialmente visible con
retroiluminacin. Pigmento disperso en la malla trabecular, la lnea de Schwalbe,
supercie del iris, ecuador del cristalino y sobre el endotelio corneal, donde a menudo tiene forma de huso vertical central (huso de Krukenberg).
Se recomienda realizar el examen a oscuras, para mejorar la exploracin de la forma perifrica del
iris. El examen UBM es a menudo til en el diagnstico del bloqueo pupilar inverso.

2.3.1.3 - Glaucoma secundario de ngulo abierto inducido por el cristalino

Etiologa: Obstruccin de la malla trabecular por protenas del cristalino y/o clulas inamatorias
inducidas por las protenas del cristalino.
Fisiopatologa:

Protenas del cristalino de una catarata madura o hipermadura con cpsula intacta (glaucoma facoltico).

Partculas del cristalino liberadas por dao quirrgico traumtico del mismo (glaucoma
por partculas de cristalino).

Inamacin granulomatosa de la TM tras ciruga de catarata sin complicaciones, cuando el

ojo contrario ha sido operado y las protenas del cristalino sensibilizaron al sistema inmune
(glaucoma facoanalctico)
Caractersticas:
La edad de inicio y su curso, agudo o crnico, dependen del mecanismo patognico
Signos y sntomas:
A menudo dolor con enrojecimiento e inamacin.
PIO > 21 mmHg
Examen con lmpara de hendidura: cristalino daado y/o catarata, o tras ciruga de catarata, con o sin iritis

2.3.1.4 - Glaucoma asociado a hemorragia intraocular

Etiologa: Obstruccin de la malla trabecular por glbulos rojos rgidos (glaucoma por clulas fantasma, enfermedad de clulas falciformes) o por gran cantidad de glbulos rojos normales (hifema).
Fisiopatologa: glbulos rojos (clulas fantasma) de una hemorragia vtrea antigua, que a travs de
una ruptura de la cara anterior de la hialoides, o desde el iris (por ejemplo trauma o ciruga intrao99

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
cular), alcanzan y obstruyen la malla trabecular
Caractersticas:
Signos y sntomas:
Dolor, enrojecimiento, posibles recurrencias
PIO > 21 mmHg

2.3.1.5 - Glaucoma uvetico

Etiologa: varias formas de uvetis anteriores e intermedias pueden causar una obstruccin unilateral
bilateral de la malla trabecular. Las entidades ms frecuentes son la uvetis asociada a la artritis
reumatoide juvenil, la iridociclitis heterocrmica de Fuchs, el Sndrome de Posner-Schlossman (crisis glaucomatociclticas), herpes simple, herpes zoster, slis, sarcoidosis, enfermedad de Behet,
oftalma simptica, y la pars planitis.
Fisiopatologa: obstruccin y edema de la malla trabecular causada por clulas inamatorias, precipitados y detritus, cicatrizacin secundaria y neovascularizacin del ngulo camerular. Tambin
puede aparecer un glaucoma secundario de ngulo cerrado causado por sinequias.
Caractersticas:
El inicio depende de la enfermedad de base. Cualquier edad
Signos y sntomas:
Dolor, enrojecimiento, fotofobia, es posible una disminucin de la visin.
PIO > 21 mmHg. Algunas formas se asocian con grandes oscilaciones o aumentos
peridicos de la PIO

2.3.1.6 - Glaucoma secundario a tumores intraoculares

Etiologa: salida del humor acuoso reducida debido a tumores intraoculares (de segmento anterior)
primarios o secundarios
Fisiopatologa: compresin o extensin del tumor a la malla trabecular y/o canales de salida. La
obstruccin de la malla trabecular puede tambin deberse a inamacin inducida por el tumor, a
necrosis del tumor, hemorragia y dispersin pigmentaria. (Tambin puede desarrollarse un glaucoma secundario de ngulo cerrado)
Caractersticas:
Signos y sntomas:
PIO > 21 mmHg
Inicio y cuadro clnico muy variables, coexistiendo hallazgos propios tanto del tumor como del glaucoma.

2.3.1.7 - Glaucoma asociado a desprendimiento de retina

Etiologa: aunque el desprendimiento de retina se asociada generalmente con una PIO ms baja de
lo normal, la misma enfermedad puede causar tanto el desprendimiento de retina como la disminucin de la salida trabecular de humor acuoso.
Fisiopatologa: neovascularizacin, retinopata proliferativa, cicatrizacin, dispersin pigmentaria e inamacin (e.g. sensibilizacin de fotoreceptor), obstruccin de la TM por restos celulares de los segmentos externos de clulas retinianas (sndrome de Schwartz). Los casos en los que es la ciruga del desprendimiento de retina la causa del glaucoma se discuten en el apartado 2.5. Ver tambin Ch. 2.3.1.8
Caractersticas:
Signos y sntomas:
PIO > 21 mmHg
Son posibles el enrojecimiento y el dolor ocular
Existe un desprendimiento de retina
Nota
En general, el desprendimiento de retina se asociado con PIO menor de lo normal. La ciruga para
reparar el desprendimiento de retina puede tambin causar glaucoma. Ver tambin Ch. 2.3.2.2.
100

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
2.3.1.8 - Glaucoma de ngulo abierto debido a trauma ocular
El trauma ocular produce glaucoma por varios mecanismos diferentes. Los glaucomas secundarios
traumticos pueden ser causados por ambos mecanismos, tanto de ngulo abierto como de ngulo cerrado. Para identicar la etiologa se debe valorar cuidadosamente todo el dao traumtico
que pueda presentar el ojo.
Etiologa: salida va trabecular del humor acuoso reducida debido a los cambios traumticos de la
malla trabecular.
Fisiopatologa: cicatrizacin e inamacin de la malla trabecular, obstruccin por glbulos rojos y
detritus, glaucoma inducido por el cristalino y recesin angular. Tambin debe tenerse en consideracin la posibilidad de una hipertensin cortisnica (ver Ch. 2.3.2.1).
Caractersticas:
Clnica muy variable
Signos y sntomas:
Enrojecimiento, dolor, disminucin de la visin, o asintomtico.
PIO > 21 mmHg. Puede presentarse la elevacin de la presin intraocular inmediatamente tras el traumatismo, pero es posible tambin que se
presente una elevacin lenta de la PIO meses dcadas despus del
trauma.
Examen con lmpara de hendidura: quemaduras qumicas, hifema, catarata traumtica, tumefaccin cristaliniana, uvetis, recesin angular, ruptura del esfnter del iris

2.3.2 - GLAUCOMAS SECUNDARIOS DE ANGULO ABIERTO YATROGENICOS

2.3.2.1 - Glaucoma debido a tratamiento esteroideo

Etiologa: salida trabecular de humor acuso reducido debido a cambios trabeculares causados por
los corticoesteroides (gen TIGR/protena MYOC)5, 6, 10
Fisiopatologa: tanto la terapia corticoesteroidea tpica, intravtrea, as como la sistmica a altas
dosis y por tiempo prolongado, inducen cambios en la sustancia trabecular extracelular (glicoprotenas) los cuales disminuyen la facilidad del ujo de salida. Generalmente, la elevacin de la PIO es
reversible si se retiran los corticoesteroides. Se ha demostrado una modicacin del gene TIGR.
Caractersticas:
Puede haber una susceptibilidad individual, hereditaria. Los pacientes miopes, diabticos y con POAG parecen ser ms susceptibles
Signos y sntomas:
No hay dolor, ni enrojecimiento, puede aparecer edema corneal.
PIO > 21 mmHg.
Dao glaucomatoso tpico de la papila y del campo visual, si la enfermedad es de larga duracin

2.3.2.2 - Glaucoma secundario de ngulo abierto debido a lser y ciruga oculares

La ciruga ocular puede causar glaucoma secundario de ngulo abierto por algunos de los mecanismos discutidos ms arriba: prdida pigmentaria del tejido uveal, material del cristalino, hemorragia, uvetis y trauma. Ver tambin los Chs. 2.3.1.1 a 2.3.2.1
Etiologa: disminucin de la salida trabecular del humor acuoso
Fisiopatologa:

Materiales visco-elsticos, detritus inamatorios, aplicacin intraoperatoria de alfa-quimotripsina, partculas del cristalino, vtreo en la cmara anterior tras ciruga de catarata, liberacin de prostaglandinas. La elevacin de la PIO es generalmente limitada en el tiempo.

Elevacin secundaria, de instauracin aguda tras iridotoma lser Nd:YAG, capsulotoma

101

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
y trabeculoplastia lser. Generalmente transitoria, durante las primeras 24 horas, ms frecuente en las primeras 4 horas tras el tratamiento.

Entrada en la cmara anterior de la emulsin de aceite de silicona implantada intravtreo

que es parcialmente fagocitada por macrfagos y se acumula en la malla trabecular (especialmente en el cuadrante superior).

Sndrome uveitis-glaucoma-hifema (UGH). Inicio episdico, asociado con pseudofaquia

por LIO de cmara anterior. La elevacin de la PIO es producida por un sangrado recurrente de la raz del iris, y una uvetis anterior.
Caractersticas:
Signos y sntomas:
Son posibles el dolor, enrojecimiento y edema corneal.
PIO > 21 mmHg.
Lesin del campo visual cuando la elevacin de la PIO es de suciente intensidad,
o prolongada en el tiempo

2.3.3 - GLAUCOMA SECUNDARIO DE ANGULO ABIERTO CAUSADO POR ENFERMEDADES

EXTRABULBARES

2.3.3.1 - Glaucoma causado por aumento de la presin venosa epiescleral

Etiologa: Aumento de la presin venosa epiescleral lo que causa una disminucin del ujo de salida
de acuoso a nivel trabecular y un aumento en la presin intraocular
Fisiopatologa: causas epiesclerales, orbitarias o generales que dicultan el ujo venoso epiescleral:
* Shunts durales
* Dao por radiacin o quemadura qumica de las venas epiesclerales
* Orbitopata endocrina
* Tumor orbitario (retrobulbar), pseudotumor
* Flebitis orbitaria
* Fstula arteriovenosa orbitaria o intracraneal
* Sndrome de Sturge-Weber
* Nevus de Ota
* Trombosis del seno cavernoso
* Obstruccin de la vena yugular (tras cirugas radicales de cuello)
* Obstruccin de la vena cava superior
* Obstruccin venosa pulmonar
* Formas idiopticas
Caractersticas:
El inicio puede ser agudo
Signos y sntomas:
Caractersticas clnicas muy variables
PIO > 21 mmHg.
Vasos epiesclerales congestivos y dilatados, qumosis, linfedema facial, latido orbitario.
Latido vascular en caso de fstula A/V

102

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA

2.4 - GLAUCOMAS POR CIERRE ANGULAR PRIMARIO

La literatura referida al glaucoma por cierre angular ha padecido una carencia de denicin uniforme y de unos criterios diagnsticos especcos. Solo en aos recientes ha habido un gran impulso
para estandarizar las deniciones de las diferentes variantes de la enfermedad por cierre angular.
El cierre angular se dene como la presencia de contacto irido-trabecular (ITC). El cierre aposicional o sinequial del ngulo anterior camerular puede ser debido a numerosos mecanismos.
Este puede resultaren una elevacin de la PIO y puede causar cambios estructurales oculares.
El cierre angular primario (PAC) se dene como un ngulo de drenaje ocluible con caractersticas que indican que ha existido una obstruccin trabecular por la periferia del iris. El trmino
glaucoma se aade cuando ya est presente una neuropata ptica glaucomatosa: glaucoma
primario por cierre angular (PACG). El argumento principal para diferenciar el glaucoma primario
por cierre angular del primario de ngulo abierto es el abordaje teraputico inicial (i.e. iridotoma
e iridectoma) y las posibles complicaciones tardas (cierre sinequial del ngulo camerular) o las
complicaciones resultantes de la ciruga ltrante en este tipo de glaucoma (efusin uveal, bloqueo
cilio-cristaliniano = glaucoma maligno)11, 12.

TESTS DE PROVOCACIN
En general, los tests que provocan el cierre angular proporcionan poca informacin adicional,
ya que incluso cuando son negativos, no descartan la posibilidad de un cierre del ngulo.
Adems pueden resultar peligrosos, ya que, an estando el paciente bajo vigilancia, pueden
desencadenar un ataque agudo por cierre angular. [II,D]

2.4.1 - GLAUCOMA POR CIERRE ANGULAR PRIMARIO (PAC)

El cierre angular viene denido por la presencia de un contacto irido-trabecular (ITC). El examen gonioscpico se mantiene como la tcnica estndar para identicar este ITC. El cierre angular primario
(PAC) es el resultado de un segmento anterior comprimido, y como tal, generalmente ocurre en ojos
con un segmento anterior de dimensiones menores que el promedio. El cierre angular patolgico se
dene como la presencia de ITC combinado o bien con una elevacin de la presin intraocular (IOP)
o con sinequias perifricas anteriores (PAS), o ambas. La ausencia de patologa ocular que pudiera
inducir la formacin de PAS (uvetis, neovascularizacin iridiana, traumatismos y ciruga) dene el
cierre angular primario. Adems, el cierre angular resultante de la accin de fuerzas a lenticulares
o retro-lenticulares suele considerarse como secundario (i.e. catarata, hemorragia vtrea masiva, y
aceite de silicona o gas para retinopexia) ya que el manejo adecuado conlleva la actuacin sobre
la patologa lenticular o del segmento posterior. El cierre angular puede impedir el ujo del humor
acuoso debido a una obstruccin simple de la malla trabecular (TM) o bien a causa de un dao y
degradacin irreversible de la TM.
Evolucin natural del PAC
Es ms posible padecer un PAC cuando la separacin entre el iris y la TM disminuye13. El riesgo
de contacto irido-trabecular en un ngulo estrecho comienza a aumentar cuando el ngulo iridotrabecular es </= 20 grados14. Ante un ngulo de 20 grados o menor, debe realizarse un examen
cuidadoso para descartar signos de cierre previos como PAS o pigmento iridiano en la malla trabecular. La mayora de cierres angulares cursan de forma asintomtica. Aunque sntomas como
dolor, enrojecimiento, visin borrosa o halos pueden servir de ayuda a la hora de identicar a las
personas con un cierre angular signicativo, la sensibilidad y especicidad de estos sntomas para
identicar un cierre angular son muy bajas. El signo ms comnmente identicado que indica la
necesidad de un tratamiento es el ITC. Un grupo de expertos internacionales llegaron al consenso
de que la presencia de 2 o ms cuadrantes con ITC es un indicativo de tratamiento prolctico15.
Por supuesto, cuando existe una enfermedad establecida (PIO alta, PAS establecidas o neuropata
ptica glaucomatosa) debe considerarse la posibilidad de cierre angular y el tratamiento que en
cada caso corresponda.
103

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
Estadios del cierre angular primario16
1. Sospecha de cierre angular primario (PACS)
Dos cuadrantes o ms de contacto irido-trabecular (ITC), PIO normal, ausencia de PAS, no evidencia de neuropata ptica glaucomatosa (GON).
2. Cierre angular primario (PAC)
Contacto irido-trabecular resultante en PAS y/o PIO elevada. No evidencia de neuropata ptica
glaucomatosa (GON).
3. Glaucoma por cierre angular primario (PACG)
Contacto irido-trabecular que origina una neuropata ptica glaucomatosa (GON), la presencia de
PAS y de PIO elevada pueden estar ausentes en el momento del examen inicial.
Dao ocular en el cierre angular
El cierre angular primario (PAC) puede ocasionar un dao tisular ocular de diferentes formas. Despus de un cierre angular sintomtico (agudo) se produce una prdida de clulas endoteliales
corneales. Con PIOs muy elevadas el iris puede sufrir un dao isqumico en su musculatura originndose un iris en remolino (distorsin de las bras de orientacin radial) y/o una pupila en midriasis
arrexica. El epitelio cristaliniano puede sufrir una necrosis focal dando lugar a glaukomecken.
La malla trabecular puede daarse por la formacin de PAS, o como resultado de un cierre aposicional prolongado. La neuropata ptica en el cierre angular puede manifestarse de al menos dos
formas. Despus de un episodio sintomtico agudo, el disco puede aparecer plido no excavado,
sugiriendo una neuropata ptica isqumica. La neuropata ptica glaucomatosa tpica se maniesta como una papila excavada con un patrn de dao campimtrico indistinguible de un glaucoma
de ngulo abierto. El cierre angular supone un 50% de toda la ceguera en el mundo, y es probablemente la forma de glaucoma ms destructiva visualmente.
Resultados tras el tratamiento
En el cierre angular asintomtico (crnico), una presin elevada al diagnstico (>35mmHg), la
presencia de sinequias anteriores perifricas en ms de 6 segmentos horarios y/o una neuropata
ptica glaucomatosa establecida, son signos de que ese caso de cierre angular no responder
completamente a la realizacin de una iridotoma lser, y que ser necesaria la realizacin de una
trabeculectoma para el control de la presin17. [II,D]
Mecanismos para el cierre angular
Es importante excluir siempre las causas secundarias de ngulos estrechos o cerrados, como el
mecanismo facomrco, uvetico o neovascular, ya que el manejo en esos casos estar inicialmente
dirigido al control de la enfermedad subyacente. En ojos isomtropes, nos podemos ayudar comparando las profundidades de ambas cmaras anteriores. Una asimetra >0,2mm (3 desviaciones
estndar) es sugestiva de un proceso patolgico secundario. Pueden ser de gran ayuda un A-Scan
o UBM para medir las dimensiones axiales (longitud, profundidad de la cmara anterior y grosor cristaliniano) as como para denir las relaciones anatmicas. En el glaucoma por cierre angular primario,
stas sern semejantes en ambos ojos. Los mecanismos responsables del cierre angular se describen en trminos de la localizacin anatmica de la obstruccin al ujo del acuoso, sucesivamente,
en la pupila, el iris y el cuerpo ciliar, el cristalino y retrolenticular. Este es tambin el orden decreciente
de frecuencia para cada mecanismo. Pueden coexistir dos mecanismos, sobre todo en los niveles I
y II (i.e. pupila e iris/cuerpo ciliar). A menudo uno de los mecanismos es predominante.
I) Mecanismo por bloqueo pupilar
El bloqueo pupilar es el mecanismo predominante en aproximadamente el 75% de los casos de
cierre angular primario. El bloqueo pupilar consiste en una exageracin de un fenmeno siolgico
por el que se produce un impedimento en el ujo de acuoso proveniente de la cmara posterior que
pasa a travs de la pupila para llegar a la cmara anterior, causando que la presin en la cmara
posterior sea mayor que en la anterior. Como resultado, el iris perifrico se abomba hacia delante y
entra en contacto con la malla trabecular y/o la crnea perifrica.
104

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
En una minora de casos, se convierte en un ciclo cerrado en el que la obstruccin al ujo trabecular
conlleva un aumento de PIO de hasta 50-80mmHg. Cuando se produce una obstruccin trabecular rpida y total (en pocas horas) provoca la aparicin de los signos y sntomas del cierre angular
agudo (AAC).
Se cree que el aumento de la resistencia trans-pupilar al ujo de acuoso resulta de la co-activacin
de los msculos esfnter y dilatador, que provocan que el borde pupilar se vea presionado con la
cara anterior del cristalino. Esto puede ocurrir en respuesta a un estmulo siolgico, tal como la
lectura con iluminacin baja, o farmacolgico, tal como un tratamiento concomitante mitico y de
estimulacin del msculo dilatador con fenilefrina (test de provocacin de Mapstone). En la mayora
de los casos, la predisposicin al bloqueo pupilar es debida por un segmento anterior estrecho,
junto con el aumento del volumen cristaliniano propio del envejecimiento (ver Ch. 2.5.1 y 2.5.3).
La prevalencia del PAC es mayor entre las mujeres de edad avanzada y en ciertas razas (sobre
todo Asiticos orientales). Existe una asociacin dbil con la hipermetropa, el sndrome exfoliativo,
diabetes y retinitis pigmentosa.
II) Obstruccin a nivel del iris y/o cuerpo ciliar (iris plateau)
Este grupo de mecanismos anteriores sin bloqueo pupilar son errneamente englobados bajo el
trmino iris plateau. Son el resultado de variaciones en la anatoma del iris y el cuerpo ciliar que
llevan a que el iris perifrico contacte con la malla trabecular. Estos cambios incluyen un iris grueso
y de insercin ms anterior, con un cuerpo ciliar posicionado ms anteriormente. Estos factores
anatmicos auguran que la realizacin de una iridotoma lser falle a la hora de abrir un ngulo
aposicionalmente cerrado18.
Unos procesos ciliares posicionados anteriormente provocan la conguracin tpica de iris plateau19. Debe diferenciarse el sndrome de iris plateau de la conguracin iris plateau. Con el trmino conguracin nos referimos a la situacin en la que el plano del iris es llano y la cmara anterior
no es estrecha axialmente. En la mayora de los casos, el glaucoma por cierre angular asociado con
la conguracin iris plateau se resuelve con la realizacin de una iridotoma perifrica. El sndrome
de iris plateau se reere a aquella situacin en la que tras una iridotoma lser patente, que ha resuelto el bloqueo pupilar relativo, sigue conrmndose gonioscpicamente la presencia de un cierre
angular recurrente sin estrechamiento axial de la cmara anterior. El sndrome de iris plateau es raro
en comparacin con la conguracin, que ya en s misma no es frecuente. Generalmente sucede en
un grupo de edad ms joven que el del cierre angular por bloqueo pupilar. El tratamiento es la iridoplastia lser o el uso prolongado de pilocarpina postoperatoria siempre que sea necesaria. [I,D] Este
sndrome debe incluirse en el diagnstico diferencial ante un aumento de la PIO inesperada despus
de realizar una iridotoma perifrica correcta para tratar un glaucoma por cierre angular20. [I,D]
De forma ideal, el tratamiento debera ser instaurado previamente a que se produzca un cierre angular sinequial (ver Ch. 4.4.1). [I,D]
III) Obstruccin a nivel lenticular
El factor de riesgo ms ampliamente reconocido para el cierre angular primario es una cmara
anterior estrecha. La supercie anterior del cristalino marca la profundidad de la cmara anterior,
y como tal, lo paciente con PAC presentan tpicamente un cristalino ms grueso y anteriormente
posicionado que las personas con ngulos abiertos y amplios. La existencia de una catarata nuclear esclertica es un hallazgo frecuente en el cierre angular primario. Si acontece un proceso
patolgico o iatrognico que ocasione un aumento repentino en el grosor cristaliniano (e.g. catarata clsica diabtica o post-traumtica), una posicin ms anterior (gas o aceite retiniano) o una
subluxacin (sndrome de Marfan o trauma), entonces se considerar un caso de cierre angular
secundario (ver Ch. 2.5.1 y 2.5.3.).
IV) Obstruccin retro-lenticular (sndrome de misdireccin del acuoso)
En raras ocasiones, un ujo en direccin posterior del humor acuoso puede ser la causa de cierre angular primario. Esto puede ocurrir tras una trabeculectoma, extraccin cristaliniana, iridotoma lser y
otros procedimientos quirrgicos. El diafragma cristalino/iris es empujado hacia delante causando un
cierre angular secundario y la resultante elevacin de la PIO. Estos casos tpicamente presentan ojos
105

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
muy pequeos (longitud axial < 21 mm) y una refraccin hipermetrpica elevada (>+6D). Se cree que
los procesos ciliares entran en contacto con el ecuador del cristalino y/ el diafragma znulo/capsular
posterior, causando una alteracin en la direccin del ujo del acuoso hacia el vtreo20, 21. Como consecuencia, el diafragma cristalino/iris es empujado hacia delante y ocluye el ngulo camerular. Tras
la iridectoma iridotoma, el uso de miticos aumenta la PIO, mientras que el uso de ciclopljicos la
reduce. Esta reaccin inversa paradjica a los parasimpaticomimticos se debera comprobar
slo despus de que se haya realizado una iridotoma. La biomicroscopa ultrasnica puede mostrar,
en estos casos raros, una anatoma anormal de la cmara posterior (ver Ch. 2.5.3).
La asimetra de la profundidad de la cmara anterior es un signo clave en los cierres angulares
secundarios (tipos III y IV).

Drogas sistmicas y cierre angular:

Existen drogas sistmicas que pueden inducir un cierre angular en individuos predispuestos, como: broncodilatadores nebulizados (bromuro de ipratropio y/o salbutamol), inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (SSRI), antidepresivos tricclicos, medicamentos
antigripales de marca registrada, relajantes musculares y otros agentes de accin parasimpaticoltica y simpaticomimtica (Ver Ch 1.4.).

Factores de riesgo demogrcos para el cierre angular primario20, 22

Edad avanzada

Mujeres

Raza asitica

Antecedentes familiares de cierre angular primario

Cierre angular primario. Descripcin de subtipos:
El cierre angular primario se haba dividido previamente en 3 subtipos clnicos, de acuerdo con la
forma de presentacin: Existe controversia en cuanto a si esta clasificacin es til para determinar
tanto el pronstico como el tratamiento ms adecuado.

Cierre angular agudo (AAC)

Cierre angular intermitente (IAC)
Cierre angular crnico (CAC)

2.4.1.1 - Cierre angular agudo (AAC)

Etiologa: Aposicin circunferencial del iris a la malla trabecular con un incremento de la presin
intraocular (PIO) rpido y exagerado, que no se resuelve espontneamente.
Fisiopatologa: Ver Ch. 2.4.1
Caractersticas:
Signos:
PIO >21mmHg, a menudo 50-80 mmHg.
Disminucin de la agudeza visual.
Edema corneal, al inicio fundamentalmente edema epitelial.
Cmara anterior perifrica poco profunda plana.
Iris perifrico empujado hacia delante y en contacto con la lnea de Schwalbe.
Gonioscopa: contacto irido-trabecular 360.
Pupila en midriasis media sin con reducida reactividad a la luz.
Congestin venosa e inyeccin ciliar.
Fondo: edema de la papila, con congestin venosa y hemorragias en astilla, la papila tambin puede ser normal o bien mostrar excavacin glaucomatosa.
Bradicardia o arritmia.
La gonioscopia del ojo adelfo nos puede orientar
106

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
Sntomas:
Visin borrosa.
Visin de halos alrededor de las luces. Dolor.
Dolor de cabeza frontal de grado variable en el lado del ojo afectado.
Ocasionalmente, nauseas y vmitos.
Ocasionalmente, palpitaciones retorcijones abdominales

2.4.1.2 - Cierre angular intermitente (IAC)

Etiologa: similar al anterior, pero con manifestaciones clnicas ms leves que el AACG, se resuelve
espontneamente.
Fisiopatologa: ver arriba ch.2.4.1
Caractersticas:
Signos:
Puede variar de acuerdo con la amplitud del cierre aposicional del ngulo camerular y se parece a un glaucoma agudo, pero con clnica ms leve.
Si el paciente no utiliza miticos, la pupila es redonda y reactiva.
La papila puede mostrar atroa con un defecto pupilar aferente
Sntomas:
Sntomas de tipo ngulo cerrado agudo, intermitentes y leves

2.4.1.3 - Cierre angular crnico (CAC)

Etiologa: cierre sinequial permanente de cualquier extensin del ngulo camerular, conrmado por
gonioscopia de indentacin.
Fisiopatologa: ver Ch. 2.4.1
Caractersticas:
Signos:
Sinequias perifricas anteriores de cualquier grado, en gonioscopia.
PIO elevada, en grado variable, dependiendo de la extensin del cierre angular,
superior a 21 mmHg
Agudeza visual de acuerdo al estado funcional (puede ser normal)
Dao de la cabeza del nervio ptico compatible con glaucoma
Puede haber defectos en campo visual tpicos de glaucoma
Posibilidad de cierre angular agudo o intermitente sobreaadido
Sntomas:
Alteraciones visuales segn el estado funcional del ojo
Generalmente sin dolor intenso; a veces molestias leves.
Halos transitorios cuando el cierre intermitente del total de la circunferencia provoca una elevacin aguda de la PIO

2.4.1.4 - Secuelas o status tras ataque agudo de cierre angular

Etiologa: Episodio previo de ataque agudo de cierre angular
Fisiopatologa: ver Ch. 2.4.1
Caractersticas:
Signos:
Atroa sectorial de iris
Movimientos en torsin o espiral en el iris
Sinequias posteriores
Pupila pobremente reactiva o no reactiva
Glaukomecken en la supercie anterior del cristalino
Sinequias perifricas anteriores en la gonioscopia
El recuento endotelial puede haber disminuido
107

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
2.4.2 - EL NGULO OCLUIBLE; ACR (RIESGO DE CIERRE ANGULAR)
Etiologa: mecanismo de bloqueo pupilar, de iris plateau o de cristalino; cada componente juega un
papel diferente en cada caso concreto
Fisiopatologa: ver Ch. 2.4.1
Caractersticas:
Signos:
Contacto irido-trabecular y/o PAS
Puede haber elevacin de la PIO
Ojo contralateral a un ataque de cierre angular agudo.
Ojo contralateral a un cierre angular documentado como no secundario

108

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA

2.5 - GLAUCOMAS POR CIERRE ANGULAR SECUNDARIO

La patogenia del cierre angular secundario puede ser mltiple y vara de acuerdo con la causa de
base. Por denicin, en el cierre angular agudo, el ngulo camerular est cerrado por el contacto
irido-trabecular, pero puede ser revertido, mientras que en el cierre angular secundario crnico, el
cierre angular es irreversible debido a la presencia de sinequias perifricas anteriores.

2.5.1 - CIERRE ANGULAR SECUNDARIO POR BLOQUEO PUPILAR

Etiologa: en la lista siguiente se mencionan algunas de las causas de bloqueo pupilar relativo o
absoluto:
Engrosamiento del cristalino (catarata, catarata traumtica)
Luxacin anterior de la lente (trauma, laxitud zonular, sndrome de Weill-Marchesani,
sndrome de Marfan;etc.)
Sinequias posteriores, seclusin u oclusin de la pupila
Protrusin de la supercie vtrea o de aceite de silicona intravtrea en afaquia.
Microesferofaquia
Bloqueo pupilar inducido por miticos (el cristalino se desplaza hacia delante)
Bloqueo pupilar inducido por LIO (ACL, PCL dislocada hacia delante)23
Fisiopatologa: El bloqueo pupilar empuja al iris hacia delante hasta ocluir el ngulo. En iritis o irididociclitis, el desarrollo de sinequias posteriores puede conducir a un bloqueo pupilar absoluto
con abombamiento hacia delante del iris o iris bomb. Puede conducir a un glaucoma agudo por
cierre angular secundario
Caractersticas:
PIO > 21 mmHg
Hallazgos en la papila compatibles con glaucoma

2.5.2 - CIERRE ANGULAR SECUNDARIO POR MECANISMO DE TRACCION ANTERIOR

SIN BLOQUEO PUPILAR
Etiologa: Glaucoma neovascular donde se produce una membrana brovascular iridotrabecular
por una enfermedad microvascular ocular.
Sndrome iridocorneoendotelial (I.C.E), con la formacin progresiva de una membrana
endotelial y de una adherencia iridotrabecular.
Sinequias anteriores perifricas debidas a un glaucoma primario de ngulo cerrado prolongado; esto es, en teora, un glaucoma primario.
Crecimiento epitelial y broso tras ciruga del segmento anterior o trauma penetrante.
Membrana inamatoria.
Desarrollo precoz tardo de sinequias perifricas anteriores y de una membrana endotelial que cubre la malla trabecular tras trabeculoplasta lser argn (ALT).
Aniridia.
Distroa polimorfa endotelial posterior
Fisiopatologa: La malla trabecular se obstruye por tejido iridiano o por una membrana. Este iris y/o
membrana son traccionados progresivamente hacia delante hasta ocluir el ngulo
Caractersticas:
PIO > 21 mmHg
Hallazgos en la papila compatibles con glaucoma

109

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
2.5.3 - CIERRE ANGULAR SECUNDARIO POR MECANISMO DE EMPUJE POSTERIOR
SIN BLOQUEO PUPILAR

2.5.3.1 - Glaucoma por una direccin acuosa inadecuada (bloqueo ciliar o maligno)
Etiologa: la causa del cierre angular es una rotacin del cuerpo ciliar e iris hacia delante
Fisiopatologa:
* El cristalino puede ser anormalmente grande o estar hinchado, como en el mecanismo
facomrco
* El humor acuoso se acumula en la cmara vtrea (ujo anmalo posterior de humor acuoso) o por detrs y alrededor del cristalino (direccin anmala perilenticular) o por detrs del
diafragma iridocapsular o lente intraocular en cmara posterior (PCL) tras ciruga de catarata extracapsular, con o sin implantacin de PCL (direccin inadecuada retrocapsular)
* Desencadenado frecuentemente por una ciruga intraocular y una atalamia post operatoria
* La predisposicin puede ser la misma en ambos ojos, particularmente en ojos pequeos

2.5.3.2 - Quistes de iris y cuerpo ciliar, tumores intraoculares

2.5.3.3 - Aceite de silicona o gas implantados en la cmara vtrea24

2.5.3.4 - Efusin uveal25, 26 debida a:

a - Inamacin como en la escleritis, uvetis, infeccin por VIH.
b - Aumento de la presin venosa coroidea, como en el nanoftalmos, cerclaje escleral,
fotocoagulacin panretiniana, oclusin de la vena central de la retina, comunicacin
arteriovenosa.
c - Tumor

2.5.3.5 - Retinopata de la prematuridad (estadio V)

Caractersticas:
Signos y sntomas:
Discomfort de grado variable, dolor, enrojecimiento ocular, edema corneal
PIO 21 mmHg.
Cmara anterior poco profunda axialmente

2.5.3.6 - Anomalas congnitas que pueden asociarse con glaucoma secundario

Etiologa: Hipoplasia familiar del iris, vasos anmalos en la supercie del iris, aniridia, sndrome de
Sturge-Weber, neurobromatosis, sndrome de Marfan, sndrome de Pierre Robin, homocistinuria,
goniodisgenesia, sndrome de Lowe, microcornea, microesferofaquia, rubola, sndrome del pulgar
ancho, vtreo primario hiperplsico persistente
Fisiopatologa: el causante del cierre angular es el empuje anterior del cuerpo ciliar e iris. Aumento
del volumen del segmento posterior del ojo
Caractersticas:
Signos y sntomas:
PIO > 21 mmHg
110

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
Dolor, enrojecimiento, edema corneal.
Cmara anterior poco profunda axialmente.
La iridotoma lser y la iridectoma quirrgica no son efectivas

Diagnstico diferencial:
Una elevacin aguda de la PIO con edema corneal, pero ngulo abierto, puede ser secundaria a un sndrome de Posner Schlossman (crisis iridocicltica), o a una endotelitis/trabeculitis
(como en la queratitis disciforme herptica).
El glaucoma neovascular se puede asociar tanto con un ngulo abierto como cerrado, y
puede simular algunos signos y sntomas del cierre angular agudo.

111

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
Bibliografa
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113

CPITULO 3

PRINCIPIOS
DEL TRATAMIENTO
Y OPCIONES

Principios del tratamiento

y opciones

3.1 - PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL

GLAUCOMA
El propsito de este captulo es realizar una revisin resumida, sin pretender que sta sea exhaustiva.

Fig. 3.1 - Grfica de a quien tratar [I,D] - La proporcin de prdida de clulas ganglionares y el consiguiente deterioro
funcional es diferente dependiendo del individuo y puede incluso presentar variaciones en un mismo ojo debido a cambios
en los factores de riesgo a lo largo del tiempo. Para conservar su calidad de vida los pacientes deben permanecer por encima del umbral de deterioro funcional significativo. La lnea A representa el efecto del envejecimiento per se. El paciente
representado por la lnea B est empeorando debido a su enfermedad, pero no necesita tratamiento, mientras que los representados por las lneas C, D y E sufrirn una incapacidad visual a lo largo de su vida si no son tratados adecuadamente.
Averiguar el Ritmo de Progresin (RoP) probable es una parte importante del manejo del paciente.

El objetivo del tratamiento del glaucoma es mantener la calidad de vida del paciente
con un coste aceptable. El coste del tratamiento del glaucoma, en trminos de inconveniencias y efectos secundarios, as como su nanciacin por parte del individuo
y de la sociedad deben ser motivo de una valoracin cuidadosa (ver Ch. INTRO III).
La calidad de vida est estrechamente relacionada con la funcin visual. La mayora
de los pacientes con dao glaucomatoso leve o moderado tienen una buena funcin
visual y una escasa afectacin de su calidad de vida, pero cuando la enfermedad est
avanzada conlleva una reduccin considerable de la calidad de vida (QoL).
El glaucoma es una de las principales causas de ceguera en Europa1. Los principales factores de
riesgo para el desarrollo de esta ceguera son la gravedad de la enfermedad en el momento del
diagnstico y la esperanza de vida2. Obviamente, un paciente de 60 aos con un dao moderado
de su funcin visual tiene un riesgo mayor de ceguera que otro de 80 aos con el mismo nivel de
dao. De forma similar, un paciente joven con dao leve bilateral tiene un riesgo mucho mayor de
incapacidad a lo largo de su vida que otro de 80 aos con dao unilateral, an cuando este tenga
un dao funcional avanzado en el ojo afecto. Por tanto, el tratamiento debe ser individualizado se117

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

gn las necesidades y el riesgo de progresin (RoP) de cada paciente (Fig. 1 Ch INTRO).
Muchos de los pacientes con glaucoma progresivo son diagnosticados demasiado tarde. Diagnosticar
y tratar a los pacientes en riesgo de perder visin signicativa funcionalmente, es un objetivo de mayor
trascendencia que el tratamiento generalizado de los pacientes con hipertensin ocular. La tasa de progresin en el POAG, la forma ms comn de glaucoma en Europa, vara mucho entre pacientes, desde
rpida a muy lenta. Esto hace necesario calcular la RoP en los pacientes afectos de glaucoma.
Muchos pacientes con POAG/NTG muestras ningn o leve deterioro incluso tras aos de seguimiento3,4,
mientras que una progresin rpida es tpica de otros, e.g. en el glaucoma exfoliativo4.
El empeoramiento es comn entre los pacientes en tratamiento por glaucoma, incluso si los niveles de
PIO estn dentro de los rangos estadsticos de normalidad. Por tanto, conar exclusivamente en la tonometra para el seguimiento del glaucoma es insuciente, con independencia del valor de la PIO3,4.
Individualizar el tratamiento del glaucoma signica proporcionar un manejo del glaucoma hecho a la medida de las necesidades de cada enfermo; los pacientes con una
prdida funcional grave o aquellos ms jvenes que ya maniestan la enfermedad,
deberan tener un tratamiento ms agresivo y un seguimiento ms exhaustivo que
aquellos en los que el riesgo es nulo o pequeo, e.g., pacientes con hipertensin
ocular (o aumento de la PIO) que por lo dems son normales, o pacientes mayores
con una prdida campimtrica leve y niveles bajos de PIO5-9 [I,D]. (Ver diagrama VI)
En la mayora de los pacientes afectos de glaucoma avanzado y con una esperanza de vida relativamente larga, se debera recomendar un tratamiento hipotensor ocular agresivo10,11. En pacientes ancianos con una prdida visual leve, niveles de PIO relativamente bajos y con otros problemas de salud
importantes, debera ser preferible el seguimiento sin tratamiento (ver tambin Ch. Introduccin) [II,D].
Cuando se comentan las opciones de tratamiento con un paciente, tambin debiera tenerse en cuanta
y respetar su estado general de salud y sus preferencias personales. Tambin es importante asegurarse que el paciente es capaz de cumplir el tratamiento y mantenerlo [I,D]. El tratamiento individualizado
del glaucoma ofrece ventajas a los pacientes y adems es necesario para una distribucin ptima de
los recursos. En la mayora de los pases occidentales aproximadamente la mitad de los paciente que
presentan glaucoma permanecen sin diagnosticar12-15. Sera necesario mejorar en el diagnstico de los
casos de enfermedad declarada, y posiblemente llevar a cabo un rastreo entre los sujetos de alto riesgo
para conseguir un diagnstico ms precoz en aquellas etapas de la enfermedad en las que el paciente
permanece an asintomtico. Por tanto, se deberan evaluar las opciones de rastreo para grupos de
alto riesgo. Actualmente, el nico abordaje teraputico que se ha demostrado ecaz para la preservacin de la funcin visual es el descenso de la PIO17-20. (ver Ch. Introduccin II, diagramas VII-VIII IX) [I,A].
Estn bajo investigacin otras reas, incluyendo el ujo vascular ocular y la neuroproteccin.
Hay una evidencia tanto terica, como basada en estudios de poblacin, que indica que la denominada presin de perfusin podra ser relevante en el glaucoma20-26. El aumento de la PIO conlleva una
reduccin de la presin de perfusin vascular. La presin sangunea tambin podra ser relevante en
el glaucoma3,25-26. Sin embargo, no hay una evidencia slida que respalde el concepto teraputico de
aumentar la presin de perfusin mediante la modicacin de la presin sangunea o el ujo vascular
ocular en pacientes glaucomatosos.
En la mayora de los pases occidentales, aproximadamente la mitad de los pacientes que presentan glaucoma permanecen sin diagnosticar12-15.
Podra denirse a la neuroproteccin como un abordaje teraputico destinado a prevenir directamente, dicultar y, en algunos casos, revertir el dao celular neuronal. Como la funcin visual de los pacientes glaucomatosos puede continuar deteriorndose a pesar de tener stos una PIO aparentemente
bien controlada, existe acuerdo en la necesidad de disponer de tratamientos efectivos no relacionados
con el descenso de la PIO. Se han probado diferentes compuestos con capacidad neuroprotectora en
modelos experimentales animales de glaucoma28-32. Pero hasta ahora, ninguno de ellos ha alcanzado
un nivel de evidencia suciente en humanos como para ser considerado hoy en da como un neuroprotector. En 2008 se analizaron los resultados de un gran estudio prospectivo aleatorizado a largo plazo
que evaluaba a la memantina como agente neuroprotector en el glaucoma, pero fueron negativos.
118

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

3.2 - PIO OBJETIVO Y CALIDAD DE VIDA

3.2.1 - PRESIN INTRAOCULAR OBJETIVO (PIO DIANA)
La presin objetivo es un concepto til para el manejo prctico de los pacientes glaucomatosos
[I,D]. Podra denirse como el nivel de PIO ms alto que evitara un aumento del dao glaucomatoso
o que disminuyera la progresin de la enfermedad al mnimo. Este nivel vara segn los pacientes y
ojos e incluso en un mismo individuo. (ver Ch. Introduccin, FC VI). No existe un nivel nico de PIO
seguro para todos los pacientes.
La PIO diana depende de5,17,33 [I,D]:

El nivel de PIO previo al tratamiento

a menor PIO sin tratamiento, debera ser menor la PIO objetivo

El estadio del glaucoma

a mayor dao glaucomatoso basal, menor debera ser la PIO objetivo

La tasa de progresin durante el seguimiento

La edad y la esperanza de vida

a menor edad, menor PIO objetivo

La presencia de otros factores de riesgo, e.g., sndrome exfoliativo

Sistemticamente, debe considerarse como objetivo el empleo de la menor cantidad de medicacin,
y por tanto de efectos secundarios, que consiga alcanzar la respuesta teraputica deseada.
La PIO objetivo debe ser reevaluada durante el seguimiento, pudiendo necesitar ajustes, e.g., si el
campo visual contina deteriorndose a un ritmo que pueda amenazar la calidad de vida a lo largo de
la vida del paciente [I, D]. Es por tanto necesario medir la tasa de progresin (RoP) del dao glaucomatoso, para actualizar la PIO diana de acuerdo con la evolucin observada de la enfermedad. [I,D]
Como ejemplo, en un paciente recin diagnosticado la PIO objetivo debera estar basada en los
factores de riesgo para la progresin y la evidencia actual. Despus de suciente seguimiento como
para determinar la RoP, preferiblemente 2-3 aos, la importancia de los factores de riesgo decrece
de forma considerable, y las futuras PIOs diana dependern de la RoP observada, los niveles de PIO
bajo tratamiento, la esperanza de vida, y el nivel de dao funcional visual en ese momento5-8 [I,D].
Una de las limitaciones del abordaje mediante el concepto de PIO objetivo es que slo sabemos a
posteriori si la presin diana seleccionada inicialmente era la adecuada o no. En otras palabras, el
paciente empeorar antes de que sepamos que la presin objetivo establecida era inadecuada.

3.2.2 - TRATAMIENTO INICIAL DEL OAG

La mayora de los pacientes con OAG se tratan inicialmente con medicacin tpica. La
trabeculoplastia lser es tambin una opcin inicial efectiva. La ciruga debera considerarse tambin como tratamiento inicial bajo algunas circunstancias, e.g., si el dao glaucomatoso es grave, con PIO muy alta y dudas a cerca del cumplimiento teraputico. [I,D]
(ver diagrama VII).

119

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

Fig. 3.2.1 - PIO objetivo.

Diagrama de evaluacin del descenso tensional deseado. La presin objetivo suele situarse dentro del rea sombreada. El
porcentaje de descenso de PIO deseado (i.e. 20%, 30%, 40%, respectivamente) depende sobre todo del grado de dao
campimtrico en el momento del diagnstico y del ritmo de progresin (RoP).

En general, los pacientes con glaucoma leve o moderado presentan una funcin visual buena y
una reduccin moderada de su calidad de vida, mientras que cuando la enfermedad est avanzada conlleva una reduccin considerable de la calidad de vida (QoL). La QoL no se mide de forma
habitual en la prctica clnica, y cambiar de una forma cuanticable demasiado tarde en el curso
de la enfermedad como para poder usarlo como una variable que pueda dirigir el manejo de la enfermedad en un paciente en concreto. Sin embargo, es uno de los aspectos ms importantes para
los pacientes. (Ver diagrama I).
La calidad de vida de los pacientes puede afectarse por varios factores34-38, bien de forma aislada o
combinada (ver diagrama I):
a)
Diagnstico de glaucoma
El ser diagnosticado de una enfermedad crnica y potencialmente causante de ceguera
genera preocupaciones y ansiedad en los pacientes y sus familias.
b)
Prdida funcional debida a la enfermedad
c)
Inconvenientes del tratamiento
d)
Efectos secundarios del tratamiento
e)
Coste del tratamiento
La evaluacin de la QoL es un procedimiento subjetivo basado en lo experimentado por el paciente.
Hay mltiples herramientas de clculo de la QoL que ayudan a estandarizar este proceso39. Por tanto, para que el paciente glaucomatoso mantenga una buena QoL, nosotros debemos centrarnos,
no solo en el tratamiento de la enfermedad y en la prevencin de la prdida de la funcin visual, si
no tambin en los efectos de ambos, el diagnstico y el tratamiento, en los individuos. [I,D] El oftalmlogo debe ser consciente de la reduccin de la QoL que se asocia a ser diagnosticado de glaucoma. La entidad, por algunos denominada glaucoma pre-campimtrico, es difcil de diagnosticar
sin el riesgo de cometer muchos falsos positivos hasta que la enfermedad se establece con certeza
[I,D]. El glaucoma pre-campimtrico se caracteriza por una campimetra computarizada estndar
120

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

blanco-blanco normal, a pesar de la presencia de discos pticos caractersticos y cambios en la
capa de bras nerviosas, que sugieren rmemente la presencia de glaucoma41,42. Estos cambios
pueden encontrarse empleando tcnicas de imagen como OCT, HRT o GDx.
En la actualidad no podemos determinar el momento exacto de dao glaucomatoso en el
cual la QoL comienza a deteriorarse de forma clnicamente signicativa.
No existen grandes estudios evaluando el impacto de la prdida de funcin visual secundaria a glaucoma en accidentes de trco, y casi ninguno trata del rendimiento o riesgos laborales.
Cadas: La prdida de campo visual es el primer componente visual que aumenta el riesgo de cadas y fracturas de cadera.
Comparados con individuos control, los glaucomatosos tienen una probabilidad tres veces mayor
de haberse cado en el ao anterior43-46.
Conduccin: Varios estudios de seguimiento han investigado a cerca de la discapacidad en el
campo visual. Algunos estudios han encontrado que los pacientes con glaucoma, que tienen un
defecto moderado o grave en el campo visual en los 24 grados centrales del ojo de peor funcin,
tienen un mayor riesgo de verse involucrados en un accidente de trco. Estos pacientes glaucomatosos tienen una probabilidad tres veces mayor de colisin y cuatro veces ms de probabilidad
de ser culpables, que aquellos con glaucoma sin defecto campimtrico45-47.
Por el contrario, otro estudio encontr que algunos pacientes glaucomatosos parecan evitar con
mayor frecuencia la conduccin nocturna, ante niebla, en hora punta y en autopistas. Por lo tanto,
los ancianos con glaucoma tienden a conducir al menos de forma tanto o ms segura como los
ancianos sin glaucoma48.
Deberamos preguntar a los pacientes acerca de la auto-percepcin del estado de su visin y los
cambios subjetivos a lo largo del tiempo, y tambin que describan sus dicultades en las tareas
diarias (ver diagrama I).
Cuando no parece que la enfermedad interera con la QoL durante la vida del paciente, puede discutirse con el paciente la opcin de no iniciar el tratamiento antiglaucomatoso. [I,D]
La trabeculoplastia lser es una opcin efectiva en el tratamiento inicial del glaucoma de
ngulo abierto.
A la hora de seleccionar el tratamiento mdico del glaucoma es importante conocer, no
solo el objetivo teraputico, si no tambin el mecanismo de accin, efectos secundarios
y contraindicaciones de cada medicacin.
Hay muchas medicaciones antiglaucomatosas disponibles49-58. La eleccin del tratamiento debe realizarse no slo en base al descenso tensional, sino tambin a su tolerabilidad,
coste y cumplimiento. Como norma, el tratamiento mdico debera empezarse con un
solo frmaco (cf. abajo). Generalmente, si es necesario emplear ms de dos medicaciones tpicas para controlar la enfermedad, entonces deberan considerarse otras formas
de tratamiento, como la trabeculoplastia lser o la ciruga.
Los Beta-bloqueantes se han usado durante muchos aos como tratamientos de primera eleccin, ya que son efectivos, baratos y habitualmente bien tolerados50-52. Debe
tenerse precaucin en pacientes afectos de enfermedades bronco-pulmonares o arritmia
cardiaca, ya que la absorcin sistmica de estos frmacos puede causar efectos adversos sistmicos importantes.
Las Prostaglandinas/Prostamidas han sido aprobadas como tratamientos de primera
lnea desde hace varios aos y son cada vez ms empleadas como tratamiento de primera eleccin50-52.
Si la medicacin de primera eleccin por s sola es efectiva reduciendo la PIO, pero no es
suciente para alcanzar la PIO diana, entonces puede aadirse un tratamiento adicional
en el rgimen teraputico.
121

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

3.3 - FRMACOS ANTIGLAUCOMATOSOS

Hay muchos frmacos antiglaucomatosos disponibles49-58. Como regla general, el tratamiento mdico debera empezar con una solo frmaco (cf. abajo). La eleccin de la estrategia de tratamiento
debe tener en consideracin la ecacia, seguridad, tolerabilidad, calidad de vida, cumplimiento y
coste.
A la hora de seleccionar el tratamiento farmacolgico del glaucoma es importante conocer no slo
el objetivo de la terapia, sino tambin el modo de accin, los posibles efectos adversos y las contraindicaciones de cada uno de los medicamentos [I,D].
Algunos de los hallazgos de los ensayos clnicos aleatorizados controlados relacionados con el tratamiento mdico del glaucoma estn resumidos en el Ch. Introduccin.
En los ltimos aos, con la introduccin de nuevos frmacos, ha habido un aumento gradual en la
disponibilidad de diferentes terapias mdicas51, 52 (ver diagrama VIII).
Las Prostaglandinas/Prostamidas han sido aprobadas como tratamientos de primera lnea desde
hace varios aos. Son cada vez ms empleadas como tratamiento de primera eleccin; las razones
principales son: a) menor nmero de instilaciones (QD vs BID), b) ausencia de efectos sistmicos
secundarios relevantes y c) su ecacia hipotensora. Sin embargo, son medicamentos caros.
Si la monoterapia de primera eleccin no es efectiva en la PIO o no es bien tolerada, es preferible
cambiar a otro de los frmacos tpicos que pueden iniciarse en monoterapia. Si la primera eleccin
en monoterapia es bien tolerada y efectiva, pero resulta insuciente para alcanzar la PIO objetivo, o
hay evidencia de progresin y la PIO objetivo est siendo reconsiderada, entonces puede asociarse
otro frmaco tpico (ver diagrama IX).
Hoy en da es raro que los pacientes mantengan tratamiento oral con inhibidores de la anhidrasa
carbnica, debido a sus efectos adversos sistmicos.
TRATAMIENTO INICIAL
Cuando se cambia el tratamiento mdico debido a que la presin intraocular no
est controlada, puede explicarse que exista una mejora aparente en la PIO con
la monoterapia nueva o el frmaco aadido debido, al menos en parte, al efecto de
regresin a la media.

- Tratamiento de primera eleccin:

Frmaco que el facultativo preere emplear como tratamiento hipotensor inicial.
- Tratamiento de primera lnea:
Frmaco aprobado por un organismo de control ocial (i.e. EMEA, CPMP o FDA) como
tratamiento hipotensor inicial.
Ensayo teraputico
Se trata de cuando se inicia el tratamiento tpico primero en un slo ojo. La PIO diferencial entre
ambos ojos nos dar una mejor informacin sobre el efecto del tratamiento, con una menor inuencia de las variaciones diurnas de la PIO. En algunos frmacos hay que considerar un posible efecto
cruzado en el ojo adelfo41-50.
Se considera que el tratamiento hipotensor es efectivo cuando el efecto observado en ese paciente es al menos igual al medio publicado para ese mismo compuesto en una poblacin similar. Este
efecto debe superar los errores / variaciones propios de la tonometra.
Hay numerosos estudios comparando el efecto hipotensor ocular y la seguridad de los diferentes
frmacos tpicos. Estas publicaciones varan de forma considerable en la muestra de poblacin,
metodologa, criterios de denicin del objetivo, grcas de anlisis estadstico y calidad general.
Por lo tanto, las comparaciones exactas entre frmacos son difciles.
122

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

Ms an, los estudios comparativos entre frmacos, tpicamente usan la PIO como variable principal, en lugar de la funcin visual, y adems tienen tiempos de seguimiento cortos.
Un meta-anlisis que comparaba al latanoprost con el timolol mostr una diferencia del 5% a favor
del latanoprost, en el efecto hipotensor ocular59.
Se han publicado tres meta-anlisis que estudian la mayora de los frmacos empleados en el glaucoma; sin embargo, estos meta-anlisis no incluyen productos combinados o tratamientos adyuvantes59-61.
Mientras que los meta-anlisis se centran en la reduccin de la PIO, otros aspectos como las caractersticas de los pacientes, la calidad de vida, efectos adversos, comodidad/cumplimiento y costeefectividad deberan tenerse en cuenta a la hora de seleccionar una terapia farmacolgica - sobre
todo cuando las diferencias entre compuestos son pequeas.
Meta-anlisis de ensayos randomizados controlados a cerca del efecto hipotensor de
medicaciones tpicas (modicado de59)

Tabla del efecto en el descenso tensional de las medicaciones tpicas hipotensoras oculares extradas del meta-anlisis.

El empleo de un frmaco en las condiciones de la prctica clnica diaria puede diferir de la situacin
en un ensayo clnico, debido a la seleccin de los pacientes y al entorno experimental.

Diagrama Aos en los que fueron introducidas las diferentes medicaciones hipotensoras tpicas.

123

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

Aspectos prcticos del tratamiento farmacolgico tpico61, 62 [I,D]

El volumen de lgrima en el humano es aproximadamente 7l con una tasa de recambio de

aproximadamente 1 l por minuto. El uso de frmacos tpicos oculares duplica esta tasa.
El ujo espontneo de lgrima causar un lavado completo de la medicacin del saco conjuntival en 5 minutos.
El volumen de una gota de colirio oscila entre 30 y 50 l. Una vez instilada la gota en el
ojo, solo un 20% consigue penetrar en el ojo, el resto ser eliminado a travs del conducto
nasolacrimal o se saldr hacia la mejilla.
La absorcin sistmica principal tiene lugar a travs de la profusamente vascularizada mucosa nasal, esto puede desencadenar efectos adversos sistmicos. La instilacin de una
gota de timolol 0,5% puede seguirse de una concentracin srica de timolol que iguala la
ingesta de una tableta de 10mg63.
Para minimizar el paso hacia la nariz o la garganta y los efectos sistmicos secundarios, los
pacientes deberan ser instruidos para presionar con el dedo sobre el canto medial durante
los siguientes 1-2 minutos de la instilacin del colirio, o de forma alternativa a cerrar sus
ojos durante la misma cantidad de tiempo. La disponibilidad del frmaco en el ojo aumenta
hasta el 35% cuando el punto lagrimal es ocluido inmediatamente despus de la instilacin63-65.
El exceso de solucin en torno al ojo debera ser eliminado con un pauelo y cualquier remanente de medicacin en las manos debera ser lavado.
Los conservantes presentes en los colirios pueden causar una inamacin conjuntival y un
efecto txico en la supercie ocular como efectos adversos66,67. Por lo tanto, es importante
considerar el uso de preparaciones o dispositivos libres de conservantes para evitar tales
problemas; esto puede ser relevante en determinadas condiciones, e.g., ojo seco y otros
trastornos de supercie ocular. Existen preparaciones carentes de conservantes de timolol,
betaxolol, dorzolamida, de la combinacin ja timolol-dorzolamida, y de tauprost (ver abajo). Los conservantes se han usado de manera segura durante 30 aos. La consideracin
ms importante es el perl de tolerabilidad global del frmaco..

Ver tambin Ch 3.4

124

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

La siguiente grca pre-post es una herramienta til para mostrar los cambios de PIO generados por
el tratamiento y debera reforzarse su uso en las publicaciones cientcas.

15
P
I
O
p
o
s
t

21

30

o
ott
e
t
f
f
c
fee
n
e
isnu
eSs
21

20

15
10

mmHg

10

PIO pre

20

30

Fig. 3.3 - La grfica pre-post

Una grfica sencilla puede usarse para mostrar el efecto hipotensor ocular. Pueden utilizarse formas y colores diferentes para
ilustrar diferentes series de pacientes o tiempos de observacin. Las lneas verticales y horizontales muestran respectivamente niveles interesantes de PIO Pre y Post- tratamiento, como ejemplo se ha marcado a 15 y 21 mmHg. Se pueden definir
las reas de efecto deseado por debajo de la lnea oblicua sin efecto.

RECUERDE: [I,D]
*
Considere cada ojo individualmente a la hora de decidir el tratamiento ms apropiado.
*
Es esencial involucrar al paciente, debidamente informado, en las decisiones que conciernen al manejo de su enfermedad.
*
Nuestro objetivo debe ser utilizar la mnima medicacin (y consecuentemente inconveniencias, costos y efectos secundarios) para conseguir la respuesta teraputica.
*
Comenzar por un ensayo teraputico unilateral es til para determinar la ecacia hipotensora, aunque no siempre es logsticamente factible o aconsejable (e.g., PIO muy altas o
enfermedad avanzada).
*
En trminos generales, no es necesario comenzar un tratamiento hasta que se hayan recogido todos los parmetros basales (a menos que la PIO sea muy alta o el dao funcional
sea importante).
*
Una vez realizado el diagnstico, es aconsejable medir la PIO sin tratamiento en ms de una
ocasin antes de comenzar el tratamiento hipotensor.
En las pginas siguientes se da una idea general de los frmacos antiglaucomatosos empleados
con mayor frecuencia, y se hace hincapi en su modo de accin, dosicacin y efectos adversos.
125

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

Debe considerarse esta revisin como una gua general, que no pretende abarcarlo todo.
A la hora de seleccionar el tratamiento farmacolgico del glaucoma es importante conocer no slo
el objetivo de la terapia, si no tambin el modo de accin, efectos adversos y contraindicaciones de
cada uno de los medicamentos.
La eleccin del tratamiento debe tener en cuenta la ecacia, tolerabilidad y seguridad, calidad de
vida, cumplimiento y coste [I,D].
Estas guas no contienen todos los frmacos, ni tampoco todas sus indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios, slo los ms comunes. Antes de iniciar un tratamiento por favor lea
atentamente el prospecto informativo del frmaco [I,D].
Para cada categora farmacolgica se resume: Accin, Dosicacin y Administracin, Indicaciones,
Contraindicaciones principales, Principales efectos secundarios, precauciones con Embarazo y lactancia, Interacciones farmacolgicas y periodo de lavado farmacolgico (wash-out).
Cuando ms de un frmaco se incluya bajo el mismo encabezamiento, sern ordenados alfabticamente.

126

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

CARACTERSTICAS PRINCIPALES DE LAS SEIS FAMILIAS DE FRMACOS
ANTIGLAUCOMATOSOS

Efectos locales:

Reduccin PIO

-bloqueantes

Agonistas
adrenrgicos
selectivos
Alpha-2
(Brimonidina)

Derivados de
Prostaglandinas
Prostamidas

IACs tpicos

Pilocarpina

Dipivefrina
Epinefrina

20-25%

20-25%

25-33%

15-20%

20-25%

15-20%

1-2 veces al da

2-3 veces al da

Una vez al da*

2-3 veces al da

3-4 veces al da

2-3 veces al da

Tolerancia tpica

+++

++

++ a +++

+ a +++

++ a +++

+++

Alergia local

+/

++++

+/

+/

+/

++

si

no

+/**

si

si

no

+/

+ a ++

+ a ++

+ a +++

+/

+/

++ a +++

+/

+ a +++
permanente

Uvetis

+/+++

EMC

+ a +++

Edema corneal

+/

+/

/+

/+

/+

+/

+/

+++

Bradicardia/Hipotensin

Taquicardia/Hipertensin

Broncoconstriccin

+++

++

Elevacin lipidemia

+++

Aumento de cadas en
ancianos

++

++

Somnolencia/apata/Fatiga

++

+++

Sequedad de boca

+/

+ a +++

++

+++

++

Frecuencia de instilacin

Carentes de conservante
Hiperemia conjuntival
Hipertricosis/ pigmentacin
cutnea
Oscurecimiento iridiano

Recurrencia queratitis VHS

Miosis, dolor frontal
Efectos sistmicos:

Apnea en nios

Coste

IACs = inhibidores de anhidrasa carbnica. EMC: Edema macular cistoide

(*)
(**)

Unoprostone: 2 veces al da, 20% de reduccin de PIO

Tauprost (prostaglandina exenta de conservante) disponible desde el verano de 2008
dependiendo del pas.
Cuando no se emplean guras, se utiliza una escala de 0 (mnimo) a ++++ (mximo)

127

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

3.3.1.1 - Categora: AGONISTAS ADRENRGICOS53,54

No selectivos:

Alfa-2 selectivos:

Genricos

Nombre comercial

Dipivefrina 0.1%

Propine, Epinal, d-Epifrin, Glaucothil

Epinefrina 0.25-2.0%

Epinephrine

Apraclonidina 0.5-1.0%
Brimonidina 0.2%
Clonidina 0.125 -0.5%

Iopidine
Alphagan
Isoglaucon, Catapres, Glaucopres
Aruclonin, Clonidophthal

Modo de accin
No selectivos:

Disminuyen la produccin de humor acuoso.

Aumentan la salida del humor acuoso

Alfa-2 selectivos:

Apraclonidina
Disminuye la produccin de humor acuoso.
Efecto mximo: 4-5 horas.
Duracin del efecto: 12 horas.
Reduce PIO un 25-39% en monoterapia.
Se puede asociar a timolol.
Asociable a terapia mdica mxima
Brimonidina
Disminuye la produccin de humor acuoso.
Aumenta el ujo uveoescleral.
Duracin del efecto: 12 horas.
Reduce la PIO un 27% en monoterapia.
Su selectividad para los receptores 2 vs 1 es de 1000/1.
Esta selectividad no provoca midriasis ni vasoconstriccin
Clonidina
Disminuye la produccin de humor acuoso.
Duracin del efecto: 6-12 horas.
Escaso efecto sobre el dimetro pupilar y la acomodacin

Dosicacin y administracin
No selectivos:

Dipivefrina 0.1%
Epinefrina 0.25-2.0%

Una gota 2 veces al da

Una gota 3 veces al da

Alfa-2 selectivos:

Apraclonidina 0.5-1.0%
Brimonidina 0.2%
Clonidina 0,125-0,5%

Una gota 2-3 veces al da

Una gota 2 veces al da
Una gota 3 veces al da

Dipivefrina 0.1%:

Elevaciones de la PIO en pacientes en los

cuales la PIO puede ser deletrea para la
conservacin de su funcin visual
Las mismas

Indicaciones [I,D]
No selectivos:

Epinefrina 0.25-2.0%:

128

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

Alfa-2 selectivos:

Apraclonidina 0.5%:

Como tratamiento tpico temporal asociado al

tratamiento mximo tolerado cuando se requiere un mayor descenso de la PIO (aumenta el
riesgo de alergia con el tiempo). La adicin de
apraclonidina a un paciente con dos supresores
de la produccin de humor acuoso (p.e. betabloqueantes e inhibidores de la anhidrasa carbnica) puede no producir un descenso tensional
adicional.

Apraclonidina 1.0%

Control y prevencin de las elevaciones de PIO

severas tras los procedimientos con lser del
segmento anterior.

Brimonidina 0.2%

Elevaciones de la PIO cuando sta puede ser deletrea para la funcin visual. til como terapia
coadyuvante o como monoterapia.

Clonidina 0,125-0,5%

Elevaciones de la PIO cuando sta puede ser deletrea para la funcin visual.

Contraindicaciones principales [I,D]

No selectivos:

ngulos susceptibles de cierre (Se requiere una iridotoma)

Pacientes afquicos (edema macular)

Alfa-2 selectivos:

Tratamiento concomitante con inhibidores orales de la monoaminooxidasa

(IMAOs)
Infancia

Efectos secundarios ms frecuentes

No selectivos:

Conjuntivitis folicular, taquicardia, arritmias e hipertensin arterial

Alfa-2 selectivos:

Boca seca.
Retraccin palpebral.
Dilatacin pupilar si apraclonidina.
La brimonidina no tiene efecto sobre la pupila.
Alergia o hipersensibilidad tarda tras meses de uso (brimonidina hasta un
15%, apraclonidina hasta un 36%).
Dermatitis de contacto periocular.
Disminucin de la presin arterial
Fatiga, somnolencia (brimonidina), especialmente en nios

Embarazo y lactancia [I,D]

Slo deben ser usados si el benecio potencial supera el riesgo potencial
para el feto o el nio.
Interacciones farmacolgicas
Posibilidad de efecto aditivo o potenciador de los frmacos depresores del SNC. Se debe advertir a
los pacientes en tratamiento con antidepresivos tricclicos. [I,D]
La apraclonidina y la brimonidina no deben utilizarse en nios pequeos o pacientes en tratamiento
con IMAOs.
Periodo de lavado (wash-out):
1-3 semanas.
129

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

3.3.1.2 - Categora: ANTAGONISTAS ADRENERGICOS53,54
-bloqueantes
Genricos

Nombre comercial

1-selectivos:
No selectivos:

Betaxolol 0.5% - 0,25%

Betoptic, Betoptic S, Betoptima
Befunolol 0.5%
Betaclar
Levobunolol 0.25, 0.5% Betagan, Vistagan
Metipranolol 0.1, 0.3%
Betaman, Beta-ophtiole,
Optipranolol, Turoptin
Timolol 0.1%, 0.25, 0.5%
Aquanil, Arutimol, Cusimolol, Nyogel,
Optimol, Oftamolol, Timoptic,
Timoptic-XE, Timoptol, Timabak,
Timogel, Timolabak, Timosine XE,
Timosan

Con ASI*:

Carteolol 0.5-2.0%

Pindolol 2%

Carteolol 0,5%,1%, 2% Carteol,

Carteabak
Ocupress, Teoptic, Arteoptic
Pindoptic

*ISA: Actividad Simpaticomimtica intrnseca. La importancia clnica de la ASI no ha sido probada an.
Accin
Disminuyen la PIO reduciendo la produccin de humor acuoso. Efecto mximo a las 2 horas.
Dosicacin y administracin [II,D]
La dosis inicial es la de una gota de la menor concentracin del frmaco, en el ojo afecto, una o
dos veces al da. Si la respuesta clnica no es la adecuada, la dosis se debe aumentar a un colirio
de una concentracin mayor. El Nyogel y Timolol en gel (Timoptic-XE, Timacar Depot, Timoptol XE
y Timosan) se administran una vez al da.
No se han establecido curvas de dosis respuesta para los diferentes beta-bloqueantes. Se debe
usar la menor concentracin que produzca el efecto clnico deseado, para evitar efectos secundarios. Una dosicacin mayor de dos veces al da no producir ningn descenso tensional adicional.
Mnimo efecto aditivo con la dipivefrina. No hay efecto aditivo con la adrenalina (epinefrina). Efecto
aditivo con la mayora del resto de agentes hipotensores oculares.
Existen preparaciones libres de conservantes que estn disponibles y deberan tenerse en cuenta.
Indicaciones [II,D]
Elevaciones de la presin intraocular cuando stas puedan ser nocivas para conservacin de la
funcin visual.
Los antagonistas adrenrgicos 1-selectivos, aunque producen una menor reduccin de la PIO que
los no selectivos, protegen el campo visual tan bien como los no selectivos.
Principales contraindicaciones [I,D]
No selectivos: Asma, historia de enfermedad pulmonar obstructiva, bradicardia sinusal (<60 lats./
min.), bloqueo cardiaco, o insuciencia cardiaca.
1-selectivos: Contraindicacin relativa en asma, historia de enfermedad pulmonar obstructiva, bradicardia sinusal (< 60 lats./min.), bloqueo cardiaco o insuciencia cardiaca.
Efectos secundarios ms frecuentes
No selectivos: Sistmicos: Bradicardia, arritmia, insuciencia cardiaca, sncope, broncoespasmo
y obstruccin de la va area. Edema distal, hipotensin. Depresin. Hipoglucemia puede ser enmascarada en pacientes diabticos insulinodependientes. Los Beta-bloqueantes se han relacionado con hipotensin arterial nocturna, lo que podra constituir un riesgo para la progresin del dao
ptico glaucomatoso52.
130

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

Oculares (infrecuentes): Queratopata epitelial, leve disminucin de la sensibilidad corneal.
Beta-1 selectivos: Mejor tolerados en la mayora de los pacientes sensibles a los no selectivos
Embarazo y lactancia [I,D]
Slo deben ser utilizados si el benecio potencial supera el riesgo potencial para el feto o el nio.
Interacciones farmacolgicas
Antagonistas del calcio orales o intravenosos: se deben tomar precauciones si se asocia betabloqueantes y antagonistas del calcio por la posibilidad de trastornos de la conduccin auriculoventricular, insuciencia cardiaca izquierda e hipotensin [I,D].
Digital y antagonistas del calcio: el uso conjunto de digital y beta-bloqueantes puede producir efectos aditivos en el alargamiento del tiempo de conduccin.
Frmacos depleccionantes de catecolaminas: posibilidad de efectos aditivos y de aparicin de hipotensin y/o bradicardia marcada.
Periodo de lavado (wash-out):
2-5 semanas.

131

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

3.3.1.3 - Categora: INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA68
Genricos

Nombre comercial

Tpicos:

Brinzolamida 1%
Dorzolamida 2%

Azopt
Trusopt

Sistmicos:

Acetazolamida

Diamox, Diamox Sequels, Diamox

Retard, demin

Diclorfenamida
Metazolamida

Antidrasi, Daranide, Glaumid, Oralcon

Neptazane

Modo de accin
Tpicos: inhibicin de la anhidrasa carbnica. Reduce la formacin de humor acuoso reduciendo,
por tanto, la PIO.
Sistmicos: inhibicin de la anhidrasa carbnica. Reduce la formacin de humor acuoso reduciendo, por tanto, la PIO.
Dosicacin y administracin
Tpicos:

Dorzolamida 2%

Brinzolamida 1%

Sistmicos:

Acetazolamida

Diclorfenamida
Metazolamida

Monoterapia: una gota 3 veces al da.

Como terapia coadyuvante de los betabloqueantes: 2 veces al da
Monoterapia: una gota 2-3 veces al da.
Como terapia coadyuvante con betabloqueantes tpicos, 2 veces al da
Pastillas de 250mg (administradas q.i.d.
como dosis mxima)
Cpsulas de 500 mg de liberacin retardada (administradas b.i.d. como dosis
completa)
50 mg 1-3 veces al da
50-100 mg 2-3 veces al da

Indicaciones [I,D]
Tpicos:

Elevaciones de la PIO en pacientes en los que esta elevacin puede ser deletrea
para la conservacin de su funcin visual.

Sistmicos:

Cuando la medicacin tpica no es efectiva o factible. Cuando son necesarios los

IAC sistmicos, se debe considerar la ciruga del glaucoma.

Contraindicaciones principales
Tpicos:

Hipersensibilidad a algn componente del producto.

Sistmicos:

Contraindicados en situaciones en las cuales la natremia y/o potasemia estn disminuidas, en casos de enfermedad o disfuncin de rin o hgado, en la insuciencia suprarrenal y en la acidosis hiperclormica.

Precauciones
Tpicos:

Para el tratamiento del ataque de glaucoma agudo por cierre angular con edema
corneal e inamacin conjuntival es preferible el tratamiento con IACs sistmicos.
En pacientes con bajo recuento de clulas endoteliales, existe un aumento en el
132

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

riesgo de edema corneal.
Al no existir datos obtenidos en pacientes con insuciencia renal severa (con un
aclaramiento de creatinina <30mL/ml) no deberan usarse en estos pacientes. El
uso asociado de IACs tpicos y sistmicos no es aditivo ni recomendable.
Estos compuestos son sulfamidas, por lo que pueden ocurrir las mismas reacciones adversas atribuibles a las sulfamidas..
Sistmicos:

El aumentar la dosis puede aumentar la incidencia de somnolencia y/o parestesias.

Puede ocurrir cualquier reaccin adversa de los derivados de las sulfamidas: analaxia, ebre y rash (eritema multiforme), sndrome de Stevens-Johnson, depresin
de mdula sea, prpura trombocitopnica, anemia hemoltica, leucopenia, pancitopenia, y agranulocitosis. Algunas de stas pueden ser irreversibles y letales. Si
el paciente est en tratamiento con otros diurticos orales se deben monitorizar los
electrolitos sricos.

Efectos secundarios ms frecuentes

Tpicos:

Quemazn ocular, escozor, sabor amargo, queratitis punctata supercial, visin borrosa, epfora, cefalea, urticaria, angioedema, prurito, astenia, mareo, parestesias y
miopa transitoria.

Sistmicos:

Parestesias, disfuncin auditiva, tinnitus, perdida de apetito, alteraciones del gusto,

alteraciones gastrointestinales como nauseas, vmitos o diarrea. Depresin, disminucin de la lvido, sntomas gastrointestinales, litiasis renal, discrasias sanguneas.
Son posibles la acidosis metablica y el desequilibrio electroltico.

Puede ocurrir cualquier reaccin adversa de los derivados de las sulfamidas: analaxia, ebre y rash
(eritema multiforme), sndrome de Stevens-Johnson, depresin de la mdula sea, prpura trombocitopnica, anemia hemoltica, leucopenia, pancitopenia, y agranulocitosis.
Embarazo y lactancia
Tpicos:

Slo deben ser utilizados si el benecio potencial supera el riesgo potencial para el
feto o el nio.

Sistmicos:

Slo deben ser utilizados si el benecio potencial supera el riesgo potencial para el
feto o el nio. (En algunas especies animales se han visto efectos teratognicos a
altas dosis de IACs sistmicos). Las mujeres en edad frtil deben ser avisadas del
posible efecto teratognico.

Interacciones farmacolgicas
Tpicos:

No se han realizado estudios especcos de interacciones farmacolgicas an.

Sistmicos:

Deben ser utilizados con precaucin en pacientes con tratamiento concomitante

con esteroides por la posibilidad de desarrollar hipokalemia.

Periodo de lavado (wash-out):

IAC tpicos:
1 semana.
IAC sistmicos: 3 das

133

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

3.3.1.4 - Categora: PARASIMPATICOMIMETICOS (FRMACOS COLINRGICOS)69,70

Accin directa

Genricos

Nombre comercial

Pilocarpina 0,5-4%

E-pilo, Isopto Carpine, Pilagan, Pilocar,

Pilogel, Pilomann, Pilopine, Pilopine
HS Gel, Pilostat, Spersacarpine, Isopto
Carpine
Glaucostat Glaucostate, Glaunorm
Isopto Carbachol, Karbakolin Isopto
Miochol

Aceclidina 2%
Carbacol 0.75-3%
Acetilcolina 1%
Accin indirecta

Bromuro demecario 0.125, 0.25% Humorsol, Tosmilen

Yoduro de ecotiofato 0.03, 0.25% Phospholine Iodide, Echodide
Fisostigmina
Eserine

Combinaciones:

Pilocarpina + Fisostigmina
Piloeserine
Carbacol 0.75% + Pilocarpina 2%
+ Procaina HCl 2%
Mios

Modo de accin
Aumentan la facilidad de salida del humor acuoso.
Accin directa sobre la porcin logitudinal el msculo ciliar.
Dosicacin y administracin
Accin directa:
Pilocarpina 1-4%

Pilocarpina gel
Ocuserts 20 or 40 g/hr
Carbacol 0.75%, 1.5%, 2.25%
y 3%
Acetilcolina 1:100 solucin
Aceclidina 2%

Disminuye la PIO despus de 1 hora,

dura 6-7 hs, generalmente administrada
QID o TID en soluciones con polmeros
hidrlos
Una vez al da al acostarse
Normalmente una vez en semana
3 veces al da
Para uso intracamerular durante la ciruga
B.i.d. (produce menos espasmo acomodativo, un menor incremento del grosor
cristaliniano, y una menor reduccin de
la profundidad de la cmara comparada
con pilocarpina)

Accin indirecta
Bromuro demecario 0.125
y 0.25%
Yoduro de ecotiofato 0.03,
0.06%, 0.125% y 0.25%

2 veces al da al acostarse y por la maana

1-2 veces al da, al acostarse y por la
maana

Indicaciones [II,D]
Accin directa:

Elevaciones de la PIO en pacientes en los cuales esta elevacin puede ser

deletrea para la conservacin de su funcin visual.

Accin indirecta:

POAG en afquicos/pseudofquicos cuando se rechace la ciruga o sta

no sea factible, en los casos que no estn controlados con otros frmacos
menos potentes.

134

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

Estos casos pueden responder satisfactoriamente al yoduro de ecotiofato
0,03% o al bromuro de demecario 0,125% dos veces al da.
Contraindicaciones principales [I,D]
Accin directa:

Edad < 40 aos, catarata, uvetis y glaucoma neovascular. Evaluar el empeoramiento del bloqueo pupilar en cada caso de glaucoma de ngulo
cerrado.

Accin indirecta:

Uvetis activa.

Precauciones [I,D]
Accin directa:
Accin indirecta:

Miopa axial, historia de desprendimiento de retina o de lesiones retinianas

regmatgenas.
Deben ser usados con gran precaucin en pacientes con vagotona marcada, asma bronquial, alteraciones gastrointestinales espsticas, lcera
pptica, bradicardia pronunciada, hipotensin, infarto de miocardio reciente, epilepsia y Parkinson. Historia previa de desprendimiento de retina o de
lesiones regmatgenas retinianas.
Anestesia general con curarizacin

Efectos secundarios ms frecuentes

Accin directa:

Sistmicos:
Oculares:

retortijones, broncoespasmo.
miosis, pseudomiopa (hasta 8D), cefalea frontal, desprendimiento de retina, espasmo ciliar, aumento del bloqueo
pupilar.

Accin indirecta

Sistmicos:
Oculares:

irregularidades cardiacas, retortijones

picor, quemazn, epfora, cefalea frontal, pseudomiopa,
desprendimiento de retina, engrosamiento conjuntival,
aumento del bloqueo pupilar, quistes iridianos, catarata.

Embarazo y lactancia [I,D]

Accin directa:
Accin indirecta:

Slo deben ser utilizados si el benecio potencial supera el riesgo potencial

para el feto o el nio.
Contraindicados.

Interacciones farmacolgicas [I,D]

Accin directa:

Accin indirecta:

Se supone que compiten con las prostaglandinas en el ujo de salida del

humor acuoso, ya que al contraerse el msculo ciliar se reduce el espacio
uveoescleral.
Los pacientes en tratamiento sistmico con anticolinestersicos deben ser
advertidos del posible efecto aditivo con los parasimpaticomimticos de
accin indirecta. Anestesia general con miorrelajantes.

Periodo de lavado (wash-out)

Accin directa:
Accin indirecta:

3 das
varias semanas. Algunos son irreversibles.

135

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

3.3.1.5 - Categora: DERIVADOS DE LAS PROSTAGLANDINAS Y PROSTAMIDAS61,72-91
Nombre comercial
Compuesto activo*
Categora
Concentratin
Conservante
% Conservante
Posologa

Lumigan

Xalatan

Taflotan**

Travatan

Rescula

Bimatoprost
Prostamida
0.03%
BAC
0.005%
1 vez al da

Latanoprost
Prostaglandina
0.005%
BAC
0.02%
1 vez al da

Tafluprost
Prostaglandina
0.0015%
sin conservante
0%
1 vez al da

Travoprost
Prostaglandina
0.004%
BAC
0.015%
1 vez al da

Unoprostone
Docosanoide
0.12%, 0.15%
BAC
0.01%
2 veces al da

* en orden alfabtico
** aprobado en Dinamarca en Abril de 2008 y en Alemania en Mayo de 2008
Modo de accin
La ms evidente para el bimatoprost, latanoprost, tauprost y travoprost es el aumento del ujo
uveoescleral, reduciendo la PIO en un 20-35%.
El efecto hipotensor del unoprostone es de hasta un 18% con respecto a PIO basal. El unoprostone
0,12% est disponible en Japn desde 1994.
Efecto hipotensor ocular72-91
Bimatoprost
7-8 mmHg (basal: 26 mmHg)
Latanoprost
6-8 mmHg (basal: 24-25 mmHg)
Tauprost
5-8 mmHg (basal: 24-25 mmHg)
Travoprost
7-8 mmHg (basal: 25-27 mmHg)
Unoprostone
3-4 mmHg (basal: 24-25 mmHg)
La reduccin de la presin intraocular comienza, en torno a las 2-4 horas de la primera administracin y su efecto pico se alcanza en torno a las 8-12 horas. El mximo descenso de la PIO se alcanza
en torno a las 3-5 semanas del comienzo del tratamiento.
Dosicacin y administracin
Una gota de solucin de bimatoprost 0,03%, latanoprost al 0,005%, tauprost 0,0015% o travoprost 0,004% una vez al da, preferiblemente por la tarde.
Unoprostone 0,12 y 0,15%: b.i.d. (dos veces al da).
Indicaciones [II,D]
Las soluciones de bimatoprost 0,03%, latanoprost al 0,005% y travoprost 0,004% han recibido la
aprobacin europea (EMEA) y de la FDA como frmaco hipotensor ocular de primera lnea en pacientes afectos de glaucoma de ngulo abierto o hipertensin ocular.
Los anlogos de las prostaglandinas y las prostamidas parecen ser frmacos hipotensores oculares
efectivos y bien tolerados para pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto e hipertensin
ocular. La mayora de los resultados de los estudios a largo plazo se reeren al latanoprost.
Existen escasos ensayos clnicos publicados con bimatoprost, latanoprost, travoprost y unoprostone en el tratamiento del glaucoma de ngulo cerrado, el glaucoma inamatorio o el neovascular.
La mayora de los ensayos grandes a largo plazo con unoprostone son en poblacin japonesa. No
existen estudios comparativos entre estos frmacos y la trabeculoplastia lser.
Este grupo farmacolgico puede considerarse de primera eleccin o como alternativa en aquellos
pacientes que no alcanzan su PIO objetivo con otros frmacos antiglaucomatosos o bien en los que
estn contraindicados los antagonistas beta-adrenrgicos [II,D]. Basndonos en los datos clnicos
extrados de meta-anlisis, el bimatoprost, latanoprost y travoprost parecen ser al menos tan efectivos, en hacer descender la PIO, como el timolol59, mientras que la efectividad del unoprostone es
ligeramente inferior.
Los anlogos de prostaglandinas/prostamidas pueden usarse en asociacin con otros frmacos
antiglaucomatosos. En muchos pases europeos hay disponibles combinaciones jas de anlogos
136

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

de prostaglandinas/prostamidas con timolol. Cuando estas combinaciones jas se administran por
la noche, son al menos tan efectivas (no inferiores) como los componentes de la combinacin administrados juntos por separado92-103.
Queda por determinar si con la suciente experiencia clnica existirn diferencias a favor de alguno
de estos productos. Los pacientes deberan ser informados de los efectos adversos asociados a estos frmacos, especialmente en lo relacionado con la pigmentacin iridiana y de las pestaas [I,D].
Contraindicaciones principales [I,D]
Hipersensibilidad conocida al bimatoprost / latanoprost / tauprost / travoprost / unoprostone, cloruro de benzalconio u otro de los componentes del producto.
No se debe administrar esta medicacin con las lentes de contacto puestas, stas se pueden poner
a los 15 minutos de la instilacin de estos frmacos.
Precauciones

Edema macular cistoide en afquicos/pseudofquicos, se ha publicado aunque

con baja incidencia, la mayora presentndose en afquicos y pseudofquicos con
ruptura de la cpsula posterior del cristalino o en pacientes con factores de riesgo
conocidos para edema macular104,105.
El bimatoprost, latanoprost, tauprost, travoprost y unoprostone pueden usarse
con precaucin en estos pacientes, aunque este efecto adverso puede disminuir
si se emplean conjuntamente frmacos anti-inamatorios no esteroideos, como el
diclofenaco.
El tratamiento unilateral puede causar diferencias en la coloracin del iris y en la
longitud, grosor, coloracin y nmero de pestaas entre los dos ojos.
Pacientes con uvetis106.

Efectos secundarios
Locales:

Hiperemia conjuntival escozor y quemazn, sensacin de cuerpo extrao y picor.

La hiperemia es generalmente transitoria y normalmente leve, sin otros sntomas
asociados.
La aumento en la pigmentacin de la piel periocular y los cambios en las pestaas
(aumento de la longitud, grosor, pigmentacin y nmero) son reversibles tras suspender la medicacin.
Aumento de la pigmentacin iridiana, sobre todo en iris de color verde-marrn, azul/
gris-marrn y amarillo-marrn. Los efectos a largo plazo en el iris y en otras estructuras oculares son desconocidos actualmente. Se considera que este efecto es permanente107-111. El unoprostone es menos probable que cambia el color del iris.
Se han reportado pocos casos de edema macular cistoide en afquicos/pseudofquicos, la mayora de ellos en afquicos y pseudofquicos con ruptura de la
cpsula posterior del cristalino o en pacientes con factores de riesgo conocidos
para edema macular104,105.
Reactivacin de queratitis herptica107
Uvetis anterior106.

Sistmicos:

Se han observado los siguientes acontecimientos durante el empleo de los anlogos de las prostaglandinas en la prctica clnica. Dado que se han reportado
voluntariamente y no se conoce el tamao poblacional al que pertenecen, no se
puede realizar una estimacin de su frecuencia. Estos sucesos incluyen: disnea,
137

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

asma y exacerbacin del asma. Los derivados de prostaglandinas y prostamidas
parecen tener muy pocos efectos adversos sistmicos en comparacin con los
-bloqueantes y los agonistas 2 selectivos112.
Embarazo y lactancia [I,D]
No existen estudios bien controlados ni adecuados en embarazadas. Slo deben ser utilizados durante el embarazo si el benecio potencial supera el riesgo potencial del feto.
No se sabe si el frmaco o sus metabolitos son excretados por la leche.
Interacciones farmacolgicas
Cuando se mezclan gotas que contienen timerosal con bimatoprost, latanoprost o travoprost se
produce precipitacin. Esperar al menos 5 minutos entre ambas gotas [I,D].
Periodo de lavado (wash-out):
4-6 semanas.
Existe un debate inconcluso en la comunidad cientca en referencia a las diferencias entre los
derivados de las prostaglandinas y prostamidas, aunque se ha descrito recientemente el receptor
prostamdico113,114. Se ha observado que algunos pacientes pueden responder de diferente manera
a estos frmacos. La EMEA ha aprobado el uso del trmino prostamida.

3.3.1.6 - Categora: OSMTICOS

Los agentes hiperosmticos son los ms efectivos a la hora de controlar una PIO elevada de forma
aguda [I,D]. Debe descartarse patologa renal y cardiaca, ya que estos frmacos aumentan el volumen sanguneo, lo que provoca una sobrecarga cardiaca [I,D]. Pueden dar lugar a una alteracin en
la glucemia y nicamente pueden administrarse a diabticos con vigilancia y cuidado [I,D].
- Glicerol 1,0 1,5 g/Kg por va oral
- Manitol 1,0 1,5 g/Kg por va intravenosa

3.3.2 - PREPARACIONES FARMACOLGICAS COMBINADAS

La monoterapia no es capaz de conseguir una reduccin satisfactoria de la PIO hasta en un 4075% de los pacientes glaucomatosos a partir de los dos aos de tratamiento115,116. Si sucede que
con monoterapia la PIO no desciende satisfactoriamente, debe hacerse un intento por reemplazar o
cambiar a otro frmaco en monoterapia, antes de aadir un segundo frmaco [II,D]. (Ver diagrama
IX) Debera evitarse, en la medida de lo posible, el uso conjunto de mltiples tratamientos tpicos, ya
que es probable que empeore el cumplimiento [I,D]. Si no se ha realizado una trabeculoplastia lser,
debera considerarse como opcin, en casos de glaucoma de ngulo abierto [II,D].
Sin embargo, hay casos en los que un solo frmaco es incapaz de descender la PIO de un paciente
hasta los niveles objetivo deseados y por lo tanto se requiere la adicin de otro tratamiento [I,D]. El
uso de preparaciones de -bloqueantes en combinacin tanto con prostaglandinas/prostamidas,
inhibidores de la anhidrasa carbnica, pilocarpina o brimonidina se han demostrado efectivas para
hacer descender la PIO ms que el uso de uno de esos frmacos por separado118-129.
Pautas generales para la combinacin de frmacos
Los frmacos antiglaucomatosos se pueden combinar entre si, as como aadirse al lser o al tratamiento quirrgico [I,D].
No se deben combinar frmacos del mismo grupo farmacolgico (p.ej. no combinar dos -bloqueantes
distintos o dos derivados de prostaglandinas). [I,D].
-

Si estn disponibles es preferible, en trminos generales, usar preparaciones que combinen

138

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

dos frmacos en un slo colirio, en lugar de instilar cada frmaco por separado; aunque no
se ha llegado a demostrar, esto podra mejorar el cumplimiento al disminuir la pauta de dosicacin. [II,D] Al emplear una combinacin ja el ojo estar expuesto a una menor cantidad
diaria de conservante.
En la mayora de los pacientes no es recomendable usar ms de dos frmacos en dos botes separados o aadir ms de un frmaco a una combinacin ja. [II,D] (ver Ch. 3.4).
El frmaco(s) coadyuvante slo se debe usar si es necesario para conseguir la presin
objetivo.
El efecto de las combinaciones de frmacos slo se mide en trminos de reduccin
de PIO.
No se conoce cul de las posibles combinaciones de frmacos, que consigan un nivel de
PIO similar, es la ms adecuada para preservar la ONH o el CV.
Si el tratamiento de primera eleccin no tiene efecto o aparece taquilaxia, se debe cambiar
el tratamiento inicial en vez de aadir otro frmaco coadyuvante.
Aumentar la dosis por encima de la mxima recomendada no aumentar el efecto hipotensor, sino que tan slo aumentar los efectos secundarios.

FRMACO ACTUAL

COMBINACIONES FARMACOLGICAS - EFECTO ADITIVO

FRMACO ADICIONAL
-2 agonista

-2 agonista
-bloqueante
IAC tpico
Colinrgico
Prostaglandina/
Prostamida

+
+
+
+

-bloqueante

IAC tpico

Colinrgico

+
+

+
+
+

+
+
+

+
+

Prostaglandina/
Prostamida
+
+
+
+/

+/

139

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

TERAPIA COMBINADA TPICA
INICIAL*

AADIR*

2-agonistas

-bloqueantes
IAC tpicos
Prostaglandinas
Prostamidas
Simpaticomimticos

Escaso efecto aditivo hipotensor

2-agonistas

Buen efecto aditivo hipotensor

IAC tpicos

Buen efecto aditivo hipotensor

Disponibles en preparacin combinada

Prostaglandinas/Prostamidas

Buen efecto aditivo hipotensor

Disponibles en preparacin combinada

-bloqueantes

COMENTARIOS

Buen efecto aditivo hipotensor

Simpaticomimticos
IAC tpicos

2-agonistas
-bloqueantes
Prostaglandinas
Prostamidas
Simpaticomimticos

Colinrgicos

2-agonistas
-bloqueantes

Buen efecto aditivo hipotensor

Disponibles en preparacin combinada

Escaso efecto aditivo hipotensor

Buen efecto aditivo hipotensor

Disponibles en preparacin combinada

IAC tpicos
Prostaglandinas

2-agonistas
-bloqueantes

Buen efecto aditivo hipotensor

Disponibles en preparacin combinada

IAC tpicos
Simpaticomimticos
Prostamidas

2-agonistas
-bloqueantes
IAC tpicos
Simpaticomimticos

* estas columnas estn ordenadas por orden alfabtico

140

Buen efecto aditivo hipotensor

Buen efecto aditivo hipotensor
Disponibles en preparacin combinada

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

PREPARACIONES FARMACOLGICAS EN COMBINACIN FIJA
Los hallazgos que se han comentado con anterioridad han conducido al desarrollo de colirios que
contienen combinaciones jas de dos agentes farmacolgicos en un nico bote. Los colirios de combinaciones jas presentan mltiples ventajas, sobre todo en cuanto a un posible mejor cumplimiento
por parte del paciente y menores efectos adversos, debido a la reduccin en el nivel de conservantes.
[I,D] Las preparaciones combinadas han mostrado adems desencadenar menos efectos adversos
oculares117-128 [II,D]. Como todas estas combinaciones jas contienen un -bloqueante, es obligatorio
descartar las contraindicaciones a estos frmacos siempre que se prescriban estas nuevas combinaciones jas. No es recomendable combinar dos botes con combinaciones jas, ya que as se duplicara la cantidad de principio activo y por tanto la posibilidad de efectos secundarios [I,D].

Frmaco

Combinacin con
-bloqueante

Nombre comercial

Laboratorio

Bimatoprost 0.03%

timolol 0.5%

Ganfort

Allergan

Latanoprost 0.005%

timolol 0.5%

Xalcom, Xalacom

Pzer

Travoprost 0.0004%

timolol 0.5%

Duotrav

Alcon

Brimonidina 0.2%

timolol 0.5%

Combigan

Allergan

Dorzolamida 2%

timolol 0.5%

Cosopt

Merk, MSD

Pilocarpina 2%

timolol 0.5%

Fotil

Santen

Pilocarpina 4%

timolol 0.5%

Fotil forte

Santen

Pilocarpina 2%

metipranolol 0.1%

Ripix,
Normoglaucon

Novartis,
Angelini

Pilocarpina 2%

carteolol 2%

Carpilo

Bausch & Lomb

En 2008 Alcon ha realizado la solicitud para la aprobacin de la combinacin ja de brinzolamida +

timolol (nombre comercial Azarga 0,5%).

141

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

3.3.2.1 - Categora: ANTAGONISTAS ADRENERGICOS Y PARASIMPATICOMIMETICOS
-bloqueantes y Pilocarpina
Genricos
Metipranolol 0.1%
y pilocarpina 2%
Timolol 0.5%
y pilocarpina 1% to 4%
Carteolol 2% y pilocarpina

Nombres comerciales

Ripix, Normoglaucon
Fotil (Timpilo no disponible desde 2004)
Carpilo

Referente al modo de accin, dosicacin y administracin, indicaciones y principales contraindicaciones: ver cada uno de los componentes desde el Ch. 3.3.1. en adelante.

3.3.2.2 - Categora: ANTAGONISTAS ADRENRGICOS e IAC TPICOS92,93

-bloqueantes y IAC tpicos
Genricos

Nombres comerciales

Timololo 0.5%
y dorzolamida 2%

Cosopt

Referente al modo de accin, dosicacin y administracin, indicaciones y principales contraindicaciones: ver cada uno de los componentes desde el Ch. 3.3.1. en adelante.

3.3.2.3 - Categora: PROSTAGLANDINAS Y ANTAGONISTAS ADRENRGICOS97-103

Prostaglandinas y -bloqueantes
Genricos
Bimatoprost 0.03%
y timolol 0.5%
Latanoprost 0.005%
y timolol 0.5%
Travoprost 0.004%
y timolol 0.5%

Nombres comerciales

Ganfort
Xalcom, Xalacom
Duotrav

Referente al modo de accin, dosicacin y administracin, indicaciones y principales contraindicaciones: ver cada uno de los componentes desde el Ch. 3.3.1. en adelante.

3.3.2.4 - Categora: AGONISTAS -2 SELECTIVOS Y ANTAGONISTAS ADRENRGICOS94-96

Brimonidina y -bloqueantes
Genricos

Nombres comerciales

Brimonidina 0.2%
y timolol 0.5%

Combigan

Referente al modo de accin, dosicacin y administracin, indicaciones y principales contraindicaciones: ver cada uno de los componentes desde el Ch. 3.3.1. en adelante.
142

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

EL PERIODO DE LAVADO (WASH-OUT), PARA QUE UN FARMACO

PIERDA SU ACTIVIDAD COMPLETAMENTE, ES VARIABLE130-132

-bloqueantes

2-5 semanas

Simpaticomimticos

2 semanas

Miticos de accin directa

1-3 das

Miticos de accin indirecta

1 mes - efecto permanente

IAC tpicos

1 semana

IAC sistmicos

1 semana

Prostaglandinas/Prostamidas

4-6 semana

143

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

3.4 ADHESIN, CUMPLIMIENTO Y PERSISTENCIA EN EL

GLAUCOMA
Como el glaucoma es una enfermedad crnica, progresiva, que frecuentemente requiere medicacin tpica y revisiones de seguimiento peridicas, es esencial contar con la colaboracin continua
del paciente para un control satisfactorio de la enfermedad.
La permanencia o adhesin al rgimen de tratamiento prescrito tiene dos componentes:
Cumplimiento: toma de la medicacin como fue prescrita
dosicacin, pauta y va de administracin correcta.
Persistencia: continuacin en la toma de una medicacin tal como fue prescrita
reposicin de lo prescrito a lo largo del tiempo
Para ser efectivo, el tratamiento mdico requiere que el paciente asuma las instrucciones: los pacientes reponen lo prescrito (persistencia) y toman su medicacin tal y como se indic
(cumplimiento).
En principio, el cumplimiento con la medicacin no es posible si no existe persistencia ya que los
pacientes deben reponer aquello prescrito antes de usarlo. A lo largo del tiempo, los pacientes que
no renuevan sus prescripciones no reciben el tratamiento adecuado, haciendo que la prdida de
persistencia se convierta en retirada del tratamiento.
El cumplimiento con la medicacin del glaucoma es considerablemente menor de lo que se presupone por los mdicos, y muchos de los pacientes faltan a sus revisiones. Se estima que la falta del
cumplimiento teraputico tiene un papel importante en la progresin hacia la ceguera del glaucoma.
En este contexto, la trabeculoplastia lser argn es una opcin interesante como tratamiento inicial
del glaucoma, ya que el cumplimiento no es relevante. Los pacientes de glaucoma frecuentemente
son mayores, y pueden tener disminuidas las habilidades cognitivas, padecer hipoacusia y otras
enfermedades, como la artritis, las cuales pueden disminuir su habilidad para administrarse la medicacin [II,D].
Tambin hay que tener en cuenta las interacciones farmacolgicas, y la intolerancia a los frmacos.
[I,D] Puede ser necesario consultar a otros especialistas para el cuidado del paciente.
Se debe tener en cuenta la persistencia y el cumplimiento cuando se selecciona un tipo de tratamiento.
El escaso cumplimiento se resume en lo siguiente:
1. La falta de instilacin de gotas (incluyendo una tcnica inecaz a la hora de administrrselas uno
mismo).
2. El uso excesivo de las gotas (las gotas sobreaadidas pueden causar efectos adversos sistmicos).
3. La automedicacin con colirios que no han sido prescritos.
4. El no respetar la hora de la administracin de las gotas, o la administracin de gotas por razones
equivocadas (ste es un problema frecuente si son necesarios numerosos frmacos, o despus
de un cambio en el rgimen teraputico del paciente).
Se realiz una revisin sistemtica de la literatura existente hasta Febrero de 2004, encontrndose
que la proporcin de pacientes que se desvan del rgimen de medicacin que se les ha prescrito
oscila entre el 5% y el 80%133. Sin embargo, los estudios no son muy comparables y no se ha llevado
a cabo un meta-anlisis en esta revisin de 34 artculos que describan 29 estudios.
Riesgos para la falta de cumplimiento133
Es ms probable que los hombres tengan un peor cumplimiento que las mujeres.
Los pacientes con mejor agudeza visual tienen un riesgo mayor de ser no-cumplidores.
Un rgimen de dosicacin de ms de 2 veces al da se asocia con mayor falta de cumplimiento
(no se compar la pauta de una vez al da con dos veces al da).

144

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

Factores que no se han encontrado asociados con una mayor falta de cumplimiento132
No hay relacin entre la edad y la falta de cumplimiento (nueve estudios).
El empleo de regimenes complejos no se ha asociado con una mayor falta de cumplimiento.
No se ha encontrado relacin entre la falta de cumplimiento y la frecuencia de efectos secundarios
La repercusin de la falta de cumplimiento en los resultados clnicos no se ha establecido an, i.e.,
no est claro cuanto cumplimiento es necesario para conseguir una efectividad clnica y que grado
de falta de cumplimiento supondra un factor de riesgo para la progresin. Se ha observado que actuaciones encaminadas a mejorar el cumplimiento consiguen una mejora signicativa pero escasa
en el mismo132.
Algunos estudios no han encontrado una relacin entre el nmero de medicaciones antiglaucomatosas y la calidad de vida134, mientras que otros estudios sugieren que existe una relacin entre el
nmero de medicaciones y un peor cumplimiento y calidad de vida135.
Podra existir una discrepancia en el valor asignado a las diferentes caractersticas de las gotas entre
los especialistas de glaucoma y los pacientes. Cuando se compara con pacientes con glaucoma
y con sospecha de glaucoma, la mayora de oftalmlogos desearan disponer de colirios con unas
cualidades deseables, aunque fuera a costa de que tuvieran un precio ms elevado136. Los datos
de adhesin al tratamiento muestran que una gran proporcin de pacientes paran y reinician las
medicaciones a lo largo del tiempo. Los datos conrman que la adhesin al tratamiento con medicaciones antiglaucomatosas es pobre137.
Las tasas de reposicin del medicamento son mayores si se trata de prostaglandinas o de la combinacin dorzolamida-timolol, cuando se compara con -bloqueantes, 2-agonistas o inhibidores de
la anhidrasa carbnica. Entre las prostaglandinas, no hay diferencia signicativa en cuanto al riesgo
de cesar la reposicin entre el latanoprost y el bimatoprost, pero el riesgo es signicativamente
mayor con el travoprost138. Se ha encontrado que el instilarse ms de 2 gotas al da es un factor
predictivo signicativo para la falta de cumplimiento139.
Cmo se puede mejorar el Cumplimiento y la Calidad de Vida?
(Ver diagrama I)
1. La pauta de instilacin debera asociarse con un punto clave de la rutina diaria.
2. Ensear al paciente cmo instilarse correctamente las gotas: intervalos, cierre palpebral, oclusin puntos lagrimales.
3. Se puede aadir informacin escrita y audiovisual a las pautas verbales.
4. Comunicarse con la familia del paciente.
5. Comunicarse con el mdico de familia del paciente.

145

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

3.5 - CIRUGA LSER

3.5.1. - IRIDOTOMA LSER140-144
Indicaciones: [I,D]
Bloqueo pupilar clnicamente relevante o sospecha de bloqueo pupilar.
Prevencin del cierre angular agudo o crnico (prevencin de la formacin de sinequias perifricas
anteriores)
Preparacin preoperatorio
Pilocarpina al 2 o 4% en administracin nica (despliega el iris, reduce su grosor y facilita la perforacin)
Prevencin de los picos tensionales:
Acetazolamida oral o intravenosa en pacientes con glaucoma severo o cierre angular agudo.
2 agonista tpico (apraclonidina 1% o brimonidina)
Aplicado una hora antes del procedimiento y/o inmediatamente despus del mismo disminuyen la incidencia y la magnitud del incremento agudo postoperatorio de la PIO y disminuyen el sangrado por su efecto vasoconstrictor.
Recuerde preguntar por las intolerancias conocidas a frmacos u otras contraindicaciones sistmicas.
Anestesia tpica.
Se debe considerar el uso de Glicerina tpica, acetazolamida sistmica, manitol intravenoso o
agentes hiperosmticos si la cornea est edematosa en los casos de ataques agudos de cierre
angular.
Procedimiento
Se necesita una lente de contacto para iridotoma lser para mantener los ojos abiertos, estabilizar
el ojo y enfocar el rayo de lser adems de amortiguar el calor y adems proporcionar una magnicacin adecuada [I,D].
Lentes
Abraham (+66 D)
Wise (+103 D)
CGI LASAG CH
Lugar de la iridotoma [II,D]
Cuadrantes superiores del iris que quedan cubiertos por el prpado superior (para prevenir la
diplopia monocular y los sntomas visuales).
Evitar las 3 y las 9 hs para disminuir las molestias y el riesgo de disparar sobre los vasos iridianos.
Evitar los vasos visibles.
Alejarse lo ms posible de los arcos seniles.
Elegir una zona aparentemente na o una cripta.
Es electiva el rea superonasal para evitar la posibilidad de lesin macular si usamos el lser de
argn.
Parmetros del lser [II,D]
Iridotoma con Lser Nd: YAG
Potencia:
Tamao del spot:
Pulsos por disparo:

1-6 mJ
50-70 m (constante para cada tipo de lser)
1-3

Comprobar que el grado de desenfoque est posicionado en cero.

146

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

Enfocar el rayo de lser en el estroma iridiano ms que en la supercie del iris.
Se puede daar la cpsula del cristalino por encima de los 2 mJ. Slo se debe usar la mnima energa posible. Con la mayora de los lseres es raro que sean necesarios ms de 5 mJ por pulso.
Cuando se consigue perforar un agujero, este debe ampliarse horizontalmente para obtener un
tamao adecuado (200-500 m).
Iridotoma con lser de argn
Si no se dispone de lser YAG se puede utilizar el de argn. [II,D]
No existen unos parmetros jos para todos los tipos de iris, ni para todos los cirujanos.
Los parmetros del lser deben ser ajustados intraoperatoriamente.
Impactos preparatorios de estiramiento: [II,D]
Tamao del spot:
200-500 m
Tiempo de exposicin: 0.2-0.6 sg
Potencia:
200-600 mW
Penetracin del estroma:
Tamao del spot:
50 m
Tiempo de exposicin: 0.2 sg
Potencia:
800-1000 mW
Para iris azul plidos o marrn claro se proponen los siguientes parmetros: [II,D]
Primer paso, obtener una burbuja de gas
Tamao de spot
50 m
Tiempo de exposicin 0.5
Potencia
1500 mW
Segundo paso, penetracin la burbuja de gas Tamao de spot
50 m
Tiempo de exposicin 0.05 sec
Potencia
1000 mW
Para iris gruesos marrn oscuro: [II,D]
(tcnica chipping)

Tamao de spot
Tiempo de exposicin
Potencia

50 m
0.02 sec
1500-2500 mW

El objetivo del procedimiento es conseguir una perforacin de espesor total, de suciente dimetro
como para aliviar el bloqueo pupilar [I,D]. Cuando se consigue perforar un agujero, este debe ampliarse horizontalmente para obtener una iridotoma de tamao adecuado. El tamao ptimo de la
iridotoma es 150-500 m [II,D]143.
Se asume que ha habido perforacin del iris cuando entra pigmento mezclado con humor acuoso
en la cmara anterior, al mismo tiempo que el iris cae hacia atrs, y la cmara anterior perifrica se
profundiza. Para comprobar que la perforacin es completa, se debe poder visualizar el cristalino
a su travs. La transiluminacin positiva a travs de la pupila o de la iridotoma no es un indicador
able de xito [II,D].
Complicaciones:
Alteraciones visuales
Halos, lneas, creciente, imgenes fantasma, deslumbramiento, manchas, visin borrosa (es
ms probable que aparezcan estos sntomas en aquellos pacientes en los que se han realizado iridotomas que quedan expuestas total o parcialmente, que en aquellos en los que la
iridotoma que completamente cubierta por el prpado).
Visin borrosa transitoria
Quemaduras epiteliales y/o endoteliales con el lser de argn.
Sangrado intraoperatorio, generalmente se controla presionando el ojo con la lente.
Elevacin transitoria de la PIO
En caso de existir PAS la pequea cantidad de TM que no est cerrada, es probable que
147

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

tenga una funcin comprometida de ujo de acuoso (y es cerrada de forma secundaria por el
pigmento iridiano y los restos de tejido liberados en la PI). El resultado es una elevacin aguda
(o crnica) de la PIO. Deberamos comprobar la extensin de las PAS antes de llevar a cabo
un procedimiento, para decidir la opcin mejor para la ciruga de glaucoma (lser o ciruga
convencional).
Inamacin postoperatoria.
Sinequias posteriores.
Cierre tardo de la iridotoma.
Opacidades del cristalino localizadas progresin de opacidades pre-existentes144
Son complicaciones raras: dao retiniano, edema macular cistoide, hipopion estril y glaucoma
maligno.
Manejo postoperatorio:
Comprobar la PIO despus de 1-3 horas y a las 24-48 horas. [II,D] Si se emplea medicacin prolctica para evitar los picos de PIO y en la ausencia de dao glaucomatoso, puede no ser necesario
el control inmediato post-operatorio de la PIO [II,D].
Corticosteroides tpicos durante 4-7 das [I,D].
Repetir la gonioscopia (para comprobar la presencia de sinequias anteriores perifricas y/o de conguracin iris plateau) [I,D].
Dilatacin pupilar para prevenir las sinequias posteriores [II,D].
Vericar que la iridotoma perifrica es permeable [I,D]

3.5.2 - TRABECULOPLASTIA LSER145-164

Indicaciones: [I,D]
a - Considerar como tratamiento de inicio en POAG, glaucoma pseudoexfoliativo y pigmentario.
b - Si la PIO no est controlada de forma adecuada con un nico medicamento en POAG, glaucoma
pseudoexfoliativo y pigmentario.
c - En general, en POAG, glaucoma pseudoexfoliativo y pigmentario, cuando la PIO no est controlada de forma adecuada con medicaciones, o estn contraindicadas o hay un problema de
cumplimiento, como por ejemplo en los ancianos.
Preparacin preoperatoria: [I,D]
- Prevencin de los picos de PIO: apraclonidina tpica al 1% y/o acetazolamida oral una hora
antes del procedimiento e inmediatamente despus.
- Anestesia tpica.
Procedimiento: [II,D]
Lser argn (verde o azul-verde).
Lser diodo.
Lser selectivo (SLT): tamao de spot grande, energa Q-switched baja, sistema neodymium: YAG
(532 nm) de doble frecuencia.
Lentes:
- Lente de gonioscopia tipo Goldmann
- Lente de trabeculopastia de Ritch
- CGA Meridian
- Latina (SLT)
- Goniolente Magnaview

Identicar las estructuras anatmicas del ngulo

Los impactos deben situarse entre la malla trabecular anterior pigmentada y la no pigmentada, es
decir, de la mitad al tercio anterior de la malla trabecular, a lo largo de 180 o 360 grados. [I,D]
148

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

Si es necesario, se puede repetir 2 semanas despus sobre los 180 grados restantes, si el tratamiento inicial se restringi a media circunferencia. [II,D]
Cuando se decide realizar dos sesiones de 180 grados, se debe estar seguro de no repetir el tratamiento sobre el mismo cuadrante. [I,D]
Parmetros del lser: [I,D]
Argn
Dimetro:
Tiempo de exposicin
Potencia
Reaccin ptima

50 m
0.1 sg
500-1200 mW segn la reaccin de la malla trabecular
blanqueamiento transitorio o pequea burbuja

SLT
Dimetro
Tiempo de exposicin
Potencia
Reaccin ptima

400 m (jo)
3 nsg (jo)
0,4-1, 2 mJ
no es deseable el blanqueamiento o la aparicin de burbuja = empezar con 0,8 mJ y disminuir la energa, en pasos de 0,1 mJ, hasta que no se observe la formacin de
burbujas

Complicaciones:
Disminucin transitoria de la agudeza visual debido al uido de contacto para la gonioscopia, inamacin o elevacin signicativa de la PIO.
Iritis transitoria.
Elevaciones transitorias y precoces de la PIO.
Hemorragia.
Prdida de campo visual como consecuencia de los picos de PIO.
Sinequias perifricas anteriores, especialmente si se realizan quemaduras de localizacin muy posterior o se aplica el lser en ngulos estrechos.
Aumento tardo de la PIO debido a la prdida del efecto (no es infrecuente despus de largo tiempo
de seguimiento)34.
Manejo postoperatorio [II,D]
-

Controlar la presin durante las primeras 1-6 horas. Si no es posible, tratar con IAC orales para
prevenir los picos de PIO en pacientes susceptibles.
Aadir corticosteroides tpicos o antiinamatorios no esteroideos TID o QID durante 4-7 das.

Se deben monitorizar estrechamente los siguientes casos: dao glaucomatoso severo del nervio
ptico con prdida severa del campo visual, ojos nicos, PIO pre-lser elevada, sndrome exfoliativo,
trabeculoplastia lser previa. [II,D]
Efectividad de la trabeculoplastia lser
En una revisin sistemtica, publicada recientemente, en relacin a la efectividad de la trabeculoplastia lser en OAG, se ha mostrado que en pacientes recin diagnosticados de OAG en tratamiento previo a 1990, el riesgo de que la PIO no estuviera controlada era mayor en pacientes tratados
mdicamente que si haban sido tratados con trabeculoplastia lser, despus de dos aos de seguimiento. La trabeculoplastia era menos efectiva que la trabeuclectoma a la hora de controlar la POIO
despus de seis meses y dos aos de seguimiento163.
En el Ensayo para el Estudio de Seguimiento de Lser (Glaucoma Laser Trial Follow-up Study), despus de 7 aos de seguimiento, los pacientes tratados con ALT presentaban menor PIO (1,2mmHg)
que aquellos que realizaban tratamiento farmacolgico, y no haba diferencia en la progresin del
glaucoma147-149.
No existe evidencia para determinar la efectividad de la trabeculoplastia lser en comparacin con
la medicacin actual (anlogos de prostaglandinas, inhibidores de anhidrasa carbnica y agonistas
149

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

alpha2) ni tampoco con las tcnicas quirrgicas contemporneas. Tambin debera investigarse la
efectividad de la trabeculoplastia lser en grupos especcos: raciales y diagnsticos, como el glaucoma exfoliativo y pigmentario; as como en los diferentes estadios del OAG. Tambin es necesario
conocer la relacin coste-efectividad de la trabeculoplastia lser en el manejo del glaucoma. Parece
que el coste de la trabeculoplastia lser es menor que el de los tratamientos mdicos actuales161.
La trabeculoplastia lser es inicialmente efectiva en aproximadamente el 85% de los ojos tratados
con una reduccin media de la PIO de entre 6 y 9 mmHg.
La trabeculoplastia lser parece ser ms efectiva que la trabeculectoma en pacientes Afro americanos con glaucoma avanzado que no estaban controlados con tratamiento mdico mximo, pero en
pacientes blancos la trabeculoplastia lser es menos efectiva que la ciruga.
La ecacia del Argn depende de la pigmentacin de la malla trabecular (TM): el xito de la ALT ser
menor en ojos sin pigmento en la TM; la SLT parece depender menos que la ALT de la pigmentacin
de la TM.
Los pacientes jvenes (<40 aos) no respondieron bien a la ALT, salvo aquellos con glaucoma pigmentario. Los pacientes con exfoliacin responden bien a ALT con una reduccin media mayor de
la PIO en comparacin con POAG. La SLT parece ser tan efectiva como la ALT en pacientes con
glaucoma de ngulo abierto. La SLT es efectiva en pacientes pseudofquicos y afquicos a diferencia de la ALT, que parece ser menos efectiva en ojos pseudofquicos.
Sistemas lser alternativos en la trabeculoplastia lser:
Entre los que se han demostrado efectivos para reducir la PIO en el glaucoma se incluyen la trabeculoplastia con lseres de onda continua, de longitud de onda roja e infrarroja164.

3.5.3 IRIDOPLASTIA LSER165,166

Indicaciones: [II,D]

Para eliminar el cierre aposicional en presencia de una iridotoma patente, sin sinequias anteriores perifricas extensas (observado mediante gonioscopia de indentacin) [II,D]
Prevencin de la formacin de sinequias anteriores perifricas [II,D]
Para contraer el iris perifrico, utilizando el efecto trmico del lser, con objeto de ampliar el ngulo [II,D]
Sndrome de iris plateau, tras iridotoma lser perifrica [II,D]
Como preparacin para la ALT si el abordaje del ngulo expuesto resulta estrecho, para as ver
mejor la TM [II,D]
Cierre angular en el nanoftalmos [II,D]

Preparacin preoperatoria [II,D]

La misma que para la ALT
Lente
La misma que para PI o la lente central, sin espejo, de la lente de Goldmann.
Contraindicaciones [II,D]
Edema corneal severo u opacicacin.
Cmara anterior plana.
Cierre angular sinequial (es decir, sinequia anterior perifrica extensa)
Parmetros del lser [II,D]
Quemaduras de contraccin (larga duracin-baja potencia-tamao de spot grande)
Dimetro
300-500 m
Duracin
0.3-0.6 sec
Potencia
200-400 mW
Localizacin
Se debe dirigir el rayo gua a la porcin ms perifrica del iris
150

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

El objetivo del tratamiento es la contraccin del iris perifrico con el aplanamiento de la curvatura
perifrica del iris.
El nmero ideal de impactos es de 20-40 a lo largo de los 360 grados, dejando 2 dimetros de impacto entre cada impacto y evitando los vasos radiales visibles.
Complicaciones:
Iritis leve.
Quemaduras del endotelio corneal.
Elevacin transitoria de la PIO postoperatoria.
Sinequias posteriores de la pupila.
Dilatacin pupilar permanente.
Tratamiento postoperatorio:
Esteroides tpicos durante 4-7 das
Prevencin de los picos de PIO

3.5.4 CICLOFOTOCOAGULACIN167-170
Indicaciones: [II,D]
Cuando la ciruga ltrante es probable que fracase, haya fracasado, o no sea posible.
Es una alternativa a los implantes de drenaje.
La ciclofotocoagulacin con lser de Diodo con la Sonda G es el procedimiento ciclodestructivo de
eleccin, ya que presenta una reduccin de la incidencia de complicaciones en comparacin con
otros procedimientos ciclodestructivos [I,D].
Transescleral
Nd:YAG (1064 nm)
Se divide en tcnica de contacto y de no contacto, as como en sistema de onda continua o pulsada.
No contacto:
la energa lser es transmitida a travs del aire por medio de un sistema
acoplado a la lmpara de hendidura.
Contacto:
una bra ptica y una pieza de mano, que se coloca sobre la conjuntiva y
transmite directamente desde el aparato a la supercie ocular.
Pulsada:
la energa es transmitida en intervalos predeterminados relativamente pequeos.
Continuo:
permite la liberacin de energa ms prolongada a intervalos de tiempo
seleccionados por el cirujano.
Tcnica:

[II,D] Inyeccin peribulbar o retrobulbar de una mezcla al 50:50 de lidocana

2% y bupivacana 0,75% con hialuronidasa.
Lente trans-escleral de Shields.
Distancia del limbo de 1-3 mm (localizacin del cuerpo ciliar mediante transiluminacin).
Aplicaciones: 8-25 en 180, con energa de 1,5-10 J por pulso

Diodo (810 nm)

Tecnica: [II,D]

Inyeccin peribulbar o retrobulbar de una mezcla al 50:50 de lidocana 2%

y bupivacana 0,75% con hialuronidasa.
Distancia del limbo: 1,2 mm detrs del limbo y perpendicular a esclera 0,52 mm (se debe localizar el cuerpo ciliar por transiluminacin).
Parmetros lser estndar: 2sg-2000mW. La energa se ajusta hasta evitar
or los pops.
Aplicaciones: 10-20 en 180, 5-6 J por pulso, 270 grados de circunferencia es el tratamiento total por sesin (evitar las localizaciones de las 3
151

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

y 9 horas para no lesionar los nervios ciliares posteriores largos). Algunos
cirujanos preeren usar energas menores y mayor nmero de aplicaciones. Es comn que se requiera un re-tratamiento, pero la incidencia de
complicaciones severas es baja. [II,D]

Sonda endoscpica

Las tcnicas endoscpicas asociadas a la tecnologa lser permiten la fotocoagulacin de los procesos ciliares que no se ven bien por la va transpupilar. El abordaje puede ser a travs del limbo o
va pars plana.
- Lser argn
- Lser de diodo

Transpupilar

Este procedimiento slo es posible en la aniridia o a travs de una iridectoma quirrgica grande o
cuando una sinequia perifrica anterior cause un desplazamiento anterior del iris.
- Lser argn.
- Lser de diodo
Complicaciones
Inamacin persistente
Hifema
Descompensacin corneal
Disminucin de agudeza visual mejor corregida
Hipotona crnica
Ptisis
Tratamiento postoperatorio [II,D]
Considerar analgesia. Es recomendable prescribir el uso de esteroides y atropina tpica durante
varias semanas.
La efectividad del tratamiento se comprueba a las 4 semanas. En el periodo postoperatorio inmediato se debe vigilar la presin intraocular y el uso de medicacin anti-glaucomatosa debe disminuirse
gradualmente de acuerdo a la PIO.

3.6 - CIRUGA INCISIONAL

PRINCIPIOS GENERALES
Las diferentes tcnicas quirrgicas tienen indicaciones diferentes dependiendo del tipo de glaucoma. Se usan dependiendo de: [I,D]
1.
La PIO objetivo seleccionada segn la situacin del paciente
2.
La historia previa (cirugas, medicaciones, grado de deterioro de campo visual)
3.
El perl de riesgo (i.e. ojo nico, profesin)
4.
Las preferencias y experiencia del cirujano
5.
La opinin, expectativas y cumplimiento postoperatorio del paciente
La decisin de recomendar una ciruga de glaucoma debe realizarse a la luz de los ensayos clnicos
publicados150,171. En un paciente en concreto, deben tenerse en cuenta una multitud de factores a
la hora de decidir el tratamiento, incluyen el cumplimiento, el estadio del glaucoma, etc. Lo que es
apropiado para un paciente puede no ser lo ideal para el siguiente. La ciruga, sin embargo, ms que
como ltimo recurso, est siendo cada vez ms indicada en etapas precoces, cuando el grado de
control logrado con otras formas de tratamiento es inadecuado, o cuando el paciente presenta un
PIO elevada en el momento del diagnstico.
152

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

El glaucoma de ngulo cerrado generalmente se trata de inicio mediante iridotoma lser o iridectoma perifrica. El glaucoma congnito primario suele tratarse desde el inicio con ciruga, generalmente trabeculotoma o goniotoma, o combinaciones de ciruga ltrante con agentes antibrticos.
Para cirugas repetidas, se emplea ms frecuentemente la ciclodestruccin y los implantes de drenaje. (ver diagrama VII).
TCNICAS
Dado que la tcnica quirrgica del glaucoma vara dependiendo del oftalmlogo, la descripcin detallada de las tcnicas quirrgicas queda fuera del alcance de este texto.
El objetivo principal de la ciruga es conseguir un descenso suciente de la PIO sin la adicin de
frmacos hipotensores.
En la prctica, cuando no se alcanza la PIO objetivo nicamente con la ciruga, se recurre al uso
asociado de medicamentos hipotensores. Sin embargo, para la evaluacin cientca de un mtodo
quirrgico, la proporcin de xito, en base al descenso de la PIO, se valora mejor cuando en ausencia de terapia mdica asociada. El nmero de frmacos pre-operatorios versus post-operatorios
puede tambin depender del cumplimiento por parte del paciente antes y despus de la ciruga.
Para la evaluacin cientca de un mtodo quirrgico, es tambin til valorar el nmero de xitos,
es decir, aquellos por debajo de un determinado nivel de PIO, como por ejemplo en la Fig. 3.3. Es
tambin importante tener en cuenta, no solo la PIO, si no tambin la tasa de complicaciones y el
resultado nal funcional que incumbe al paciente.

3.6.1 - CIRUGA PENETRANTE DEL GLAUCOMA

3.6.1.1 - Trabeculectoma
Actualmente, la operacin de eleccin en el POAG es la trabeculectoma, que produce una fstula
protegida entre la cmara anterior y el espacio subconjuntival172. La introduccin de mejoras en los
microscopios quirrgicos, en el instrumental, y en los materiales de sutura, han llevado a numerosas
modicaciones y renamientos de la tcnica quirrgica original. Estas modicaciones incluyen el
tamao, forma y grosor del ap escleral, colgajos conjuntivales de base limbo o frnix, suturas permanentes, reabsorbibles, o ajustables, y el uso de antimetabolitos y otos agentes anticicatrizantes
desarrollados para reducir la cicatrizacin de diferentes maneras. En manos expertas, el porcentaje
de xito de la ciruga ltrante (sola o con terapia mdica coadyuvante) en un ojo no operado previamente, llega hasta el 90% a los dos aos de seguimiento; sin embargo, hay grandes diferencias en
los criterios empleados para denir el xito173-188. En muchos casos se consigue un control de la PIO
a largo plazo, aunque algunos pacientes requieren la adicin de tratamiento o repetir la ciruga. Las
alternativas a la trabeculectoma en el OAG, como ciruga inicial, incluyen las cirugas no penetrantes
y los dispositivos de drenaje189-196.
INDICACIONES [II,D]
1. En los casos en los que otras modalidades teraputicas (mdicas o lser) hayan fracasado.
2. En los casos donde otras formas de terapia no sean posibles (p. ej. cuando el cumplimiento teraputico o los efectos adversos sean un problema), o el tratamiento mdico apropiado no est
disponible.
3. En los casos en los que la presin objetivo requerida para prevenir la progresin signicativa de la
enfermedad no se alcance con medicaciones tpicas y/o lser.
4. En los casos con un glaucoma tan avanzado y que tienen una PIO inicial tan alta al diagnstico
que otras formas de tratamiento probablemente no obtengan xito.
Se considera que la ciruga moderna del glaucoma es un mtodo seguro y efectivo, en trminos
generales, para conseguir un buen control de PIO cuando no se puede aplicar una ALT, o sta no
tenga xito.
Algunos estudios han mostrado que, en trminos de supervivencia del campo visual, la trabeculectoma primaria es superior al tratamiento mdico, pero estos estudios podran no ser relevantes de
acuerdo a la prctica mdica actual, ya que la evaluacin del campo visual no se realiz en base
a los estndares actuales, y las opciones de tratamiento mdico eran muy limitadas146. Un estudio
153

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

ms reciente ha obtenido resultados menos concluyentes, con una supervivencia campimtrica similar entre los grupos de medicacin y ciruga188. El oftalmlogo debe valorar los riesgos y benecios
de la ciruga precoz en cada caso individual.
RIESGOS A LARGO PLAZO DE LA TRABECULECTOMIA
Frecuentemente se observa, despus de la ciruga ltrante, una progresin acelerada de las cataratas seniles. Se debe advertir a los pacientes a los que se les ha realizado una trabeculectoma,
del posible riesgo de infeccin de la ampolla ltrante, que puede conducir a una endoftalmitis y ceguera, si el tratamiento se demora. Esto es ms frecuente (hasta 10 veces ms) si la localizacin de
la ampolla es interpalpebral o en el frnix inferior. La posicin del prpado debe tenerse en cuenta
en cada paciente. [I,D] Debe considerarse el empleo de un dispositivo de drenaje si la ampolla no
puede disponerse bajo el prpado superior. La endoftalmitis tambin es ms comn si la ampolla
es na y qustica, lo que es ms frecuente si se han empleado antimetabolitos en un rea pequea,
o se ha realizado un procedimiento ltrante de espesor completo. Se debe advertir a los pacientes
de los sntomas asociados con el desarrollo de una blebitis/endoftalmitis para que acudan a un oftalmlogo con urgencia, estos incluyen enrojecimiento ocular, lagrimeo, secrecin o disminucin de
la visin del ojo operado.

3.6.1.2 - Trabeculotoma
La trabeculotoma197,198 se emplea generalmente para el tratamiento del glaucoma congnito y es menos efectiva en los adultos. [I,B] Debe ser realizada por cirujanos familiarizados con esta tcnica. [I,D]
Argumentos a favor de la ciruga no penetrante del glaucoma: [II,D]
Menor incidencia de las complicaciones relacionadas con la hipotona y de catarata.
Disminucin de las complicaciones intraoperatorias (prolapso de iris, hemorragia expulsiva)
Argumentos en contra de la ciruga no penetrante del glaucoma: [II,D]
Menor eciencia en la reduccin de PIO (PIO de media 2-4 mmHg mayor) que con
trabeculectoma
Dicultad de la tcnica (curva de aprendizaje)
Frecuentemente se requiere gonio-puncin con lser Nd:YAG para controlar la PIO
Argumentos a favor de la trabeculectoma: [II,D]
Menor PIO postoperatoria a largo plazo
Menor nmero de frmacos hipotensores requeridos en el postoperatorio
Argumentos en contra de la trabeculectoma: [II,D]
Posiblemente mayor riesgo de formacin de catarata
Complicaciones postoperatorias de la ampolla
Mayor riesgo de hipotona postoperatoria y de las complicaciones que se asocian
(Desprendimiento coroideo)
3.6.2 - CIRUGA NO PENETRANTE DEL GLAUCOMA
Recientemente se han recomendado estas tcnicas en el tratamiento del glaucoma primario de
ngulo abierto. Actualmente se emplean dos variantes de ciruga no penetrante199-217.

3.6.2.1 - Esclerectoma profunda199-214

En esta tcnica, se retira una lamela corneoescleral profunda por debajo del ap escleral, de tal
manera que se elimina la pared externa del canal de Schlemm. Frecuentemente, tambin se retira
la capa externa de la pared interna de este canal. El acuoso trasuda a travs de los poros de la
154

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

malla trabecular restante, posiblemente a travs de microperforaciones. Cuando el ap escleral
es reposicionado, se crea un lago escleral. Generalmente se emplea un implante de colgeno
o cido hialurnico para mantener este lago abierto. En muchos casos se forma una ampolla de
ltracin; se ha reportado que el control de la PIO a largo plazo es menos efectivo que con trabeculectoma212.

3.6.2.2 - Viscocanalostoma
En esta tcnica se inyecta cido hialurnico en el canal de Schlemm, adems de llevar a cabo una diseccin y extirpacin de la lamela profunda. El mecanismo propuesto por el que aumentara el ujo de salida
sera por la ampliacin del canal de Schlemm y de los colectores, as como por la difusin del acuoso
desde el lago escleral186, 187, 215-217. La mayora de los ensayos clnicos controlados y randomizados
sugieren que el descenso de presin de la NPS no es tan marcado como con la trabeculectoma.

3.6.3 MTODOS PARA EVITAR LA CICATRIZACIN DE LA AMPOLLA DE FILTRACIN

3.6.3.1 - Antimetabolitos
Los procesos de curacin y cicatrizacin son los principales determinantes para el control a largo
plazo de la presin intraocular despus de la trabeculectoma244-255.
Antimetabolitos tales como el 5-Fluoruracilo (5-FU) y la Mitomicina-C (MMC) se usan frecuentemente
en la a ciruga ltrante del glaucoma, para disminuir la cicatrizacin y mejorar el drenaje. [II,D] El uso
de estas sustancias est siendo mejorado, siguiendo los resultados de varios estudios. Es necesario
tener en cuenta las indicaciones y la tcnica, sobre todo hay que aplicar el tratamiento con antimetabolitos en un rea grande, para as minimizar la presencia de ampollas qusticas nas [I,D]218,219.
Debe tenerse en consideracin el riesgo de aparicin de erosiones epiteliales corneales, epiteliopata, hipotona tarda, fugas e infecciones en la ampolla. [I,D] Se est investigando con nuevos
compuestos que acten ms especcamente en los procesos biolgicos que causan el exceso de
cicatrizacin, con la intencin de reducir la complicaciones220,221.
El uso de estas sustancias, en particular la MMC, es potencialmente peligroso, y requiere una tcnica quirrgica cuidadosa para prevenir un exceso de ltracin e hipotona, o bien una ampolla
localizada de paredes nas con mayor riesgo de infeccin [I,D].
Objetivo: - Prevenir la cicatrizacin conjuntival postoperatoria con el consiguiente fallo en la ltracin
- Alcanzar una presin diana baja
Alto riesgo de cicatrizacin:35,219
Glaucoma neovascular
Ciruga ltrante de glaucoma previa fallida.
Ciruga previa de catarata (incisin conjuntival)
Afaquia (ciruga intracapsular)
Ciruga intraocular reciente (<3meses)
Enfermedad inamatoria ocular, e.g. uvetis, pengoide ocular, sndrome de Stevens-Johnson
Raza Afro-Caribea / Hispnica
Edad jven
Uso crnico de medicaciones tpicas oculares
Frmacos empleadas:
5-Fluoruracilo:
Dose: para inyeccin subconjuntival. La que ms se emplea es la de concentracin 50 mg/ml.
Administracin intra- o post-operatoriamente.

155

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

Uso intraoperatorio [II,D]:
Administracin intraoperatoria en un papel de ltro o esponja de una solucin no diluida de 25 o 50
mg/ml. El tiempo de exposicin es habitualmente de 5 minutos (el efecto es mnimo si se emplean
tiempos menores).
Aclarar con aproximadamente 20 ml de solucin salina balanceada.
Uso postoperatorio [II,D]:
Contraindicacin relativa si hay problemas epiteliales.
Inyecciones de 5 mg. 0,1 ml de solucin no diluida de 50 mg/ml
Aguja de pequeo calibre (p.e. jeringa de insulina con aguja de 30G)
Adyacente, pero no dentro de la ampolla (pH 9)
Es frecuente que sea necesario repetir las inyecciones
Mitomicina C:
Dosis: 0,1-0,5 mg/ml. Disponibles en diferentes preparaciones; debe tenerse cuidado al diluir hasta
la concentracin deseada. Administrados intra- o post-operatoriamente165-170.
Uso intraoperatorio [II,D]:
Concentracin: 0,1-0,5 mg/ml
Administrado intraoperatoriamente en una esponja o papel ltrante durante 1-5 minutos
Evitar el contacto con el borde de la incisin conjuntival
Despus de la aplicacin aclarar, aproximadamente, con 20 ml de solucin salina balanceada.
Uso postoperatorio [II,D]:
Concentracin: 0,02 mg/ml, en inyecciones de 0,002mg.
Aguja de pequeo calibre (p.e. jeringa de insulina con aguja de 30G)
Adyacente, pero no dentro de la ampolla si entrara una pequea cantidad de MMC en el ojo
provocara un dao irreversible del endotelio. Es til para realizar casos de needling, pero slo se
recomienda en manos expertas.
Complicaciones:
Epiteliopata corneal (5FU)
Fuga por la herida
Fuga de la ampolla
Hipotona
Flebitis
Endoftalmitis
PRECAUCIONES GENERALES
El uso de citotxicos aumenta los requerimientos de una ciruga segura. Si el ujo de acuoso no es
bien controlado puede darse una hipotona persistente. Entre las estrategias para controlar el ujo
se incluyen esclerostomas pequeas, aps esclerales ms gruesos y/o ms grandes, suturas ms
ajustadas del colgajo escleral y suturas liberables o ajustables. [II,D]
Investigaciones recientes sugieren que una supercie mayor de tratamiento citotxico, junto con un
colgajo escleral mayor y una incisin conjuntival con base en frnix conducen a ampollas ms difusas, con mayor extensin posterior y no qusticas, junto a una reduccin considerable de las complicaciones relacionadas con la ampolla, tales como blebitis y endoftalmitis251,252. [I,B] Se recomienda
comenzar con agentes ms suaves (p.e. 5-FU en lugar de MMC) o a menores concentraciones de
MMC, hasta que se haya que el cirujano se encuentre familiarizado con estos agentes. [II,D]
No se debe permitir que el agente citotxico entre en el ojo. [I,D] El 5-FU tiene un pH de 9.0. Una
gota (0,05 ml) de MMC puede causar dao endotelial irreversible.
Cumplir las precauciones para el uso y almacenamiento de agentes citotxicos. [I,D]
IMPORTANTE: averiguar los factores de riesgo de cada caso individual, y/o la necesidad de alcanzar
PIO objetivo bajas y elegir la sustancia y dosis a usar de acuerdo con la experiencia local.
156

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y OPCIONES

El 5-FU y la MMC no estn ocialmente aprobados para la aplicacin ocular directa. Sin embargo,
su uso en casos seleccionados como coadyuvante en la ciruga ltrante se ha convertido en una
prctica clnica estandarizada.
3.6.3.2 - Mtodos alternativos para prevenir la cicatrizacin de la ampolla de ltracin
Se ha propuesto el uso de radioterapia, PDT y de factores de inhibicin del crecimiento. No existe
ningn estudio clnico a largo plazo hoy en da que respalde su uso.

3.6.4 - CASOS COMPLEJOS

Los casos complicados de glaucoma, como aquellos en los que la primera ciruga ha fracasado, en
glaucomas secundarios, glaucomas congnitos, etc., requieren un tratamiento especializado.
Adems de la trabeculectoma, pueden ser necesarias otras formas de terapia, como los dispositivos de drenaje, y la ablacin del cuerpo ciliar (ver Ch. 3.5.4, 3.6.5 y FC VII).

3.6.5 - DISPOSITIVOS DE DRENAJE

El uso de dispositivos de drenaje tales como los descritos por Molteno222-227, Krupin228,229, Baerveldt 230-235,
Ahmed229,236-240 e Schocket241,242 se reserva generalmente para los pacientes que tienen un alto riesgo
de fracaso de la trabeculectoma [II,D] con antimetabolitos, aunque hay estudios en curso para intentar
establecer su ecacia y seguridad como procedimientos quirrgicos primarios.
Estos factores incluyen ciruga ltrante con antimetabolitos fracasada con anterioridad, exceso de cicatrizacin conjuntival debido a ciruga previa, enfermedad severa conjuntival o de supercie, enfermedad neovascular activa, afaquia peditrica, o cuando la ciruga ltrante sea tcnicamente difcil222-243.
[II,D]

3.7 - CATARATA Y CIRUGA DE GLAUCOMA

Cuando se indica una ciruga de glaucoma y coincide con la presencia de una catarata visualmente
signicativa, entonces los dos procedimientos pueden ser realizados de forma combinada o secuencial. La decisin depender de los hallazgos clnicos, despus de discutir con el paciente las
ventajas y desventajas de cada abordaje [I,D].
En el caso del abordaje de un cierre angular o un ngulo estrecho, es importante considerar al cristalino como un componente de la elevacin de la PIO [I,D] (ver tambin Ch 4.4.1)
La extraccin de la catarata mediante facoemulsicacin a travs de incisin pequea es uno de los
avances quirrgicos ms relevantes para nuestros pacientes glaucomatosos. Permite una recuperacin visual ms rpida y mejor, y con las tcnicas apropiadas, se puede emplear de forma segura
en casos de pupila pequea, cmara anterior estrecha o con presencia de ampolla de ltracin, y
puede combinarse de forma efectiva y segura con una ciruga ltrante257,258. A pesar de la mejora
de los resultados cuando se lleva a cabo una facoemulsicacin de pequea incisin y una ciruga
ltrante con antimetabolitos, no hay evidencia que apoye el cambio generalizado de la ciruga secuencial a la combinada [I,D].

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169

CPITULO 4

GUAS TERAPUTICAS

Guas
teraputicas

4.1 - FORMAS CONGNITAS PRIMARIAS

Ver diagrama VII

4.1.1 - GLAUCOMA CONGNITO PRIMARIO/GLAUCOMA INFANTIL

4.1.2 - GLAUCOMA ASOCIADO A ANOMALIAS CONGENITAS

El tratamiento de estos casos, en particular, exige un gran esfuerzo.
Generalmente, el tratamiento mdico no es efectivo ni til a largo plazo. [I,D] Los frmacos hipotensores oculares, incluyendo los IAC orales, pueden servir mientras se plantea el abordaje quirrgico
y en aquellos casos en los que la ciruga a fracasado, en espera de llevar a cabo otras opciones.
[I,D]
Ciruga como tratamiento inicial: goniotoma precoz o trabeculotoma, o ciruga ltrante si estas no
resultan con xito. [I,B] Es relativamente frecuente tener que repetir la ciruga.
El tratamiento debe adaptarse a la anomala primaria, al mecanismo causante de la elevacin de la
PIO, y a la calidad de vida del paciente. [I,D] Estos casos requieren una atencin altamente especializada. [I,D]

173

GUAS TERAPUTICAS

4.2 - GLAUCOMAS PRIMARIOS DE NGULO ABIERTO

Ver diagrama VII

4.2.1 - GLAUCOMA JUVENIL PRIMARIO

a)

b)
c)

Terapia mdica: cualquier rgimen teraputico tpico ecaz y bien tolerado. [I,D]
La pilocarpina causa miopa uctuante, sntomas visuales y cefalea, fundamentalmente en
los jvenes, y debera evitarse. [II,D]
Ciruga:
Frecuentemente es necesario realizar una ciruga precoz.
Ciruga ltrante o trabeculotoma; considerar los antimetabolitos.[II,D]
Trabeculoplastia lser: No se recomienda, debido a que presenta un efecto hipotensor
ocular pobre y de corta duracin. [I,D]

4.2.2 - GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO DE PRESIN ELEVADA (POAGHPG)

Ver tambin Introduccin II y Ch. 3.1. Se debe tener una PIO objetivo para cada paciente (ver tambin Ch. 3.1.1 y 3.2 y FC) [I,D]. Es fundamental hacer partcipe al paciente, previamente informado,
de las decisiones acerca del control de su enfermedad. [I,D]
a)
Tratamiento mdico (ver Diagramas)
1. Monoterapia
2. Terapia combinada cuando sea necesaria, en pacientes seleccionados
b)
Trabeculoplastia lser (LTP)
c)
Ciruga ltrante con/sin antimetabolitos
Terapia mdica coadyuvante cuando sea necesaria
d)
Implante de implantes de drenaje
e)
Procedimientos ciclodestructivos
La eleccin de la modalidad teraputica inicial debe ser realizada de manera individual para cada
paciente. [I,D] La trabeculoplastia lser puede ser considerada como tratamiento primario y tambin como alternativa al uso de tratamientos mdicos combinados. [I,A]

4.2.3 GLAUCOMA DE PRESION NORMAL (POAG-NPG)

Ver tambin Introduccin II y Ch. 3.1. Hay pocos ensayos clnicos prospectivos que muestren de
forma clara las ventajas de tratar esta enfermedad. [II,D]
Presin objetivo:
en la mayora de los casos se trata de obtener una PIO pico en
la curva diurna entre 8 y 15 mmHg
o
una reduccin del 30 % de la PIO con respecto a la basal. (ver Ch.
3.2) [II,D]
a)
Terapia mdica:
Cualquier frmaco, solo o en combinacin, que sea ecaz y bien
tolerado, que consiga alcanzar y mantener la PIO objetivo. [I,D]
Evitar las medicaciones con posible efecto vasoconstrictor o con
efecto hipotensor sistmico [II,D]
Se est investigando el uso de antagonistas del calcio administrados va oral en pacientes seleccionados. [II,D]
b)
La trabeculoplastia lser generalmente se usa poco ya que la facilidad de salida es normal [I,D]
c)
Ciruga:
en los casos de progresin del dao glaucomatoso, a pesar del
uso de tratamiento mdico mximo o trabeculoplastia lser, o
ante el fracaso en alcanzar la PIO objetivo. [I,D[] Puede ser necesario el cuidado intenso postoperatorio, con manipulacin de la
ampolla de ltracin, para mantener la cifra de PIO baja. [I,D]
174

GUAS TERAPUTICAS
Intervalos de seguimiento cada 3-12 meses, evaluando: [II,D]
- Papila
- Campo visual
- PIO
- Registro de papila y de RNFL al comienzo, y cada 2-3 aos posteriormente

4.2.4 - SOSPECHA DE GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO (sospecha POAGHPG)

Se deben sopesar los riesgos y los benecios del tratamiento, as como el riesgo de desarrollo de
dao glaucomatoso. [II,D] El riesgo de desarrollo de glaucoma aumenta cuando lo hace el nmero
y la intensidad de los factores de riesgo. Es importante hacer partcipe al paciente, previamente
informado, de las decisiones a cerca del control de su enfermedad. [I,D]
Manejo: La indicacin de cualquier terapia es relativa [II,D]
a) Tratamiento mdico:

cualquier agente tpico, solo o en combinacin, durante el tiempo

que sea bien tolerado y ecaz.
Debe evitarse el tratamiento combinado, salvo que ste sea estrictamente necesario. [II,D]
b) Trabeculoplastia lser:
no est indicada generalmente [II,D]
c) Ciruga ltrante:
no est indicada [I,D]
d) Control en el seguimiento en intervalos de 6 meses al comienzo, pudiendo aumentarlo si todos
los parmetros permanecen normales en el examen de:
- Papila
- Campo visual
- PIO
- Registros de papila y de RNFL al comienzo, y cada 2-3 aos con posterioridad.

4.2.5 - HIPERTENSION OCULAR (OH)

Aunque ste trmino se ha utilizado en el pasado como un diagnstico, Hipertensin Ocular debera signicar tan slo que la PIO est, de forma constante, 2 3 desviaciones estndar por encima
de la media. Debe tenerse en cuenta el grosor corneal (ver Introduccin y Ch. 1.1; FC II y IV)
Aunque una PIO moderadamente elevada no es razn suciente para iniciar un tratamiento, ste se
debe considerar cuando tomas repetidas de la PIO arrojen valores prximos a la treintena, incluso
aunque no existan otros factores de riesgo. [II,D] Para escoger la modalidad teraputica ms adecuada, ver el Ch. 4.2.3-a (ver tambin Ch. 2.2.3. y los diagramas).
- Si no se trata (ver Ch. Introduccin II)
* Hasta el 9,5% de los pacientes desarrollar un glaucoma a los 5 aos de seguimiento.
* El riesgo de desarrollar glaucoma aumenta cuanto ms elevada sea la PIO
* La terapia hipotensora ocular, como prevencin, debe ser evaluada independientemente
en cada paciente, dependiendo de los factores de riesgo [I,D]
Seguimiento [II,D] a intervalos de 12 meses al comienzo, aumentndose si todos
los parmetros permanecen negativos, con evaluacin de:
Papila
Campo visual
PIO
Fotografas de papila y de RNFL al comienzo, y posteriormente
cada 2-3 aos
En el estudio para el tratamiento de la hipertensin ocular (Ch. Introduccin II) se excluyeron aquellos pacientes que fueran miopes, diabticos mal controlados o con mal cumplimiento. En la mayor
parte de Europa la raza negro-Africana constituye una minora.
NOTA:
Evaluar cada paciente de forma individual a la hora de decidir la conveniencia de instaurar el tratamiento. [I,D]
175

GUAS TERAPUTICAS

4.3 - GLAUCOMAS SECUNDARIOS DE ANGULO ABIERTO

4.3.1 - GLAUCOMAS SECUNDARIOS DE ANGULO ABIERTO CAUSADOS POR ENFERMEDAD
OFTALMOLOGICA

4.3.1.1 - Glaucoma exfoliativo

a)
b)
c)

Medicacin tpica [I,C]

La ALT [I,B] a menudo obtiene un gran descenso de la PIO
Ciruga ltrante [I,C]

4.3.1.2 - Glaucoma pigmentario

a)

b)

c)
d)

Medicacin tpica. [I,C]

Precaucin con los frmacos que dilatan la pupila, ya que pueden provocar una
liberacin adicional de pigmento con el consiguiente pico de PIO [I,D]
Examinar la retina perifrica antes de utilizar pilocarpina [II,D]
ALT [I,C]
La gran pigmentacin de la malla trabecular garantiza usar potencias menores que
las normales. [I,D]
La respuesta de la PIO es muy variable.
Ciruga ltrante [I,D]
Iridotoma perifrica con lser Nd:YAG para eliminar el bloqueo pupilar inverso si
est presente [II,B].
El benecio potencial a largo plazo sera disminuir el roce y la liberacin de pigmento,
teniendo as un papel prolctico en al prevencin de dao trabecular irreversible [II,B].]

4.3.1.3 - Glaucoma de ngulo abierto inducido por el cristalino

Medicacin antiinamatoria tpica, seguida de la extraccin del cristalino o de sus fragmentos, y
vitrectoma si es necesaria [I,D]

4.3.1.4 - Glaucoma asociado a hemorragia intraocular

a)
b)
c)

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario [I,D]

Paracentesis y lavado de la cmara anterior [II,D]
Vitrectoma para eliminar RBCs del vtreo [II,D]

4.3.1.5 - Glaucoma uvetico

a)
b)
c)
d)

Terapia antiinamatoria tpica y sistmica [I,D]

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario [I,D]
Tratamiento de la enfermedad de base [I,D]
Ciruga del glaucoma [I,D]

4.3.1.6 - Glaucoma por tumor intraocular

a)
b)
176

Radiacin, extirpacin quirrgica del tumor, enucleacin. [I,D]

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario [I,D]

GUAS TERAPUTICAS
c)
d)

Procedimientos ciclodestructivos [I,D]

La trabeculectoma no est indicada [I,D]

4.3.1.7 - Glaucoma asociado a desprendimiento de retina

a)
b)

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario [I,D]

Ciruga del desprendimiento de retina, vitrectoma, criociruga, ciruga ltrante, segn sea necesario [I,D]

4.3.1.8 - Glaucoma de ngulo abierto debido a traumatismo

a)
b)
c)
d)

Tratamiento antiinamatorio [I,D]

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario [I,D]
Seguimiento a largo plazo con medida de la PIO, ya que el incremento de la PIO
por el traumatismo puede aparecer aos despus [I,D]
Ciruga de glaucoma [I,D]

4.3.2 - GLAUCOMAS SECUNDARIOS DE ANGULO ABIERTO IATROGENICOS

4.3.2.1 - Glaucoma debido a tratamiento cortisnico

a)
b)
c)
d)

Suprimir el tratamiento corticoideo [I,D]

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario [I,D]
La trabeculoplastia lser tiene un efecto muy limitado [I,D]
Ciruga de glaucoma en base a la situacin especca [I,D]

4.3.2.2 - Glaucoma de ngulo abierto secundario a ciruga ocular o lser

a)
b)
c)
d)

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario [I,D]

Tratamiento antiinamatorio [II,D]
Extraccin de la silicona intraocular o de la lente intraocular [II,D]
Ciruga de glaucoma en base a la situacin especca [I,D]]

4.3.3 - GLAUCOMA SECUNDARIO DE NGULO ABIERTO CAUSADO POR ENFERMEDAD

EXTRABULBAR

4.3.3.1 - Glaucoma producido por aumento de la presin venosa epiescleral

a)
b)
c)

Tratamiento de la enfermedad de base [I,D]

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica [I,D]
Ciruga, de acuerdo a la patologa concreta [I,D]

177

GUAS TERAPUTICAS

4.4 - GLAUCOMAS POR CIERRE ANGULAR PRIMARIO

4.4.1 - GLAUCOMAS POR CIERRE ANGULAR PRIMARIO (PAC)
Cierre angular con mecanismo iris plateau
Ver diagrama X
Tratamiento mdico:
Contraccin pupilar para tirar centrpetamente del iris perifrico [I,C]
En conguracin iris plateau, un grado leve de contraccin pupilar puede prevenir cierres
angulares futuros [I,D]
- Pilocarpina 1%, aceclidina 2%, carbacol 0,75%
- Dapiprazol 0,5%
Tratamiento quirrgico:
La iridotoma es til para conrmar el diagnstico y eliminar el componente de bloqueo
pupilar presente [I,D]
- La iridoplastia perifrica con lser estira el iris y profundiza el ngulo camerular [I,C]
Cierre angular con misdireccin posterior del ujo de acuoso
Ver diagrama X
Tratamiento mdico:
- Los Parasimpaticolticos (atropina, ciclopentolato) pueden ser tiles tanto como
medidas preventivas o curativas [I,C]
- Inhibidores de la produccin de humor acuoso administrados oral y/o tpicamente [I,D]
- Hiperosmticos (Ch. 3.3.1.3) [I,D]
Tratamiento quirrgico:
- Debe haber presente una iridotoma permeable, si no la hay, se debe realizar [I,D]
- Vitreolisis/capsulotoma con lser YAG, especialmente en afaquia o pseudofaquia [II,C]
- Vitrectoma anterior, especialmente en afaquia, seudofaquia [II,C]
- En ciertos casos extraccin del cristalino [II,D]

4.4.1.1 - Cierre angular agudo con mecanismo de bloqueo pupilar

Ver diagrama XI
El tratamiento de eleccin del glaucoma por cierre angular agudo, con componente de bloqueo pupilar, es la iridotoma o iridectoma [I,D]
Tratamiento mdico
El tratamiento mdico sirve tan slo para disminuir la PIO, y aliviar los signos
y sntomas, de forma que permita la realizacin de la iridotoma o iridectoma
[I,C]
Los objetivos del tratamiento mdico son:
(1) extraer agua del vtreo y de la cmara posterior con medicacin hiperosmtica,
(2) contraccin de la pupila para liberar el ngulo, y
(3) reduccin de la produccin de humor acuoso
(4) reduccin de la inamacin.

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GUAS TERAPUTICAS
Los siguientes pasos pueden llevarse a cabo conjuntamente
Hay que tener en cuenta las contraindicaciones de cada una de los medicamentos a usar

Reduccin de la produccin de humor acuoso [I,D]

- Acetazolamida 10 mg/Kg por va intravenosa u oral.
- Agentes 2-agonistas tpicos
- -bloqueantes tpicos
Los IAC tpicos no son lo bastante potentes como para romper el bloqueo pupilar.

Deshidratacin del vtreo [I,D]

Los agentes hiperosmticos son los ms ecaces. En estos pacientes se debe descartar la presencia de enfermedad cardiaca o renal, puesto que los agentes hiperosmticos aumentan la volemia,
lo que aumenta la carga cardiaca [I,D]. El glicerol puede alterar la glucemia y no se debera administrar a diabticos (diagrama X) [I,D]
- Glicerol
1,0- 1,5 g/Kg va oral.
- Manitol
1,0 - 1,5 g/Kg va intravenosa

Contraccin pupilar [I,D]

- Pilocarpina al 1 o 2%, o aceclidina 2 % aplicadas dos o tres veces en una hora.

Nota:
Mientras el esfnter de la pupila est isqumico y la pupila no reaccione a la luz (paresia del esfnter),
la aplicacin repetida de parasimpaticomimticos no es de utilidad alguna, puesto que no causar
contraccin de la pupila, y sin embargo puede conducir a una rotacin anterior del msculo ciliar,
aumentando de esta manera el bloqueo pupilar [I,D]. Los miticos en grandes dosis pueden tener
efectos secundarios sistmicos, al absorberse por la mucosa nasal, y pueden causar retortijones.
Hoy en da se acepta que la terapia intensiva con parasimpaticomimticos no est indicada para
tratar esta enfermedad [I,D]. Los miticos contraern la pupila tan slo si la PIO se ha controlado.
- Dapiprazol 0.5%
Los agentes 1-bloqueantes relajan el msculo dilatador. No reducen el tamao de la pupila cuando
el esfnter est partico.

Reduccin de la inamacin.
3 aplicaciones de corticoides tpicos espaciadas 5 minutos, seguidas de 4 a 6 veces al da.
Tratamiento quirrgico
- Iridotoma con lser NeodymiumYAG [I,C]
Se debera intentar realizar una iridotoma lser cuando la crnea est lo sucientemente transparente. Algunos especialistas de glaucoma preeren realizar una iridectoma quirrgica en todos los
casos de glaucoma por cierre angular maniesto, y usar la iridotoma lser tan slo como medida
prolctica en el ojo contralateral y en los casos de ngulo ocluble [II,D]. Hoy en da es raro usar
el lser argn para llevar a cabo una iridotoma.
- Iridectoma quirrgica [II,D]
1) Abordaje transcorneal
Ventajas:
ausencia de cicatriz conjuntival
es posible realizar una herida auto-sellada
Desventajas:
es tcnicamente ms difcil si la pupila est dilatada y la cmara anterior
est plana.
La traccin en el iris es mayor lo que aumenta el riesgo de hemorragia.
2) Abordaje corneoescleral.
Ventajas:
la iridectoma puede ser basal.
Desventajas:
la herida conjuntival puede conducir a una cicatrizacin que comprometa el
xito de una ciruga ltrante, que pueda ser necesaria con posterioridad
pueden aparecer complicaciones, como un cierre defectuoso de la herida
y una mala direccin de acuoso, en raras ocasiones.
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GUAS TERAPUTICAS
Ventajas generales de la iridectoma quirrgica:
se puede realizar incluso en crneas no transparentes
permite la profundizacin de la cmara anterior, rompiendo las PAS recientes
Inconvenientes generales de la iridectoma quirrgica:
todos los riesgos potenciales de cualquier ciruga intraocular
Se est evaluando la realizacin de paracentesis de cmara anterior como medida para romper el
ataque en casos refractarios al tratamiento mdico [II,C].

4.4.1.2 - Glaucoma por cierre angular intermitente (IACG)

Segn el mecanismo causante del cierre angular, debe llevarse a cabo una constriccin pupilar,
iridotoma, iridoplastia o extraccin del cristalino. [II,D]

4.4.1.3 - Glaucoma crnico por cierre angular

El tratamiento mdico rara vez es ecaz.
Si el cierre sinequial abarca menos de la mitad de la circunferencia, puede ser suciente con una
iridectoma/iridotoma [I,C]. Como las complicaciones potenciales de la iridectoma/iridotoma son
escasas, est justicado emplearlas de forma inicial en prcticamente todos los casos.
La trabeculoplastia lser de argn no est indicada, pues puede aumentar el cierre sinequial [I,D]
Si la PIO no puede ser controlada, est indicada la ciruga ltrante [II,D]. Estos ojos estn especialmente predispuestos a desarrollas misdireccin posterior de humor acuoso, por lo que se deben
tomar precauciones cuando se opte por la ciruga.
Debe tenerse en cuenta la opcin de extraer precozmente la catarata, ya que sta ciruga puede
resolver el problema tensional [II,D]

4.4.1.4 Secuelas o status tras ataque agudo de cierre angular

Su abordaje depender del ngulo, cristalino, PIO y papila/CV.

4.4.2 - EL NGULO OCLUIBLE; ACR (RIESGO DE CIERRE ANGULAR)

Ante un caso de cierre angular primario, est indicado claramente el tratamiento del ojo adelfo, en
principio con una iridotoma lser [I,B]. El resto de casos debe ser evaluado de forma individual [II,D].
En trminos generales, los riesgos del tratamiento con lser deben ser sopesados frente al riesgo
estimado de padecer un cierre angular.

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GUAS TERAPUTICAS

4.5 - GLAUCOMAS POR CIERRE ANGULAR SECUNDARIO

4.5.1 - GLAUCOMA POR CIERRE ANGULAR SECUNDARIO CON BLOQUEO PUPILAR
Se deben considerar varias medidas teraputicas, dependiendo del cuadro clnico y de los mecanismos patognicos [II,D]
a)
Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica
b)
Iridotoma lser Nd:YAG
c)
Iridectoma perifrica quirrgica
d)
Extraccin del cristalino, vitrectoma
e)
Suspender los miticos, en el caso de bloqueo pupilar inducido por miticos
f)
Dilatacin farmacolgica de la pupila
g)
Sinequialisis con lser Nd:YAG de las sinequias posteriores

4.5.2 - GLAUCOMA POR CIERRE ANGULAR SECUNDARIO CON MECANISMO DE

TRACCIN ANTERIOR SIN BLOQUEO PUPILAR

4.5.2.1 - Glaucoma neovascular [II,D]

a) Atropina tpica o equivalente
b)
Esteroides tpicos al principio
c)
Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario
d)
Ablacin retiniana con lser o crioterapia
e)
Procedimientos ciclodestructivos
f)
Procedimientos ltrantes con antimetabolitos
g)
Implantes de drenaje de acuoso
Los miticos estn contraindicados
La inyeccin intravtrea de compuestos anti-VEGF ha mostrado ciertos benecios, aunque an no
ha sido aprobada con esta indicacin [II,C]

4.5.2.2 - Sndrome irido-corneo-endotelial [II,D]

a)
b)
c)

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario

Procedimientos ltrantes, con antimetabolitos, de acuerdo a los factores de riesgo
Implantes de drenaje de acuoso

4.5.2.3 - Distroa polimorfa posterior [II,D]

a)
b)

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario

Procedimientos ltrantes, con antimetabolitos, de acuerdo a los factores de riesgo

4.5.2.4 - Sinequias perifricas anteriores debidas a glaucoma primario por cierre angular
mantenido [II,D]
a)
b)

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario

Procedimientos ltrantes

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GUAS TERAPUTICAS
4.5.2.5 - Invasin epitelial y brosa despus de cirugas de segmento anterior o traumatismos penetrantes [II,D]
a)
b)
c)
d)
e)

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario

Extirpacin o destruccin del tejido migrado
Procedimientos ltrantes, con antimetabolitos, de acuerdo a los factores de riesgo
Implantes de drenaje de acuoso
Procedimientos ciclodestructivos

4.5.2.6 - Membrana inamatoria [II,D]

a)
b)
c)
d)
e)

Medicacin antiinamatoria y ciclopljicos

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario
Procedimientos ltrantes con antimetabolitos
Implantes de drenaje de acuoso
Procedimientos ciclodestructivos

4.5.2.7 - Sinequias perifricas anteriores tras ALT y recubrimiento tardo de la malla trabecular por membrana endotelial tras ALT [II,D]
a)
b)

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario

Procedimientos ltrantes

4.5.2.8 Aniridia [II,D]

a)
b)
c)
d)
e)

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario

Trabeculotoma
Procedimientos ltrantes con antimetabolitos
Implantes de drenaje de acuoso
Procedimientos ciclodestructivos

4.5.3 - GLAUCOMA POR CIERRE ANGULAR SECUNDARIO CON CON MECANISMO DE

EMPUJE POSTERIOR, SIN BLOQUEO PUPILAR

4.5.3.1 - Glaucoma por direccin anmala del ujo de acuoso (misdireccin) [II,D]
a)
b)
c)

Dilatacin pupilar y cicloplejia prolongadas

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario
Diseccin lser o quirrgica de la hialoides anterior o de la cpsula posterior del
cristalino y/o iridotoma
d)
Vitrectoma con diseccin de la hialoides anterior
Los miticos estn contraindicados

4.5.3.2 - Quiste de iris o de cuerpo ciliar, tumores intraoculares [II,D]

a) Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario
b) Destruccin del quiste con lser o extirpacin quirrgica del mismo
c) Radiacin del tumor
d) Ciruga ltrante
e) Procedimientos ciclodestructivos

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GUAS TERAPUTICAS
4.5.3.3 - Aceite de silicona o gas implantados en la cmara vtrea [II,D]
a) Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario
b) Aspiracin de la silicona o del gas
c) Ciruga ltrante
d) Implantes de drenaje de acuoso
e) Procedimientos ciclodestructivos

4.5.3.4 - Efusin uveal debida a [II,D]

1.
2.
3.

inamacin (escleritis, uvetis, infeccin VIH)

aumento en la presin venosa coroidea (nanoftalmos, cerclaje escleral, fotocoagulacin
panretiniana, oclusin de la vena central de la retina, comunicacin arterio-venosa)
tumor
a)
b)
c)
d)
e)

Medicacin antiinamatoria (para 1)

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario (para 1, 2 y 3)
Relajar la indentacin del cerclaje escleral, vitrectoma, esclerectoma en el nanoftalmos (para 2)
Extirpacin del tumor o radiacin (para 3)
Procedimientos ciclodestructivos

4.5.3.5 - Retinopata de la prematuridad (estado V) [II,D]

a)
b)
c)
d)

Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica

Procedimientos ciclodestructivos
Procedimientos ltrantes con o sin antimetabolitos
Implantes de drenaje de acuoso

4.5.3.6 - Anomalas congnitas que pueden asociarse con glaucoma secundario

El tratamiento debe adecuarse segn la anomala primaria, el mecanismo por el que se produjo la
elevacin de la PIO y la calidad de vida del paciente [II,D]

Bibliografa
Ver en los apartados correspondientes de los Ch. 2 y Ch. 3

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