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Viridiana Garca

Patologa Clnica

2.9 EL LABORATORIO EN EL ESTUDIO DE LAS LEUCEMIAS


LEUCEMIA: Es la proliferacin desordenada de una clona de clulas Hematopoyticas.
Es dada por una falla en el mecanismo de control negativo del crecimiento clonal
mutante o por una sobreproduccin de clulas incapaces de madurar y funcionar
normalmente.
CLASIFICACIN: se clasifican en dos grandes grupos que a su vez se subdividen.
Puede afectar cualquier clula sangunea.
Clasificacin de FAB:
Linfoblstica
Leucemias agudas
Mieloblstica
Leucemias crnicas

Linfoctica (Linfoncito adulto)


Granuloctica (HemocitoblastoMielocitos y metamielocitos)
Clulas Peludas

ETIOLOGA: aunque es desconocida se le atribuyen varios factores.


- Gentica: se ha demostrado que anormalidades cromosmicas estn vinculadas
con la predisposicin a padecer Leucemias. Por ejemplo: en la Leucemia
Granuloctica crnica se ha observado en un 90% la existencia del cromosoma
Philadelphia. (Translocacin del cromosoma 9 y 22).
- Virales
- Por dao inmunolgico.
- Radiaciones ionizantes, Benceno, tratamiento de linfomas a linfomas a largo
plazo.
- Medicamentos que bloquean la sntesis del DNA y la mitosis celular
(Cloramfenicol, Ciclofosfamida).
FISIOPATOLOGA: hay infiltracin de estas clulas a la mdula sea provocando una
disminucin en los Eritrocitos, Leucocitos y Plaquetas.
CUADRO CLNICO: 99% de los Px presentan una Anemia Normo-Normo. Tambin,
presentan sndrome Purprico (petequias o equimosis) o Trombocitopnica
(generalmente est en extremidades) donde hay petequias (menos de 2 cm), equimosis
(confluencia de petequias) y hematomas 80% (es la concentracin de sangre con
elevacin de tejido. Generalmente el motivo de consulta). Hay un aumento en la
posibilidad de infecciones debido a la Neutropenia. Tambin, hay Dolor seo, Fiebre y
Prdida de peso.
DIAGNSTICO:
Cuadro clnico.
En la BH se observa una Anemia Normo-Normo, con disminucin de Plaquetas <
1000,000. Los Leucocitos pueden estar aumentados en un tercio de los Px, en el
otro tercio pueden estar disminuidos y en el tercio restante estn normales. Hay
BICITOPENIA en una 80-90% de los Px. Pueden presentarse Linfos atpicos por
enfermedad viral. Puede haber Pancitopenia que habla de mal pronstico cuando se
presenta en la etapa tarda.
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LUCEMIAS AGUDAS
Esta es una enfermedad muy importante ya que es la neoplasia ms comn en nios
menores de 15 aos y es una causa importante de muerte en pases desarrollados y
Mxico. Afecta predominantemente al sexo masculino. Es una proliferacin neoplsica
de cualquier clula del Sistema Hematopoytico, si no es tratada puede causar la
muerte. Este tipo de Leucemias provienen de la parte de las clulas blsticas
indiferenciadas. Como ya se mencion hay dos familias en las Leucemias agudas:
MELOBLSTICAS.
CLASIFICACIN FAB
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLSTICA (LAL): es ms Infiltrativa y la ms frecuente en
Mxico y predomina en nios de 3 - 5 aos, el 90% de los casos es curable.
Presenta por lo menos tres variantes morfolgicas:
L1: o comn es la ms uniforme de todas, de tamao pequeo y menos
indiferenciado. Es la ms frecuente y ataca principalmente a nios, sin embargo es
la menos maligna. Posee antgeno comn CD10 positivo y CALLA positivo. Es la
que tiene mejor pronstico.
L2: atpica de Linfocitos T tiene antgenos de Timo positivos. AgT +.
L3: Tipo B tiene antgenos B e Inmunoglubina de superficie. Es la de peor
pronstico. Parecido al Linfoma de Burkitt.
Leucemia nula: no tiene antgenos caractersticos. Radiacin Ag. Qumicos,
Cloramfenicol o Benceno.
CUADRO CLNICO: El sntoma ms comn es la Debilidad seguida de Fiebre, Dolor
seo, Espleno, Adeno y Hepatomegalias, Petequias, Prdida de peso (motivo de
consulta). Hay Palidez y los Px estn irritables. Tambin, puede afectar al sistema
nervioso, riones y testculos.
DIAGNSTICO: Anemia Normo-Normo (parmetro ms frecuente), Trombocito,
Neutropenia (80-85%, casi en el 100%) de los casos, blastos en mdula sea (se pide
aspirado en mdula sea). El signo ms importante es la LEUCOCITOSIS CON
BLASTOS.
DX DIFERENCIAL: con Infecciones como Citomegalovirus o Mononucleosis infecciosa.
TRATAMIENTO:
I. Quimioterapia combinada.
II. Destruir clulas infiltrativas.
III. Quicio intratecal Metotrexato y Arabinosida de citosina.
IV. Vigilancia.
PRONSTICO:
Casos de mejor pronstico: son nios entre 2-10 aos, sin Translocaciones
cromosmicas, Leucocitos < 50,000 mm 3, sin Infiltracin al sistema nervioso central y
con el tipo comn de Leucemia Linfoblstica L1.
Casos de peor pronstico: tiene la Translocacin cromosmica, Infiltracin
extramdular, que no responda a Quimioterapia, Edad menor de 1 ao y mayor de 10
aos. Leucocitos > 30,000, que sea tipo L3.
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Pronstico
Comn
Atpica T
B
Nulo

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Sobrevida a 5 aos
50 70%
20 30%
10%
15 20%

LEUCEMIA AGUDA MIELOCTICA (LAM): Es una de las enfermedades neoplsicas


ms agresivas y resistentes a los Tx actuales. Existen siete subtipos de este tipo de
Leucemias:
M1: Mieloblstica sin diferenciacin.
M2: Mieloblstica con diferenciacin.
M3: Promieloctica. Es la ms frecuente se asocia a la Coagulacin Intravascular
Diseminada (CID). Tiene una alta mortalidad por Hemorragia, responde a cido
Transretinico.
M4: Mielomonoctica.
M5: Monoctica. Tiene gran tendencia a producir infiltracin en las encas y sistema
nervioso central. Es comn su presentacin en los nios.
M6: Eritroleucemica o eritroblstica. Tiene dos formas de presentacin subaguda o
aguda.
M7: Megacarioblstica. Es la ms difcil de identificar solo se comprueba por el uso de
anticuerpos Monoclonales antiplaquetarios, adems tiene un comportamiento muy
agresivo. Tiene anomalas en las plaquetas.
CUADRO CLNICO: Sndrome Anmico, Fiebre y fenmenos Hemorrgicos. El dolor
seo y el crecimiento visceral son menos frecuentes que la LAL. El Px se deteriora ms
rpido y se infecta con mayor felicidad. Tiene una MORTALIDAD ALTA EN LAS
PRIMERAS SEMANAS SI NO SE TRATA. Puede Infiltrar a Encas, senos Paranasales,
rbitas y Columna vertebral.
DX DIFERENCIAL: Hay presencia de blastos y cuerpos de AUER (no en todos estn
estos cuerpos, generalmente es en M3, 4 y 5.), caracterstico de esta enfermedad. Se
puede confundir con Linfomas, Mielomas, Carcinomas diseminados, Anemia Aplstica,
Prpuras, Infecciones y Colagenopatas. El estudio cromosmico de los blastos nos
permite confirmar el Dx y el pronstico de los px.
TRATAMIENTO: Es resistente a la Vincristina, Prednisona y Asparginasa. Por lo tanto el
Tx ideal es la combinacin de la Daunomicina o Metotrexano, Arabinsido de citosina,
Etopsido, Tioguanina y 6-Mercaptopurina. Sin embargo, el mejor tratamiento es el
transplante de la mdula sea + Arabinsido de Citrosina.
PRONSTICO:
Mejor pronstico: en Px jvenes y nios mayores de 2 aos, Leucocitosis menor de
50,000 y la ausencia de complicaciones.
Peor pronstico: en Px mayores de 55 aos. La tipo M3 es una variedad especial ya
que los Px estn entre 30 - 40 aos, se asocia con CID, y se demuestran
Translocaciones en los cromosomas 15 y 17. Es la nica que responde al uso del cido
Transretinico.
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LEUCEMIA CRNICAS
LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA:
Es la Leucemia en adultos ms frecuente en EU y Europa y corresponde al 30% de
todas las Leucemias. Predomina en personas de 50 - 80 aos y es ms frecuente en el
sexo masculino (2:1). Es de evolucin benigna y de baja incidencia.
ETIOLOGA: Es LA NICA LEUCEMIA QUE NO SE HA ASOCIADO A RADIACIN Y
AGENTES ALQUILANTES. Tambin, se ha encontrado que es ms frecuente en la
Trisomia 12 y en las aberraciones del brazo largo de los cromosomas 13 y 14.
CUADROS CLNICOS: Fiebre, Diaforesis nocturna, Prdida de peso, Infecciones
frecuentes, Linfadenopata generalizada, Hepato y Esplenomegalia. En el laboratorio
hay: Linfocitosis, Anemia Normoctica, Trombocitopenia, Hipogammaglobulinemia,
infiltracin de Linfocitos clonales.
DIAGNSTICO: La clave es la Linfocitosis. Se requiere de una cuenta mayor de
100,000 en forma sostenida por ms de 4 semanas. Tambin, infiltracin de la mdula
sea por ms de 30% de esos Linfocitos o demostrar clonalidad de esos Linfocitos. EL
95% DE LOS CASOS, LA LLC ES DE LINFOCITOS B.
ESTADIOS:
Rai modificado
Riesgo bajo
Intermedio
Linfocitos en sangre y en Linfocitosis,
adenopata,
mdula sea. Sobrevida 10 con o sin esplenomegalia.
aos.
Sobrevida 6 aos.

Alto
Linfocitosis ms anemia
(Hb < 11), trombocitopenia
menor 100,000. Sobrevida
2 aos.

Bidet: se basa en el nmero de masas ganglionares afectadas.


A
B
C
Px con menos de 3 reas Px 3 5 ganglios. Anemia
(<
10
g/dl),
ganglionares. Sobrevida de Sobrevida de 5 aos
trombocitopenia < 100,000.
9 aos.
Sobrevida de 2 aos.
TRATAMIENTO
Clorambucil oral, combinado con Prednisona. Tambin, se puede utilizar transplante de
mdula. El antgeno ms til Fluradabina.

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LEUCEMIA GRANULOCTICA CRNICA: (en Mxico es ms comn).


Es una enfermedad mieloproliferativa de la stem cell (clula progenitora), que afecta a
las clulas Mieloides (70 - 80%), Eritroides, Linfoides B y Megacariocticas. Es la forma
ms frecuente de Leucemia crnica en nuestro medio. Presenta una alteracin
cromosmica llamada cromosoma PHILADELPHIA (tambin Linfoblstica). La
sobrevida promedio varia de 3-5 aos Leucocitos >30,000).
Tiene dos fases:
Fase blstica checar fases.
Fase crnica.
CITOGENTICA: el cromosoma Philadelphia es una Translocacin en el cromosoma 9
en la banda Q34.1 y el cromosoma 22 en la banda q11.21. Existe un 20 - 25% de que el
Px sea mosaico.
CUADRO CLNICO: Esplenomegalia indolora, Hipersensibilidad dolorosa. En el
laboratorio se observa: aumento de Leucocitos, con predominio de Mielocitos, Basfilos
y Eosinfilos; tambin hay aumento de plaquetas. La actividad de la Fosfatasa alcalina
est reducida, sin embargo la funcin fagoctica es normal. Se ha demostrado un
aumento en la vit B12. Tambin, se observa una mdula sea hipercelular y con poco
tejido graso.
TRATAMIENTO: quimioterapia y transplante medular.

LEUCEMIA DE CLULAS PELUDAS:


Es una enfermedad de los Linfocitos B. Se caracterizan por prolongaciones del
citoplasma en forma de pelos, poseen Fosfatasa cida + y resistente al tartrato.
Predomina en hombres. Con frecuencia infiltra al bazo y a la mdula sea. No se
conoce su causa sin embargo, se cree que es debido a un retrovirus.
CUADRO CLNICO: Casi todos presentan Esplenomegalia, Sndrome anmico,
Hepatomegalia y rara vez Linfadenopata. En el laboratorio se observa Anemia,
Trombocitopenia, Pancitopenia moderada.
DIAGNSTICO: Demostracin de Linfocitos caractersticos en la sangre perifrica.
Generalmente se sospecha si es un hombre de 35 - 50 aos con Pancitopenia y
Esplenomegalia. LAS CLULAS SON FOSFATASA + Y RESISTENTES AL TARTRATO.
TRATAMIENTO: Se utiliza la Esplenectomia (90% de los casos es efectiva) tambin, se
puede utilizar el Interfern alfa. Gracias al tratamiento el pronstico ha ido mejorado.

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LEUCEMIAS
AGUDAS
LINFOBLSTICA
(+ Frec en Mex)
Afecta
Anemia
Neutropenia
Trombocitopenia
Leucocitosis
Infiltracin

Otras

Tratamiento

Clasificacin
FAB
Vsceromegalia

(+): S hay.

CRNICAS

MIELOCTICA

Precursor ms joven el Blasto

LINFOCTICA
(+
Frec en EU y
Europa)
Linfocito adulto
Tipo B > 6,000

N-N

+
+
50% con > 30,000

+ c/blastos en

+ c/blastos y

mdula)

cuerpos de Auer
en mdula
Resistente a
tratamiento

X
(hay Trombocitosis)
+ con > 100,000
+ c/Linfocitos
clonales. 95%
Linfocitos B en
mdula
*nicas que no se
asocia a radiacin
y a agentes
alquilantes.
*Hay anomala del
cromosoma 12

*Quimioterapia
*Transplante
*Autotransplante (solo en Px en
remisin)
L1 L3
M1 M7
Poco Vsceromegalia

GRANULOCTICA
(Crnica + Frec en Mex)
Clulas mieloides,
eritroides, linfoides
Moderada (40%)

CLULAS
PELUDAS
Linfocitos B

+
+

30,000 100,000
+ c/clulas
peludas en
mdula y bazo
*Plaquetas N o
*Hiperplasia
granuloctica
*Cromosoma
Philadelphia

*Pancitopenia
*Fosfatasa +
*Resistencia al
Tartrato

*Quimioterapia
*Transplante

*Esplenectoma

Hay Esplenomegalia

(x): No hay

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N: Normo