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NACIONAL
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CURSO
PEDIATRA I
DOCENTE
ALUMNO
Jonathan
CICLO
CDIGO
XI
072 199 i
ANAMNESIS
FECHA: 01/05/2013
HORA: 9.00 AM
1. FILIACIN :
NOMBRE Y APELLIDOS: Josu Valentino Llaxa Vidaurre
EDAD: .1 ao 6 meses
SEXO: Masculino
2. INFORMANTE :
NOMBRE Y APELLIDOS: Jan Ronald Llaxa Vsquez
PARENTESCO: Padre
INFORMACIN: No confiable
EDAD: 32 aos
3. ENFERMEDAD ACTUAL :
Fiebre
Polipnea
Tos
Vmitos
paal).
DEPOSICIONES: Deposiciones slidas, 2 veces/da.
SUEO: Sin variaciones.
4. ANTECEDENTES PERSONALES
3
4.1.
ANTECEDENTES FISIOLGICOS:
4.1.1. PRENATALES :
EDAD GESTACIONAL: 29 semanas.
N DE HIJO: 02
4.1.2 NATALES:
TIPO DE PARTO: Cesrea (por RPM>7 das).
LUGAR: HNAAA
PESO: 1500.Kg.
TALLA: No refiere
APGAR: 1 5 No refiere
Adaptativo: sigue con la vista la persona que se mueve (-), sigue objetos con
mirada (-), dirige mirada a un objeto lejano (-), voltea hacia un sonido (-), reconoce
a distancia la voz de la madre (-) No refiere fechas. Coge y toma su bibern (12
meses)
Personal social: sonre (-), bebe de una taza (15 meses), usa cuchara
(16
meses), se desviste (No), ayuda a vestirse (No), se viste solo (No), controla
ALIMENTACIN:
(gloria).
Alimentacin actual: Alimentacin a base de pescado, pollo, verduras (diario),
trigo, soya, huevos, carbohidratos (arroz, papas a diario), carnes rojas (1
vez/semana)
INMUNIZACIONES: (PAI):
BCG y HIV: S a los 20 das de nacer (19/12/11).
POLIO : 1D: 19/12/11
2D: 02/02/12
3D: 13/06/12
DTP:
1D: 19/12/11
2D: 21/02/12
3D: 13/06/12
HVB:
1D: 19/12/11
2D: 21/02/12
3D: 13/06/12
SPR:
1D: 19/10/12
R: -
HIB:
1D: 19/12/11
2D: 21/02/12
3D: 13/06/12
2D: 27/04/12
3D: -
Influenza:
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Alergias: Niega.
RNPT, BPN, EG=29 semanas, AEG.
Enfermedad de membrana hialina (Hospitalizacin tras nacimiento)
o
o
o
o
5. ANTECEDENTES FAMILIARES :
o
o
o
o
7. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS :
o
o
Viajes: Niega
Contactos: Niega.
HORA: 03:00 pm
ANTESCEDENTES:
Cesrea. Peso: 1500gr, complicado con Sepsis neonatal (hospitalizacin por 01
mes y 15 das); 3 gestacin, 2do hijo.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Inicia cuadro con vmitos que se presentaron en 05 oportunidades por lo que es llevado
al Hospital Heysen, se le administra Dimenhidrinato ms Metamizol, es dado de alta y a
las 2 horas persiste vmitos y fiebre (38.8 C) por lo que acude al HNAAA donde queda en
observacin aproximadamente 17 horas, donde aplican nebulizaciones, hidratacin EV.
Es dado de alta con Cefuroxima VO. Hoy reingresa por persistir febril, vmitos y
respiracin rpida.
EXAMEN FSICO:
FR: 58 X Pulso: 177 X Sat. Oxgeno: 97%
T: 38, 5C
- Sndrome febril
- Vmitos
- Descartar bronconeumona.
Reposo relativo
NPO
CFV cada 6 horas
Dextrosa 5% 500 ml.
o NaCl 9%
o KCl 20% 8 ml
20 gotas/min.
Dimenhidrinato 15 mg EV PRN vmitos.
Metamizol 1g/2 ml 0.4 ml EV PRN a T>38.5C. Medios Fsicos.
Ceftriaxona 500 EV/12 h.
EVALUACION EN EMERGENCIA:
03/05/13
20.00h: Al examen: Despierto, irritable, afebril, hidratado, ventilando espontneamente,
taquipneico con tiraje subcostal, llenado capilar 2 segundos.
AR: murmullo vesicular + en ACP. Subcrpitos bilaterales escasos
CV: RCR, no soplos.
ABDOMEN: B/D. RHA presentes
NEUROLGICO: despierto, irritable, no alterado.
II.
EXAMEN FSICO
FECHA: 09/05/12
1. FUNCIONES VITALES :
FR: 28 /min
FC: 144/min
T axilar: 37.0C.
2. SOMATOMETRIA :
PESO: 10 300gr.
PA: -- cm.
P/E: 93%
TALLA: 84 cm.
PC: 49 cm
PT: 54 cm
SC: 1.40 m2
T/E: 102%
P/T: 96%
3. APRECIACIN GENERAL :
Estado general: Bueno
Facies: No caractersticas
Actitud: Indiferente
Tipo constitucional: Normosmico.
Estado de conciencia: Despierto, activo.
Estado de nutricin: Regular
Estado de hidratacin: Bueno
4. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS
PIEL Y ANEXOS: No palidez, normotrmica, llenado capilar menor a 2 segundos.
TCSC: De regular cantidad, no edemas.
SISTEMA GANGLIONAR: No se observan, ni se palpan adenomegalias.
CABEZA:
visin conservada.
Odos: Pabellones auriculares de buena implantacin, permeables, audicin
conservada.
Nariz: Fosas nasales simtricas, permeables.
Boca: Mucosa oral hmeda, no malformaciones.
Faringe: Diferido.
prolongada.
Palpacin: Amplexacin simtrica.
Percusin: Matidez hemitrax derecho.
Auscultacin: Murmullo vesicular audible en ambos hemitrax, disminuido en 1/3
medio de hemitrax derecho. Sibilantes en ambos campos pulmonares, roncantes
y subcrpitos escasos.
Aparato cardiovascular:
Pulsos perifricos: Palpables, rtmicos, el radial muestra una frecuencia de 144 pul/min.
CORAZON:
ABDOMEN:
Inspeccin: Globuloso.
Palpacin: Blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda,
hgado 1cm por debajo del reborde costal derecho, no se palpa bazo.
Percusin: Matidez heptica, matidez en resto de abdomen.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
10
Edad: 1 ao 6 meses.
Fiebre 39C persistente
Tos exigente
Vmitos precedidos por tos
Polipnea
Tiraje intercostal y subcostal
Antecedentes cesrea complicado
Subcrpitos en trax derecho.
Antecedente de SOB.
Ausencia del 2do refuerzo para H. Influenza
Sndrome febril
Sndrome emtico
Sndrome de dificultad respiratoria
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Sndrome de condensacin pulmonar
Neumona bacteriana
Sepsis de foco respiratorio
Bronquiolitis
Neumona vricas
Bronquitis complicada
Absceso pulmonar
V.
IMPRESIN DIGNOSTICA :
VIII.
03/05/2013:
Hemograma completo
Leucocitos: 16 200/ml
- Abastonados: 17%
- Linfocitos: -%
- Segmentados: 63%
11
- Monocitos: 5%
Eritrocitos: 5.68 mill/ml
Hemoglobina: 14,7 gr/dl
Plaquetas: 71 000/ml
Conclusin: Leucocitosis, neutrofilia con desviacin izquierda compatible con
hemograma infeccioso bacteriano. Asociado a plaquetopenia.
Radiografa de trax:
o Infiltrado paracardaco derecho con broncograma areo.
Reposo relativo
Posicin Semi Fowler
Dieta blanda + lactancia exclusiva
CFV cada 6 horas + SaO2.
Dextrosa 5% 1000 ml.
NaCl 9% 15 ml
KCl 20% 75 ml
20 gotas/min.
Ceftriaxona 500 EV/12 h.
Dimenhidrinato 15 mg EV PRN vmitos.
Metamizol 1g/2 ml 0.4 ml EV PRN a T>38.5C. Medios Fsicos.
Oxgeno PRN a mantener SaO2>92%.
Monitoreo no invasivo.
X.
04/05/13:
FR: 45x
EVOLUCIN
FC: 122x
12
05/05/13:
FR: 40x
FC: 124x
06/05/13:
FR: 28x
FC: 118x
T: 36.5 C
S: Afebril durante 24 horas. Tolera VO (ayer por la tarde no almorz pero s cen y tom
leche por la maana. Aumento de somnolencia, tos con movilizacin de secreciones
persiste. Ha dormido tranquilo
O: Dormido, tranquilo, ventilando espontneamente.
Piel: Normocrmica, llenado capilar < 2 seg.
TyP: No tiraje, MV (+) en ACP. Roncantes y sibilantes de regular cantidad.
ACV: RCR, no soplos.
ABD: B/D. RHA presentes.
A: Evolucin favorable
P: Continuar indicaciones:
13
07/05/13:
Reposo relativo
Posicin Semi Fowler
Dieta blanda + lactancia exclusiva
CFV cada 6 horas + SaO2.
Dextrosa 5% 1000 ml.
NaCl 9% 15 ml
KCl 20% 75 ml
20 gotas/min.
Ceftriaxona 500 EV/12 h (4 da)
Oxacilina 395 mg EV/6h (1 da)
Metamizol 1g/2 ml 0.4 ml EV PRN a T>38.5C. Medios Fsicos.
Oxgeno hmedo PRN a mantener SaO2>92%.
Nebulizacin con Fenoterol 2 gotas + NaCl 9% (Tibio) 4cc c/3h.
FR: 36x
FC: 130x
T: 36.8 C
08/05/13:
Reposo relativo
Posicin Semi Fowler
Dieta blanda + lactancia exclusiva
CFV cada 6 horas + SaO2.
Dextrosa 5% 1000 ml.
NaCl 9% 15 ml
KCl 20% 75 ml
20 gotas/min.
Ceftriaxona 500 EV/12 h.(5 da)
Oxacilina 395 mg EV/6h (2 da)
Metamizol 1g/2 ml 0.4 ml EV PRN a T>38.5C. Medios Fsicos.
Oxgeno hmedo PRN a mantener SaO2>92%.
Nebulizacin con Fenoterol 2 gotas + NaCl 9% (Tibio) 4cc c/3h.
FR: 24x
FC: 100x
T: 36.9 C
14
S: Afebril. Tolera VO (03 comidas), tos con movimiento de secreciones. Padre refiere que
silbido de pecho ha disminuido por la noche.
O: Despierto, tranquilo, hidratado, ventilando espontneamente.
Piel: Normocrmica, llenado capilar < 2 seg.
TyP: No tirajes, MV (+) en ACP. Sibilantes escasos en ACP.
ACV: RCR, no soplos.
ABD: B/D. RHA presentes.
A: Evolucin favorable
P: Continuar tratamiento + Hemograma control
09/05/13:
Reposo relativo
Posicin Semi Fowler
Dieta blanda + lactancia exclusiva
CFV cada 6 horas + SaO2.
Dextrosa 5% 1000 ml.
NaCl 9% 15 ml
KCl 20% 75 ml
20 gotas/min.
Ceftriaxona 500 EV/12 h.(6 da)
Oxacilina 395 mg EV/6h (3 da)
Metamizol 1g/2 ml 0.4 ml EV PRN a T>38.5C. Medios Fsicos.
Oxgeno hmedo PRN a mantener SaO2>92%.
Nebulizacin con Fenoterol 2 gotas + NaCl 9% (Tibio) 4cc c/3h.
FR: 28x
FC: 144x
Reposo relativo
Posicin Semi Fowler
Dieta completa + L.E .
CFV cada 6 horas + SaO2.
Abocat clorurado
15
10/05/13:
FR: 50x
FC: 132x
11/05/13:
Reposo relativo
Posicin Semi Fowler
Dieta completa + L.E .
CFV cada 6 horas + SaO2.
Abocat clorurado
Ceftriaxona 550 EV/12 h.(8 da)
Oxacilina 395 mg EV/6h (6 da)
Metamizol 1g/2 ml 0.5 ml EV PRN a T>38C.
Salbutamol 100 ug 2 puff/4 horas.
Fluticasona 125 ug 1puff/12 horas.
FR: 22x
FC: 110x
16
Reposo relativo
Posicin Semi Fowler
Dieta completa + L.E .
CFV cada 6 horas + SaO2.
Abocat clorurado
Ceftriaxona 550 EV/12 h.(9 da)
Oxacilina 395 mg EV/6h (7 da)
Metamizol 1g/2 ml 0.5 ml EV PRN a T>38C.
Salbutamol 100 ug 2 puff/4 horas.
Fluticasona 125 ug 1puff/12 horas.
ALTA HOSPITALARIA
XI. DISCUSIN:
La neumona es una infeccin aguda del parnquima pulmonar que afecta un paciente
inmunocompetente expuesto a un microorganismo y muchas veces facilitado por factores
concomitantes en el paciente peditrico como la que tuvo nuestro paciente. El diagnstico
etiolgico de las neumonas en la infancia es complicado y no se realiza de forma habitual
en el mbito ambulatorio. En el hospital, a pesar del uso de tcnicas exhaustivas de
laboratorio, debido a la baja sensibilidad y especificidad de algunas de ellas, slo se
consigue identificar el agente responsable en un 30-40% de los casos. En cuanto a la
etiologa de las NAC varan de acuerdo al grupo etreo evaluado, por decir entre 3 meses
y 5 aos (como nuestro paciente) los patgenos ms frecuentes son los virus, seguidos
de neumococo, Micoplasma, C. pneumoniae. Pacientes entre 2 semanas de vida y 3
meses son los virus seguidos de bacterias gram negativas y C. trachomatis. En nios de 5
a 9 aos el neumococo, Micoplasma y C. pneumoniae son los ms prevalentes.
17
fiebre,
tos
no
productiva,
cefalea,
malestar
general,
sintomatologa
18
19
20