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CASOS CLNICOS

Mujer de 24 aos de edad que acude

a Urgencias por sncope
F.J. Garcs Molina, A. Crespo Gimnez, E. Martnez Larrull y A. Castuera Gil
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Exploracin clnica

e trata de una mujer blanca, sin antecedentes personales ni familiares de inters, sin alergias medicamentosas conocidas, y que toma como nico frmaco habitual anticonceptivos orales. Fumadora de unos 10 cigarrillos/da;
niega consumo de otros txicos.
Acude a Urgencias por un cuadro de prdida de conocimiento de segundos de
duracin, que le ha ocurrido cuando iba caminando por la calle, sin aparentes
movimientos tnico-clnicos, relajacin de esfnteres ni perodo poscrtico,
segn nos cuenta un testigo presencial. La paciente no refiere dolor torcico,
sensacin de palpitaciones ni de mareo previos al episodio. En la anamnesis,
cuenta que los das previos haba notado calor, sin llegar a objetivar fiebre
(no se haba puesto el termmetro), junto con tos seca y ocasionales pinchazos en el costado derecho, que aumentaban con la inspiracin profunda, a los
que no dio importancia.
A su llegada al Servicio de Urgencias presentaba presin arterial (PA) de 90/60
mmHg, frecuencia cardaca de 110 lpm, frecuencia respiratoria de 26 rpm,
temperatura de 37,7 C, saturacin de oxgeno (SatO2) del 88% respirando
aire ambiente y glucemia capilar de 87 mg/dl.
Estaba consciente y orientada, normocoloreada, bien nutrida, hidratada y perfundida, con leve taquipnea sin tiraje. No presentaba aumento de la presin
venosa yugular; la faringe estaba levemente hipermica, sin placas, y no presentaba dolor a la palpacin de trago ni senos paranasales. No se auscultaban
soplos carotdeos. La auscultacin cardaca era rtmica, taquicrdica, sin orse
soplos ni extratonos. En la auscultacin pulmonar presentaba un murmullo
vesicular conservado, con discretos crepitantes en la base derecha. El abdomen era blando y depresible, no doloroso, sin masas ni megalias, con ruidos
hidroareos presentes y puo percusin renal bilateral negativa. En las extremidades inferiores se palpaban de forma simtrica los pulsos femorales y pedios, no presentaba edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Presentaba pequea herida inciso-contusa en la rodilla derecha, producida al caerse.
La exploracin neurolgica realizada no mostr focalidad ni otros datos reseables. En el examen de piel no se objetivaron lesiones en el trax.
En las exploraciones complementarias que se le realizaron en la Urgencia,
destaca un hemograma con discreta leucocitosis (12.360 cel/l) con neutrofilia (80%), sin otras alteraciones; una bioqumica con funcin renal y heptica
normales, con discreta elevacin de la lactodeshidrogenasa (LDH) (496 UI/l);
gasometra arterial basal con pH 7,42; PCO2 33, PO2 68, HCO3 28 y SatO2
88%. Electrocardiograma con taquicardia sinusal a 110 lpm, con bloqueo incompleto de rama derecha e inversin de la onda T en precordiales derechas.
En la radiografa de trax (fig. 1) se objetiva un pequeo derrame pleural derecho, en cantidad insuficiente para realizar toracocentesis.

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?

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URGENCIAS (IV)

Fig. 1. Radiografa de trax con derrame pleural derecho.

Cul sera el diagnstico

sindrmico inicial?
Nos encontramos ante una paciente con un sncope, patologa relativamente frecuente, y con amplio diagnstico diferencial dada la gran cantidad de procesos que pueden provocarlo, con potencial malignidad de alguno de ellos, si bien es
cierto que en la mayora de los casos (80-90%) es de origen
vasovagal (mayoritariamente benigno)1.
Adems, la paciente muestra en la exploracin fsica, taquicardia, febrcula, taquipnea y crepitantes en base derecha; y en las pruebas complementarias hipoxemia con hipocapnia, discreta neutrofilia, elevacin aislada de LDH, as
como pequeo derrame pleural derecho y electrocardiograma (ECG) con taquicardia sinusal y bloqueo de rama derecha (BRD), datos compatibles con patologa cardiorrespiratoria aguda2.

Cul sera la sospecha diagnstica

y el diagnstico diferencial?
La paciente refiri datos clnicos que nos hacen pensar,
como primera posibilidad diagnstica por su mayor prevalencia en un proceso infeccioso respiratorio3: febrcula/fiebre, tos
y dolor de caractersticas pleurticas en costado derecho. En
la exploracin se objetivan crepitantes en base derecha, y las
pruebas complementarias apoyaran este diagnstico: leucocitosis con neutrofilia e imagen radiolgica, en la que no se
objetiva una clara consolidacin, pero que es patolgica derrame pleural que podra ocultarla. En este contexto, el
sncope pudo haberse debido al mismo cuadro infeccioso
(vasovagal) o secundario a la hipoxemia.
Los microorganismos ms frecuentes en la neumona adquirida en la comunidad son Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp. e Influenza A virus.
Ayudaran al diagnstico de esta posibilidad etiolgica la
realizacin de hemocultivos (x3), y antigenuria de neumococo y Legionella, y serologa a grmenes atpicos. Como se ha
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comentado, la cantidad de derrame pleural es insuficiente

para la realizacin de una toracocentesis diagnstica.
Otra posible causa del cuadro de insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica, sin clara condensacin radiolgica
pulmonar, podra ser el asma bronquial, etiologa muy poco
probable en una paciente sin antecedentes conocidos y con
auscultacin pulmonar sin broncospasmo.
Tambin se puede eliminar como posibles causas del
cuadro que presenta la paciente otras etiologas de insuficiencia respiratoria hipoxmica, como son la insuficiencia cardaca congestiva (aunque la paciente presenta sncope pensar
siempre en origen cardaco como posibilidad, taquicardia...), pero en la auscultacin cardaca no se objetivan soplos
y en la radiografa no existen datos compatibles.
Entre las posibles causas de sncope con insuficiencia respiratoria asociada, habra que pensar tambin en la posibilidad de un tromboembolismo pulmonar (TEP), etiologa no descartable en esta paciente, consumidora de anticonceptivos
orales.
El caso descrito no parece compatible con otras posibles
etiologas de sncope (neurolgico, psicgeno, ortosttico,
metablico...).

Cul sera el planteamiento

terapetico?
El mdico que atendi a esta paciente en Urgencias interpret el cuadro como una infeccin respiratoria y procedi
al ingreso de la paciente dada la insuficiencia respiratoria que
presentaba; en espera de los resultados de las pruebas complementarias realizadas, inici tratamiento sintomtico con
oxigenoterapia y tratamiento etiolgico con antibioterapia
emprica (cefalosporina de tercera generacin ms macrlido).

Evolucin clnica
La paciente no evolucion favorablemente durante las primeras 48 h del ingreso, persistiendo la taquipnea y la taquicardia, el dolor en el costado derecho pese a los antiinflamatorios no esteroideos, febrcula (37-37,5 C), leucocitosis
(14.300 clulas/l con 80% de neutrfilos), sin presentar
cambios en la radiografa de control. La gasometra con oxigenoterapia al 31% con mascarilla era pH: 7,50; PO2: 81,
PCO2: 37, HCO3: 22 y SatO2: 93%.
La doctora responsable de la paciente reevalu el caso y
solicit dos procedimientos diagnsticos definitivos. Cules
piensa usted que fueron?

Diagnstico definitivo
y tratamiento
Como ya se coment anteriormente, ante un cuadro de sncope con insuficiencia respiratoria asociada, en una mujer
que toma de forma habitual anticonceptivos orales, hay que
incluir en el diagnstico diferencial el TEP4.

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MUJER DE 24 AOS DE EDAD QUE ACUDE A URGENCIAS POR SNCOPE

Fig. 2. Tomografa axial computarizada helicoidal con defecto de replecin que

afecta a arterias del lbulo inferior derecho.

En esta paciente existan datos clnicos apoyados por resultados de exploraciones complementarias (taquicardia, signos de posible sobrecarga del ventrculo derecho, hipoxemia
con hipocapnia, derrame pleural...) realizadas para poder
pensar en dicha posibilidad diagnstica.
Se solicit una coagulacin con dmero-D (alto valor
predictivo negativo para la enfermedad tromboemblica venosa y elevada sensibilidad [93%]), con resultado de cociente normalizado internacional [INR]: 1,1, tiempo parcial de
tromboplastina: 34 seg (control de 33 seg) y dmero-D:
3.566 ng/ml.
Con estos resultados y la sospecha clnica se solicit una
angiografa por tomografa axial computarizada helicoidal
con contraste (fig. 2), con una especificidad del 78-100% y
una sensibilidad del 53-89% para el diagnstico de TEP,
donde se observ la existencia de defectos de replecin en la

arteria segmentaria del segmento VI del lbulo inferior derecho, junto con otros defectos ms dudosos en una arteria
subsegmentaria de la pirmide basal derecha, todo ello compatible con alta probabilidad radiolgica de TEP.
Se inici tratamiento con anticoagulantes para prevenir
la extensin del trombo existente, siendo hoy da de eleccin
las heparinas de bajo peso molecular (actan inhibiendo al
factor Xa), por ejemplo enoxaparina 1 mg/kg/12 h. Deben
administrarse durante 5 das, solapndose desde el cuarto da
de tratamiento con anticoagulantes orales (acenocumarol),
hasta alcanzar un INR entre 2 y 3.
Posteriormente, para evitar las recidivas, se administra
acenocumarol durante 6-9 meses, si se descarta la presencia
de factores tromboflicos.
En casos de TEP masivos o hemodinmicamente inestables (no era el caso de nuestra paciente), se realiza fibrinlisis, slo eficaz si se lleva a cabo en las primeras horas.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Kapoor W. Syncope. New Engl J Med. 2000;343:1856-62.

2. De Miguel Dez J, Villar lvarez F, Gmez Nebreda MJ, lvarez-Sala

Walther JL. Insuficiencia respiratoria aguda. Medicine. 2006;68:4351-58.

3. Mandell L, Wunderink R, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean

NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-adquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72.
4. Uresandi F, Blanquer J, Conget F, de Gregorio MA, Lobo JL, Otero R,
et al. Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol. 2004;40:580-94.

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