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SALAS-PUIG
XXXVIII
REUNIN ANUAL DE LA SENFC
Mioclonas y epilepsia
J. Salas-Puig
MYOCLONIAS AND EPILEPSY
Summary. Introduction. The myoclonias and epilepsies may be closely related as in the so-called myoclonic epilepsies. The
myoclonic epilepsies form a heterogeneous group of epilepsies in which myoclonias and myoclonic seizures are the most relevant
symptom. Development. Following the classification of epileptic disorders into syndromes, we consider the most relevant
electroclinical characteristics of the different epilepsies seen from the first year of life to old age. Regarding the idiopathic focal
epilepsies we consider epilepsy with Rolandic paroxysms in which, in some patients, negative myoclonus and a myoclonic variant
of reading epilepsy may occur. Negative epilepsy and continuous partial epilepsy are considered with the cryptogenic and
symptomatic focal epilepsies. In the idiopathic generalized epilepsies we consider the benign myoclonic epilepsy of infancy and
its reflex variant, juvenile myoclonic epilepsy and palpebral myoclonias with absences. In the group of cryptogenic and
symptomatic generalized epilepsies we analyze epilepsy with myoclonic absences, myoclonic-static epilepsies, the myoclonic
variant of the Lennox-Gastaut syndrome, progressive myoclonic epilepsies, adult familial myoclonic epilepsies and the myoclonic epilepsies of the elderly. Finally, among the unclassified group of epilepsies, we briefly consider severe myoclonic epilepsy
of infancy and the myoclonic epilepsies associated with static encephalopathy. [REV NEUROL 2001; 32: 568-73]
[http://www.revneurol.com/3206/k060568.pdf]
Key words. Myoclonias. Myoclonus. Myoclonic epilepsy. Myoclonic syndromes.
INTRODUCCIN
Las mioclonas y las epilepsias estn ntimamente relacionadas en
numerosas ocasiones; el ejemplo ms prctico de ello es el grupo
heterogneo de las denominadas epilepsias mioclnicas.
Las epilepsias mioclnicas constituyen un grupo muy controvertido dentro de la epileptologa, debido a que las crisis mioclnicas pueden ocurrir en muchos pacientes epilpticos con diferentes sndromes y pueden aparecer en todas las edades, desde el
recin nacido hasta el anciano. Con el fin de simplificar la comprensin, slo discutiremos en este artculo las epilepsias y sndromes epilpticos que ocurren a partir del primer ao de vida y
en los cuales las crisis mioclnicas constituyen la nica manifestacin o una de las principales manifestaciones clnicas.
La expresin clnica de las crisis mioclnicas depende de si
son focales o generalizadas y de la edad del paciente. As, en la
infancia temprana las crisis mioclnicas generalizadas habitualmente se expresan con una cada de la cabeza o del nio, sin
alteracin de la conciencia. En el adolescente y el adulto, las crisis
mioclnicas generalizadas se expresan generalmente como una
sacudida bilateral de las extremidades superiores sin compromiso
de la conciencia.
En los ltimos aos ha quedado definitivamente establecido
que no se incluya dentro de las epilepsias mioclnicas a los espasmos infantiles, los cuales clnicamente podran inducir a confusin aunque en realidad no corresponden a mioclonas.
De la misma manera, recientemente ha podido estudiarse
clnica y neurofisiolgicamente un tipo de crisis focales que
cursan con una prdida de tono y que corresponden al denominado mioclono negativo. Este tipo de crisis puede observarse
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en epilepsias focales idiopticas como la epilepsia con paroxismos rolndicos, en epilepsias generalizadas criptognicas
como en la epilepsia ausencias mioclnicas, y en epilepsias
indeterminadas como el sndrome de punta-onda lenta continua durante el sueo [1].
Para la discusin de las epilepsias mioclnicas, seguiremos
una clasificacin reciente basada en la aceptada por la Liga Internacional Contra la Epilepsia [2] (Tabla).
EPILEPSIAS FOCALES IDIOPTICAS
Epilepsia con paroxismos rolndicos
En este sndrome, las crisis ms caractersticas son las focales
motoras simples que afectan especialmente al oprculo rolndico.
Sin embargo, no es raro encontrar crisis que clnicamente pueden
interpretarse como mioclnicas y que corresponden a un mioclono negativo, el cual se traduce por una prdida postural que suele
afectar a una extremidad superior, pero que puede afectar a cualquier segmento del cuerpo [1]. A pesar de este tipo de crisis, el
pronstico es excelente, al igual que en el resto de pacientes con
epilepsia focal idioptica con paroxismos rolndicos.
Epilepsia de la lectura
En la epilepsia de la lectura sndrome actualmente incluido en las
epilepsias focales idiopticas aparecen crisis clnicas que afectan a la musculatura bucofonatoria de manera bilateral. Tales crisis se desencadenan por la lectura, sobre todo en voz alta. El
electroencefalograma (EEG) crtico muestra paroxismos generalizados de punta-onda y polipunta-onda que predominan en el
hemisferio dominante. En la poligrafa aparecen mioclonas en los
msculos bucofonatorios bilaterales.
EPILEPSIAS FOCALES SINTOMTICAS
La forma ms conocida es la epilepsia parcial continua definida
como mioclonas espontneas regulares o irregulares originadas
en la corteza cerebral, a veces incrementadas por la accin o por
Las epilepsias generalizadas idiopticas comparten criterios clnicos y EEG, y dependen de la edad. Las crisis son generalizadas
y en muchos pacientes existen tanto ausencias tpicas como crisis
mioclnicas y crisis tonicoclnicas o clnico-tonicoclnicas.
Comentaremos brevemente los sndromes en los que las crisis
mioclnicas son la manifestacin clnica predominante.
estmulos sensoriales, que afectan a una parte del cuerpo y persisten durante horas, das o semanas [3].
En la infancia, la variante ms frecuente es el sndrome de
Rasmussen, una forma de encefalitis focal crnica que empieza
alrededor de los 14 meses hasta los 14 aos en nios sin antecedentes personales, a excepcin de un episodio infeccioso o inflamatorio previo al inicio de las crisis en la mitad de los casos.
Estas crisis son parciales motoras simples, a veces en forma de
estado de mal; afectan fundamentalmente a un miembro superior
y se extienden a todo el hemicuerpo. Son de breve duracin pero
se repiten en forma de estado de mal epilptico en el 21% de los
pacientes. Se observa una epilepsia parcial continua en ms de
la mitad de los casos. La evolucin es progresiva y las crisis se
mantienen resistentes al tratamiento; asimismo, se instaura una
hemiparesia y un deterioro intelectual. Finalmente, el cuadro
clnico tiende a estabilizarse. El EEG muestra asimetra y ondas
Se inicia antes de los 3 aos en lactantes hasta entonces normales o con antecedentes personales de convulsiones febriles simples, en la cuarta parte de los casos. Aparecen crisis mioclnicas
breves que provocan la cada de la cabeza o del nio, sin alteracin de la conciencia. No hay otro tipo de crisis. El EEG muestra
paroxismos generalizados breves de polipunta-onda en relacin
con las crisis mioclnicas. No hay mioclonas sin anomalas
paroxsticas. El tratamiento ms eficaz es el cido valproico. El
pronstico es muy bueno si se instaura el tratamiento precozmente [6,7].
En la epilepsia mioclnica benigna del lactante las crisis aparecen de manera espontnea. Sin embargo, existe un grupo de
pacientes cuyas crisis mioclnicas se desencadenan ante un estmulo tctil o acstico inesperado. Este tipo de epilepsia mioclnica refleja comparte todas las dems caractersticas de la epilepsia mioclnica benigna del lactante, aunque suele iniciarse a una
edad ms precoz (3-12 meses) [8].
Otras epilepsias mioclnicas infantiles
Existen otras epilepsias mioclnicas que aparecen en la infancia
a una edad ms tarda y que comparten los criterios de las epilepsias generalizadas idiopticas, con buena respuesta al cido
valproico.
Epilepsia mioclnica juvenil y sndromes relacionados
Es la epilepsia mioclnica ms frecuente y constituye aproximadamente el 10% de las epilepsias. Existen antecedentes familiares
de epilepsia en ms de la tercera parte de los casos. Las crisis
mioclnicas se presentan como sacudidas masivas que afectan a
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las extremidades superiores de manera bilateral y es muy caracterstico que aparezcan al poco rato de despertar favorecidas por
la privacin previa de sueo. El 10% de los pacientes slo padecen
crisis mioclnicas. El 30% sufre, adems, ausencias tpicas que
pueden empezar en la infancia o en la adolescencia. El 90% de los
pacientes presenta crisis clnico-tonicoclnicas generalmente poco
frecuentes. La epilepsia mioclnica juvenil se inicia en la adolescencia, sobre todo entre los 12 y los 18 aos, en pacientes normales
neurolgica e intelectualmente. El EEG puede ser normal y tan
slo mostrar los paroxismos generalizados de punta-onda y polipunta-onda en EEG realizados tras privacin de sueo y sobre
todo en los efectuados durante el sueo, donde en todos los casos
aparecen dichos paroxismos en momentos de transicin de vigilia
a sueo, durante la fase II de sueo y/o al despertar del mismo. Un
tercio de los pacientes muestran una respuesta paroxstica a la
estimulacin luminosa intermitente, favorecida por el cierre de
los prpados. No hay mioclonas sin anomalas paroxsticas en el
EEG. A pesar de las caractersticas clnicas y de las peculiaridades
EEG en ocasiones se retrasa su diagnstico. El cido valproico es
el tratamiento de eleccin [9]. Recientemente, se han obtenido
buenos resultados con lamotrigina y tambin con topiramato y
levetiracetam.
A pesar de las controversias de los ltimos aos, se ha demostrado su localizacin gentica en el brazo corto del cromosoma 6,
aunque no en todos los pacientes.
En el resto de sndromes epilpticos generalizados idiopticos
de la adolescencia (ausencias juveniles y gran mal del despertar),
pueden ocurrir crisis mioclnicas de idnticas caractersticas a las
de la epilepsia mioclnica juvenil. Sin embargo, en el caso de las
ausencias juveniles, las ausencias tpicas son las crisis predominantes y las crisis mioclnicas, si ocurren, son ocasionales. En el
caso del gran mal del despertar puede suceder que los pacientes
sufran algunas crisis mioclnicas ocasionales, a veces coincidiendo en el momento antes de la crisis convulsiva generalizada. Para
diagnosticar a un paciente de epilepsia mioclnica juvenil es imprescindible que sufra crisis mioclnicas frecuentes sobre todo al
despertar.
Tambin durante la adolescencia puede aparecer un tipo de
crisis reflejas desencadenadas por la toma de decisiones espaciales, como las exigidas por actividades como jugar a las cartas, al
ajedrez o a otros juegos similares, o bien al ordenar objetos, calcular, etc. Aproximadamente el 75% de los pacientes con este tipo
de epilepsia padecen crisis mioclnicas que se expresan como
sacudidas en las extremidades superiores, idnticas a las que ocurren en la epilepsia mioclnica juvenil [10].
Epilepsia fotognica
Algunos pacientes que sufren crisis provocadas por la estimulacin luminosa intermitente comparten los criterios de la epilepsia
generalizada idioptica. Es frecuente que en este tipo de epilepsias
fotognicas aparezcan crisis mioclnicas, que se expresan clnicamente como sacudidas que afectan a las extremidades y a la cara
y provocadas por un estmulo lumnico. La estimulacin luminosa
intermitente realizada durante el EEG provoca una respuesta paroxstica. Las medidas preventivas y el cido valproico son el
tratamiento de eleccin [11].
Epilepsia con mioclonas palpebrales con ausencias
Este sndrome fue descrito por Jeavons en 1977 y todava no se
ha reconocido en la actualidad como una entidad diferente. Sin
embargo, los pacientes afectados padecen crisis de mioclonas
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Un porcentaje de pacientes con enfermedad de Alzheimer padecen mioclonas relacionadas frecuentemente con crisis epilpticas generalizadas. El EEG muestra una actividad de fondo lentificada y paroxismos de polipunta-onda generalizada, muchas veces
con una respuesta fotoparoxstica.
Tambin en algunos pacientes con sndrome de Down, que
llegan a la edad adulta avanzada (quinta o sexta dcadas de la
vida), se han referido mioclonas y crisis epilpticas generalizadas. Curiosamente, en algunos casos, las crisis mioclnicas aparecen al poco rato de despertar. El EEG muestra paroxismos generalizados de punta-onda y polipunta-onda y una respuesta fotoparoxstica. Se ha postulado que la aparicin de este tipo de crisis
se relaciona con el inicio de un deterioro intelectual importante en
estos pacientes [17]. En ambas situaciones, el tratamiento ms
eficaz es el cido valproico.
EPILEPSIAS INDETERMINADAS
Epilepsia mioclnica severa del lactante
Sndrome aceptado por la Liga Internacional contra la Epilepsia pero cuestionado por varios autores, los cuales prefieren
otros trminos como epilepsia polimorfa. Forma parte de las
denominadas epilepsias catastrficas debido a la rebelda de
las crisis y a la gravedad de la evolucin clnica. Se inicia en
el primer ao de vida con convulsiones febriles. Entre los
2-4 aos aparecen mioclonas generalizadas y multifocales junto
con crisis clnicas, crisis focales y ausencias atpicas, muchas
veces con estados de mal epilptico; asimismo, se produce un
retraso mental grave, ataxia y trastornos del comportamiento,
que marcan el mal pronstico de este sndrome. Al inicio de la
enfermedad, el EEG es normal y en algunos casos aparece una
respuesta fotoparoxstica, hecho muy inhabitual a esa edad.
Despus, se observan paroxismos de punta-onda, anomalas
multifocales y en la poligrafa, mioclonas multifocales y generalizadas. A pesar de que la resistencia a los antiepilpticos
es la norma, en el ltimo ao se han referido resultados esperanzadores con topiramato.
OTRAS EPILEPSIAS
Epilepsia mioclnica vinculada a encefalopata esttica
En pacientes con encefalopata esttica de causas diversas, sobre
todo en la edad infantil, pueden ocurrir mioclonas multifocales
adems de crisis de ausencias, muchas veces en forma de estado
de mal; tal situacin es muy caracterstica en el sndrome de
Angelman. Los pacientes sufren mioclonas multifocales prcticamente continuas que afectan a las extremidades y dificultan de
manera caracterstica los movimientos. Estas mioclonas tienen
un origen cortical. El tratamiento adecuado es cido valproico, el
piracetam y benzodiacepinas.
En conclusin, las mioclonas relacionadas con las crisis epilpticas pueden observase en numerosas enfermedades y situaciones clnicas de causa muy diferente. En la mayora de las entidades comentadas las mioclonas constituyen una de las
manifestaciones fundamentales. El estudio neurofisiolgico
permite reconocer su origen cortical, y el estudio gentico dirige
cada vez ms hacia un diagnstico preciso. En muchas ocasiones, el tratamiento adecuado conlleva una mejora evidente de
los pacientes.
MIOCLONAS Y EPILEPSIA
Resumen. Introduccin. Las mioclonas y las epilepsias pueden
relacionarse ntimamente como en las denominadas epilepsias mioclnicas. Las epilepsias mioclnicas constituyen un grupo heterogneo de epilepsias en las que las mioclonas y las crisis mioclnicas suponen el sntoma ms relevante. Desarrollo. Siguiendo la
clasificacin sindrmica de los sndromes epilpticos se comentan
las caractersticas electroclnicas ms relevantes de las diferentes
epilepsias que aparecen desde el primer ao de vida hasta el anciano. Entre las epilepsias focales idiopticas se comenta la epilepsia con paroxismos rolndicos, en la que algunos pacientes
pueden padecer mioclono negativo, y la variante mioclnica de la
epilepsia de la lectura. En el apartado dedicado a las epilepsias
focales criptognicas y sintomticas se describe el mioclono negativo y la epilepsia parcial continua. En las epilepsias generalizadas
idiopticas se sealan las caractersticas de la epilepsia mioclnica benigna del lactante y su variante refleja, la epilepsia mioclnica juvenil y sndromes relacionados, la epilepsia fotognica y las
mioclonas palpebrales con ausencias. En el grupo de epilepsias
generalizadas criptognicas y sintomticas se analiza la epilepsia
con ausencias mioclnicas, la epilepsia mioclonicoasttica, la variante mioclnica del sndrome de Lennox-Gastaut, las epilepsias
mioclnicas progresivas, la epilepsia mioclnica familiar del adulto
y las epilepsias mioclnicas del anciano. Finalmente en el grupo de
epilepsias indeterminadas se alude brevemente a la epilepsia mioclnica severa del lactante y las epilepsias mioclnicas relacionadas con encefalopata esttica. [REV NEUROL 2001; 32: 568-73]
[http://www.revneurol.com/3206/k060568.pdf]
Palabras clave. Mioclonas. Mioclonus. Epilepsias mioclnicas.
Sndromes mioclnicos.
MIOCLONIAS E EPILEPSIA
Resumo. Introduo. As mioclonias e as epilepsias podem estar
intimamente relacionadas, como no caso das epilepsias denominadas mioclnicas. As epilepsias mioclnicas constituem um grupo
heterogneo de epilepsias nas quais as mioclonias e as crises
mioclnicas presumem o sintoma mais relevante. Desenvolvimento. Seguindo a classificao sindromtica das sndromas
epilpticas, so comentadas as caractersticas electroclnicas mais
relevantes das diferentes epilepsias que surgem desde o primeiro
ano de vida at ao idoso. Nas epilepsias focais idiopticas referese a epilepsia com paroxismos rolndicos, na qual, em alguns
doentes pode no aparecer mioclonus e pode surgir a variante
mioclnica da epilepsia da leitura. Nas epilepsias focais criptognicas e sintomticas refere-se o mioclonus negativo e a epilepsia parcial contnua. Nas epilepsias generalizadas idiopticas
comenta-se a epilepsia benigna do lactente e a sua variante reflexa, a epilepsia mioclnica juvenil e sndromas relacionadas; a
epilepsia fotognica e as mioclonias palpebrais com ausncias.
No grupo das epilepsias generalizadas criptognicas e sintomticas analisam-se a epilepsia com ausncias mioclnicas, a epilepsia mioclnica-asitica, a variante mioclnica da sndroma
de Lennox-Gastaut, as epilepsias mioclnicas progressivas, a
epilepsia mioclnica familiar do adulto e as epilepsias micolnicas do idoso. Finalmente, no grupo de epilepsias indeterminadas
comenta-se brevemente a epilepsia mioclnica grave do lactente
e as epilepsias mioclnicas associadas encefalopatia esttica.
[REV NEUROL 2001; 32: 568-73] [http://www.revneurol.com/
3206/k060568.pdf]
Pavabras chave. Epilepsias mioclnicas. Mioclonias. Mioclonus.
Sndromas mioclnicas.
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