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SAN BARTOLOM
CURSO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGA I-II
ISOINMUNIZACIN RH
Dr. Ivn Gabor Reyes Armas
Mdico Asistente HONADOMANI San Bartolom
Aloinmunizacin CDE
Isoinmunizacin D
Eritrobastosis fetal*
Enfermedad hemoltica del RN*
SISTEMAS DE AGLUTINGENOS EN GR
En la membrana celular de los hemates existen
diferentes protenas, las cuales son las
responsables de los distintos tipos de sangre.
Existen principalmente dos tipos de protenas que
determinan el tipo de sangre: A y B, cuya
presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos
sanguneos: A, B, AB y O.
El Rh es otra protena que se encuentra en la
superficie de los hemates de la mayora de la
poblacin (85%).
Otro tipo de molculas presentes en la membrana
de los hemates dan lugar a diversos sistemas
sanguneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc
INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA
MATERNOFETAL
Condicin que se desarrolla cuando existe una
diferencia en el tipo de sangre de la mujer
embarazada y el del feto.
El feto hereda un Ag del padre, no presente en
la madre
ETIOLOGIA
Incompatibilidad Rh(D)
Tipo C,c,E,e,Kell
Otros: ABO,Duffy,Kidd
ISOINMUNIZACION RH
Paso de eritrocitos fetales a la madre con
antgenos heredados del padre que no posee
la madre con la consiguiente produccin de
anticuerpos en la madre.
Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre
Rh (+) conciben un feto Rh (+)
1ml
15%
10ml
33%
50-250ml 65%
SITUACIONES
Transfusin de sangre Rh D(+) a la madre
Hemorragia fetomaterna durante la gestacin
Aborto espontneo o provocado
Embarazo molar (mola embrionada)
Embarazo ectpico
Amenaza de aborto (muy raro)
Biopsia corial
Amniocentesis, cordocentesis
Muerte fetal en 2y 3 trimestre
Traumatismo abdominal
FISIOPATOLOGA
Gestante con presencia de anticuerpos IgG,
contra los glbulos rojos fetales => hemlisis
en el feto, (IgG atraviesa barrera placentaria y
se unen a Antgenos eritrocitarios del sistema
ABO, CDE y otros).
El feto en respuesta libera eritroblastos
(globulos rojos inmaduros).
Se condiciona anemia fetal, insuficiencia
cardiaca congestiva, ascitis, anasarca, llevando
a muerte intrauterina.
Muerte fetal y
aborto en el 2
trimestre
Destruccin de los
glbulos rojos
Hb
Hidropesa
Bilirrubina
Ictericia
Anemia
Destruccin masiva de
hemates fetales
(anemia grave)
Despus
del parto
convulsiones
-dao cerebral
-sordera
-muerte (10%)
Ictericia severa
(hepatomegalia)
Kerncterus
Anemia fetal
Hematopoyesis
extramedular
Anoxia
Hepatomegalia
Compresion del tej heptico
Hipertensin portal
ascitis
I. cardiaca
Esplenomegalia
Trombopenia
Metabolismo heptico
Hipoalbuminemia
Anasarca
Edema placentario
Deficit fc coagulacion
EPIDEMIOLOGA
Ms frecuente en vascos y caucsicos.
Los glbulos rojos fetales, llegan a circulacin
materna, pero no en cantidad suficiente para
iniciar respuesta inmunolgica.
En el parto, el pasaje aumenta y puede
sensibilizar a la madre (8-15%), afectando los
embarazos posteriores.
Pacientes sin inmunoprofilaxis: ABO compatibles
(16%), ABO incompatibles (1 - 3 %)
Con la introduccin de la inmunoprofilaxis en
1970, la incidencia ha disminuido 6 -16/10000rn.
FRECUENCIA RH (-)
Poblacion vasca
Caucasiacas
Finlandia
Americanos
Afrincanos
Asiticos
30 35%
15 16%
10-12%
8%
4%
1%
DIAGNSTICO
Anamnesis materna
La enfermedad se agrava en embarazos
sucesivos.
Embarazos previos de beb Rh (+)
Antecedentes de previas sensibilizaciones
Evaluacin fetal
Identificar de forma anticipada la presencia de
una EH antenatal severa que requiera de
tratamiento in tero
EVALUACIN ULTRASONOGRFICA
Tamao cardiaco
Hidropericardio
Ascitis
Hepatoesplenomegalia
Dilatacin de la vena umbilical
Edema subcutneo
Cambios placentarios: Aumento de grosor y textura
ms homognea
Polihidramnios
Madre RH negativa
+
Padre RH positivo
Madre sensibilizada
previamente
Madre no sensibilizada
Controlar ttulos de Ac:
Anticuerpos carecen de
valor!!
Ttulos < al
valor crtico
(1/32)
Se aguarda
Ttulos >= al
valor crtico
(1/32)
Semana 24 de gestacin
Semana 18 de gestacin
al trmino
Evaluar anemia!!
TEST DE LILEY
En el lquido amnitico obtenido por
amniocentesis se mide la densidad ptica (DO)
mediante espectrofotometra, que se traslada a un
grfico donde la abscisa corresponde a la edad
gestacional en semanas, y la ordenada al delta
DO, grfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y
C de Liley).
Los valores que caen en la zona A corresponden a
fetos no afectados o poco afectados. La zona B
corresponde a compromiso fetal moderado, y la
zona C a compromiso severo
DOPPLER - VmACM
En 1990 se public el primer estudio que
demostr que el MCA PSV era mejor predictor que
el ndice de pulsatilidad MCA para anemia fetal;
ms tarde en 1993, se report que la MCA PSV
tena una sensibilidad del 100% para detectar
fetos con anemia severa por isoinmunizacin, pero
los falsos positivos superaban el 50%.
En 1995, estos resultados fueron confirmados por
Mari y cols., en uno de los primeros estudios
prospectivos, desarrollando los nomogramas
respectivos de la MCA PSV en fetos normales para
anemia leve, moderada y severa segn la edad
gestacional.
DOPPLER - VmACM
ANTICUERPOS
IRREGULARES
<1:32
EXPECTANTE
V max ACM
DOPPLER
>1:32
<1.5 DE
>1.5DE
REPETIR SEMANAL
HB NORMAL
CORDOCENTESIS
HB BAJA
TIU
MANEJO
CORDOCENTESIS
La incorporacin de la cordocentesis o puncin
percutnea del cordn umbilical al manejo de las
madres Rh (-) sensibilizadas, constituy un
quiebre revolucionario, porque permiti el acceso
directo a la circulacin fetal.
Es un procedimiento de alta complejidad y
asociado a mayores riesgos, sin embargo es claro
que su uso permite la tipificacin de grupo y Rh
fetal, el conocimiento del hematocrito fetal, as
como iniciar tratamiento.
TRANSFUSIN INTRAUTERINA
Indicada, en general, en fetos muy afectados, en
que la prematuridad atentara contra su
posibilidad de sobrevida, y en los que de no
hacerse ese procedimiento, moriran in tero
antes de las 34 semanas.
Indicada especficamente en MCA PSV mayor de 1.5
MoM antes de las 34 semanas (antes LA en zona B
alta antes de las 30 semanas, y en zona C antes
de las 34 semanas), o cuando lo indican los
valores de hematocrito obtenidos mediante
cordocentesis
CORDOCENTESIS
Hb < 10
Hto < 30%
Hb > 10
Hto >30%
TIU
INTRAVASCULAR
INTRAPERITONEAL
NORMALIZAR
Hb Y Hto
CADA 2- 4 SEM
REPETIR CADA
2 SEMANAS
CADA 2 SEM
NACIMIENTO PROGRAMADO
TIU INTRAPERITONEAL
Clculo de sangre a transfundir en la transfusin
fetal intraperitoneal = (nmero semanas de
gestacin - 20) multiplicado por 10.
Se transfunden de a 10 ml, monitorizando la FCF.
Si hay ascitis se aspira antes de la transfusin una
cantidad igual al volumen de sangre que va a
transfundirse. No se recomienda indicar este
procedimiento antes de la semana 24.
Poco xito en ascitis fetal severas
TIU INTRAVENOSA
Esta tcnica puede indicarse desde las 20
semanas de gestacin.
Consiste en la colocacin de una aguja 22 o 20
gauge en el lumen de un vaso umbilical, y
transfundir a su travs la sangre necesaria para
corregir el hematocrito fetal a niveles normales.
Complicaciones: infeccin - RPM - parto prematuro
- hemorragia fetal - taponamiento, trombosis o
laceracin del cordn umbilical - espasmo arteria
umbilical - DPP - hemorragia feto-materna.
COMPLICACIONES TIU
Precoces: puncin arteria fetal o corazn fetal desencadenamiento de trabajo de parto - RPM
- DPP - infeccin ovular - muerte fetal.
Tardas: reaccin inmunitaria fatal por
sensibilizacin a linfocitos del donante susceptibilidad mayor a infecciones virales en
el primer ao de vida en los sobrevivientes.
PROFILAXIS
Administracin de Ig anti-D humana en
gestantes Rh(-) no sensibilizadas:
A las 28 sems de gestacin, si el padre es
Rh(+). Dosis:150-300 microgramos.
Dentro de las 72 h siguientes al parto de un
feto Rh(+) y/o coombs directo de sangre de
cordn."Profilaxis postnatal. 250 y 300
microgramos
En caso de aborto (esp o ind) o emb ectpico.
Dosis: 300 microgramos.
INMUNOGLOBULINA ANTI-D
La gammaglobulina endovenosa produce
inmunomodulacin a travs de diversos
mecanismos de accin.
Los ms importantes son: bloqueo de receptores
Fc de la placenta y macrfagos fetales, impidiendo
la activacin y expansin clonal de linfocitos
capaces de reconocer el antigeno Rh, el aumento
de clulas T supresoras y la disminucin de la
activacin de los componentes del complemento.
MUCHAS GRACIAS