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HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE-NIO

SAN BARTOLOM
CURSO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGA I-II

ISOINMUNIZACIN RH
Dr. Ivn Gabor Reyes Armas
Mdico Asistente HONADOMANI San Bartolom

Aloinmunizacin CDE
Isoinmunizacin D
Eritrobastosis fetal*
Enfermedad hemoltica del RN*

SISTEMAS DE AGLUTINGENOS EN GR
En la membrana celular de los hemates existen
diferentes protenas, las cuales son las
responsables de los distintos tipos de sangre.
Existen principalmente dos tipos de protenas que
determinan el tipo de sangre: A y B, cuya
presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos
sanguneos: A, B, AB y O.
El Rh es otra protena que se encuentra en la
superficie de los hemates de la mayora de la
poblacin (85%).
Otro tipo de molculas presentes en la membrana
de los hemates dan lugar a diversos sistemas
sanguneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc

En personas de diferentes tipos de sangre


(Incompatibilidad sangunea) estas molculas
actan como antgenos.
Los anticuerpos presentes en el plasma
humano reaccionan contra estos antgenos,
provocando la aglutinacin de los hemates y
su posterior destruccin.
Importancia del tipaje de la sangre en las
transfusiones sanguneas y los trasplantes

INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA
MATERNOFETAL
Condicin que se desarrolla cuando existe una
diferencia en el tipo de sangre de la mujer
embarazada y el del feto.
El feto hereda un Ag del padre, no presente en
la madre

Produccin de anticuerpos en respuesta a la


estimulacin de un antgeno derivado de un
miembro de la misma especie
La incompatibilidad ms frecuente es por ABO,
pero la de mayor trascendencia es por el factor
Rh, ya que la enfermedad hemoltica ABO es solo
leve o moderada.
Existen otros grupos sanguneos que pueden
asociarse a enfermedad hemoltica.
grupos menores
Lewis, Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, etc

ETIOLOGIA

Incompatibilidad Rh(D)

Tipo C,c,E,e,Kell

Otros: ABO,Duffy,Kidd

INCOMPATIBILIDAD CDE (RH)


La presencia del antigeno D, significa Rh(+).
La madre D-negativa, cursa con anticuerpos
anti-D.
La incompatibilidad Rh, es causada por
transfusin de sangre Rh(+), el embarazo de
un feto Rh(+).

TIPIFICACIN MOLECULAR - SISTEMA RH


En el sistema Rh se contemplan 5 Ags
determinantes de la mayora de los fenotipos:
D,C,c,E,e
El antgeno D es el ms inmungeno y
determina a las personas Rh(+)
Codificados por 2 genes localizados en brazo
corto crom1: RhD (AgD) y RhCE (Ag C/c y E/e)
Algunos individuos Rh(+) presentan una
expresin dbil del Ag D: defecto cuantitativo
(D dbil) o incompleto (D parcial)
Aparecen a partir de la 6 sem. de gestacin

ISOINMUNIZACION RH
Paso de eritrocitos fetales a la madre con
antgenos heredados del padre que no posee
la madre con la consiguiente produccin de
anticuerpos en la madre.
Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre
Rh (+) conciben un feto Rh (+)

Primer embarazo: Un nio que tiene el factor


Rh, es decir, es Rh+, puede inmunizar a su
madre Rh- durante la 1 gestacin. La madre
desarrolla anticuerpos especficos anti-Rh que
permanecen es su circulacin en estado
latente

Segundo embarazo: Anticuerpos atraviesan la


placenta y reaccionan contra los hemates del
feto y producen el aborto o una enfermedad
hemoltica en el RN que cursa con ictericia.

VOLUMEN DE TRANSFUSIN FETO MATERNA


Se requiere mnimo 0.01 ml de sangre fetal para
producir respuesta inmune en la madre.
En gestacin: 0.07- 0.15 ml
En parto: 0.19 ml
Si es > 0.2 ml se sensibiliza el 14%
En < 1% se transfunde 5 ml
Si > 60 ml: 50% bb fallece o deterioro neurolg.
severo
Riesgo de isoinmunizacin:

1ml
15%
10ml
33%
50-250ml 65%

SITUACIONES
Transfusin de sangre Rh D(+) a la madre
Hemorragia fetomaterna durante la gestacin
Aborto espontneo o provocado
Embarazo molar (mola embrionada)
Embarazo ectpico
Amenaza de aborto (muy raro)
Biopsia corial
Amniocentesis, cordocentesis
Muerte fetal en 2y 3 trimestre
Traumatismo abdominal

FISIOPATOLOGA
Gestante con presencia de anticuerpos IgG,
contra los glbulos rojos fetales => hemlisis
en el feto, (IgG atraviesa barrera placentaria y
se unen a Antgenos eritrocitarios del sistema
ABO, CDE y otros).
El feto en respuesta libera eritroblastos
(globulos rojos inmaduros).
Se condiciona anemia fetal, insuficiencia
cardiaca congestiva, ascitis, anasarca, llevando
a muerte intrauterina.

Expresin clnica variable


Distintos grados de
enfermedad hemoltica

Muerte fetal y
aborto en el 2
trimestre

Destruccin de los
glbulos rojos
Hb

Hidropesa

Bilirrubina

Ictericia

Anemia
Destruccin masiva de
hemates fetales
(anemia grave)

- insuf. cardiaca fetal


-inflam corporal total
-colapso circulatorio

Despus
del parto

convulsiones
-dao cerebral
-sordera
-muerte (10%)

Ictericia severa
(hepatomegalia)

Kerncterus

Produccin materna de ac anti D


Ingreso de ac en la circulacin fetal
Hemlisis extravascular
Hiperbilirrubinemia

Anemia fetal
Hematopoyesis
extramedular

Anoxia

Hepatomegalia
Compresion del tej heptico
Hipertensin portal
ascitis

I. cardiaca

Esplenomegalia
Trombopenia

Metabolismo heptico
Hipoalbuminemia

Anasarca
Edema placentario

Deficit fc coagulacion

La bilirrubina no conjugada liberada por la


destruccin de hemates destruidos pasa a
travs de la placenta a circulacin materna
donde es metabolizada.
Al nacer, la incapacidad relativa de conjugar
bilirrubina del recin nacido determina la
hiperbilirrubinemia, que se manifiesta por
ictericia temprana (24 h).
La hiperbilirrubinemia mayor de 20mg/100 ml,
puede producir Kernicterus

La isoinmunizacin puede producir:


Aborto.
Muerte fetal temprana o tarda
Recin nacidos con las diferentes formas clnicas de
enfermedad: hidrops fetal, anemia congnita y
sndrome ictrico.

Evolucin natural: 20% de estos RN llega al


kernicterus con bilirrubina ente 20 y 30 mg%, 80%
de los casos de kernicterus fallece, el resto
presenta idiocia, espasticidad con movimientos
atetsicos y sordera.

De acuerdo a la extensin se clasifica en:


Enf leve o no anemia: no tx
Enf moderada: existe hepatomegalia y anemia
moderada, Rn con ictericia severa y riesgo de
Kernicterus.
Enfermedad severa: hidrops fetalis, requiere
transfusin intrautero, anemia severa

FACTORES CONDICIONANTES DE INMUNIZACIN


Antecedente de transfusin incompatible.
Cigocidad del cnyuge
Nmero de embarazos
Reaccin individual (variabilidad de respuesta
inmune de la madre al Ag)
Comportamiento placentario (pasaje
transplacentario insuf. de Ag. o de Ac)
Compatibilidad ABO fetomaterna
Proporciones diferentes de presencia de antgenos
eritrocticos
Antigenicidad variable

COMPATIBILIDAD ABO FETOMATERNA


La incompatibilidad ABO en una paciente Rh
negativo confiere una proteccin parcial contra la
isoinmunizacin primaria anti-Rh, pero no as
contra la respuesta inmunitaria secundaria.
En la primera, los glbulos rojos inmunizados por
incompatiblidad anti-A o anti-B son secuestrados
por el hgado, rgano no inmunolgicamente
activo, que no produce anticuerpos anti-Rh.
En una segunda respuesta inmunitaria, es el bazo
el que recibe el estroma globular, y produce
anticuerpos anti-Rh.

FACTORES QUE REDUCEN POSIBILIDAD DE


INMUNIZACIN
Respuesta inmunolgica deprimida en la
embarazada.
Presencia concomitante de incompatibilidad ABO.
La tercera parte de la poblacin Rh (-) est
genticamente determinada a no responder al
antgeno.

EPIDEMIOLOGA
Ms frecuente en vascos y caucsicos.
Los glbulos rojos fetales, llegan a circulacin
materna, pero no en cantidad suficiente para
iniciar respuesta inmunolgica.
En el parto, el pasaje aumenta y puede
sensibilizar a la madre (8-15%), afectando los
embarazos posteriores.
Pacientes sin inmunoprofilaxis: ABO compatibles
(16%), ABO incompatibles (1 - 3 %)
Con la introduccin de la inmunoprofilaxis en
1970, la incidencia ha disminuido 6 -16/10000rn.

FRECUENCIA RH (-)
Poblacion vasca
Caucasiacas
Finlandia
Americanos
Afrincanos
Asiticos

30 35%
15 16%
10-12%
8%
4%
1%

La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los


matrimonios.
El riesgo de sensibilizacin en un embarazo a
trmino es 1 2%
En ausencia de administracin de
gammaglobulina: 14 a 17% de las madres Rh(-)
se sensibiliza luego de su primer parto a
trmino; 30% luego del segundo parto, y 50%
con posterioridad al tercer parto.

La incidencia de inmunizacin en madres Rh


negativa tratadas en el postparto con
gammaglobulina Rh hiperinmune al tener un
nio Rh (+), es de aproximadamente el 2%.
Cuando se administran, adems, 300 ug de
gammaglobulina hiperinmune a las 28
semanas, la incidencia de inmunizacin
disminuye al 0,2%.

DIAGNSTICO

Identificacin de la isoinmunizacin materna


Mtodos de aglutinacin inmunolgica
Test de Coombs indirecto: detecta Acs
antieritrocitarios en el suero materno (Acs antiRh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a
la membrana de los hemates fetales

Anamnesis materna
La enfermedad se agrava en embarazos
sucesivos.
Embarazos previos de beb Rh (+)
Antecedentes de previas sensibilizaciones
Evaluacin fetal
Identificar de forma anticipada la presencia de
una EH antenatal severa que requiera de
tratamiento in tero

GS y Rh: descartar la presencia de D dbil (Du)


Si es D dbil: Embarazada considerada Rh(-)

Si No: Test de Coombs indirecto


Positivo: Identificar el Ac e investigar si se asocia
a EH Panel de Clulas
Negativo: Repetir pruebas entre 24-34 semanas
(minimo dos veces)

Panel de clulas: permite diferenciar Ac IgG e IgM


IgM: no atraviesan b. placentaria: No EHP
IgG: atraviesan b. placentaria: Riesgo EHP: Ttulos
1/16: posible afectacin fetal

EVALUACIN ULTRASONOGRFICA
Tamao cardiaco
Hidropericardio
Ascitis
Hepatoesplenomegalia
Dilatacin de la vena umbilical
Edema subcutneo
Cambios placentarios: Aumento de grosor y textura
ms homognea
Polihidramnios

Madre RH negativa
+
Padre RH positivo
Madre sensibilizada
previamente

Madre no sensibilizada
Controlar ttulos de Ac:

Anticuerpos carecen de
valor!!

< semana 24 : mensualm.


> semana 24 : cada 15d

Ttulos < al
valor crtico
(1/32)
Se aguarda

Ttulos >= al
valor crtico
(1/32)
Semana 24 de gestacin

Semana 18 de gestacin

al trmino
Evaluar anemia!!

TEST DE LILEY
En el lquido amnitico obtenido por
amniocentesis se mide la densidad ptica (DO)
mediante espectrofotometra, que se traslada a un
grfico donde la abscisa corresponde a la edad
gestacional en semanas, y la ordenada al delta
DO, grfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y
C de Liley).
Los valores que caen en la zona A corresponden a
fetos no afectados o poco afectados. La zona B
corresponde a compromiso fetal moderado, y la
zona C a compromiso severo

DOPPLER - VmACM
En 1990 se public el primer estudio que
demostr que el MCA PSV era mejor predictor que
el ndice de pulsatilidad MCA para anemia fetal;
ms tarde en 1993, se report que la MCA PSV
tena una sensibilidad del 100% para detectar
fetos con anemia severa por isoinmunizacin, pero
los falsos positivos superaban el 50%.
En 1995, estos resultados fueron confirmados por
Mari y cols., en uno de los primeros estudios
prospectivos, desarrollando los nomogramas
respectivos de la MCA PSV en fetos normales para
anemia leve, moderada y severa segn la edad
gestacional.

DOPPLER - VmACM
ANTICUERPOS
IRREGULARES
<1:32

EXPECTANTE

V max ACM
DOPPLER

>1:32

<1.5 DE

>1.5DE

REPETIR SEMANAL

HB NORMAL

CORDOCENTESIS

HB BAJA

TIU

Mltiplos de la mediana (MoM) de la velocidad


mxima de la arteria cerebral media (VmACM) en
relacin con la edad gestacional, segn Mari y cols.
Las lneas punteadas limitan el rea entre anemia
fetal leve (1.29-1.5 MoM) y moderada o severa (> 1.5
MoM). La lnea continua muestra la mediana (1 MoM)

Pico de velocidad sistlica de la arteria cerebral


media a las diferentes edades gestacionales

La medicin debe hacerse cerca del origen de la


arteria cerebral media (aproximadamente a 2 mm)

MANEJO

En fetos con riesgo de anemia fetal, realizar MCA PSV; si


es menor de 1.5 MoM, repetir cada sem durante 3 sem.
Si la MCA PSV es mayor de 1.5 MoM realizar
cordocentesis con posibilidades de transfusin
intrauterina.
Si la MCA PSV permanece menor a 1.5 MoM, ubicar en
la grfica de la pendiente. Si los valores estn a la
derecha de la lnea de puntos (no anmicos o sanos), el
examen, se repetir en 2 a 4 sem segn el riesgo inicial
de la paciente.

Bajo riesgo: (T de Coombs 1:16 - 1:32) Repetir en 4 sem.


Alto riesgo: (T Coombs > 1:32). Repetir MCA-PSV en 2 sem.

Si el MCA-PSV se ubica entre la lnea punteada y la


central, se repetir 1 a 2 sem

Bajo riesgo: (T de Coombs 1:16 - 1:32): Repetir en 2 sem.


Alto riesgo: (T Coombs > 1:32): Repetir en 1 sem.

Si se ubica a la izquierda de la lnea central y la MCA


PSV es menor 1.50 MoM, se repetir cada semana.
Si es mayor de 35 semanas, y la MCA PSV es mayor
1.50 MoM, terminar la gestacin previa confirmacin
y/o induccin de madurez pulmonar fetal.
Otra opcin si la MCA PSV es mayor 1.50 MoM, evaluar
cada 3 a 4 das la tendencia y si es al incremento,
terminar la gestacin previa confirmacin e induccin
de la madurez pulmonar.

CORDOCENTESIS
La incorporacin de la cordocentesis o puncin
percutnea del cordn umbilical al manejo de las
madres Rh (-) sensibilizadas, constituy un
quiebre revolucionario, porque permiti el acceso
directo a la circulacin fetal.
Es un procedimiento de alta complejidad y
asociado a mayores riesgos, sin embargo es claro
que su uso permite la tipificacin de grupo y Rh
fetal, el conocimiento del hematocrito fetal, as
como iniciar tratamiento.

El procedimiento aumenta la sensibilizacin


materna, de modo que debe reservarse para
casos en que se sospecha compromiso severo
del feto.
Si la cordocentesis permite certificar un
hematocrito fetal menor de 30%, el operador
debe estar preparado para proseguir
inmediatamente con transfusin intravascular
directa.

Las indicaciones generales para practicar


cordocentesis son:
- Clasificacin grupo y Rh fetal.
- Si la MCA PSV es mayor de 1.5 MoM en
pretrminos (antes era espectrofotometra LA
en zona B alta o C de Liley).
- Feto hidrpico.
- Manejo enfermedad hemoltica por Ac
diferentes al Rh

TRANSFUSIN INTRAUTERINA
Indicada, en general, en fetos muy afectados, en
que la prematuridad atentara contra su
posibilidad de sobrevida, y en los que de no
hacerse ese procedimiento, moriran in tero
antes de las 34 semanas.
Indicada especficamente en MCA PSV mayor de 1.5
MoM antes de las 34 semanas (antes LA en zona B
alta antes de las 30 semanas, y en zona C antes
de las 34 semanas), o cuando lo indican los
valores de hematocrito obtenidos mediante
cordocentesis

CORDOCENTESIS
Hb < 10
Hto < 30%

Hb > 10
Hto >30%

TIU

INTRAVASCULAR

INTRAPERITONEAL

NORMALIZAR
Hb Y Hto
CADA 2- 4 SEM

REPETIR CADA
2 SEMANAS

CADA 2 SEM

NACIMIENTO PROGRAMADO

TIU INTRAPERITONEAL
Clculo de sangre a transfundir en la transfusin
fetal intraperitoneal = (nmero semanas de
gestacin - 20) multiplicado por 10.
Se transfunden de a 10 ml, monitorizando la FCF.
Si hay ascitis se aspira antes de la transfusin una
cantidad igual al volumen de sangre que va a
transfundirse. No se recomienda indicar este
procedimiento antes de la semana 24.
Poco xito en ascitis fetal severas

TIU INTRAVENOSA
Esta tcnica puede indicarse desde las 20
semanas de gestacin.
Consiste en la colocacin de una aguja 22 o 20
gauge en el lumen de un vaso umbilical, y
transfundir a su travs la sangre necesaria para
corregir el hematocrito fetal a niveles normales.
Complicaciones: infeccin - RPM - parto prematuro
- hemorragia fetal - taponamiento, trombosis o
laceracin del cordn umbilical - espasmo arteria
umbilical - DPP - hemorragia feto-materna.

COMPLICACIONES TIU
Precoces: puncin arteria fetal o corazn fetal desencadenamiento de trabajo de parto - RPM
- DPP - infeccin ovular - muerte fetal.
Tardas: reaccin inmunitaria fatal por
sensibilizacin a linfocitos del donante susceptibilidad mayor a infecciones virales en
el primer ao de vida en los sobrevivientes.

PLASMAFERESIS POR DOBLE FILTRACIN


Durante el embarazo.
Desde las 13 semanas hasta el parto, semanal
o quincenal.
Asociado a altas dosis de gammaglobulina.
Anticuerpos anti-D pueden mantenerse
elevados.

PROFILAXIS
Administracin de Ig anti-D humana en
gestantes Rh(-) no sensibilizadas:
A las 28 sems de gestacin, si el padre es
Rh(+). Dosis:150-300 microgramos.
Dentro de las 72 h siguientes al parto de un
feto Rh(+) y/o coombs directo de sangre de
cordn."Profilaxis postnatal. 250 y 300
microgramos
En caso de aborto (esp o ind) o emb ectpico.
Dosis: 300 microgramos.

En todas las exploraciones con riesgo de


Hemorragia fetomaterna biopsia corial, amnio,
funiculocentesis, etc. Es mayor con la EG
Dosis: 150 o 300.
Si se sospecha hemorragia transplacentaria
importante, realizar test de Kleihauer-Betke
para cuantificar la hemorragia. Administrar 300
mg de inmunoglobulina anti-Rh por cada 15 ml
de sangre fetal.

INMUNOGLOBULINA ANTI-D
La gammaglobulina endovenosa produce
inmunomodulacin a travs de diversos
mecanismos de accin.
Los ms importantes son: bloqueo de receptores
Fc de la placenta y macrfagos fetales, impidiendo
la activacin y expansin clonal de linfocitos
capaces de reconocer el antigeno Rh, el aumento
de clulas T supresoras y la disminucin de la
activacin de los componentes del complemento.

Se degrada a nivel heptico y del sistema


reticuloendotelial.
Como efectos adversos se han descrito entre
los ms importantes, la aparicin de
rubicundez, erupcin cutnea, eritema en el
sitio de infusin, taquicardia, nuseas,
febrcula, hipertensin y cefalea.
Administrar con suma cautela junto a
histaminicos y corticoides.
El efecto protector de la inmunoglobulina anti-D
dura slo unos meses, de forma que el
tratamiento debe repetirse en cada embarazo

Al parecer, la efectividad de la administracin


IM vs EV es equivalente.
Ver disponibilidad, dosis y preferencias de la
paciente.

ANALISIS ADN FETAL LIBRE


Deteccin del gen RhD fetal en plasma
materno.
Introduccin de test prenatal no invasivo
usando PCR (exones 4, 7 o 10) en gestantes
Rh(-) durante la primera consulta.
Inmunoprofilaxis ms racional y segura.

Genotipado RhD para mujeres gestantes con


fenotipo serolgico D-dbil.
Manejo conservador como D Gua para la profilaxis con RhIG costo
beneficio.

MUCHAS GRACIAS