CASO CLNICO

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I.

DATOS GENERALES

DATOS DE FILIACIN

Apellidos y nombres
Sexo
Etapa de la vida
Edad cronolgica
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Grado de instruccin
Raza

: Richard S. Q.
: Masculino
: Joven
: 20 aos
: Distrito de Payca, La Unin
: 07 de Septiembre de 1991
: Secundaria completa
: Mestizo

DATOS CLNICOS

Fecha de ingreso
: 05 de noviembre del 2011
Motivo de Ingreso
:
Richard es un paciente de 20 aos de edad que presenta problemas en su
pensamiento teniendo conductas des adaptativas, y es referido al servicio
de psicologa para la evaluacin de sus funciones psiquitricas, superiores.
Antecedentes patolgicos: no refiere

DIAGNOSTICO MDICO:

Esquizofrenia paranoide

ANEXO
EXAMEN MENTAL

I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD.

El paciente Richard se muestra como una persona amigable y colaboradora en la
entrevista y en su vida diaria.
II. CONCIENCIA.
No es consciente del tiempo y espacio piensa q esta en un sitio de gente pobre q
necesita curarse.
III.

CURSO DEL LENGUAJE

Lenguaje desorganizado, lento y de pobre vocabulario, hay relacin entre sus
respuestas y tema de conversacin.
IV. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE NIMO, EMOCIONES, ACTITUDES
EMOCIONALES
Estado de nimo asertivo y de compaerismo con nimos de colaborar
V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIN, TENDENCIAS Y ACTITUDES
DOMINANTES.
Tendencia estresante por la situacin de crisis
VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL
Memoria remota reciente sabe que comi en el desayuno el nombre de sus padres
pablo Saxi e Ines Quille
Realiza clculos matemticos simples con normalidad.
VII. COMPRENSIN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA, GRADO DE
INCAPACIDAD

Persona con efectos secundarios de frmaco terapia, comunicativo y colaborador

que presenta parcial ansiedad pero que es controlada por los frmacos sin
embargo muestra inseguridad y temor para afrontar la vida, pero est dispuesto a
trabajar en ello.
ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es un trastorno psictico grave. Sus manifestaciones bsicas son una
mezcla de signos y sntomas caractersticos. Los sntomas afectan a diversos procesos
psicolgicos, como la percepcin (alucinaciones), ideacin, comprobacin de la realidad
(delirios), procesos de pensamiento, lenguaje (lenguaje desorganizado), sentimientos,
comportamiento, atencin, concentracin, motivacin y juicio. Cabe decir que no todos
los sntomas descritos estn presentes en cada uno de los pacientes diagnosticados de
esquizofrenia.
Los sntomas caractersticos de este trastorno se han clasificado en dos categoras:
sntomas positivos y negativos, a los que se ha aadido una tercera, la de
desorganizacin, o sntomas cognitivos.
Sntomas positivos: Son comportamientos psicticos que no se observan en personas
sanas. Las personas con sntomas positivos frecuentemente pierden contacto con la
realidad. Los sntomas positivos incluyen:

Las alucinaciones: Las voces son el tipo de alucinacin ms comn relacionado

con la esquizofrenia. Estas voces pueden hablarles acerca de su comportamiento,
ordenarles hacer algo o advertirlas de algn peligro. Otras alucinaciones
frecuentes pueden ser ver objetos que realmente no existen, oler aromas, o sentir

que alguien ajeno a ellos les toca.

Los delirios: Son creencias falsas que no forman parte de la cultura de la persona
y se mantienen firmes. Estas personas tambin pueden tener delirios paranoicos y
creer que los dems intentan hacerles dao. Estas creencias se denominan

delirios de persecucin.
Los trastornos del pensamiento: son maneras inusuales de pensar. Una forma de
este trastorno es el pensamiento desorganizado, que se da cuando una persona
tiene dificultad para organizar sus pensamientos o conectarlos en una secuencia

lgica. En estos casos, a veces hablan de una manera confusa que es difcil de
comprender. Otra forma es el bloqueo del pensamiento, que se da cuando una
persona deja de hablar repentinamente en medio de una idea. Tambin pueden

inventar palabras nuevas o neologismos.

Los trastornos del movimiento se pueden manifestar como movimientos agitados
del cuerpo. Una persona con este tipo de trastorno puede repetir ciertos
movimientos una y otra vez. En el otro extremo, una persona puede volverse
catatnica.

Sntomas negativos: Los sntomas negativos se asocian con la interrupcin de las

emociones y los comportamientos normales. Estos sntomas son ms difciles de
reconocer como parte de este trastorno, ya que muchas veces se confunden con los de
la depresin u otras condiciones. Estos sntomas incluyen:

Afecto plano: la persona no mueve el rostro o habla con una voz desanimada y

montona.
Falta de satisfaccin en la vida diaria
Falta de habilidad para iniciar y mantener actividades planificadas
Falta de comunicacin.

Sntomas cognitivos: son ms sutiles. Al igual que los sntomas negativos, estos
sntomas son difciles de reconocer como parte de este trastorno. Con frecuencia, slo se
detectan cuando se realizan pruebas por otras razones. Estos sntomas incluyen:

Dificultad para comprender informacin y utilizarla para tomar decisiones.

Problemas para concentrarse o prestar atencin.
Problemas para utilizar informacin inmediatamente despus de haberla
aprendido.

Por lo general, los sntomas cognitivos hacen que sea difcil llevar una vida normal.
Adems, pueden causar gran angustia emocional.
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE:
Se caracteriza por la presencia de delirios sistematizados. Estas ideas, sistemas,
percepciones y ocurrencias delirantes pueden ser de distintos tipos:

a) Tipo persecutorio: por organizaciones o grupos conocidos (ms o menos

importantes) como gobiernos, polica, etc o desconocidos.
b) Tipo grandioso: Creencia de poseer capacidades como predecir el futuro,
c)
d)
e)
f)

descubrimiento de cosas, etc.

Tipo somtico: ideas delirantes acerca del cuerpo
Tipo religioso-mstico: Ideas relacionadas con Dios, el diablo, etc.
Tipo sexual: Ideas delirantes de naturaleza sexual.
Tipo nihilista: Cree que ni el mundo ni lo que hay en el existe, o que todo es
mentira.

Estas ideas delirantes se acompaan frecuentemente de pseudoalucinaciones auditivas

y/o visuales y todos los sntomas son tpicamente positivos con poca tendencia a
sntomas negativos. En general este subtipo clnico tiene un comienzo ms tardo (20-25
aos), que es ms estable y permite que el delirio se mantenga durante mucho tiempo o
cambie muy poco despus de instalarse. Se da muchas veces la doble contabilidad
como una alteracin de la unidad del yo, donde el sujeto puede vivir el mundo real, y al
mismo tiempo sin que tome contacto alguno, puede vivir el mundo delirante.
Fases de la enfermedad

Fase aguda (o crisis). Durante esta fase, los pacientes presentan sntomas
psicticos graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento gravemente
desorganizado; y, generalmente, no son capaces de cuidar de s mismos de forma
apropiada. Con frecuencia, los sntomas negativos pasan a ser tambin ms

intensos.
Fase de estabilizacin (o postcrisis). Durante esta fase, se reduce la intensidad de
los sntomas psicticos agudos. La duracin de la fase puede ser de 6 meses o

ms tras el inicio de un episodio agudo.

Fase estable (o de mantenimiento). Los sntomas son relativamente estables y, en
el caso de que los haya, casi siempre son menos graves que en la fase aguda.
Los pacientes pueden estar asintomticos; otros pueden presentar sntomas no
psicticos, como tensin, ansiedad, depresin o insomnio.

Cuando persisten los sntomas negativos y/o positivos, como delirios, alucinaciones o
trastornos del pensamiento, a menudo estn presentes en formas atenuadas no
psicticas
Tratamiento Es principalmente farmacolgico, usndose medicamentos antipsicoticos,
los cuales son muy eficientes en el tratamiento sta patologa, stos se dividen en dos
tipos:

1 Generacin (Tpicos): bloquean receptores dopaminergicos, produciendo

importantes efectos secundarios (temblores, rigidez, inquietud interna, sudor e

incluso convulsiones). Disminucin de la actividad hipotalmica.

2da Generacin (Atpicos): Actualmente los mas usados, stos bloquean
receptores dopaminergicos, serotoninrgicos y muscarinicos; dentro de los mas
usados estn: olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona y Clozapina.

CASO CLINICO
El paciente muestra segn lo observado y evaluado que es moderadamente
consciente de su enfermedad ya que en el paciente se muestra deterioro
progresivo de su enfermedad desde que ingreso al albergue. En lo que respecta a
su enfermedad se presume un trastorno psictico esquizofrnico paranoide.
A Richard se le observa como un chico tranquilo tmido, con poco contacto social
distrado y la expresin de su rostro es de seriedad adems de poseer una voz
gruesa.
Pasible esquizoide o esquizofrnico, asimismo es impulsivo. Richard refiere estar
muy bien sin embargo se observa incoherencias en sus respuestas. Tambin
refiere ser vigilado, dice tener comunicacin con seres de otros mundos con
hroes de fantasa y dioses. El paciente ayuda en tareas como en la cocina
pelando papas y repartiendo la comida y tambin refiere que tiende su cama en
las maanas. El paciente refiere tomar sus pastillas en la maana y noche, es
obediente y colaborador; l sabe que est enfermo y necesita curarse
El paciente Richard se muestra como una persona amigable y colaboradora en la
entrevista y en su vida diaria. No es consciente del tiempo y espacio piensa q esta
en un sitio de gente pobre q necesita curarse. Presenta lenguaje desorganizado,
lento y de pobre vocabulario, hay relacin entre sus respuestas y tema de
conversacin
Estado de nimo asertivo y de compaerismo con nimos de colaborar, tiene
tendencia estresante por la situacin de crisis. Se observa memoria remota
reciente sabe que comi en el desayuno el nombre de sus padres Pablo Saxi e
Ines Quille.
Realiza clculos matemticos simples con normalidad. Es una persona con
efectos secundarios de frmaco terapia, comunicativo y colaborador que presenta
parcial ansiedad pero que es controlada por los frmacos sin embargo muestra
inseguridad y temor para afrontar la vida, pero est dispuesto a trabajar en ello.
Muestra necesidad de apoyo, indica actitud defensiva, ocultamiento. Es inmaduro
emocionalmente, reacciona a las crticas y tiene alucinaciones auditivas. Adems
muestra rasgos de agresin. Tiene un dbil contacto con el exterior. Muestra
desconfianza en los contactos sociales, deficiencia y debilidad como reaccin
psquica.

DIAGNOST
ICO DE

OBJETIV
OS O

ACTUACIONES DE
ENFERMERIA

CONDU
CTA

TIEMP
ESTIMA

PLANIFICACIN, EJECUCIN Y EVALUACIN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

ENFERMER
IA

METAS

1. Alteracin de
la percepcin
sensorial R/C
presencia de
ideas que
distorsionan la
percepcin de
la realidad M/P
alucinaciones
auditivas y
visuales

La paciente:
Lograra
distinguir las
percepciones
no
concordantes
con la
realidad.

-Administracin de psicofrmacos
segn prescripcin mdica.
- Modificar el entorno si es
estrictamente necesario para
mantener condiciones de seguridad
- Establecer una relacin interpersonal
de confianza.
- Evitar discutir o negar las
alteraciones del pensamiento que se
expresen en la comunicacin verbal.
- Evitar el uso de las metforas para la
comunicacin

Paciente
responde
favorablem
ente al
tratamiento
y cuidados
de
enfermera.

Largo plazo

2.Deterioro del
patrn del
sueo R/C
factores
ambientales
M/P
somnolencia
durante el da

Brindar un
ptimo
ambiente
para mejorar
la calidad de
sueo de la
paciente.

- Comprobar el esquema de sueo del

paciente y observar las circunstancias
fsicas o psicolgicas que interrumpen
el sueo
- Controlar o evitar ruidos indeseables
o excesivos, cuando sea posible
-Ensear a la paciente tcnicas de
relajacin

Paciente
logra
mejorar su
calidad de
sueo.

Corto plazo

3.
Temor
relacionado con
separacin
del
sistema
de
soporte en una
situacin
potencialmente
estresante
evidenciado por
trastornos
de
sueo.

Paciente logra
vencer
el
miedo
y
mejora
su
afrontamiento
a la crisis

El

paciente

ESPER
ADA

Paciente
logra
mejorar
estado
anmico

Durante
sesiones
hospitalizac

Apoyo en las decisiones

Asesoramiento motivacional
Subir el autoestima del paciente
con frases de motivacin.
Educar
en
tcnicas
de
relajacin
Ensear taich
Crear un proyecto de vida
Crear confianza en si mismo.

Instrumentales:

Paciente

Durante

4. Deterioro de la
comunicacin
ser capaz de
comunicarse y
relacionado con
relacionarse
alteracin
del eficazmente
sistema nervioso con los dems.
verbal

central.

Programas de entrenamiento en
habilidades sociales.
Programas de expresin alternativa
(danza y msica)

Apoyo

Apoyo continuo a la expresin correcta

de hechos, opiniones y sentimientos.

mejorara
habilidades
comunicativ
as

hospitalizac