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Contenido
PROCESO DE ATENCIN NUTRICIONAL............................................................................................... 2
PASO 1. EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL ......................................................................... 3
PASO 2. DIAGNSTICO NUTRICIO ................................................................................................... 5
PASO 3. INTERVENCIN NUTRICIONAL .......................................................................................... 6
PASO 4. MONITOREO Y RE-EVALUACIN NUTRICIONAL .............................................................. 6
FORMATO SOAP. ................................................................................................................................. 7
Ejemplo de Formato 8
Formato de Documentacin SOAP.................................................................................................... 11
Rbricas de Evaluacin de Casos clnicos ..48
.
A.
B.
C. Indicadores Clnicos
D. Indicadores Dietticos
a) Explorar la ingesta de alimentos y nutrimentos del individuo
b) Estimar la cantidad y calidad de los alimentos y nutrimentos de la dieta del individuo y
compararlo con las recomendaciones especficas al grupo de edad, al sexo y al estado
fisiopatolgico.
c) Supervisar los hbitos alimentarios, las condiciones de vida y otros factores
psicosociales que pudieran afectar la seleccin, la preparacin y el consumo de alimentos
del paciente
d) Identificar de manera temprana el riesgo de desarrollar mala nutricin ya que detectan
cambios en el consumo de nutrimentos que al compararse contra las recomendaciones
determinan el inadecuado equilibrio entre ellos.
FORMATO SOAP.
Llamado as por sus siglas en ingls Subjective, Objective, Assessment, Plan.
El cual incluir la siguiente informacin en cada apartado:
S: Anotar los datos subjetivos reportados por el paciente y/o familiares. Puede incluir:
nivel de apetito, presencia de sntomas gastrointestinales (diarrea, estreimiento,
flatulencia, problemas de masticacin/deglucin), estilo de vida, como a)consumo
habitual de alimentos, prdida/ganancia de peso, intolerancias alimentarias y alimentos
no consumidos, b) nivel de actividad fsica; c) conductas de riesgo como consumo de
alcohol, tabaco, etc.; y d) Aspecto psicolgico/Emocional.
O: Anotar los datos objetivos ms relevantes. En este apartado debe de incluir toda la
evaluacin del estado de nutricin (A, B, C, D). Se deben considerar las mediciones,
ndices, indicadores e interpretacin de la informacin proporcionada.
A: Evaluacin. Deben utilizarse los datos que se reportaron en los apartados S y O; es decir
de los datos subjetivos; evaluacin antropomtrica, bioqumica, clnica y diettica del
paciente y por lo tanto se e evala si existe algn problema de mala nutricin o si existe el
riesgo a desarrollar algn problema nutricio. Se enlistan los problemas nutricios en orden
de prioridad por cada dominio: consumo, clnico y de comportamiento, despus de ello se
deben redactar los diagnsticos nutricios en formato PES (problema, etiologa, signos y
sntomas). Con toda esta informacin analizada se procede hacer el clculo de
requerimientos de energa y nutrimentos de importancia (Basado en evidencia,
consensos, IDR, etc.)
P: En el plan se deben incluir los objetivos de tratamiento nutricio generales, especficos
para todo el manejo nutricional y en base a los problemas nutricios detectados. Se
describe el plan de alimentacin, las recomendaciones generales en cuanto al tipo de
dieta, as como las metas especficas sobre el consumo de alimentos y actividad fsica. As
mismo se anotaran las metas establecidas. Tambin se deben anotar las actividades de
orientacin alimentaria que se realizaron durante la primera consulta, as como lo que se
planea realizar en este aspecto en la siguiente visita, incluyendo qu materiales
educativos se entregaron o se deben entregar. Por otro lado, si se pide algn estudio,
pruebas de laboratorio o visita mdica que se consideren necesarias para el tratamiento
del paciente, se debe mencionar en este apartado.
O
ANTROPOMTRICOS
Medidas
Peso actual
Talla
ndices
Indicadores
IMC (Kg/m2)
<18.50
18.5-24.99
25.0-29.9
30.0-34.9
35.0-30.9
>40.0
Interpretacin
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad grado 1
Obesidad grado 2
Obesidad grado 3
BIOQUMICOS
Prueba
Valor
Colesterol total
Parmetro de referencia
Colesterol Total (mg/100ml)
<200
Adecuado
200 a 239
Lmite alto
240
Elevado
260mg/dl
CLINICOS
Interpretacin
Elevado
DIETETICOS
A
1.- Estimar requerimientos de:
Energa (Kcal/da) frmula de estimacin, Factor de estrs, Actividad Fsica, ETA
Protena (g/Kg/da) RDA, Guas
HCO (g, %VET)
Lpidos (g, %VET)
Fibra
Agua
Vitaminas y minerales
2.- Enlistar los problemas nutricios encontrados en la evaluacin del estado nutricio (A,B, C, D, E)
Consumo
Clnicos
Comportamiento/ Conducta/ Medio Ambiente
3.- Elaborar los Diagnsticos Nutricios (PES), en orden de prioridad o relevancia
Consumo
Clnicos
Comportamiento/ Conducta/ Medio Ambiente
P
1.- Objetivos del tratamiento nutricio
- Generales, para todo el tratamiento nutricio
- Especficos para la consulta, acorde a los problemas nutricios identificados (Consumo, Clnicos,
Conductual/Ambiental)
- Herramientas y/o estrategias
2.- Recomendaciones
Con lo que se va a iniciar
Energa, Macronutrimentos y Micronutrimentos (vitaminas y minerales)
Fibra
Agua
4.- Recomendaciones de estilo de vida (calidad de la alimentacin, actividad fsica, conductas de riesgo)
Actividad fsica: Tipo, duracin, frecuencia (iniciar con..aumentar.)
Hbitos:
Evitar, Reducir, consumo de alcohol
Evitar, Reducir fumar
Evitar consumo de cafena (caf, refrescos de cola, t, etc.)
Incrementar, incluir..durante
Reducir consumo de.
Modificar preparaciones como
Preferir. En vez de ..
5.- Estrategias conductuales
Ayudar al paciente a identificar y establecer objetivos especficos de comportamiento claros, alcanzables de
corto plazo
Promover en el paciente la actitud de responsabilidad
Orientar al paciente a desarrollar estrategias para reducir riesgo de..
Derivarlo a grupos de apoyo
Interconsulta con psiclogo, etc.
6.- Establecer Metas Personales con el Paciente
Se establecen de acuerdo con el problema nutricio, Diagnstico Nutricio, Objetivo del tratamiento nutricio
Las metas debern ser medibles. Por lo general es el paciente quien decide que es lo que va hacer.
7.- Educacin
Especfico para cada paciente, patologa (Slo los temas)
Ejemplos:
Fibra: tipos, funciones, beneficios
Agua: funcin y beneficios
Actividad fsica y Ejercicio: Tipos, Efectos en la salud
Conteo de HCO: bsico y avanzado
La educacin se proporciona a lo largo del tratamiento nutricio, en orden de prioridad
8.-Monitoreo
Acorde al paciente, patologa y problemas nutricios identificados
Considerar todos los indicadores A, B, C, D, E (mediciones, perodo de tiempo)
Se considera por ejemplo:
Medir glucosa capilar en ayuno y post-prandial (das a la semana, horario)
Registrar consumo de alimentos
Medir presin arterial
9.- Pendientes para la prxima consulta
En la prxima consulta se.
Revisar.
El paciente entregara..
Prximos laboratorios..
Se le explicar acerca de..
10
Datos generales:
Sntomas GI:
Otros sntomas :
Estilo de vida:
a) Calidad de la Alimentacin
b) Actividad fsica
c) Conductas de Riesgo
Emocionales y Psicolgicos
objetivos
Antropomtricos
ndices
Medidas
Indicador /Interpretacin
Prueba
Valor actual
Antecedentes Personales
AGO
bioqumicos
Parmetro de referencia
clnicos
Diagnsticos mdicos
Antecedentes Heredo
Familiares
Interpretacin
Medicamentos
Signos Vitales
Signo
valor actual
valor referencia
11
Interpretacin
dietticos
% VET
Kcal
gr. totales
gr/Kg
anlisis
Estimacin de Requerimientos:
Calcular Energa: (Especificar el peso a utilizar, la frmula de prediccin, factor de estrs, % ETA, AF, etc)
Nutrimento
Energa Kcal
Protenas
Lpidos
a) AGS
b) AGMI
c) AGPI
d) colesterol
HCO
Fibra total
Fibra soluble
Fibra insoluble
Sodio
Potasio
Fsforo
Calcio
Agua (ml)
% VET
Kcal
12
gr. totales
gr/Kg
Conteo de HCO:
Da 1
Gpo de alimento
Leche semidescremada
desayuno
Colacin
Comida
Colacin
Cena
Colacin
Frutas
Cereales y tubrculos
Cereales con grasa
Leguminosas
Azcar
TOTAL
Interpretacin:
relevancia
Consumo
Clnicos
Comportamiento
CONSUMO
P
E
S
CLINICO
P
E
S
13
COMPORTAMIENTO
P
E
S
PLAN
1,. Enlista los objetivos generales para todo el tratamiento nutricio:
Objetivo General
Objetivo Especfico
Estrategia
2.- Recomendaciones
Con lo que se va a iniciar
Energa, Macronutrimentos y Micronutrimentos (vitaminas y minerales)
Fibra
Agua
3.- Calcular las raciones por sistema de equivalentes, elaborar un ejemplo de men,
Grupos de
alimentos
Verduras
Frutas
C y T sin grasa
C y T con grasa
Leguminosas
AOA muy bajo grasa
AOA baja en grasa
AOA moderada
grasa
AOA alta en grasa
Leche descremada
Leche semidesc
Leche entera
Leche con azcar
A y G sin protena
A y G con protena
Azcar sin grasa
Azcar con grasa
Des
Col
Com
Col
Cen
Total
racin
TOTAL
Total
Kcal totales
% del VET
14
Energa
(Kcal)
Prot
(g)
Lp
(g)
HCO
(g)
Kcal
gP
gL
g
HCO
x4
x9
x4
Cont
HCO
desayuno
Colacin
Comida
Colacin
Cena
Colacin
Frutas
Cereales y tubrculos
Cereales con grasa
Leguminosas
Azcar
TOTAL
Ejemplo de men
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6.- Educacin
Especfico para cada paciente, patologa (Slo los temas)
La educacin se proporciona a lo largo del tratamiento nutricio, en orden de prioridad
Tema
Propsito
Descripcin de
# de
actividades
consulta
7.-Monitoreo
Acorde al paciente, patologa. Considerar todos los indicadores A, B, C, D, E (Frecuencia
de tiempo)
INDICADOR
MEDIDAS, PRUEBAS
VALOR DE REFERENCIA
Antropomtricos
Bioqumicos
Clnicos
Dietticos
Estilo de vida
Consultas:
duracin
frecuencia
16
FRECUENCIA
8.- Pendientes:
17
18
12.- Elabora una tabla en donde indiques por rgano, aparato o sistema los cambios fisiolgicos
normales de un embarazo
13.- Efectos de la hormona progesterona, estrgenos, somatotropina corinica humana sobre el
embarazo.
14.- Alteraciones metablicas en el embarazo (Gasto energtico, metabolismo de HCO, Lpidos,
Protenas, nutrimentos inorgnicos)
15.- Componentes de la ganancia de peso durante el embarazo
19
16.- Como se evala la Tasa de Ganancia de Peso (Tablas de la IOM 2009, Frmulas de Esther
Casanueva)
17.- Sintomatologa asociada al embarazo, recomendaciones higinico dietticas para cada una
18.- Problemas emocionales/Psicolgicos en el embarazo
19.- Proceso de Atencin Nutricia en Embarazo.
Evaluacin del Estado nutricio:
o Indicadores antropomtricos tiles en embarazo
o Indicadores bioqumicos de utilidad (parmetros de referencia por trimestre)
o Indicadores clnicos (Signos vitales, signos por deficiencia o exceso de nutrimentos,
Sntomas)
o Indicadores dietticos
o Estilo de vida
Problemas nutricios
o Dominio consumo
o Dominio clnico
o Dominio comportamiento
Intervencin nutricional
o Estimacin de requerimientos energticos por trimestre
o Estimacin de requerimientos de protenas por trimestre
o Requerimientos de HCO, Lpidos
o Requerimientos adicionales de vitaminas y nutrimentos inorgnicos
o Requerimiento hdrico
Objetivos del tratamiento nutricio durante el embarazo
Monitoreo durante el embarazo (Indicadores A, B, c, D, E)
20.- Concepto de Diabetes Gestacional (DG)
21.- Mecanismo fisiopatolgico de la DM
22.- Criterios diagnsticos mdicos de la DG
23.- Alteraciones metablicas durante la DG
20
21
22
Ginecolgicos: 2do embarazo, el primero fue parto normal, el producto naci a las 39 sdg, pes al nacer
3.300Kg, 50cm, ella no present preeclamsia, ni diabetes gestacional, la ganancia de peso fue adecuada
comenta, al nacimiento de su hijo recupero su peso habitual 60Kg.
Comenta que desde que naci su beb a pesar de haber recuperado su peso despus de amamantarlo
comenz a aumentar de peso (en 2 aos gan 2Kg). Ella lo adjudica a que desde que se caso y busco
trabajo para apoyar a su pareja hace tres aos, se volvi ms sedentaria, pues antes practicaba voleibol tres
veces a la semana 1 hora al da, adems tomaba clases de baile tres veces a la semana 1 hora al da. A partir
de ello comenz a fumar 2 cigarros al da, no todos los das solo cuando se siente estresada por las
limitaciones econmicas o problemas con la pareja. Es bebedora ocasional sin llegar a la embriaguez. Te
comenta que desde que se enter que estaba embarazada nuevamente, ha intentado dejar de fumar, pero no
lo consigue, pero a disminuido la cantidad y frecuencia con lo que lo hace (1 cigarro al da cada tercer da),
con el alcohol no ha tenido problemas.
Ella es la encargada de preparar los alimentos para la familia. Cocina en la tardes y deja lista la comida para
el da siguiente. Comenta con el embarazo los antojos la invaden causndole ansiedad y depresin al ver que
ha ganado mucho peso. Sus antojos se expanden a donas, chocolates, fresas con crema, pltanos con crema
y mermelada. Adems consume coctel de camarones en un expendio callejero al menos 2 veces a la
quincena. Realiza tres comidas al da y durante el trabajo se la pasa picando sus antojos (cacahuates,
nueces, jugos, fruta. Ella se lleva la comida al trabajo y cuando no lo hace, la compra en establecimientos de
la calle.
DIETTICOS
Dieta habitual cuantitativa durante el embarazo:
DESAYUNO (07:00 am)
1 vaso de leche entera con 1 cucharada de chocolate en polvo y 1 cucharadita de azcar , 1 pieza
de dona, 1 manzana, 2 quesadillas al horno o comal (2 tortillas de maz y aproximadamente 80g de
queso Oaxaca)
COLACION MATUTINA (11:00 am)
240 ml de jugo boing, 4 piezas de galletas tipo sndwich 60 gr de cacahuates japons
COMIDA (14:00)
1 taza de arroz rojo, 1 muslo con piel frito (3 cucharaditas de aceite), con verduras al vapor (1 taza
de verduras: calabaza y chayote)
2 piezas de tortilla de maz y taza de frjol hervido
litro de agua
CENA
1 taza de leche entera, 2 rebanadas de pan tostado untados con queso crema (4 cucharadas en
total
DESAYUNO 2 (07:00 am)
1 vaso de leche entera con 1 cucharada de chocolate en polvo y 1 cucharadita de azcar , 1 pieza
de dona, 1 manzana
COMIDA (14:00)
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1 taza de arroz rojo, 1 milanesa empanizada (4 cucharaditas de aceite), papas fritas (1 pza de
papa, 4 cucharaditas de aceite)
2 piezas de tortilla de maz y taza de frjol hervido
litro de agua
CENA
1 taza de leche entera, 2 rebanadas de pan tostado untados con mermelada (4 cucharadas de
mermelada)
Da 1
Grupos de alimentos
Des
Col
Com
Col
Cen
Total
racin
Energa
(Kcal)
Prot
(g)
Lp
(g)
HCO
(g)
Kcal
gP
gL
g HCO
x4
x9
x4
Verduras
Frutas
C y T sin grasa
C y T con grasa
Leguminosas
AOA muy bajo grasa
AOA baja en grasa
AOA moderada grasa
AOA alta en grasa
Leche descremada
Leche semidescremada
Leche entera
Leche con azcar
A y G sin protena
A y G con protena
Azcar sin grasa
Azcar con grasa
TOTAL
Total
Kcal totales
% del VET
24
Cont
HCO
Da 2
Grupos de alimentos
Des
Col
Com
Col
Cen
Total
racin
Energa
(Kcal)
Prot
(g)
Lp
(g)
HCO
(g)
Kcal
gP
gL
g HCO
x4
x9
x4
Verduras
Frutas
C y T sin grasa
C y T con grasa
Leguminosas
AOA muy bajo grasa
AOA baja en grasa
AOA moderada grasa
AOA alta en grasa
Leche descremada
Leche semidescremada
Leche entera
Leche con azcar
A y G sin protena
A y G con protena
Azcar sin grasa
Azcar con grasa
TOTAL
Total
Kcal totales
% del VET
Energa Kcal
Protenas (g/d)
2
Promedio
25
HCO (g/da)
Lpidos (g/g)
Cont
HCO
26
Comida 14:00: 2 tazas de arroz rojo, 90gr de Filete a la veracruzana, sidral light de 600ml
Colacin Vespertina 8 galletas prncipe
Cena 1 lata de atn con ensalda de verduras (Ya listo), 2 rebanadas de pan tostado, 1 taza de t
con splenda
27
28
Durante su evolucin el cuadro gastrointestinal produjo leo metablico por hipocalemia que
requiri ayuno, sonda orogstrica a derivacin y se mantuvo hidratado con soluciones
electrolticas endovenosas, resolvindose satisfactoriamente. Fue valorado por oftalmologa
diagnosticando ptosis neurgena integrando un cuadro de parlisis facial derecha perifrica, se
inici su rehabilitacin.
El servicio de paidopsiquiatra emiti los diagnsticos de sndrome de regresin, negligencia en la
crianza y abandono emocional. La lesin en cuero cabelludo fue secundaria a tricotilomana, y la
dermatosis generalizada secundaria a hipovitaminosis, se trat con clioquinol en crema y alibour.
Por laboratorio se report un hemograma con Hb 11.8 g/dL, Hto 35.3%, VCM 84.4, anisocitosis e
hipocroma, BUN 3.3 mg/dL, creatinina 0.29 mg/ dL, sodio 135 mEq/L, potasio 2.8 meq/L, calcio
9.8 mg/dL, fsforo 4.49 mg/dL, magnesio 2.21 mg/ dL, protenas totales 6.9 g/dL, albmina 4.3
mg/dL, globulina 2.6 mg/dL, relacin A/G 1.7, citologa de moco fecal y coproparasitoscpicos
negativos, pH normal y azcares reductores en heces negativos.
Se tomaron radiografas de los huesos largos para descartar raquitismo, encontrando:
osteoporosis generalizada, brillantez de la cortical, epfisis afiladas y espiculadas.
En la tibia derecha, levantamiento de la cortical y del periostio sugestiva de hemorragia (Figura 2).
Con este hallazgo radiolgico, ms los datos clnicos se elabor el diagnstico de escorbuto, no se
midi la concentracin srica de cido ascrbico. Se inici tratamiento con vitamina C a dosis de
200 mg (oral) cada 24 h y dieta con alimentos ricos en esta vitamina. A una semana despus de su
ingreso luca menos irritable, con mejores condiciones generales, an con facies de angustia, la
lesin del cuero cabelludo en fase de costra y las lesiones drmicas remitieron, por lo que se dio
de alta.
Fue enviado a una casa hogar de la Procuradura General de la Repblica, por orden del ministerio
pblico. En esa casa hogar se adiestr a la madre sobre estimulacin afectiva, y rehabilitacin
fsica y nutricional de su hijo.
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Estudio de caso. Toda pregunta deber ser justificada por al menos una referencia bibliogrfica.
ANALISIS DE CASO
Preguntas.
1.- Realiza la evaluacin antropomtrica del paciente e interpreta los resultados.
2.- Realiza la interpretacin bioqumica de las pruebas que se le realizaron. Cul es el impacto
nutricio?
3.- Elabora un tabla en donde indiques Cules son las caractersticas psicomotoras normales
para la edad del paciente y como se encuentra o en qu edad se encuentra en base a sus
caractersticas actuales?
4.- Identifica los signos y sntomas por deficiencia de nutrimentos, signos gastrointestinales.
5.- Identifica la utilidad de cada medicamento empleado en todo su tratamiento
6.-Realiza un anlisis de su dieta previa y de la actual.
7.- Identifica los trminos que desconoces y busca su significado
8.- Qu es la gastroenteritis aguda enterotoxignica? Cules son las recomendaciones
nutricionales para este tipo de padecimiento?
9.- Qu es o en qu consiste el Sndrome de Deprivacin Social? Cul es el impacto en el estado
nutricio?
10.- Qu es el leo metablico o paraltico por hipocalcemia? Cules son las recomendaciones
nutricias?
11.- Qu es o en qu consiste el Sndrome de Regresin? Cul es el impacto en el estado
nutricio?
12.- Qu es la negligencia en la crianza? Cul es el impacto en el estado nutricio?
13.- Qu es el abandono emocional y su repercusin en el estado nutricio?
14.- Qu es el Escorbuto, cules son sus caractersticas y cul es su relacin con el estado
nutricio?
15.- Qu es el raquitismo, cules son las caractersticas y cul es su relacin con el estado
nutricio?
16.- Cul es la diferencia entre raquitismo y escorbuto?
17.- Cules sern las complicaciones a corto o largo plazo si no se suplementa con vitamina C?
30
18.- Cules son las complicaciones en el estado nutricio, si no se realiza una intervencin nutricia
oportuna para el nio desnutrido?
19.- Realiza una lista de alimentos ricos en vitamina C
20.- Realiza el clculo de requerimiento de energa, protenas, macro y micronutrimentos, acorde
a la edad y condicin nutricia actual del paciente
21.- Cmo iniciaras el tratamiento nutricional o su plan de alimentacin inicial del paciente, para
lograr estabilizarlo?
22.- Explica en qu consiste el esquema de ablactacin, describe cada etapa
23.- Explica en qu consisten las dietas de transicin (dietas modificadas en consistencia)
24.- Una vez estabilizado el paciente, deber iniciar con su esquema de ablactacin
forma de dieta de transicin. Realiza la progresin para 3 o 5 das
pero en
25.- Identifica los problemas nutricios por cada dominio (Consumo, Clnico, Comportamiento)
26.- Realiza al menos tres problemas nutricios en formato PES, en orden de prioridad
27. Cules son los objetivos generales, especficos y estrategias para cada problema nutricio que
identificaste para todo el tratamiento nutricio del paciente?
28.- Enlista al menos 10 recomendaciones que le haras a la mam, encaminadas a la alimentacin
del paciente
29.- Elabora un esquema educativo para la mam
30.- Elabora un esquema de monitoreo para el paciente
31- Realiza una nota en formato SOAP, para el expediente del paciente.
31
32
BIEN
3
SUBJETIVOS
Antropomtricos
OBJETIVOS
Bioqumicos
Clnicos
Dietticos
Estimacin
requerimientos
de
Conteo de HCO
ANLISIS
Problemas nutricios
Diagnsticos
nutricios
Objetivos
tratamiento
de
Conteo de HCO
Men
Recomendaciones
Educacin
Monitoreo
CALIFICACION
33
REGULAR
2
DEFICIENTE
0
Observaciones
34