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ADELANTOS EN LA TECNICA DE LA OROGRAFIA EXCRETORA

Dr. Ral Lpez Engelking

Dr. Xavier Ibarra Esparza

Pabelln 4 - Servicio de Urologa

Hospital General, S. S. A ,
M x i c o , D. F.
La urog ra fa excretora ha sido durante muchos aos uno de los meores mtodos diagnsticos en el estudiode los enfermos urolgicos. Cuandosu interpretacin ha sido dudosa o insuficiente, se ha recurrido como mtodo complementario a la pielografa retrgrada.
En ocaciones este ltimo estudio no es posible realizarlo, por patologa uretral, vesical o ureteral,o porque el paciente rechaze el procedimiento, que
aunque innocuo en la mayora de las ocaciones, puede provocar bacteriemia,
fiebre opelonefritis, situaciones parala que pueden ser ms lbiles, los enfermos con insuficiencia renal o los diabticos.
Hasta hace poco, la urograflaexcretora estaba limitada en su aplicacin; ante
casos de insuficiencia renal con cifras de urea sangunea mayores a 50 mgs
00/100 y de creatininas mayores a 1,5 mgs. El refinamente de los medios de
contraste, el uso de compuestos triyodados en lugar de losdiyodados, y el uso
de doble dosis o de grandes dosis diluidas en suero glucosado o por lo menos
seguidas de perfucin endovenosa rpida de soluciones glucosadas, permite en
la actualidad obtener mucho mejores imgenes radiolgicas y un llenado completo de los elementos anatmicos renales, ureterales y vesicales con lo que
es posible realizar diagnsticos radiolgicos exactos, pasando la pielografa
retrgrada a ser un mtodo deusoexcepcional. La insuficiencia renal, o la
mala preparacin intestinal no son ya impedimentos de un buen estudio urogrfico, la nica limitacin sigue siendo la intolerancia alrgica ai medio
radio-opaco. Los pacientes si son alrgicos los sern a mnimas o a grandes
dosis. El uso de grandes dosis de medio de contraste de ninguna manera modifica las condiciones de funcionamiento renal, lo hemos comprobado en c o rrelacin clnica y de labora torio con estudios pre y post-urografla.
La urografla excretora convencional ha sido prcticamente abandonada
por nosotros y recurrimos en la a c t u a l i d a d rutinariamente al uso de doble dosis dediatrizoato de yodo, mtodo que no es satisfactorio an en casos de ins u f i c i e n c i a renal moderada. Cuando el estudio es insuficiente o l a creatinenia o uremia altas, entonces recurrimos al empleo de las grandes dosis por
perfusin rpida.
La urografla puede en otras ocaciones ser excelente, como resul tado de un estudio angiogrfico arterial o venoso y con propsitosde diagnstico vascular.
A veces se asocia la tomografla y la laminografla; sobre lodo en casos de
problemas de suprarenales.
Habiendo ensayado diversas variantes deseamos puntualizar nuestro criterio
de acuerdo a los resultados logrados. Los mtodos ensayados hasta la fecha,
comprenden los siguientes:
1) Empleo de doble dosis del medio de contraste. (Diatrizoato)

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ADELANTOS EN LA TECNICA DE LA UROG RAFIA EXCRETORA

2) Empleo de doble dosis y posicin de Trendelemburg.

3) Empleo de doble dosis y compresin vesical hipogstrica, con o sin posicin de Trendelemburg.
4) Dosis simple, compresin hipogstrica y posicin de Trendelemburg.
5) Dosis simple y elevacin de la presin intrevesical.
6) Aplicacin porgoteo continuo endovenoso de dosis triple o an mayor, del
medio de contraste. (Whitesel y Heller)
7) Infusin de grandes dosis del contraste (3 mi. / K g . de peso del enfermo)
diluido en la misma proporcin de solucin glucosada. (Winchell y Arata)
Basados en nuestra experiencia pensamos que los mtodos de intensificacin
de imgenes por medio de grandes dosis del medio de contraste, con dilucin
o sin ella (Winchell y Arata y Whitesel y Hellr respectivamente), son procedimientos limitados a situaciones especiales a saber:
I ) Insuficiencia renal.
II) Como estudio complementario, en casos en los que el uso de doble dosis
y compresin vesical, no produzca los datos diagnsticos adecuados.
Hace 1 ao pensbamos que estos mtodos resolveran todos los problemas de
diagnstico no aclarados por medio de la urografla convencional, o los de
aquellos casos en que los que pielografa ascendente estuviera contraindicada o fuera indeseable. Sin embargo, nuestro criterio se ha modificado debido
a los resultados obtenidos con el uso de doble dosis, compresin vesical y posicin de Trendelemburg. Los resultados son claramente demostrativos segn
se aprecia en las figuras del 2 al 19.
III) Conforme se ha logradomayor experiencia con estos mtodos, se precisan
ms las ventajas de la cistouretrografla lograda simul taneamente con estos estudios. Son numerosas las ventajas de poder visualizar todo el tracto urinario
con un slo estudio radiolgico, ya quse evitan las maniobras instrumentales
causa de infeccin o de dolor.
IV) Es de gran utilidad el nefrograma obtenido para el diagnstico de la hipertensin.
V) Los contrastes obtenidos en nefrotomografia con estos procedimientos, son
de insuperable calidad diagnstica.
Los resul tadosobtenidos con el empleo de doble dosisdel medio de contraste,
hablan sido poco satisfactorios con las substancias radiopacas biyodadas, pero lautilizacin de los nuevos compuestos triyodados, especialmente en nuestra experiencia de 40 mi. de diatrizoato de sodio al 5 0 % nos permiti lograr
notable mejora en las imgenes radiolgicas. Para sistematizar en formaprctica las indicacionesdel mtodo, lo real izamos en diversos grupos de enfermos
con algunas variantes durante la toma de las placas, a saber:
a) Doble dosis y posicin de Trendelemburg.
b) Doble dosis y compresin vesical hipogstrica con o sin posicin de Tredelemburg.
El procedimiento esta indicado principalmente, en casos de insuficiencia re-^
nal moderada, tuberculosis renal, carcinoma incipiente, aplasias y atrofias
renales, y cuando la urografla convencional practicada previamente por otros
colegas no proporciona datos diagnsticos satisfactorios.

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R. LOPEZ E N G E L K I N G , XAVIER IBARRA ESPARZA

RESULTADOS C O N EL U S O DE DOBLE D O S I S DE M E D I O DE C O N T R A S T E
Hemos abandonado la inyeccin rutinaria de 20ml. de compuestos yodados
actualmente aplicamos lentamente 40 mi. de diatrizoato de yodo. L o s r e s u l t a d o s d e la m i s m a c a n t i d a d p e r o c o n c o m p u e s t o d i y o d a d o s son i n f e r i o r e s .

DOBLE D O S I S DEL M E D I O DE C O N T R A S T E Y C O M P R E S I O N HIPOGASTR1CA.

Se restringe la ingestin de lquidos desde 12 hs. antes de hacer el procedimiento. Se inyectan 2 ampolletas (40 mi.) del medio radiopaco (diatrizoato
al 5 0 % ) , previo comprobacin de la sensibilidad del paciente; inmediatamente despus de la inyeccin se hace compresin hipogstrica, exclusivamente sobre la regin vesical, con una pelota de algodn (Fig. 1), tomndose placas a los 5, 15 y 30 minutos, sta ltima se toma una vez suprimida la
compresin. Finalmente se toma una placa de llenado vesical.

D O S I S U N I C A DEL M E D I O DE C O N T R A S T E C O M P R E S I O N H I P O G A S T R I C A
Y P O S I C I O N DE TRENDELEMBURG.
Esta tcnica difiere de la anterior en que se coloca al paciente en posicin
de Trendelemburg, la compresin se realiza en idntica forma a la descrita
anteriormente y se inicia desde 1 2mnutos antes de inyectar el medio de contraste; hecha la inyeccin se toman placas a los 5, 15 y ?5 minutos y finalmente otra sin el artificio de la compresin.
Aunque mejoran las imgenes de la urografia sin compresin, no son sin embargo tan buenos como los obtenidos con doble dosis.

EJEMPLO D E A L G U N O S C A S O S C L I N I C O S D E M O S T R A T I V O S DE LA B O N D A D DEL P R O C E D I M I E N T O .

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ADELANTOS EN LA TECNICA DE LA UROG RAFIA EXCRETORA

C A S O N 1. Paciente conrin nico y sospecha de litiasis ureteral (Fig. 2)

que rechazase le practique pielografa ascendente propuesta porotro urlogo.
Por este motivo practicamos por primera vez, urografla excretora con doble
dosis y compresin vesical, (Figs. 3 y 4) estudio que nos permiti eliminar el
diagnstico de litiasis.
Obsrvese la evidente superioridad de imgenes lograda con el procedimiento.

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R. LOPEZ E N G E L K I N G , XAVIER IBARRA ESPARZA

C A S O N 2. Enfermo con antecedentes de nefrectoma izquierda, presenta

polaquiuria intensa y hemoturia total. Practicamos el procedimiento con objeto de valorar su utilidad, obteniendo la visualizacin prcticamente total
del rbol urinario, adecuada para el diagnstico sin estudios radiolgicos a dicionales (Fig. 5). El llenadoy delineacin de los elementos excretores son
insuperables

C A S O N 3. Urografla excretora convencional en enfermo con litiasis renoureteral izqier.da. En la placa de 30 min. (Fig. 6) no se observa eliminacin
en el rin izquierdo, en contraste con el estudio con doble dosis y compresin vesical (Fig. 7) que proporciona datos de hldronefrosis de dicho rin.
Ntese igualmente ladiferencia de llenado pielocaliceal derecho entre una
y otra placa. Comparando la placa de 30 min. con dosis simple y la de 10 min.
y 15 min. condoble dosis y compresin (Fig. 6, 7 y 8), se confirma la superioridad de ste procedimiento.

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ADELANTOS EN LA TECNICA DE LA UROG RAFIA EXCRETORA

C A S O N 3. Fig. 8
Urografla excretora - Doble dosis - 15'

C A S O N 4. Urografla excretora con doble dosis, compresin hipogstrica y

posicin de Trendelemburg. Enfermo con hipertrofia prosttica, obsrvese la
adecuada delincacin y llenado total de todo el tracto urinario. (Fia. 9).

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R. LOPEZ E N G E L K I N G , XAVIER IBARRA ESPARZA

C A S O N 5. Enfermo con hipertrofia de prstata en quien no fu posible lograr una limpieza irrrestinal adecuada, no obtenindose datos de valor diagnstico con la urografla convencional. Se api ico doble dosis y compresin vesical y a pesar del problema intestinal se lograion datos tiles para conocer
el estado anatmico del tracto urinario (Fig. 10).

C A S O N 6. Enfermo con extravasacin urinaria por estenosis uretral y cifras

de urea de 70 mgs. La urografla convencional, no proporcion datos tiles,
en contraste con el estudio practicado con doble dosis y compresin vesical
(~gs. 11 a y b y 12 a y b). La elevacin dla base vesical observada en esta
placa se debe a la compresin, por lo tanto, recomendamos tomar una ltima
placa sin este artificio.

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ADELANTOS EN LA TECNICA DE LA UROG RAFIA EXCRETORA

C A S O N 7. Placas de 25 y 30 min. de urografla convencional y con aoble

dosis y compresin respectivamente, de enfermo con estenosis traumtica de
uretra. La superioridad de los datos proporcionados por el segundo estudio es
evidente (Figs. 1 3 a y b).

C A S O N 8. Enfermo eon hipertrofia de prstata y cifras de urea de 60 mg. y

creatinina de 2 mg. Obsrvese en la figura 14 el perfecto llenado y delincacin del tracto urinario, obtenidos con el procedimiento a pesar de la
funcin renal insuficiente.

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R. LOPEZ ENGELKING , XAVIER IBARRA ESPARZA

C A S O N 9. Paciente con hipertrofia de prstata en quien la urografla convencional no proporcion datos diagnsticos tiles por limpieza intestinal
inadecuada. La doble dosis y compresin vesical, resolvieron el problema
(Fig. 15).

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ADELANTOS EN LA TECNICA DE LA UROG RAFIA EXCRETORA

T>:. 16

C A S O N 10. Las figuras 16, 17 y 18 correspondera seriede placasa los 5,

15 y 30 obtenidos con doble dosis en enfermo con hipertrofia prosttica y c i fras de urea de 60 mgs. Se puedeapreciar una excelente cal idad de imgenes
del tracto urinario.

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R. LOPEZ E N G E L K I N G , XAVIER IBARRA ESPARZA

C A S O S 11, 12 y 13. Corresponden a casos de adenoma prosttico (Figs. 19 y

20) y fibrosis del cuello vesical (Fig. 21) en los que la bondad de la tcnica
se hace manifiesta.

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ADELANTOS EN LA TECNICA DE LA UROG RAFIA EXCRETORA

C A S O N 14. Rin nicoderecho. Antecedentes 15 aos antes, de nefrectomia izquierda por T. B. Desde entonces existan ml tiples estenosis u re te rales que fueron peridicamente dilatadas (Fig. 22); la paciente se sujet durante 3 aos a reglmen teraputico de 3 drogas antifimicas. Durante los l timos 5 aos se abandon. En 1966 retorn con uremia de 120 / creatinina de
3.4. Dolor lumbar y fiebre, piura e infeccin urinaria por Klesbiella y Escherichia Col i. La urografla con doble dosis (Fig. 23) es demostrativa de la
utilidad del mtodo con una vizual izacin inmejorable de elementos renales

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*. LOPEZ ENGELKING , XAVIER tBARRA ESPARZA

C A S O N 15. Rin nicoderecho - antecedentes de nefrectomia izquierda

por rin multiqustico, litiasis renal, litiasis ureteral, hipertensin y hematuria total. En rin derecho ya existia litiasis en polo superior e imgen de
rin mu tiquistico. En 1966 a los 2 aosde la nefrectomia, es revisado nuevamente por clico renal derecho y laurografia con dobledosis permite exelente vsualizacin de elementos anatmicos del rin solitario (Fig. 24).

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ADELANTOS EN LA TECNICA DE LA UROG RAFIA EXCRETORA

C A S O N 16. Nia de 11 aos de edad, con crisisdolorosas lumbo-abdominales, y fiebre recidivante, anorexia, baja de peso, mal estado general. Piura microscpica. La urografia convencional di datos diagnsticos de Hidronefrosisde causa indeterminada. Laurografia con dobledosis, sin compresin
abdominal denot existencia de ureterocele izquierdo, nidroureter e hidronefrosis. (Figs. N 25 - 26). Se comprob endoscopicamente el diagnstico y se
reimplant el ureter con tcnica antireflujo submucosa.

I N T E N S I F I C A C I O N DE U R O G R A F I A EXCRETORA POR E L E V A C I O N DE LA
PRESION VESICAL.
TECNICA:
Si la placa de 10 de laurografia excretora convencional no es satisfactoria,
se eleva la presin vesical conectando la sonda a un frasco con solucin est ril colocada a una al tura de 40 o 50 cms.de lasnfisis del pubis. Esta presin se mantiene por 5 a 20 minutos periodo durante el que se toman nuevas
placas. Se pi ensa que aumenta la densidad de la imgen y la dilatacin del
tracto urinario superior por "obstruccin de launin ureterovesical". Fig 28.

INDICACIONES:
Enfermos con sonda a permanencia o en los que se practique cistoscopla simultneamente con el estudio radiolgico.

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R. LOPEZ E N G E L K I N G , XAVIER IBARRA ESPARZA

INCONVENIENTES:
Esta tcnica no ha mejorado en nuestras manos las imgenes radiolgicas, estamos pendientes de ensayar presin intravesical e inyeccin de dobledosis.

U S O DE G R A N D E S D O S I S :

A - G O T E O C O N T I N U O DEL M E D I O DE C O N T R A S T E E N D O S I S C U A DRUPLE (Whitesel y Heller).

Este procedimiento est indicado en casosde insuficiencia renal que requieran

estudio radiogrfico del tracto urinario, y comc segundo procedimiento en los
que la urografia convencional o la practicada con doble dosis no sea satisfactoria. Con este mtodo es posible lograr gran precisin en las imgenes urogrficas porque los glomrulosreciben para su filtracin, medio de contraste
por tiempo prolongado debido a la produccin de niveles plasmticos al tos de
dichos medio, siendo asi posible utilizar al mximo la capacidad funcional
glomerular..

T E C N I C A : Fig 29.

Colocado el paciente en posicin de Trendelemburg, se inyectan endovenosamente 2-ml. .del medio de contraste (diatrixoatoal 50 % V yse esperan 5 minutos por posibilidad de alguna reaccin indeseable, s sta no se produce, se

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ADELANTOS EN LA TECNICA DE LA UROG RAFIA EXCRETORA

inyectan4.30 mi. del contraste en un lapso de 30,a 60 segundse inmediatamente se inicia la aplicacin de 90 mil. a una velocidad de 60 gotas por minuto. Se t o m a n placas a los 3, 5, 15, 20 y 30 minutos o varias horasdespus,
de acuerdo con el caso. Si es necesario pueden utilizarse mayores dosis del
medio de contraste.

RESULTADOS; C A S O S Nos. 18 - 19 y 20.

C A S O N 18. Paciente con hipertrofia prosttica grado III, con cifras de

urea y creatinina normales; no obstante, se decidi ensayar el procedimiento para conocer sus posibilidades ante una funcin renal normal. Esta fue
nuestra primera experiencia con el mtodo. Fue posible obtener imgenes
radiolgicas completas de clices, ureteros y vejiga, demostrndose claramente la utilidad del mtodo (fig. 30) Fig 30 Uroarafia convencional - Fig.
31 Mtodo de Miitesel v Heller.

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C A S O N 19. Enfecmo oven que ingres al servicio con hematuria total,

dolor en regin lumbar derecha, mal estado general y sndrome inflamatorio de vas baas con polaquiuria de gran intensidad. En la urografia excretora convencional (Fig. 32) hay exclusin del rin derecho. Siendo imposible la pielografa ascedente derecha por los fenmenos inflamatorios vesicales, se practic el mtodo, comprobndose la exclusin renal derecha y
duplicacin pieloureteral izquierda sin lesiones fmicas de este rin (Fig.
33); la cistografa lograda con el mismo mtodo demuestra afeccin vesical
por T. B, (Fig. 34)..

C A S O N 20. Paciente prostticoen insuficiencia renal, con cifras de 2.90

mgs. de creatinina. La urografia excretora practicada por este mtodo permiti visualizar imgenes pielocaliciales bilaterales y el uretero izquierdo
(Fig. 35)

APELAN TOS EN LA TECNICA DE LA UROGRAFIA EXCRETORA

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B - G O T E O C O N T I N U O DE G R A N D E S D O S I S DE M E D I O DE C O N T R A S T E
Y DE DILUENTE (Whinchell y Arata)
Este procedimiento se hace por la infusin endovenosa de dosis altas de medio de contraste y de diluente, lo que permite obtener nefrogramas densos y
llenado y delineacin completos de clices, plvis y ureteros. Es posible asi
mismo, lograr cistogramas de calidad similar o superior a los retrgrados y
uretrogramas por miccin.
Este procedimiento hace innecesaria la pielografa retrgrada porla precisin
de los datos que proporciona, evitando asi la contaminacin, traumatismo,
dolor y temor a la instrumentacin.
I n d i c a c i o n e s . Insuficiencia renal. Como segundo estudio si la urografla
convencional o con la inyeccin de doble dosis no es satisfactoria, pudiendo
practicarse inmediatamente despes de sta, si es necesario. Cistografia y
cistouretrograma por miccin. Puede utilizarse en hipertensin y anomalas
congnitasde diagnstico dudoso por la magnifica calidad del nefrograma
y en nefrotomografla para el diagnstico de tumores renales.
Contraindicaciones:

Oliguria y mieloma.

TECNICA
Se inyectan por va endovenosa 3 mi. de diatrizoato al 5 0 % por Kg. de peso del enfermo, diluidos en una cantidad igual de solucin de dex,trosa al 5 % .
La dosis mnima para el adulto es de 150 mi. de cada ingrediente y la solucin debe administrarse rpidamente en un lapso de 6 a 12 minutos, con una
aguja calibre N 18. El paciente no debe estar deshidratado. En radiologa
piedriatrica las dosis deben ser altas pero variables segn edad y oeso. En
trabajo posterior presentaremos nuestra experiencia,
Al terminar de pasar lasolucin es posible obtener el nefrograma y se tomarn placas a los 3, 10, 20 y 30 minutos, aunque si la excrecin 'est retardada como en los casos de obstruccin o de insuficiencia renal, puede ser
necesaria tomar placas varias horas despus.
RESULTADOS: Casos del N 21 .al 32.

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R. LOPEZ E N G E L K I N G , XAVIER IBARRA ESPARZA

C A S O No ?1. Paciente prosttico con cifras de urea de 120 mg. y creatinina

de 4 mg. En placa simple se observ sombra radiopaca sobre el trayecto ureteral a nivel de cavidad plvica. Se utiliz el mtodo de Whitesel y Heller,
con el cual no se logr mayor informacin (Fig. 36). Se practic este procedimiento y fue posible confirmar el diagnstico de litasis ureteral derecha y
ureterectasia del mismo lado e hidronefrosis bilateral obtenindose adems
cistograma til para diagnstico de obstruccin prosttica (Fig. 37). Este c a so es demostrativo dla ventaja de utilizar no slo mayores dosis del medio
de contraste, sino tambin grandes volmenes de diluente que al provocar
diuresis mejoran el llamado del tracto urinario y su visual izacin.

C A S O N 22. Enfermo con estenosis infranqueable de uretra anienor, y pruebas de funcirt renal normal; se practic el mtodo de dosis cudruple para
conocer sus resul tados en tales condiciones. Es posible apreciar excelente nefrograma bilateral e imgenes pielocal iciales de gran nitidez, ureteros visibles en todo su trayecto y cistograma de gran calidad (Fig. 38); en tales condicionespracticamoscistoureterogramapor miccin, confirmando el valor del

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ADELANTOS EN LA TECNICA DE LA UROG RAFIA EXCRETORA

C A S O N 23. Paciente con hematuria total por gran tumor vesical y cuyo
diagnstico se hizo endoscpicament. A pesar de las cifras de urea y creatinina aparentemente normales, no se obtubieron imgenes en la urografa e x cretora convencional (Fig. 40). Con el procedimiento que nos ocupa, se logr
conocer el estado anatmico del tracto urinario (Fig. 41).

C A S O N 24. Enfermo con antecedentes de nefrol itotomla izquierda; ingres a nuestro servicio en insuficiencia renal crnica y con dolor lumbar izquierdo; cifras de 12 mgs. de urea y 2.5 mgs.de creatinina. En la placa simple de abdomen (Fig. 42) se observan clculos mltiples recidivantes en la
zona del rin izquierdo y un gran clculo coraliforme en la del derecho.
Con este procedimiento nos fue posible observar excrecin renal del medio
contraste e hidronefrosis bilateral (Fig. 43) datos de utilidad para la eleccin del rin a intervenir.

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R. LOPEZ ENGELKING , XAVIER IBARRA ESPARZA

C A S O N 25. Paciente con seminoma izquierdo y metstasis a las caderas

linfticas preartica e ileoplvica, demostradas con Hnfografla. En la urografa excretora convencional se observ exclusin del rin derecho (Fig.
44). Practicado este mtodo de intensificacin, observamos desviacin bilateral renal, rotacin del rin izquierdo y caliectasis derecha (Fig. 45).
Las ventajas del mtodo no tienen discusin.

C A S O N 26. Enfermo retencionista urinario por retencin prosttica, con

cifras de q u m i c a sangunea normales y enquien no fue posible obtener informacin adecuada del estado de su tracto urinario por medio de la urografla
convencional, por la excesiva cantidad de gases que no fue posible eliminar
(Fig. 46). Con el procedimiento de intensificacin, se logr la visualizacin
satisfactoria del tracto urinario s u p e r i o r y cistograma de calidad similar a los
obtenidos por va retrgada (Fig. 47).

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ADELANTOS EN LA TECNICA DE LA UROG RAFIA EXCRETORA

C A S O N 27. Paciente joven en quien se practic plastia ureteral bilateral

y ureterocistoneostomla debido a megaloureter bilateral. La urografla excretora convencional practicada post-operatoriamente (Fig. 48) muestra dilatacin pielocalicial izquierda y cambios cicatricales y caliectasis derecha. N o
considerando completa esta informacin, se practic la tcnica de Arata pudindose confirmar a existencia de hidronefrosis bilateral (Fig. 49); observnse el cistograT* no logrado con la urografa convencional.

C A S O N 28. Enfermo con estenosis ureteral infranqueable, que no fue posible resolver con numerosas plastas por lo que se le hizoderivacin urinaria tipo Lapides, que el enfermo fue incapaz de manejar; siendo preciso modificar esta situacin con uretero-coiostoma bilateral. Presentando el enfermo incontinencia rectal de tipo neurognico, se decidi reimplantar los
ureteros a la ve jiga, como primer tiempo del tratamiento definitivo.En una primera intervencin, se practicureterocisteneostoma derecha, utilizando el
apndice. La urografa convencional post-operatoria nonos proporcion informacin satisfactoria (Fig.50), por loque practicamos este mtodo de intensificacin, observando hidronefrosis bilateral, tercio inferior de ureter derecho
a expensas del apndice y ureterectasis del ureter izquierdo (Fig. 51). La informacin loarada es notablemente superior.

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R. LOPEZ E N G E L K I N G , XAVIER IBARRA ESPARZA

C A S O N 29. Se presenta el cistoureterograma miccional logrado con este

procedimiento, en un enfermo en quien se practic urografla para precisar
las condiciones anatmicas del tracto urinario superior. La nitidez y calidad
de las imgenes logradas, permiten confirmar la normalidad de la vejiga y de
la uretra, lo que es posible sin los inconvenientes de la va retrgrada; se
confirma la utilidad del procedimiento (Fig. 52).

C A S O N 30. Presbtero que se presenta a consulta privada con motivo de

dolor abdominal crnico que padece desde la infancia y que con los aos ha
ido en exacerbacin, adems de crisis de tipo clico nefrtico, nusea, borborismo intestinal, polaquiuria y ocasionalmente ardor miccional. Al practicarse examen clnico general se encontr hematuria microscpica lo que
gui a la prctica de urografa excretora. El estudio convencional demostr
la existencia de anomala congnita sugestiva de rin en herradura o rin
fusionado sin precisarse con claridad datos anatmicos. Placas A P y Lateral
Figs. 53-54. El paciente rehus pielografa retrograda y nos consult. Con el
mtodo de perfusin endovenosa de grandes dosis, logramos excelentes imgenes: Nefrograma de rin derecho, de itsmo, de rin izquierdo, con imgenes pielo-caliceales de rin derecho, rin izquierdo fusionado atipicamente haca linea media, y resto de parenquima izquierdo desprovisto de
elementoexcretores. Su visualiz unin ureteropilica y de ureteros. Se concluy tratarse de una variedad rara de rin en herradura, con fusin ectpica del rin izquierdo y masa pequea parenqu i matosa izquierda simulando un tercer rin. (Figs. 55, 56 y 57).

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ADELANTOS EN LA TECNICA DE LA UROG RAFIA EXCRETORA

C A S O N 30.

Urografia Convencional

AP y Lateral.

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R. LOPEZ E N G E L K I N G , XAVIER IBARRA ESPARZA

FIGURAS 55, 56 y 57.

Serie Radiolgica con el procedimiento de Arata. Es posible identificar elementos renales del rin en herradura y fusin ectpica del rin izquierdo.

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ADELANTOS EN LA TECNICA DE LA UROG RAFIA EXCRETORA

C A S O N 31. Industrial que sufre a travs de varios aos, recidivas de bloqueo ureteral bilateral con oliguria y anuria secundarias a litiasis de cido
rico, que es resuelta satisfactoriamente por cateterismo ureteral y tratamiento mdico. Finalmente despus del viaje a Europa desarrolla cuadro anrico
que es vistoen Alemania y resultaparentemente con tratamiento mdico y
sin poder real izar cateterismo ureteral, es enviado a Detroit, en donde tampoco lo pueden efectuar. Por va transperitoneal es explorado encontrndose
aparentemente estenosis longitudinal de ms de 3 cm., en el ureter derecho
por o que se practica ureterotoma derecha, tipo Davis, dejndosele sonda
en T. de Catell y enviado a Mxico. A lasdiez semanas de cuidado post-operatorio sufre dolor intenso lumbar derecho, fiebre y obstruccin del tubo de
Catell. Aunque existe diuresis por miccin, las cifras de urea creatinina y
cido ricose elevanal triple y practicada urografia excretora con el mtodo de D. D., se observa que la sonda de Catell se encuentra en correcta posicin y que existe hidronefrosis derecha (Fig. 58). El tubo de ureterostoma
es retirado, la diuresis, el estado general, la qumica sangunea y la infeccin son controladas ydespus de algunos das se practica nuevo estudio urogrfico con doble dosis de medio opaco. Un nuevo estudio del mismo tipo es
realizado como control a los dos meses. (Fig. 59).

C A S O N 34. Cortesa del Dr. S. Salinas, enfermo de 14 aos de edad con

antecedente de dolor crnico en hipocondrio y regin lumbar derechos, a l ternados con episodios febriles y que en urografia excretora convencional
s observ cal iectasis de origen indefinido; no fue posible realizar pielografa retrgrada por problemas tcnicos. Con el mtodode Arata se observ h i dronefrosis e hidroure te r derechos con duplicacin total y estenosis congnita ureteropilica (Fig. 66).
ANOMALIA CONGENITA

D E F I N I D A G R A C I A S A LA U R O G R A F I A POR

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R. LOPEZ E N G E L K I N G , XAVIER IBARRA ESPARZA

C A S O N 35. Individuo de 25 aos, con difalia y extrofia vesical. En 1958

se le practic plstica y amputacin de uno de los penes; derivacin urinaria
a rectoaisladoy sigmoidoperineanastomosis. La ltima urografla excretora de
control en julio de 1966 fue pobre en datos por uremia de 60 mg. Practicado
el mtodo de Winchel y Arata (Fig. 67), fue posible observar todo el rbol
urinario, incluyendo neo-vejiga rectal, con anatoma renal bilateral satisfactoria. He aqu otra aplicacin del mtodo.
D I F A L I A - EXTROFIA V E S I C A L TRATADA POR PLASTIA Y A M P U T A C I O N
DE U N O DE L O S F A L O S Y D E R I V A C I O N U R I N A R I A A R E C 1 0 A I S L A D O Y
S I G M O I D O P E R I N E O A N A S T O M O S I S . U R O G R A F I A DE C O N T R O L A L O S
8 A O S DE LA I N T E R V E N C I O N . EXCELENTE D E L I N E A C I O N A N A T O M I C A DEL ARBOL U R I N A R I O G R A C I A S AL M E T O D O DE I N F U S I O N E N D O V E N O S A RAPIDA DE G R A N D E S D O S I S .

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ADELANTOS EN LA TECNICA DE LA UROG RAFIA EXCRETORA

SUMARIO Y CONCLUSIONES
Se presenta la experiencia obtenida con los mtodos de tcnica urogrfica
descritos en pacientes urolgicos con y sin insuficiencia renal, moderada o
de cierta consideracin las tcnicas han sido expleadas en padecimientos
de lo ms diverso. Hipertrofia prosttica, estenosis ureteral, extravasacin
urinaria, litiasis vesical, ureteral pilica y renal, tuberculosis renal, rin
multqustico, hidronefrosisy estenosis ureteropilica oureterovesical, de tipo congnito, tumores, vesicales, rin en herradura y en el post-operatono
complicado de casos de derivacin urinaria a piel, colon o recto, etc.
Los e j e m p l o s radiolgicos hablan pors solos de la utilidad yvalor de los m Lcfexperiencia adquirida nos permite sustentar criterio definido sobre indicaciones, ventajas y contraindicaciones.

C A S O N 31.
dosis y Ara ta.

Ureterectoma

intubada. Estudios

Pos

t-Opera torios de doble

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R.

LOPEZ E N G E L K I N G , XAVIER IBARRA ESPARZA

C A S O N 32. Escolar de 10 aos que sufre de crisis dolorosos lumbo-abdominales izquierdas en aumento progresivo de intensidad y frecuencia acompaadas de anorexia, baja de peso, y fiebre. En el general de orina se encontr piura. En estudio radiolgico pielogrdfico endovenoso convencional,
se encontr patologa renal izquierda indefinida (Fig. 60), Intentado el c a teterismo ureteral por otro urlogo fue infructuoso asi como el intento de
ureterografla con sonda bulbar (fig. 61). Al consultarnos practicamos el mtodo de Arata obteniendo una bella imagen de hidronefrosis secundaria a estenosis ureteroplca y angulacin ureteral. (Figs. 62 y 63). Se sospech
adems la existencia de estenosis congnita ureterovesical. Ambos diagnsticos fueron comprobados quirrgicamente.
C A S O N 33. Paciente de raza a-narilla con hematuria total masiva, operado por otro urlogoquien nosoluciona problema de litiasis ureteral. Vispo por
nosotros, en urografla convencional. (Fig. 64), se encuentra sombra radiopaca
en trayectode 1/3 superior del ureter, rin derecho con clices, sugestivos
c|e rin polio mu tiqulstco. Con el mtodo de Arata se logra visual izar rbol urinaroen ambos lados, ureterectasis derecha, hidronefrosis izquierda y
comprobacin de elongacin calicileal derecha. (Fig. 65). Se practic ureterol itotomla y se comprobla existencia de rin mu tiqustico izquierdo con
contenido hemtico, se puncionaron y resecaron los mayores; la hematuria
ces. Dos aos de control.

F I G . 60. U R O G R A F I A C O N V E N C I O N A L . P A T O L O G I A

INDEFINIDA

F I G . 61. I N T E N T O DE P I E L O G R A F I A POR O T R O U R O L O G O .
i i rns-A

INF3UC-

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ADELANTOS EN LA TECNICA DE LA UROG RAFIA EXCRETORA

FIG. 62. U R O G R A F I A POR I N F U S I O N E N D O V E N O S A DE G R A N D E S D O SIS. EL D I A G N O S T I C O S E A C L A R A SE TRATA DE ESTENOSIS URETEROPIELICA PERO A U N SE N O T A U N I C A M E N T E CALIECTASIS.

FIG. 63. BELLA I M A G E N DEMOSTRATIVA DE ESTENOSIS URETEROPIELICA
C O N G E N I T A . EXISTIA A D E M A S ESTENOSIS URETERO VESICAL C O M P R O BADA Q U I R U R G I C A M E N T E .

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R. LOPEZ E N G E L K I N G , XAVIER IBARRA ESPARZA

C A S O N 33. Fig. 64. U R O G R A F I A C O N V E N C I O N A L . HEMATURIA M A S I VA. SOBRA RAD1 O P A C A E N TERCIO SUPERIOR DE TRAYECTO URETERAL
I Z Q U I E R D O . FALTA DE F U N C I O N DEL R I O N C O R R E S P O N D I E N T E . E N
L A D O DERECHO S O S P E C H A DE I M A G E N E S DE R I O N M U L T I Q U I S T I C O
Fig. 65. U R O G R A F I A C O N EL M E T O D O DE ARATA. APRECIASE LA DIFER E N C I A DE I M A G E N E S R A D I O G R A F I C A S Y LA V I S U A L I Z A C I O N F U N C I O N A L DEL R I O N I Z Q U I E R D O , ASI C O M O URETECTASIS A PARTIR DEL
C A L C U L O URETERAL. D I A G N O S T I C O O P E R A T O R I O R I O N M U L T I Q U I S T I C O C O N PROBLEMA H E M A T I C O .

SR. PRESIDENTE. En consideracin.

D R . B E R N S T E I N H A H N . Como comentario puedo decir que es evidente que
con los adelentos a " e nos est presentando actualmente la urografla excretora, tenemos la inversin de la relacin de la pielografia ascendente a descendente, que en algunos servicios ha pasado a un quinto: por cada cinco
descendentes, una ascendente.