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MORRAGIA PUERPERAL TARDA La hemorragia postparto tarda es la que ocurre despus
de las 24 horas, pero antes de las 6 semanas del parto.#Su incidencia y la cuanta
de la prdida sangunea son menores de las que se presentan de forma temprana.
Durante la involucin normal las arterias espirales, ocluidas y trombosadas por la
contraccin uterina, sufren un proceso de hialinizacin, la ntima de la pared
arterial prolifera y la luz vascular se estrecha. El endometrio se regenera
precozmente hasta la tercera semana, mientras que la cicatrizacin completa del
sitio placentario tiene lugar a las 6 semanas. El proceso es similar a la
cicatrizacin de cualquier superficie pero, en lugar de formar una cicatriz fibrosa
en la decidua, el lecho placentario cura mediante un proceso de exfoliacin; si la
curacin se desarrollara dejando una cicatriz fibrosa, el rea disponible para una
implantacin futura se limitara, al igual que el nmero de embarazos posibles.
Inmediatamente despus del parto el lecho placentario es aproximadamente del tamao
de la palma de la mano y al final de la segunda semana el dimetro de la herida
placentaria es de unos 3-4 cm. Este proceso es de gran importancia, ya que cuando
es deficiente puede desencadenarse una hemorragia puerperal tarda.El exudado
producido en la regeneracin endometrial, las secreciones cervicales y el exudado
de los desgarros en fase de cicatrizacin se eliminan a travs de los loquios,
siendo la duracin aproximada de 25 das. En la subinvolucin uterina podemos
encontrar hemorragia tarda. Sus causas son:Retencin parcial de la placenta
(cotiledones) con hemorragias intermitentes. Con el tiempo, pueden transformarse en
plipos endometriales.Retencin de membranas. Coriocarcinoma. Causa rara de
subinvolucin uterina que cursa con hemorragia persistente y cifras anormalmente
altas de B-HCG.Amenorrea del postpartoSe define como la ausencia de la menstruacin
despus de 3 meses del parto en purperas que no amamantan o 5 meses en las que s
lo hacen. Las curvas de temperatura basal corporal nos orientarn en el diagnstico
(causa hipofisaria-ovrica o uterina).ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA PUERPERAL#Consiste
en la formacin de un cogulo sanguneo (trombo) en el interior de una vena, que
ocluye parcial o totalmente su luz, pudiendo desprenderse posteriormente y emigrar
hacia la circulacin arterial pulmonar, dando lugar a una embolia pulmonar o
tromboembolismo pulmonar (TEP). La ETEV incluye los trminos: tromboflebitis o
trombosis venosa superficial (TVS) y flebotrombosis o trombosis venosa profunda
(TVP).I. TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (Tromboflebitis)Su evolucin, en general, es
benigna y rara vez da lugar a mbolos.Clnica Tumefaccin y dolor a la palpacin
sobre el trayecto de la vena. Eritema y aumento de la temperatura local a lo largo
del recorrido de la vena.Formas clnicas Trombosis de la vena safena interna. sta
aparece como un cordn duro, enrojecido y doloroso. Varicoflebitis. Son las
tromboflebitis superficiales que asientan sobre las venas varicosas de las
extremidades inferiores, constituyen el 80% de los procesos trombticos venosos
puerperales. Tromboflebitis qumicas y spticas (drip thrombosis). Se producen por
venoclisis y se tratan con calor local y antibiticos.Tratamiento Reposo en cama
con elevacin de la extremidad. Calor local hmedo en la zona afectada.
Analgesia, de eleccin paracetamol. Estn contraindicados los frmacos que afectan
a la funcin plaquetar y los AINES. Deambulacin tan pronto como sea posible.
Medias elsticas (aumentan la velocidad del flujo venoso). No es necesaria la
heparinizacin.II. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (Flebotrombosis)Actualmente no parece
existir un aumento del riesgo tromboemblico durante el puerperio con respecto al
embarazo. Dolor muscular. Es el sntoma ms frecuente y a menudo el primero en
aparecer. Su intensidad es variable, aumenta con el movimiento y suele llevar a la
impotencia funcional. Puede ser espontneo o provocado por la palpacin de los
trayectos venosos. Es clsico el signo de Homans, que consiste en la aparicin de
dolor en la pantorrilla y hueco poplteo al realizar la dorsiflexin pasiva del

pie. Cordn profundo palpable. Venas superficiales dilatadas. Edema. Aumento del
volumen de una extremidad (circunferencia superior en 2 cm de la otra pierna).
Signos cutneos. Hipertermia local, cianosis y aumento del reflejo pilomotor.
Febrcula. Responde mal a antitrmicos y antibiticos. Taquicardia. No guarda
relacin con la elevacin trmica. Signos pulmonares. Sospechar TEP. Signos
plvicos. Aparecen en los casos de localizacin pelviana de las trombosis.Ninguno
de los signos y sntomas es especfico y alguno puede aparecer como consecuencia de
las variaciones fisiolgicas del embarazo y puerperio. Slo en un 10% de las
pacientes el diagnstico de TVP puede hacerse antes de la instauracin del TEP:
TratamientoLa finalidad del tratamiento de la TVP es: Frenar la progresin de la
TVP. Disminuir la incidencia de TEP. Prevenir el sndrome postflebtico
(insuficiencia venosa crnica postrombtica, que da lugar a la aparicin de edema,
dermatitis de stasis, lceras y varicespostflebticas).1. Profilaxis. Uso de
medias elsticas, deambulacin precoz y evitar en lo posible los partos quirrgicos
e instrumentales.En pacientes de riesgo se administrar heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) (5.000 U de dalteparina, 40 mg de enoxaparina, o 3.800 U de
nadroparina, todas ellas cada 24 h).2. Medidas generales. Si la TVP ya est
instaurada se recomienda reposo con elevacin de los miembros inferiores. La
paciente puede caminar a los 5 6 das con un vendaje elstico.3. Anticoagulante.
Evita la progresin del trombo y el embolismo.Existen varias pautas: Heparina
convencional no fraccionada (HNF).. Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Tiene
potenciales ventajas respecto a la HNF, tales como su menor incidencia de
trombopenia y osteoporosis, su vida media ms larga y una dosis-respuesta ms
predecible. No requiere dosis inicial de carga y la dosis teraputica se mantiene
durante todo el tratamiento.Tampoco precisa monitorizacin del tratamiento. Las
dosis teraputicas se ajustan por el peso.La heparinizacin ha de mantenerse al
menos durante 4 5 das. Al segundo o tercer da del tratamiento heparnico se
inicia la administracin de anticoagulantes orales con una dosis de 2-3 mg/24h de
acenocumarol y se determina INR al tercer da de tratamiento para ajustar dosis.Se
suspende la heparina despus de dos INR sucesivos que estn dentro del margen
teraputico (2,5-3,5). La administracin de acenocumarol se mantendr durante tres
o seis meses a las dosis adecuadas para mantener el INR entre 2 y 3.4.
Fibrinoltico. Produce la disolucin total o parcial de los trombos y mbolos
arteriales y venosos.5. Quirrgico. Su papel quedara relegado a las situaciones de
TVP masiva con isquemia que amenace la viabilidad del miembro afecto (siempre que
haya una contraindicacin al tratamiento tromboltico).6. Interrupcin de la vena
cava inferior con filtro. TROMBOEMBOLISMO PULMONAREl TEP es la primera o segunda
causa de mortalidad materna no obsttrica del postparto (15% de las muertes
maternas). El 90% de las muertes se producen en las dos primeras horas, siendo la
mortalidad en la primera semana del 3%.BIBLIOGRAFASEGO .Manual de Obstetricia.
Usandizaga. Manual de Obstetricia.Gonzlez-Merlo. Manual de Obstetricia. Asistencia
a la purpera en su estancia hospitalaria. http://www.federacionmatronas.org/rs/552/d112d6ad-54ec-438b-9358-4483f9e98868/32f/rglang/esES/filename/vol1n1pag14-20.pdf####
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