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Autoria: Sociedade Brasileira de Pneumologia e

Tisiologia
Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e
Comunidade
Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011
Participantes: Conde MB, Mello F, Lima MA, Guerra RL, Miranda
SS, Galvo TS, Pinheiro VG, Carvalho NB

As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta


Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por
objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que
auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel
pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:


Os dados para realizao desta diretriz foram coletados durante ampla reviso da
literatura baseado no PUBMED/MEDLINE. Os principais descritores utilizados foram:
tuberculin test and chemoprevention and tuberculosis; health personal and tuberculin
test and tuberculosis; tuberculosis and patient isolation; masks or respiratory protective
devices or N95 filters and tuberculosis; high efficiency particulate air or HEPA and
tuberculosis; ultraviolet rays or UV germicidal light and tuberculosis.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos
ou modelos animais.
OBJETIVO:
Avaliao do risco ocupacional de transmisso da tuberculose e recomendaes
sobre medidas preventivas para evitar a sua transmisso.
CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretriz
esto detalhados na pgina 13.

Tuberculose: Biossegurana e Risco Ocupacional

INTRODUO
Considerando-se a elevada taxa de transmisso de tuberculose
em ambientes fechados, e relatos de elevadas taxas de transmisso
no Brasil em escolas mdicas, hospitais, servios de emergncia e
no sistema prisional, importante a adoo de medidas de controle
para preveno da sua transmisso.
As medidas adotadas para controle da transmisso da
tuberculose ocupacional devem levar em considerao o tipo da
instituio, sendo divididas em 3 grupos:
Medidas administrativas: compreendem investigao,
diagnstico e tratamento precoce dos casos; planejamento para
o controle da infeco; treinamento e educao dos profissionais
de sade; triagem e avaliao destes profissionais quanto ao
risco de tuberculose infeco e doena;
Medidas de controle ambiental: ventilao/exausto do
ambiente; medidas de controle do fluxo areo, medidas para
reduzir a contaminao do ar e auxiliar na limpeza do ar,
utilizando-se filtro HEPA (high-efficiency particulate air) e
UVGI (irradiao germicida ultravioleta);
Medidas de proteo respiratria: utilizao de mscaras
respiratrias especficas que podem reduzir o risco de exposio
infeco dos profissionais de sade, alm do uso de mscaras
cirrgicas pelos pacientes.
1. O

RISCO OCUPACIONAL DE INFECO PELO

MYCOBACTERIUM

TUBERCULOSIS E ADOECIMENTO POR TUBERCULOSE

MAIOR

ENTRE OS PROFISSIONAIS DA REA DE SADE DO QUE NA


POPULAO EM GERAL NO

BRASIL?

Uma meta-anlise sobre a incidncia de tuberculose e sobre os


riscos de infeco pelo Mycobacterium tuberculosis entre os
profissionais da rea de sade de pases em desenvolvimento ou
com poucos recursos (incluindo o Brasil) mostrou um significante
risco de infeco e de adoecimento por tuberculose nesses
locais1(B).

Tuberculose: Biossegurana e Risco Ocupacional

2. ESSE RISCO OCUPACIONAL MAIOR SOMENTE


NOS HOSPITAIS GERAIS?

4. COMO CLASSIFICAR O
PELO MYCOBACTERIUM

RISCO DE INFECO

TUBERCULOSIS ENTRE

OS PROFISSIONAIS DA REA DE SADE?

O conceito de risco hospitalar da


tuberculose comeou a ser discutido a
partir dos surtos de tuberculose resistente,
com elevada taxa de mortalidade, que
acometeram profissionais da rea de sade,
sobretudo em hospitais na Amrica do
Norte 2,3 (B) 4,5 (D). Mais recentemente, o
conceito de risco ocupacional de
transmisso da tuberculose infeco foi
expandido para ambiente de risco 6 (D).
Assim, o risco de transmisso de
tuberculose no se relaciona com o tipo de
Unidade de Sade (Hospital, Unidade
Primria, etc), mas sim com o fato do
profissional da rea de sade compartilhar
o mesmo espao fsico com o portador de
tuberculose em uma forma infecciosa ou
de ter contato com espcimes clnicas
infectantes 6(D).
3. O RISCO OCUPACIONAL DE INFECO PELO
M YCOBACTERIUM TUBERCULOSIS E D E
ADOECIMENTO POR TUBERCULOSE IGUAL
PARA TODOS OS PROFISSIONAIS QUE ATUAM
NA MESMA

UNIDADE

DE

SADE?

Existe evidncia sugerindo que o risco


ocupacional de transmisso da tuberculose
diretamente relacionado com a atividade
exercida dentro da Unidade de Sade 7-9(B).
No entanto, trabalho realizado em uma
regio com elevada prevalncia de
tuberculose demonstrou risco de infeco
maior entre os profissionais da rea de
sade em relao populao em geral, mas
no revelou diferena entre as diferentes
atividades dentro da Unidade de
Sade 10(B).

Segundo o Center for Diseases Control and


Prevention (CDC), o risco de infeco pelo
M.tuberculosis do profissional da rea de
sade pode ser tambm aferido a partir da
classificao do ambiente de trabalho em
ambiente de baixo, mdio e elevado risco de
infeco pelo M.tuberculosis6(D). Assim, o
risco proporcional probabilidade de
indivduos portadores de tuberculose (TB)
serem atendidos ou circularem pela Unidade
de Sade. Desta forma, locais em que no
se espera a presena de indivduos portadores
de TB ou que no se manipule amostras que
possam ser infectadas pelo M.tuberculosis so
considerados ambientes de baixo risco de
infeco. Locais em que existe a possibilidade
de que pacientes portadores de TB sejam
atendidos ou que amostras clnicas que
possam conter o M.tuberculosis sejam
examinadas so considerados ambientes de
risco mdio de infeco. Local em que j
tenha ocorrido a transmisso do
M.tuberculosis de uma pessoa para outra no
ano anterior considerado ambiente de alto
risco. As evidncias que sugerem transmisso
de M.tuberculosis de pessoa para pessoa so
elevadas taxas de converso do teste
tuberculnico, casos de profissionais da rea
de sade com TB, diagnstico tardio de caso
de TB em Unidade de Sade e identificao
de cepas idnticas de M.tuberculosis em dois
casos de TB atravs de mtodos moleculares
(DNA fingerprinting).
Recomendao sobre risco ocupacional de
tuberculose entre profissionais que trabalham
em Unidades de Sade:

Tuberculose: Biossegurana e Risco Ocupacional

As Unidades de Sade (ambulatoriais ou


hospitalares) com risco moderado ou elevado
de infeco pelo M.tuberculosis devem
implementar medidas de biossegurana
especficas e diferenciadas para cada ambiente
de risco (exemplo: sala de espera de
atendimento mdico, sala de induo de
escarro, sala de atendimento de sintomticos
respiratrios, etc) de transmisso de
tuberculose infeco6(D).
5. TODO PROFISSIONAL DA REA DE SADE DEVE
SER AVALIADO PARA TB?
No momento da admisso, sobretudo em
locais com elevada prevalncia de TB na
populao geral, os profissionais da rea de
sade assintomticos devem ser avaliados
para TB infeco por meio do teste
tuberculnico. Aqueles com teste
tuberculnico positivo ou que tenham
sintomas respiratrios devem ser avaliados
para afastar a possibilidade de TB doena e
aqueles com teste tuberculnico cutneo
negativo devem ser avaliados para o risco
ocupacional de se infectar pelo
M.tuberculosis. Em Unidades de Sade com
risco mdio ou elevado de infeco pelo
M.tuberculosis, os profissionais da rea da
sade devem ser avaliados quanto ao risco
ocupacional6(D).
6. COMO

AVALIAR O RISCO OCUPACIONAL DE

INFECO PELO

M. T U B E R C U L O S I S

EM

PROFISSIONAIS DA REA DE SADE?

A forma de avaliao do risco pela


realizao de inqurito tuberculnico anual
entre os profissionais de sade, cujo teste
tuberculnico foi negativo no momento da
admisso6(D).

Tuberculose: Biossegurana e Risco Ocupacional

Conduta de avaliao de tuberculose infeco


e tuberculose doena em profissionais da rea
de sade:
Profissional da rea de sade que trabalha
em Unidade de Sade com risco moderado
ou elevado de infeco pelo M.tuberculosis
deve realizar teste tuberculnico na
admisso5(D);
Profissional da rea de sade sintomtico
respiratrio ou com teste tuberculnico com
endurao cutnea maior ou igual a 10 mm
deve ser investigado para tuberculose
doena5(D);
Profissional da rea de sade cujo teste
tuberculnico foi negativo deve realizar
inqurito tuberculnico anualmente5(D).

7. COMO

REALIZAR INQURITO TUBERCULNICO

ANUAL?

O profissional de sade que trabalha em


ambiente de mdio ou elevado risco de infeco
pelo M.tuberculosis, cujo teste tuberculnico na
admisso foi negativo, deve ser submetido a novo
teste tuberculnico cerca de um ano depois, para
verificar se foi infectado pelo M.tuberculosis no
perodo 11 (C). Entretanto, uma vez que a
resposta aos antgenos de um indivduo infectado
pelo M.tuberculosis pode diminuir com o passar
dos anos, possvel que a re-exposio aos
antgenos que ocorre por ocasio do teste
tuberculnico da admisso funcione como um
estmulo ao sistema imune celular do sujeito
previamente infectado (anos atrs), resultando
em uma reao positiva no teste tuberculnico
subsequente um ano depois. Assim, caso o teste
tuberculnico um ano depois seja positivo, fica

a pergunta: o segundo teste foi positivo apenas


por um fenmeno de estmulo da memria
imunolgica de uma infeco antiga (fenmeno
booster) ou foi positivo como consequncia de
uma infeco ocorrida recentemente (nos
ltimos 12 meses) 12(D). Em funo disto,
alguns locais realizam o teste tuberculnico de
admisso em dois tempos (two steps) com o
segundo teste tuberculnico sendo realizado no
mximo at duas semanas depois do primeiro.
Caso o segundo teste tuberculnico tenha uma
endurao 10 mm em funo de um
aumento 6 mm em relao ao teste
tuberculnico realizado duas semanas antes,
considerado que tenha ocorrido um fenmeno
de booster, ou seja, que o primeiro teste
tuberculnico tenha reavivado a memria
imune de uma infeco antiga pelo
M.tuberculosis12(D). Assim, os indivduos com
booster positivo so interpretados como com
teste tuberculnico positivo e so excludos do
inqurito anual. Caso o segundo teste
tuberculnico se mantenha menor que 10 mm,
o indivduo considerado como tendo teste
tuberculnico negativo e est indicada sua
incluso no inqurito tuberculnico
anual12(D).

tuberculnico em duas etapas no momento da


admisso do profissional de sade e nem o seu
impacto na incidncia de tuberculose. As III
Diretrizes de Tuberculose da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia no
recomendam a sua realizao13(D).
9. COMO

DEFINIDA A CONVERSO DO TESTE

TUBERCULNICO?

Para fins de inqurito tuberculnico anual,


a converso definida como aumento da
endurao do teste tuberculnico 10 mm em
relao ao teste realizado 12 meses antes6,9(D).
10. QUAL

A INTERPRETAO E A CONDUTA

DA CONVERSO OU VIRAGEM TUBER CULNICA EM PROFISSIONAIS DA REA DE


SADE?

A converso tuberculnica caracteriza a


infeco recente pelo M.tuberculosis (conhecida
tambm como tuberculose infeco latente) e
indica o tratamento com isoniazida durante pelo
menos 6 meses13,14(D).
11. QUAL

A EFICCIA DO TRATAMENTO DA

INFECO LATENTE PELO

8. NO BRASIL,

DEVEMOS REALIZAR O TESTE

NO

M.TUBERCULOSIS

PA S S A D O

COMO

TUBERCULNICO INICIAL EM DOIS TEMPOS PARA

QUIMIOPROFILAXIA) NA PREVENO DA

PESQUISA DE FENMENO BOOSTER ENTRE OS

TUBERCULOSE DOENA ENTRE PROFISSIONAIS

PROFISSIONAIS DE SADE NO MOMENTO DA

DE SADE COM CONVERSO RECENTE AO

ADMISSO?

TESTE TUBERCULNICO?

Um estudo multicntrico realizado no


Brasil demonstrou incidncia de fenmeno
booster de 27% em profissionais da rea de
sade que trabalhavam em quatro grandes
hospitais gerais9(B). No entanto, no existe
estudo realizado no nosso meio demonstrando
a relao custo-efetividade da realizao do teste

(CONHECIDO

O tratamento com isoniazida por seis meses


evita o adoecimento em praticamente 70% dos
indivduos e o tratamento por 9 meses evita-o
em mais de 90% dos casos15(A).
Recomendao com relao interpretao
e conduta em relao ao teste tuberculnico:

Tuberculose: Biossegurana e Risco Ocupacional

Os profissionais que apresentarem


converso tuberculnica (aumento da
endurao em 10 mm em relao prova
tuberculnica do ano anterior) devem
realizar tratamento da tuberculose infeco
latente (ver captulo de tuberculose infeco
latente).
12. A VACINAO BCG PARA PROFISSIONAIS
DE SADE NO REATORES AO TESTE
TUBERCULNICO EST INDICADA ?

QUAL

A SUA EFICCIA QUANTO PROTEO ?

A vacinao com a BCG protege contra


as formas graves de TB que ocorrem em
seguida a primo-infeco pelo M.tuberculosis,
como as disseminaes hematognicas e a
meningoencefalite, mas no evita a infeco
pelo M.tuberculosis 16,17 (B). Por isso, a
vacinao com a BCG obrigatria para
menores de um ano de idade18(C). Em funo
da perda do efeito protetor da vacinao com
BCG ao longo do tempo, o Ministrio da
Sade do Brasil recomendou a revacinao
BCG na populao de 6 a 14 anos a partir de
1994. Com base no mesmo princpio, a
revacinao com BCG de profissionais da rea
de sade no reatores ao teste tuberculnico
passou a ser discutida com o objetivo de
reduzir o risco de adoecimento no caso de
infeco pelo M.tuberculosis. No entanto,
estudos sobre revacinao BCG (inclusive no
Brasil) demonstraram que a segunda dose de
BCG no conferiu proteo contra a TB nas
crianas em idade escolar e adolescentes
revacinados 19-22 (B). Assim, em 2006, o
Ministrio da Sade recomendou a suspenso
da revacinao BCG nesta populao e ela
deixou de ser considerada tambm para
profissionais da rea de sade que tivessem
teste tuberculnico negativo na admisso.

Tuberculose: Biossegurana e Risco Ocupacional

13. A UTILIZAO DE IRRADIAO ULTRAVIOLETA


EST

INDICADA

NO

CONTROLE

DA

TRANSMISSO INTRA - HOSPITALAR DA


TUBERCULOSE?

A irradiao ultravioleta (UV) uma


tecnologia interessante no controle da
transmisso intra-hospitalar da tuberculose
devido sua eficcia, baixo custo e
suscetibilidade do bacilo da tuberculose
radiao UV, podendo esta ser instalada no
quarto de isolamento e outros ambientes,
irradiando o ar, em geral, na sua poro
superior. Este sistema no substitui o sistema
de ventilao, sendo considerado uma
interveno complementar.
A dose utilizada de radiao UV para
inativao de microrganismos aerossolizados
como M.tuberculosis de 253,7 nmUV.
Uma vez que a dose funo da irradiao
e tempo, a efetividade de sua aplicao
determinada por haver irradiao suficiente,
por tempo suficiente, para resultar na
inativao do microrganismo.
H necessidade da avaliao de
especialistas para sua instalao, uma vez que
a umidade relativa do ar, a intensidade da
radiao, a posio da lmpada, entre outros
fatores, afetam a eficcia do sistema UVGI
(irradiao germicida ultravioleta). Assim,
para um funcionamento adequado e para
minimizar potenciais riscos para os
profissionais e ocupantes do quarto, o
sistema de UVGI deve ser apropriadamente
instalado e mantido, havendo necessidade de
monitorao dos nveis de irradiao,
certificando-se de nveis de exposio seguros
e eficaz.

A suscetibilidade do M.tuberculosis
radiao tem sido demonstrada principalmente
no ar, uma vez que UVGI (254 nmUV) tem
uma habilidade limitada em penetrar matria,
onde doses muito elevadas seriam necessrias;
sendo assim, h maior facilidade em inativar o
bacilo nas gotculas areas. Em estudo
experimental, Riley et al.23(C) aerosolizaram
bacilos da tuberculose e bacilo CalmetteGurin em um compartimento, controlando
durao e intensidade da exposio UV (254
nmUV), e avaliou o nmero de colnias
recuperadas em relao ao controle (sem UV).
O nmero de colnias sem UV (controle) foi
comparado contagem de colnias aps
exposio UV em duas diferentes dosagens.
Estes experimentos estabeleceram o tempo de
exposio e intensidade necessrios para
inativao de ambos os bacilos. Guias para
exposio segura so baseados na combinao
de dados em animais e exposio humana;
sendo a exposio limitada a 254 nmUV
durante perodo de 8 horas/dia. Destaca-se que
a UVGI no deve ser utilizada para desinfeco
de superfcie24(C)25(D).
Outro estudo comparou a eficcia em
prevenir tuberculose infeco e tuberculose
doena em modelo animal entre grupo controle,
luz UV e ionizao do ar26(D). Verificou-se que
35% das cobaias do grupo controle
desenvolveram tuberculose infeco,
comparados a 14% no grupo de ionizao, e
9,5% no grupo de luz UV (ambos p<0,0001
em relao ao grupo controle). Em relao
tuberculose doena, esta taxa foi de 8,6% no
grupo controle; 4,3% no grupo ionizao; e
3,6% no grupo de luz UV (ambos p<0,03
comparado ao controle). Assim, h tendncia
da luz UV ser mais protetora, comparada
ionizao.

Devemos considerar tambm que o uso de UV


na forma de lmpadas descobertas deve ser evitado,
devido aos riscos e menor eficcia, podendo causar
irritao cutnea e ocular24(C)27(D).
Em estudo placebo controlado comparando
perodos de exposio com no-exposio,
constatou-se que no houve diferena estatstica em
relao a sintomas oculares e cutneos, quando da
adequada instalao da UVGI28(B). Quando
UVGI no instalada adequadamente ou quando
acontece exposio acidental aos ocupantes do
quarto, pode ocorrer eritema cutneo- fotodermatite,
e mais comumente fotoceratoconjuntivite, uma
inflamao da crnea, que ocorre horas aps
exposio excessiva e se resolve dentro de 24-48
horas na ausncia de exposio28(B)24(C)25(D). H
relatos em literatura de ceratoconjuntivite por
exposio direta inadvertida em profissionais na sala
operatria, onde a UVGI era utilizada para reduo
da taxa de infeco ortopdica29(C).
Sendo assim, o American Conference of
Governmental Industrial Hygienists (ACGIH)
Commitee on Physical Agents estabeleceu um
valor limiar para exposio UV, para evitar
injrias cutneas e oculares, de 254nmUV por
perodo de 8 horas (6mJ/cm2)25(D)28(B).
Recomendao para o uso de UV:
O sistema UVGI deve ser instalado por
especialista na rea e efeitos adversos no
foram relatados dentro dos nveis e
parmetros permitidos, devendo haver
adequada e rigorosa manuteno, alm de
programa planejado de troca da lmpada;
A luz UV opo efetiva e relativamente de
baixo custo, recomendada como medida
adjuvante no controle da tuberculose,

Tuberculose: Biossegurana e Risco Ocupacional

juntamente com medidas de controle


administrativas, pronto diagnstico,
tratamento dos pacientes, isolamento e
proteo respiratria, e medidas ambientais
para reduo da concentrao de partculas
areas infectantes.
14. C O M O

SE

DEFINE

AMBIENTE

DE

ambiente de risco. Adequada ventilao


essencial para preveno de transmisso da tuberculose e recomendada
para controle de sua disseminao. Uma
maior taxa de ventilao capaz de
promover maior diluio de patgenos
areos, com consequente reduo do
risco de transmisso;

ISOLAMENTO RESPIRATRIO PARA CONTROLE


DA TRANSMISSO NOSOCOMIAL DA
TUBERCULOSE DO PONTO DE VISTA DE
ENGENHARIA HOSPITALAR E QUANDO
INDICAR O ISOLAMENTO?

O isolamento em quarto individual


recomendado para todo paciente confirmado
ou suspeito de ter baciloscopia direta
(pesquisa de bacilo lcool-cido resistente,
BAAR) positiva no escarro. O paciente pode
ser liberado do isolamento aps 3
baciloscopias diretas consecutivas negativas,
realizadas 2 semanas aps o incio do
tratamento.
O isolamento em quarto individual faz
parte das medidas de controle ambiental,
que podem incluir desde ventilao natural
com janelas abertas; ventilao mecnica
(ventiladores, exaustores); medidas de
filtrao do ar para remoo de partculas
infectantes (filtros HEPA); medidas de
inativao do M.tuberculosis por ao
germicida (irradiao UV) 30(D).
Em uma sala de isolamento respiratrio
utiliza-se 31-34(D):
Uso de ventilao geral diluidora ou
exaustora, com trocas de ar variando
entre 6 a 12 trocas por hora; o que gera
uma presso negativa no interior do

Tuberculose: Biossegurana e Risco Ocupacional

Ambiente com presso negativa: toda vez


que, em um sistema fechado, retiramos
uma quantidade de ar maior do que a
inserida, dizemos que este sistema ficou
submetido a uma presso negativa.
conhecido tambm que o ar movimentase naturalmente de reas de maior
presso, para reas de menor presso.
Assim, a presso de ar dentro da sala
torna-se mais baixa do que nas reas
adjacentes e o ar tender a entrar na
mesma pelas frestas, evitando que o ar
contaminado retorne para os corredores
ou reas adjacentes. O ar proveniente
destas reas de isolamento deve ser
direcionado para o exterior da unidade.
Caso no seja vivel este direcionamento, o ar pode ser re-circulado,
desde que devidamente filtrado por
filtros de alta eficcia, tambm
conhecidos pela sigla HEPA . So
considerados filtros HEPA aqueles
capazes de remover 99,97% de partculas
com 0.3 micrmetros ou mais de
dimetro em suspenso. Os filtros
podem ser colocados em ductos de
exausto, no teto das salas, ou unidades
mveis de filtrao;
Uso de antecmaras para prevenir escape
de ar das salas, no momento de entrada

e sada do profissional, sendo que esta


deve ser mantida com presso maior. As
antesalas minimizam o vazamento de ar
do isolamento quando da turbulncia de
ar quando as portas so abertas e
fechadas.
Deve ser ressaltado que o nvel de
presso do ambiente de isolamento deve ser
m o n i t o r a d o 3 5 ( D ) . Re c o m e n d a - s e a
monitorao de pressurizao do ar dos
quartos de forma automatizada, com
alarmes, embora haja relatos em estudo de
falha de 10% em sua acurcia em detectar
a l t e r a e s n o s i s t e m a 3 6 ( C ) . Po d e - s e
considerar conjuntamente a verificao
peridica do sistema de isolamento com a
realizao do teste da fumaa (smoke
tube). Neste teste, avaliada a direo do
fluxo de fumaa liberada prximo porta
do quarto de isolamento, obser vando-se o
movimento da fumaa.
15. QUANDO INDICAR O USO DE MSCARAS DE
PROTEO RESPIRATRIA PARA PREVENO
DE TRANSMISSO DA TUBERCULOSE E QUAL
TIPO DE MSCARA EST INDICADO NESTA
SITUAO?

A proteo respiratria com mscaras


especficas deve ser utilizada nas seguintes
populaes de risco34(D): profissionais de sade
e visitantes que entram em quarto de isolamento
de paciente suspeito ou confirmado de
tuberculose; profissionais presentes durante
procedimentos de induo de tosse ou
procedimentos que geram aerossis, realizados
em pacientes com suspeita ou confirmao de
tuberculose; profissionais que atendem pacientes
suspeitos ou confirmados, em situaes de
emergncia e tambm cuidados dentrios;

10

profissionais que realizam procedimentos


laboratoriais com material suspeito ou
confirmado para M.tuberculosis.
Dentre os procedimentos de risco que
geram aerossis ou podem induzir tosse,
destacamos os seguintes: entubao
orotraqueal; aspirao de vias areas; induo
de escarro; tratamento com aerossis, como
por exemplo, aplicao de pentamidina;
broncoscopia; laringoscopia; autopsias;
aspirao gstrica ou passagem de sonda
induzindo tosse; procedimentos laboratoriais
envolvendo M.tuberculosis.
Estudos baseados em modelo matemtico
Wells-Riley para transmisso area de doenas
infecciosas tm sido utilizados para descrever a
transmisso da tuberculose quantitativamente,
estimando a probabilidade de infeco,
considerando-se as variveis: nmero de novas
infeces; nmero de suscetveis expostos;
nmero de indivduos infectantes; quanta por
hora, sendo 1 quantum a quantidade mnima
de aerossol infectante requerido para produzir
uma infeco, geralmente assumido ser um
bacilo vivel; tempo (horas) de exposio;
ventilao pulmonar; e ventilao do ambiente
convertido em trocas de ar/hora37(D). O risco
de infeco diminui exponencialmente com o
aumento da ventilao, ou com aumento da
proteo respiratria pessoal, quando estas
medidas so usadas independentemente; porm
a concentrao de aerossois infectantes o
principal determinante do risco de infeco.
Assim, importante avaliar o nvel de risco
para infeco considerando tambm o ambiente
de trabalho e forma clnica da doena38(D),
conforme obseva-se na Tabela 1.

Tuberculose: Biossegurana e Risco Ocupacional

Tabela 1
Risco de infeco de acordo com ambiente de trabalho e forma clnica de doena.
Local

Sala autopsia

Broncoscopia e
intubao orotraqueal

Taxa estimada de
disseminao em
unidades infectantes/
hora (UI/h)
>1000 UI/h

250 UI/h

Comentrios

alto risco associado a aerossois durante cortes,


uso de serra
possvel alto risco-induo de tosse
e diluio de muco com salina

TB larngea

60 UI/h

tosse e facilidade de transmisso

TB cavitria no-tratada

13 UI/h

maior carga bacilar em cavidades


comparada a infiltrado/ndulos

TB em pacientes sob terapia

1,25 UI/h

Procedimentos broncoscpicos e autopsias de


pacientes com tuberculose tm sido associados com
alto risco de transmisso39,40(C)41(D). Templeton
et al.39(C) relataram uma taxa extremamente alta
de transmisso durante autopsia, conforme
avaliado pela converso do teste tuberculnico nos
cinco trabalhadores da sade presentes na autopsia,
demonstrando que os suscetveis foram infectados.
J Catanzaro40(C) estimou quantificao de
partculas areas infectantes produzidas por hora
num surto de transmisso nosocomial de
tuberculose associado intubao endotraqueal e
broncoscopia em 250 quanta/hora. Nestas
situaes, de grande importncia o uso de
mscaras respiratrias para proteo. H autores
que recomendam o uso de PAPR nestas situaes,
porm no h estudos aleatorizados, controlados,
comparado ao uso da N95 que comprovem maior
eficcia; e se PAPR no disponvel, a mscara
recomendada a N95. Assim, recomenda-se o
uso de pelo menos mscara respiratria N95,

Tuberculose: Biossegurana e Risco Ocupacional

risco reduzido com tratamento


e ventilao apropriada

embora proteo maior que esta possa ser


considerada nestas situaes34,41(D).
O programa de proteo respiratria requer
medidas de educao e treinamento do profissional
de sade para o uso de mscaras de proteo
respiratria. Um respirador de partculas um
instrumento de proteo individual usado na regio
facial, cobrindo regio de nariz e boca, com o
intuito de filtrar partculas areas infectantes,
reduzindo o risco de inalao destas partculas.
Esses respiradores, como so chamados, so
certificados pelo NIOSH (National Institute for
Occupational Safety and Health), sendo que
existem diversos tipos de respiradores para
preveno da tuberculose, desde respiradores de
purificao do ar descartveis ou com filtro
substituvel, at os chamados PAPRrespiradores de purificao de ar que contm
filtro HEPA41(D).

11

Estudos realizados avaliaram a eficcia de


diversos tipos de respiradores e o risco de infeco
pelo bacilo da tuberculose, em ambientes de
baixa exposio e de alta exposio42(B)43(C).
O risco foi estimado para nenhuma proteo,
mscara cirrgica, respirador de partculas
descartvel tipo dust/mist (DM), respiradores
elastomricos com filtros HEPA, e respiradores
elastomricos purificadores de ar powered com
filtro HEPA (PAPR).
Risco estimado de penetrao de gotculas
para cenrio de baixa exposio: 42% para
mscara cirrgica; 5,7% para respiradores tipo
DM; 2% para respiradores elastomricos com
filtro HEPA; 0,39% para PAPR. Aps, foi
calculado o risco estimado para TB infeco em
profissionais de sade em 10 anos, para ambos
os ambientes de risco.
Para baixa exposio, o risco de TB infeco
em 10 anos foi de 15% para grupo sem proteo
de mscara respiratria; 6,7% para mscara
cirrgica; 0,94% para respirador DM; 0,33%
para respirador elastomrico com filtro HEPA;
e 0,064% para PAPR.
Para alta exposio, o risco cumulativo em
10 anos de TB infeco foi de 48%, 24%, 3,7%,
1,3%, e 0,26%, respectivamente.
Sugere-se que respiradores com filtros
HEPA produzem maior nvel de proteo contra
aerossois quando comparados ao respirador DM
e verifica-se que mscaras cirrgicas so
ineficazes nesta proteo42(B).
A maioria dos servios e profissionais de
sade utilizam preferencialmente a chamada
mscara N95. A mscara N95 um dos 9 tipos
de respiradores de partculas descartveis, neste

12

caso protegendo somente contra partculas, e


no contra gases e vapores. Respiradores que
filtram pelo menos 95% das partculas areas
so chamadas de N95; aquelas que filtram 99%,
recebem o nome de N99; e aquelas que filtram
pelo menos 99,97% recebem o nome de N100.
Os respiradores desta famlia so tambm
classificados como N (no resistente a leo), R
(resistente a leos) ou P (oil proof-altamente
resistente a leos), pois alguns leos podem
degradar o filtro e seu desempenho. Assim, os
9 tipos seriam: N95, N99, N100; R95, R99,
R100; P95, P99, P100.
Avaliao do desempenho das mscaras N95
realizada pelo NIOSH, levando-se em
considerao o chamado fit testing41,44(D)..
Este teste um procedimento que avalia o
respirador, acessando o seu escape/ vazamento
ou razo de penetrao ao redor da vedao
facial. Este pode ser qualitativo (baseado na
resposta subjetiva do usurio) ou quantitativa
(usando a mensurao do escape/vazamento),
onde PT (penetrao total)= penetrao no
filtro + escape facial.
esperada penetrao total na mscara
menor ou igual a 10% para esta classe de
respirador, ou seja, a concentrao de ar
contaminado dentro da mscara deve ser igual
ou menor a 10% dos nveis do ambiente.
Em 1995, o NIOSH realizou novas
recomendaes para respiradores de partculas
no-powered, sendo criado um novo sistema de
certificao. Entre estes novos respiradores de
partculas, a mscara N95 a mais comumente
utilizada em ambientes de cuidados em sade.
Testes com bactrias de tamanho similar ao
M.tuberculosis mostraram filtrao de 99,5% ou
mais45(D).

Tuberculose: Biossegurana e Risco Ocupacional

As mscaras N95 apresentam nvel de


eficcia de filtrao de 95% contra aerossois,
para partculas de 0,1 a 0,3 microm. J para
um tamanho similar ao do M.tuberculosis (0,8
microm ou maior) esta mscara foi capaz de
coletar partculas com 99,5% de eficcia, ou
seja, a penetrao desta bactria atravs do
material filtrado de 0,5% ou menos, provendo
tima proteo contra tuberculose46(D). Alm
disso, so mais aceitveis que outras classes de
mscaras respiratrias, por serem de fcil
utilizao, e interferirem pouco na comunicao
com o paciente, diferentemente de mscaras
respiratrias elastomricas, ou PAPR. Estas
mscaras podem ser reutilizadas desde que
ntegras, secas e limpas, evitando-se o seu
armazenamento em sacos plsticos aps o uso,
pois estes retm umidade e armazenando-as em
locais secos47,48(D).
16. COMO

DEFINIR FILTRO

HEPA

E QUAL SUA

UTILIDADE NA REDUO DA CONCENTRAO


DE PARTCULAS AREAS INFECTANTES NO
AMBIENTE?

So considerados filtros HEPA aqueles que


removem 99,97% das partculas infectantes em
suspenso com 0,3 microm ou mais de dimetro.
Assim, o M.tuberculosis facilmente filtrado por

Tuberculose: Biossegurana e Risco Ocupacional

estes filtros35,49(D). No caso da tuberculose, as


gotculas devem alcanar os alvolos pulmonares
para causar infeco, sendo que estas partculas
variam de 1 a 5 micrmetros de dimetro. Os
filtros HEPA so amplamente utilizados para
esterilizar o ar e no controle da transmisso da
tuberculose em cabines de segurana
biolgica30,49(D), quartos de isolamento de
pacientes suspeitos ou confirmados de
tuberculose, salas de administrao de
pentamidina50(D), entre outros. Em relao
administrao de pentamidina inalatria, h
associao desta terapia com aerossol em
pacientes HIV positivos e a transmisso de
tuberculose, uma vez que a pentamidina indutor
potente de tosse e a reativao de tuberculose
comum nesta populao.
O uso do filtro HEPA especialmente
recomendado quando da recirculao do ar no
ambiente de isolamento respiratrio, como j
especificado na questo sobre isolamento,
devendo-se estar atento a sua manuteno,
conforme instrues do fabricante.
CONFLITO

DE INTERESSE

Miranda SS: recebeu honorrios da empresa


Bibliomed para consultoria.

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