HISTORIA CLNICA

Hospitalizacin - Cama 468

Fuente Directa - Confiable
Fecha y Hora de ingreso a emergencia 12/04/15 12:30 PM
Fecha y Hora de ingreso a piso 12/04/15 5:30 PM
Fecha y Hora de Entrevista 14/04/15 09:30 AM
I. ANAMNESIS
1. Filiacin

Nombre: Cecilia Girn Ramos

Edad: 31 aos
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 25/05/ 84
Religin: Catlica
Raza: Mestiza
Idioma: Espaol
Grada de Instruccin: Superior
Ocupacin: Enfermera
Estado Civil: Conviviente
Lugar de Nacimiento: Huarmey
Lugar de residencia: San Rafael Mza.: 4 Lot:6 Nvo. Chimbote
Telfono: 323166
DNI: 43489063

2. Perfil del paciente

Tipo de familia: extensa
Numero de hijo: Dos
Paciente sociable con familiares amigos y vecinos, estable econmicamente
vive con su madre, esposo e hijos.
Respecto a su rutina diaria se levanta a las 7:30 am, se asea prepara y toma
desayuno tanto ella como su familia luego se dirige al trabajo; suele almorzar
fuera de casa a las 2:30 pm aproximadamente, luego regresa a casa y realiza
sus labores domsticas. Ayuda a su hijo de 4 aos con sus tareas y cuida de su
pequea de 1 ao 10 meses. Ms tarde entre las 7:30 y 8:00 pm calienta la
cena y cena con su familia; pues su madre la ayuda con el almuerzo, luego se
asea; mira un momento televisin y las 10 se acuesta. Mayormente este es la

rutina que realiza pues todo ello depende de su horario de trabajo pues en
algunas ocasiones realiza guardias.

Hbitos Alimenticios

DESAYUNO
Quinua

1 taza

Avena

1 taza

Soya

1 taza

Manzanilla

1 taza

Cedrn

1 taza

Queso
fresco
panes

250
ml
230
ml
250
ml
250
ml
250
ml

Calor
as

Gras
as

Prote
nas

Carbohid
ratos

11 kcal

1,8 gr

4,1 gr

19,7 gr

968
kcal

18,0 gr

29,8 gr

173,3 gr

28,0
kcal
28,0
kcal
307
kcal

0,0 gr

0,0 gr

6,8 gr

0,0 gr

0,0 gr

6 gr

23 gr

24 gr

1 gr

269
kcal

0,2 gr

9,3 gr

57 gr

ALMUERZO
Sopa
Crema de
alverja
Smola

1 plato

250
ml

52 kcal

1 gr

3 gr

8 gr

1 plato

250
ml
250
ml
100
gr
82 gr
100gr

95 kcal

0,7 gr

3,2 gr

20,4 gr

98 kcal

0,7 gr

21,1 gr

21,1 gr

360,0
kcal
77 kcal
182
kcal

0,7 gr

6,7 gr

78,9 gr

0,3 gr
10,3 gr

12,5 gr
10,9 gr

98 gr
95 gr

10 gr

14 gr

Trigo

1 plato

Arroz

1 plato
1

Pescado
Carne
Verduras
- lechug
a

1porci
n

CENA

Avena

1 taza

Manzanilla

1 taza
1

pan

230
ml
250
ml
269
kcal

968
kcal
28,0
kcal
0,2 gr

18,0 gr

29,8 gr

173,3 gr

0,0 gr

0,0 gr

6,8 gr

9,3 gr

57 gr

Hbitos Nocivos
o Niega
Hobbies
o Mirar televisin

3. Molestia Principal:
o

Sangrado Vaginal

4. Enfermedad Actual

Tiempo de Enfermedad: 1 mes

Forma Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo

Relato:

Paciente mujer de 31 aos de edad, sin antecedentes patolgicos.

Refiere que hace un mes presenta sangrado vaginal (rojo oscuro)
con cogulos; de cantidad aproximadamente de la mitad de un
vaso (125 ml), no dolor plvico. A esto se aade un cuadro de
astenia debido a la anemia pues se realiz un anlisis de
hemoglobina obteniendo como resultado 7 g/dl. El da 12/04/15
paciente refiere un aumento en el sangrado vaginal con mayor
presencia de cogulos; de cantidad aproximadamente de un vaso
(250 ml), por lo que acude a al Hospital Regional Eleazar Guzmn
Barrn ingresando por emergencia el mismo da a las 12:30 pm.
Adems refiere que a mediados del mes de diciembre comenz a
presentar sangrado irregular (no cogulos) de cantidad
aproximadamente la cuarta parte del vaso (62.5 ml).

Funciones Biolgicas
Apetito: Disminuido
Sueo: Aumentado
Sed: Conservado
Orina: Conservada ( 3- 4 v/d)
Deposiciones: conservada 1 -2 v/d

5. Antecedentes fisiolgicos

Grupo sanguneo: o+
Antecedentes Gineco - obsttricos:
Menarquia: 15 aos.
Ciclo menstrual:
o Duracin : 3 4 das aproximadamente
o Rgimen catamenial : entre 15 y 30 das
o Intensidad : (3 - 4 toallas diarias)
Embarazo: 2
Parto: 2
Parto eutcico: 1 hace 1 ao y 10 meses (mujer naci pesando 3.
500 kilogramos)
Cesrea: 1 hace 4 aos (debido a que la paciente no dilataba) (varn naci pesando 3. 300 kilogramos)
Inicio de relacin sexual: 19 aos
FUR: Diciembre del 2014
Vida sexual: activa
Poliandria: 3
Fecha de ultimo parto: 13/06/13
Uso de anticonceptivos: Inyectables no especifica el nombre

6. Historia mdica previa

Hospitalizaciones:
o Dos
Por Cesrea y
Por el parto eutcico
Enfermedades: Niega
Ciruga: Cesrea hace 4 aos
Alergias: niega
Inmunizaciones: completas
Transfusiones:
o Dos unidades: por la anemia ( 12/04/15)

7. Historia familiar

No refiere

8. Vivienda

Material noble
Cuenta con todos los servicios bsicos
Pisos: 1
Habitaciones: 9 (sala, comedor, cocina, bao, 5 dormitorios)
Habitantes : 5 (madre, paciente y esposo y sus 2 hijos)
Crianza de animales : no

II. XAMEN FSICO

1. Signos Vitales:

P.A. : 90/60 mmHg

F.C. : 96 lat/min
F.R. : 20 resp/min
T: 36.5 C.

2. Somatometra:

Peso: 46 Kilos
Talla: 1.55 m
IMC: 19.15

3. Apreciacin General:

Paciente OTEP, en AMEG, AREN, AREH.

Tipo Constitucional: Ectomorfo
Posicin: Decbito dorsal preferencial
Fascie: Depresiva
Piel y Faneras:
o Normotrmica
o Palidez ++/+++
o No ictericia
o No cianosis
Cabello y Uas:
o Cabello: Buena implantacin capilar, cabello color castao
o Uas: Llenado capilar <2 segundos.
Tejido Celular Subcutneo:
o Tejido adiposo (Disminuido)
o No edemas

3. Examen Regional

Cabeza
o Crneo: Normocefalo, no tumoraciones, ni hundimientos.
o Cara: simtrica, presencia de surco nasogeniano.
o Ojos: simtricos no secreciones
o Nariz: simtrica, no secreciones.
o Odos: pabellones auriculares simtricos.
o Boca: labios resecos, mucosas plidas ++/+++.
Cuello
o Simtrico
Trax
o Aparato Respiratorio
Trax simtrico, pasaje de murmullo vesicular permeable, no
sibilancias, no crpitos, no soplos en ambos campos pulmonares.
o Aparato Cardiovascular

Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.

Abdomen
o Abdomen blando depresible. Cicatriz en el cuadrante inferior por
cesrea.
Genitourinario
o Sin alteraciones, puo percusin lumbar (-)
Neurolgico
o OTEP
o Escala de Glasgow: 15

4. Examen Ginecolgico

Mamas: Blandas sin lesiones

Genitales externos (Vulva/ BUS): Ginecorragia
Vagina: Sangrado +- 100 cc
Cuello uterino: OCE abierto, OCI cerrado
tero: Forma irregular
Anexos: No nauseas
Fondo de saco y parametrios: Libre
Tacto rectal: N/I

III. EXAMENES AUXILIARES

1. Hematocrito: 28 %
2. Hemogloina: 9,2 g/dL
3. Informe Ecogrfico:

(13/04/15)
(13/04/15)
(12/04/15)

Vejiga: vaca
tero: I: 95 mm AP: 58 mm T: 76 mm
Descripcin: Fibromiosis con miomas caractersticos de 32, 26 y 13 mm
en pared anterior y posterior. Distorsionamiento del endometrio
presencia de miomas submucosos
Otros:
Ovarios de caractersticas normales
IV. DATOS BSICOS
1. 31 aos
2. Femenino
3. P.A. : 90/60 mmHg
4. F.C. : 96 lat/min
5. Palidez ++/+++
6. Llenado capilar < 2 segundos
7. Astenia
8. IMC: 19.5
9. Hematocrito: 28 %
10.Hemoglobina: 9,2 g/dL
11.Sangrado Vaginal
12.Examen ginecolgico: Vagina: Sangrado +- 100 cc, cuello uterino: OCE
abierto, OCI cerrado, tero: Forma irregular
13.Ecografa: Fibromiosis con miomas caractersticos de 32, 26 y 13 mm en
pared anterior y posterior. Distorsionamiento del endometrio presencia
de miomas submucosos
V. PROBLEMAS DE SALUD
1. Ginecorragia (1,2,9, 10, 11, 12, 13)
2. Sndrome Anmico (3,4,5,6,7,8,9,10,11)
VI. HIPTESIS DIAGNSTICA
1. Miamatosis uterina
2. Anemia moderada
VII. PLAN DE TRABAJO
1. Plan Diagnstico
Paciente presenta sangrado vaginal y se encuentra descompensada:
Ecografa TV
Hemograma
Examen de orina
Glucosa
Urea Creatinina


2. Plan

3. Plan

Perfil de coagulacin
Teraputico
Reposo relativo
Control de signos vitales c/ 6h
NaCl 9% x 1000 ( 30 gotas x minuto)
Dieta Completa
Tratamiento
cido tranexmico 500 mg VO c/8hrs
Sulfato ferroso 3 mg/kg/d
Anticonceptivos orales
Control del sangrado vaginal
Interconsulta por Cardiologa para Riesgo Quirrgico
o Rx. Trax
o EKG
Educacional
Siga teniendo su reposo relativo; y que no realice esfuerzos
mayores.
Cumplimiento de su tratamiento con sus respectivas dosis.
Conversar con familiares para orientar ms sobre estas
enfermedades y tambin orientar la forma en que se debe cuidar
al paciente.