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1 - Registro ANS
3 - N Guia Principal
4 - Data da Autorizao
343064
Pgina :
Data :
Hora :
28/05/2014
Simps:
RTISSSADT
10:07:17
2 - N 153582
5 - Senha
27/05/2014
27/05/2014
26/06/2014
Dados do Beneficirio
8 - Nmero da Carteira
9 - Plano
10 - Validade da Carteira
GARANTIDO STD 3
003931301
15/08/2014
11 - Nome
MARILDA DOS SANTOS GOMES
14 - Nome do Contratado
15 - Cdigo CNES
46.502.423/0001-00
16 - Nome do Profissional Solicitante
17 - Conselho Profissional
18 - Nmero no Conselho
19 - UF
20 - Cdigo CBO's
22 - Carter da Solicitao
27/05/2014
25 - Tabela
00
[E]
23 - CID 10
24 - Indicao Clnica (obrigatrio se pequena cirurgia, terapia, consulta referenciada e alto custo)
E-Eletiva U-Urgncia/Emergncia
26 - Cdigo do Procedimento
27 - Descrio
28 - Qt.Solic.
40808033
29 - Qt.Autoriz.
31 - Nome do Contratado
46.502.423/0001-00
32 - T.L.
36 - Municpio
AV MARECHAL TITO, 91
42 - Conselho Profissional
37 - UF
SAO PAULO
38 - Cdigo IBGE
SP
43 - Nmero no Conselho
355030
44 - UF
39 - CEP
40 - Cdigo CNES
08010-090
45 - Cdigo CBO's
Dados do Atendimento
46 - Tipo Atendimento
47 - Indicao de Acidente
48 - Tipo de Sada
Consulta Referncia
49 - Tipo de Doena
50 - Tempo de Doena
A-Anos M-Meses D-Dias
A-Aguda C-Crnica
Procedimentos e Procedimentos em Srie
51-Data
52-Hora Inicial
53-Hora Final
54-Tabela
55-Cdigo do Procedimento
56-Descrio
57-Qtde.
58-Via
59-Tec.
60-%Red./Acresc.
61-Valor Unitrio-R$
62-Valor Total-R$
3-
5-
7-
9-
2-
4-
6-
8-
10-
64 - Observao
ANDREA
65-Total Procedimentos R$
67-Total Materiais R$
68-Total Medicamentos R$
69-Total Dirias R$