Medicina Operatoria II

MEDICINA OPERATORIA II
CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
MEDICINA OPERATORIA II. CIRUGA EN ANIMALES GRANDES
Dr. CIRO M. TRAVERSO ARGUEDAS

MVZ. MSc. Dr. Fac. Medicina Veterinaria y Zootecnia-UNAPUNO
Docente principal a dedicacin exclusiva.
INTRODUCCIN
La angustia provocada por tcnicas quirrgicas incorrectas o mal ejecutadas, o
por cuidados postoperatorios inadecuados o mal administrados, constituyen los
denominados dolores intiles. Un conocimiento adecuado de temas tales como
la fisiologa, la farmacologa y la anatoma de los animales es esencial para el
xito de cualquier programa de investigacin que involucre el uso de animales
experimentales, especialmente cuando se requiere ciruga. Buenas tcnicas
quirrgicas, una anestesia e instrumentos adecuados y cuidados antes y despus
de la ciruga, son elementos necesarios tanto para el bienestar del animal de
experimentacin como para el xito de la intervencin quirrgica realizada en el
marco del proyecto de investigacin; teniendo igual importancia la calidad del
diseo de las instalaciones para las cirugas. Todas las personas que
desempean tcnicas quirrgicas deben haber demostrado su capacidad en los
procedimientos quirrgicos involucrados.
Al respecto, es esencial que las instituciones provean programas para la prctica

y la capacitacin bsica requeridas para los procedimientos antes de practicar
cirugas experimentales. La prctica de tcnicas sobre cadveres y sobre
animales en pruebas sin supervivencia, contribuyen a la capacitacin de los
investigadores. Un entrenamiento adecuado y la prctica ayudan a minimizar el
tiempo de anestesia y ciruga y contribuyen a la recuperacin ms rpida del
animal.
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTYECNIA
UNA PUNO
La capacitacin mdica no incluye la capacitacin en el manejo, la medicina o la

ciruga de animales de laboratorio. Por lo tanto no se puede presumir que la
experiencia en ciruga en animales ser una buena garanta para la ciruga de
animales de experimentacin, porque hay diferencias importantes para la
anestesia y las tcnicas quirrgicas. Se deberan consultar las directrices de la
Academy of Surgical Research (ASR, 1989) con respecto a la capacitacin
necesaria para los diversos grupos de profesionales.
Un cirujano veterinario con experiencia es un miembro clave del equipo en los

programas importantes de ciruga veterinaria. El primer objetivo es el uso siempre
responsable de estos animales. Es importante que todo el personal involucrado
en las tcnicas quirrgicas agudas o crnicas, traten siempre los animales con
respecto y en forma humanitaria. El investigador principal tiene la responsabilidad
de asegurarse que las precauciones y procedimientos apropiados estn
observados.
I.
EVALUACIN PREANESTSICA
La evaluacin preanestsica se refiere a los procedimientos que se realizan para

conocer el estado del animal que queremos anestesiar y su interpretacin, para
ello es necesario tener en cuenta los siguientes tems:
- Determinar el estado de salud del paciente y diagnosticar enfermedades
ocultas que podran producir complicaciones inesperadas.
- Determinar la naturaleza de la intervencin, es decir, si es urgente, si se puede
posponer hasta que pueda mejorarse el estado fsico, su duracin, si la
intervencin quirrgica puede provocar complicaciones anestsicas (por
ejemplo, reflejos vagales al manipular el ojo o el corazn o prdida de la
presin negativa al hacer una toracotoma).
UNA PUNO
- Emitir un pronstico sobre el estado del animal. Aqu veremos ms adelante la

clasificacin ASA.
- Elegir el protocolo anestsico ms adecuado para ese paciente y esa
intervencin, ya que determinados mtodos anestsicos pueden agravar
ciertas enfermedades o desrdenes metablicos.
- Informar al propietario del animal de los riesgos para saber si est dispuesto a
asumirlos.
En definitiva, lo que buscamos es evitar problemas, lo que siempre es deseable,
especialmente cuando la consecuencia puede ser la prdida innecesaria de una
vida.
1.1.
EXPLORACIN DEL PACIENTE
La exploracin del paciente orientada a la evaluacin preanestsica tiene tres

partes: anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias.
1. ANAMNESIS:
En la anamnesis o interrogatorio se hacen diversas preguntas al propietario. Nos
proporciona informacin muy valiosa. Si no realizamos las preguntas de forma
correcta podemos perder informacin o incluso sta puede ser errnea. Hay que
huir de las preguntas que se contestan con un s o un no y, por supuesto, no
condicionar la respuesta. Por ejemplo, no se debe preguntar si el animal bebe
mucha agua, sino cunta agua bebe el paciente. El propietario no tiene por qu
saber cunto es mucho o poco. Por supuesto, no se deben preguntar: a que el
animal bebe mucha agua? Es evidente que buscamos un s.
A. El motivo de la anestesia. Consideraremos si la intervencin puede realizarse
con sedacin y anestesia local, (por ejemplo, para la toma de una radiografa o la
sutura de heridas), o es necesaria la anestesia general. Por otra parte, no es lo
mismo anestesiar a un animal de 12 aos para una orquidectoma por un
problema prosttico, para la que podemos utilizar casi cualquier protocolo
anestsico, que si lo que queremos hacer es una endoscopia digestiva superior o
UNA PUNO
una angiografa fluorescenica, en la que la eleccin del protocolo es crucial para

poder evaluar correctamente diversos aspectos, o por el contrario se realizar
ciruga ocular, con lo que es aconsejable que el ojo quede central. Tambin nos
haremos una imagen del tiempo de anestesia, las complicaciones que podemos
esperar provocadas por la ciruga (neumotrax, reflejo vagal, hemorragia profusa)
y la posicin que adoptar el paciente durante la anestesia.
B. Raza. Ciertas razas son particularmente sensibles a algunos anestsicos, por
tener una constitucin de poca grasa corporal para redistribuir el anestsico. Los
animales de produccin de leche tienden a sufrir sobredepresin que alarga la
recuperacin, por lo que hay que reducir la dosis con relacin a la empleada en
otras razas. En la mayora de los animales grandes es necesario el uso de
anticolinrgicos para reducir las secreciones traqueales y la salivacin.
C. Sexo. Los machos tienen un metabolismo ligeramente ms alto que las
hembras, por lo que necesitan una dosis anestsica ligeramente superior. Las
hormonas sexuales parecen tener influencia sobre la recuperacin de la anestesia
especialmente si se usa barbitricos o fenotizinas.
D. Edad. Los animales recin nacidos tienen un ndice metablico bajo. Con la
pubertad llega al mximo y luego va descendiendo con la edad. Los muy jvenes
y los viejos son ms sensibles a la accin depresora de los anestsicos por su
bajo metabolismo y su relativamente bajo sistema enzimtico de detoxificacin.
Los animales jvenes necesitan una dosis de anestsico relativamente mayor.
Los barbitricos no deben emplearse en animales menores de 2 meses porque su
funcin heptica est inmadura.
E. Enfermedades y tratamientos mdicos y quirrgicos anteriores. Hay que
hacer una historia clnica lo ms completa posible. Hay que preguntar por
enfermedades cardiocirculatorias, respiratorias, renales, hepticas, hemticas, del
sistema nervioso, endocrinas o gastrointestinales. Prestar especial atencin a los
protocolos anestsicos empleados anteriormente. Cmo fue la recuperacin?
UNA PUNO
Cmo fue el procedimiento anestsico? Se present alguna emergencia? Qu

se hizo para solucionarla?
F. Preguntar si el animal mostr signos de enfermedad en las ltimas 24
horas: anorexia, tos, estornudo, vmito, diarrea. Preguntar si se han observado
en algn momento contusiones o hemorragias, sncopes, ataques epilpticos,
dificultad en la defecacin o en la miccin. Cundo enferm el animal por ltima
vez? Se ha recuperado completamente?
G. Preguntar sobre la tolerancia al ejercicio. Hace actividad fsica diariamente
el animal? Preguntar si hay disnea o fatiga, que pueden indicar problemas
cardiorrespiratorios.
H.
Tratamiento:
con
frmacos
(corticoides,
insulina,
anticonvulsivantes,
antibiticos) o exposicin a insecticidas (antiparasitarios externos) u otras

sustancias, que pueden alterar el efecto de los anestsicos.
I. Historia de alergia o de reacciones anormales a algn frmaco. Prestar
especial atencin a las transfusiones sanguneas.
J. Estado de las vacunaciones y desparasitaciones. Estas pueden interferir en
la accin farmacolgica de algunos anestsicos como en el uso de sedantes y
tranquilizantes, dentro de ellos se menciona a la acepromazina y la xilacina.
K. Estado reproductivo. Preguntar si el animal est castrado. En las hembras,
Cundo fue el ltimo celo? Puede estar preada? Los animales en celo tienen
tiempos de hemorragia superiores dentro del proceso quirrgico.
L. Si ha comido o bebido recientemente. Predispone a neumona por
aspiracin, especialmente cuando se hace sedacin profunda en el animal.
UNA PUNO
2. EXPLORACIN FSICA:
Buscamos sobre todo enfermedades que puedan afectar a los sistemas
cardiovascular o respiratorio. Virtualmente todos los anestsicos deprimen las
funciones cardiorrespiratorias, por lo que conocer si existen alteraciones
preexistentes en estos sistemas y su capacidad de adaptacin ante esos cambios
es fundamental para evaluar y elegir el protocolo anestsico adecuado, as como
prever las complicaciones que pueden aparecer. Durante la anestesia es
primordial asegurar la oxigenacin de los tejidos a fin de producir lesin tisular.
Tambin hay que estudiar las funciones heptica y renal, ya que estos rganos se
encargan de metabolizar y excretar la mayora de los frmacos anestsicos. Si no
funcionan bien, pueden aparecer problemas por sobredosificacin relativa.
La exploracin fsica comienza con la resea. Ya hemos hablado de la raza, sexo,
edad y del estado reproductivo. Tambin es importante registrar el peso del
animal, no slo para calcular las dosis de los frmacos que emplearemos, sino
para determinar si se encuentra en su normopeso o no.
Temperamento y nivel de actividad. Si es agresivo, el animal puede no sedarse
adecuadamente slo con una fenotiazina, por lo que puede ser necesario
emplear, adems, un narctico. Tambin puede dificultar coger una va y exigir un
grado de sedacin alto para poder manejarlo con seguridad; y la exploracin de
los sistemas orgnicos, que esta se debe realizar de forma sistemtica.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Debe primar el bienestar del paciente sobre criterios econmicos. No obstante, el
propietario, que tiene la ltima palabra sobre el dinero que quiere gastarse, puede
limitar el nmero de pruebas que podremos realizar. En estas ocasiones debemos
informarle de por qu es importante realizarlas y qu buscamos. Un ejemplo
extremo: es ms barato pagar un perfil heptico y decidir no intervenir a un animal
diagnosticada de piometra que una neumovagina en la que el animal termina
muriendo al haber decidido finalmente intervenir al animal aunque desconocamos
UNA PUNO
los valores de esa prueba. No hay reglas sobre las pruebas aconsejables, pero es
importante estar muy familiarizado con las pruebas sanguneas y relacionarlas en
funcin al grado de riesgo anestsico.
El electrocardiograma se estudia en animales con historia de enfermedad
cardiaca o traumatismo torcico, alteraciones electrolticas, geritricos o que
presenten auscultacin o pulso anormales.
Las radiografas de trax y/o abdomen se aconsejan en animales que hayan
sufrido traumatismos o en animales viejos en los que se sospeche alguna
enfermedad. Radiografas torcicas en animales en los que se sospeche
enfermedad pulmonar o cardiaca. Radiografas de trax buscando metstasis en
pacientes oncolgicos, asimismo las ecografas de preferencia son empleadas
para evaluar el hgado, los riones y el corazn.
La gasometra arterial no es una tcnica de rutina. Es muy interesante en
pacientes de alto riesgo. Informa sobre la funcin respiratoria. Informa si el
paciente est captando O2 y si lo lleva a los tejidos y cul es la eficiencia de los
pulmones eliminando CO2.
4. CLASIFICACIN DEL RIESGO ANESTSICO
Ahora ya tenemos una idea del estado del paciente y de las enfermedades que
padece. El siguiente paso es emitir un pronstico sobre su estado. En este
sentido, la Sociedad Americana de Anestesilogos, la ASA, elabor una
clasificacin sobre el estado preanestsico del paciente, clasificacin que es la
que se acepta ms comnmente.
Esta clasificacin nos informa sobre la probabilidad de que ocurran emergencias
durante la anestesia. El riesgo anestsico no es lo mismo que el riesgo quirrgico,
que es un concepto ms amplio. El riesgo quirrgico sopesa el beneficio de la
ciruga frente a los problemas que puede provocar; tambin considera lo invasivo
que es el procedimiento, las complicaciones potenciales y la calidad de vida del
paciente con y sin el procedimiento aconsejado. Por ejemplo: una vaca de 9 aos
UNA PUNO
con insuficiencia cardiaca compensada al que se le va a hacer una limpieza de

tero tiene un ASA III y un riesgo quirrgico mnimo. Si lo que vamos a hacer es
resolver una fractura a nivel de fmur, entonces el riesgo quirrgico es mayor,
pero el ASA es el mismo.
Hay cinco grupos de ASA, del I al V.
-
ASA I. Paciente sano. Ej.: Estenosis mamaria, orquidectoma, radiografa de

displasia de cadera.
ASA II. Patologa local o enfermedad sistmica ligera sin limitacin funcional.
Ej.: fracturas y hernias no complicadas, rumenotomia, abominopexia.
ASA III. Enfermedad sistmica moderada- severa con limitacin funcional

definida. Anemia, anorexia, deshidratacin moderada, enfermedad renal o
cardiaca no complicadas, fiebre moderada, insuficiencia heptica.
ASA IV. Enfermedad sistmica grave que constituye una amenaza para la
vida. Ej.: deshidratacin severa, shock, anemia, uremia o toxemia, fiebre alta,
enfermedad cardiaca descompensada.
ASA V. Paciente moribundo, que previsiblemente no sobrevivir ms de 24

horas, con ciruga o sin ella. Ej.: enfermedad en fase terminal, shock grave,
traumatismo craneoenceflico grave, embolia pulmonar, traumatismo muy
grave.
Para indicar casos urgentes se aade la letra E. Ej.: ASA III-E a los pacientes
peditricos o geritricos se suma 1
Esta clasificacin puede estar sometida a una interpretacin personal, ya que dos
anestesistas pueden clasificar a un mismo caso en dos grupos diferentes. Muchos
estudios indican su validez y utilidad.
UNA PUNO
II. LAPAROTOMA Y ALTERACIONES ABDOMINALES DEL BOVINO

MANIOBRAS CLNICAS PARA DECIDIR LA LAPAROTOMA
EXPLORATORIA EN EL BOVINO
La laparotoma exploratoria en el bovino es una tcnica quirrgica sencilla,
econmica, rpida y segura para llegar a un diagnstico y/o tratamiento de
algunas alteraciones del abdomen bovino, ms aun teniendo en cuenta que por
los valores econmicos de los bovinos y tambin por los lugares en que se
encuentran no es muchas veces fcil llegar a ellos con gran aparatologa
(Aparatos de Rayos X, endoscopios, etc.).
Antes de decidir esta ciruga el clnico debe seguir ciertos pasos semiolgicos para
tratar de llegar al diagnstico presuntivo que justifique la intervencin. Adems del
control semiolgico de rutina (temperatura, ritmo cardaco, ritmo respiratorio,
auscultacin y palpacin abdominal, etc.) se debe prestar atencin a los aspectos
que se detallan a continuacin.
2.1.
Nos
Historia clnica
indica
la
historia
clnica
un
trastorno
abdominal
solucionable
quirrgicamente? Esta pregunta es muy importante ya que si la misma nos hace

presumir una historia oscura de por ejemplo leucosis bovina enzotica, debemos
agotar nuestros mtodos complementarios (serologa), ya que en este caso
estara contraindicada una ciruga. Evaluar el perfil abdominal Toda distensin
abdominal produce un perfil caracterstico (Fig. 1). Esta alteracin de la forma del
abdomen bovino se debe evaluar mediante una inspeccin posterior. Las distintas
formas pueden sugerir lo siguiente:
1) El perfil abdominal normal es simtrico, recto o hundido en la mitad dorsal y
algo distendido en la mitad ventral.
2) Flanco izquierdo levemente distendido en la mitad dorsal: retculoperitonitis
traumtica.
3) Flanco izquierdo muy distendido: timpanismo gaseoso.
UNA PUNO
4) Distensin de toda la mitad izquierda: timpanismo espumoso.

5) Distensin de toda la mitad izquierda y la parte ventral derecha: indigestin
vagal anterior.
6) Distensin de la parte ventral derecha: indigestin vagal posterior.
7) Gran distensin simtrica de las partes ventrales (abdomen en forma de pera):
hidropesa-intensa ascitis.
8) Distensin simtrica leve de todo el abdomen: leo paraltico-peritonitis aguda
difusa.
9) Distensin de la parte dorsal derecha: desviacin abomasal derecha-impaccin
de ciego.
10) Distensin de las partes ventral izquierda y dorsal derecha: torsin de rumen.
11) Distensin de la parte ventral izquierda: desviacin abomasal izquierda.
Durante la observacin del perfil abdominal debemos descartar las deformaciones

seudoabdominales
provocadas
por
diversas
tumefacciones
subcutneas
(enfisema, colectas lquidas, etc.).
Figura. 1. Perfiles abdominales del bovino (visto de atrs)
10
UNA PUNO
2.2.
Caractersticas de la materia fecal
Las diversas caractersticas de la materia fecal nos pueden orientar a diversas

patologas del aparato digestivo y tambin de otros rganos. Se debe evaluar la
cantidad, consistencia, color, olor, grado de digestin de los alimentos y la
presencia de sustancias propias del organismo (sangre, moco) y sustancias
ajenas al organismo (parsitos).
Las distintas caractersticas de la materia fecal puede sugerir: Heces en forma de boiga: leo paraltico.
Tapn mucoso: torsin intestinal temprana (Signo del brazo positivo).
Poco moco sanguinolento: torsin intestinal de 24-48 hs (Signo del brazo positivo).
- Heces semejantes al barro: desviacin abomasal derecha con torsin-timpacin
de ciego con torsin.
- Heces pastosas, muy desmenuzadas, con brillo: desviacin abomasal izquierda
indigestin vagal.
- Heces muy oscuras, con moco y melenas (alquitranadas): lceras sangrantes de
abomaso.
- Presencia de fibras vegetales mal rumiadas: retculoperitonitis traumtica.
- Heces color gris-amarillentas con fuerte olor cido: Indigestin con acidosis.
2.3.
Tacto rectal
Mediante el tacto rectal podemos realizar una palpacin minuciosa de todo el

abdomen
posterior
siendo
una
extraordinaria
ayuda
diagnstica
para
complementar con otros hallazgos y decidir o no una laparotoma.
Haciendo referencia a la Fig. 2 y a travs de esta maniobra podemos explorar lo

siguiente:
1) En un abdomen normal se pueden palpar bastante bien los 2/3 superiores del
abdomen posterior de una vaca (variando segn su tamao y el largo de brazo del
clnico).
11
UNA PUNO
2) En un rumen en forma de L, se puede palpar la unin del saco dorsal con el

saco ventral deformado lo que nos puede sugerir una indigestin vagal anterior.
3) Una torsin o intususcepcin intestinal se palpa como una masa dura de 7-15
cm de dimetro, que segn su ubicacin algunas veces no se llega a tocar, pero
en este caso 2 ayudantes procedern con una tabla a elevar el abdomen para
tratar de acercar los intestinos a la mano del clnico.
4) La torsin mesentrica se palpa como un racimo de asas intestinales
distendidas por gas, con un cordn fibroso que las rodea en su parte ventral
(semejante a un ramo de flores atado en sus tallos)
5) Torsin de ciego: se palpa en el cuadrante superior derecho una vscera
distendida con gas cuyo eje mayor es horizontal. Cuando no est muy timpanizado
se lo puede desplazar.
6) Desviacin abomasal derecha: se palpa en el cuadrante superior derecho una
vscera muy tensa, distendida con gas cuyo eje mayor es vertical.
7) Impaccin abomasal por lo general por indigestin vagal posterior: se palpa en
el cuadrante inferior derecho la parte dorsal del abomaso, duro y pastoso,
semejante al rumen en forma L pero se puede palpar la separacin existente entre
rumen y abomaso.
8) Desviacin abomasal izquierda: excepcionalmente se puede palpar en el
cuadrante superior izquierdo, entre el rumen y la pared abdominal izquierda, una
bolsa tensa con gas que corresponde a parte de la curvatura mayor del abomaso
desviado. Ms comn es palpar el saco dorsal del rumen ms angosto que lo
normal.
9) Hidropesa de las membranas fetales, presenta a la palpacin un tero de gran
tamao que ocupa gran parte del abdomen, pudindose palpar en el hidroamnios
el feto y los placentomas, pero difcilmente los cuernos uterinos. Mientras que en
el hidroalantoides por lo general se palpan los cuernos muy distendidos sin
poderse palpar el feto y los placentomas.
10) Palpacin del rin derecho.
11) Palpacin de ganglios linfticos.
12
UNA PUNO
12) Palpacin de vejiga y urteres.

13) Palpacin de fibrina: peritonitis posterior o peritonitis aguda difusa, en ste
caso el recto se siente como un tubo rgido y frgil que no permite desplazar el
brazo.
14) Torsin uterina: se palpa el cuello uterino muy tirante y con torsin derecha o
izquierda.
2.4.
Manifestacin de dolor abdominal
Coceo de vientre y actitudes posturales como estiramiento del cuerpo indican

distensin aguda de vsceras huecas (clico).
Figura. 2 Hallazgos por tracto rectal en el bovino

13
UNA PUNO
La posicin de falsa xifosis indica dolor abdominal subagudo, preferentemente

ventral. Los quejidos espontneos, o provocados por maniobras semiolgicas
sugieren:
Dolor torcico: Enfisema pulmonar grave, neumona grave, pericarditis

traumtica, pseudopericarditis, hidropericardio o pleuritis.
Dolor abdominal:
Peritonitis aguda local o difusa, peritonitis crnica.
Vscera u rgano distendido: rumen, abomaso, omaso, hepatomegalia,

esplenomegalia, obstruccin intestinal aguda.
Dolor grave en la va gnitourinaria: vaginitis, vulvitis o urolitiasis. Lquido

peritoneal y hemograma
Lquido peritoneal sanguinolento y leucograma desviado a la izquierda sugieren

peritonitis incipiente por torsin intestinal.
Lquido peritoneal amarillento, con fibrina, olor ptrido puede sugerir peritonitis de
ms de 48 horas circunscripta o difusa de distintos orgenes, sobre todo si est
acompaado de leucocitosis con neutroflia. Normocitosis con eosinoflia sugiere
peritonitis crnica.
3. ENFERMEDADES ABDOMINALES DEL BOVINO EN LAS QUE EST

INDICADA LA LAPAROTOMA COMO MTODO TERAPUTICO
3.1. Desplazamiento abomasal izquierdo Esta alteracin suele ser comn en el
postparto. Presenta un perfil abdominal levemente aumentado en el lado izquierdo
y la parte ventral. Las heces son pastosas, muy desmenuzadas y con brillo. El
animal presenta una posicin antilgica de falsa xifosis. Es muy caracterstica una
zona ubicada sobre las costillas izquierdas 9 a 12, en su tercio dorsal, lugar que
a la percusin y auscultacin combinadas, presenta un sonido claro y alto (ping),
14
UNA PUNO
caracterstico de las vsceras huecas con lquido en su parte inferior y aire en la

superior. El diagnstico se puede confirmar realizando una puncin en ventral de
la zona de percusin, extrayendo lquido que ser color marrn y francamente
cido. La correccin quirrgica se puede realizar mediante diversas tcnicas:
desde la fijacin abomasal por va percutnea con o sin abertura abdominal, hasta
la clsica omentopexia accediendo por flanco superior derecho. Desplazamiento
abomasal derecho con o sin torsin En este caso hay distensin abdominal del
lado derecho en la parte superior. En caso de torsin se trata de un proceso
agudo, grave y que necesita rpida intervencin quirrgica. Cuando hay torsin las
heces son semejantes al barro. Por tacto rectal se palpa la vscera distendida con
su eje mayor perpendicular. En las primeras horas puede haber clicos. En el
flanco superior derecho hay una zona con las mismas caractersticas sonoras
descritas en la desviacin abomasal izquierda (ping). El acceso quirrgico se
realiza por el flanco superior derecho, se vaca el abomaso (puede contener hasta
40 lts de lquido) y se corrige su posicin si existe torsin.
3.2. Sobrecarga abomasal (tierra, arena, fito o tricobezoarios) Se produce una

distensin crnica del abdomen de lado derecho en la parte ventral. Por palpacin
abdominal en la zona abomasal se puede percibir crepitacin nvea en el caso de
arena (preferentemente en animales jvenes). Se realiza una abomasotoma
accediendo por la zona retrocostal derecha baja.
lceras hemorrgicas
incoercibles del abomaso Materia fecal negra y signos de anemia hemorrgica

aguda. Se debe actuar rpidamente con transfusin sangunea y accediendo por
la zona retrocostal derecha baja. Se realiza una abomasotoma con eliminacin
quirrgica de la zona ulcerosa y posterior sutura.
3.3. Dilatacin de ciego con o sin torsin El perfil abdominal se presenta

agrandado del lado derecho y en la parte superior. Las heces son pastosas,
oscuras, semejante al barro y con mucho moco. Por tacto rectal se palpa el ciego
distendido con su eje mayor horizontal. Si la distensin no es muy grande se lo
15
UNA PUNO
puede desplazar. La zona de resonancia es semejante a la descrita en desviacin

abomasal derecha (ping). Cuando hay torsin existe clico en las primeras horas.
El tratamiento quirrgico es semejante a lo descripto en la desviacin abomasal
derecha.
3.4.
Torsin mesentrica
El perfil abdominal se presenta
agrandado,
preferentemente del lado derecho y en la parte superior. Puede existir el sonido

ping en el flanco superior derecho. Existe el signo del brazo positivo. Por tacto
rectal se palpan las asas intestinales distendidas y el mesenterio torcido se
percibe como un cordn envolvente, tenso y duro. El acceso quirrgico se realiza
por el flanco superior derecho y se corrige la torsin. Si existe alguna porcin
intestinal necrosada, se realiza una enterectomia.
3.5. Torsin intestinal o intususcepcin El intestino delgado puede sufrir

diversos accidentes obstructivos (intususcepcin, torsin). Son patologas agudas
que en las primeras horas producen clicos. Despus de las 24 horas disminuye o
desaparece el dolor y comienza a aumentar el perfil abdominal, preferentemente
del lado derecho. Por tacto rectal se puede palpar la torsin. Existe el signo del
brazo positivo. El acceso quirrgico se realiza por el flanco superior derecho
donde se corrige la alteracin si no hay necrosis (primeras horas). Si ya est
necrosado el intestino se realiza una enterectomia.
3.6. Fito o tricobezoarios. Si estos cuerpos extraos logran llegar al intestino

producen dolor abdominal subagudo, asas intestinales distendidas, y si no se los
puede palpar por tacto rectal son de difcil diagnstico. Si se llega al diagnstico
clnico y en caso de no responder al tratamiento mdico con vaselina lquida, se
puede realizar la ciruga en la forma descripta de la torsin intestinal.
16
UNA PUNO
3.7. Timpanismo ruminal agudo Distensin grave de rumen que no se puede

solucionar con sonda o trocar. Se debe realizar ruminotoma por el flanco
izquierdo alto.
3.8. Timpanisno ruminal crnico por papiloma reticular Los papilomas

reticulares se suelen ubicar en la zona cardial y actan como vlvula obstructiva
impidiendo la normal eliminacin de gases. Producen timpanismo postprandial y
son de difcil diagnstico clnico. Si se presume su diagnstico la mejor va de
acceso para la laparotoma es la retrocostal izquierda baja que nos dar un
acceso directo a retculo.
Si el papiloma es hallazgo de una ruminotoma alta tambin se lo puede extirpar

con tijera. Por lo general son pedunculados y la hemorragia reticular postquirrgica
no es importante.
3.9. Sobrecarga ruminal aguda por granos molidos Esta indigestin ruminal con
acidosis cursa con abdomen muy distendido en todo el lado izquierdo. La materia
fecal es color gris-amarillenta con fuerte olor a suero lcteo. Se produce
deshidratacin, taquicardia y debilidad. El lquido ruminal es gris lechoso y con pH
5 o menor. Se debe evaluar la severidad de los signos clnicos para decidir realizar
tratamiento mdico o quirrgico. En caso de decidir la ruminotoma se debe
eliminar totalmente el contenido ruminal, lavar la mucosa ruminal y colocar
bicarbonato de sodio. Un buen mtodo para eliminar grandes cantidades de
lquidos de rganos y/o de la cavidad abdominal cuando se trabaja con el animal
en pie es utilizar el vaco de la mquina de ordear. Para esto se debe utilizar un
tarro de leche de 50 lts con una tapa de doble ingreso. En un ingreso se conecta
una manguera al vaco de la mquina y en el otro ingreso una manguera gruesa
de paredes rgidas (las mismas que se utilizan para conectar las garras de ordee
a la lnea de leche), con el extremo libre, protegindolo con la palma de la mano
ingresamos al rgano que queremos vaciar de lquido.
17
UNA PUNO
3.10. Sobrecarga ruminal por agua (encharque). Se trata de una patologa

poco frecuente que se produce cuando por algn error, los bovinos quedan dos o
ms das sin tomar agua y cuando lo hacen bruscamente se desencadenan signos
de agudos de clico e incluso puede llegar a hemlisis intravascular y edema
cerebral. Si la gran cantidad de agua existente en rumen no se puede eliminar con
sonda debe realizarse una ruminotoma de urgencia con eliminacin del lquido
ruminal. Indigestin ruminal por elementos indigestibles Los bovinos son capaces
de ingerir los ms variados elementos que por lo general estn en el campo por el
desorden existente en algunos establecimientos. Ellos van desde bolsitas y
guantes de nylon, hilos plsticos utilizados para atar rollos de henos, cables finos
de alambrado elctrico, etc., tambin en algunas vacas se producen indigestiones
por ingestin de la placenta. Este tipo de indigestiones cursa con anorexia, apetito
cambiante, timpanismo leve. El diagnstico de estas alteraciones es difcil y suelen
ser detectados por ruminotoma exploratoria. La laparatoma exploratoria en este
caso se realiza por el flanco izquierdo alto con posterior ruminotoma.
3.11. Retculo peritonitis traumtica. La retculoperitonitis traumtica es una

patologa frecuente en vacas lecheras, dependiendo mucho del tipo de manejo del
establecimiento. Como caractersticas clnicas destacables se pueden mencionar:
hipogalactia brusca, leve aumento de la temperatura, posicin antilgica de falsa
xifosis, quejidos espontneos o provocados. Existen las clsicas pruebas
complementarias de diagnstico, de las cuales deben destacarse las de alta
frecuencia de aparicin que son: la del puo, del palo y del pellizco. La
laparatoma diagnstica y teraputica se realiza en el flanco izquierdo alto. Se
explora la zona reticular diafragmtica, comprobadas las adherencias y/o fibrina,
se continua con ruminotoma para explorar el retculo y extraer el cuerpo extrao.
3.12. Peritonitis aguda difusa. Esta patologa abdominal, de pronstico grave,

es poco frecuente debido al rpido y notable poder de adherencia del peritoneo
bovino. Esta enfermedad presenta un perfil abdominal simtrico, redondo y tenso.
18
UNA PUNO
Las heces son boigas duras, verde oscuras y brillantes debido al lieo paraltico.
Por tacto rectal el recto se presenta como un tubo rgido que no permite el
desplazamiento del brazo. Hay quejidos espontneos y toxemia. Por puncin
abdominal alta se puede confirmar el diagnstico por la obtencin de un lquido
purulento, ptrido con mucha fibrina. La laparatoma izquierda alta por el flanco y
el posterior lavado peritoneal es la nica posibilidad de tener alguna posibilidad de
xito en el tratamiento.
3.13. El lavado peritoneal se puede realizar con muchos litros de agua potable
tibia a la que le agregamos algn antibitico hidrosoluble. La posterior extraccin
la realizamos con el vaco de la mquina de ordear segn la tcnica explicada
anteriormente. Esto se puede realizar 2 o 3 veces.
3.14. Dilatacin ruminal crnica por indigestin vagal La indigestin vagal o

Sndrome de Hoflund es una afeccin crnica que por lo general cursa con
dilatacin ruminal crnica. Su etiologa es variada pero las ms frecuentes son las
adherencias
y/o
abscesos
reticulares
consecuentes
por
lo
general
retculoperitonitis crnicas o mal curadas. Presenta un perfil abdominal en forma

de L. Las heces son al comienzo escasas y duras y posteriormente pastosas y
muy desmenuzadas debido a la larga permanencia del alimento en los pre
estmagos. Segn el tipo de Hoflund los movimientos ruminales pueden estar muy
aumentados o ausentes. Las pruebas del puo, del palo y del pellizco pueden ser
positivas, pero en las peritonitis crnicas, estas pruebas tienden a hacerse poco
evidentes o desaparecer. Puede existir bradicardia, si es as se puede realizar la
prueba de la atropina que consiste en aplicar 50 mg de sulfato de atropina por va
subcutnea. Si despus de 15 minutos el ritmo cardaco en bradicardia aumenta
en 16% se puede sospechar un origen vagal, en caso de no modificarse, la
bradicardia tendr otro origen. La laparatoma izquierda alta y posterior
desbridamiento de las adherencias retculo- diafragmticas algunas veces da
resultado. Si nos encontramos con un absceso reticular al romperse debemos
19
UNA PUNO
aspirar su contenido y posterior lavaje peritoneal con el vaco de la mquina de

ordear como se describi anteriormente.
3.15. Torsin uterina Esta patologa si se produce antes de la fecha de parto

(raramente) cursa con clicos y por tacto rectal se puede palpar el cuello uterino
tenso y los cordones de la torsin. La historia suele ser que la vaca tiene signos de
parto pero no muestra ninguna parte del ternero. A la palpacin vaginal se
encuentra el conducto vaginal-uterino con torsin izquierda o derecha y que el
clnico puede penetrar siguiendo el espiral de la misma con el brazo. Si las
maniobras clnicas correctoras fracasan se debe realizar una laparatoma
izquierda en el tercio superior que permita slo la entrada del brazo del cirujano,
ya que de este modo se suele corregir la torsin y luego se realiza el parto normal.
Si por alguna causa no se puede realizar de esta forma el parto, se aumenta el
tamao de la incisin para realizar la cesrea por el flanco izquierdo.
III.
MANEJO DEL ANIMAL QUIRRGICO
a. Sujecin y Volteo
Los elementos vinculados a la sujecin y volteo del animal son: para la cabeza,
bozal de soga y pinza mocheta; soga o lazo largo, para la realizacin de mtodos
de volteo fsico; juego de 4 sogas o lazos ms cortos para la sujecin y fijacin de
los miembros.
El trmino volteo hace referencia a la prdida forzada de la estacin haciendo
adoptar al animal un decbito determinado. El volteo puede clasificarse como
farmacolgico, fsico o combinado.
b. Sujecin de la cabeza.
Se usa una soga en forma de bozal, en volviendo el cuello y la boca, permite un
manejo adecuado del animal.
20
UNA PUNO
21
UNA PUNO
c. Sujecin de la cabeza con mocheta.

Se sujeta la cabeza con el mtodo anterior, luego se procede a la sujecin con la
mocheta, con la que se presiona la nariz, es decir el tabique nasal, el cual causa
dolor y de esa forma el animal se queda quieto.
22
UNA PUNO
d. Anillo nasal.
Se usa en animales de difcil control, como en el caso de toros, el anillo se coloca
perforando el tabique nasal, sin que este dae el cartlago nasal.
23
UNA PUNO
e. Sujecin de los miembros posteriores.

Cuando se realiza la evaluacin clnica y el examen fsico, algunos animales
suelen patear y causar dao al mdicos, por lo tanto es necesario hacer una
sujecin rpida de sus miembros usando sogas para trabar los miembros
posteriores en forma de ocho y en forma simple.
24
UNA PUNO
f. Sujecin en brete.
Es la mejor forma de sujetar a los animales sin necesidad de derribarlos, siendo
un brete una jaula de madera o de metal en forma de cajn o de manera de
compuerta, la puerta delantera sujeta el cuello del animal entre dos barras, y no
permite que este se nueva con libertad, se utiliza para manipulacin de los
animales en tratamientos y en casos de intervenciones quirrgicas con el animal
en pie.
25
UNA PUNO
g. Derribo de los vacunos.

En bovinos el decbito que adopta el animal mediante los mtodos de volteo es el
lateral. A continuacin se describen dos mtodos fsicos cuyo fundamento es la
compresin que realizan a nivel lumbar, zona altamente sensible para el bovino.
En ambos mtodos se necesita de tres operarios para su ejecucin. En ambos
mtodos de volteo la sujecin de la cabeza del animal es similar. Es importante
evitar el uso de lazos, muy comnmente utilizados en el campo, ya que es
frecuente la ocurrencia de principios de asfixia por el tironeamiento producido por
el animal y/o los operarios. La indicacin es la utilizacin de un bozal de soga
improvisar un bozal a partir de un lazo.
Una vez realizada la sujecin de la cabeza, se contina con el armado del mtodo
de volteo.
Mtodo de volteo alemn o de Rueff
Con una soga larga de 8 a 10 m, se coloca un lazo a nivel de la base del cuello,
con la argolla ubicada en el dorso del animal, y luego se arman dos
mediobozales, el primero a nivel caudal de las escpulas y el segundo por delante
de las tuberosidades coxales. Debe tenerse en cuenta que los bozales queden
ubicados del mismo lado para que la lnea de tensin quede alineada. Dos
operarios tiran de la lnea de volteo mientras que el tercero maneja la soga de la
cabeza. Este mtodo es til en animales indciles ya que puede armarse sin
necesidad de acercamiento al animal. Al tener una nica lnea de tensin la fuerza
ejercida por los operarios a nivel lumbar es alta. No puede manejarse el lado del
decbito durante el volteo. La principal desventaja del mtodo es que comprime el
pene en el macho y la ubre en la hembra.
26
UNA PUNO
27
UNA PUNO
Mtodo de derribo italiano
Se improvisa un bozal con una soga a nivel de la cabeza del animal. Una soga
larga de 8 a 10 m, se divide a la mitad recogiendo cada operador una mitad. Se
coloca la mitad de la soga en la porcin dorsal de la base del cuello. Cada
operario cruza su porcin de soga por debajo de los miembros anteriores
pasndosela al otro operador. Luego se cruzan ambas porciones de la soga a
nivel de la zona lumbar. Y por ltimo cada operario pasa su porcin de soga por la
cara medial del miembro de su lado. De esta forma la lnea de tensin se divide
en dos y cada operario tira de uno de los cabos mientras que el tercero maneja la
soga de la cabeza. Este mtodo es til en animales dciles ya que para armarse
es imprescindible el acercamiento al animal. Al tener una bifurcacin de la lnea
de tensin la fuerza ejercida por los operarios debe ser alta para lograr el volteo.
No puede manejarse el lado del decbito durante el volteo. La principal ventaja
del mtodo es que no comprime el pene en el macho y la ubre en la hembra.
28
UNA PUNO
Complicaciones del decbito lateral
La anatoma del bovino observa aproximadamente una relacin entre la masa

pulmonar y la masa visceral de 30:70. Es por esto que cuando se fuerza al animal
a adoptar un decbito lateral, la accin de la gravedad deja de influenciar la
disposicin de la masa visceral y las mismas se expanden hacia craneal y caudal.
29
UNA PUNO
La compresin ejercida por la masa visceral sobre la superficie del diafragma

restringe la amplitud de los movimientos ventilatorios. La respiracin que
normalmente en esta especie es costo-abdominal tiende a tornarse costal.
En el caso de cirugas programadas, un ayuno slido de 48-72 hs y uno lquido de
24 hs sern las indicaciones previas a fin de disminuir el grado de replecin de la
masa visceral y as evitar la compresin diafragmtica.
En el caso de cirugas de urgencia, en las que no se pudo cumplir con el ayuno,

contina el proceso de fermentacin ruminal con formacin de gases. Como ante
el decbito lateral, se inhibe el reflejo de la eructacin, se acumula gas en rumen
complicando el cuadro de compresin diafragmtica. En este caso, est indicada
una ruminocentesis o trocarizacin para eliminar la acumulacin de gas. El trocar
es una lanceta con una camisa cuya seccin es de alrededor de 1 cm. La camisa,
en su base, tiene 2 orificios o anillas para la fijacin en la pared abdominal.
El decbito lateral puede generar traumas a nivel del nervio radial en el miembro
anterior ya que este nervio cruza por la cara lateral del hmero. Los signo de la
parlisis del nervio radia son la incapacidad en la extensin del carpo y los dedos
(deambulacin con mano en bola). Para la proteccin del nervio radial cuando se
30
UNA PUNO
fuerza al bovino a adoptar el decbito lateral durante el acto quirrgico, se debe

contar con una cmara de auto inflada o un pedazo de espuma de goma de alto
impacto de quince centmetros de espesor.
31
UNA PUNO
IV.
ELECCIN DE LA ZONA PARA LA CIRUGA
En general, las zonas de los establecimientos donde se encuentran las

instalaciones de manejo de los bovinos (corrales de aparte, manga, casilla de
operaciones, cepo) carecen de cobertura vegetal. Por lo tanto es de alta
relevancia que luego de voltear al animal, se lo ubique de espaldas a la direccin
del viento a fin que el campo quirrgico quede protegido de las partculas que
pueda arrastrar el viento. Las paredes de la manga y la casilla de operaciones, a
su vez, pueden reparar la accin del viento. Tambin puede regarse la zona
previamente con la prevencin de no formar lodo, a fin de disminuir el arrastre de
partculas. Las zonas empastadas sern de primera eleccin no slo en relacin a
la disminucin de las probabilidades de contaminacin del campo quirrgico sino
tambin en relacin a los traumas que sufre el animal cuando adopta el decbito.
La pendiente del terreno evitar la acumulacin de soluciones de lavado o
irrigacin y lquido propios del animal (lquidos fetales en el caso de una operacin
cesrea).
La integridad y la distancia de los postes donde se fijar al animal una vez que
adopt el decbito debern ser contempladas y relacionadas con la cantidad y
longitud de las sogas de fijacin disponibles. En verano se tratara de buscar
lugares con sombra, ya que a veces las cirugas son muy largas y agotadoras
tanto para el cirujano como para el animal, pero no se debe elegir un lugar debajo
de un rbol por la posibilidad de caigan hojas en el campo quirrgico, sino que el
lugar elegido ser donde se vaya a encontrar el cono de sombra en la ltima parte
de la ciruga. Tambin es importante seleccionar un lugar que tenga un pequeo
declive, para que los lquidos que el animal libera, no se acumulen cerca del
paciente y se forme barro, esto tambin servir de ayuda para evitar la
compresin del diafragma por la masa abdominal.
32
UNA PUNO
V.
REDUCCIN DE LA CARGA BACTERIANA EN CIRUGA
Uno de los pilares fundamentales de la disciplina quirrgica es la asepsia que se

define como la ausencia de materia sptica, es decir la falta absoluta de
grmenes. Esta condicin nicamente puede lograrse en cirugas realizadas en
quirfano. En cirugas realizadas a campo las condiciones del ambiente no
pueden controlarse totalmente. Es por esto que el conjunto de maniobras o
procedimientos que tendern evitar la contaminacin del instrumental, del campo
quirrgico o de la herida tendr como objetivo reducir la carga bacteriana a su
mnima expresin. Esto no implica que se acepte la realizacin de una incompleta
preparacin del campo quirrgico.
La disciplina quirrgica aplicada tanto en un quirfano como a campo es la

misma, es de utilidad como vestimenta para el operador el uso de mameluco de
grafa que permitir el manejo, revisacin, sujecin, volteo y rasurado del animal.
Bajo el mameluco, el cirujano puede estar vestido de ambo, as luego de realizar
las maniobras de preparacin del animal, realiza las maniobras de reduccin
carga bacteriana y preparacin de lencera e instrumental con ropa limpia.
Preparacin de insumos
La lencera a utilizar en cirugas a campo debe estar esterilizada y acondicionada
en forma tal que el operador pueda manejarla sin contaminarla durante la
preparacin de la ciruga. La dimensin de los paos de campo debe ser capaz
de tapar al paciente en su totalidad, es por esto que la dimensin de ellos es de
aproximadamente 1,5 m de lado. Es frecuente, principalmente en cirugas
realizadas con el animal en estacin, el uso de campos fenestrados para superar
la dificultad de su colocacin y fijacin con pinzas de primer campo. Los campos
operatorios de campo pueden ser confeccionados en tela y reutilizarlos, o ser de
friselina o nylon y descartarlos al final de la ciruga.
33
UNA PUNO
Los campos operatorios utilizados en campo, las gasas o compresas, el camisoln

y los guantes pueden acondicionarse en recipientes hermticos por separado,
rotulando las tapas de los recipientes segn su contenido.
La forma de esterilizacin que usualmente se utiliza es el trioximetileno que es un

polmero del formaldehdo que se denomina formalina (de color blanco), que en
contacto con el aire desprende vapores secos de formol; a mayor temperatura,
mayor desprendimiento. Se colocan en el interior del recipiente a utilizar (caja,
tambor, sobre, etc.) junto al material a esterilizar y se le cierra hermticamente.
Las pastillas deben contenerse en pequeos recipientes plsticos con fenestras o
envolverse en varias capas de gasa a fin de permitir la salida de los vapores. El
nmero de pastillas que se coloca vara de acuerdo al tamao del recipiente y a la
cantidad de elementos a esterilizar. A temperatura ambiente se produce la
esterilizacin en 36 horas mientras que a 60 C en solamente 2 horas. Es
necesario que todo el material a esterilizar sea lavado con agua y jabn y secado.
No debe quedar sustancia orgnica adherida ya que en ese lugar la esterilidad no
existir. Su principal desventaja es que posee propiedades cancergenas.
Adems de la caja de instrumental, debe prepararse una caja con material
complementario. Esta caja tambin debe ser esterilizada con formalina. Los
elementos que conforman la caja complementaria son:
Un frasco de lidocana al 2 %.
Jeringas de 60 ml y 2 de 20 ml.
Agujas 50-12 y 120-12. Con estos elementos, el cirujano puede realizar una
anestesia infiltrativa local sin aumentar la carga bacteriana en el campo
quirrgico.
Un frasco de xilacina al 2 %. 2 jeringas de 5ml. Agujas 40-12. Con estos
elementos en el caso de una operacin cesrea, puede aplicarse una dosis de
xilacina como tranquilizante va endovenosa en la vena torcica externa
(mamaria) una vez realizada la extraccin del ternero. Este mtodo es de
34
UNA PUNO
utilidad en operaciones con ternero vivo, a fin de evitar la depresin del feto y
facilitar las maniobras de sntesis del cirujano.
Pinzas de peso (x 6 unidades). Estas pinzas pueden ser confeccionadas con
plomadas de pesca de 100-150 g adosadas con una hebra de nylon 50 a un
conector tipo cocodrilo de uso en electricidad (Figura 1). La funcin de estas
pinzas es evitar las voladuras de los campos de primer campo por la accin
del viento.
35
UNA PUNO
Como mesa de instrumental puede utilizarse una mesa de patas plegadizas a fin
de facilitar su transporte.
Abastecimiento de agua limpia: hay que contar con dos bidones de 10 litros de
agua corriente. Es comn encontrar al paciente a intervenir en zonas de corrales
de aparte que carecen de bebederos de donde extraer agua. A su vez, muchas
veces por falta de viento, el molino no se encuentra funcionando, y se debe
recurrir al agua estancada del tanque cuya calidad es deficiente debido al alto
contenido de microorganismos. Como en muchos casos no hay posibilidades de
llevar al animal a una zona empastada, se debe contar con una lona (de 1,5 X 1,5
m) a fin de colocar sobre el piso una vez que el animal adopt el decbito.
La premisa para la realizacin de una correcta intervencin quirrgica a campo es

que el operador no puede dejar librado al azar ningn detalle, ni suponer que
determinados insumos sern encontrados indefectiblemente en el establecimiento
a visitar.
VI.
FACTORES RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO

QUIRRGICO
Estos factores pueden ser agrupados en tres categoras (pre- operatorio,

operatorio y post-operatorio) en relacin al momento de la ciruga:
Pre-operatorios:
Tiempo de internacin pre-quirrgico. Diferentes estudios mostraron
que la tasa de infeccin de herida quirrgica aumenta con el tiempo de
internacin pre-operatorio. En uno de ellos la tasa se elev desde un 6% para 1
da, hasta 14,7% para 21 das o ms de permanencia prequirrgica. Cruse y
Colabs detectaron un aumento progresivo en la infeccin de herida cuando
compararon un tiempo de internacin de 1 da, 1 semana y 2 o ms semanas,
hallando tasas de 1,2%, 2,1% y 3,4%, respectivamente. Esto podra deberse en
parte a un aumento progresivo en la colonizacin del paciente por grmenes.
36
UNA PUNO
Rasurado. Dos factores relacionan al rasurado con la infeccin de herida

quirrgica. Uno de ellos es la tcnica de rasurado. Un estudio analizando
este aspecto, detect que la tasa de infeccin de herida limpia fue de 0.5%
cuando se utiliz hoja de afeitar, 1.5% cuando se emple mquina elctrica
y 20.8% cuando no se realiz rasurado. El otro factor es el momento del
rasurado. En un trabajo utilizando rasurado con hoja de afeitar, la tasa de
infeccin fue del 2,1% cuando el rasurado se realiz justo antes de la
ciruga, del 1,2% cuando se hizo dentro de las 24h y del 20% cuando no se
realiz en rasurado. Una explicacin para estas observaciones es que el
rasurado realizado con hoja de afeitar y con ms de 12 h previas a la
ciruga, puede mnimamente deteriorar la integridad de la barrera natural no
favoreciendo la penetracin y proliferacin de la flora residente y la
colonizacin por flora exgena.
Operatorios:
Horario de la ciruga. A pesar de existir evidencias conflictivas con
respecto a este dato, dos estudios demostraron un incremento significativo en el
riesgo de infeccin de herida cuando se compararon las cirugas realizadas por
la maana con respecto a las realizadas por la tarde o noche, tanto para el total
de cirugas, como para las cirugas con herida limpia y limpia- contaminada.
Urgencia del procedimiento. Si bien esta variable aparece como un
factor de riesgo en los estudios univariados, su asociacin se vuelve
insignificante cuando se ajustan otras variables a travs de estudios de
regresin logstica mltiple.
Tcnica quirrgica. Aunque existe consenso en que la realizacin de un
adecuado procedimiento quirrgico disminuye el riesgo de infeccin de
herida, no se disponen de estudios que avalen esta apreciacin. Un modo
indirecto de evaluarla consiste en el anlisis de la tasa de infeccin de
herida quirrgica en relacin con la experiencia del cirujano.
Tiempo quirrgico. Distintos estudios han identificado al tiempo
37
UNA PUNO
quirrgico como un variable independiente asociada con el riesgo de

infeccin de herida. Si bien originalmente se utiliz un valor de corte de 2 h
para discriminar la poblacin con mayor riesgo de infeccin, el empleo de
una tabla de tiempos quirrgicos percentilados para cada procedimiento,
permite
evaluar
con
mayor
precisin
el peso
de
esta
variable,
establecindose como factor de riesgo cuando se supera el percentilo 75

(tiempo T). El mayor tiempo quirrgico podra influenciar negativamente en
el riesgo de infeccin a travs de diferentes factores, entre ellos un mayor
tiempo de exposicin de la herida, un mayor traumatismo de los tejidos y
mayores dificultades tcnicas. Pese a esto un estudio no pudo demostrar
correlacin entre el tiempo quirrgico y la tasa de colonizacin de la herida
operatoria.
Electrobistur. Si bien el empleo de electrobistur ha sido identificado
como un factor de riesgo en dos estudios, es necesario la realizacin de trabajos
especficos dirigidos a evaluar si esta observacin no depende en parte de la
curva de aprendizaje.
Drenajes quirrgicos. Existen datos conflictivos sobre la importancia de
los drenajes como factores de riesgo de infeccin. A pesar de esto un estudio
detect que los drenajes abiertos colocados en heridas limpias (cardacas,
ortopdicas, neurolgicas) constituan un factor de riesgo independiente, no as
los drenajes cerrados.
Post-operatorios:
Tipo de curacin. El empleo en la curacin de las heridas quirrgicas de
cintas adhesivas elsticas no estriles, ha sido relacionado con el desarrollo de
infeccin por Rhizopus spp. Un estudio mostr que la tasa de infeccin de herida
quirrgica variaba de 1,5% cuando la curacin se realizaba con apsitos
comunes a 2,3% cuando se empleaban apsitos plsticos adhesivos. Pese a
esto no existen evidencias definitivas que permitan concluir que la utilizacin de
un tipo de material en especial en la curacin de las heridas aumente o
38
UNA PUNO
disminuya el riesgo de infeccin.

VII.
MEDIDAS DE PREVENCIN DE LAS INFECCIONES QUIRRGICAS
Distintas estrategias pueden ser implementadas con el propsito de reducir el

riesgo de infeccin asociada a herida quirrgica. Si bien la mayora de ellas ha
demostrado ser efectiva, la eficacia debera ser evaluada a partir del concepto
del costo-beneficio.
Pre-operatorios:
Reduccin del tiempo de internacin pre-quirrgico. Teniendo en
cuenta que este factor incide negativamente en el riesgo de infeccin, la
correccin de las condiciones mrbidas del paciente debera realizarse previo a
su internacin.
Tratamiento de las enfermedades subyacentes. El control previo de
las condiciones co-mrbidas, incluyendo el tratamiento de focos infecciosos
activos, permite la realizacin de procedimientos quirrgicos complejos en
pacientes de riesgo, disminuyendo la posibilidad de infeccin post-operatoria al
influenciar positivamente otras variables (tiempo quirrgico, bacteriemia).
Rasurado. Si bien en lo posible debera evitarse la realizacin de
rasurado pre-operatorio, cuando se decida llevarlo a cabo debera hacerse
sin hoja de afeitar e inmediatamente antes de la ciruga.
Baos pre-operatorios: Ver lavado de manos y preparacin prequirrgica de la piel.
Profilaxis antibitica. Teniendo en cuenta que a pesar de una rigurosa
tcnica asptica, existe la posibilidad de contaminacin, se han desarrollado
diferentes estrategias dirigidas a disminuir las tasas de infeccin de herida
quirrgicas a travs del empleo de antibiticos profilcticos. Si bien los estudios
iniciales no pudieron demostrar la utilidad del empleo de antimicrobianos en la
reduccin del riesgo de infeccin de herida, stos eran administrados con
posterioridad a la realizacin de la incisin quirrgica. Un estudio realizado en un
39
UNA PUNO
modelo animal pudo determinar que los antimicrobianos disminuan la tasa de

infeccin cuando stos eran administrados dentro de las 2 h previas a la incisin
(ventana profilctica). A partir de este estudio se disearon numerosos trabajos
con el propsito de evaluar la utilidad de diferentes esquemas profilcticos. Si
bien persisten controversias en cuanto a los agentes utilizados como as tambin
en relacin a la duracin de la profilaxis, algunos esquemas han sido
consensuados. En el anexo se detallan los esquemas recomendados y algunos
fundamentos utilizados para su seleccin. Teniendo en cuenta que el desarrollo
de ttanos post-quirrgico es una complicacin infecciosa de una herida
operatoria se adjuntan adems las normas para la inmunizacin pasiva y activa.
Es importante destacar que an con una sola dosis de antibitico se pueden
presentar
eventos
adversos
(reacciones
de
hipersensibilidad,
colitis
pseudomembranosa, modificacin de la flora residente, etc).
Operatorios:
Tcnica quirrgica asptica. La realizacin de una adecuada limpieza
del campo quirrgico implica la remocin de la suciedad con una esponja limpia
para luego aplicar el antisptico seleccionado (iodo-povidona, clorhexidina).
Aplicacin de una adecuada tcnica quirrgica. Esto implica
bsicamente una adecuada hemostasia, la remocin de tejidos desvitalizados y
el respeto por la tcnica asptica.
Tiempo quirrgico. La prolongacin innecesaria de un acto quirrgico
aumenta el riesgo de infeccin, por lo tanto todo procedimiento debera realizarse
dentro del mnimo tiempo posible sin detrimento en la calidad de la tcnica
quirrgica.
Drenajes quirrgicos. Hasta que se dispongan de datos definitivos los
drenajes quirrgicos deberan dejarse slo con criterio teraputico, prefiriendo los
sistemas cerrados.
Preparacin del equipo quirrgico.
Lavado de manos: Ver lavado y preparacin pre-quirrgica de la piel.
40
UNA PUNO
Vestimenta: Si bien existen algunas controversias sobre la utilidad de

algunos de sus componentes en reducir el riesgo de infeccin de herida
quirrgica, todos ellos forman parte de las precauciones universales cuyo
objetivo primordial es reducir el riesgo para el personal de adquirir
infecciones transmitidas por fluidos biolgicos.
Control de los factores ambientales.
Ventilacin: Si bien el empleo de quirfanos ultra-limpios disminuye el
riesgo de infeccin su utilidad debera ser ponderada cuando an no han sido
controladas otras medidas bsicas.
Esterilizacin: La realizacin de un adecuado proceso de esterilizacin
constituye un pilar bsico dentro del control de las infecciones quirrgicas. En
este sentido deben realizarse testeos biolgicos peridicos para evaluar la
calidad del proceso.
Post-operatorios:
Tcnica asptica para la realizacin de la curacin. El empleo de una
tcnica asptica en las curaciones de las heridas quirrgicas disminuye la
posibilidad de la infeccin post-operatoria cruzada sobre todo en las heridas
abiertas.
Si bien existen diferentes factores involucrados en el desarrollo de infeccin de

herida quirrgica, aquellos que pueden ser controlados son: 1- el tiempo de
internacin pre-operatorio, 2- el tratamiento de las condiciones co-mrbidas,3evitar el rasurado o utilizar la tcnica de corte, 4- utilizar en forma adecuada la
profilaxis antimicrobiana, 5- ajustar los tiempos quirrgicos y 6- desarrollar un
sistema de apropiado de vigilancia epidemiolgica con feed-back de informacin
para el equipo quirrgico.
41
UNA PUNO
VIII.
INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA
1. Anlisis de los mecanismos patognicos y de las estrategias para su

prevencin
A partir de 1862 el ingenioso experimento de Louis Pasteur, relacionado con la
naturaleza de la putrefaccin, permiti erradicar la creencia de la generacin
espontnea de microorganismos como fuente de infeccin y afianzar los
conceptos de sepsis y asepsia. Siete aos despus, Joseph Lister demostraba el
impacto del uso de tcnicas aspticas en la reduccin de la tasa de mortalidad
(46% vs 15%) relacionada con procedimientos quirrgicos.
Si bien la aplicacin de una rigurosa tcnica asptica previene la mayor parte de

las infecciones quirrgicas, el empleo racional de antibiticos pre- operatorios
como herramienta complementaria de una adecuada tcnica quirrgica ha
permitido la realizacin de procedimientos cada vez ms complejos, con una
aceptable tasa de complicaciones infecciosas. A pesar del empleo de una
adecuada tcnica asptica y del uso de antibiticos pre-operatorios, la infeccin
de herida quirrgica contina ocupando el tercer lugar en los pases
desarrollados entre las infecciones en ciruga de animales mayores. Se estima
que en Amrica del sur se registran entre 500.000 y 900.000 infecciones
quirrgicas por ao entre los 23.000.000 de procedimientos quirrgicos
realizados en vacunos.
Si bien en nuestro pas no existen datos oficiales sobre la incidencia global de

infeccin de herida quirrgica en ciruga abdominal de vacunos, estudios
realizados en centros de referencia han registrado tasas que varan entre 6% y
10%, ocupando el segundo lugar entre las infecciones intrahospitalarias (datos
no publicados). Adems del incremento en la morbilidad y mortalidad que esta
complicacin representa para los pacientes, ella genera un gasto creciente en los
costos de salud. Asumiendo un costo elevado por cada episodio esto representa
una
erogacin
anual.
La
implementacin
42
de
una
efectiva
vigilancia
UNA PUNO
epidemiolgica llevada a cabo por personal idneo, asociada a un sistema de

reporte peridico y confidencial a los cirujanos veterinarios de sus tasas de
infecciones quirrgicas, permite reducir su incidencia en un 40%.
2. Definicin de trminos
Dentro del proceso de vigilancia epidemiolgica, es fundamental establecer
definiciones claras y unificadas que permitan la realizacin de comparaciones
posteriores, tanto para la identificacin de los casos, como as tambin para la
deteccin de los factores de riesgo. Con este propsito se han consensuado
diferentes criterios para clasificar los tipos de infeccin de herida quirrgica y para
categorizar el tipo de herida en relacin con el riesgo de contaminacin durante el
acto quirrgico
3. Criterios diagnsticos para la clasificacin de infeccin de herida

quirrgica
En 1988 el Centro para el Control y Prevencin de las Enfermedades de Amrica
del sur elabor una gua con los criterios diagnsticos para la categorizacin de
las principales infecciones quirrgicas. En 1992 un nuevo reporte modific los
criterios inicialmente enunciados para la clasificacin de infeccin de heridas
quirrgicas, siendo stos los que actualmente se encuentran en vigencia
A. INCISIONAL:
Infeccin que involucra la incisin quirrgica desde la piel hasta los tejidos
profundos (msculos y fascias).
1. INCISINAL SUPERFICIAL (PIEL TCS):
Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro de los 30 das
postoperatorios que involucre solo piel y tejido celular subcutneo y
cualquiera de:
Drenaje purulento de la incisin superficial.
43
UNA PUNO
Organismo aislado de un cultivo tomado aspticamente de la

herida.
Signos locales de inflamacin y apertura deliberada de la herida
a menos que el cultivo sea negativo.
Diagnstico de infeccin incisional superficial realizada por el
mdico tratante.
NOTA: No deben ser reportados como infeccin la supuracin localizada a
los sitios de penetracin de los puntos de sutura.
2. INCISIONAL PROFUNDA (FASCIA Y TEJIDO MUSCULAR):

Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro de los 30 das
postoperatorios si no hay implante definitivo, o dentro de 1 ao si lo
hubiera y que parezca relacionada con la ciruga e involucre tejidos
profundos (fascia y planos musculares) y cualquiera de:
Drenaje purulento de la incisin profunda.
Herida
quirrgica
espontneamente
deiscente
deliberadamente abierta por el cirujano en presencia de signos

locales de inflamacin o fiebre >39C, a menos que el cultivo
sea negativo.
Absceso u otra evidencia de infeccin involucrando tejidos
profundos vista en el examen directo en la ciruga o por
anatoma patolgica o por radiologa.
Diagnstico de infeccin incisional profunda realizada por el
mdico tratante.
B. RGANOS y/o CAVIDADES:

Infeccin que ocurre dentro de los 30 das postoperatorios si no hay
implante definitivo, o dentro de 1 ao si lo hubiera y que parezca
relacionada con una ciruga e involucre cualquier sitio anatmico distinto
de la incisin, como rganos o cavidades profundas (pleura, peritoneo,
44
UNA PUNO
retroperitoneo, espacio aracnoideo, etc.) abiertos o manipulados durante

un acto quirrgico y cualquiera de:
Salida de material purulento a travs de un drenaje colocado en
el rgano o en la cavidad afectada.
Organismo aislado de un cultivo tomado aspticamente del
rgano o cavidad afectada.
Absceso u otra evidencia de infeccin involucrando tejidos
profundos vista en el examen directo en la ciruga o por
anatoma patolgica o por radiologa.
Diagnstico de infeccin de rganos o cavidades realizada por
el mdico tratante.
Se adjunta una lista de infecciones de RGANOS Y/O CAVIDADES:

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.
2.11.
2.12.
2.13.
2.14.
2.15.
2.16.
2.17.
2.18.
2.19.
2.20.
2.21.
Empiema quirrgico
Infeccin quirrgica del tracto urinario
Osteomielitis quirrgica
artritis/bursitis quirrgica
Infeccin quirrgica del espacio discal
Infeccin quirrgica de prtesis osteoarticular
Infeccin quirrgica arterial o venosa
Infeccin quirrgica de prtesis vascular
Infeccin quirrgica de prtesis valvular
miocardites/pericarditis quirurgicas
mediastinitis quirurgica
absceso cerebral quirurgico
absceso espinal quirurgico
meningitis/ventriculitis quirurgicas
infeccion quirurgica de protesis valvular del snc
sinusitis quirurgica
otitis/mastoiditis quirurgica
infeccion quirurgica otorrinolaringologica
infeccion quirurgica oral
infeccion quirurgica ocular
infeccion quirurgica intraabdominal
45
UNA PUNO
2.22. infeccion quirurgica del aparato reproductor

2.23. mastitis quirurgica
C. CLASIFICACIN DEL TIPO DE HERIDA QUIRRGICA.
El riesgo de infeccin de una herida depende en parte de la posibilidad de
contaminarse durante el acto operatorio. Para estimar este riesgo el Consejo de
Investigacin de la Academia Nacional de Ciencias propuso en 1964 un modelo
para clasificar los diferentes tipos de herida quirrgica. Este sistema, con algunas
modificaciones, es el que se utiliza actualmente.
1. Herida limpia:
Herida realizada durante una ciruga electiva con cierre primario y en
ausencia de todos los siguientes:
Colocacin de drenajes por la herida.
Violacin de la tcnica asptica evidencias de infeccin apertura de
mucosas.
2. Herida limpia - contaminada:
Herida quirrgica con al menos una de las siguientes condiciones:
Apertura de mucosas sin evidencias de infeccin derrame mnimo
del contenido intestinal en cavidad.
Violacin mnima de la tcnica asptica
Colocacin de drenajes por la herida
3. Herida contaminada:
Herida quirrgica o traumtica con al menos una de las siguientes
condiciones:
Apertura de mucosas con evidencias de infeccin y sin pus.
Derrame grosero del contenido intestinal en cavidad
Violacin mayor de la tcnica asptica.
Herida traumtica dentro de las 4 horas de producido el accidente.
4. Herida sucia:
Herida quirrgica o traumtica con al menos una de las siguientes
46
UNA PUNO
condiciones:
Apertura de tejidos con evidencias de inflamacin purulenta
Herida traumtica luego de las 4 horas de producido el accidente
Herida traumtica desvitalizada o con cuerpos extraos.
Herida contaminada con materia fecal o con cualquier otro material
infectante.
D. PATOGENESIS
An con el empleo de las ms rigurosas tcnicas aspticas, existe en general
algn grado de contaminacin de la herida quirrgica. Si bien en la mayora de
los casos, los mecanismos de defensa del husped pueden ser suficientes para
evitar el desarrollo de infeccin, en determinadas circunstancias stos pueden
ser superados por factores relacionados con:
1- Los microorganismos involucrados,
2- El paciente
3- La herida o el procedimiento quirrgico.
1. Anlisis de la flora microbiana, sus reservorios y vas de transmisin

En general la contaminacin de la herida operatoria es un evento que se produce
en el mismo acto quirrgico, principalmente a partir de la flora propia del paciente
(flora endgena) o por el ingreso de microorganismos desde el personal o la sala
de ciruga (flora exgena). Numerosos microorganismos han sido descriptos
como patgenos asociados al desarrollo de infeccin de herida quirrgica (tabla
1). Si bien los cocos Gram-positivos continan siendo los microorganismos ms
prevalentes, en la actualidad estn emergiendo como patgenos algunos hongos
(Candida spp., Rhizopus spp.) y micobacterias atpicas (M. fortuitum, M.
chelonae).
2. Flora endgena
47
UNA PUNO
Tanto la piel como las mucosas se encuentran habitualmente colonizadas por un

nmero variable de microorganismos que constituyen lo que se ha dado en
llamar flora residente. En determinadas circunstancias estos grmenes pueden
ser sustituidos por otros ms virulentos o ms resistentes a los antimicrobianos,
dando lugar a lo que se conoce como flora transitoria.
El anlisis del patrn microbiolgico de las infecciones de herida quirrgica suele

reflejar en general la flora residente del sitio anatmico intervenido. Mientras que
en los procedimientos que no involucran la apertura de vsceras huecas
prevalecen los microorganismos de piel (S. aureus y S. epidermidis), en las
heridas relacionadas con la apertura de mucosas predominan los grmenes que
constituyen parte de la flora normal de las mismas. La aparicin de
microorganismos no habituales puede deberse en parte a la colonizacin del
paciente por flora transitoria.
La piel representa una barrera natural para la infeccin encontrndose

normalmente colonizada por microorganismos que constituyen su flora residente.
Mientras que el nmero de grmenes por unidad de superficie vara de una zona
a otra, alcanzando las cifras ms elevadas en las reas hmedas como los
pliegues, hasta un 20% de la flora habitual residente puede alojarse
profundamente en los anexos cutneos (folculos pilosos y glndulas sebceas)
(figura 2). Esto explica por qu el uso de antispticos tpicos disminuye pero no
erradica totalmente la flora habitual.
Aun cuando las mucosas no se encuentren inflamadas, un nmero variable de

microorganismos encuentran en ellas su nicho ecolgico. El nmero y tipo de
grmenes dependen del tipo de mucosa evaluada. En este sentido el tracto
gastrointestinal representa el reservorio ms importante de microorganismos,
conteniendo una mezcla de grmenes anaerbicos y aerbicos. La composicin
de esta mezcla vara a lo largo del tubo digestivo pudindose distinguir
48
UNA PUNO
bsicamente dos tipos de flora: oral y fecal (tabla 2).
Aunque estos microorganismos se encuentran presentes en gran nmero,

constituyen una flora saprfita no virulenta, susceptible a los antimicrobianos, lo
cual permite que un inculo pequeo de bacterias patgenas resistentes ocupen
su espacio y utilicen sus nutrientes (flora transitoria).
En general los microorganismos de la flora endgena contaminan la herida

operatoria durante el acto quirrgico a partir de la flora residual de la piel o por
contacto directo luego de la apertura de una mucosa o de una vscera hueca.
Aunque en forma excepcional, existe la posibilidad de que la herida resulte
infectada por va hematgena o linftica a partir de un foco infeccioso a distancia.
Si bien esto ha sido demostrado con mayor seguridad para las heridas que se
acompaan de colocacin de prtesis, existen reportes aislados de infeccin de
herida quirrgica por este mecanismo, en ausencia de material protsico.
3. Flora exgena
Si bien la flora propia del paciente tiene una relevancia preponderante en el
desarrollo de infeccin de herida operatoria, existen otros reservorios
relacionados con el personal quirrgico y con factores ambientales.
No debera sorprender que los microorganismos involucrados con mayor

frecuencia a partir de fuentes exgenas sean S. aureus y S. epidermidis,
teniendo en cuenta que uno de los reservorios ms importantes en este sentido
est representado por la piel y mucosas del personal. Si bien alrededor de un
20% de individuos sanos portan S. aureus en sus fosas nasales y en menor
grado en el perin, la dispersin de estos microorganismos al medio ambiente es
escasa (0.33 ufc/m2). Tanto la portacin como la posibilidad de transmisin
pueden incrementarse durante episodios de infeccin de vas areas superiores
como as tambin en presencia de dermatitis, psoriasis o eczema. Teniendo en
49
UNA PUNO
cuenta que un adecuado lavado de manos reduce el nmero de bacterias en un

95%, existe un bajo riesgo de desarrollo de infeccin de herida quirrgica
asociada al pinchazo de los guantes durante el acto operatorio. Del mismo modo
no existen evidencias que relacionen el material de los delantales y batas con un
mayor riesgo de infeccin.
Otra fuente potencial de microorganismos adems de la piel, son las mucosas

del personal (faringe, vagina o ano), existiendo reportes que relacionan la
portacin de estreptococo hemolticos de grupo A en estos sitios, con el
desarrollo de infeccin de herida quirrgica. La influencia de los factores
ambientales parece tener una importancia secundaria para el desarrollo de
infeccin de herida operatoria.
La relacin con el tipo de ventilacin de la sala de operaciones ha sido

investigada a travs de diferentes estudios. Si bien la utilizacin de ventilacin
con presin positiva en quirfano es una medida ampliamente difundida, no se
han realizado estudios bien diseados que demuestren su utilidad. Slo el
estudio multicntrico Europeo demostr que el empleo de quirfanos ultra-limpios
disminuye el riesgo de infeccin, en relacin con una menor concentracin de
microorganismos en el aire ambiental en comparacin con los sistemas
convencionales de ventilacin. Sin embargo este beneficio slo pudo ser
demostrado para heridas limpias, lo cual demuestra que el factor ambiental es de
menor importancia cuando existe la posibilidad de contaminacin endgena de la
herida quirrgica.
Las superficies de la sala de operaciones (paredes, pisos, mesadas, etc.) que no

se encuentran en contacto directo con el paciente no representan un riesgo real
para el desarrollo de infeccin de herida quirrgica. Si bien las diferentes tcnicas
de limpieza utilizadas para los pisos, permiten disminuir inicialmente el nmero
de microorganismos, estos recuperan rpidamente su nivel inicial.
50
UNA PUNO
Estudios realizados en quirfanos demuestran que la concentracin de grmenes

puede alcanzar 6,2 ufc/100 cm2 en las paredes y120 ufc/100 cm2 en los pisos,
con un recuento promedio de 0,47 ufc de Staphylococcus aureus y de 1.57 ufc
de Clostridium perfringens. En este sentido el empleo de alfombras al ingreso de
la sala de operaciones no reduce el recuento de microorganismos, pudiendo
tener por el contrario, un efecto perjudicial. Del mismo modo el empleo de
camillas restringidas al rea de quirfano, no parece representar una medida
necesaria.
Si bien el instrumental quirrgico se encuentra en estrecho contacto con la herida

operatoria, su implicancia en el desarrollo de infeccin depende del cumplimiento
en forma adecuada o no de los procedimientos de esterilizacin.
Otros factores ambientales que han sido ocasionalmente relacionados con el

desarrollo
de
infeccin
de
herida
quirrgica,
son
los
desinfectantes
(Pseudomonas multivorans) y las cintas adhesivas empleadas en las curaciones

(Rhizopus spp).
Si bien cepas de Clostridium spp pueden ser recuperadas tanto a partir del piso
como del aire del quirfano, stas no representan un riesgo significativo de
infeccin, ya que la principal fuente de estos microorganismos es la flora
endgena del paciente.
E. FACTORES DE RIESGO.
Si bien la identificacin de los diferentes factores de riesgo relacionados con el
desarrollo de infeccin de herida quirrgica ha sido realizada a partir de estudios
univariados, nuevos trabajos utilizando modelos de regresin logstica han
podido reducir en forma significativa la lista de variables implicadas.
51
UNA PUNO
Sin embargo recurrir a una clasificacin tradicional como la que se destaca a

continuacin permite analizar los diferentes factores relacionados en la
patognesis de la infeccin de las heridas quirrgicas.
Factores relacionados con el husped:
Edad. Esta variable ha sido identificada como factor de riesgo en
diferentes estudios, pudiendo reflejar un deterioro de las defensas del husped, o

una mayor prevalencia de condiciones co-mrbidas con el avance de la edad.
Severidad de la enfermedad de base. Al igual que con otras infecciones
hospitalarias, la gravedad de la enfermedad de base se asocia con el riesgo de
infeccin de herida quirrgica en la medida que aquella se incrementa. Distintos
modelos de estratificacin han sido utilizados. Inicialmente el nivel de severidad
de los pacientes fue evaluado como el nmero de condiciones co-mrbidas
presentes, encontrndose un aumento del riesgo de infeccin cuando existan al
menos 3 enfermedades subyacentes. Investigadores de la Asociacin Americana
de Anestesiologa (ASA), identificndolo en estudios multivariados como una
variable con peso propio.
Obesidad. Existen evidencias identificando a la obesidad como un factor
de riesgo. Un estudio demostr que la tasa de infeccin fue del 20% cuando
el panculo adiposo meda 3,5 cm versus el 6,2% cuando meda 3 cm.
Estas observaciones podran deberse en parte: a diferencias en la
circulacin local de la herida, mayor tiempo quirrgico, mayores dificultades
tcnicas o a un aumento del rea de exposicin de la herida quirrgica.
Presencia de focos infecciosos a distancia. En determinadas
situaciones la presencia de un foco infeccioso a distancia, potencialmente
bacterimico, puede favorecer la colonizacin hematgena de la herida
quirrgica principalmente cuando existe material protsico. En un importante
estudio la tasa de infeccin de herida quirrgica fue del 18,4% en presencia de
focos infecciosos a distancia.
52
UNA PUNO
IX.
POSTOPERATORIO
Es el perodo que transcurre entre el final de una operacin y la completa

recuperacin del paciente, o la recuperacin parcial del mismo, con secuelas.
Pudiendo, en caso de fracasar la teraputica finalizar con la muerte.
Convalecencia: es el perodo en que se producen procesos que tienden a
devolver la salud al organismo despus que este sufre una agresin, es la
respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y sntomas. El postoperatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operacin,
en:
Inmediato: en el que se controlan los signos vitales, tensin arterial, pulso,
respiracin, esto implica valorar la permeabilidad de las vas areas para
descartar cualquier tipo de obstruccin Tambin en este perodo se prestar
atencin a la aparicin de hemorragia tanto interna como externa (que se
evidencia en un aumento del sangrado a travs de los drenajes o de la herida
operatoria, o como hematemesis, enterorragia, hematuria) que repercutir en la
frecuencia de pulso y en los valores tensionales. La respuesta diurtica inicial
permitir obtener informacin adicional sobre el estado hemodinmico, hidratacin
y la eventual presencia de un fallo renal agudo.
Mediato: Se prestar atencin al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre,
alteraciones hidroelectrolticas, comienzo de la funcin intestinal.
Alejado: En este perodo se prioriza el control de la evolucin de la cicatrizacin,
as como la evolucin de la enfermedad tratada. La duracin est determinada por
la clase de operacin y por las complicaciones. La respuesta metablica a un
traumatismo quirrgico de moderada magnitud (ciruga mayor abdominal,
torcica, etc.) no complicado, presenta variaciones individuales importantes.
Durante las primeras 48 horas del postoperatorio se observa un aumento de las
catecolaminas urinarias que se vincula a numerosos factores relacionados con la
intervencin quirrgica (temor, dolor, hipoxia hemorragia y anestesia). Este
53
UNA PUNO
incremento de la actividad adrenocorticoidea se expresa mediante una

disminucin en el recuento de eosinfilos, un estado antinatriurtico y un
incremento del catabolismo nitrogenado. Simultneamente con la tendencia a la
retencin salina suele observarse un estado antidiurtico caracterizado por una
disminucin del volumen urinario.
Si la administracin de agua ha sido excesiva durante este perodo se produce un
incremento del peso corporal y una hiponatremia por dilucin, que expresa un
balance positivo de agua, con cada de la tonicidad intra y extracelular. Este
estado sera debido a un aumento de la actividad de hormona antidiurtica y de la
actividad adrenocorticoidea
La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 das despus de la operacin
pone clnicamente en evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la
primera etapa.
RESPUESTA ORGNICA A LA INTERVENCIN QUIRRGICA
Una vez realizada la primera evaluacin clnica y ejecutado el tratamiento

correspondiente se deber confeccionar el plan teraputico para las primeras 24
horas. Durante este perodo la agresin postquirrgica determina la presencia de
54
UNA PUNO
ileo paraltico que hace desaconsejable utilizar la va enteral para cubrir las
necesidades hidroelectrolticas y calricas.
El plan de hidratacin parenteral debe ser confeccionado mediante la estimacin
de las necesidades metablicas y las prdidas al exterior. Las prdidas
hidroelectrolticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles.
Conociendo la existencia de un estado antidiurtico postoperatorio deber
evitarse estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700
y 1400 ml. Las prdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de
600 a 1000 ml, a las que deber adicionarse las prdidas hdricas que pueden
ocurrir por otras vas (sondas nasogstricas, drenajes, etc.).
Los requerimientos electrolticos, si no existen dficit previos, deben contemplar la
reposicin de sodio y de potasio, fundamentalmente. Las necesidades diarias de
sodio son de 75 a 100 mEq. La reposicin de potasio implica suministrar una
cantidad equivalente a los ingresos de una dieta normal (60 a 100 mEq/24 Hs) La
adecuacin de la reposicin de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los
niveles sricos y al control de los egresos, de acuerdo a cantidad y calidad de las
prdidas. Dentro del plan de hidratacin parenteral debe contemplarse la
correccin de los eventuales trastornos del equilibrio cido-base.
Puede darse la presencia de una alteracin cido-base vinculada al traumatismo
quirrgico y sin una causa que la perpete, o por el contrario, el enfermo puede
venir del quirfano equilibrado y presentar una patologa que en las prximas
horas de evolucin determine un trastorno cido-base, tales como alteraciones
respiratorias o metablicas vinculadas a trastornos de perfusin o hipoxemia.
Otra posibilidad de desequilibrio puede ser debida a una prdida digestiva de H+ o
COH3-, que provocar una alcalosis o acidosis metablica, que podremos evitar
mediante una reposicin cida o alcalina acorde al ritmo de las prdidas.
55
UNA PUNO
CUIDADOS INMEDIATOS
56
UNA PUNO
57
UNA PUNO
Otra causa de reduccin del flujo urinario, pero ya no por obstruccin a nivel del
sistema excretor, es la Insuficiencia Renal Aguda, que clnicamente se expresa
por oligoanuria e hiperazoemia, con baja concentracin de la urea urinaria. Este
sndrome clnico se debe a la reduccin brusca y transitoria del filtrado glomerular
y puede ocurrir por causas prerrenales, renales y post renales.
58
UNA PUNO
Causas pre-renales: las que al provocar un trastorno hemodinmico general o

regional, disminuyen el flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular; (shock,
hemorragia, deshidratacin) cuadros que tienen en comn, la hipovolemia arterial
efectiva y la evolucin aguda.
La disminucin del flujo plasmtico renal, conduce a una mayor resorcin de
sodio, cloro, urea y agua, as como a la activacin de la liberacin de renina,
angiotensina, aldosterona y finalmente tambin a la liberacin de hormona
antidiurtica; lo que produce oliguria con orinas de alta densidad.
La I.R.A. de causa renal, descripta como necrosis tubular aguda, puede ser
producida por txicos, secundariamente a fallo heptico, por intoxicacin de los
sistemas enzimticos, por progresin de la lesin producida por reduccin del flujo
arterial renal, o por transfusin de sangre incompatible. La sepsis grave puede
provocar insuficiencia renal aguda por accin infecciosa o por efecto de sus
complicaciones hemodinmicas.
Las causas postrenales dependen de obstruccin de las vas urinarias, a nivel
plvico o ureteral bilateral, prostticas o vesicales. El diagnstico queda sentado
ante la presencia de oliguria (reduccin del flujo a menos de 20 ml / hora), mucho
ms evidente si se reduce a menos de 100 ml / da, con elevacin de urea,
creatinina, potasio y la eliminacin de orina de baja densidad o iso-osmtica con
el plasma. Se intentar revertir el cuadro mejorando el flujo renal; utilizando
diurticos como furosemida, o diurticos osmticos como el manitol. La actitud
teraputica deber dirigirse por un lado a suprimir o reducir la administracin de
toda sustancia que se elimine por va renal y por otra parte utilizar los
procedimientos tcnicos ms adecuados para extraer del organismo aquellos
elementos propios del metabolismo o farmacolgicos que existan en exceso
(dilisis).
59
UNA PUNO
X.
FIEBRE POST OPERATORIA
1. Complicaciones sistmicas post operatorias: fiebre post operatoria

La fiebre es un signo que indica aumento en la temperatura corporal por un
reajuste en el centro de la termorregulacin en el hipotlamo, como respuesta a
mediadores pro-inflamatorios (IL1, IL6, TNF, IFN). Dado que la temperatura
normal en vacunos adultos es de 38 +/- 0.8 C, en ciruga se considera fiebre al
superar los 39C. La mayora de las fiebres post-ciruga son benignas y no
representan una amenaza, pero existe un grupo de causas definidas como
peligrosas que se deben sospechar. El tiempo de aparicin despus de la ciruga
orienta al diagnstico etiolgico. En general las fiebres se clasifican en infecciosas
y no-infecciosas y es importante diferenciar. Las infecciosas son ms peligrosas y
pueden aparecer en cualquier momento despus de la ciruga, por lo que se
60
UNA PUNO
ordenan segn el momento de aparicin. Antes de estudiar la clasificacin de las

fiebres, es necesario conocer la regla de las 5 W.
Regla de las 5 W
-
Da 1: WIND. (viento) La fiebre en el da 1 probablemente refleja afecciones de
la va area como ateclectasias y neumona aspirativa, de especial importancia en

comprometidos de conciencia. Su gravedad es comparable con las fiebres por
infecciones necrotizantes.
-
Da 3: WATER. (agua) Comienzan las afecciones relacionadas a los lquidos,
como las infecciones urinarias o fstulas anastomticas, que se asocian a ciruga

abdominal y aparecen entre el da 3 y el da 5.
-
Da 5: WOUND. (herida) Aparecen los problemas a nivel de herida operatoria
como infecciones o abscesos.

- Da 7: WALKING. (caminando) Luego del sptimo da comienzan a aparecer las
complicaciones relacionadas a la falta de movilidad, como la TVP o TEP, que son
causas de fiebre.
-
WHAT DID WE DO?:
(que hemos hecho)
Muchas veces, tras descartar las causas
descritas anteriormente, si no existe razn aparente de fiebre, es probable que su

causa sean las labores mdicas como la administracin de frmacos,
transfusiones y CVC. La fiebre por CVC aparece despus del 7mo da y es
vespertina.
2. Clasificacin de la fiebre segn momento de aparicin
Existen cuatro perodos para clasificar la fiebre y en cada uno se identifican
causas ms o menos graves, siendo fundamental el conocimiento de las causas
peligrosas:
-
Inmediatas (0-1)
61
UNA PUNO
Agudas (1-5)
Subagudas (>5)
Tardas (>30)
2.1. Fiebre inmediata

La fiebre inmediata es aquella que aparece de forma intraoperatoria o bien
hasta el da 1. La gran mayora son benignas y no infecciosas, ya que surgen
como una respuesta fisiolgica a la ciruga. Debemos recordar que causas como
reabsorcin de hematomas, atelectasias, reacciones alrgicas o transfusiones
tambin pueden causar fiebre.
Causas peligrosas de fiebre inmediata:
-
Hipertermia maligna: es una reaccin hipercatablica asociada a un defecto
autosmico dominante, gatillado por anestsicos inhalatorios como el halotano, en

la que se produce alteracin de los canales de rianodina, lo que determina una
incapacidad de recaptar el calcio intramuscular. Su incidencia es de 1:50000. Sus
manifestaciones clnicas son inmediatas, ya que comienzan a la media hora de
administracin del frmaco y se caracterizan por fiebre alta (> 40C), taquicardia,
rigidez, cianosis y en estados avanzados shock, hipercalemia y acidosis. Se han
descrito episodios benignos en los que solamente aparece la fiebre. El manejo es
administracin de dantroleno que funciona con bloqueador de Ca++, junto con la
correccin de la acidosis y el enfriamiento; siempre se administra oxgeno al
100%.
-
Infeccin necrotizante de herida operatoria: son de evolucin rpida. Los
pacientes se deterioran rpidamente, apareciendo palidez, sudoracin, pulso

filiforme, shock, hipotensin, compromiso de conciencia y fiebre > 40C. Los
efectos locales se aprecian al debridar la herida, donde se observa destruccin de
fascia y msculo con trombosis vascular. Pueden ser monomicrobianas (tipo I) o
polimicrobianas (tipo II). En las monomicrobianas los agentes son Clostridium
62
UNA PUNO
perfringens y Streptococcus beta hemoltico del grupo A. El Clostridium

perfringens es responsable de la gangrena gaseosa, causada por la toxina alfa,
en la que la herida crepita a la palpacin por contener gas. Las infecciones
necrotizantes polimicrobianas son ms frecuentes, sobre todo en cirugas de
colon o ciego, cuando el tejido a intervenir est gangrenado.
2.2. Fiebre aguda
La fiebre aguda aparece entre el da 1 y 5, perodo en el que aparecen las
causas infecciosas. Al igual que las fiebres inmediatas, suelen ser benignas,
como las causadas por flebitis (en operados se atribuye al no-recambio de vas
venosas perifricas) o atelectasia. Hay que conocer y sospechar sus causas
peligrosas, ya que hasta el quinto da las infecciones necrotizantes deben seguir
sospechndose,
pero
hay
que
agregar
las
complicaciones
por
fugas
anastomticas, embolia pulmonar, IAM y neumona por aspiracin.

-
Fugas anastomticas: aparecen clsicamente entre el 3er y 5to da luego de la
ciruga. Se manifiesta por la aparicin de un nuevo dolor abdominal, distinto al

motivo de consulta, con distensin del abdomen, signos peritoneales, fiebre,
taquicardia e hipotensin.
-
Neumonas por aspiracin: se ven con frecuencia en pacientes de edad
avanzada por su mayor tendencia a tener compromisos de conciencia por los

frmacos.
2.3. Fiebre sub-aguda
La fiebre subaguda aparece despus de cinco das de la operacin. La
etiologa ms probable en este perodo es la infecciosa, por lo que se debe ir
descartando la fiebre benigna. Las causas ms frecuentes son la infeccin de la
herida operatoria, abscesos post operatorios, infeccin urinaria y neumona.
-
Infeccin de herida operatoria: revisar sitio de la lesin.
63
UNA PUNO
Infecciones urinarias: siempre se relacionan a la sonda Foley, por lo que sta
se debe dejar el menor tiempo posible.

-
Neumona (12%): se ve en pacientes con ventilacin mecnica, kinesioterapia,
EPOC, etc.
Existe una serie de causas raras que se deben considerar una vez que se han
descartado las causas comunes: sinusitis, meningitis luego de neurociruga,
abscesos anorectales luego de ciruga anoproctolgica, colecistitis alitisica en
UCI con vasoactivos, parotiditis, etc.
Nunca olvidar fiebres peligrosas.
2.4.
Fiebre tarda
La fiebre tarda es aquella que aparece semanas o meses luego de la ciruga, lo

que es sospechoso de infeccin protsica. Las prtesis ms afectadas son las
traumatolgicas y las vasculares (reparacin de la aorta, by pass). La colonizacin
de una prtesis puede derivar en endocarditis bacteriana. Las infecciones
asociadas a prtesis son de difcil diagnstico, ya que la fiebre suele atribuirse a
otros factores. Se debe buscar activamente en todo paciente que presente fiebre
tarda.
3. Manejo de la fiebre post-operatoria
3.1.
Anamnesis
Se debe obtener una historia clnica completa, preguntando acerca de fecha y tipo
de ciruga, cundo, por cunto y dnde fue hospitalizado, los frmacos utilizados y
si requiri de transfusiones. Indagar sobre sntomas y signos orientadores como
rash cutneo, que puede ser una reaccin transfusional o por alergia, como tos,
disnea y dolor torcico que orienta a problemas respiratorios o dolor abdominal
que puede ser una complicacin de ciruga abdominal. El hallazgo de eritema de
las vas venosas puede revelar una fiebre por CVC.
64
UNA PUNO
3.2. Examen fsico

-
Estado general: paciente txico (soporoso, plido, sudoroso, mal perfundido)
sugiere infeccin necrotizante.

-
Ciclo vital: es recomendable medir la tendencia del ciclo vital, sobre todo de la
temperatura. La fiebre hctica orienta a abscesos operatorios.

-
Verificar herida operatoria, lo que podra revelar la causa de la complicacin.
Examen respiratorio: buscar signos de atelectasia y neumona.
Examen cardaco: si aparece un soplo nuevo puede deberse a endocarditis
bacteriana.
-
Examen abdominal: buscar signos como distensin, dolor, peritonitis.
Examen de extremidades: buscar manifestaciones como edema y cianosis que
pueden orientar a enfermedad tromboemblica.

-
Verificar sitios de puncin, insercin de CVC, sonda Foley, tubos pleurales y
drenajes.
Exmenes complementarios
Ante la sospecha de infeccin se debe solicitar una serie de exmenes
complementarios:
-
Hemograma: se compara con el anterior a la ciruga para ver la tendencia.
Neutrofilia con desviacin izquierda aparece en infecciones bacterianas.

Monocitosis con trombocitosis aparecen en colecciones y abscesos.
-
Procalcitonina: ayuda a distinguir cuadros inflamatorios infecciosos de aquellos
no infecciosos, ya que es negativa en stos ltimos.

-
Hemocultivos: se piden dos (punciones independientes) para aumentar la
sensibilidad.
-
Tincin Gram de muestra de heridas busca Streptococcus beta hemoltico del
grupo A u otras bacterias relacionadas a infecciones de heridas.

-
Sedimento de orina y urocultivo para descartar infeccin urinaria.
65
UNA PUNO
Toxina para Clostridium difficile para buscar infeccin por la bacteriana en
fiebre acompaada de diarrea.

Imagenologa
Las imgenes deben pedirse en relacin a la sospecha diagnstica:
-
Radiografa de trax: atelectasias, ocupacin pleural, condensaciones, etc.
ECO-doppler venoso para buscar TVP
Ecocardiograma para buscar endocarditis.
Puncin lumbar al sospechar infecciones de SNC
TAC de senos paranasales en fiebres raras atribuibles a sinusitis.
4. Tratamiento
-
Identificar y tratar fascitis necrotizante: rpido debridamiento quirrgico, uso de
antibiticos de amplio espectro, soporte en UCI.

-
Remover fuentes de infeccin: drenar abscesos, debridar heridas infectadas,
tratar fstulas intestinales, retirar sonda Foley y vas venosas.

-
Infeccin respiratoria, urinaria, bacteriemia: iniciar antibioticoterapia de amplio
espectro y ajustar segn cultivos.

-
Identificar y remover vas venosas por flebitis no infecciosa.

Si no hay sospecha de infeccin peligrosa se pueden usar antipirticos para
alivio sintomtico.
XI. TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO
El dolor postoperatorio es la queja ms frecuente de los pacientes que han sufrido
una intervencin quirrgica. La mayor parte de los intervenidos quirrgicamente
refiere esa circunstancia desfavorable, aunque tambin informan que en la URPA
(Unidad de Reanimacin postoperatoria) y en la U.C.I postquirrgica fueron
tratados adecuadamente por el personal tcnico calificado.
.
66
UNA PUNO
El dolor postoperatorio no es el resultado obligado de una intervencin, sino de

una insuficiente analgesia. En los umbrales del siglo XXI disponemos de
suficientes frmacos y tcnicas para evitarlo, o al menos minimizarlo.
Cuando el tratamiento del dolor postoperatorio est en manos de los cirujanos

suele ser insuficiente. Solamente cuando los anestesilogos asumimos de forma
estable y estructurada esa responsabilidad, el uso de los analgsicos y
anestsicos locales es ms racional y eficaz, no slo por mayor conocimiento de
los mismos, sino porque se incrementan las vas de administracin ms efectivas:
peridural, perfusin continua, PCA.
REPERCUSIONES DEL DOLOR POSTOPERATORIO

La agresin quirrgica va a provocar una respuesta local y general. El dolor es el
estmulo ms importante pero no el nico componente de la agresin. Su
inhibicin, por anestesia general o locoregional va a reducir la respuesta postagresiva, pero a pesar de ello se van a producir mediadores que van a llevar a la
situacin post-estrs. No queremos entrar en los detalles de la estimulacin ni los
mediadores, pero s vamos a contemplar los efectos nocivos que provoca el dolor
postoperatorio sobre los distintos rganos y sistemas.
1. Aparato respiratorio.
Es uno de los ms afectados. El paciente postoperado ya sufre disminucin de su
mecnica ventilatoria por los anestsicos, relajantes musculares, decbito supino,
inmovilidad... Pero es el dolor lo que ms inhibe las contracciones musculares. El
paciente tiene respiracin superficial pues le duele menos y procura no tocer. Si
sumamos a esto la menor competencia de la caja torcica tras una toracotoma o
de la prensa abdominal tras la ciruga abdominal alta (la ms frecuente),
tendremos un deterioro que se acerca al 50 % de la capacidad vital en las
primeras 24 horas. Se recupera hasta el 70% a los 4-6 das y se normaliza a los
10 das, coincidiendo normalmente con la deambulacin. La sed estacin precoz,
67
UNA PUNO
a las 24 48 horas si es posible, mejora considerablemente el cuadro. Pero an

es ms espectacular la analgesia eficaz. Un paciente con analgesia peridural es
capaz de toser, eliminar secreciones, con lo que reduce considerablemente el
riesgo de atelectasias y neumonas.
2. Aparato circulatorio.
El dolor provoca estmulo simptico, que se traduce en hipertensin arterial,
taquicardia, vasoconstriccin, aumento de la postcarga, aumento del trabajo
cardaco, y, sobre todo, del consumo de oxgeno. Todo ello nos puede llevar al
angor, e incluso, al infarto de miocardio. El riesgo trombo-emblico tambin
aumenta con el dolor, por reduccin de la movilidad del sujeto y por la situacin de
stress y sus mediadores.
3. Aparatos digestivo y urinario.

El hipertono simptico y la inhibicin colinrgica van a reducir el peristaltismo y
aumentar el tono de los esfnteres. Todo ello lleva al ileo paraltico y retencin
urinaria. El dolor tambin favorece la presencia de nuseas y vmitos. De lo
anterior expuesto se deduce que tenemos la obligacin de anular o minimizar el
dolor postoperatorio, no slo por sus negativos efectos somticos, sino por la
angustia y estrs que aade al paciente, lo que le hace sufrir y dificulta su
recuperacin.
TRATAMIENTO
DOLOR
POSTOPERATORIO
CON
ANALGSICOS
NO
MORFNICOS
Son los llamados analgsicos antiinflamatorios no esteroides (AINES), aunque
alguno de ellos, como el paracetamol no tenga actividad antiinflamatoria.
Presentan efectos secundarios poco importantes, en general, pero la analgesia
que proporcionan no es intensa. Depende de las caractersticas de la intervencin.
Sern ms eficaces cuanto mayor sea el componente inflamatorio perifrico.
Menos eficaces en laparotomas e incisiones amplias. Su baja potencia nos indica
68
UNA PUNO
que no van a ser utilizados aislados en UCI, si no asociados a opioides, pues sus
efectos son complementarios. Para incrementar su actividad es conveniente
administrarlos en perfusin i.v., continua o intermitente. Por va oral no slo son
menos eficaces sino que se incrementa su agresividad sobre la mucosa gstrica.
Actan inhibiendo la ciclooxigenasa, que es fundamental en el paso de cido
araquidnico
endoperxidos
cclicos:
prostaciclina,
tromboxanos
prostaglandinas.
1. Metamizol.
Es un derivado pirazolnico. Antitrmico, analgsico y poco antiinflamatorio.
Efecto perifrico y medular. Precisa ser administrado a dosis de 2 g / 8 h, para
obtener
analgesia
postoperatoria
suficiente
en
intervenciones
perifricas
(miembros, perin, crneo y cara...). Semivida media por metabolizacin rpida.

Efecto teraputico durante 6-8 horas. Se restringi su uso por presentar anemia
aplsica producida por anticuerpos leucocitarios especficos, con una frecuencia
de 2 casos / milln de vacunos tratados /ao, pero en nuestro medio es menos
frecuente.
2. Diclofenaco.
Es un derivado del cido fenil-actico. Analgsico, antitrmico y antiinflamatorio.
Gran afinidad por las protenas (99%). Altas concentraciones en sinoviales.
Toxicidad heptica reversible, se ha utilizado con xito en el dolor postoperatorio
de articulaciones. Menor riesgo de depresin medular que el metamizol. Poco
usado en la actualidad en el dolor postoperatorio.
3. Ketorolaco.
Antipirtico, analgsico y poco antiinflamatorio. Antiagregante plaquetario. Se une
a protenas (98% ). Semivida de 5 horas que proporciona intervalos teraputicos
de 6-8 horas. Provoca somnolencia y dispepsia (gastrolesivo). En nuestra
experiencia es inferior al Metamizol en dolor postoperatorio aunque sea til en
dolores crnicos. Mejora mucho su efectividad combinado con Tramadol.
4. Naproxeno.
69
UNA PUNO
Analgsico, antiinflamatorio y antitrmico. Antiagregante. Se une a protenas

(99%) Semivida larga (12 horas) y buena tolerancia gstrica que lo hacen til en
administracin oral de dolores reumticos. Poco til en el dolor postoperatorio. No
suele usarse.
5. Paracetamol.
Analgsico, antipirtico. No es antiinflamatorio. Derivado de la anilina. Acta
inhibiendo las prostaglandinas. Semivida corta (2-3 h.) que consigue intervalos
teraputicos de 4-6 horas. Despus de ser el analgsico oral de eleccin, en la
mayor parte de los dolores durante muchos aos, ha aparecido recientemente en
presentacin parenteral. Utilizando la misma tcnica y dosis que con el metamizol
(2g disueltos en 100 ml de suero fisiolgico, perfundidos durante 15-30) se
obtienen resultados similares en el control del dolor postoperatorio. Presenta, en
comparacin con el metamizol, menor afectacin gstrica y hemtica y mayor
repercusin heptica.
6. cido Acetil Saliclico.
Analgsico, antiinflamatorio, antitrmico y muy potente antiagregante. se une a
protenas (95%). Semivida de 4 horas con intervalos teraputicos de 6 horas. Es
muy gastrolesivo, sobre todo por va oral, por lo que se han ideado sales que
tamponen dicha actividad. El acetil salicilato de lisina, por ejemplo, se usa a dosis
de 900 mg, que liberan 500 mg. Poco efectivo en el dolor postoperatorio, por lo
que no se usa. Adems su potente efecto de antiagregacin plaquetaria puede
provocar hemorragias postquirrgicas.
ANALGSICOS MORFNICOS.
A- AGONISTAS
1.Morfina
Posiblemente es el mejor mrfico todava. Tiene el inconveniente de la depresin
respiratoria que obliga a usarla con mucha prudencia (peridural continua) o en
pacientes con respiracin asistida. Admite asociacin con AINES. Con 30 mg
70
UNA PUNO
(asociada con metamizol) conseguimos analgesia durante 24 horas, en perfusin

i.v. continua. Si la usamos por va peridural podemos reducir las dosis a 1/3.
2. Meperidina
Proporciona una analgesia eficaz en el postoperatorio e inhibe los escalofros, tan
frecuentes en el postoperatorio. Para ello basta con un bolo de 25-50 mg. i.v.
como analgsico de rescate se usan 0,3 mg/Kg en 100 ml de SF Tiene un
componente delta y kappa, adems del mu, por lo que deprime el centro
respiratorio menos que la morfina. Tambin tiene efecto anestsico local por va
raqudea. Es el nico mrfico que no aumenta la contractilidad de los esfnteres ni
de la musculatura bronquial, por lo que ser de eleccin en el clico biliar.
Anticolinrgico. Provoca taquicardia. Su metabolito, norperidina, puede ser
convulsivante, por lo que ha decado su uso, pero es un efecto poco frecuente.
Creemos que se usa menos porque su bajo costo no favorece su promocin de las
casas comerciales.
3.Fentanilos
Como la morfina, tienen gran afinidad por el receptor mu. Su liposolubilidad les
proporciona gran potencia. Su cintica corta los hace idneos como analgsicos
durante la anestesia. Provocan depresin marcada del centro respiratorio, por lo
que se deben utilizar en el quirfano o en perfusin continua muy controlada en
postoperatorios. Se pueden asociar a la Bupivacana (10 mg/24 h) El fentanilo se
usa en perfusin contnua 0,6 mg/24 h. El remifentanilo 0,1 microgramo/Kg/minuto.
Bolos de 0,1 microgramo en PCA con tiempo de cierre de 1 minuto.
4.Metadona
Tiene afinidad por los receptores mu y delta. Larga latencia y cintica lenta y
acumulativa, de duracin irregular (entre 4 y 8 horas en dosis nica) Escasa
potencia analgsica. Por todo ello no se utiliza en el postoperatorio, a no ser que
se asocie a AINES o Bupivacana.
5. Tramadol
Su baja afinidad por todos los receptores hace que tenga escasos efectos
secundarios, aunque su capacidad analgsica es media (entre la morfina y la
71
UNA PUNO
codena) por sus efectos cerebrales y medulares. Ser til en intervenciones poco
dolorosas, y con poco dolor reflejo. No precisa ser manejado por anestesilogo.
Su potencia es similar a algunos AINES como el metamizol, con los que se suele
combinar y mejoran sus resultados. Vmitos en el 25 %
6. Codena
Mrfico menor, que a dosis bajas (20-30 mg) es un excelente antitusgeno y
antidiarreico y a dosis ms altas (100-200 mg) es analgsico menor. Buena
absorcin oral. Mnima sedacin. Por todo ello es ideal para tratamientos crnicos
y ambulatorios, pero no en postoperatorios. Cintica corta. Su escaso poder obliga
a asociarlo a AINES
7. Dextropopoxifeno
Es un derivado de la metadona, con lo que conseguimos un mrfico menor de
accin prolongada. Tambin precisa asociado a AINES. Es ideal para la
administracin domiciliaria nocturna, pues favorece la sedacin y al dar dosis
nica diaria retrasamos su acumulacin, pero no es til en el postoperatorio
B. AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS
Son frmacos con mayor afinidad kappa (agonista) que mu (antagonista), por ello
tienen una capacidad analgsica importante y mnimo riesgo de depresin
respiratoria. Presentan techo teraputico bajo. Provocan escasa euforia por lo
que es difcil la dependencia psquica, aun en uso prolongado. Pero la
dependencia fsica es ms marcada y la supresin de su uso prolongado puede
provocar sndrome de abstinencia
1.Nalbufina
Actividad sigma y kappa agonista y antagonista parcial mu. Sedacin. Difcil
depresin respiratoria. til en postoperatorios, pero no disponemos de ella en
nuestro pas.
2. Butorfanol
Inferior a la anterior como analgsico por su menor afinidad sigma y kappa.
Tambin antagoniza menos el receptor mu. Puede producir alucinaciones.
72
UNA PUNO
3. Pentazocina
Afinidad sigma y kappa similar a la nalbufina, pero con menos actividad intrnseca
y por ello menor potencia. Provoca taquicardia, hipertensin, por lo que se ha
dejado de usar en el postoperatorio. Se us mucho cuando no haba alternativas.
C. AGONISTAS PARCIALES
Buprenorfina
Agonista delta y agonista parcial mu. Por su liposolubilidad es muy potente. Se
suelen administrar 0,3 mg en 100 ml de S.F. durante 15-30 y hasta los 45 no
aparece la analgesia, que es mxima entre 60 y 120, durando hasta 8 horas.
Sedacin. Muy improbable depresin respiratoria, a no ser en animales viejos
caqucticos.
Por va oral se absorbe bien y ms rpidamente por va sublingual, pero son
frecuentes las nuseas y vmitos, que son raros por perfusin intravenosa. Por va
intradural es eficaz a dosis de 450 microgramos /24 horas. Por ello no es un
analgsico til en el dolor crnico pero para nosotros es el de eleccin en el
postoperatorio de la ciruga mayor.
OTROS FRMACOS.
Bupivacana al 0,125 %, e incluso a concentraciones menores en perfusin
continua peridural es una buena alternativa a los mrficos, aunque presente
hipotensin y bloqueo motor parcial en ocasiones. Tambin puede asociarse a
ellos, reducindose las dosis de ambos en un 50 %. Queremos reiterar que la va
de eleccin es la peridural en una analgesia postoperatoria (o postraumtica)
prolongada. La va peridural acerca el frmaco al rgano diana (SNC) y permite
reducir las dosis a 1/3 de las que precisaramos por va i.v., 1/6 sobre la va i.m.,
1/40 sobre la va oral. La adicin de un sistema PCA (control por el paciente de
forma parcial) mejora el rendimiento de una perfusin, sea por va peridural o
intravenosa. El efecto placebo de la PCA y la tranquilidad que le proporciona al
paciente saber que puede reducir su dolor a voluntad, reducen la angustia que
73
UNA PUNO
acompaa a todo dolor. Tiene adems, la ventaja que programamos el ritmo de

infusin, los bolos y el tiempo de cierre.
74
UNA PUNO
XI.
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- Emitir un pronstico sobre el estado del animal. Aqu veremos ms adelante la

EXPLORACIN DEL PACIENTE

La exploracin del paciente orientada a la evaluacin preanestsica tiene tres

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una angiografa fluorescenica, en la que la eleccin del protocolo es crucial para

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Cmo fue el procedimiento anestsico? Se present alguna emergencia? Qu

antibiticos) o exposicin a insecticidas (antiparasitarios externos) u otras

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con insuficiencia cardiaca compensada al que se le va a hacer una limpieza de

ASA I. Paciente sano. Ej.: Estenosis mamaria, orquidectoma, radiografa de

ASA III. Enfermedad sistmica moderada- severa con limitacin funcional

ASA V. Paciente moribundo, que previsiblemente no sobrevivir ms de 24

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II. LAPAROTOMA Y ALTERACIONES ABDOMINALES DEL BOVINO

quirrgicamente? Esta pregunta es muy importante ya que si la misma nos hace

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4) Distensin de toda la mitad izquierda: timpanismo espumoso.

Durante la observacin del perfil abdominal debemos descartar las deformaciones

(enfisema, colectas lquidas, etc.).

Figura. 1. Perfiles abdominales del bovino (visto de atrs)

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Caractersticas de la materia fecal

Las diversas caractersticas de la materia fecal nos pueden orientar a diversas

Mediante el tacto rectal podemos realizar una palpacin minuciosa de todo el

complementar con otros hallazgos y decidir o no una laparotoma.

Haciendo referencia a la Fig. 2 y a travs de esta maniobra podemos explorar lo

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2) En un rumen en forma de L, se puede palpar la unin del saco dorsal con el

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12) Palpacin de vejiga y urteres.

Manifestacin de dolor abdominal

Coceo de vientre y actitudes posturales como estiramiento del cuerpo indican

Figura. 2 Hallazgos por tracto rectal en el bovino

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La posicin de falsa xifosis indica dolor abdominal subagudo, preferentemente

Dolor torcico: Enfisema pulmonar grave, neumona grave, pericarditis

Peritonitis aguda local o difusa, peritonitis crnica.

Vscera u rgano distendido: rumen, abomaso, omaso, hepatomegalia,

Dolor grave en la va gnitourinaria: vaginitis, vulvitis o urolitiasis. Lquido

Lquido peritoneal sanguinolento y leucograma desviado a la izquierda sugieren

3. ENFERMEDADES ABDOMINALES DEL BOVINO EN LAS QUE EST

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caracterstico de las vsceras huecas con lquido en su parte inferior y aire en la

3.2. Sobrecarga abomasal (tierra, arena, fito o tricobezoarios) Se produce una

incoercibles del abomaso Materia fecal negra y signos de anemia hemorrgica