ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y CNCER DE COLON - GASTROENTEROLOGA

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
COMPRENDE

Diverticulosis
Diverticulitis
Hemorragia diverticular

Epidemiologa

La prevalencia de enfermedad diverticular del colon incrementa con la edad (esto es

muy categrico).
Aproximadamente 5% a los 40 aos.
30% a los 60 aos.
65% a los 85 aos.
Bajo los 50 aos es ms frecuente en los varones y sobre esta edad hay una leve
predominancia en las mujeres.
Mayor prevalencia en pases occidentales y menor en frica y Asia.

Etiopatogenia

Una baja ingesta de fibras incrementa el riesgo de desarrollar enfermedad diverticular

y tambin aumenta el riesgo de enfermedad diverticular sintomtica. Por esto tiene
menor incidencia en frica y Asia y ms en pases occidentales.
Es menos comn en vegetarianos.

FACTORES DE RIESGO
Enfermedades del tejido
conectivo como Marfn
Ehlers Danlos.

Equivocal or none no
est muy claro si son
factores de riesgo o no.

Fisiopatologa Diverticulosis

El diverticulo colnico tpico es un falso diverticulo o pseudodiverticulo, que es una

hernia de la mucosa y submucosa desprovistos de capa muscular, pero cubiertos por
la serosa.
Se presentan habitualmente en los colon sigmoides y descendente.
Estn en los bordes de las tenias colnicas.
Salen por la entrada de los vasos sanguneos intramurales.

Diverticulosis es la formacin de divertculos en la pared del tubo digestivo (especialmente

a nivel del colon). Se van a formar principalmente por los puntos de entrada de los vasos
sanguneos hacia mucosa y submucosa (porcin ms dbil de la pared intestinal y eso
facilita la protrusin de la mucosa y submucosa). Tambin est cubierta por la serosa pero
carece de pared muscular (no es un divertculo completo en estricto rigor).

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y CNCER DE COLON - GASTROENTEROLOGA

El divertculo de Meckel es congnito que aparece en el intestino delgado y es un divertculo

verdadero porque esta con todas las capas del intestino delgado.

Complicaciones
La causa
subyacente de la
inflamacin se debe
a una micro o macro
perforacin de la
delgada pared del
divertculo.
Habra una
obstruccin del orificio del divertculo por un
fecalito o material intraluminal.
Tambin se plantea como causa de
inflamacin el aumento de la
presin intraluminal.

La pared del divertculo es delgada y

cuando se somete a presin en el
intestino se transmite tambin al interior
divertculo y como la pared es ms
delgada y tiene un radio menor es ms
que se rompa, y por ende se produce una
inflamacin que se denomina
diverticulitis.
Cuando se deposita parte del material
intercoloceo en la base del divertculo,
comprime los bordes y se altera la circulacin
de la mucosa y submucosa que sale a travs
del divertculo, lo cual produce tambin una
inflamacin, isquemia y diverticulitis.

Historia natural

La salida de los
divertculos ocurre
entre las tenias,
sobre todo entre la
tenia mesentrica y
la anti-mesentrica,
en la zona por donde
perforan los vasos
sanguneos hacia la
la

del
fcil

Endoscopa de
colon donde hay
prdida de
continuidad de la
mucosa y orificios
donde protruye la
mucosa y
submucosa hacia
parte ms externa
de la pared del
colon. Hay
diverticulosis

Divertculo con
fecalito en su
interior. No est
complicado pero
pudiera
desencadenarse
la obstruccin de
la base del
divertculo y
generar una

La gran mayora, aproximadamente un 70% de

los diverticulos son asintomticos, es decir, no necesariamente el hecho de que una persona
tenga divertculos significa que va a hacer una complicacin.
Un 5-10% desarrolla hemorragia diverticular, mientras que un 10-25% desarrolla
diverticulitis. De estos que desarrollan
diverticulitis tenemos un 75% que van
a hacer diverticulitis simple, que es un
cuadro inflamatorio e infeccioso
(siempre se refiere a que el paciente
no va a requerir una intervencin
quirrgica y solo se da ATB); pero hay
un 25% que tendrn una evolucin
ms grave y se van a complicar (estos
pacientes deber intervenirse con
ciruga).

Cuadro clnico

Diverticulosis (solo el hecho de

tener divertculos)

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y CNCER DE COLON - GASTROENTEROLOGA

En la mayora de los pacientes es asintomtica.

Algunos pacientes pueden presentar: clicos, flatulencia, distensin abdominal y
defecacin irregulares.
Diverticulitis
Dolor en el cuadrante inferior izquierdo no clico (70%), habitualmente varios
das antes de la presentacin del cuadro. El dolor se ubica en esta zona porque
los divertculos son muchsimo ms frecuente en el colon izquierdo
(descendente y sigmoides), probablemente porque en el colon derecho las
deposiciones son ms fluidas y a medida que avanzan se van haciendo ms
duras y esto favorece el desarrollo de divertculos, adems el colon debe ir
realizando un mayor esfuerzo para movilizar las deposiciones.
Nauseas y vmitos (20-60%).
Diarrea (25-30%).
Sntomas urinarios: disuria, poliaquiuria (10-15%).
Fiebre.
Al examen abdominal: sensible a la palpacin cuadrante inferior izquierdo, masa
palpable, distensin abdominal y signos de irritacin peritoneal que sugieren
una perforacin abdominal. Habitualmente cuando hay fiebre y signos de
irritacin probablemente es por una complicacin de una diverticulitis (lo ms
probable es que requiera intervencin quirrgica).

Diagnstico

Cuadro clnico.
Estudio de imgenes:
Radiografa de abdomen. Paciente de pie para evaluar perforacin del divertculo;
si hay perforacin se observa aire subdiafragmtico, sale aire por perforacin de
vscera hueca. Se puede poner en decbito lateral y el aire se va a movilizar
hacia el borde superior del paciente.
TAC de abdomen y pelvis, examen de eleccin, es el ms importante.
Colonoscopa, no realizar en etapa aguda, pero s es til posterior a cuadro agudo.

Paciente de edad sobre 60-70 aos + dolor cuadrante inferior izquierdo +/- sntomas
inespecficos (diarrea, vmitos, etc.) se debe pensar primero que todo en Diverticulitis.
No se realiza colonoscopa en etapa aguda porque a veces el divertculo solo esta inflamado
y para hacer el examen el mdico debe insuflar aire en el colon a presin positiva y eso
puede perforar el divertculo, complicando el cuadro aun ms. Hay que esperar idealmente
un mes para que pase el cuadro inflamatorio. Si no se complica hay que darle ATB por 14
das aprox. y reposo intestinal. Este examen ayuda a saber la localizacin y la extensin de
la enfermedad diverticular, identifica zona donde hay ms divertculos (por ejemplo para
saber
dnde extirpar).

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y CNCER DE COLON - GASTROENTEROLOGA

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y CNCER DE COLON - GASTROENTEROLOGA

Rx de abdomen con medio de

contraste oral (bario). Se ve
contrastado el colon. Los divertculos se
ven como globitos por la periferia del

TAC. Se ve colon sigmoides inflamado que formo una

coleccin, un absceso, hay aire en la pared del
intestino. Es un paciente con indicacin quirrgica

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y CNCER DE COLON - GASTROENTEROLOGA

Tratamiento

Hospitalizacin (todo paciente con diverticulitis debe ser hospitalizado s o s).

Rgimen Ayuno, reposo intestinal (por si se complica y hay que operarlo de urgencia).
generacin + antianaerobio (clindamicina o metronidazol).
Tratamiento antibitico IV, cobertura bacilos Gram negativos y anaerobios.
Cefalosporina de tercera + antianaerobio (clindamicina o metronidazol).
Tratamiento quirrgico.

En nuestra realidad no es necesario utilizar ATB como estos porque son para grmenes ms
resistentes, a menos que sea un paciente intrahospitalario Si es del extrahospitalario
ambulatorio se puede usar ceftriazona + metronidazol. Se puede dar cabapenem si se el
paciente es resistente.
Hemorragia diverticular es muy poco frecuente y si es significativa el tto es quirrgico, y si
no es significativa se trata como diverticulitis normal. Diverticulitis no es reparable, es
crnico, una vez que aparecen no son eliminables.
Prevencin: ingesta rica en fibra para que las deposiciones sea menos dura. Pacientes con

antecedentes de constipacin recomendar uso de algn

medicamento o laxante. No consumir alimentos con
pepas por el riesgo de que no se atrape en un
divertculo.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y CNCER DE COLON - GASTROENTEROLOGA

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y CNCER DE COLON - GASTROENTEROLOGA

Cncer de Colon

Es uno de los grandes problemas de salud

pblica a nivel mundial.
Afecta principalmente a los pases
industrializados.

Epidemiologa

Mayor incidencia en pases occidentales y

desarrollados.
Afecta a 1 milln de personas a nivel
mundial y genera 500.000 muertes
anualmente.
El cncer de colon es el tercero ms
diagnosticado despus del de pulmn y mama.
Afecta en forma similar a ambos sexos.
A mayor edad, ms probabilidad de cncer de colon.

Etiologa

En la gran mayora de las personas este cncer resulta de la interaccin entre factores
medioambientales y una predisposicin gentica. No hay un factor nico.
S existen factores de riesgo identificados.

Factores de riesgo
Alta ingesta de
carnes rojas
Obesidad
Fumar cigarrillos
Alta ingesta de
coloras
Ingesta de alcohol
Alta ingesta de
grasas

Increme
nto del
riesgo
1,5-3,6

Disminucin del
riesgo

2,0
1,9
1,7
1,4-1,7
1,2
Factores
protectores
Actividad fsica
Alta ingesta de calcio
Ingesta de folato
Ingesta de selenio
Tratamiento con
estrgeno/progestero
na
AINES (aspirina en
particular)
Ingesta de fibra
diettica
Ingesta de vegetales
y frutas

0,70-0,80
0,54-0,85
0,25-0,66
0,58
0,63-0,82
0,58-0,60
0,58-0,65
0,48

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y CNCER DE COLON - GASTROENTEROLOGA

Tambin existe una gran cantidad de factores

genticos que intervienen, sin embargo, el ms
importante para desarrollar cncer de colon es la
poliposis adenomatosa familiar (PAF). Estos son
pacientes que por una alteracin gentica van a
desarrollar plipos en el colon (ms de 100
plipos). La incidencia de cncer de colon en
pacientes con esta enfermedad es 100%, todos
los pacientes con PAF van a desarrollar cncer de
colon, por lo cual, se les debe extirpar
inmediatamente todo el colon.
Desarrollo de un adenoma. 1 es pequeo y
sobresale de la mucosa, despus se forma un
plipo adenomatoso y finalmente se transforma en
una neoplasia, un carcinoma. Hay que biopsiar el
plipo siempre (ver si es adenoma o carcinoma).

Clnicamente no tiene mayor

manifestacin salvo cuando aparece el
cncer y hay una obstruccin o dolor,
pero el cncer de colon en estos
pacientes es muy agresivo (desde muy
jvenes). A pacientes que se les extirpa
el colon quedan con una ileostoma o se
les debe hacer una reconstruccin
(reservorio rectal).

Todos los pacientes que hayan tenido

enfermedad inflamatoria intestinal tienen un riesgo relativo mucho ms alto de desarrollar
cncer de colon (3 veces ms riesgo).
Pacientes con colecistectoma tambin tienen ms riesgo que un paciente normal porque al
no tener un reservorio para los cidos biliares, eliminan en forma continua bilis sobre la
mucosa y expondra al paciente a desarrollar un cncer de colon.

Endoscopa. Se ven muchos plipos. Si hay pocos

plipos se pueden extirpar pero cuando es tan grande
ya no se puede hacer nada.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y CNCER DE COLON - GASTROENTEROLOGA

10

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y CNCER DE COLON - GASTROENTEROLOGA

11

Cuadro clnico
En etapas iniciales es un plipo pequeo y es absolutamente
asintomtico, es imposible hacer un diagnstico de cncer de
colon en una etapa inicial. Despus a medida que avanza el
cncer de colon de produce invasin de la mucosa, crece y va a
generar sintomatologa, pero cuando ya hay sintomatologa el
cncer es avanzado.
Puede haber dolor abdominal, pero esto ya es producto de un
cncer avanzado. La presencia de sangre en las deposiciones
(fresca o semidigerida), astenia (muy inespecfica) y presencia
de anemia asintomtica (sobre todo en paciente mayor), hay
que pensar en cncer de colon o cncer gstrico.

Diagnstico

Historia y examen fsico (dolor, anemia,

molestias, etc.).
Tacto Rectal (realizar siempre).
Laboratorio: Hemograma (para ver si hay
anemia), pruebas de funcin heptica (unos
de los primeros lugares donde hay
metstasis del cncer de colon es al hgado)
y renal (pensando tambin en metstasis).
Antgeno carcinoembrionario (CEA). Se
mide en sangre y ayuda a hacer un
screening y diagnstico ms precoz de

Riesgo de cncer de colon. Colon derecho 41%,

Colon izquierdo 30%, Recto 29%. Con un tacto
rectal se puede diagnosticar una porcin
importante de cncer de colon, especficamente el
que se encuentra en el recto. El 60% de los
tumores se localizan en colon izquierdo, sigmoides

Radiografia abdomen
con medio de
contraste, colon. Crculo
indica estenosis que
impide el paso del medio
de contraste, hay una
obstruccin generada por
un cncer de colon en el

cncer de colon. Su valor se eleva

en la gran mayora de los pacientes con cncer de colon (no en todos) pero sirve tanto
para pronstico como para seguimiento. Si el
paciente se opera por un cncer de colon y el
antgeno no baja, hay que sospechar que el cncer
hizo metstasis (localizar dicha zona). Tambin se
puede elevar un poco en cncer de pncreas y
ovario (es raro).
Colonoscopa + biopsia siempre. Es fundamental
para el diagnstico pero no se puede utilizar como
mtodo de screening por su costo.
TAC de abdomen y pelvis. Ya no se usa radiografa
porque es menos sensible y no permite etapificar el
cncer, el TAC s y permite adems ver si hay
metstasis.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y CNCER DE COLON - GASTROENTEROLOGA

Endoscopia de ca de
colon. Tumor estenosante
de casi la mitad del lumen
intestinal. Es avanzado,
infiltrante, con algn grado
de invasin local.

Tratamiento

Endoscopa. Tumor de
colon ms pequeo que
est muy friable, sangra
fcilmente. Es un cncer
ms incipiente, menos
avanzado.

12

Scanner. Hepatomegalia y
varias masas pequeas de
una metstasis de cncer de
colon avanzado. Casi fuera de
manejo curativo, intentando
mejorar un poco la sobrevida.

Quirrgico para extirpar la zona tumoral y de los ganglios linfticos comprometidos.

Quimioterapia
Radioterapia

El cncer es quimio y radio sensible, e incluso a veces a los pacientes se les hace ciruga +
quimio + radio. A groso modo, si uno tiene cncer de colon, la probabilidad de morirse
(sumando todas las etapas) es de un 50%, a diferencia de otras neoplasias en donde la
mortalidad es del 80-95%.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y CNCER DE COLON - GASTROENTEROLOGA

Distintos grados de progresin e invasin. Cncer in situ (se limita a la

mucosa). Cuando traspasa la muscular propia ya es un cncer ms
avanzado.
La etapa en la que se hace el diagnstico es muy importante para el pronstico, por
ejemplo un cncer incipiente tiene sobrevida de prcticamente un 100%, en cambio
un cncer que traspasa ya muscular tiene sobrevida de un 80-85%, mientras que con
metstasis tiene solo un 5-15% de sobrevida.

Cncer ms invasor es ms all de la serosa. Abajo: cncer con metstasis

heptica (no significa que sea incurable, el cncer de colon tiene buenas
Factores pronsticos. Empeoran: DM, perforacin intestino, obstruccin intestinal.
Serologa: CEA elevado.

13

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y CNCER DE COLON - GASTROENTEROLOGA

14

Cuando el CEA se eleva es 20-30 veces su valor normal. A mayor valor significa que hay
ms masa tumoral. Se eleva desde etapas iniciales.
La DM se considera como factor de peor pronstico es porque parte del tratamiento es la
intervencin quirrgica y como tal tiene mucho ms riesgo de infecciones, sobre todo
cuando se trata de intervenciones del colon. El colon es una fuente importante de bacterias
de manera natural (bacterias saprfitas), las cuales complican las intervenciones quirrgicas.
La diverticulosis no tiene un factor gentico especfico de predisposicin, en cambio el
cncer de colon s.
Pregunta del pblico: El receptor tirosina kinasa est permanentemente activado? El
profe no sabe la respuesta