Torres LR et al.

Papel da
ARTIGO
ranitidina
ORIGINAL
na qualidade
ORIGINAL
da colangio-RM
ARTICLE

Papel da ranitidina como meio de aprimorar a qualidade

do exame de colangiopancreatografia por ressonncia
magntica*
The role of ranitidine in the enhancement of imaging quality in magnetic resonance cholangiopancreatography
Lucas Rios Torres1, Elisa Almeida Sathler Bretas1, Galvani Ascar Sauaia Filho2, Adriano Fleury
de Faria Soares2, Giuseppe DIppolito3

Resumo Objetivo: Avaliar o impacto da ranitidina por via oral na qualidade do exame de colangiopancreatografia por ressonncia magntica (CPRM). Materiais e Mtodos: Trinta e dois pacientes realizaram CPRM com aquisies 3D e 2D, com
trs estratgias de supresso do sinal lquido gastrintestinal: a) apenas em jejum; b) 12 horas aps ingerir 300 mg de
ranitidina; c) aps a ingesto de soluo de gadolnio. Trs observadores avaliaram os estudos, atentos para o grau de
visualizao da rvore biliopancretica. Foi medida a concordncia interobservador com o teste kappa. A diferena
entre tcnicas e formas de aquisio foi avaliada pela mdia da soma dos escores de graduao. Resultados: As trs
estratgias de supresso do sinal lquido gastrintestinal apresentaram elevada reprodutibilidade. A supresso do sinal
lquido gastrintestinal com a ranitidina foi semelhante ao jejum e ambas foram piores do que a soluo de gadolnio.
As aquisies 3D superaram a 2D apenas na visualizao do ducto cstico e da vescula biliar, sendo inferior ou equivalente nos demais segmentos ductais biliopancreticos. Concluso: O uso da ranitidina no parece justificado para
aprimorar a avaliao da rvore biliopancretica em exames de CPRM. A CPRM 2D apenas em jejum permite a visualizao ductal com elevada qualidade e reprodutibilidade na maioria dos casos.
Unitermos: Ranitidina; Uso diagnstico; Colangiopancreatografia por ressonncia magntica; Meios de contraste; Ductos
biliares; Ductos pancreticos.
Abstract Objective: To assess the impact of oral ranitidine on the imaging quality in magnetic resonance cholangiopancreatography
(MRCP). Materials and Methods: Thirty-two patients underwent MRCP with 3D and 2D acquisitions, and three strategies
for suppression of the gastrointestinal fluid signal: a) only at fasting; b) 12 hours after ingestion of 300 mg ranitidine;
c) after oral administration of gadolinium solution. Three observers reviewed the images with a focus on the degree of
visualization of the biliopancreatic tree. The interobserver agreement was evaluated with the kappa test. The difference
between techniques and acquisition modalities were evaluated by means of average grading scores. Results: The three
strategies for suppression of the gastrointestinal fluid signal presented high reproducibility. The results with suppression
of the gastrointestinal fluid signal with ranitidine where similar to those obtained with fasting, and both were worse than
those obtained with gadolinium solution. The 3D acquisitions surpassed 2D only in terms of visibility of the cystic duct
and gallbladder, and were inferior or equivalent in the other biliopancreatic ductal segments. Conclusion: The use of
ranitidine does not seem justified in the evaluation of the biliopancreatic tree at MRCP, since 2D MRCP with fasting
allows the visualization of ductal structures with high quality and reproducibility in the majority of cases.
Keywords: Ranitidine; Diagnostic use; Magnetic resonance cholangiopancreatography; Contrast media; Bile ducts;
Pancreatic ducts.
Torres LR, Bretas EAS, Sauaia Filho GA, Soares AFF, DIppolito G. Papel da ranitidina como meio de aprimorar a qualidade do exame
de colangiopancreatografia por ressonncia magntica. Radiol Bras. 2013 Mar/Abr;46(2):7582.

INTRODUAO
* Trabalho realizado no Departamento de Diagnstico por
Imagem da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal
de So Paulo (EPM-Unifesp), So Paulo, SP, Brasil.
1. Mdicos Radiologistas, Mestrandos em Radiologia Clnica
da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So
Paulo (EPM-Unifesp), So Paulo, SP, Brasil.
2. Ps-graduandos do Setor de Abdome do Departamento de
Diagnstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo (EPM-Unifesp), Mdicos Radiologistas do Hospital So Luiz, So Paulo, SP, Brasil.

A expresso colangiopancreatografia
por ressonncia magntica (CPRM) pode
ser estendida a uma srie de tcnicas de
aquisio cuja caracterstica principal a
de explorar o longo tempo de relaxamento

3. Livre-docente, Professor Adjunto do Departamento de Diagnstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo (EPM-Unifesp), So Paulo, SP, Brasil.

Napoleo de Barros, 800, Vila Clementino. So Paulo, SP, Brasil, 04024-002. E-mail: giuseppe_dr@uol.com.br.

Endereo para correspondncia: Dr. Giuseppe DIppolito. Departamento de Diagnstico por Imagem EPM-Unifesp. Rua

Recebido para publicao em 8/10/2012. Aceito, aps reviso, em 4/1/2013.

Radiol Bras. 2013 Mar/Abr;46(2):7582

0100-3984 Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem

T2 dos lquidos contidos no interior da rvore biliopancretica para a formao da

imagem(1). Como regra, estudos de CPRM
so realizados utilizando-se tanto aquisies em apneia (CPRM 2D) quanto com
sincronizao respiratria (CPRM 3D).
Essa estratgia procura combinar as vantagens inerentes a cada uma das duas modalidades, tais como o curto tempo de aquisio das sequncias 2D e a maior resoluo espacial obtida com as tcnicas 3D(2,3).

75

Torres LR et al. Papel da ranitidina na qualidade da colangio-RM

Em virtude da sua natureza projecional,

o sinal do lquido gastrintestinal pode se
sobrepor a rvore biliopancretica e limitar a qualidade diagnstica do exame(4). O
sinal do lquido gastrintestinal pode ser
abolido ou reduzido com o uso de trs estratgias: por meio de jejum prolongado,
pela ingesto de contrastes orais negativos(5) ou por meio da reduo farmacolgica da secreo gstrica(6).
Os contrastes negativos consistem em
solues paramagnticas que promovem a
reduo da intensidade do sinal do lquido
gastrintestinal por encurtarem o tempo de
relaxamento T2 nos exames de ressonncia magntica (RM). Neste grupo de substncias incluem-se desde produtos industrializados contendo ferro(7) at sucos em
que a concentrao mineral das frutas (por
exemplo: o mangans no abacaxi) suficiente para reduzir o tempo de relaxamento
T2(8,9). Os meios de contrastes paramagnticos para uso oral so caros, no palatveis
e podem ocasionar efeitos colaterais(7).
Quanto aos sucos, diferenas na concentrao mineral necessria para o efeito de supresso do sinal do lquido gastrintestinal
podem ocorrer no preparo domstico das
solues, bem como nas solues industrializadas, tornando-os ineficazes.
Por outro lado, substncias farmacolgicas como a ranitidina so baratas, disponveis, de simples administrao, tm baixa
incidncia de efeitos colaterais(10) e no
carecem de prescrio mdica para a sua
compra, tendo sido demonstrado, em pelo
menos um estudo, a sua contribuio na
avaliao das vias biliares por meio da RM,
por reduzir o sinal do lquido gastroduodenal e minimizar a sua interferncia na visualizao da rvore biliopancretica(6).
Por esta razo, decidimos neste estudo confirmar o valor do uso da ranitidina administrada por via oral na avaliao da rvore
biliopancretica em exames de CPRM.
MATERIAIS E MTODOS
O estudo foi aprovado pelo Comit de
tica em Pesquisa da Instituio. Termo de
consentimento livre e informado foi obtido
de todos os participantes do estudo.
Foi realizado um estudo prospectivo,
transversal, observacional e autopareado. A
proposta para a realizao da CPRM foi

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aberta para voluntrios hgidos, conscientes, colaborativos, maiores de 18 anos, que

concordassem em participar da pesquisa.
Qualquer contraindicao relativa ou absoluta realizao da RM (por exemplo:
marca-passo cardaco, clipes de aneurisma
cerebral, implantes cocleares, claustrofobia),
alergia prvia ao medicamento e o uso de
medicaes com ao sinrgica ranitidina
(por exemplo: diazepam, cetoconazol, fenitona, claritromicina e varfarina) foram
assumidos como critrios de no incluso.
Os exames de CPRM foram realizados
em 32 voluntrios, sendo 12 mulheres e 20
homens, com idade entre 27 e 63 anos,
mdia de 32 anos, no tendo havido excluses.
Preparo dos pacientes
Foram realizadas as seguintes etapas:
Primeira etapa CPRM sem nenhuma
medicao e aps pelo menos 4 horas de
jejum, adquirindo-se imagens com tcnica
3D e 2D.
Segunda etapa CPRM aps a ingesto de meio de contraste negativo via oral,
adquirindo-se imagens com tcnica 3D e
2D. O meio de contraste negativo utilizado
foi uma soluo de 5 ml de gadolnio em
75 ml de gua, conforme j descrito na literatura(5).
Estas duas etapas foram realizadas no
mesmo dia.
Terceira etapa CPRM aps pelo menos 4 horas de jejum e 12 horas aps a ingesto de 300 mg de ranitidina, em razo do
seu pico de ao, e adquirindo-se imagens
com tcnica 3D e 2D. O tempo mdio entre as duas primeiras etapas e a terceira foi
de 30 dias, variando entre 21 e 35 dias.
Equipamento e tcnica
Todos os exames foram realizados em
aparelho de RM operando em campo magntico de 1,5 T, modelo Gyroscan Intera
(Release 13) (Philips Medical Systems;
Best, Holanda) equipado com bobina de
sinergia (sinergy sense body) para recepo
e emisso do sinal.
Os parmetros de aquisio das imagens de CPRM foram idnticos nas trs
etapas, ou seja:
CPRM 3D: tempo de repetio (TR) =
1433; tempo de eco (TE) = 650; NEX = 1;
matriz = 256 205; espessura de corte =

1,6 mm; intervalo (gap) = 0,8 mm com

80% de sobreposio; fator turbo (FT) =
144; flip angle de 90 graus; field of view
(FOV) = 512 512; espao entre os ecos
de 9,9 ms; largura de banda de 723 Hz; e
aquisies durante a fase expiratria final
utilizando-se sincronizao respiratria
(SR). O tempo mdio de durao do exame
foi de 5 minutos.
CPRM 2D: TR = 8000; TE = 800; NEX
= 1; matriz = 228 182; espessura de corte
= 4,0 cm; FT = 182; flip angle de 90 graus;
FOV = 380 380; largura de banda de 320
Hz; 6 aquisies coronais radiais centradas
no coldoco, anguladas em 15 graus e obtidas durante a apneia. O tempo gasto para
cada uma das aquisies (slab de 4,0 cm)
foi de 2 segundos, e para a sequncia toda,
inferior a 30 segundos.
Avaliao dos exames
Os exames foram avaliados de forma
independente e randmica por trs observadores diferentes (observador 1, com 10
anos de experincia em radiologia geral;
observador 2, com 4 anos de experincia
em radiologia geral e 2 anos de experincia em radiologia abdominal; observador 3,
com 4 anos de experincia em radiologia
geral). No houve anlise conjunta ou consenso das avaliaes discordantes entre os
observadores.
As imagens foram armazenadas em formato DICOM e dispostas em monitores de
alta resoluo com o uso da plataforma
Osirix. Para evitar o vis de aprendizado
(learning bias), a identificao do paciente
e da tcnica de supresso hdrica utilizada
era substituda por cdigos.
A CPRM 3D foi avaliada inicialmente,
utilizando-se em conjunto os cortes milimtricos das imagens fonte e as reconstrues
multiplanares com a tcnica de intensidade
de projeo mxima (MIP maximum intensity projection). Os observadores tinham
total liberdade de executar reconstrues
em outros planos, variar a janela da imagem conforme a sua preferncia, assim
como alterar a espessura das reconstrues
com a tcnica MIP. Cada sesso de avaliao foi intercalada por pelo menos duas
semanas de intervalo.
Os exames com a aquisio 2D foram
avaliados posteriormente. De maneira semelhante s sesses anteriores, os obserRadiol Bras. 2013 Mar/Abr;46(2):7582

Torres LR et al. Papel da ranitidina na qualidade da colangio-RM

vadores tinham liberdade de modificar os

parmetros de imagem conforme lhes conviesse.

2 O ducto bem visualizado e definido.

Anlise estatstica

Parmetros de avaliao
Foram avaliados os seguintes segmentos ductais:
Ramo heptico principal direito: definido como o segmento interposto entre a
confluncia hilar ductal e a sua ramificao de primeira ordem.
Ramo heptico principal esquerdo:
definido como o segmento interposto entre a confluncia hilar ductal e a sua ramificao de primeira ordem.
Ducto heptico comum: segmento
interposto entre a confluncia hilar dos ramos principais direito e esquerdo e a insero do cstico.
Ducto coldoco: definido como o segmento ductal localizado abaixo do ducto
cstico. O coldoco foi arbitrariamente definido em pancretico (2 cm acima de sua
desembocadura no duodeno) e suprapancretico (o segmento restante).
Ducto cstico: estrutura ductal estendendo-se do colo vesicular at o coldoco.
Ducto pancretico ceflico: at 5 cm
da juno biliopancretica(11).
Ducto pancretico corporal: entre 5 e
7 cm da juno biliopancretica(11).
Ducto pancretico caudal: aps 7 cm
da juno biliopancretica(11).
Vescula biliar.

Foi utilizada a soma dos escores dos trs

avaliadores para a varivel visualizao
(variando entre 0 e 2), de modo que o valor do escore fosse no mnimo 0 e no mximo 6. O mesmo foi feito para avaliar o
grau de supresso do lquido gastrintestinal (variando entre 1 e 4), em que a soma
dos escores atribuda pelos trs observadores podia variar entre 3 e 12. Este mtodo
foi aplicado tanto paras as duas formas de
aquisio de imagem (2D e 3D) quanto
para as trs tcnicas de supresso do sinal
hdrico gastroduodenal (jejum, ranitidina e
contrate via oral).
Foi utilizada ANOVA com dois fatores
para verificar diferenas significantes entre
tcnicas e aquisio (2D e 3D). No caso de
significncia estatstica, foi utilizado o mtodo de comparaes mltiplas de Tukey.
A concordncia interobservadores foi
avaliada pelo teste kappa (). Valores de
menores do que 0,4 indicaram baixa concordncia; entre 0,41e 0,60 indicaram concordncia moderada; entre 0,61 e 0,80 indicaram concordncia substancial; acima de
0,81 indicaram concordncia excelente(12).
O nvel de significncia estabelecido foi
p > 0,05.
RESULTADOS

Avaliao qualitativa dos exames

Concordncia interobservador

O grau de supresso do sinal lquido

gastrintestinal foi avaliado de acordo com
a seguinte escala:
1 O sinal hiperintenso presente no
estmago e no duodeno torna impossvel
a anlise da estrutura.
2 O sinal hiperintenso presente no
estmago e no duodeno impede parcialmente a anlise da estrutura.
3 O sinal hiperintenso presente no
estmago e no duodeno no impede a anlise da estrutura.
4 No h sinal presente no interior do
estmago e do duodeno.
A visualizao ductal foi avaliada de
acordo com a seguinte escala:
0 O ducto no visualizado.
1 O ducto parcialmente visualizado
e definido.

A concordncia entre os trs observadores para o grau de supresso do sinal lquido

gastrintestinal foi considerada substancial,
variando entre = 0,63 e = 0,73. Para a
avaliao qualitativa da visualizao dos
segmentos ductais biliopancreticos, a concordncia interobservador foi considerada
moderada, variando entre = 0,41 e = 0,48.
Consideramos os exames com capacidade
diagnstica quando a rvore biliopancretica foi parcial ou completamente visuali-

Radiol Bras. 2013 Mar/Abr;46(2):7582

zada (escore de visualizao 1 e 2). Consideramos o exame sem capacidade diagnstica quando um determinado segmento biliopancretico no foi identificado (escore
0). Quando agrupamos os estudos em exames com capacidade diagnstica (escore de
visualizao 1 e 2) e sem capacidade diagnstica (escore de visualizao 0), a concordncia para a visualizao da rvore biliopancretica passou a ser substancial (Tabela
1). No houve diferena estatstica quanto
ao nmero de exames considerados diagnsticos entre as trs tcnicas (jejum, ranitidina
e contraste negativo via oral) (Tabela 2).
Supresso do sinal hdrico
gastrintestinal
O uso do meio de contraste por via oral
foi a estratgia na qual os maiores escores
de supresso foram alcanados (Figuras 1
e 2), sendo a diferena com as outras formas de supresso do sinal do lquido gastrintestinal (jejum e ranitidina) estatisticamente significativa para qualquer uma duas
tcnicas de aquisio (2D 3D) (p = 0,02).
No houve diferena estatisticamente significativa entre os escores obtidos com a
ranitidina e o jejum em ambas as formas de
aquisio de imagem. O efeito do contraste
negativo em todos os segmentos apresentado na Figura 3, em que os escores para
as trs estratgias de supresso do sinal do
lquido gastrintestinal e para ambas as tcnicas de aquisio esto representados.
Foram avaliados dez segmentos da rvore biliopancretica. Todos os 32 pacientes foram avaliados seis vezes (trs vezes
em aquisies 3D e trs vezes em aquisies 2D). Dessa forma, cada observador
Tabela 1 Concordncia interobservador entre
exames diagnsticos e no diagnsticos.
Observador

Kappa

Graduao

12

0,64

Substancial

13

0,69

Substancial

23

0,63

Substancial

Tabela 2 Porcentagem de exames com capacidade diagnstica entre as diferentes estratgias de

supresso do sinal do lquido gastrintestinal.
Observador

Ranitidina

Jejum

Contraste via oral

84,84%

82,24%

87,74%

No significante

87,66%

91,21%

90,81%

No significante

86,41%

88,43%

89,03%

No significante

77

Torres LR et al. Papel da ranitidina na qualidade da colangio-RM

Figura 1. Reconstrues 3D MIP com ranitidina (A), jejum (B) e com soluo de gadolnio (C). Reduo do sinal do estmago (E) e do duodeno (D) com o uso
do contraste negativo via oral. O ducto cstico (seta em C) foi mais bem caracterizado com a soluo de gadolnio por via oral.

Figura 2. Comparao entre as estratgias de reduo do sinal do lquido gastrintestinal em reconstrues 3D MIP com ranitidina (A), jejum (B) e com soluo de gadolnio (C). O sinal do lquido gastrintestinal semelhante com a estratgia da ranitidina e o jejum. Seta em C identifica o ducto cstico. E, estmago; D, duodeno.

fez 1920 avaliaes. Os escores 1 e 2

(quando o sinal do lquido gastrintestinal
impede parcial ou totalmente a avaliao da
rvore biliopancretica) ocorreram em apenas 3,2% do total de avaliaes, sendo mais
comuns na anlise do ducto cstico em
aquisies 2D pelos observadores menos
experientes (Figura 4).
Grau de visualizao ductal
A qualidade de visualizao ductal esteve mais relacionada tcnica de aquisi-

78

o (2D 3D) do que estratgia de supresso do sinal do lquido gastrintestinal

(Tabela 3).
Para o ducto heptico direito, esquerdo,
comum e a poro suprapancretica do
coldoco, no houve diferena estatstica
entre as tcnicas de aquisio (2D 3D),
nem entre as estratgias de supresso do
sinal do lquido gastrintestinal.
Para o ducto cstico e para a vescula biliar, as aquisies com a tcnica 3D proporcionaram maiores escores de visualizao.

Para a poro pancretica do coldoco,

e para toda a extenso do ducto pancretico, as aquisies 2D superaram as aquisies com a tcnica 3D, e esta diferena
foi estatisticamente significativa (Figura 5).
A avaliao da vescula biliar e do ducto
cstico foi significativamente superior
quando se adotou a ingesto da soluo de
gadolnio. Nos demais segmentos da rvore
biliopancretica a visualizao ductal foi
semelhante, entre as trs estratgias de supresso do sinal lquido (Tabela 3).
Radiol Bras. 2013 Mar/Abr;46(2):7582

Torres LR et al. Papel da ranitidina na qualidade da colangio-RM

Figura 3. Sequncia 2D em jejum, em que, a despeito das aquisies anguladas, o ducto cstico permaneceu sobreposto. Detalhe para o pequeno plipo
vesicular na imagem D (seta). E, estmago; d, duodeno.

Figura 4. Todos os segmentos do ducto pancretico so identificados na aquisio 2D com soluo de gadolnio (setas em A). Na sequncia 3D MIP (B)
apenas a sua poro ceflica parcialmente identificada (seta).
Tabela 3 Valores de significncia estatstica para as estratgias de supresso lquida e para a tcnica
de aquisio das imagens.
Valor de p

DHD

DHE

DHC

DC

VB

CS

CP

PCE

PCO

PCC

2D 3D

0,054

0,71

0,15

0,001

0,001

0,15

0,01

0,02

0,006

0,02

Gd R J

0,13

0,41

0,41

0,68

0,04

0,99

0,53

0,09

0,25

0,01

DHD, ducto heptico direito; DHE, ducto heptico esquerdo; DHC, ducto heptico comum; DC, ducto cstico; VB,
vescula biliar; CS, coldoco suprapancretico; CP, coldoco pancretico; PCE, poro ceflica do ducto pancretico; PCO, poro corporal do ducto pancretico; PCC, poro caudal do ducto pancretico; Gd R J,
gadolnio ranitidina jejum. Obs.: Os nmeros em negrito demonstram significncia estatstica.

Radiol Bras. 2013 Mar/Abr;46(2):7582

Para os trs observadores, na maioria

dos exames, as tcnicas de aquisio 2D e
3D apresentaram desempenho semelhante
na visualizao da rvore biliopancretica
(Tabela 4).
Em todos os segmentos ductais estudados a estratgia de supresso do sinal do
lquido gastrintestinal com a ingesto de ranitidina no resultou em melhor avaliao

79

Torres LR et al. Papel da ranitidina na qualidade da colangio-RM

Figura 5. Reconstrues MIP 3D com o uso de ranitidina (A), soluo de gadolnio por via oral (B) e jejum (C). Observar a diferena no grau de visualizao
do ducto pancretico no mesmo paciente (setas em B e C).
Tabela 4 Frequncia de desempenho semelhante (=) ou distinto (> ou <) nas avaliaes da rvore
biliopancretica utilizando-se as tcnicas de aquisio 2D e 3D, segundo os trs observadores.
Observador 1

Observador 2

Observador 3

2D = 3D

78,9%

64,1%

64,2%

2D > 3D

11,5%

15,9%

20,0%

3D > 2D

9,5%

19,8%

15,7%

da rvore biliopancretica, quando comparada com as duas outras estratgias, e sem

diferena estatstica com os exames realizados apenas em jejum. Na avaliao do
ducto pancretico caudal observamos uma
pior definio nas imagens obtidas aps o
uso de ranitidina (Figura 6), quando comparada s outras estratgias de supresso do
sinal do lquido gastrintestinal (Tabela 3).
DISCUSSO
A CPRM o principal exame no invasivo utilizado na avaliao das doenas
biliopancreticas. Apresenta acurcia semelhante colangiopancreatografia retrgrada endoscpica no diagnstico de coledocolitase, obstruo biliar e colangite
esclerosante(13,14), sem os riscos potenciais
envolvidos neste procedimento invasivo(15).
Para que se obtenha os resultados propagados, imprescindvel garantir a aquisio
de exames com uma boa qualidade de imagem, que, por sua vez, expressa pelo grau

80

de visualizao ductal(16). A caracterizao

inadequada dos ductos da rvore biliopancretica pode advir principalmente da presena de artefatos oriundos de movimentos peristltico, respiratrios e de sobreposio hdrica entrica(17). No presente estudo procuramos demonstrar os resultados
encontrados na qualidade de visualizao
ductal em exames de CPRM quando diferentes estratgias foram empregadas, com
o intuito de minimizar a sobreposio do
lquido gastrintestinal sobre as rvores biliar e pancretica.
Entre estas estratgias, a adoo da ingesto de soluo de gadolnio diludo em
gua foi a melhor forma de abolir o sinal
do lquido gastrintestinal. Quanto estratgia farmacolgica, utilizando ranitidina
por via oral, os nossos resultados no se
assemelharam ao encontrado em estudo
anterior(5). Constatamos que no houve
diferena significativa na reduo do sinal
entre os exames realizados com jejum e
aps a ingesto de 300 mg de ranitidina.

A ranitidina reduz a secreo cida gstrica graas sua ao nos receptores H2,
reduzindo a concentrao de prtons de
hidrognio no suco gstrico(10). Estes, por
sua vez, so utilizados para a formao da
imagem nos exames de RM. Existem trabalhos demonstrando relao linear entre
a intensidade do sinal mensurado pela RM
e a concentrao local de hidrognio(18,19).
Provavelmente, houve uma diferena na
concentrao destes ons no suco gstrico
quando os pacientes realizaram o estudo
em jejum, e aps o uso da ranitidina. Porm, esta diferena no foi expressa em
termos da quantidade de sinal do lquido
gastrintestinal percebida pelos observadores. Um outro ponto a ser considerado o
efeito da ranitidina na motilidade gstrica.
Para alguns autores, h um efeito pr-cintico, acelerando o esvaziamento gstrico,
enquanto para outros h um efeito contrrio(2023), o que pode influenciar nos resultados referentes quantidade de lquido no
interior da cavidade gstrica. Este ponto
ainda controverso e dever ser aprofundado em estudos ulteriores sobre a motilidade gastroduodenal. A dose de ranitidina
e o tempo de administrao so outros pontos que poderiam ter influenciado sobre a
sua efetividade no sentido de uma reduo
mais expressiva da secreo gstrica. No
entanto, estas variveis foram consoantes
Radiol Bras. 2013 Mar/Abr;46(2):7582

Torres LR et al. Papel da ranitidina na qualidade da colangio-RM

com as utilizadas em outros estudos e suportadas pela sua ao farmacolgica(6,10).

Observamos uma piora na visualizao
da poro caudal do ducto pancretico com
o uso da ranitidina em ambas as tcnicas de
aquisio (2D e 3D). Bowes et al. tambm
citaram uma reduo no significativa na
visualizao do ducto pancretico em seu
estudo, mas no teceram comentrios sobre o assunto(6). A nossa hiptese a de que
a secreo cida gstrica basal mantenha
algum estmulo sobre a secreo exgena
pancretica de bicarbonato, o que faria com
que houvesse lquido no interior do lmen
ductal pancretico, e consequente sinal de
RM nas sequncias colangiogrficas. Ao
contrrio, a supresso da secreo gstrica
promovida pela ranitidina limitaria este
efeito.
A sobreposio hdrica prejudicial
visualizao ductal foi um evento infrequente, identificada em apenas 3,2% dos
exames. Este achado foi mais comum para
o ducto cstico em aquisies 2D. Estes
escores tiveram maior ocorrncia na anlise dos observadores com menor experincia. At onde pudemos verificar, o nosso
estudo o primeiro a quantificar a frequncia com a qual a sobreposio hdrica limita
a visualizao ductal, e o primeiro a relacion-lo com o grau de experincia dos
observadores.
Observamos que o escore de visualizao esteve mais vinculado com a forma de
aquisio empregada e com a localizao
do segmento avaliado. Pelos resultados do
nosso estudo, as sequncias obtidas com
tcnica 3D e SR melhoram o grau de visualizao do ducto cstico e da vescula biliar.
Nos demais segmentos, os escores de visualizao obtidos com as sequncias em
apneia foram equivalentes ou superiores
aos adquiridos em sequncias 3D. Este
aspecto foi observado sobretudo no ducto
pancretico. Segundo alguns autores, existe
uma superioridade na visualizao deste
segmento quando o seu plano anatmico
est contido no bloco de aquisio, como
o obtido com a tcnica 2D(24). Alm do
mais, as reconstrues com a tcnica MIP
realizadas a partir das imagens obtidas com
a tcnica 3D podem exacerbar a manifestao dos artefatos de movimento(25). Considerando-se estes aspectos e o tempo mais
curto de aquisio das imagens obtidas com
Radiol Bras. 2013 Mar/Abr;46(2):7582

a tcnica 2D em apneia, entendemos que

justificvel iniciar o exame de CPRM por
esta tcnica de aquisio. Nos casos em que
algum segmento ductal, crucial para definio diagnstica, no seja representado
adequadamente na tcnica 2D, o exame
pode ser complementado pelas imagens
adquiridas com SR e tcnica 3D. Quando
utilizamos apenas o jejum com estratgia
de supresso do sinal do lquido gastrintestinal, o contraste negativo via oral teria sido
necessrio em 3 (9%) dos 32 casos para o
observador 1, em nenhum caso para o observador 2 e em 5 casos (15%) para o observador 3. A supresso do sinal do lquido
gastrintestinal seria til principalmente
para a avaliao do ducto cstico apenas em
aquisies 2D.
Em resumo, os trs observadores concordaram de maneira substancial para o
fato de o sinal do suco entrico ser um fator que raramente afeta o grau de visualizao da rvore biliopancretica quando o
exame feito em jejum. Por isso consideramos, semelhana de outros autores, que
o uso de contraste negativo pode ser dispensvel em exames de CPRM(2). Contudo,
na literatura, no h consenso a respeito
deste tema(9). Alguns autores emitem opinies no baseadas em evidncias e fruto
apenas da sua experincia, indicando que
o contrate oral no necessrio(1). Em contrapartida, outros demonstram a utilidade
desta estratgia em melhorar a qualidade de
visualizao da rvore biliopancretica(5,17).
importante notar que estes ltimos no
utilizaram a sequncia radial nas aquisies
em 2D com apneia, ou no realizaram as
sequncias 3D com SR na avaliao rotineira da rvore biliopancretica nos seus
estudos, ao contrrio do que fizemos no
nosso trabalho e que reduz a sobreposio
indesejada do suco gstrico sobre as vias
biliopancreticas. Isto explicaria a discrepncia obtida no nosso estudo quando
comprado com os anteriores, no sentido de
considerar desnecessrio o contraste via
oral, uma vez que as diferentes angulaes
das aquisies radiais e volumtricas evitam a sobreposio hdrica no mapeamento
da rvore biliopancretica.
O nosso estudo apresenta algumas limitaes. Primeiro, no controlamos o tempo
de jejum dos pacientes, apenas estabelecemos um tempo mnimo de pelo menos qua-

tro horas entre o exame e a ltima refeio;

alguns pacientes podem ter prolongado o
tempo de jejum, como tambm ocorre na
prtica diria. Segundo, no controlamos a
dieta dos voluntrios. Existem alguns alimentos capazes de retardar o esvaziamento
gstrico, o que eventualmente pode prejudicar a eficcia do jejum como estratgia
de reduo da sobreposio ductal; porm,
no comum, nas orientaes de preparo
para o exame de CPRM limitar a ingesto
de determinados alimentos. Terceiro, no
utilizamos medicaes antiperistlticas.
Sodickson et al. referem, em seu trabalho,
a apresentao dos artefatos de movimento
decorrentes de movimentos peristlticos
sob a forma de rudo disperso por toda a
imagem em aquisies de CPRM 3D, promovendo indefinio dos contornos ductais(26). Isto pode ter prejudicado a qualidade das imagens em aquisies 3D; por
outro lado, evitar o uso deste tipo de medicao aumenta a tolerncia ao procedimento, uma vez que alguns pacientes so
sensveis escopolamina. Finalmente, as
novas tcnicas de sincronizao respiratria por meio da monitorao do movimento
diafragmtico (PACE)(27) parecem ser superiores utilizada por ns. Isto pode ter
favorecido as sequncias 2D no nosso estudo, isto , adotar tcnicas mais modernas
de SR poderia ter elevado a qualidade das
imagens obtidas em 3D e torn-las melhores que as obtidas em apneia. No entanto,
devemos considerar que, da mesma forma,
novas tcnicas de aquisio em apneia tambm poderiam otimizar os seus resultados
na avaliao da rvore biliopancretica pela
CPRM.
Na avaliao das doenas que acometem as vias biliares e pancreticas, a CPRM
tem ocupado espao crescente, decorrente
das suas muitas virtudes e complementar
ultrassonografia(2830). Estabelecer um protocolo de exame de CPRM que a torne mais
simples, rpida e eficiente, sem prejudicar
a sua habilidade diagnstica, se reveste de
certa importncia, como procuramos contribuir com o nosso estudo.
Concluindo, demonstramos que o uso
da ranitidina por via oral no traz benefcios expressivos qualidade de imagem em
estudos de CPRM, sendo possvel realizar
o exame de forma simplificada e com boa
qualidade, utilizando-se tcnica de aquisi-

81

Torres LR et al. Papel da ranitidina na qualidade da colangio-RM

o em apneia e jejum. Ao se dispensar o uso

de sequncias com SR com longo tempo de
aquisio e estratgias de reduo do sinal
do lquido gastrintestinal, sejam elas farmacolgicas ou com o uso de contrastes orais,
em detrimento de sequncias rpidas em
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